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Your Texas Benefits: Solicitud de beneficios
Por favor, use tinta oscura. Escriba en letra de molde. Si necesita más espacio añada más hojas.
Llene los círculos ( ) así
Sección A Marque los beneficios por los que solicita cualquier

persona en su caso: Beneficios de atención médica:
Beneficios de Ayuda de dinero en Niños Un adulto que cuida a un niño
Sus datos ● comida del efectivo para familias Un adulto que no cuida a un niño
Si está solicitando SNAP de TANF Mujeres embarazadas
beneficios de comida
del Programa SNAP,
la cantidad de beneficios Persona 1: persona contacto o jefe del hogar.
del primer mes se basa
en la fecha en que Nadia Belmares
recibamos las páginas Nombre Segundo nombre Apellido
1 y 2.
Otros beneficios también - - 0 4 / 1 1 / 1 9 7 7
se basan en la fecha Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes/día/año)
en que recibamos las
páginas 1 y 2. 1701 W Las Milpas Rd Apt 4404
Dirección postal
Si sólo envía las Pharr Texas 78577
páginas 1 y 2 ahora,
aún necesitará llenar Ciudad Estado Código postal
el resto de la
solicitud para recibir
beneficios. Número de teléfono (casa) Número de teléfono celular o durante el día
1701 W Las Milpas Rd Apt 4404 Hidalgo
Tiene derecho a
entregar esta solicitud Dirección Condado
inmediatamente si Pharr Texas 78577
tiene su nombre,
dirección y firma. Ciudad Estado Código postal
Podría recibir beneficios de comida del programa SNAP el siguiente día laboral si usted:
• Es un trabajador agrícola migrante o de temporada,
Sección B • Tiene $100 o menos disponibles en efectivo o en cuentas bancarias y espera ganar menos de
$150 este mes, o
Beneficios • Tiene gastos de vivienda o servicios públicos que superan su dinero en efectivo, cuentas
de comida bancarias e ingresos que espera este mes.
Conteste estas preguntas para todas las personas que viven en su hogar.
del SNAP 1. ¿Hay alguien en su hogar que sea trabajador agrícola migrante o de temporada?.... Sí ● No
Esta sección es
sólo para personas 2. ¿Tiene alguien en la casa dinero en el banco o en efectivo? ... Sí ● No
que solicitan Cantidad
beneficios de 3. ¿Espera alguien en la casa recibir dinero este mes? (Esto
comida del SNAP. incluye el dinero que le pagan por trabajar, la manutención
de niños, el Seguro Social y el desempleo.) ............................ Sí ● No Cantidad
4. ¿Paga alguien en el hogar los gastos de vivienda y servicios
públicos? (Esto incluye renta, hipoteca, agua, gas,
electricidad, alcantarillado, basura, teléfono e impuestos
Para información sobre la propiedad.) ................................................................ Sí ● No Cantidad
sobre cómo entregar
su solicitud, vea la
página 3.
Firme aquí (o pídale a una persona que tiene derecho de actuar por usted que firme) Fecha
Más en la página 2.
H1010-S
Solicitud de beneficios 12/2018
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 1
Sección C ¿Está embarazada alguien en su hogar? ......................................................................... Sí ● No
Mujeres
¿Cuántos
Embarazadas bebés espera?
Si contesta "Sí", ¿quién?
Esta sección es sólo Sí No Fecha de parto
para personas que ¿Es este su primer embarazo? ...... / /
solicitan beneficios ¿Cuál es el nombre y apellido del padre del bebé que está por nacer?
de atención
médica.
Nombre Apellido
Sección D ¿Es alguien miembro activo de una de las siguientes fuerzas militares?
Servicio • Fuerzas Armadas de EE. UU.

• Guardia Nacional
militar • Reserva del Ejército
• Fuerzas Militares Estatales .................................................................... Sí No
Esta sección es sólo
para personas que
solicitan beneficios
de atención
médica.
1. La mayoría de las personas que solicitan beneficios tienen que ser entrevistadas.
Sección E Usualmente entrevistamos a las personas por teléfono.
Nos ayuda saber si por una de las siguientes razones se le hace difícil ir a una
Ayuda para la oficina de beneficios:
entrevista • Vive a más de 30 millas de • Está enfermo. • No puede viajar porque
la oficina de beneficios más tiene 60 años o más o tiene
cercana. • Sus horas de trabajo o de una discapacidad.
entrenamiento no le
• No puede conseguir permiten ir a una oficina • Es víctima de violencia
transporte. de beneficios cuando doméstica.
está abierta.
• El tiempo está malo. • Cuida de alguien
en su hogar.
¿Aplica una de estas razones a su caso? ................................................................. Sí ● No
2. Si va a venir a nuestra oficina, ¿necesitará ayuda o equipo especial?....................... Sí ● No
Si contesta "Sí", ¿qué necesita?
3. ¿Qué idioma quiere hablar durante la entrevista? Español
4. ¿Necesita un intérprete? Podemos conseguirle uno gratis. ...................................... ● Sí No

Si contesta "Sí", marque el idioma que habla:
● Español Vietnamita
Lenguaje de señas americano Otro
Agency Use Only

(Sólo para uso de la agencia) Date received: Screened by:
Expedite? Yes No Date screened: Case:
Número de Seguro Social: H1010-S

- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 2
Your Texas Benefits: Solicitud de beneficios
Llene los círculos ( ) así
Por favor, use tinta oscura. Escriba en letra de molde. Si necesita más espacio añada más hojas.
Sección F
Persona 1: contacto o jefe del hogar
Cómo
Nadia Belmares
comunicarnos Nombre Segundo nombre Apellido
- - 0 4 / 1 1 / 1 9 7 7
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Correo electrónico
¿Solicita beneficios para usted o un niño? .................................................................. ● Sí No
Si contesta "Sí", escriba sus datos a continuación.
Sección G Persona 1
Si recibe beneficios del Seguro
Persona 1 Social o de jubilación de ferrocarril,
díganos el número que tiene. Número de reclamación del Seguro Social Número de jubilación de ferrocarril
Marque los beneficios Casado Soltero Divorciado ¿Vive en Texas?.. ● Sí No

que la Persona 1 solicita: ● Separado Viudo ¿Piensa quedarse en Texas?.. Sí No
● Beneficios de comida Hombre ● Mujer ¿Hispano o latino?................................... ● Sí No
del SNAP Preguntas
opcionales Marque uno o más de uno: Indio americano o nativo de Alaska Asiático
Ayuda de dinero en efectivo
para familias de TANF: Negro o afroamericano Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico Blanco
TANF ¿Va a la escuela? .... Sí ● No Si contesta "Sí", ¿va a la escuela a tiempo completo? Sí No
Pago Único de TANF
Pago Único de TANF ¿Es ciudadano de EE. UU.? Si contesta "No", escriba sus datos a continuación......... Sí ● No
para Abuelos
¿Es refugiado o un inmigrante admitido legalmente? ................................................. Sí No
Beneficios de atención
médica para: / /
Niños
Fecha de entrada a EE. UU. (mes/día/año).
Un adulto que cuida a un niño Si tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador
Un adulto que no cuida ¿Está registrado con el Servicio de
a un niño
Inmigración y Ciudadanía de EE. UU.? Sí No
Mujeres embarazadas Número de registro de inmigrante
Envíe esta solicitud

completamente llena por fax Use las páginas 4 y 5 para otras personas
o correo, o entréguela por las que solicita beneficios.
en persona. Si necesita más páginas puede:
Por fax: 1-877-447-2839 • Añadir una página en blanco para escribir sus datos.
Por correo: HHSC, PO Box 149024 U
Austin, TX 78714-9968 • Obtener una página adicional en
En persona: Llame al 2-1-1 para encontrar www.hhsc.state.tx.us. Haga clic en
una oficina de beneficios de la "Cómo encontrar ayuda".
HHSC cerca de usted.
H1010-S
Sección H Persona 2: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
vive con un niño que solicita beneficios
Personas Paula Medina

