Escuela de Medicina, Tercer año

Fisiopatología II – Clase 18 – 07/07/2020

Profesor: Dr. Juan Luis Delgado
Transcribe: Francisco Vásquez Opazo
Revisa: Cristian Concha

ANEMIAS • por la amplia distribución geográfica de

FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA GENERAL DE LA las alteraciones hereditarias de la membrana, o
por alteraciones del sistema enzimático, etc.
SANGRE Y DE LOS ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS.
ANEMIAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Hablamos de anemia cuando existe una disminución
Las manifestaciones clínicas se deben a la hipoxia celular y al
de la masa eritrocitaria y de la concentración de
desarrollo de mecanismos de compensación.
hemoglobina (Hb) circulantes en el organismo por
La mayor parte de los signos y síntomas de la anemia
debajo de unos límites considerados normales.
representan desajustes cardiovasculares y ventilatorios, que
• Recordemos que el nivel de Hb varia en relación con:
compensan la disminución de la masa eritrocitaria.
edad, sexo y otras circunstancias
Varían según la etiología, intensidad y rapidez de la
• En la práctica hablamos de anemia (criterios OMS)
instauración de la anemia.
en caso de:
SÍNTOMAS: astenia, laxitud, debilidad muscular general,
 Hb < 13 g/dl en varón adulto
intolerancia al esfuerzo, cefalea, acúfenos, vértigos falta de
 Hb < 12 g/dl en mujer adulta
concentración y memoria, trastornos del sueño, inapetencia,
 Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada
irritabilidad, disnea, palpitaciones, dolor torácico anginoso…

FUNCIÓN DE LA HEMOGLOBINA:
Recordemos algunas de las funciones de la Hb.
• El principal papel de los eritrocitos (glóbulo rojo) es
el de transportar O2 de los pulmones a los tejidos, y
el de transportar CO2 en la dirección opuesta, de los
tejidos hacia los pulmones.
• Ambas funciones las lleva a cabo la hemoglobina.
• Durante la circulación a través de los pulmones la Hb
se satura casi totalmente con O2. Conforme los
eritrocitos perfunden a través del lecho capilar se
extrae el O2.
OXIGENACIÓN TISULAR:
Respecto a lo que es la oxigenación tisular esta va a depender
principalmente de 3 factores:
• La oxigenación de cierto órgano o tejido depende
principalmente de tres factores:
1. Flujo sanguíneo.
2. Capacidad acarreadora de O2 de la sangre
(que depende de la concentración de la Hb).
3. La afinidad de la Hb por el O2.
Los pacientes con alguna anormalidad importante de uno de
estos tres factores dependen de los ajustes de uno o de ambos EXPLORACIÓN FÍSICA: palidez mucoso-cutánea (piel,
de los factores restantes, con el fin de conservar una máxima conjuntivas, mucosas, lecho ungueal va a estar pálido…) es el
oxigenación tisular. más común de los hallazgos, también podemos encontrar un
Así, los pacientes con anemia, donde se altera la capacidad soplo sistólico en ápex o foco pulmonar, taquicardia, signos de
acarreadora de O2 tendrán dos formas de compensación: IC (insuficiencia cardiaca), etc.
1. Mejorando el flujo sanguíneo.
2. Disminuyendo la afinidad de la Hb por el O2.

La anemia es un motivo muy frecuente de consulta médica

por:
• la alta prevalencia en determinados
grupos poblacionales (mujeres fértiles y estados
carenciales).
• por ser signo acompañante de numerosas patologías
sistémicas.

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Transcribe: Francisco Vásquez Opazo
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Respecto a la clasificación de las anemias tenemos varias

