ARTÍCULO ORIGINAL

ENCUESTA ARGENTINA SOBRE EL CONOCIMIENTO Y LA

APLICACIÓN DEL PAQUETE DE MEDIDAS ABCDEF
Cuidados críticos

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA KNOWLEDGE AND ADHERENCE TO THE ABCDEF BUNDLE: AN ARGENTINIAN
ISSN 2618-4311 SURVEY
Buenos Aires
Carboni Bisso I, Carini F, Huespe I y
col. Encuesta argentina sobre el co-
Indalecio Carboni Bisso,1 Federico Carini,2 Iván Huespe,1 Sergio Terraza,3 Sergio
nocimiento y la aplicación del paquete Giannasi,4 Eduardo San Román5
de medidas ABCDEF. Rev Arg Med
2019;7(2):84-89

Recibido: 11 de enero de 2019. Resumen

Aceptado: 20 de febrero de 2019. Objetivo. Describir el conocimiento y el uso reportado del paquete de medidas ABCDEF en unidades de
cuidados intensivos (UCI) de la República Argentina. Método. Se realizó una encuesta nacional en línea
dirigida a médicos, enfermeros, kinesiólogos y terapistas ocupacionales que trabajan en UCI de Argentina.
1
Médico residente del Servicio de Terapia
Resultados. Se recibieron 138 cuestionarios completos de profesionales de 21 provincias argentinas y la
Intensiva de Adultos, Hospital Italiano de
Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El 66% de los participantes contestó que conoce el paquete y lo aplica
2
Médico coordinador del Servicio de con diferentes grados de implementación. La mayoría (64%) informó que usa al menos una escala para
Terapia Intensiva de Adultos, Hospital evaluar el dolor. Más de la mitad de los respondedores realizan vacación de sedación y pruebas de ventila-
Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, ción espontánea. Las escalas de sedación fueron utilizadas en el 91% de las UCI en forma rutinaria. El 62%
Argentina.
utiliza herramientas validadas para la detección de delirium. Respecto de la movilización temprana y ejercicio
3
Médico coordinador del Servicio de
Medicina Familiar, Hospital Italiano de de los pacientes, el 92% de los profesionales entrevistados comunicaron que evalúan la debilidad muscu-
Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. lar adquirida en UCI. Finalmente, sólo el 16% informó que su unidad estaba abierta las 24 horas para las
4
Médico, subjefe del Servicio de Terapia visitas familiares. Conclusión. La mayoría de los participantes informó que conoce el paquete de medidas
Intensiva de Adultos, Hospital Italiano de ABCDEF, con un alto grado de adherencia y cumplimiento de las medidas propuestas. No se encontraron
Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
diferencias estadísticamente significativas en las diferentes regiones del país (p = 0,12); tampoco entre las
5
Médico, jefe del Servicio de Terapia
Intensiva de Adultos, Hospital Italiano de instituciones con financiamiento estatal versus privado (p = 0,07), ni en unidades académicas versus unida-
Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. des no académicas (p = 0,31).
Palabras clave. Paquete de medidas ABCDEF, terapia intensiva, cuidados críticos, seda-
ción, analgesia, delirium, movilización.