que solicitan Nombre Segundo nombre Apellido
beneficios - - 0 2 / 0 8 / 2 0 1 1
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes, día, año)
Si la persona recibe dinero del
la hija Seguro Social o pensión de
Marque los ferrocarril, escriba el número aquí:
beneficios que la Relación de esta persona con usted Número de reclamación de Seguro Social Número de pensión de ferrocarril
Persona solicita: Sí No
Casado ● Soltero Divorciado ¿Vive en Texas?. ●
● Beneficios de comida
del SNAP Separado Viudo ¿Piensa quedarse en Texas?. Sí No
Ayuda de dinero en efectivo Hombre ● Mujer ¿Hispano o latino?.................................. ● Sí No
para familias de TANF: Preguntas
TANF opcionales Marque uno o más de uno: Indio americano o nativo de Alaska Asiático
Negro o afroamericano Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico Blanco
Pago Único de TANF
Pago Único de TANF ¿Va a la escuela esta persona? ● Sí No Si contesta "Sí", ¿va a la escuela a tiempo completo? Sí No
para Abuelos
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si contesta "No", escriba los datos a continuación. ● Sí No
médica para: ¿Es refugiado o un inmigrante admitido legalmente? .................................................... Sí No
Niños / /
Un adulto que cuida a un niño
Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador. Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes, día, año)
Un adulto que no cuida
a un niño ¿Está inscrita esta persona en los Servicios
Mujeres embarazadas de Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? Sí No
Número de registro de inmigrante
Persona 3: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
Nombre Segundo nombre Apellido
- - / /
Seguro Social o pensión de
Casado Soltero Divorciado ¿Vive en Texas?.
Beneficios de comida
Ayuda de dinero en efectivo Hombre Mujer ¿Hispano o latino?.................................. Sí No
TANF
Pago Único de TANF
Pago Único de TANF ¿Va a la escuela esta persona? Sí No Si contesta "Sí", ¿va a la escuela a tiempo completo? Sí No
para Abuelos Sí No
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si contesta "No", escriba los datos a continuación.
Niños / /
H1010-S
Sección H Persona 4: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
Personas
que solicitan Nombre Segundo nombre Apellido
beneficios - - / /
TANF
Pago Único de TANF
para Abuelos Sí No
Niños / /
Persona 5: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
Nombre Segundo nombre Apellido
- - / /
TANF
Pago Único de TANF
para Abuelos Sí No
Niños / /
H1010-S
Sección I Nombre del niño 1: Paula Medina
Más datos
sobre los niños / /
Nombre y apellido del padre Fecha de nacimiento del padre
de 18 años - -
o menores
PADRE
Número de Seguro Social del padre Número de teléfono del padre

para niños que Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
solicitan beneficios Empleador
El padre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
de dinero en
efectivo de TANF para
familias.
Nombre y apellido de la madre Apellido de soltera de la madre
- - / /
Número de Seguro Social de la madre Fecha de nacimiento de la madre
Consejo para
MADRE
ahorrar tiempo
Sólo tiene que dar los Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código postal
datos de cada padre o Número de teléfono
madre una vez. Empleador
de la madre
Si un niño tiene los La madre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
mismos padres que otro
niño, puede escribir ¿Estaban casados los padres del niño? .................................................................. Sí No
algo como "igual que el
niño 1" donde pide el
nombre del padre. Nombre del niño 2:
¿Teme que dar datos

/ /
acerca del padre o
madre del niño pueda - -
ponerlos a usted y sus
PADRE
niños en peligro? Número de Seguro Social del padre Número de teléfono del padre
Si tiene miedo,
probablemente no
tenga que ayudar a la Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
Procuraduría General Empleador
El padre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
para que cobren la
manutención de niños o
la manutención médica.
Para no tener que dar Nombre y apellido de la madre Apellido de soltera de la madre
estos datos:
• Dígale a su asesor de - - / /
beneficios (o Número de Seguro Social de la madre Fecha de nacimiento de la madre
MADRE
representante
designado) las razones
por las cuales esto
podría ponerlo a usted Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código postal
o a sus niños en peligro. Número de teléfono
Empleador
de la madre
• Firme la Solicitud de
motivo justificado. (Su La madre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
asesor de beneficios
tiene esta forma). ¿Estaban casados los padres del niño? .................................................................. Sí No
H1010-S
Sección I Nombre del niño 3:
Más datos / /
sobre los niños Nombre y apellido del padre Fecha de nacimiento del padre
de 18 años - -
o menores
PADRE
(continuación)
Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
El padre: Vive en la casa No vive en la casa Murió Empleador

¿Tiene miedo de
darnos datos sobre
una persona
porque piensa que Nombre y apellido de la madre Apellido de soltera de la madre
podría causarles
daño (físico o - - / /
emocional) a usted Número de Seguro Social de la madre Fecha de nacimiento de la madre
MADRE
o a su niño?
Si contesta sí, podría
no tener que darnos
los datos sobre esta Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código postal
persona. Número de teléfono
Empleador
Posiblemente pueda de la madre
obtener una La madre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
"Exención de
Violencia ¿Estaban casados los padres del niño? .................................................................. Sí No
Doméstica".
Nombre del niño 4:
/ /
- -
PADRE
Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
El padre: Vive en la casa No vive en la casa Murió Empleador
Nombre y apellido de la madre Apellido de soltera de la madre
- - / /
Número de Seguro Social de la madre Fecha de nacimiento de la madre
MADRE
Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código postal

Número de teléfono
Empleador
de la madre
La madre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
¿Estaban casados los padres del niño? .................................................................. Sí No
H1010-S
Sección J Otras personas en la casa
Estas personas viven en mi casa, pero no quieren solicitar beneficios. (Los padres que viven con
Otras un niño de 18 años o menos que está solicitando beneficios o el/la esposo(a) de una persona que está
solicitando beneficios no deben mencionarse aquí; deben llenar la Sección H).
personas en Escriba la fecha de nacimiento sólo si la persona es pariente suyo.
la casa
Jorge Belmare el hijo 1 0 / 3 1 / 1 9 9 8
Nombre Relación con usted Fecha de nacimiento (si es un pariente)
Sección K
Información sobre las personas que solicitan beneficios.
Ayúdenos a 1. ¿Viaja un niño que solicita beneficios de atención médica con un familiar
Sí ● No
servirle mejor que es trabajador de campo migrante?.............................................................
2. ¿Participa un niño en el programa de Niños con Necesidades

Esta sección es Médicas Especiales? .......................................................................................... Sí No
sólo para personas
que solicitan
beneficios de
atención médica. Si contesta "Sí", ¿quién?
3. ¿Es alguien Indio Americano o Nativo de Alaska? ............................................ Sí No
Estas preguntas no se
usarán para decidir si
su familia puede Si contesta "Sí", ¿quién? ¿Qué tribu?
recibir beneficios.
Sección L
Otros datos
Otros datos 1. ¿Tiene alguien una discapacidad? ....................................................................... Sí ● No
2. ¿Recibe alguien ayuda de dinero en efectivo de TANF para familias , beneficios

de comida del SNAP o beneficios de atención médica de otro estado?................. Sí ● No
Si contesta "Sí", ¿quién? ¿De cuál estado? ¿Cuándo fue la última vez que la
persona recibió beneficios?

