Rev Méd Chile 2004; 132: 95-107

ETICA MÉDICA

Diagnóstico de Muerte
Grupo de Estudios de Ética Clínica
de la Sociedad Médica de Santiago

The diagnosis of death

This paper undertakes an analysis of the scientific criteria used in
the diagnosis of death and underscores the importance of intellectual rigor in the definition of
medical concepts, particularly regarding such a critical issue as the diagnosis of death. Under the
cardiorespiratory criterion, death is defined as «the irreversible cessation of the functioning of an
organism as a whole» and the tests used to confirm this criterion (negative life-signs) are sensitive
and specific. In this case, cadaverous phenomena appear immediately following the diagnosis of
death. On the other hand, doubts have arisen concerning the theoretical and the inner consisten-
cy of the criterion of brain death, since it does not satisfy the definition of «the irreversible cessa-
tion of the functioning of an organism as a whole», nor the requirement of «total and irreversible
cessation of all functions of the entire brain, including the brain stem». There is evidence to the
effect that the tests used to confirm this criterion are not specific enough. It is clear that brain
death marks the beginning of a process that eventually ends in death, though death does not oc-
cur at that moment. From an ethical point of view, the conflict arises between the need to provide
an unequivocal diagnosis of death and the possibility of saving a life through organ transplanta-
tion. The sensitive issue of brain death calls for a more thorough and in-depth discussion among
physicians and the community at large (Rev Méd Chile 2004; 132: 95-107).
(Key Words: Brain death; Death; Ethics, medical; Transplantation)

Documento elaborado por el Grupo de Estudios de Ética Clínica. Presentado al Directorio

de la Sociedad Médica de Santiago y aprobado para publicación el 21 de octubre de 2003.
Integrantes del Grupo de Estudios de Ética Clínica: Drs. Carlos Echeverría B (Hospital Na-
val Almirante Nef, Viña del Mar), Alejandro Goic G (Presidente del Grupo de Estudios,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile), Manuel Lavados M (Departamento de Cien-
cias Neurológicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile), Carlos Quintana V
(Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile), Alberto Rojas O (Hospital
Naval Almirante Nef, Viña del Mar), Alejandro Serani M (Facultad de Medicina, Universi-
dad de Los Andes); Ricardo Vacarezza Y (Centro de Bioética del Hospital del Salvador).

L a muerte del hombre es el término de su vida

biológica e implica la desintegración irreversi-
ble de su organismo. A la Medicina le compete
sas y jurídicas. Independientemente de la idea que
cada uno se haga acerca de la vida y de la muerte,
ésta constituye para los seres humanos un aconte-
determinar, en forma concreta, que la muerte de cimiento emocionalmente impactante y cargado
una persona ha ocurrido, a través de un método de significaciones. Toda comunidad humana desa-
que sea a la vez práctico, pronto y seguro. rrollada tendría que ser capaz de reconocer y
Esta exigencia práctica que se hace a la aquilatar la importancia de un adecuado enfrenta-
Medicina no implica ignorar que el concepto de miento individual y social de la muerte y de
muerte alude a cuestiones de diverso orden y de respetar con delicadeza las diversas variantes que
gran significación: antropológicas, éticas, religio- pudieran darse en el modo de enfrentarla. Los

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médicos estamos en contacto casi a diario con la por razones médicas. El trasplante de órganos es
presencia de la muerte y, por la naturaleza de una importante conquista de la ciencia al servicio
nuestra profesión, tenemos que asumirla con del hombre y la donación de órganos constituye
estricta responsabilidad técnica, ética y humana. un acto de gran generosidad1. Lo que se ha
Al médico clínico, en el ámbito de sus respon- prestado a discusión es el concepto de muerte
sabilidades profesionales y legales, le corresponde encefálica: aun cuando es aceptado en la mayoría
reconocer (diagnosticar) la muerte de un indivi- de los países, muchos médicos objetan su validez
duo y certificar su defunción en un documento de como diagnóstico de muerte del individuo2,3.
carácter legal (certificado de defunción). En cir- En el presente documento sobre diagnóstico
cunstancias más bien excepcionales, puede ser de la muerte, se describen los dos criterios
requerido por un juez para emitir un informe vigentes y, luego, se hace un análisis crítico, desde
médico-legal. un punto de vista médico y ético, de este crucial y
A través del tiempo, y en función del progreso delicado tema de la práctica clínica. Se trata de
de los conocimientos, la Medicina ha sistematiza- una reflexión intelectual que apunta a la necesaria
do el criterio diagnóstico de muerte, ligándolo al rigurosidad intelectual que, a nuestro parecer, se
cese irreversible de funciones vitales respiratorias, debe aplicar en las definiciones médicas, particu-
cardiovasculares y neurológicas (signos negativos larmente aquellas que tienen gran trascendencia
de vida). Así mismo, la tanatología ha precisado en la práctica profesional, las que requieren una
los fenómenos cadavéricos consecutivos o media- discusión de alto nivel.
tos a la muerte: ej: rigidez cadavérica (signos
positivos de muerte) y los fenómenos cadavéricos
más tardíos: ej: putrefacción (fenómenos cadavéri- CRITERIO CLÁSICO O CARDIORRESPIRATORIO DE MUERTE
cos transformativos). Al médico clínico, en la
inmensa mayoría de los casos, le toca comprobar La vida es algo que todos somos capaces de
los signos negativos de vida y, menos frecuente- comprender intuitivamente. Implica la presencia
mente, los fenómenos cadavéricos consecutivos a de ciertas capacidades que percibimos como
la muerte. propias de los seres vivos. Se ha sostenido que la
El criterio diagnóstico de muerte basado en la vida se define por sus propiedades, de modo que
comprobación del cese irreversible de funciones un organismo está vivo cuando: a) se puede
vitales cardiorrespiratorias, se ha mantenido en reproducir; b) es potencialmente adaptable al
Medicina como criterio único de muerte desde medio; c) es irritable, es decir, responde y discri-
tiempos inmemoriales. No obstante, hacia fines de mina sobre los estímulos internos y externos; d)
la década de los 60, en EE.UU se describe y se mueve de modo endógeno o autogenerado, y,
legaliza un nuevo criterio de muerte: la «muerte e) se nutre o transforma sustancias para crecer,
encefálica» («brain death») y se sistematizan los multiplicarse y mantenerse4. Sin embargo, estas
elementos requeridos para su diagnóstico. El propiedades no son necesariamente copulativas,
diagnóstico de muerte encefálica surge, funda- ya que alguien puede ser estéril o no estar en
mentalmente, por las necesidades de los trasplan- capacidad para moverse sin que por ello esté
tes de órganos, además de razones de orden muerto. Para algunos autores, la última de estas
económico. Este criterio diagnóstico se ha exten- propiedades sería la más fundamental, ya que ella
dido en todo el mundo y se ha legalizado en ocurre de modo organizado en el individuo,
muchos países, incluido el nuestro. comprendiendo todos los niveles celulares, y sin
En consecuencia, en la sociedad contemporá- cuya existencia no son posibles otras propiedades
nea coexisten dos criterios diagnósticos de muer- que se describen como propias de la vida, dado
te: el criterio clásico o cardiorrespiratorio y el que no existiría la energía necesaria para llevar a
criterio de muerte encefálica. Este último criterio cabo estos procesos5. En organismos complejos,
se aplica en la práctica en aquellos casos, general- como es el caso del hombre, la función de
mente personas jóvenes, en que está prevista la nutrición depende de un adecuado aporte de
utilización de algunos de sus órganos para ser nutrientes y oxígeno a nivel de cada célula o
trasplantados a otras personas que los necesitan tejido, para lo cual es condición esencial que

