Este documento caracteriza a los pacientes con insuficiencia renal aguda que requieren terapias de reemplazo renal, describe los métodos de depuración extracorpórea como la hemofiltración veno-venosa continua, y discute cómo elegir la modalidad de terapia adecuada basada en las necesidades cambiantes del paciente.
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Este documento caracteriza a los pacientes con insuficiencia renal aguda que requieren terapias de reemplazo renal, describe los métodos de depuración extracorpórea como la hemofiltración veno-venosa continua, y discute cómo elegir la modalidad de terapia adecuada basada en las necesidades cambiantes del paciente.
Este documento caracteriza a los pacientes con insuficiencia renal aguda que requieren terapias de reemplazo renal, describe los métodos de depuración extracorpórea como la hemofiltración veno-venosa continua, y discute cómo elegir la modalidad de terapia adecuada basada en las necesidades cambiantes del paciente.
Este documento caracteriza a los pacientes con insuficiencia renal aguda que requieren terapias de reemplazo renal, describe los métodos de depuración extracorpórea como la hemofiltración veno-venosa continua, y discute cómo elegir la modalidad de terapia adecuada basada en las necesidades cambiantes del paciente.
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Modalidades de
terapias de reemplazo renal en injuria renal aguda
Dr. David Benavente M
Como punto de partida debemos centrar nuestras acciones en :
• Caracterizar a nuestros pacientes
• Definir sus necesidades primordiales
• Caracterizar algunos de los métodos de
depuración extracorpórea
• Ofrecerles el tratamiento que maximize los
beneficios y minimize los riesgos para obtener los objetivos trazados.
Caracterizando nuestros pacientes • La amplia mayoria de los pacientes portadores de IRA que requieren terapias de reemplazo renal los encontramos en las unidades de cuidados criticos. Epidemiología
IRA que requiere dialisis Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal ) Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal ) Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal ) Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal ) Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal ) Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal )
Non Fluid Fluid
overloade overloade d d 30 day 25% 37% mortality 60 day 32% 46% mortality Discharge 35% 48% mortality
Dialysis
dependent
(n=396)
Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal )
Non Fluid Fluid
overloade overloade d d 30 day 25% 37% mortality 60 day 32% 46% mortality Discharge 35% 48% mortality
Dialysis
dependent
(n=396)
Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal ) • Portadores de SRIS
las demandas y necesidades del paciente, las cuales son absolutamente cambiantes y dinámicas
EN UN PACIENTE QUE CURSA UNA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN INTENSIVO
….. Que toxinas se acumulan
From: Vanholder et al, EUTox Work Group, Kid Int, Vol 63; 1934-1943 (2003)
Urea Beta-2-microglobulina PM: 60 D PM: 11.800 D
Molécula pequeña Molécula mediana
¿ QUE LE PEDIMOS A LA DIALISIS EN LA IRA ? • QUE ELIMINE LOS RIESGOS “CLASICOS” DE MUERTE POR I. RENAL. ( EPA,POTASIO,ACIDOSIS, PERICARDITIS ENCEFALOPATIA, ETC..)
• QUE NO CONTRIBUYA A INESTABILIDAD METABOLICA
HEMODINAMICA , RESPIRATORIA O ELECTRICA.
• QUE NO INTERFIERA CON OTRAS TERAPIAS DE SOSTEN
• QUE NO PROMUEVA HIPOVOLEMIA
• QUE NO INTERFIERA EN LA RECUPERACION DE LA IRA
• QUE SEA “EFICIENTE” EN LA DEPURACION DE SOLUTOS
¿ CON QUE OBSTACULOS DEL PACIENTE SE ENFRENTA LA DIALISIS EN IRA?
1- ¡LA INESTABILIDAD HEMODINAMICA!
2- EL HIPERCATABOLISMO
3- LA IMPOSIBILIDAD DE HEPARINIZACION
4- SITUACION HEMODINAMICA Y METABOLICA
RAPIDAMENTE CAMBIANTE
5.- LOS ALTOS COSTOS DE LAS TERAPIAS
¿ LA DIÁLISIS ES UN RIESGO PARA EL PACIENTE O SU RECUPERACIÓN ?