Sección L 3. ¿Ha sido alguien declarado culpable de un delito mayor que: (1) sucedió después
del 22 de agosto de 1996, y (2) estaba relacionado con drogas ilegales? ....... Sí ● No
Otros datos
(continuación)
Conteste las 4. ¿Vive alguien en un lugar de atención como…?
preguntas 3, 4 y 5 • Un refugio para personas sin vivienda
sólo si alguien • Un centro de tratamiento del abuso de drogas
solicita ayuda de • Un refugio para víctimas de violencia familiar
dinero en efectivo • Un hogar en grupo...................................................................................... Sí No
de TANF para
familias o
beneficios de Si contesta "Sí", ¿quién?
comida del SNAP.
5. Cuando las personas no cumplen las reglas del programa, a veces se les "descalifica" de recibir
beneficios. A las personas descalificadas se les avisa por carta que no pueden recibir ayuda de
dinero en efectivo de TANF para familias o beneficios de comida del SNAP.
¿Está alguien que vive con usted descalificado para recibir ayuda de dinero en
efectivo de TANF para familias o beneficios de comida del SNAP en algún
lugar de EE. UU.? ................................................................................................. Sí ● No
Sección M Otro seguro médico

Datos médicos ¿Alguien de la casa tiene seguro médico aparte de Medicare, Medicaid o CHIP? .... Sí ● No
Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
para personas que
solicitan beneficios
de dinero en Nombre de la persona asegurada (nombre, segundo nombre, apellido) Nombre de la compañía de seguros
efectivo de TANF
para familias o
beneficios de Número de póliza Fecha de comienzo de cobertura Fecha de terminación de cobertura
atención médica.
Tipo de cobertura ¿Cuánto es la prima? ¿Quién paga por la prima?
Cantidad que paga cada mes para

Razón por la cual terminó la cobertura cubrir a sus niños en este seguro
Nombre de la persona asegurada (nombre, segundo nombre, apellido) Nombre de la compañía de seguros
Número de póliza Fecha de comienzo de cobertura Fecha de terminación de cobertura
Tipo de cobertura ¿Cuánto es la prima? ¿Quién paga por la prima?
Cantidad que paga cada mes para

Razón por la cual terminó la cobertura cubrir a sus niños en este seguro

Sección M Cuentas médicas de los últimos 3 meses.
Datos médicos Si alguna de las personas de su caso no puede pagar las cuentas médicas, Medicaid podría pagarlas.
(continuación)
Esta sección es sólo • Las cuentas tienen que ser por servicios que recibió en los últimos 3 meses.
para personas que • Usted tiene que presentar pruebas de cuánto dinero (ingresos)recibieron en
solicitan beneficios el mes/los meses que la persona recibió servicios.
de dinero en
efectivo de TANF ¿Tiene alguien que solicita beneficios cuentas médicas por servicios
para familias o recibidos durante los últimos 3 meses? .............................................................. Sí ● No
beneficios de
atención médica.
Si contesta "Sí", ¿quién? (nombre, segundo nombre, apellido)
Sección N Vehículos
Cosas por las ¿Está pagando alguien o es dueño de…?
• un auto • una camioneta • un lancha • una motocicleta • otro ................ Sí No
que alguien Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
paga o de las
que es dueño
Nombre del dueño (nombre, segundo nombre, apellido) Marca / Modelo Año
AUTO 1
Salte esta sección si

sólo está solicitando Nombre del codueño si también es propiedad de alguien fuera de la casa.
beneficios de
atención médica.
Una persona con una discapacidad usa el vehículo. Dinero que todavía debe por el vehículo.
Si necesita más
espacio, añada
AUTO 2
más hojas con los Nombre del codueño si también es propiedad de alguien fuera de la casa.
mismos datos.
AUTO 3
Nombre del codueño si también es propiedad de alguien fuera de la casa.

Sección N Cosas por las que alguien paga o que le pertenecen.
Cosas por las Necesitamos saber las cosas por las que alguien está pagando o que le pertenecen, como:
• dinero en efectivo • cuentas de banco • casas y otras propiedades
que alguien • pólizas de seguro de vida • acciones
paga o que le ¿Está pagando alguien o le pertenecen este tipo de cosas? ................................. Sí No
pertenecen. Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
(continuación)
Artículo Número de cuenta Valor del artículo
ARTÍCULO 1
Salte esta sección si

sólo está solicitando Nombres en las cuentas o escrituras (incluya a cualquier codueño)
beneficios de
atención médica.
Nombre y dirección del banco o negocio (para comunicarnos con ellos acerca de la propiedad)

ARTÍCULO 2
Nombres en las cuentas o escrituras (incluya a cualquier codueño)

ARTÍCULO 3
Nombres en las cuentas o escrituras (incluya a cualquier codueño)
Sección O Dinero que alguien podría recibir de otros programas

Ingresos ¿Espera alguien la decisión sobre una solicitud de uno de los siguientes
programas? .................................................................................................... Sí ● No
de la casa
Si contesta "Sí", marque el programa del cual esperan respuesta.
Seguro Social (RSDI) Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)

Otra compensación por discapacidad Beneficios de compensación por desempleo
Nombre de la persona que espera la decisión Nombre del programa

Sección O Ingresos del trabajo o entrenamiento
En los últimos 3 meses, ¿recibió alguien dinero…?
Ingresos (a) por trabajar para otra persona
de la casa (b) por entrenamiento o (c) por trabajar por su cuenta ..................................... ● Sí No
(continuación) Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
antes de quitar impuestos
Nadia Belmares 8 170.00 y deducciones.
Nombre de la persona que recibió el dinero Horas trabajadas Cantidad pagada
¿Cada cuánto le pagan?
por día dos veces al mes
Fecha en que comenzó Fecha del último pago (mes, año) ● cada semana una vez al mes
TRABAJO 1
cada 2 semanas otro:
¿Todavía tiene esta persona el trabajo o está en entrenamiento ? ............. ● Sí No

¿Trabajaba esta persona por su cuenta? ...................................................... ● Sí No
Si contesta "No", escriba el nombre de la persona o empresa que pagó el dinero .

y deducciones.
Fecha en que comenzó Fecha del último pago (mes, año) cada semana una vez al mes
TRABAJO 2
¿Todavía tiene esta persona el trabajo o está en entrenamiento ? ............. Sí No

¿Trabajaba esta persona por su cuenta? ...................................................... Sí No

y deducciones.
Fecha en que comenzó Fecha del último pago (mes, año) cada semana una vez al mes
TRABAJO 3
¿Todavía tiene esta persona el trabajo o está en entrenamiento ? ............. Sí No

¿Trabajaba esta persona por su cuenta? ...................................................... Sí No

Sección O Otro dinero
¿Recibe alguien, o espera recibir, uno de los siguientes tipos de dinero
Ingresos que se mencionan abajo? ...................................................................... Sí ● No
de la casa Si contesta "Sí", marque los otros tipos de ingresos que alguien recibe o podría recibir pronto.
(continuación)
Seguridad de Ingreso Pagos por sufrir una lesión en Préstamos pagados a
Suplementario (SSI) el trabajo (compensación para alguien de su caso.
trabajadores).
Seguro Social. Pagos de seguros privados.
Beneficios de jubilación. Pagos por perder un trabajo
(compensación por desempleo). Pagos para ayudar con los
Beneficios de veteranos. servicios públicos.
Pensión alimenticia/
Manutención de niños. manutención conyugal Renta que le pagan a usted.
Dinero en efectivo o
regalos. Intereses o dividendos. Otros
Si alguien recibe, o espera recibir, uno de estos tipos de dinero, escriba los datos a continuación.
Cantidad que recibe Fecha del último pago (mes, año)

Tipo de dinero (el que marcó antes) ¿Cada cuánto le pagan?
TIPO DE DINERO 1
por día
cada semana
Nombre de la persona que recibe el dinero (si es para manutención de niños, escriba el cada 2 semanas
nombre del niño)
do veces al mes
una vez al mes
Persona, empresa o agencia que paga el dinero otro:

TIPO DE DINERO 2
por día
cada semana
nombre del niño)
do veces al mes
una vez al mes

TIPO DE DINERO 3
por día
cada semana
nombre del niño)
do veces al mes
una vez al mes

Sección P Gastos de vivienda
Gastos de 1. ¿Paga alguien uno de los gastos a continuación por la casa en la que viven?
vivienda ¿O por una casa adonde piensan regresar?..................................................... ● Sí No
para personas que Si contesta "Sí", ● Renta o pago de la casa 344.00 ● Gas natural o propano 37.00
solicitan beneficios marque los gastos Impuestos de la casa ● Teléfono 35.00
de comida que tienen y escriba
del SNAP. la cantidad: Agua y drenaje Seguro de la casa
● Electricidad 160.00 Otro
2. ¿Ayuda otra persona que no vive en la casa a alguien de su caso

con los gastos de vivienda? .................................................................................. Sí No
Sección Q Gastos por el cuidado Ejemplos:

de otros • Gastos de cuidado de niños para que alguien pueda trabajar,
Gastos por ¿Tiene alguien gastos por
buscar trabajo, recibir entrenamiento o ir a la escuela.
el ciudado el cuidado de otros?........ Sí No • Pagos de manutención de niños, cuentas médicas y seguro

médico para un niño que no vive en su casa.
de otros Si contesta "Sí", • Pagos de pensión alimenticia.
escriba los datos • Gastos para personas con discapacidades o adultos que
a continuación. necesitan ayuda con su propio cuidado.