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exista un mecanismo que provea el intercambio de una persona corrientemente se utiliza la expre-
de gases y permita la distribución de los nutrientes sión «ha dejado de existir». También es evidente,
y el oxígeno. Este mecanismo está constituido por por la observación diaria, que condiciones que
las funciones respiratoria y cardiocirculatoria, sin comprometen a un individuo en alguna de sus
las cuales no es posible la nutrición celular. Estas partes, órganos o funciones, no lo conducen
funciones son, entonces, indispensables y, el cese necesariamente a la muerte. Así, es posible que
irreversible de ellas, conduce a la muerte del alguien sobreviva aun cuando haya sufrido la
individuo como un todo, en lo inmediato, y de las amputación de extremidades, la pérdida de ojos,
diversas células y tejidos orgánicos, en plazos de un pulmón o riñón, lo que pone de manifiesto
variables. que hay órganos que no son esenciales para la
La muerte celular es un fenómeno comproba- sobrevida de un individuo. También, hoy se
ble en el laboratorio: se reconoce en la microsco- puede reemplazar la función de algunos órganos
pia electrónica por la aparición de floculaciones mediante prótesis o máquinas y trasplantar órga-
en la matriz mitocondrial, lesión celular de carác- nos de un individuo a otro.
ter irreversible6. La muerte celular no es simultá-
nea, ya que hay tejidos más sensibles que otros a DIAGNÓSTICO DE MUERTE EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
la carencia de oxígeno y nutrientes, como es el
caso del sistema nervioso central que, en 3 ó 4 En clínica, el diagnóstico de muerte se hace al
min, puede presentar lesiones irreversibles, o el comprobar signos negativos de vida y no signos
corazón, donde éstas aparecen en no más de 120 positivos de muerte, toda vez que éstos son más
min. En contraste, se han descrito movimientos de tardíos y, si se esperara su aparición para diagnos-
los cilios del epitelio respiratorio y de los esper- ticar la muerte, se crearía una serie de problemas
matozoides hasta 30 y 100 h, respectivamente, de orden higiénico y epidemiológico. Por su
después de ocurrida la muerte del individuo. Los trascendencia, el diagnóstico de muerte requiere
fanerios, pelos y uñas, continúan creciendo hasta de criterios y procedimientos cuya sensibilidad y
días después de la muerte. especificidad sean del 100%, evitando así tanto los
Es importante destacar que en el ser vivo las falsos positivos como negativos.
diversas funciones biológicas que lo caracterizan, En la práctica diaria, para formular el diagnós-
no operan en forma aislada, sino que están tico de muerte los médicos nos valemos de la
organizadas armónicamente, de tal modo que el comprobación clínica del conjunto de los siguien-
funcionamiento del organismo vivo como un todo tes signos negativos de vida: a) ausencia de pulsos
viene dado por la integración de sus partes. Esta periféricos y de latido cardíaco; b) ausencia de
organización integrada y unitaria del individuo se movimientos respiratorios; c) inconsciencia y falta
pierde en el instante de morir. de movimientos voluntarios y reflejos (ej: reflejo
Ahora bien, desde la experiencia del hombre corneal); d) ausencia de respuesta a estímulos
común se reconoce como muerto a aquel indivi- dolorosos; e) presencia de midriasis paralítica; e)
duo que está inconsciente, no se mueve, no presencia de cianosis7.
respira y cuyo corazón no late. Esta noción, Corrientemente, el médico recurre al examen
común a diversas razas y culturas se ha probado físico del individuo para comprobar los signos
cierta por siglos, toda vez que cesados irreversi- negativos de vida y, ocasionalmente, a un electro-
blemente los latidos cardíacos y la respiración se cardiograma u otro tipo de monitor cardíaco para
producen a corto plazo fenómenos de descompo- determinar la ausencia de actividad eléctrica del
sición orgánica, evidentes para cualquier observa- corazón, o a saturómetros capaces de medir por vía
dor (signos positivos de muerte). transcutánea la saturación arterial de oxígeno. La
Una reflexión inicial pone de manifiesto que el cianosis se observa más fácilmente en la mucosa de
concepto de muerte de un individuo como un la boca y labios y en el lecho ungueal; las pupilas
todo tiene connotaciones negativas: la muerte es se observan midriáticas o en posición intermedia,
la ausencia de vida, es decir, algo de lo cual el sin reflejo constrictor ante estímulos fóticos inten-
individuo se ve privado; está muerto aquél que ha sos y la falta de respuesta palpebral se pone en
dejado de estar vivo. Así, para señalar la muerte evidencia aplicando un estímulo sobre la córnea.

