ELEMENTOS BÁSICOS

PARA EL
TRABAJO SOCIAL
EN SALUD MENTAL
 ROSA MARÍA BECERRA
BEATRIZ LILIANA KENNEL

ELEMENTOS BÁSICOS
PARA EL
TRABAJO SOCIAL
EN SALUD MENTAL

ESPACIO
EDITORIAL
Buenos Aires
Becerra, Rosa María
Elementos básicos para el trabajo social en la salud mental /
Rosa María Becerra y Beatriz Liliana Kennel - 1a ed. - Buerios
Aires: Espacio Editorial, 2008
152 P.; 20 X 14 cm. - (Ciencias Sociales)
ISBN 978-950-802-300-1
1 Trabajo Social. I. Kennel, Beatriz Liliana II. Título
CDD361.3

ESPACIO
EDITORIAL
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importadora - exportadora
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idéntica o modificada, escrita a máquina, por el sistema "multigraph",
mimeógrafo, impreso por fotocopia, fotoduplicación, etc., no autoriza-
da por los editores, viola derechos reservados. Cualquier utilización debe
ser previamente solicitada.

1 a edición, 2008
1 a reimpresión, 2014
Impreso en la Argentina - Printed in Argentina
Queda hecho el depósito que previene la ley 11.723
© 2008 Espacio Editorial

ISBN 978-950-802-300-1
 Las autoras
Rosa María Becerra es licenciada en Trabajo Social, espe­
cializada en psiquiatría y drogadiccion. Docente e investigadora
de la Universidad Nacional de Lujan (UNLu). Desarrolló su ca­
rrera en dos ámbitos, el asistencial y el educativo. El asistencial,
principalmente, en el Instituto Nacional de Salud Mental (INSM)
y en el Centro Nacional de Reeducación Social (CE.NA.RE.SO.)
Co-organizó el "Primer Encuentro Nacional sobre Servicio So­
cial Psiquiátrico", fue la primera jefa de la División Reso­
cialización, en la etapa fundacional del CE.NA.RE.SO. El eduf
cativo en lo que hace a la enseñanza de adultos a nivel secun-
dario, donde ejerció el cargo de directora en el CENS (Centró
de Nivel Secundario) N° 16 y a nivel terciario como profesora.
Realizó diversos cursos de perfeccionamiento y fue miembro par­
ticipante, con presentación de ponencias, en diferentes congre­
sos, encuentros, simposios, etc., tanto a nivel nacional como
internacional. En la UNLu se desempeñó como consejera de­
partamental (cargo electivo), siendo actualmente integrante de
la Asamblea Universitaria (cargo electivo). Es tutora de trabajos
finales de graduación, así como jurado en tribunales de aproba­
ción de tesis y tesinas. Es autora de distintas publicaciones, así
como del libro Trabajo Social en drogadicción en sus tres edi­
ciones. Miembro del Consejo Editorial de la revista La Aljaba,
segunda época, publicación de estudio de la mujer, Universidad
Nacional de Lujan, Universidad Nacional de La Pampa, Univer­
sidad Nacional del Comahue.

Beatriz Liliana Kennei es licenciada en Psicología, psicoa­

nalista, profesora de enseñanza. Docente adscripta al Departa­
mento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA
para Salud Mental, Psicosemiología, Psiquiatría y Salud Mental
en Internado Anual Rotativo. Docente adscripta al Departamen­
to de Humanidades Médicas para la Cátedra de Metodología de
la lnvestigacion.de la Facultad de Medicina de la UBA. Docente
del Departamento de Ciencias Sociales de la Universidad Na­
cional de Lujan (UNLu) para Metodología de la Investigación
Social I y II de la Licenciatura de Trabajo Social. Presidenta del
Capítulo de Epistemología y Metodología de la Investigación de
la Asociación Argentina de Salud Mental. Coordinadora de la
Comisión de Investigación del Colegio de Psicólogos de la Pro­
vincia de Buenos Aires. Coordinadora del Equipo de Niños y
Adolescentes del Servicio de Salud Mental del Hospital de
Pacheco, provincia de Buenos Aires.