por día
Nombre de la persona que recibe el cuidado o apoyo cada semana
Tipo de gasto cada 2 semanas
dos veces al mes
GASTO 1
una vez al mes

¿Quién paga el gasto? Cantidad pagada Fecha del último pago
otro:
Manutención de niños ordenada

por la corte: nombre del niño que la
Persona o compañía que recibe el dinero (nombre, dirección y teléfono) recibe (dé una copia de la orden)

por día
Nombre de la persona que recibe el cuidado o apoyo cada semana
Tipo de gasto cada 2 semanas
dos veces al mes
GASTO 2
una vez al mes

¿Quién paga el gasto? Cantidad pagada Fecha del último pago
otro:
Manutención de niños ordenada

por la corte: nombre del niño que la
Persona o compañía que recibe el dinero (nombre, dirección y teléfono) recibe (dé una copia de la orden)

Sección R Gastos médicos
Gastos médicos ¿Paga gastos médicos alguien de 60 años o más, o alguien con una
discapacidad? ........................................................................................................ Sí No
para personas que
solicitan beneficios Si contesta "Sí", marque el tipo de gastos que paga:
de comida del SNAP
o de atención Doctor Hospital Medicamentos Seguro médico
médica.
Método de contacto preferido por parte de proveedores del plan médico

u organizaciones de atención médica administrada
Para mujeres embarazadas solamente.
Si recibe beneficios médicos de la HHSC, es posible que se comunique con usted un representante
de su plan médico o su organización de atención médica administrada para hablar de varios asuntos,
como los recordatorios de citas, las vacunas y los exámenes preventivos.
Usted puede pedir que se comuniquen con usted por teléfono, mensaje de texto o correo
electrónico. Indique, en orden de prioridad, qué método de contacto prefiere. En esta escala el 1
representa su primera opción.
Nombre :
Idioma en el que prefiere que nos comuniquemos con usted :
Número de teléfono:
Por teléfono (Si recibe llamadas por teléfono, es posible que estas se marquen automáticamente
y sean grabadas, y podrían aplicarse los cargos de uso de su compañía telefónica).
Por mensaje de texto Número de teléfono móvil:
(Podrían aplicarse cargos de la compañía telefónica por el uso de
Por correo electrónico datos y mensajes).
Dirección de
correo electrónico:

Sección S Personas que le ayudan
Personas que ¿Le ayudó alguien a llenar esta solicitud? ................................................................ Sí ● No
le ayudan
Si contesta "Sí", díganos sobre esta persona:
Nombre
Relación u organización Número de teléfono
Dirección
Sección T Registro para votar

Registro Llenar la solicitud del registro para votar o negarse a registrarse no afectará
la cantidad de ayuda que esta agencia le dará.
para votar Si no está inscrito para votar donde vive ahora,
(opcional) ¿le interesa llenar hoy mismo la solicitud del registro para votar?....... Sí ● No
SI NO MARCA NINGUNA CASILLA, SIGNIFICA QUE HA DECIDIDO NO
REGISTRARSE PARA VOTAR EN ESTE MOMENTO. Si quiere ayuda para llenar la solicitud
del registro para votar, podemos ayudarle. Usted decide si necesita o quiere aceptar la ayuda.
Puede llenar la solicitud en privado. Si cree que alguien ha interferido con su derecho de
registrarse o negarse a registrarse para votar, o con su derecho de escoger un partido político u
otra preferencia política, puede presentar una queja en Elections Division, Secretary of State,
PO Box 12060, Austin, TX 78711. Teléfono: 1-800-252-8683
Agency Use Only: Voter Registration Status

(Sólo para uso de la agencia)
Already registered Client declined Agency transmitted
Client to mail Mailed to client Other Agency staff signature

Sección U Persona que tiene el derecho de actuar por usted.
Si quiere, puede darle a alguien el derecho de actuar por usted (un representante autorizado).
Persona que Esta persona puede:
puede actuar • Dar y recibir datos para esta solicitud.
• Tomar cualquier acción necesaria para completar el proceso de solicitud. Esto incluye apelar una
por usted decisión de la HHSC.
• Tomar cualquier acción necesaria para inscribirse en beneficios de atención médica. Esto incluye
escoger un plan médico.
• Tomar cualquier acción necesaria para obtener beneficios. Esto incluye avisar sobre cambios y renovar
beneficios.
No olvide Si usted le concede a alguien el derecho de actuar en su nombre, esa persona se compromete a:
firmar la • cumplir con todas sus responsabilidades relacionadas con Medicaid;
última • proteger la confidencialidad de su información;
• obedecer las leyes estatales y federales sobre conflictos de intereses y la protección de la
página. confidencialidad, entre ellas:
• las leyes que protegen la información de las personas que solicitan o reciben Medicaid (42 CFR,
parte 431, subparte F);
• las leyes sobre la confidencialidad y seguridad de la información de identificación personal (45
CFR, Sección 155.260(f)); y
• las leyes que prohíben al estado pagar los servicios de Medicaid a alguien que no sea su
proveedor o usted, excepto en ciertas circunstancias (42 CFR, Sección 447.10).
¿Quiere que alguien tenga el derecho de actuar por usted, es decir, de ser su
representante autorizado? ................................................................................................ Sí ● No
Si contesta "Sí", díganos sobre esta persona (el representante autorizado):
Nombre de la persona a la que quiere darle el derecho de actuar por usted.
Dirección
Número de teléfono

Sección V Información legal
Su derecho de recibir un trato justo
Información Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
legal Se prohíbe a esta institución discriminar sobre la base de raza, color,
nacionalidad, discapacidad, edad, sexo y, en algunos casos, creencias religiosas También puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles de la
o políticas. Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas. Para ello, deberá enviar un
correo electrónico a [email protected] o llamar al
El Departamento de Agricultura de los EE. UU. también prohíbe la 1-888-388-6332, enviar un fax al (512) 438-5885 o mandar una carta a: Texas
discriminación por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, credo religioso, Health and Human Services Commission, Civil Rights Office, 701 W. 51st St., MC
discapacidad, edad, creencias políticas, o en represalia o venganza por W206, Austin, Texas 78751
actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad
realizados o financiados por el USDA.
Ciudadanía y estado migratorio
Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la Puede recibir beneficios para los niños que son ciudadanos de EE. UU. o
comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, inmigrantes legales aunque usted no sea ciudadano ni inmigrante legal. Usted
letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben no tiene que dar información sobre su ciudadanía o estado migratorio para
ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los recibir beneficios para sus niños. Sólo necesita dar la información sobre la
beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades ciudadanía o estado migratorio de las personas que solicitan beneficios. Si
del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service usted no es ciudadano de EE. UU. ni inmigrante legal, los únicos beneficios que
[Servicio Federal de Retransmisión] al (800) 877-8339. Además, la información podría recibir son los servicios de Medicaid de emergencia. Recibir atención a
del programa se puede proporcionar en otros idiomas. largo plazo (Medicaid para Adultos Mayores y Personas con Discapacidades) o
ayuda de dinero en efectivo (TANF) puede afectar su estado migratorio y la
Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria habilidad de obtener una tarjeta de residente permanente (tarjeta verde).
Recibir otros beneficios no afectará su estado migratorio ni la habilidad de
Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de obtener una tarjeta de residente permanente. Antes de solicitar beneficios, le
Denuncia de Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que está conviene hablar con alguna agencia que contesta las preguntas legales de
disponible en línea en: http://www.ocio.usda.gov/sites/default/files/ inmigrantes. Los refugiados y las personas a quienes se les da asilo pueden
docs/2012/Spanish_Form_508_Compliant_6_8_12_0.pdf y en cualquier recibir beneficios sin afectar su habilidad de obtener la tarjeta de residente
oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta permanente o la ciudadanía estadounidense.
toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del
formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario
Números de Seguro Social
lleno o carta al USDA por:
Sólo necesita dar el número de Seguro Social (SSN) de las personas que
(1) correo: U.S. Department of Agriculture solicitan beneficios. Dar información sobre el SSN o solicitar uno es voluntario;
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights sin embargo, las personas que no dan un SSN o no solicitan uno, no podrán
1400 Independence Avenue, SW recibir beneficios. Si no tiene un SSN, podemos ayudarle a solicitar uno si usted
Washington, D.C. 20250-9410 es ciudadano de EE. UU. o inmigrante legal. Tiene que ser ciudadano de EE. UU.
o inmigrante legal para recibir un SSN. Si los niños tienen un SSN, puede recibir
(2) fax: (202) 690-7442; o beneficios para ellos aunque usted no tenga uno. No damos los SSN al Servicio
de Inmigración y Control de Aduanas. Usaremos los SSN para verificar cuánto
(3) correo electrónico: [email protected]. dinero recibe (ingresos), si puede recibir beneficios y la cantidad de beneficios
que puede recibir. (7 C.F.R 273.6 para beneficios de comida; 45 C.F.R 205.52
Para obtener información adicional relacionada con problemas con el para TANF y 42 C.F.R 435.910 para atención médica.)
Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, por sus siglas en
inglés), las personas deben comunicarse con el número de línea directa USDA
Información importante para antiguos miembros de
SNAP Hotline al (800) 221-5689, que también está disponible en español, o
las Fuerzas Armadas
llame a los números de información/líneas directas de los estados (haga clic en
el vínculo para ver una lista de los números de las líneas directas de cada Las mujeres y los hombres que hayan pertenecido a cualquier cuerpo de las
estado) que se encuentran en línea en: http://www.fns.usda.gov/snap/ Fuerzas Armadas de los Estados Unidos (incluidos el Ejército, la Armada, la
contact_info/hotlines.htm. Infantería de Marina, la Fuerza Aérea, la Guardia Costera, el cuerpo de
reservistas o la Guardia Nacional) podrían recibir beneficios y servicios
Medicaid y Asistencia Temporal a Familias Necesitadas adicionales. Para más información, visite el Portal de Texas para Veteranos en
https://veterans.portal.texas.gov/hagar.
Para presentar una denuncia de discriminación relacionada con un programa
que recibe asistencia financiera federal a través del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS, por sus siglas en inglés), escriba a: HHS
Director, Office for Civil Rights, Room 515-F, 200 Independence Avenue, S.W.,
Washington, D.C. 20201, o llame al (202) 619-0403 (voz) o al (800) 537-7697
(sistema TTY).