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El período de observación para establecer con por imperativo de la ley, el clínico sea requerido
seguridad la muerte es de unos pocos minutos en para hacer un informe médico-legal8.
aquellas situaciones clínicas en que la muerte es Cabe hacer notar que el ordenamiento jurídico
esperada, como ocurre, por ejemplo, cuando en el chileno es particularmente cauteloso respecto a la
curso de una afección grave y progresiva se certeza de la muerte de una persona, disponiendo
produce una respiración irregular o agónica y, que debe haber transcurrido al menos 24 h de su
finalmente, el cese de la respiración y la actividad fallecimiento para que pueda ser sepultada o
cardíaca. Por el contrario, cuando la muerte del incinerada o se le pueda practicar una autopsia
paciente es inesperada o repentina o el médico no médico-legal.
ha sido testigo de la evolución que lo llevó a la
muerte, los exámenes requieren ser más detalla-
dos y la observación extenderse durante un lapso MUERTE ENCEFÁLICA
prolongado de tiempo, en tanto se mantienen los
esfuerzos de reanimación cardiovascular7. El cese irreversible de la función cardiocirculatoria
La comprobación por el médico del conjunto y respiratoria fue considerado hasta la década del
de signos negativos de vida significa que hay una 60 como el único criterio diagnóstico de muerte.
interrupción definitiva de la circulación sanguínea, En esa época, aparece en la comunidad médica
del transporte de nutrientes y del intercambio de internacional una nueva forma de diagnosticar la
gases, de modo que ya no es posible que el muerte, basada en criterios estrictamente neuroló-
organismo funcione como un todo. En ese caso el gicos, la que ha sido llamada muerte encefálica o
individuo está muerto, es cadáver. Los signos muerte cerebral («brain death»)9.
negativos de vida deben observarse con acuciosi- La elaboración del criterio de muerte encefáli-
dad, considerando los antecedentes de la persona, ca en 1968 fue precedida de varias observaciones
toda vez que existe la posibilidad de una muerte clínicas atinentes. En 1959, Mollaret y Goulon
aparente; en éste caso puede darse una detención habían descrito pacientes con daño cerebral masi-
reversible de la función cardíaca o respiratoria. vo que se expresaba clínicamente por coma
Con posterioridad a la muerte del individuo profundo, fláccido, arrefléctico, con ausencia de
aparecen fenómenos cadavéricos inmediatos o reactividad frente a cualquier estímulo. Estos
signos positivos de muerte: a) enfriamiento corpo- pacientes, después de un período variable y a
ral (algor mortis); b) rigidez cadavérica (rigor pesar de todos los esfuerzos médicos sufrían de
mortis); c) livideces cadavéricas o manchas de un paro cardiorrespiratorio irreversible10. A este
posición (livor mortis); d) deshidratación8. La estado de los pacientes, lo denominaron «coma
velocidad de descenso de la temperatura del sobrepasado» (dépassé). Mollaret y Goulon no se
cadáver depende de la temperatura del medio refirieron a muerte cerebral ni emplearon ese
ambiente: desciende en forma paulatina (aproxi- término, sino que hicieron exclusivamente una
madamente 1°C por hora) hasta nivelarse a la del asociación temporal entre la aparición de signos
ambiente en un plazo de 24 h. La rigidez cadavé- que demostraban un daño cerebral de máxima
rica aparece después de un período de alrededor gravedad y la aparición ulterior de muerte por
de tres horas de flaccidez y es más notoria en los paro cardiorrespiratorio. Mollaret y Goulon cono-
músculos mandibulares, cuello y extremidades cían descripciones de casos aislados similares a las
inferiores. Las livideces cadavéricas se manifiestan suyas. A manera de ejemplo, en 1902 Harvey
por una coloración rojiza o violácea de la piel en Cushing había descrito un paciente en coma a
las partes declives del cadáver. La deshidratación causa de un tumor cerebral que conservaba sólo
es responsable de la progresiva pérdida de peso actividad cardiorrespiratoria y que falleció a las 23
del cadáver, especialmente evidente en lactantes. h de observación. Cushing anotó que McEwen,
En un período más avanzado de tiempo, Hosley y Hudson habían comunicado casos simi-
aparecen los llamados fenómenos transformativos lares en años anteriores.
(particularmente la putrefacción cadavérica) de Posteriormente, el desarrollo de la ventilación
observación habitual por el tanatólogo y no del mecánica y de las unidades de cuidados intensi-
clínico, salvo que, en ausencia de un especialista y vos (UCI), permitió mantener vivos a pacientes