Abstract
Objective. To assess the knowledge and use of the “Assess, prevent and manage pain; Both spontaneous
awakening trials and spontaneous breathing trials; Choice of sedation; Delirium: assess, prevent and manage;
Early mobility and exercise; Family engagement and empowerment” (ABCDEF) bundle in intensive care units
(ICU) in Argentina. Method. A national online survey was conducted on physicians, nurses, physiotherapists
and occupational therapists working in ICUs in Argentina. Results. There were 138 responders from 21
Argentine provinces and Buenos Aires City, 66% of whom had implemented the ABCDEF bundle, with
various degrees of compliance. Most of the respondents (64%) used a scale to evaluate pain. Spontaneous
awakening trials and spontaneous breathing trials were performed in 81% and 89% of the responders’ ICUs,
respectively. Sedation scale was used in 91% of ICUs. Delirium monitoring was implemented in 62% of ICUs
Los autores manifiestan no poseer
conflictos de intereses. with a validated delirium tool. Likewise, early mobilization was “prescribed” by most of the responders (92%).
Finally, only 16% reported that their unit was open 24 hours for family visits. Conclusion. The majority of
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
the professionals (66%) reported knowing and implementing the ABCDEF bundle, with various degrees of
Indalecio Carboni Bisso. Hospital Italiano compliance. No statistically significant differences were found in terms of adherence to the bundle among the
de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. regions of the country (p = 0.12), or between institutions with state funding vs. private financing (p = 0.07),
Tte. Gral. J. D. Perón 4190 (C1199ABB). or between academic units (those that have residence in intensive care and critical care) vs. non-academic
Buenos Aires, Argentina. Tel.: (+54 011) units (p = 0.31).
4959-0200. Correo electrónico: indalecio.
[email protected]
Key words. ABCDEF bundle, patient care bundle, Argentina, Latin America, critical care,
pain, delirium, sedation.
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Introducción Material y métodos