Sección W Todos los programas de beneficios Beneficios de comida del SNAP
Datos que la HHSC tiene sobre mí Decir la verdad
Declaración de La HHSC usa los datos de las personas que solicitan beneficios Cualquier persona que solicita o recibe
entendimiento para decidir: (1) quién puede recibir beneficios, y (2) la cantidad beneficios del Programa SNAP tiene que:
de los beneficios. La HHSC compara los datos con el Sistema • Decir la verdad.
federal de Verificación de Ingresos y Elegibilidad. Si los datos • No cambiar ni vender los beneficios de SNAP,
Lea la Sección W
no corresponden, la HHSC revisará otras fuentes las tarjetas Lone Star ni otros artículos que no
antes de firmar la
(bancos, empleadores, etc.). Si la persona que solicita le pertenecen.
última página.
beneficios tiene un número de registro de inmigrante, • No usar ni tener tarjetas Lone Star ni otros
la HHSC tiene que verificar con el sistema del Servicio artículos que no le pertenecen.
de Ciudadanía e Inmigración de EE. UU. (USCIS). La Una persona que decide no
HHSC no dará al USCIS los datos de nadie. decir la verdad podría:
• No recibir beneficios del Programa
En la mayoría de los casos, puedo ver y obtener los datos que la SNAP por un año o más.
HHSC tiene sobre mí. Esto incluye los datos que doy a la HHSC
• Recibir una multa de hasta $250,000
y los datos que la HHSC obtiene de otras fuentes (historial
o una sentencia de hasta 20 años de
médico, antecedentes laborales, etc.). Es posible que tenga que
cárcel, o las dos.
pagar para obtener una copia de estos datos. Puedo pedir a la
• Perder el reembolso de impuestos.
HHSC que corrija cualquier información incorrecta. No tengo
que pagar para corregir un error. Para pedir una copia o corregir • Ser acusado de otros delitos.
un error, puedo llamar al 2-1-1 o a la oficina local de beneficios • Tener que pagar los beneficios que recibió.
de la HHSC. • Jamás volver a recibir beneficios
del Programa SNAP.
Confidencialidad de mis datos Lo mismo le podría pasar a alguien que permite que
La HHSC mantendrá privados mis datos si fueron recopilados: otra persona use su tarjeta Lone Star.
• Por el personal de la HHSC o por un proveedor contratado
por la HHSC. Datos que alguien dice o da a la HHSC
• Para saber si puedo recibir beneficios estatales. La HHSC usa los datos que recibe, incluso los
La HHSC puede dar información sobre mis datos: números de Seguro Social, para:
• Cuando sea necesario para que reciba beneficios estatales de • Verificar que alguien puede recibir beneficios.
atención médica. • Comparar los datos de esa persona con
• Con compañías de teléfono y de servicios públicos. Pueden programas de comparaciones por computadora y
averiguar si la cantidad de mi cuenta puede ser reducida. compañías de informes de crédito.
La HHSC les dará mi nombre, dirección y teléfono. • Asegurar que esa persona está cumpliendo con
las normas del programa de beneficios.
Ayuda de dinero en efectivo • Ayudar a otros departamentos a verificar si la
de TANF para familias persona puede recibir otros beneficios.
Manutención de niños o pensión alimenticia • Recuperar los beneficios que la persona no
Acepto: debería haber recibido.
•Dejar que el estado se quede con la manutención de • Dar los datos de esa persona (1) a otros
niños o pensión alimenticia que se debe a cualquier departamentos estatales y federales (por
persona mientras reciba beneficios de TANF. ejemplo, la Comisión de la Fuerza Laboral de
• Dejar que el estado se quede con este dinero después Texas, la Administración del Seguro Social y
de que terminen los beneficios de TANF, si la el Servicio de Impuestos Internos). (2) a las
cantidad que alguien recibió todavía no se ha pagado. autoridades policiales y judiciales para que
• Informar a la HHSC sobre cualquier dinero que
puedan encontrar a personas que forman parte
alguien reciba.
del caso de beneficios (el hogar) de esa persona
• Cooperar con la HHSC para que obtenga este dinero;
de no hacerlo, sería una violación de la ley. y que se buscan por haber huido de la ley; y
(3) a agencias de cobros federales, estatales y
El estado sólo se quedará con la cantidad permitida por la ley. privadas que trabajan en cobrar el sobrepago de
Si doy información falsa beneficios de comida.
Si decido no decir la verdad, podría: (Ley de Alimentos y Nutrición de 2008,
• Ser acusado y castigado por cometer un delito. enmendada, 7 U.S.C. 2011-2036).
(Esto podría incluir ir a la cárcel hasta por 10
años o estar bajo supervisión comunitaria).
•Tener que pagar los beneficios que recibí. Más en la página siguiente
•Jamás volver a recibir beneficios de TANF.