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con graves lesiones del sistema nervioso central, su falla marcara el comienzo de la muerte. Esto ya
los que permanecían en un coma profundo, en no es válido debido al estado actual de la
apnea y sin evidencias clínicas de función refleja resucitación y apoyo cardiorrespiratorio, por lo
del troncoencéfalo. A pesar del máximo apoyo que el cerebro adquiere el carácter predominante
médico, un subgrupo de estos pacientes no dentro de la jerarquía de los órganos corporales».
mostraban signos de recuperación de la función Es conveniente señalar que la función encefálica
encefálica y, en lapsos variables de tiempo, corresponde al funcionamiento de todas y cada
sufrían de un paro cardíaco. A este tipo de coma una de las estructuras encefálicas (hemisferios
se le denominó, también, «coma irreversible». cerebrales, diencéfalo, cerebelo y troncoencéfalo)
En 1968, un Comité de la Escuela de Medicina y de los diferentes sistemas y subsistemas que
de Harvard (Ad-hoc Committee of the Harvard ellos conforman.
Medical School to Examine the Definition of Brain
Death), integrado por médicos, abogados y teólo-
gos, redefinió el coma irreversible como muerte DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA EN CLÍNICA
encefálica, proponiendo: a) que la muerte encefá-
lica correspondía al cese irreversible y completo Para diagnosticar muerte encefálica, el Protocolo
de todas las funciones encefálicas; b) que la de Harvard exige los siguientes hechos: 1) coma
muerte encefálica podía ser diagnosticada y, c) profundo, no reactivo frente a ningún tipo de
que un paciente en muerte encefálica podía ser estímulos; 2) ausencia de respiración y de movi-
considerado muerto9. mientos voluntarios. Esto requiere de una obser-
De esta manera, surge la muerte encefálica vación al menos de una hora, en la cual se
como un segundo y nuevo criterio de muerte de determine la ausencia de movimientos de carácter
un individuo. El Comité de Harvard hizo equiva- voluntario por parte del paciente. Para confirmar
lente, por primera vez, los términos de muerte la ausencia de movimientos respiratorios, se reali-
encefálica y muerte del individuo total: «nuestro za la desconexión del paciente del respirador
principal propósito es definir coma irreversible durante 3 min, observando si existe cualquier
como un nuevo criterio para la muerte»9. esfuerzo del sujeto para respirar espontáneamen-
Esta nueva definición de muerte es justificada te. Para la ejecución de esta prueba se exige en la
por el Comité con los siguientes argumentos: «a) actualidad una serie de requisitos técnicos estric-
los avances en medidas de resucitación y apoyo tos; 3) ausencia de reflejos, tanto de integración
han llevado a esfuerzos progresivos para salvar a en el tronco cerebral como osteotendíneos de las
aquellos (pacientes) que están críticamente daña- cuatro extremidades. No deben existir tampoco
dos. A veces, estos esfuerzos tienen sólo un éxito reflejos posturales estereotipados, llamados de
parcial, de modo que el resultado es un individuo decorticación o descerebración; 4) presencia de
cuyo corazón continúa latiendo, pero cuyo cere- electroencefalograma isoeléctrico o plano. Advier-
bro está irreversiblemente dañado. La carga es te que debe excluirse la hipotermia (temperatura
grande para los pacientes que sufren pérdida bajo los 35°C) y la presencia de depresores del
permanente del intelecto, para sus familias y para sistema nervioso central9,11,12.
aquellos que necesitan las camas ocupadas por A pesar de la popularidad y generalización que
estos pacientes comatosos; b) Un criterio obsoleto obtuvo el criterio de Harvard para diagnosticar
para la definición de muerte puede llevar a muerte encefálica existen, en EE.UU y también en
controversia en la obtención de órganos para otros países, variaciones en las pruebas exigidas
trasplantes.» para formular el diagnóstico13. Así, los criterios
El Comité de Harvard afirmó, además, que: a) franceses no consideran el electroencefalograma
«un órgano, cerebro u otro, que ya no funciona y como indispensable, aunque si deseable; la angio-
que no tiene posibilidad de funcionar nuevamen- grafía sólo se utilizaría en casos dudosos. En Italia,
te, está muerto para todos los efectos prácticos y, se incluye la ausencia de actividad eléctrica espon-
b) en el criterio de muerte cardiorrespiratoria, el tánea o inducida; no se considera la arteriografía.
corazón fue considerado como el órgano central En Noruega se incluye el electroencefalograma y la
del cuerpo y no es sorprendente, por tanto, que angiografía dentro de los criterios obligatorios. Los

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alemanes incluyen el electroencefalograma como 12 h. En casos de duda, pueden utilizarse otras

deseable; en caso que no se disponga de él, deben metodologías de diagnóstico, como potenciales
cumplirse plazos mayores de observación; la angio- evocados, estudio de la circulación cerebral
grafía no es obligatoria sino que sólo útil en los mediante arteriografía convencional de cuatro
casos muy dudosos. En Gran Bretaña, basta el vasos, angiografía radioisotópica o cualquier otro
diagnóstico clínico de muerte del tronco encéfalo; procedimiento que se estime necesario». Se hace
no se requiere de EEG ni de otros exámenes especial mención a no aplicar los criterios descri-
complementarios. En Japón, hasta 1997, no se tos a pacientes con intoxicación medicamentosa
aceptaba el concepto de muerte encefálica debido o hipotermia, a niños y a pacientes que han
a motivos culturales y religiosos, por lo que no se sufrido un shock previo.
realizaban trasplantes de órganos14,15. En Dinamar-
ca, se considera la muerte como un proceso cuyo
inicio lo constituiría el cese de la función encefálica DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA EN CHILE
y, su fin, el paro cardiorrespiratorio. Se acepta el
trasplante de órganos en presencia de muerte En Chile, en noviembre de 1982, se hizo modifi-
encefálica cuando existe aceptación de parte del caciones al Código Sanitario en referencia a la
futuro donante o su subrogante legal16. muerte encefálica18. El artículo 149 (Anexo 2)
Con el fin de uniformar los criterios para dice: «Debe diagnosticarse muerte cuando se
diagnosticar muerte encefálica, en EE.UU se haya comprobado la abolición total e irreversible
formula en 1981 una Declaración de Consenso de todas las funciones encefálicas, lo que se
emitida por una Comisión Presidencial acreditará mediante la certeza diagnóstica de la
(President´s Commission for the Study of Ethical causa de la misma y, a lo menos, dos evidencias
Problems in Medicine and Biomedical and Beha- electroencefalográficas en la forma estipulada
vioral Research. Defining Death), la que plantea por el Reglamento». «La comprobación de muerte
una definición uniforme del acto de morir. encefálica se basará en los siguientes hechos
Declara textualmente: «La muerte individual es clínicos: a) ausencia total de respuesta cerebral a
muerte cerebral. Muerte cerebral significa el cese estímulos externos, especialmente nociceptivos;
irreversible de toda función del cerebro como b) ausencia de respiración espontánea; c) ausen-
totalidad, incluyendo el tronco cerebral»17. En cia de reflejos encefálicos, de pares craneanos y
conjunto con la declaración de consenso de la pupilas midriáticas o en posición intermedia, aun
Comisión Presidencial, se entregan guías para la frente a estímulos fóticos intensos; d) dos regis-
determinación de muerte. Se trata de una guía tros electroencefalográficos silenciosos o isoeléc-
que no es obligatoria por ley. En todo caso, tricos, el primero tomado después de los signos
enfatiza que para formular el diagnóstico de clínicos señalados precedentemente y, el segun-
muerte encefálica se requiere la presencia de do, con un intervalo no menor a 6 h».
médicos especialistas y con experiencia profesio- En 1997, se publicó en el Diario Oficial el
nal. Para determinar la muerte encefálica deben Decreto de Ley Nº 656 del Ministerio de Salud,
asegurarse dos condiciones fundamentales: el denominado «Aprueba Reglamento de Ley Nº
cese total de la función encefálica y la irreversibi- 19.451 que establece Normas sobre Trasplantes y
lidad del fenómeno. «El diagnóstico de cese total Donación de Organos»19. El Artículo 22 se refiere
de la función encefálica se realiza clínicamente al a la muerte encefálica, señalando sus requisitos
lado del enfermo siguiendo prácticamente los diagnósticos: «1) estar en coma sin ventilación
mismos indicadores del criterio de Harvard. La espontánea; 2) no presentar reflejos de decortica-
irreversibilidad del fenómeno debe demostrarse ción ni descerebracion ni convulsiones; 3) no
a través de un período de observación variable, presentar reflejos fotomotores, corneales, oculo-
el cual en manos expertas no debería exceder 6 vestibulares, faríngeos ni traqueales; 4) no presen-
h, incluyendo, si es necesario, un electroencefa- tar movimientos respiratorios espontáneos
lograma. En ausencia de electroencefalograma, el durante la realización del test de apnea, efectuado
período de observación debe prolongarse hasta conforme a la metódica que determine el Ministe-