• Hipotensión durante la sesión y
dependencia de vasopresores
• Cambios de volumen y fluídos
• Preservación del débito urinario
• Tasa de recuperación renal
DIALISIS IDEAL PARA EL PACIENTE CRITICO • Estable hemodinamicamente • Gran capacidad de remover solutos • Gran capacidad de remover volumen • No alterar la función de otros órganos • Manejo hidroelectrolítico variable • Al lado de la cama del enfermo • Mejora el pronóstico • Una tecnica costo efectiva
Indicaciones de Terapia de reemplazo Renal • Expansion de VEC asociada a oligura refractaria que : sea superior al 10 % del peso seco estimado, sea sintomática, que agrave una ALI severa, que no permita una adecuada nutrición.
• Hiperkalemia severa o bien con manifestaciones ECG o clinicas,
refractaria a manejo médico.
• Acidemia por acidosis metabólica severa con PH menos a 7.1 en la que
no se pueda administrar HCO3 ev de forma segura.
• Hiperfosfemia severa ( 12 mg/dl o bien sobre 8 mg/dl si se asocia a
hipocalcemia sintomatica ).
• Signos o síntomas sugerentes de uremia.
• Intoxicación por un fármaco dializable
PRINCIPIOS PARA REMOSION DE SOLUTOS
• Difusión
• Convección
• Adsorción Clearence de moléculas 120 según sus pesos moleculares clearance ml/min
La depuración extracorpórea renal debe acoplarse a las demandas y necesidades del paciente, las cuales son absolutamente cambiantes y dinámicas
HFVVC DIURNA HD ALTO HFVVC 24 hrs FLUJO HDF OL DIURNA Pacientes de extrema Gravedad
Estan hipercatabólicos,
Con soporte hemodinámico
extracorpóreo,
Con mas 02 DVA ( una de las cuales en
Dmax ,
Con soporte ventilatorio invasivo,
Con mas de un 10% de sobrecarga
hídrica y que requieran de un BH (-) superior a 4 litros por dia. IRA + reemplazo renal ( Algoritmo CLC )
La depuración extracorpórea renal debe acoplarse a las demandas y necesidades del paciente, las cuales son absolutamente cambiantes y dinámicas
HFVVC DIURNA HD ALTO HFVVC 24 hrs FLUJO HDF OL DIURNA LAS TERAPIAS CONTINUAS
• Reservamos estas modalidades de
depuración extracorpórea para pacientes de gravedad extrema. Hemofiltración veno-venosa contínua
• Hemodiálisis veno-venosa contínua
• Hemodiafiltración veno- venosa contínua.
• Ultrafiltracion veno- venosa contínua LAS TERAPIAS CONTINUAS ¿ Porque tienen mejor tolerancia hemodinámica ?
• Porque la velocidad de retiro de volumen
desde IV es mas lenta.
• Porque no conllevan a generar un gradiente
osmolar en un corto período de tiempo, que mueva agua desde el intravascular al intracelular.