Sección W
Medicaid
Declaración de Si doy información falsa
entendimiento Si decido no decir la verdad:
• Me pueden acusar de un delito. Si no ayudo al estado, el niño puede recibir
• Quizás tenga que pagar los beneficios que beneficios de Medicaid, pero es posible que yo no.
recibí. Identificar al padre o a la madre del niño.
Lo mismo podría pasar si dejo que otra persona Dejar que el estado se quede con cualquier pago
use mi tarjeta de seguro médico o mi de manutención médica.
identificación de Medicaid.
• Reconozco que se me pedirá que coopere con la
Uso de mis datos personales agencia que cobra la manutención médica al padre
Acepto que los proveedores de atención médica ausente. Si creo que esta cooperación puede
de Medicaid (doctores, farmacias, hospitales, perjudicarme a mí o a mis hijos, puedo avisar a la
etc.) divulguen mis datos personales a la HHSC. HHSC y tal vez no tenga que cooperar.
Esto permitirá que Medicaid pague a los
proveedores. Si recibo beneficios de Medicaid, la HHSC se
Pagos de manutención médica y de niños quedará con los pagos de servicios médicos que
Asegúrese Dependiendo de mi caso de beneficios, el puedo obtener de otras fuentes, como:
que... Procurador General (es decir, el estado) puede • Mi seguro médico.
• El dinero que reciba debido a una lesión.
verificar que estoy recibiendo la cantidad
1. Firmó y escribió correcta de cobertura médica o de pagos de • Dinero que la Procuraduría General cobre para
mí o para los niños.
la fecha en la manutención médica o de niños.
página 1 (si no la • Si sólo el niño recibe beneficios de Medicaid,
puedo decidir si quiero que el estado ayude a Tengo que avisarle a la HHSC sobre estas fuentes.
envió antes). obtener cualquier pago o cobertura que De no hacerlo, sería una violación de la ley.
2. Incluyó los debemos recibir pero que no recibimos ahora.
• Si el niño y yo recibimos beneficios de La HHSC sólo se quedará con la cantidad de los
"Documentos que Medicaid, tengo que: pagos de servicios médicos y de manutención médica
necesitamos" que Ayudar al estado a obtener cualquier pago y que permite la ley. Cooperaré con la HHSC para
aparecen en la cobertura que debemos recibir pero que no que reciba estos fondos.
primera sección. recibimos ahora.
3. Firmó y escribió Al firmar a continuación, acepto:
la fecha en esta • Que la HHSC y otras agencias estatales, federales y locales revisen, compartan y obtengan los
página. datos personales de cualquier persona que forma parte de mi caso de beneficios (hogar).
• Que otra persona, compañía u organización comparta con la HHSC los datos personales que
tienen de cualquier persona que forma parte de mi caso de beneficios (hogar).
• Que los datos que se verificarán y divulgarán incluyan cualquier información que les ayude a
decidir: (1) quién puede recibir beneficios y (2) la cantidad de los beneficios.
Mis respuestas son verdaderas: Certifico bajo pena de perjurio que la información que doy en esta
solicitud es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Si no lo es,
Firme aquí para mostrar que acepta: se me puede enjuiciar penalmente.
Persona que solicita beneficios o su representante autorizado:
Firme aquí Fecha (mes/día/año)

Padre, tutor legal o apoderado de la persona que solicita beneficios:
Firme aquí (tiene que dar una prueba de que tiene este derecho) Teléfono Fecha (mes/día/año)
Testigo (sólo se necesita si alguna de las personas anteriores firma con una "X" u otra marca):
Firme aquí Fecha (mes/día/año)
Nombre de testigo en letra de molde

Addendum
Información de contacto
Nadia Belmares I
Dirección de la casa
Dirección 1: .................................................................................. 1701 W Las Milpas Rd Apt 4404
Ciudad: .......................................................................................... Pharr
Estado: .......................................................................................... Texas
Código postal: ............................................................................... 78577
Condado: ....................................................................................... Hidalgo
Dirección postal
Dirección postal 1: ........................................................................ 1701 W Las Milpas Rd Apt 4404
Ciudad: .......................................................................................... Pharr
Estado: .......................................................................................... Texas
Código postal: ............................................................................... 78577
Condado: ....................................................................................... Hidalgo
Idioma para las cartas y forularios
Idioma para las cartas y forularios que le enviemos: .................... Español
Beneficios para esta persona
Paula Medina II
Beneficios de comida del Programa
Beneficio: ......................................................................................
SNAP
Nadia Belmares I
Beneficios de comida del Programa
Beneficio: ......................................................................................
SNAP
Page 1
Addendum
Escuela
Paula Medina II
Fecha en que esta persona planifica graduarse: .............................
Nadia Belmares I
Fecha en que esta persona planifica graduarse: .............................
Relaciones
Paula Medina II
Nadia Belmares I ................................................ Hija
¿Viven estas dos personas en la misma casa? ................... Sí
Nadia Belmares I
Paula Medina II ................................................ Madre
¿Viven estas dos personas en la misma casa? ................... Sí
Dinero que espera recibir
Paula Medina II
Cantidad total de dinero que esta persona espera recibir este año: $0.00
Cantidad total de dinero que esta persona espera recibir el próximo

$0.00
año: .................................................................................
¿Ha recibido esta persona servicios de atención médica o
recomendaciones de: (1) Servicio de Salud Indígena, (2) un
programa de salud de una tribu, o (3) un programa de salud
indígena urbano? ........................................................................... No
Page 2
Addendum
¿Puede recibir esta persona servicios de atención médica o
recomendaciones de: (1) el Servicio de Salud Indígena, (2) un
Nadia Belmares I
Cantidad total de dinero que esta persona espera recibir este año: $0.00
Cantidad total de dinero que esta persona espera recibir el próximo

$0.00
año: .................................................................................
¿Ha recibido esta persona servicios de atención médica o
recomendaciones de: (1) Servicio de Salud Indígena, (2) un
¿Puede recibir esta persona servicios de atención médica o
recomendaciones de: (1) el Servicio de Salud Indígena, (2) un
Other questions (Agency use only / Solo para uso de la agencia)
Have you been helped by an assister organization? ..................... No
Individual Information (Agency use only / Solo para uso de la agencia)
Paula Medina II
Social security number: .................................................................
Did this person ask to apply for health-care benefits for an adult
who isn’t taking care of a child? ................................................... No
Did this person ask to apply for health-care benefits for people
who were in foster care ? ............................................................... No
Foster care
Was client in Foster care? ............................................................. No
Nadia Belmares I
Page 3
Addendum
Social security number: .................................................................
Did this person ask to apply for health-care benefits for an adult
who isn’t taking care of a child? ................................................... No
Did this person ask to apply for health-care benefits for people
who were in foster care ? ............................................................... No
Foster care
Was client in Foster care? ............................................................. No
Immigration (Agency use only / Solo para uso de la agencia)
Nadia Belmares I
Page 4
Form H1805
SNAP Food Benefits: Your Rights and Program Rules May 2018
What can I buy with SNAP?

SNAP food benefits are used to buy food and garden seeds. Most grocery stores accept SNAP.
You can't use SNAP to:
• Buy tobacco.
• Buy alcoholic drinks.
• Buy things you can't eat or drink.
• Pay for food bills you already owe.
How will I get my SNAP benefits?

You will get a plastic card called the Lone Star Card. Every month your SNAP amount will be put in your Lone Star Card account.
You will use this card like a credit card at the cash register. To get help with your card, call 1-800-777-7328 (toll-free).
Can I get SNAP?

You might be able to get SNAP if the money you get (income) and the things you own are under a set limit.
Some things you own are not counted, for example:
• Your home
• Personal items
• Life insurance policies
How will I know how much I have in my SNAP account?

We will send you a letter telling you how much you will get each month. You can check your balance by logging into your account
at YourTexasBenefits.com or by calling the Lone Star Card help line at 1-800-777-7328 (toll-free).
How long will I get SNAP?