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rio de Salud»*. «En el caso de niños menores de 2 los relativos al criterio de muerte y las pruebas
meses se incluirá la evaluación electroencefalográ- para comprobarlo.
fica, que exige un resultado isoeléctrico, que debe El criterio clásico o cardiorrespiratorio es cohe-
repetirse con un intervalo mínimo de 48 h. Debe rente con la definición de muerte. En efecto, la
excluirse de la presente definición: a) la presencia comprobación de los signos negativos de vida, de
de hipotermia, definida como temperatura central carácter irreversible, satisface la definición, en la
inferior a 35°C; b) intoxicación con depresores del medida que, una vez comprobado el término
sistema nervioso central; c) severa alteración irreversible de las funciones cardiovascular y
metabólica o endocrina, y, d) parálisis por blo- respiratoria, se produce irremediablemente la des-
queadores neuromusculares». composición orgánica del individuo evidenciada
Es importante señalar que para la ley chilena la por los fenómenos cadavéricos inmediatos y
muerte encefálica es un estado que únicamente tardíos. De acuerdo a este criterio, en el momento
produce efectos respecto a los trasplantes de que el individuo es declarado muerto es cadáver y
órganos, restringiendo en forma expresa el ámbito está disponible para ser sepultado o incinerado
de su aplicación y los efectos o consecuencias de dentro del plazo que fija la ley (en Chile, al menos
esta forma de acreditación de la muerte**. 24 h después del fallecimiento), sin objeción
social alguna. En lo relativo al trasplante de
órganos, la aplicación del criterio cardiorrespirato-
ANÁLISIS CRÍTICO DE LOS CRITERIOS DE MUERTE rio de muerte hace muy difícil obtener órganos
vitales en condición viable para tal propósito.
El análisis del concepto de muerte debe conside- Por el contrario, el criterio de muerte encefáli-
rar tres niveles lógicamente articulados: a) la ca ha recibido una serie de objeciones, que a
definición de muerte; b) el criterio de muerte, y, c) continuación analizaremos. La primera objeción
las pruebas o tests para evaluar el criterio20. Se ha dice relación con la observación clínica de que,
propuesto como definición de muerte «la suspen- determinados hallazgos neurológicos, predicen el
sión permanente del funcionamiento del organis- desarrollo ulterior de paro cardíaco. Este es uno
mo como un todo»20, entendido el todo, no sólo de los elementos médicos y éticos en que se
como la totalidad estructural del organismo sino, sustenta el diagnóstico de muerte encefálica. En
más bien, como aquella característica que hace rigor, lo que esta observación clínica dice es que
que el funcionamiento del organismo vivo sea el sujeto, probablemente, morirá en plazos varia-
mayor que la suma de sus partes. El criterio de bles, pero no nos dice que está muerto. Se ha
muerte debe ser coherente con la definición, es sugerido que la muerte es un proceso más que un
decir, debe tener conexión con la definición y instante y, por consiguiente, su ocurrencia no
satisfacerla. Y, por último, debe disponerse de puede determinarse en un momento preciso21.
pruebas para evaluar si el criterio de muerte Esta sugerencia es conceptualmente discutible y,
utilizado ha sido satisfecho. Estas pruebas deben además, parece incorrecto confundir pronóstico
ser 100% sensibles y 100% específicas. La defini- con diagnóstico. La responsabilidad profesional y
ción de muerte: suspensión permanente del fun- legal del médico es diagnosticar la muerte con
cionamiento del organismo como un todo, no ha certeza y no predecirla. También, conviene seña-
merecido observaciones ni del punto de vista lar que, en estas circunstancias, la inevitabilidad
teórico ni práctico. Los puntos controvertibles son del paro cardíaco ocurre sólo si no se hace nada

* Al Grupo de Estudios de Etica Clínica, le llamó la atención la redacción de este punto, en la medida de que deja en
manos de un ente administrativo, como es el Ministerio de Salud, la determinación de la metódica para realizar la
prueba de apnea, un asunto que por su complejidad y trascendencia corresponde definir a expertos médicos en el
tema.
** La promulgación de esta ley Nº 19.451 sobre trasplantes y donación de órganos fue precedida de una larga y compleja
discusión en el Senado e incluso motivó un requerimiento ante el Tribunal Constitucional, por considerarse que algu-
nos de sus artículos vulneraban disposiciones constitucionales. Finalmente, el Tribunal Constitucional no acogió la
mayor parte de las objeciones a la Ley y le dio su aprobación sin la unanimidad de sus miembros.