Diseño
Los sobrevivientes de enfermedades críticas a menudo ex- Se realizó un estudio observacional de corte transversal im-
perimentan serias consecuencias luego de su internación plementado a través de una encuesta. En abril y mayo de
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El dolor ineficaz- 2018 se revisó la bibliografía disponible utilizando la Biblio-
mente tratado, la sedación excesiva (1), el delirium (2,3) y la teca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (MED-
inmovilidad prolongada (4,5) son factores de riesgo para el LINE) bajo los términos MeSH (encabezados de temas
desarrollo de debilidad muscular adquirida en la UCI, disca- médicos, por su sigla en inglés) “pain”, “delirium”, “critical
pacidad motora y deterioro cognitivo, y se asocian con un care” y “surveys and questionnaires” con límites de bús-
aumento de la morbimortalidad (6). queda para publicaciones recientes, de los últimos cinco
Mediante el paquete de medidas ABCDEF (del inglés: años. Fueron identificadas las principales herramientas de
“Assess, prevent and manage pain; Both spontaneous monitoreo de dolor (13), delirium (14,15) y sedación (16),
awakening trials and spontaneous breathing trials; Choice y las encuestas realizadas previamente a profesionales de
of analgesia and sedation; Delirium: assess, prevent and la salud (17-19). Sobre la base de estos antecedentes bi-
manage; Early mobility and exercise; and Family engage- bliográficos y principalmente tomando como referencia la
ment and empowerment”) (7,8), desarrollado por la Socie- encuesta realizada por Morandi y colaboradores (12), un
dad Norteamericana de Cuidados Críticos (SCCM, por sus equipo de expertos diseñó el cuestionario que fue aplica-
siglas en inglés), se ha propuesto reducir estas complica- do en esta investigación. La encuesta busca describir el
ciones y mejorar la evolución de los pacientes críticamente autoinforme de cumplimiento de cada una de las medidas
enfermos. del paquete ABCDEF, por parte de integrantes del equipo
Cada componente del paquete ABCDEF aborda en for- de salud de las UCI argentinas. El equipo que trabajó en la
ma independiente una práctica inherente al cuidado del modificación del cuestionario de Morandi y colaboradores
paciente y sugiere una estrategia de trabajo basada en la estuvo integrado por intensivistas expertos de una UCI de
evidencia disponible. Por ejemplo, múltiples estudios han un hospital universitario, médicos coordinadores con fun-
demostrado la eficacia de implementar vacación de seda- ciones docentes, residentes avanzados de la especialidad
ción diaria y pruebas de ventilación espontánea combina- y profesionales con experiencia en el diseño de cuestiona-
das para acortar la duración de la asistencia ventilatoria rios en salud.
mecánica y la estadía en UCI (9). Asimismo, la implemen- Se construyó un cuestionario con 37 ítems correspondien-
tación en conjunto de cada una de las medidas sugeridas tes a los siguientes dominios: 1) analgesia y sedación, 2)
en el paquete mostró mayor beneficio que la aplicación de delirium, 3) movilización temprana y ejercicio y 4) participa-
ellas por separado (10,11). ción familiar en los cuidados. Asimismo, por cada dominio
A la fecha, la adherencia al paquete ABCDEF ha sido eva- se incluyó una pregunta sobre barreras encontradas en la
luada sólo en unos pocos países. En 2017, Morandi y co- implementación de las medidas propuestas por el paquete,
laboradores (12), mediante una encuesta internacional, para ser respondida en texto libre y analizada en forma cua-
mostraron que si bien existe gran variabilidad regional, la litativa. Una vez creado, el instrumento fue sometido a una