• Porque generan una menor disfunsión
autonómica. TRRC Vs IHD … la literatura que dice ? La modalidad de TRRC … la literatura que dice ? La dosis de TRRC … la literatura que dice ? HEMOFILTRACIÓN VENO-VENOSA CONTÍNUA
• Utiliza sólo convección para el transporte de
solutos
• Requiere de un filtro de alto flujo (CUF > 15 ml/
mmHg) y solución de sustitución
• Eficiencia: depende del volumen de ultrafiltración
moleculas grandes SAD • Buena depuracion V heparin V Desventajas s PA • Maquinaria compleja
• costo UF • Balance fluidos dificil
HFVVC Hemofiltración veno – venosa contínua
Hemofiltración veno-venosa contínua en CLC 2012
157 Procedimientos totales
133 TRRC hasta 12 horas y 44 TRRC entre 12 a 24 horas. Hemofiltración veno-venosa contínua en CLC 2013
• Pacientes hasta julio 2013 : 36
• Masculino 24
• Femenino 12
• Rango de edades: 19 a 92 años
Lugar
de
realización
de
TRRC
2013
UCC
30%
UTI
70%
Hemofiltración en CLC. 2013 • Ventilación Mecánica Hemofiltración en CLC. 2013 • Drogas Vasoáctivas
% Hemofiltración en CLC. 2013 • Horas de terapia Contínua
% % Hemofiltración en CLC. 2013 • Accesos para Terapia Continúa
% % % Hemofiltración en CLC. 2013 • Anticoagulación NO SI Hemofiltración en CLC. 2013 • Outcome Fallecidos Altas Traslados Pacientes de Gravedad Intermedia
Los definimos como aquellos que :
estan menos catabólicos,
sin soporte hemodinámico extracorpóreo,
Con 01 DVA en dosis máxima ,
con soporte ventilatorio invasivo o BIPAP,
con menos de un 10% de sobrecarga
hídrica y que requieran de un BH (-) inferior a 4 litros por dia. LAS TERAPIAS DIARIAS DIURNAS PROLONGADAS
• Reservamos estas modalidades
“ hibridas “ de depuración extracorpórea para pacientes de gravedad intermedia.
• Hemofiltración diaria continua diurna
• Hemodiafiltración on-line portátil
IRA + reemplazo renal ( Algoritmo CLC )
La depuración extracorpórea renal debe acoplarse a las demandas y necesidades del paciente, las cuales son absolutamente cambiantes y dinámicas
HFVVC DIURNA HD ALTO HFVVC 24 hrs FLUJO HDF OL DIURNA Hemodiafiltración … la literatura que dice ?
….. Mmmmm…..
si la HDF parece ser tan
promisoria … porque no se ha difundido tanto como debiera en IRA ?
respuesta esta en sus requerimientos ….. …. La
1. Una membrana biocompatible de alto flujo con un alto
coeficiente de cribado para β2m pero con escasa pérdida de albúmina
2. Una provisión ilimitada de líquido de sustitución de alta
pureza microbiológica y bajo costo
3. Un QB alto (> 300 mL/min)
4. Un volumen de reposición total alto:
> 17,8 a 24 litros por sesión
Hemodiafiltración on-line ;
En Chile esta técnica no se usaba en pacientes con
IRA.
Esta técnica se usa en centros de primera línea tanto
de Norteamérica, Europa y Japón.
Ofrece ventajas potenciales a pacientes cardiópatas,
sépticos y oncológicos que deben ser depurados extracorpóreamente.
HDF ON LINE en CLC "Requisitos "" técnicos" "" " • Monitor con control automático de la ultrafiltración." "" • Dializador de alta permeabilidad." "" • Flujo de sangre > 300 ml/min (preferible >350 ml/ min).! "" • Reposición automática del volumen de ultrafiltración. "" • Agua y líquido de diálisis ultrapuro." " Requisitos para producir agua ultrapura.
• Tipo de agua de CLC."
• Pretratamiento: Ablandadores, filtro de carbón."
• Tratamiento: osmosis reversa portátil"
• Filtros de endotoxinas en máquinas de diálisis
ESTANDARES
EN
LA
CALIDAD
DEL
AGUA
EN
DIALISIS
ISO
2009
Capacidad de generar agua “ ultrapura ” en toda CLC Caracteristicas de la fibra Remoción de 6 Endotóxinas ≥10EU/ml del Filtro depurador de UF max. 1200ml/min
endotoxinas. KuF 300ml/h/mmHg
150 Terapias ó 900 Vida Útil horas ó 3meses Esterilización RayosGamma Material de la Polisulfona Membrana Área de la 1.2m² Superficie Carcasa Policarbonato Conectores ConectoresHansen Desinfección AcidoCítrico(a83° Citro-Térmica C) +Descalcificación DesinfecciónQuím Hipoclorito(a60°C ico-Térmica )1vez ántes del +Limpieza cambio del Filtro MONITORES HDF ON-LINE EN CHILE
DIALOG PLUS HDF BRAUN 5008S FRESENIUS
Test Endotóxinas Seguridad del paciente • Consiste en el análisis del líquido de sustitución antes de comenzar la HDF on line.