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por evitarlo, del mismo modo como el paro arginina-vasopresina, documentada por la presen-
respiratorio en pacientes con muerte encefálica es cia de la hormona en el plasma y por la ausencia
inevitable sólo en la medida de que no se les de diabetes insípida29,30. Este hecho demuestra,
provea de ventilación mecánica. Una segunda además, que en la muerte encefálica puede existir
crítica dice relación con la posibilidad de demos- circulación desde y hacia el cerebro, contradicien-
trar, con absoluta certeza, el cese total e irreversi- do una de las concepciones fisiopatológicas de la
ble de las funciones encefálicas3. En efecto, una muerte encefálica que afirma que la condición
serie de observaciones clínicas ponen en duda necesaria y suficiente para su producción es la
que las pruebas utilizadas para comprobar el ausencia completa de circulación en el encéfalo.
término completo e irreversible de las funciones También se ha comprobado presencia de otras
encefálicas sean suficientemente confiables y que hormonas reguladas neurológicamente que re-
el criterio satisfaga la definición de muerte como quieren indemnidad hipotalámica e hipofisiaria,
el término permanente del funcionamiento del como prolactina, hormona del crecimiento, hor-
organismo como un todo2,3,5,22-25. mona luteinizante, tirotrofina y ACTH29.
La expresión: «pérdida total o abolición com- Por otra parte, parecería lógico aceptar que, el
pleta de las funciones encefálicas», corresponde a criterio más sólido de irreversibilidad de funciona-
un concepto en que, «pérdida total», significa miento de un órgano o sistema como el encéfalo,
ausencia absoluta. De modo que, la persistencia sería el de su total destrucción, el que a su vez
de alguna actividad encefálica estaría indicando también sería el criterio más sólido para la
que no existe una suspensión completa de las ausencia o cese total y completo de su funciona-
funciones encefálicas. Además, la pérdida irrever- miento. Sin embargo, un estudio de más de 500
sible de la función encefálica significa que el pacientes en coma y con apnea (incluyendo 146
encéfalo no funciona y no volverá a funcionar. autopsias para correlato neuropatológico) demos-
Existen observaciones clínicas de individuos tró que no fue posible verificar por ningún criterio
que cumplen todos los requisitos exigidos para el que el diagnóstico hecho antes del paro cardíaco
diagnóstico de muerte encefálica pero que mues- se correlacionaba invariablemente con un cerebro
tran evidencias de una función encefálica integra- difusamente destruido31,32. Los autores concluyen
da a nivel del troncoencéfalo y, algunos, pueden que la definición de destrucción total del cerebro,
evidenciar alguna función cortical. Por consi- sólo puede ser determinada en la autopsia. Clara-
guiente, no presentan una suspensión total y mente, una condición que sólo puede ser determi-
permanente del funcionamiento de todo el encé- nada después de la muerte no puede ser
falo. Así, algunos estudios han demostrado que un considerada como un elemento para diagnosticar
número no despreciable de pacientes (20% en una la muerte.
serie) que cumplían los criterios de muerte ence- El progreso tecnológico permite hoy, no sólo el
fálica, continuaban mostrando actividad eléctrica reemplazo de la función respiratoria, sino que
en sus electroencefalogramas26. también de hormonas y otras actividades regulato-
También, se ha documentado taquicardia y rias del neuroeje dañado. Estas técnicas de reem-
aumento significativo de la presión arterial duran- plazo se han utilizado en mujeres embarazadas con
te el acto quirúrgico de extracción de órganos en muerte cerebral en espera del parto33 y en pacien-
pacientes con muerte encefálica, algunas de cuyas tes con muerte cerebral en espera de disponer de
respuestas podrían estar siendo integradas neural- órganos para ser trasplantados34. En otras palabras,
mente a nivel supraespinal27,28. en términos de la mantención de las funciones
Hay evidencias de que, pacientes que cum- homeostáticas señaladas en los artículos en referen-
plen los requisitos de muerte encefálica continúan cia, el cerebro no parece ser menos irreemplazable
mostrando funciones neuro-humorales intactas29. que cualquier otro órgano vital.
Así, en diferentes series de pacientes en muerte Todas estas observaciones son importantes en
encefálica se ha observado que, en porcentajes la medida que cuestionan la especificidad que
que varían entre 22% y 100%, mantienen control debería ser exigida a las pruebas utilizadas para
homeostático del agua gracias a la secreción de diagnosticar, confiablemente, la muerte encefálica.