clasificaciones
Los primeros datos hemocitométricos permiten un primer
DIAGNÓSTICO acercamiento a la clasificación de las anemias:
Anemia no es un diagnóstico final, debe estudiarse siempre Tasa de hemoglobina: cuantía del defecto
hasta encontrar la causa subyacente. Tasa de reticulocitos: Clasificación fisiopatológica.
• Hiporregenerativas (<25-50 unid/mm3)
A. PARÁMETROS BÁSICOS: • Hiperregenerativas (>50 unid/mm3)
Hemograma: Hay que solicitarlo Volumen corpuscular medio: Clasificación morfológica
• ·Microcíticas (VCM<80). Causas más frecuentes:
• Hb: define la presencia o no de anemia
déficit de hierro, anemia secundaria a enfermedad
• Número de hematíes
crónica y talasemia.
• Hematocrito: porcentaje del volumen de la sangre
• ·Normocíticas (VCM: 80-100). Causas más
que ocupa la fracción de glóbulos rojos.
frecuentes: anemia secundaria a
• VCM (volumen corpuscular medio): valor medio
enfermedad crónica, hemolítica, aplásica o
del volumen (hemoglobina) de cada hematíe
por infiltración medular y hemorragia aguda.
• HCM: valor medio de cantidad de Hb existente en
• ·Macrocíticas (VCM>100). Causas más
cada hematíe
frecuentes: déficit de vitamina B12, déficit de
• IDE (en inglés RDW): índice de distribución
ácido fólico, hipotiroidismo y enfermedad hepática.
eritrocitaria. Mide el grado heterogeneidad en el
tamaño de los hematíes.
Reticulocitos: reflejan el grado de eritropoyesis medular y la ANEMIAS. CLASIFICACION
capacidad regenerativa de una anemia. ANEMIAS HIPOARREGENERATIVAS
Perfil férrico o perfil de hierro: - Alteración en precursores medulares
• Donde vamos a evaluar el Hierro plasmático o • Aplasia medular
sideremia • Eritroblastopenia
• Ferritina: es la prueba que refleja con mayor o Congénita (Diamond-Blackan)
exactitud los depósitos de hierro. Es el primer o Adquirida
parámetro que se altera en la ferropenia. Puede estar o Infección por parvovirus B19
elevada en procesos inflamatorios. o Tóxico-medicamentosa (inducida por EPO)
• Transferrina: transporta Fe en el plasma. Está
o Timoma
aumentada su síntesis en la anemia ferropénica.
o Asociada a enfermedades autoinmunes
• Índice de saturación de transferrina: indica la
capacidad de fijación del hierro a la transferrina. o Idiopática
• Síndromes mielodisplásicos
B. PARÁMETROS ESPECIALES: • Anemias diseritropoyéticas
q
Frotis de sangre periférica: examen manual de una muestra Alteraciones en el microambiente medular
de sangre al microscopio, la hace el hematólogo. Aporta
• Infecciones
información sobre la morfología de todas las series
o VIH
hematológicas.
q
Otros: Para orientarse hacia la etiología de la anemia o Otros virus
• Perfil hepático: Donde vamos a ver la Bilirrubina o Microbacterias
conjugada o indirecta o Histoplasma
• LDH o Leishmania
• Haptoglobina • Toxico-medicamentosa
• Prueba de Coombs • Infiltración neoplásica (metástasis)
• B12 Déficits carenciales (el profe destaco las siguientes en la
• Ác. Fólico imagen)
• Perfil tiroideo
• Ferropenia
• VSG
• Inadecuada utilización del hierro (procesos
• Proteinograma
inflamatorios)
Todos estos serán para buscar la posible causa de la anemia.
• Déficit de ácido fólico
• Déficit de vitamina B12
En las hiporegenerativas tenemos las anemias carenciales,
ferropénicas, por déficit de acido fólico y vitamina B12, esas
CLASIFICACION son como las más frecuentes.

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ANEMIAS REGENERATIVAS
Hemorragias agudas crónicas
Hemólisis de causa corpuscular
• Congénitas
o Alteraciones en la membran, esferocitosis,
eliptocitosis.
o Alteraciones en la hemoglobina:
cuantitativas o estructurales.
o Alteraciones enzimáticas: déficit de G-
6PDH o PK.
• Adquirida
o Hemoglobinuria paroxística nocturna ANEMIAS. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Hemólisis de causa extracorpuscular

• Inmune
o Autoinmune por anticuerpos calientes
o Autoinmune por anticuerpos fríos
• No inmune
o Macroangiopatica: hemangiomas, prótesis
valvulares
o Microangiopática: PTT, SHU
o Parásitos: paludismo, babesia
o Tóxicos: plomo, cobre, venenos.
Respecto a las anemias regenerativas, las más frecuentes
tenemos las hemorragias agudas o crónica, o también las
inmunes, como inmunes por anticuerpos, autoinmunes. O
también anemias por parásitos como el paludismo, o toxicas
como intoxicación por plomo, cobre, etc.