adherencia general es pobre. En Argentina no existen inves- prueba piloto en un único centro que incluyó: 1) entrevistas
tigaciones que hayan develado el alcance y la aplicación de cognitivas de acuerdo con lo sugerido por Wild y colabora-
estas medidas. dores (20) de posibles usuarios del cuestionario para iden-
El objetivo de este trabajo es describir el conocimiento y el tificar las dificultades que perciben mientras lo completan
uso informado del paquete de medidas ABCDEF en la UCI (se aplicó la técnica propuesta por Streiner (21) de pensar
de adultos de la República Argentina. El conocimiento de los ítems en voz alta); 2) formulación de la versión final del
esta información revelará el estado de situación actual sobre instrumento, describiendo las decisiones tomadas durante
el cual trabajar con el objetivo de mejorar la calidad de los todo el proceso.
cuidados y la atención del paciente crítico.
Destinatarios de la encuesta
La población objetivo de este trabajo fueron profesionales
Objetivo de la salud que trabajan actualmente en UCI de adultos de
Argentina. Fueron invitados a participar profesionales que
Describir el conocimiento y el uso informado del paquete se desempeñan en UCI, incluidos médicos en distintas eta-
de medidas ABCDEF en la UCI de adultos de la República pas de formación (especialistas o residentes), enfermeros y
Argentina. kinesiólogos / terapistas ocupacionales. Los profesionales
que trabajan en unidades neonatales y pediátricas fueron
excluidos debido a las diferencias en las pautas y el enfoque
de analgosedación.
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Fuentes de selección de los participantes poco entre las instituciones con financiamiento estatal y las
Fueron invitados a contestar el cuestionario todos los miem- de financiamiento privado (p = 0,07), ni en unidades acadé-
bros del equipo de salud que cumplieron con los criterios de micas (que cuentan con residencia en terapia intensiva y cui-
elegibilidad incluidos en la base de datos de la Fundación de dados críticos) versus unidades no académicas (p = 0,31).
Cuidados Críticos del Hospital Italiano. También fueron invi-
tados los coordinadores de las UCI incluidas en el Sistema Analgesia y sedación
Nacional, Provincial y Municipal de Residencias, para que El 64% de los encuestados informó que usa al menos una
hagan extensiva la invitación de participar a su personal. escala para evaluar el dolor, pero sólo el 48% cuenta con un
La encuesta se distribuyó por correo electrónico con el enla- protocolo escrito para el manejo de la analgesia. El analgési-
ce adjunto en formato digital de la plataforma Google forms. co más frecuentemente usado fue el fentanilo (84%), segui-
do por la morfina (73%) y antiinflamatorios no esteroideos
Análisis estadístico (64%), solos o en combinación.
Sólo los cuestionarios completos fueron incluidos en el aná- Más de la mitad de los respondedores comunicaron que
lisis final. El análisis se realizó con el software Stata (STATA- realizan vacación de sedación y pruebas de ventilación es-
Corp, College Station, TX), versión 13.0. Los resultados del pontánea diarias y el 52% cuenta con un protocolo propio
cuestionario se presentan como proporciones. Las diferen- en la unidad. Así también, las escalas de sedación fueron
cias entre proporciones fueron evaluadas mediante pruebas utilizadas en el 91% de las UCI en forma rutinaria; de ellas la
de chi cuadrado. Se considerará significativa una p <0,05 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) era la empleada
(pruebas de 2 colas). con más frecuencia (76%).