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De acuerdo a los antecedentes expuestos, se les y médicos para determinar la muerte35. En

puede afirmar que la especificidad de las pruebas Chile, una encuesta aplicada a neurólogos y
actualmente utilizadas no parece ser la óptima neurocirujanos reveló que el 36,9% de ellos
para documentar la pérdida completa, total e desconocían diversos aspectos del criterio de
irreversible de las funciones encefálicas. muerte encefálica, particularmente aquellos rela-
En último término, la razón más importante cionados con las disposiciones legales y la prueba
del empleo generalizado del criterio de muerte de apnea36,37.
encefálica es la necesidad de disponer de órganos Según algunos estudios, un tercio de los
para trasplantes. En efecto, éste es el argumento médicos y enfermeras no creen que los pacientes
central esgrimido por el Comité de Harvard. El con muerte encefálica están realmente muertos,
punto es tener la certeza de que un sujeto en pero se sienten confortables con el proceso de
muerte encefálica ya es cadáver, única situación procurar órganos para trasplantes porque los
que hace legítimo disponer de sus órganos para pacientes están permanentemente inconscientes o
ser trasplantados. El segundo argumento del Co- están muriendo en forma inminente3. En otros
mité es el alto costo que implica mantener a los términos, muchos clínicos parecen justificar sus
enfermos con muerte encefálica en las unidades acciones basados más en la no-maleficencia y el
de cuidados intensivos. Se ha señalado que son consentimiento, que en la creencia de que los
los pacientes en coma prolongado por otras pacientes están realmente muertos. Un estudio en
causas y no los enfermos con muerte encefálica, población no médica, reveló que las personas
los que implican los mayores costos de manten- estaban más inclinadas a aceptar ser autopsiadas
ción en esas unidades3. Para legitimar el criterio después de muertos que a donar órganos; 22%
de muerte encefálica sería necesario disponer de temía no estar muerto durante la remoción de
algún argumento distinto al de la mera convenien- órganos38.
cia de declarar muertos a estos pacientes con la A pesar de la utilización generalizada del
finalidad de otorgar licitud a la extracción de sus criterio de muerte encefálica, se ha observado
órganos vitales para trasplantes5,24. que, en tanto la necesidad de órganos se está
Se ha sostenido que «el Comité de Harvard da expandiendo a una tasa creciente, el número de
una sola respuesta: muerte encefálica, a un con- órganos disponibles se ha estabilizado3. De ahí
junto de cuestiones de gran importancia médica y que, en un esfuerzo por expandir la disponibili-
ética que generan problemas teóricos, considera- dad de órganos se han hecho intentos para
ciones médicas y éticas y respuestas probable- eludir las restricciones habituales del criterio de
mente diferentes, tales como: a) cuándo está la muerte encefálica, como lo ejemplariza el
permitido suspender el apoyo vital a pacientes Protocolo de la Universidad de Pittsburgh, en
con daño neurológico irreversible para su propio que la extracción de órganos se realiza, con el
beneficio; b) cuándo está permitido suspender el debido consentimiento, sin que el paciente
soporte vital a pacientes con daño neurológico cumpla los criterios de muerte encefálica39. El
irreversible en beneficio de la sociedad; c) cuándo problema con este tipo de protocolos reside, no
está permitido remover órganos de un paciente en el motivo, sino que en el método y la
con fines de trasplantes; d) cuándo está un justificación.
paciente en condiciones de ser sepultado o Algunos autores están propiciando desligar el
incinerado»3. trasplante de órganos del criterio de muerte
Las incertidumbres sobre el criterio de muerte encefálica y basarse solamente en los principios
encefálica y de las pruebas para comprobarlo, de no-maleficencia y consentimiento informado
probablemente explican el desconocimiento de para procurar órganos para trasplantes3. Sin em-
muchos profesionales y legos respecto a este bargo, este enfoque crea, a su vez, problemas
tema. Así, un estudio en EE.UU mostró que sólo éticos muy serios relativos al respeto por la vida
35% de los médicos y enfermeras eventualmente humana y la integridad de los médicos, ya que
involucrados en procurar órganos para trasplan- deja ampliamente abierta la posibilidad de eutana-
tes, identificaban correctamente los criterios lega- sia y del suicidio asistido.

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ENFOQUES ALTERNATIVOS AL CRITERIO conciencia en a lo menos estos subcomponen-

DE MUERTE ENCEFÁLICA tes.
Barlett y Youngner afirman que «lo que
En los últimos años, han surgido enfoques define la vida y la muerte del ser humano son
alternativos al de muerte encefálica de carácter sólo y exclusivamente las funciones cerebrales
más bien antropológico. Sus autores sustentan superiores, la conciencia y la cognición». Pro-
la tesis que la discusión debe centrarse en ponen dividir el encéfalo en el «cerebro infe-
aquello que es más específico del ser humano. rior» (principalmente el troncoencéfalo) y el
Uno de estos enfoques enfatiza la importancia «cerebro superior» (hemisferios cerebrales y
de aquellas funciones del cerebro que susten- fundamentalmente la corteza cerebral) y afir-
tan el fenómeno de la conciencia y sostienen man que lo que es propio de la naturaleza
que los individuos que sufren una pérdida humana se pierde irremediablemente cuando
permanente de la conciencia están muertos. se produce el cese irreversible del funciona-
Este enfoque se conoce como el criterio del miento del neocortex 42.
cerebro superior (higher brain criterion). Así, Se ha sostenido también que, dentro de las
para Cristopher Pallis el análisis de la muerte funciones cerebrales, las que en último término
debería centrarse en la pérdida irreversible de son significativas para la vida humana son la
aquello que caracterizaría la vida del hombre racionalidad, la conciencia, la identidad perso-
como humano y no como un organismo40,41. nal y la interacción social, concluyendo que la
Pallis define la muerte humana como «el estado muerte debe ser definida como la «pérdida
en el cual hay pérdida irreversible de la irreversible de la capacidad de interacción so-
capacidad de conciencia, combinada con la cial». En la misma línea, otros han conceptuali-
pérdida irreversible de la capacidad de respirar zado la muerte del ser humano como la
espontáneamente». Luego, afirma que la con- «pérdida irreversible de la personalidad»43,44.
ciencia y la respiración son funciones del De acuerdo a estos enfoques, todos los
troncoencéfalo y, por lo tanto, la muerte de individuos que están permanentemente incons-
éste corresponde a la muerte del ser humano. cientes estarían muertos y, por lo tanto, debe-
Para este autor, el diagnóstico de muerte del rían incluirse en este grupo los pacientes: a) en
troncoencéfalo es clínico e incluye la docu- paro cardiorrespiratorio irreversible; b) con
mentación de un coma, apnea irreversible, diagnóstico de muerte encefálica; c) en estado
pérdida irreversible de los reflejos del tronco- vegetativo permanente, y, d) probablemente,
encéfalo y exclusión de toda causa reversible los recién nacidos anencefálicos.
de disfunción de esta estructura. Los propios autores reconocen la dificultad
Se ha criticado que Pallis identifica toda la para elaborar pruebas que certifiquen la pérdida
conciencia con uno de sus componentes, a de las funciones de estructuras corticales direc-
saber, la vigilancia (arousal) y no considera el tamente relacionadas con la cognición e interac-
contenido de la conciencia (awareness), que ción social, sustrato de la personalidad.
corresponde a la suma de las funciones menta- Igualmente, la identidad establecida entre cog-
les y afectivas, como ser el conocimiento de la nición y conciencia es cuestionable. En efecto,
propia existencia o del yo y el reconocimiento es teóricamente posible pensar en funciones
del mundo externo e interno. El sustrato anató- cognitivas inconscientes que podrían estar me-
mico de estas funciones, además de la corteza diadas por estructuras subcorticales45-50. En pa-
cerebral, corresponde a estructuras diferentes cientes inconscientes, como aquellos en estado
del troncoencéfalo e incluye, entre otros, a vegetativo permanente, se pueden plantear du-
núcleos diencefálicos. En pacientes con diag- das razonables sobre la irreversibilidad de la
nóstico de muerte del troncoencéfalo se ha pérdida de conciencia (inconsciencia perma-
demostrado que la estimulación de núcleos nente)51-55. Un problema adicional es que no es
talámicos produce algún grado de vigilancia, lo posible diagnosticar el estado de inconsciencia
que apunta a la necesaria distinción de la permanente con el alto grado de seguridad que