We will send you a letter telling you how long your benefit period is. Most adults age 18 to 49 who do not have a child in the home
can get SNAP benefits for only 3 months in a 3-year period. The benefit period can be longer if the adult works at least 20 hours a
week or is in an approved work program. Some might not have to work or be in a work program to get benefits, such as those
who have a disability or are pregnant.
How do I apply?
• Online: YourTexasBenefits.com.
• At a benefits office: To find a Texas Health and Human Services Commission (HHSC) benefits office near you, go to
YourTexasBenefits.com or call 2-1-1 (after you pick a language, press 1).
• Paper form (H1010): To get a form, you can either:
• Call 2-1-1 (after you pick a language, press 2);
• Call toll-free 1-877-541-7905 (after you pick a language, press 2); or
• Visit an HHSC benefits office.
Can someone else buy food for me?
You can get a Lone Star Card for another person. That person can use the card to buy food for you. You are responsible for what
that person buys with that card. If a card is lost or stolen, you must call us right away at 1-800-777-7328 (toll-free). We will not
replace any SNAP benefits used before you report the loss or theft of the card.
Your Rights
1. In accordance with Federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies,
the USDA, its Agencies, offices, and employees, and institutions participating in or administering USDA programs are
prohibited from discriminating based on race, color, national origin, sex, religious creed, disability, age, political beliefs, or
reprisal or retaliation for prior civil rights activity in any program or activity conducted or funded by USDA.
Form H1805
Page 2 / 05-2018
Persons with disabilities who require alternative means of communication for program information (e.g. Braille, large print,
audiotape, American Sign Language, etc.), should contact the Agency (State or local) where they applied for benefits.
Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service
at (800) 877-8339. Additionally, program information may be made available in languages other than English.
To file a program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, (AD-3027) found
online at: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, and at any USDA office, or write a letter addressed to USDA
and provide in the letter all of the information requested in the form. To request a copy of the complaint form, call (866) 632-
9992. Submit your completed form or letter to USDA by mail at U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant
Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410, by fax (202) 690-7442 or email
at [email protected].
This institution is an equal opportunity provider.
You also can write to Texas Health and Human Services, Civil Rights Office, 701 W. 51st St., MC W206, Austin, Texas
78751, or call 1-888-388-6332.
For any other information dealing with Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) issues, persons should either
contact the USDA SNAP Hotline Number at (800) 221-5689, which is also in Spanish or call the
State information/Hotline Numbers (click the link for a listing of hotline numbers by State); found online at
http://www.fns.usda.gov/snap/contact_info/hotlines.htm.
2. You can give us your application form in person or by mail. Another person can give us the form for you. You don't have to
go to an interview before giving us your form. You can give us the form the same day you get it. We must accept your form
if we can read your name and address, and it has been signed.
If you need help filling out the form or applying, we will help you.
3. You can request a paper or electronic copy of any application you filled out and gave to us, regardless of the original method
of submission by calling 211, visiting your local office, or logging in to your YourTexasBenefits.com account.
4. We must give you benefits within 30 days after you give us your application if you: (a) give us everything on time, and (b) we
find you meet SNAP program limits. Some people with very little money might get benefits the next workday after they apply.
5. You can talk to the office supervisor if: (a) you have questions that your caseworker can't answer, or (b) you disagree with a
decision your caseworker makes.
6. You can file a complaint by calling 2-1-1. If you don't get the help you need there, you can call the HHSC Office of the
Ombudsman at 1-877-787-8999. Both numbers are free to call.
7. If you think any action taken on your case is wrong, you can ask for a hearing to appeal. A hearing is a chance for you to tell
a hearing officer the reasons you think the action is wrong. The hearing officer will decide if the right action was taken.
8. A child who gets SNAP will get free school lunches. The child must: (a) go to a public or private school, and (b) be in grades
pre-school to high school. Contact your child's school if:
• You don't want your child to get free school lunches.
• You think your child should get free school lunches but doesn't.
• You have questions about the free school lunch program.
Form H1805 .
Page 3 / 05-2018 .
Program Rules
1. Anyone who applies for or gets SNAP must tell the truth about their benefits case.
2. It is against the law for anyone to do or try to do any of the following:
• Trade, sell, or steal SNAP benefits or Lone Star Cards.
• Share their Lone Star Card PIN (password).
• Use Lone Star Cards that don't belong to them.
• Sell food they make with items bought with SNAP benefits.
• Buy items in refundable containers with SNAP benefits to get refunds and not use the items.
• Re-sell items bought with SNAP benefits.
3. Most people age 16 to 59 must follow work rules to get SNAP benefits. Work rules mean a person must look for a job or be
in an approved work program. If the person has a job, they can't quit without good cause. A person who doesn't follow the
work rules will be penalized.
If your SNAP case has more than one parent or caretaker with a child (age 17 or younger), you must decide which parent
or caretaker will be listed as the "primary wage earner." If you don't decide who will be the primary wage earner, HHSC will
decide for you. If the primary wage earner doesn't follow the work rules, everyone
on the SNAP case will be penalized. Penalties:
• 1st time: No SNAP benefits for 1 month or longer (until the person follows the rules).
• 2nd time: No SNAP benefits for 3 months or longer (until the person follows the rules).
• 3rd time: No SNAP benefits for 6 months or longer (until the person follows the rules).
4. You must tell us about changes to your case within 10 days of the change. We gave you a list that shows the changes we
need to know about (see Form H1019, Report of Change).
5. If you get more SNAP benefits than you should, you must pay them back.
6. If you move out of the state before using all the benefits in your account, you can use your Lone Star Card at stores
that accept SNAP benefits in other states.
7. These are the penalties for people who break SNAP rules on purpose:
• 1st time: Can't get SNAP for 1 year.
• 2nd time: Can't get SNAP for 2 years.
• 3rd time: Can never get SNAP again.
If a court of law decides you can't get benefits, the court will decide for how long.
8. If you have a felony drug conviction on or after September 1, 2015 and:
● If you don't follow parole or community supervision rules, you might not get SNAP for 2 years.
● If you get another felony drug conviction while you are getting SNAP, you can't ever get SNAP again.
If you have any questions, call 2-1-1.