• Con técnica estéril se toma muestra de agua y
con pipeta estéril se deposita en cartridge.
• Este cartridge tiene sensibilidad de 0,5 a 0,005
de endotóxinas.(tiempo de analisis es 10 min).
• Test simple,resultados inmediatos y de bajo
costo.
AUMENTO DE SEGURIDAD PARA LOS PACIENTES Capacidad de asegurar bedside un agua “ ultrapura ” en toda CLC
Test de Endotoxinas del líquido de sustitución Resultados T.E en HDF on line CLC : "
• 76%: < 0,005 "
• 9%: <0,005 a 0,009 "
RESULTADOS Referencia • 7%: 0,01 a 0,015" Valor aceptable hasta 0,03 U.E " • 7%: 0,016 a 0,029 Hemodiafiltración On-line
1. Pre dilucional: la solución de sustitución se administra en la
cámara arterial
2. Post dilucional: la solución de sustitución se administra en la
cámara venosa
3. Secuencial : la solución se administra inicialmente post filtro y
cuando se eleva la PTM se pasa a prefiltro
4. Mixta : en forma contemporánea se realiza tanto reposición pre y
post filtro. "POST dilucional " La forma mas eficiente de efectivizar los clearances de pequeñas y medianas moléculas. …. Propuesta de manejo dialitico con HDFon-line
de IRA en Clinica las Condes ….. Criterios de inclusion :
• Paciente hospitalizado en Unidad Intensiva o intermedia
• IRA Rifle F requirente de TRR • Hipercatabolismo • Inestabilidad hemodinámica ( hasta 01 DVA ) • Cumpla criterios de SRIS – Sepsis • Cateter venoso central de alto flujo …. Propuesta de manejo dialitico con HDF on-line
de IRA en Clinica las Condes ….. Criterios de exclusión :
• Paciente que requieran mas una DVA
• Paciente requirentes de soporte hemodinamico mecanico extracorpóreo • Pacientes con sobrecarga hidrica superior al 10% de su eso seco o que requieran un BH (-) superior a 4 litros /dia • Pacientes con indicacion de TRRC de 24 horas • Pacientes que esten fuera del alcance terapéutico • Paciente o familiar rechaze consentimiento informado Hemodialfiltración on-line en CLC • Pacientes : 18 Hrs de terapia : 6 hrs / 19% 4 hrs / 62% • Edades : 19 - 91años. < 4 hrs / 28,5%
• Procedimientos : Hasta Julio / 2013 son 93. • Qb : 250ml/min : 71,4% • Acceso Venoso : 300ml/min : 28,5% Catéter AF 100 %
• Sexo : M 13 / 72% • Qd : 600ml/min : 35,7%
F 5 / 28% > 600ml/min : 64,3% Primer Paciente en HDF on line • Indicaciones : • Tiempo : 4 hrs. Qb 300ml/min. • Qd 700ml/min. Qs : 6000cc/hr.
Exs/Hr Exs Pre 1a Hr 2a Hr 3a Hr Desc.
Potasio 4,1 3,63 3,65 3,7 3,77 B2 Microglob 18,5 11,1 9,2 7,8 6,5 Nitr.Ureico 104 70 54 40 31 Creat. 11,5 7,9 6,4 5 4 Bic.Venoso 19,6 29,6 31,6 33,4 35 Albumina 2,9 2,7 2,8 2,7 2,8 Fosforo 8,4 5,1 4,3 3,6 3,4 ….. Especiales agradecimientos …. …. El éxito de este proyecto se basa en el trabajo de equipo …..