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exige la determinación de la muerte y que no es trasplante de órganos es una importante conquista

actualmente posible diagnosticar, en todos los de la ciencia al servicio del hombre y la donación
casos, en forma definitiva el carácter permanen- de órganos constituye un acto de gran generosi-
te de un estado vegetativo y de la anencefalia dad. Sin embargo, el problema es saber si existen
en recién nacidos 56-58. La mayor objeción a las otros argumentos más allá del trasplante de
hipótesis de las funciones cerebrales superiores órganos que justifiquen el criterio de muerte
son las implicancias de tratar pacientes que encefálica. Al ponerse en duda la certeza del
están respirando como si estuvieran muertos3. diagnóstico de muerte encefálica como criterio de
muerte parecieran crearse serias restricciones para
realizar trasplantes de órganos. En efecto, podría
CONCLUSIÓN pensarse que si no se aceptara este criterio se
haría prácticamente imposible efectuar trasplantes
El análisis teórico de los criterios diagnósticos de alogénicos, con lo que dejarían de beneficiarse
muerte y sus fundamentos que se hace en el numerosos pacientes que los requieren vitalmen-
presente documento apunta a subrayar el necesa- te. Desde un punto de vista ético, se plantea aquí
rio rigor intelectual que requieren las definiciones el difícil problema de cómo conciliar la obligación
que se utilizan en medicina, particularmente váli- médica de diagnosticar con absoluta certeza la
do en un asunto de tanta trascendencia como es muerte de una persona con la posibilidad de
diagnosticar la muerte de una persona. En la salvar la vida a un sujeto a través de un trasplante
actualidad se plantean dos criterios de muerte: el del órgano como única alternativa terapéutica. En
criterio clásico o cardiorrespiratorio y el de muerte beneficio de la aceptación del diagnóstico de
encefálica. El criterio cardiorrespiratorio es consis- muerte encefálica como criterio de muerte, se
tente con la definición de muerte como «el argumenta que, aunque fueran válidas las objecio-
término irreversible del funcionamiento del orga- nes que se le formulan, de todos modos la
nismo como un todo» y, las pruebas para confir- persona estará muerta de acuerdo al criterio
mar este criterio (signos negativos de vida), son cardiovascular en un plazo breve. Si bien es cierto
sensibles y específicas; en este caso, diagnosticada que hoy no parece posible resolver este dilema, la
la muerte se inician de inmediato los fenómenos importancia de los bienes en juego exige buscar
cadavéricos. Por otra parte, se han planteado una respuesta que haga justicia a la parte de
dudas sobre la coherencia teórica y consistencia verdad contenida en ambos puntos de vista.
interna del criterio de muerte encefálica. En Actualmente, en la gran mayoría de los países,
efecto, el diagnóstico de muerte encefálica no incluido el nuestro, se acepta como válido el
satisface la definición de muerte como «el término criterio de muerte encefálica y los trasplantes
irreversible del funcionamiento del organismo están autorizados por ley, de modo que al
como un todo» ni tampoco la exigencia de efectuarlos el médico no está incurriendo en
«suspensión total e irreversible de las funciones ningún acto ilegal. También, es posible que el
encefálicas», ya que diversas evidencias muestran progreso científico y tecnológico provea a la
que las pruebas utilizadas para confirmar este Medicina de nuevas herramientas terapéuticas que
criterio de muerte no son suficientemente especí- puedan sustituir el trasplante de órganos vitales,
ficas. De acuerdo a las evidencias disponibles, superándose así la controversia suscitada por la
parece claro que la muerte encefálica está indican- introducción de la muerte encefálica como criterio
do el inicio de un proceso que conduce al sujeto diagnóstico de muerte. El delicado tema de la
inevitablemente a la muerte, pero no indica que muerte encefálica requiere de una mayor y más
esté muerto en ese momento. En razón de ello, profunda reflexión entre los médicos y la comuni-
para algunos médicos el criterio de muerte encefá- dad en general y plantea la necesidad de explorar
lica les suscita reservas desde el punto de vista otros criterios médicos y fundamentos éticos para
médico y ético. La razón principal del surgimiento procurar órganos para trasplantes, de un modo
del criterio de muerte encefálica ha sido hacer que sea éticamente irreprochable y socialmente
legalmente posible el trasplante de órganos. El aceptado.

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