ANEMIAS CARENCIALES
ANEMIAS POR CARENCIA DE HIERRO Ante un cuadro de anemia, es decir, hemoglobina debajo de
(FERROPENICAS) los parámetros normales tenemos que siempre realizar una
buena anamnesis, hacer la historia clínica, consultar sobre los
Causas: Nutricionales, Por disminución en la absorción antecedentes familiares y hacer una buena exploración física
(poliparasitismo), por Pérdida de Sangre (menstruación buscando las posibles etiologías. Entre la analítica básica
abundante, úlceras gástricas que sangran). tenemos que hacer siempre un hemograma. una cinética de
hierro (Incluye ferritina, sideremia, transferrina, folato y
vitamina B12).
Dependiendo de los valores del estudio nos puede arrojar que
sea una anemia ferropénica, anemia de los procesos crónicos,
anemia megaloblástica o anemia regenerativa,
Si es una anemia ferropénica realizamos el estudio etiológico,
si es nutricional, por absorción o por sangrado, etcétera. Y
realizamos el tratamiento sustitutivo.
Si es una anemia de los procesos crónicos, dependiendo del
proceso crónico que se tenga, por ejemplo, una enfermedad
renal crónica, ahí se da tratamiento teológico y si es una
anemia megaloblástica se hace el estudio dependiendo de la
causa y se hace el tratamiento sustitutivo, por ejemplo, B12 o
folato. Si es una anemia regenerativa ahí hay que hacer un
estudio de hemólisis solicitando LDH, bilirrubina,
ANEMIAS POR CARENCIA DE VITAMINA B12 O DE haptoglobina y un test de Coombs. si esto está positivo se
ÁCIDO FÓLICO (Megaloblásticas) sigue con hematología y si está negativo hay que realizar
estudios de sangrado, buscando siempre la posible causa.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En primer lugar, seria por el Aumento de la utilización:

gestación, lactancia, crecimiento corporal rápido en la infancia
y adolescencia.
Por Pérdidas fisiológicas: menstruación
Por Pérdidas patológicas:
o Hemorragia digestiva. El sangrado digestivo crónico
es la causa más frecuente en este grupo: hemorragias
gástricas por medicamentos (AAS, AINES,
corticoides asociados a AINES…), o en los casos de
hernia hiatal, diverticulosis que son frecuentes en
ancianos, hemorroides. En pacientes mayores de 60
años debe considerarse la posibilidad de neoplasia,
sobre todo de colon y la angiodisplasia intestinal. Acá
Acá les traje un cuadro comparativo de cómo podemos también tenemos las ulceras gástricas que también
diferenciar la ferropenia, los trastornos crónicos y la anemia sangran y producen anemia ferropénica.
megaloblástica dependiendo de los parámetros de los o Genito-urinarias. También por sangrado
exámenes de laboratorio. Fíjense que en la ferropenia el o Aparato respiratorio. Hemoptisis
volumen corpuscular va a estar disminuido porque es una o Hemólisis intravascular
anemia microcítica, la sideremia disminuida, la ferritina baja,
la transferrina alta y los eritrocitos van a estar disminuidos en Alteraciones en la absorción:
todas porque es anemia. Ahora vamos a comparar la
ferropenia con la anemia megaloblástica, donde habrá o Puede haber Dietas insuficientes: En gestantes, niños,
deficiencia de folato o B12, a diferencia de esta lo más mujeres en edad fértil, la dieta puede ser un factor
importante es que el volumen corpuscular medio va a estar predisponente o causal de deficiencia de hierro.
aumentado porque es una anemia macrocítica, la cinética de Personas que consumen pocos alimentos con hierro.
hierro va a estar normal porque no tiene nada que ver con el En mujeres postmenopáusicas y en el varón la dieta
hierro. Y de los trastornos crónicos la diferencia de las otras sería causa excepcional de ferropenia.
dos es el volumen corpuscular va a estar normal, la sideremia o Respecto a la Absorción defectuosa: tenemos
disminuida, la ferritina va a estar elevada y la transferrina va a pacientes con gastrectomías parciales o totales,
estar baja. enfermedad inflamatoria intestinal donde no hay una
buena absorción de hierro, enfermedad celíaca (causa
relativamente frecuente de anemia ferropénica); en
ANEMIA FERROPÉNICA algunos casos podría estar indicada la detección de
anticuerpos antiendomisio y antigliadina para
descartar una enfermedad celíaca no diagnosticada.
• Es el tipo de anemia más frecuente en la población o También el tomar café posterior a una comida
general. Se trata de una anemia caracterizada por: inmediatamente, se ha comprobado que causa déficit
o interviene en la absorción del hierro.
o disminución o ausencia de los depósitos de
hierro ANEMIA FERROPÉNICA. DIAGNÓSTICO
o baja concentración de hierro sérico o El nivel de Ferritina Sérico bajo es indicativo de una
circulante situación de depleción de hierro y es la PRUEBA
o baja saturación de transferrina DEFINITIVA (Gold standard) de la existencia de
o baja concentración de la Hb o del anemia por déficit de hierro (AF).
hematocrito. o Los demás parámetros no permiten diferenciar con
seguridad la AF de la anemia por enfermedad
• El nivel de ferritina sérico bajo es indicativo de una crónica.
situación de depleción de hierro y es la prueba o Generalmente aparece microcitosis (VCM<80)
definitiva de la existencia de anemia por déficit de aunque hasta en un 30% el VCM>80. (normocíticas)
hierro o Otros datos: En frotis periférico puede encontrarse
anisocitosis