Consideraciones éticas Delirium

El estudio se ajustó a la Ley nacional de Protección de Da- El 62% de los encuestados declaró que utiliza herramien-
tos Personales 25.326 para resguardar la identidad y los da- tas validadas para la detección de delirium, principalmente
tos de los participantes, garantizando absoluto anonimato y Confusion assessment method for diagnosing delirium in
confidencialidad de la información. No intervinieron pacien- ICU patients (CAM-ICU), mientras que el 38% usa solamen-
tes en forma directa ni indirecta. te el examen físico para su monitorización.
Antes de completar la encuesta se solicitó autorización a los Entre las medidas no farmacológicas para la prevención de
profesionales participantes para la publicación de los datos. delirium, los participantes informaron una adherencia del
Se recibió aprobación del Comité de Ética e Investigación 60% a las pruebas de ventilación espontánea, vacación de
de nuestro hospital para el desarrollo del protocolo en junio sedación y optimización del manejo del dolor. Sin embargo,
de 2018 (número de protocolo: 3790 - IRB00010193). fue comunicada menor adherencia a otras medidas, como

Resultados
Recibimos 138 cuestionarios completos de profesionales
que trabajan en 21 de las 23 provincias argentinas. No se
CONOCIMIENTO DEL PAQUETE DE MEDIDAS ABCDEF
recibieron respuestas de las provincias de La Rioja y San-
tiago del Estero. 100%
La región Centro (35%) fue la más representada, seguida
por la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (33%), la re-
gión Noreste (11%), el Noroeste (9%), la Patagonia (9%) 75%
y Cuyo (3%).
La mayoría de los respondedores fueron médicos especia-
50%
listas en terapia intensiva (62%) y en clínica médica (10%).
Médicos de otras especialidades (13%) como medicina
general, cardiología, anestesiología, nefrología, cirugía ge- 25%
neral y neumonología también completaron cuestionarios.
Asimismo, se recibieron respuestas de enfermeros y ki-
nesiólogos / terapistas ocupacionales en un 9% y un 6%, 0%
respectivamente. Las características de los participantes se CABA Centro NOA NEA Patagonia Cuyo
presentan en la Tabla 1.
No Sí
El 66% de los encuestados declaró conocer e implementar
el paquete ABCDEF con diferentes grados de cumplimien- Figura 1. Distribución del conocimiento del paquete de medidas en las diferentes regiones
to. No se encontraron diferencias estadísticamente signifi- de Argentina. No se encontraron diferencias significativas en los informes de conocimiento
cativas en la adherencia informada al paquete de medidas de las diferentes regiones evaluadas (p = 0,12).
en las diferentes regiones del país (p = 0,12) (Figura 1). Tam-
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TABLA 1.
n = 138
Edad (mediana e intervalos de confianza) 37 (32 a 45)
Región donde trabaja Centro Provincia de Buenos Aires 30 (21,74%)
Córdoba 13 (9,43%)
Santa Fe 6 (4,35%)
CABA 46 (33,33%)
Noreste (NEA)a 15 (10,86%)
Noroeste (NOA)b 12 (8,70%)
Patagonia c
12 (8,70%)
Cuyod 4 (2.,89%)
Tiempo de trabajo en una UCI Menos de 5 años 49 (35,50%)
De 5 a 11 años 41 (29,71%)
De 11 a 20 años 24 (17,39%)
Más de 20 años 24 (17,39%)
Especialidad Terapia intensiva 85 (61,59%)
Clínica médica 14 (10,14%)
Medicina general 10 (7,24%)
Otras especialidades médicas e
8 (5,79%)
No médico Enfermería 12 (8,69%)
Kinesiología/Terapia ocupacional 9 (6,52%)
Financiamiento Estatal 80 (57,97%)
Privado 58 (42,03%)
Cuenta con residencia de UCI Sí 85 (61,60%)
No 53 (38,40%)
Tipo de UCI Polivalente 85 (61,60%)
Médica / Quirúrgica 53 (38,40%)
Número de camas Menos de 10 56 (40,57%)
De 10 a 20 47 (34,05%)
20 o más 35 (25,36%)
Días de estadía en la UCI (mediana e intervalo intercuartílico) 7 (5 a 10)
Porcentaje de pacientes Menos del 50% 60 (43,48%)
en asistencia respiratoria Más del 70% 32 (23,19%)
mecánica (ARM)
Del 51 al 70% 30 (21,74%)
No disponible 16 (11,59%)
Relación enfermero:paciente 1:1 3 (2,17%)
1:2 64 (46,38%)
1:3 54 (39,13%)
1:4 o más 17 (12,32%)
a
Entre Ríos, Chaco, Corrientes y Misiones.
b
Tucumán, Jujuy, Catamarca y Salta.
c
Chubut, La Pampa, Río Negro, Santa Cruz, Neuquén, Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur.
d
San Luis, San Juan y Mendoza.
e
Anestesiología, Nefrología, Cardiología, Cirugía general y Neumonología.
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la reducción de sujeciones y restricción física (23%) y cuida- y fentanilo”. (Médico clínico, 45 años. Institución pública,
dos sobre el impacto sonoro (19%). Salta.)
El 87% informó que administra drogas para promover el “Es una gran sala y es difícil para movilizarse con muchas
sueño en su unidad. Las benzodiacepinas (72%), seguidas personas adentro.” (Médico generalista, 50 años. Institución
de haloperidol (42%), son las drogas más frecuentemente pública, Entre Ríos.)
usadas.

