Formato Cuestionario Sintomas Respiratorios-Om (Consentimiento)

CUESTIONARIO DE SINTOMAS RESPIRATORIOS Y OSTEOMUSCULARES –
PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
CUESTIONARIO DE SINTOMAS RESPIRATORIOS Y OSTEOMUSCULARES

PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Fecha: Día______Mes_____Año_____
El trabajador autoriza para que el área de Seguridad y Salud en el Trabajo de INTERCARBON MINING S.A.S aplique el
cuestionario, conozca el resultado de todos los datos que en él se registren y administre la información que se requiera para su
conocimiento y manejo exclusivo dentro de los Programas de Vigilancia Epidemiológica que adelanta la empresa relacionados
con la exposición a factores de riesgo del ambiente laboral polvo de carbón y biomecánico.
SI AUTORIZA NO AUTORIZA
Nombres y apellidos del trabajador

Firma
Nombre de profesional que orienta el cuestionario
Firma
Identificación
C.C. Género: Masculino ____ Femenino _____
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Edad Entidad Promotora de Salud (EPS)
Lugar de Residencia Dirección:
Raza: Blanco: ______ Negro: _____ Mestizo: _____ Oriental:
Teléfono o Número Celular _____ Otro: ____
Fecha de Ingreso a la empresa (día/mes/año):
Antigüedad en la empresa en meses:
Cargo Antigüedad en el cargo en meses:
Centro de trabajo Peso _____________ talla ______________
Antecedentes de exposición a material particulado y otras sustancias químicas
¿En la empresa actual presenta exposición a material particulado (sílice y polvo de SI NO
carbón)?
¿Cuántas Horas de exposición a material particulado (polvo) en la empresa actual por
_____Horas/ día
día?
Tiempo laborado en la empresa actual con exposición a material particulado ___ Años ___ Meses
Tiempo de trabajo en total en sector minería con exposición a material particulado
(sílice y polvo de carbón) con vínculo formal o informal (es decir con contrato o sin ___ Años ___ Meses
contrato de trabajo)?
SI NO
¿Ha estado expuesto a gases, humos u otras sustancias químicas en la empresa actual?
¿Cuántas Horas de exposición a estas sustancias en la empresa actual por día? _____Horas/ día
A qué otras sustancias químicas se expone (diferente a material particulado polvo de carbón con contenido de
sílice)_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Exposición a Exposición Cómo califica la

material a otras exposición
particulado sustancias (Leve/Moderada/severa)
Cómo califica la
¿En qué empresas Años polvo de químicas
exposición
trabajó anteriormente? trabajados carbón con (diferentes
(Leve/Moderada/severa)
contenido de a material
sílice particulado)
SI NO SI NO
1
2
3
4
5
6
7
Estos síntomas corresponden a su sistema respiratorio. Por favor conteste SI o NO en la medida en que sea posible. Si tiene
duda en que la respuesta sea SI O NO, responda NO.
Marque con X según corresponda

TOS SI NO
¿Tose Ud. al levantarse en la mañana?
¿Tose Ud. continuamente por más de 20 días seguidos?
¿Tose alguna vez en reposo en el día o en la noche?
¿Tose Ud. TODOS los días de la semana?
¿Tose Ud. por lo menos TRES veces a la semana?
¿Ha tosido Ud. por lo menos por 5 meses CONSECUTIVOS?
FLEMA SI NO
¿Usualmente presenta flemas del pecho?
¿Presenta Ud. Flema en el pecho TODOS los días de la semana?
¿Usualmente presenta flemas al levantarse en la mañana?
¿Usualmente presenta flemas durante el resto del día o la noche?
Ha tenido ud. flema por más de tres meses CONSECUTIVOS?
TOS Y FLEMA SI NO
¿Ha tenido episodios de tos y flema que duran 3 o mas semanas durante el año
SIBILANCIAS SI NO
¿Ha tenido silbidos o pitos en el pecho cuando tiene gripa o resfriados?
¿Ha tenido silbidos o pitos en el pecho SIN gripa?
ASMA SI NO
Ha tenido alguna vez un ataque de asma que lo haya hecho sentir que le falta aire
Cuantos años tenía cuando tuvo su primer ataque de ASMA________________________
Alguna vez ha requerido medicina o tratamiento para estos ataques de ASMA
FALTA DE AIRE SI NO
Siente usted que le falta el aire cuando apura el paso o sube una cuesta leve?
¿Tiene que caminar más despacio que el resto de las personas de su edad debido a la falta de aire?
¿Tiene que parar para tomar aire cuando camina a su propio paso?
Tiene que parar a tomar aire luego de caminar 100 metros.
¿Siente que le falta el aire al levantarse de su cama?
¿Siente que le falta el aire al peinarse o vestirse?
GRIPAS Y ENFERMEDADES DEL PECHO SI NO
Ha tenido gripa o enfermedades respiratorias que le hayan impedido ir al trabajo.
Ha tenido gripa que se la haya complicado con una enfermedad del pecho
OTRAS ENFERMEDADES SI NO
¿Ha sufrido de problemas pulmonares antes de los 16 años?
Ha tenido Ud. Bronquitis
Ha tenido Ud. Neumonía
Ha tenido Ud. Alergia Respiratoria
Ha tenido Ud. Asma
Ha tenido Ud. herida en su tórax o en el pecho
Un médico le ha dicho alguna vez, a Ud. que tiene problemas del Corazón
¿Ha recibido tratamiento para problemas de Corazón en los últimos 10 años?
Ha recibido tratamiento para la presión alta en los últimos 10 años
CIGARILLO Y OTRAS SUSTANCIAS SI NO