ANEMIA FERROPÉNICA. ETIOLOGÍA ANEMIA FERROPÉNICA.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Podemos dividirla en varios grupos:

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VER IMAGEN 1 (DIAGNOSTICO DIFERENCIAL vamos a ir igual con estudios digestivos, otras etiologías
ANEMIA FERROPENICA) pueden ser epistaxis a repetición, donación reitera de sangre o
Acá tenemos otro cuadro con diagnóstico diferenciales, múltiples análisis en pacientes hospitalizados. Si tenemos
dependiendo de los exámenes de laboratorio. Acá lo alguna de esas ya tenemos el diagnóstico o la etiología de la
comparamos con lo que es la talasemia y anemia en los anemia ferropénica.
trastornos crónicos Les había comentado anteriormente que Si es una mujer en periodo fértil tenemos que investigar
los trastornos crónicos lo que siempre va a estar es que el sangrado ginecológico porque es lo más frecuente. Si no hay
VCM va a estar normal y también tenemos un índice de sangrado ginecológico entonces realizamos sangre oculta en
reticulocitos altos con una ferritina alta, una transferrina baja. heces, si está positivo, realizamos estudios gástricos. Si
Y en la anemia ferropénica fíjense cómo está todo el perfil de tenemos sangrado ginecológico entonces vendría los estudios
hierro, los hematíes van a estar bajo, el VCM va a estar bajo por la parte ginecológica para investigar la causa del
porque es una anemia microcítica, el índice de reticulocitos va sangrado. 
a estar alto, la ferritina va a estar baja y la transferrina va a Si es un varón mayor a 45 o mujer posmenopáusica entonces
estar elevada, con un índice de saturación bajo. realizamos sangre oculta en heces y si está positivo, estudios
digestivos. También podemos realizar enema opaco,
endoscopia, colonoscopia, etc. Eso es básicamente el
ANEMIA FERROPÉNICA algoritmo diagnóstico para anemia ferropénica

(*) Otras Etiologías:

-
Epistaxis de repetición
-
Donación reiterada de sangre
-
Múltiples análisis en pacientes hospitalizados