Movilización temprana y ejercicio Discusión

El 92% de los profesionales encuestados comunicaron que
evalúan diariamente la presencia de debilidad muscular ad- Esta encuesta fue el primer estudio nacional sobre el uso
quirida en la UCI; sin embargo, sólo un tercio utiliza herra- del paquete de medidas ABCDEF en la región, y sobre la
mientas validadas como la escala Medical Research Council adherencia a él. De los 138 participantes de 21 provincias
(MRC), y en menor medida, otros métodos instrumentales argentinas y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el 66%
como el dinamómetro de mano (2,8%). declaró conocer el paquete y aplicarlo con diferentes gra-
El 72% de los respondedores informó que no cuenta con dos de implementación.
personal dedicado especialmente a la movilización de los La mayoría de los respondedores informó que evalúa ruti-
pacientes. A pesar de esto, el 81% afirmó que en su lugar nariamente la presencia de dolor (64%), el nivel de sedación
de trabajo se realiza movilización pasiva de los pacientes. La (91%) y la aparición de delirium (62%) con escalas validadas
implementación de fisioterapia activa fue comunicada por el para su detección y monitoreo. Asimismo, más de la mitad
68% de los encuestados y la promoción de la sedestación de los profesionales encuestados comunicaron que realizan
y deambulación (cuando la situación clínica es favorable), vacación de sedación y pruebas de ventilación espontánea
por el 41%. a diario. Según el 83% de los respondedores, ellos realizan
ejercicios de rehabilitación y movilización temprana en sus
Participación familiar de los cuidados pacientes, pero a pesar de esto, el 72% no cuenta con un
El 84% los profesionales participantes declaró que trabaja equipo especializado en movilidad en su unidad. Respecto
en una UCI con un tiempo de visitas limitadas a menos de de la participación familiar en los cuidados del paciente, sólo
6 h por día. el 16% los profesionales encuestados declaró trabajar en
una UCI de puertas abiertas que permita tiempos de visitas
Barreras a la aplicación del paquete de medidas familiares de 24 h los 7 días de la semana.
Los participantes consultados al respecto de las barreras En comparación con los resultados internacionales comuni-
que encuentran para la aplicación del paquete de medidas cados en la encuesta realizada por Morandi y colaboradores,
comunicaron falta de personal suficiente o capacitado, con encontramos que la implementación del paquete de medi-
una relación enfermero:paciente muy escasa como para das es mayor en Argentina que el promedio global (56,6%
cumplir con las pautas sugeridas, sobre todo con respecto vs. 66%) (12). No se encontraron diferencias significativas
a la rehabilitación, la movilización y la promoción del ejerci- en la aplicación del paquete de medidas entre las diferentes
cio del paciente. regiones del país, como tampoco entre las UCI de financia-
“Contamos con un único kinesiólogo y sólo durante el turno miento estatal versus privado. Esto evidencia que las tasas
mañana, y un enfermero cada tres o más pacientes.” (En- de conocimiento del paquete de medidas se distribuyen en
fermero, 28 años. Institución privada, provincia de Buenos forma homogénea entre la población médica argentina, y
Aires.) creemos que puede explicarse por la diferencia en la canti-
Una gran cantidad de participantes manifestaron que la au- dad de participantes especialistas en terapia intensiva entre
sencia o pobre adherencia a los protocolos, así como la las dos encuestas (32% en el trabajo de Morandi y colegas
variabilidad de criterios en cuanto a las pautas de analgesia vs. 72% de los médicos en el presente estudio).
y sedación por parte de los médicos, representan una difi- Las barreras comunicadas para la aplicación del bundle fue-
cultad para la adherencia al bundle. ron la insuficiente cantidad de personal capacitado, con el
“Compromiso dispar de médicos de staff. Enfermería no consecuente aumento en la carga de trabajo; la ausencia
siempre sigue las pautas indicadas.” (Médico residente de o pobre adherencia a protocolos, y los escasos recursos
UTI, 28 años. Institución pública, Santa Fe.) estructurales y edilicios de las UCI argentinas, así como una
Finalmente, los respondedores informaron que encuentran pobre disponibilidad de insumos y tecnología. Esta informa-
limitaciones en la disponibilidad de insumos, con cantidad ción coincide con la reportada en los trabajos de Boehm y
insuficiente de fármacos y bombas de infusión continua. Al- colaboradores en 2016 (19) y 2017 (22).
gunos participantes también consideran que la estructura Una de las limitaciones de nuestro trabajo es la confiabilidad
edilicia no es apta para permitir visitas las 24 h. que puede darse al autoinforme de las respuestas individua-
“En el hospital público estamos limitados en el uso de me- les, y la posibilidad de contar con más de un participante de
dicación que se puede dar y usar. Básicamente midazolam un mismo centro, por lo que se obtienen respuestas igua-
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les o similares. A pesar de esto, creemos que la encuesta A partir de este estudio, el desafío a futuro será fomentar
brinda una buena idea sobre el conocimiento y el uso del el conocimiento del paquete de medidas ABCDEF en la
paquete ABCDEF en Argentina, lo que puede ayudar a pla- región, homogeneizando la calidad de los cuidados en el
nificar futuras investigaciones y estrategias mejoradas para nivel nacional, identificando las barreras en su implemen-
su implementación. tación, y centrando la atención en el paciente y su familia,
de acuerdo con las pautas actuales de dolor, agitación y
delirium.
Conclusión

La mayoría de los participantes informó que conoce el pa- Agradecimientos

quete de medidas ABCDEF, con un alto grado de adheren-
cia y cumplimiento de las medidas propuestas por él; sin El equipo investigador agradece especialmente a Ariel Ba-
embargo, se requieren estudios futuros para determinar si rros y a Juan Mancilla por la asistencia técnica y su colabo-
es una tendencia creciente. ración en este trabajo. RAM

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