Forma H1805
Beneficios de comida del Programa SNAP: Mayo 2018
Sus derechos y las reglas del programa
¿Qué puedo comprar con el Programa SNAP?
Los beneficios de comida del Programa SNAP se usan para comprar alimentos y semillas para huertos. Casi todos los
supermercados aceptan el Programa SNAP.
Usted no puede usar el Programa SNAP para:
• Comprar tabaco.
• Comprar bebidas alcohólicas.
• Comprar cosas que no se puedan comer ni beber.
• Pagar cuentas de alimentos que ya debe.
¿Cómo recibo los beneficios del Programa SNAP?
Recibirá una tarjeta de plástico llamada tarjeta Lone Star. Cada mes la cantidad asignada por el programa SNAP se cargará a
su tarjeta Lone Star. Usted usará su tarjeta en la caja como una tarjeta de crédito. Para recibir ayuda con la tarjeta, llame al
1-800-777-7328 (sin costo).
¿Puedo recibir beneficios del Programa SNAP?
Usted podría recibir beneficios del Programa SNAP si el dinero que recibe (sus ingresos) y sus propiedades están por debajo
de un límite fijo.
Algunas de sus propiedades no se toman en cuenta, como por ejemplo:
• Su casa
• Artículos personales
• Pólizas de seguro de vida
¿Cómo sé cuánto tengo en la cuenta del Programa SNAP?
Le enviaremos una carta diciéndole cuánto recibirá cada mes. Puede revisar el saldo ingresando a su cuenta en
YourTexasBenefits.com o llamando a la línea de ayuda de la tarjeta Lone Star al 1-800-777-7328 (sin costo).
¿Por cuánto tiempo recibiré beneficios de comida del Programa SNAP?
Le enviaremos una carta diciéndole por cuánto tiempo puede cobrar beneficios. La mayoría de los adultos entre 18 y 49 años,
sin hijos en la casa, puede recibir beneficios del Programa SNAP por solo 3 meses en un periodo de 3 años. El periodo de
beneficios puede ser más largo si el adulto trabaja por lo menos 20 horas por semana o si está en un programa aprobado de
trabajo. Puede ser que algunos no tengan que trabajar ni estar en un programa de trabajo para recibir beneficios, como las
personas discapacitadas o las mujeres embarazadas.
¿Cómo solicito estos beneficios?
• En línea: YourTexasBenefits.com
• En una oficina de beneficios: Para encontrar una oficina de beneficios de la Comisión de Salud y Servicios Humanos
(HHSC) cerca de usted, vaya a YourTexasBenefits.com o llame al 2-1-1 (después de seleccionar un idioma, oprima el 1).
• Con una forma en papel (H1010): Para recibir una forma, tiene dos opciones:
• Llame al 2-1-1 (después de seleccionar un idioma, oprima el 2);
• Llame sin costo al 1-877-541-7905 (después de seleccionar un idioma, oprima el 2); o
• Visite una oficina de beneficios de la HHSC.
¿Puede otra persona comprarme los alimentos?
Usted puede obtener una tarjeta Lone Star para otra persona. Esa persona puede usar la tarjeta para comprarle los alimentos a
usted. Usted es responsable de lo que esa persona compre con esa tarjeta. Si se pierde o le roban la tarjeta, usted tiene que
llamarnos inmediatamente al 1-800-777-7328 (gratis). No le reembolsaremos por ningún beneficio del Programa SNAP usado
antes de avisar sobre la pérdida o el robo de la tarjeta.
Sus derechos
1. De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento
de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e
instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color, nacionalidad, sexo,
credo religioso, discapacidad, edad, creencias políticas, o en represalia o venganza por actividades previas de derechos
civiles en algún programa o actividad realizados o financiados por el USDA.
Forma H1805
Página 2 / 05-2018
Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la comunicación de la información del programa
(por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto
con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o con
discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio Federal de
Retransmisión] llamando al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas.
Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa del
USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en:
http://www.ocio.usda.gov/sites/default/files/docs/2012/Spanish_Form_508_Compliant_6_8_12_0.pdf, y en cualquier oficina
del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para
solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario lleno o carta al USDA por
correo a U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW,
Washington, D.C. 20250-9410, por fax (202) 690-7442, o correo electrónico a [email protected].
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
También puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles de la HHS de Texas. Escriba a Salud y Servicios Humanos
de Texas, Civil Rights Office, 701 W. 51st St., MC W206, Austin, Texas 78751, o llame al 1-888-388-6332.
Para obtener información adicional relacionada con problemas con el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria
(SNAP, por sus siglas en inglés), las personas deben comunicarse con el número de línea directa de USDA SNAP Hotline al
(800) 221-5689, que también está disponible en español, o llame a los números de información/líneas directas de los estados
(haga clic en el vínculo para ver una lista de los números de las líneas directas de cada estado) que se encuentran en línea
en: http://www.fns.usda.gov/snap/contact_info/hotlines.htm.
2. Nos puede dar la solicitud en persona o la puede enviar por correo. Otra persona nos la puede entregar a nombre suyo. Usted
no tiene que ir a una entrevista antes de entregarnos la solicitud. Nos la puede dar el mismo día que la recibe. Tenemos que
aceptar la solicitud si su nombre y dirección se pueden leer, y si está firmada. Si necesita ayuda para llenar la solicitud,
podemos ayudarle.
3. Puede solicitor una copia impresa o electronica de cualquier solicitud que haya completado y nos haya entregado,
independientemente del metodo original de envoi, llamando al 211, visitando su oficina local o ingresando a su cuenta
YourTexasBenefits.com.
4. Tenemos que darle los beneficios dentro de 30 días después de recibir su solicitud, si usted: (a) nos da todo a tiempo y
(b) decidimos que usted satisface los límites del Programa SNAP.
Algunas personas con muy poco dinero podrían recibir beneficios el siguiente día laboral después de presentar la solicitud.
5. Puede hablar con el supervisor de la oficina si: (a) tiene preguntas que el trabajador de casos no puede contestar o (b) no está
de acuerdo con una decisión del trabajador de casos.
6. Puede presentar una queja llamando al 211. Si no le dan la ayuda que necesita, también puede llamar a la Oficina del
Ombudsman de la HHSC al 1-877-787-8999. Llamar a estos teléfonos es gratis.
7. Si cree que alguna acción tomada en su caso es incorrecta, puede pedir una audiencia para apelarla. Una audiencia es una
oportunidad para decirle al funcionario de audiencias las razones por las cuales cree que la acción es incorrecta. El
funcionario de audiencias decidirá si se tomó la acción correcta.
8. Un niño que recibe beneficios del Programa SNAP recibirá el almuerzo gratis en la escuela. El niño tiene que: (a) asistir a una
escuela pública o privada y (b) estar en cualquier grado desde el prekinder hasta la preparatoria.
Comuníquese con la escuela de su hijo si:
• No quiere que su hijo reciba el almuerzo gratis en la escuela.
• Cree que su hijo debe recibir el almuerzo gratis, pero no lo recibe.
• Tiene preguntas sobre el programa de almuerzo gratis.
Forma H1805 .
Página 3 / 05-2018 .
Reglas del programa
1. Cualquier persona que solicite o reciba beneficios del SNAP tiene que decir la verdad sobre su caso de beneficios.
2. Es contra la ley que cualquier persona haga o trate de hacer una de las siguientes:
• Intercambiar, vender o robar beneficios del SNAP o de las tarjetas Lone Star.
• Compartir su número de PIN (contraseña) de la tarjeta Lone Star.
• Usar tarjetas Lone Star que no le pertenecen.
• Vender comida que preparen con artículos comprados con los beneficios del SNAP.
• Comprar artículos en recipientes reembolsables con los beneficios del SNAP para recibir reembolsos y no usar los
artículos.
• Revender artículos que compró con los beneficios de comida del SNAP.
3. La mayoría de las personas entre 16 y 59 años tiene que seguir las reglas de empleo para recibir beneficios del Programa
SNAP. Según las reglas de empleo, una persona tiene que buscar trabajo o estar en un programa aprobado de trabajo. Si la
persona tiene trabajo, no puede dejarlo sin tener un motivo justificado. La persona que no sigue las reglas de empleo será
sancionada.
Si en su caso del Programa SNAP hay más de un padre o cuidador con un niño (de 17 años o menos), usted tiene que decidir
cuál padre o cuidador aparecerá como el "principal sostén económico." Si no decide quién va a ser el principal sostén
económico, la HHSC decidirá por usted. Si el principal sostén económico no sigue las reglas de empleo, todas las personas
que estén en el caso del Programa SNAP serán sancionadas. Sanciones:
• 1.a vez: No recibirá beneficios del Programa SNAP por 1 mes o por más tiempo (hasta que la persona siga las reglas).
• 2.a vez: No recibirá beneficios del Programa SNAP por 3 meses o por más tiempo (hasta que la persona siga las
reglas).
• 3.a vez: No recibirá beneficios del Programa SNAP por 6 meses o por más tiempo (hasta que la persona siga las
reglas).
4. Usted tiene que decirnos sobre cambios en su caso dentro de 10 días después del cambio. Le dimos una lista que muestra los
cambios que necesitamos saber (vea la Forma H1019s, Informe de cambio).
5. Si recibe más beneficios del Programa SNAP de los que debería recibir, tiene que devolver el exceso.
6. Si se muda fuera del estado antes de usar todos los beneficios en su cuenta, puede usar la tarjeta Lone Star en otros estados
en los supermercados que acepten beneficios del Programa SNAP.
7. Estas son las sanciones que sufrirán las personas que intencionalmente violan las reglas del Programa SNAP:
• 1.a vez: No puede recibir beneficios del Programa SNAP por 1 año.
• 2.a vez: No puede recibir beneficios del Programa SNAP por 2 años.
• 3.a vez: Jamás volverá a recibir beneficios del Programa SNAP.
Si una corte decide que usted no puede recibir beneficios, la corte decidirá por cuánto tiempo.
8. Si usted ha sido declarado culpable de un delito grave relacionado con drogas del 10 de septiembre de 2015 en adelante, y:
• Si usted no cumple con las reglas de su libertad condicional o supervisión comunitaria, no podrá recibir beneficios de
SNAP por 2 años.
• Si es declarado culpable de otro delito grave relacionado con drogas mientras recibe beneficios de SNAP, no podrá
jamás volver a recibir beneficios de SNAP.
Si tiene alguna pregunta, llame al 211.

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Servicio • Fuerzas Armadas de EE. UU.

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3. ¿Qué idioma quiere hablar durante la entrevista? Español

4. ¿Necesita un intérprete? Podemos conseguirle uno gratis. ...................................... ● Sí No

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Marque los beneficios Casado Soltero Divorciado ¿Vive en Texas?.. ● Sí No

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2. ¿Participa un niño en el programa de Niños con Necesidades

3. ¿Es alguien Indio Americano o Nativo de Alaska? ............................................ Sí No

Si contesta "Sí", ¿quién?

2. ¿Recibe alguien ayuda de dinero en efectivo de TANF para familias , beneficios

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Sección M Otro seguro médico

Tipo de cobertura ¿Cuánto es la prima? ¿Quién paga por la prima?

Cantidad que paga cada mes para

Número de póliza Fecha de comienzo de cobertura Fecha de terminación de cobertura

Tipo de cobertura ¿Cuánto es la prima? ¿Quién paga por la prima?

Cantidad que paga cada mes para

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Nombre del codueño si también es propiedad de alguien fuera de la casa.

Número de Seguro Social: H1010-S

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