TRATAMIENTO
• El tratamiento debe realizarse por vía oral con
preparados de Hierro que contengan altas
concentraciones de metal y durante períodos
prolongados.
• Ningún alimento contiene concentraciones suficientes
de hierro para poder constituir un remedio práctico en
los estados de carencia del mismo o paciente
anémico.
• Porque La absorción de hierro intestinal es baja, aún
en condiciones de absorción aumentada
• Se recomienda iniciar el tratamiento con 150-200 mg
de Hierro elemental al día repartido en tres tomas (3-
5 mg/ Kg/ día en niños). El preparado químico de
mejor absorción es el sulfato ferroso. La absorción
es máxima en ayunas y se incrementa con dosis altas
de ácido ascórbico. Es decir, debería estar
acompañado de Vitamina C.
• Una vez corregida la anemia, la ferroterapia debe
mantenerse durante varios meses para replecionar los
Acá les dejo un algoritmo diagnóstico de la anemia depósitos de hierro, como mínimo 3 o 4 meses
ferropénica, tenemos tres casos: Si es un varón menor a 45 incluso con dosis altas de hierro, 6 o más.
años, si es una mujer en periodo fértil o si es un varón mayor a • Existen también preparados de hierro parenteral, que
45 años o mujer posmenopáusica. solo se utilizarán cuando exista intolerancia grave al
De ser un varón menor a 45 años tenemos que investigar sobre Hierro oral o malabsorción.
las clínicas de sangrado digestivo, si tiene clínica de sangrado
digestivo tenemos que hacerle estudios pertinentes como OTRAS ANEMIAS
endoscopia, colonoscopia, etc. Si no tiene sangrado digestivo
entonces tenemos que regresar una sangre oculta en heces, si Hay otros tipos de anemias:
está positiva entonces partimos con todos los estudios o ANEMIA DE PROCESOS CRÓNICOS
colonoscópicos y endoscopias, etc. Si está negativo la sangre o ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
oculta en heces debemos buscar otras etiologías. Si no o ANEMIAS HEMOLÍTICAS
tenemos diagnóstico o no hay una etiología aparente, entonces

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• Hablamos de anemia macrocítica cuando en una

anemia el volumen corpuscular medio está elevado
(>100). La causa más común de anemia macrocítica
es la anemia megaloblástica, en la que existe una
síntesis anormal de ADN por los precursores
eritroides y mieloides, lo que da lugar a
hematopoyesis ineficaz (anemia, leucopenia y
trombopenia) y cuyas causas más frecuentes son el
déficit de vitamina B12 y el de ácido fólico.
• La causa más frecuente de anemia megaloblástica en
nuestro medio es consecuencia de un déficit de
vitamina B12 debido a su vez a la disminución de
factor intrínseco (FI) por atrofia de la mucosa gástrica
o por destrucción autoinmune de las células
parietales. Es la anemia perniciosa.
• El tratamiento de la anemia megaloblástica tiene
como objetivos: Corregir la anemia per se y posibles
alteraciones epiteliales, como reducir los
trastornos neurológicos y prevenir su aparición y
normalizar los depósitos de Vitamina B12.
• Tratamiento se hace vía intramuscular: Es la vía
indicadacomo primera elección. Existen varias
pautas, una de ellas consiste en administrar 1 mg/ IM/
semana/6 semanas y posteriormente 1mg/IM/2-3
meses durante toda la vida.
• Ac- Fólico: se puede administrar de 5-10 mg vía
oral/día

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Se producen por destrucción precoz de los hematíes o glóbulos
rojos.
Da manifestaciones clínicas y bioquímicas características, es
el SÍNDROME HEMOLÍTICO en el que puede existir:
anemia, ictericia, esplenomegalia y coluria.
ANEMIA DE PROCESOS CRÓNICOS. Los parámetros bioquímicos sugestivos de hemólisis: Los
parámetros que se usan para el estudio de este tipo de anemias
La primera causa es anemia ferropénica. serán:
o Constituye la segunda causa de anemia después de la • Elevación de LDH (por destrucción celular de los
ferropénica. glóbulos como tal)
o Es la más frecuente en pacientes hospitalizados. • Elevación de Bilirrubina total con predominio de
o Se asocia con enfermedades Bilirrubina indirecta (por aumento del catabolismo de
inflamatorias, infecciosas, neoplasias, lesiones la Hb)
hísticas intensas, … • Descenso de la Haptoglobina sérica (es una proteína
o Suele ser: sérica que aclara la Hb libre).
o Hiporregenerativas o central. Los reticulocitos están aumentados y su recuento se puede ver
o Normocítica en el estudio básico de esta anemia. Cuando tenemos recuento
normal prácticamente tenemos que excluir las anemias
o Normocrómica
hemolíticas.
o Como norma general la anemia normocítica no
VCM: Cuando la hemólisis es muy marcada estará
filiada ni asociada a patología crónica o inflamatoria
aumentado.
diagnosticable en Atención Primaria deberá ser
remitida a hematología para completar el estudio con
frotis de sangre periférica, etc.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

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IMAGEN

IMAGEN 1 (DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANEMIA

FERROPENICA)