Fuma usted actualmente
Cuantos cigarrillos se fuma al día?__________________________________________
¿Cuántos años lleva fumando? _____________________________________________
Es exfumador?
¿Si la respuesta anterior es positiva hace cuántos años dejó de fumar? _______________________
Es Ud. fumador pasivo

Ha estado expuesto al humo de leña
ANTECEDENTES FAMILIARES SI NO
Alguno de sus padres naturales sufre o sufrió una condición pulmonar crónica diagnosticada por un Doctor?
Si la respuesta anterior es positiva que tipo de Enfermedad presentaron _______________________________
Sus padres están vivos actualmente?
Si la respuesta anterior es negativa cuál fue la causa de muerte______________________________________
Cuestionario de síntomas respiratorios: Adaptado de ATS-SLS-78-A.
CUESTIONARIO OSTEOMUSCULAR
Marque con X según corresponda

ANTECEDENTES SI NO
¿En su EPS se le ha diagnosticado o está recibiendo tratamiento para artritis, osteoporosis, osteartrosisi o gota?
¿En su EPS le han diagnostico o tratado síndrome de túnel carpiano?
¿En su EPS le han diagnosticado alguna vez lesión en el hombro?
¿En su EPS le han diagnosticado hernia discal u otras alteraciones de la columna?
¿En su EPS le han diagnosticado o está en tratamiento de diabetes o problemas de tiroides?
¿Le han diagnosticado enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia?
¿En su EPS le han diagnosticado hipertensión arterial (tensión alta)?
¿Le han practicado terapia para alguna dolencia de brazos o las manos?
¿Le han practicado algún tipo de terapia para el dolor o problemas de espalda?
¿le han practicado algún tipo de terapia para el dolor o problemas de rodillas?
FUERA DE SU JORNADA LABORAL HACE MÁS DE UNA HORA DIARIA SI NO
oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar) c/u
actividades que impliquen cargar objetos pesados (10kg)
elaboración de artesanías
interpretación instrumentos musicales
jugar deportes de raqueta
digitación en maquina o computadora o Tablet o celular
carpintería
jardinería o agricultura
otras actividades manuales
HA TENIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN SU TRABAJO? SI NO
Dolor en el cuello?
Dolor en los hombros?
Dolor y/o inflamación en muñecas y dedos?
dolor en la cintura? (espalda baja o lumbar)
dolor en la espalda? (columna torácica? (a nivel de escapulas)
EN CUALQUIER HORA DEL DIA O LA NOCHE, EN LOS ULTIMOS 6 MESES USTED HA PRESENTADO? SI NO
¿Adormecimiento / hormigueo en manos?
¿Adormecimiento / hormigueo en piernas?
¿Disminución de la fuerza en manos?
¿Disminución de la fuerza en brazos?
¿Inflamación edema en manos?
¿Inflamación edema en piernas?
¿Sensación de inestabilidad en manos?
¿Sensación de inestabilidad en piernas?
¿Fracturas en columna vertebral?
¿Disminución de la fuerza en piernas o pies?
¿es sedentario? (no realiza ejercicio continuo por 20 minutos tres veces por semana)
DOLOR SI NO
presenta dolor
si presenta dolor es leve / moderado o severo _______________
CALIFIQUE LA INTENSIDAD DEL DOLOR DE 1 A 5 COLOCANDO EL VALOR SEGÚN SU PERCEPCION EN EL SEGMENTO

SINTOMATICO (SIENDO 1 EL MAS BAJO Y 5 EL MAS ALTO)

Hombro 1 2 3 4 5
Brazo 1 2 3 4 5
Codo 1 2 3 4 5
Antebrazo 1 2 3 4 5
Mano o muñeca 1 2 3 4 5
Espalda alta 1 2 3 4 5
Espalda baja 1 2 3 4 5
Muslos o piernas 1 2 3 4 5
rodilla 1 2 3 4 5
pie 1 2 3 4 5

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Nombres y apellidos del trabajador

Exposición a Exposición Cómo califica la

Marque con X según corresponda

CIGARILLO Y OTRAS SUSTANCIAS SI NO

Es Ud. fumador pasivo

Cuestionario de síntomas respiratorios: Adaptado de ATS-SLS-78-A.

Marque con X según corresponda

CALIFIQUE LA INTENSIDAD DEL DOLOR DE 1 A 5 COLOCANDO EL VALOR SEGÚN SU PERCEPCION EN EL SEGMENTO

SINTOMATICO (SIENDO 1 EL MAS BAJO Y 5 EL MAS ALTO)

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