5
"El respeto que queremos obtener del hombre
por sus semejantes no es más que un caso particular
del respeto que debería sentir por todas
las formas de la vida".
SlGMUND FREUD

6
Prólogo a la tercera edición

Escribir el prólogo del libro de las profesoras Becerra y

Kennel es una de las formas de la felicidad que la vida me
ofrece. A ellas me une, de manera especular, un respeto in­
telectual y un afecto, crecidos ambos en la tarea común de
los claustros universitarios, centro de nuestras ocupaciones
y preocupaciones cotidianas.
En tiempos como los que corren, a diario verificamos una
caída del orden simbólico y, consecuentemente, el de la Ley
que nos otorga nuestra condición humana, por lo que leer un
texto en el que se pone el acento en los aspectos sociales
del campo de la salud mental nos sirve para entender, ya
desde el título, la cosmovisión de las autoras.
Hacer un libro no implica sólo su escritura. Y si nos dete­
nemos en esta afirmación, que podría caer en el territorio de
lo obvio, es porque es nuestro deseo remarcar el mérito in­
telectual de su concreción. Un libro, para llegar a manos del
lector, necesita de la decisión y la tenacidad que toda obra
humana exige. De seguro fueron necesarias horas dedica­
das a la planificación, la reflexión temática, la contrastación
de otros abordajes, la búsqueda de la coherencia expositiva
y teórica, etc. Un etcétera que oculta, no tenemos dudas,
muchas horas robadas al descanso por parte de las autoras.
Por fin, finalizada la lectura de las presentes páginas, lle­
gadas a mi poder en un momento histórico que, en sí mis­
mo, justifica el riesgo de su publicación, con un mundo en el
que la temática de la salud mental ha tomado una especial
y, desgraciadamente, destacada importancia, sentí que no ha­
bía sido defraudado en mis expectativas, con un producto
excelente, fruto del estudio y la labor profesional de las au­
toras, quienes realizan un abordaje en el que no descuidan
los aspectos epistémicos, semánticos y de intervención in­
cluidos en el Trabajo Social.
A lo largo del libro nos encontramos que, expertas en el

7
análisis y el dictado del tema que abordan, van concatenando
los aspectos epistemológicos del tema con su ubicación, casi
a la manera de cajitas chinas, en la persona, su familia y el
contexto histórico y social, para finalizar presentando las ac­
tividades concretas que un trabajador social realiza en su
praxis cotidiana.
Por todo esto, que he tratado de expresar de la manera
más económica, es que pienso que este libro, cimentado en
base a uno anterior de la profesora Becerra y que fue edita­
do en los años 1972 y 1977, por la rigurosidad científica de
su abordaje, por la claridad expositiva de su desarrollo y por
la importancia de su tema, será de enorme utilidad tanto para
el estudiante como para el graduado en Trabajo Social, así
como para cualquier otra persona interesada en encontrar una
visión abarcadora de una problemática candente de nuestros
tiempos.

PROF. DR. ALBERTO CARLI, MSC

Buenos Aires, enero de ¿007

8
Introducción

Durante los últimos años, y cada vez con mayor gravita­

ción, la psiquiatría y, en general las disciplinas relacionadas
con la salud mental, han ido incorporando en su hacer al tra­
bajador social. Suponemos que, en el hoy y aquí, nadie pue­
de dudar ni cuestionar este aporte de un nuevo profesional
a un campo tan complejo.
Dado el enfoque de la psiquiatría contemporánea, que en­
tiende al enfermo mental dentro de un contexto y no como
una abstracción, se hace imprescindible que la terapia se
encare a través de un equipo interdisciplinario y no que que­
de limitada a la única persona del médico psiquiatra.
En 1905 se inicia la incorporación a los equipos terapéu­
ticos de profesionales de Servicio Social en distintas clínicas
norteamericanas, entre ellas el Massachusetts General Hos­
pital de Boston, el Bellevue Hospital de Nueva York, el John
Hopkins Hospital de Baltimore y el Manhattan State Hospital
de Nueva York. Luego, esta política fue seguida por otros
países.
De esta manera, la acción del hospital pudo tener otra di­
mensión, ya que logró llegar al hogar, nueva forma de influen­
cia extramural que ha enriquecido no solamente la temática
asistencial sino también aquella que corresponde a la pre­
vención.
En la Argentina, sólo en el año 1941 fue incorporado el
Servicio Social en el Hospital Nacional Neuropsiquiátrico
Dr. Braulio Moyano, y tres años después también lo incorpo­
ró el Hospital Nacional Neuropsiquiátrico Dr. José T. Borda.
Posteriormente lo fueron haciendo otros hospitales y colonias
de distintas regiones del país.
En los comienzos, la tarea del asistente social sólo con­
sistía en comprobar y completar la anamnesis de los enfer­
mos, pero, progresivamente, su acción fue extendiéndose

9
hasta participar en la solución de los innumerables proble­
mas planteados por las enfermedades mentales.
La tarea fue asumiendo gran complejidad y responsabili­
dad en los tratamientos, lo que agudizó la carencia de traba­
jadores sociales especializados en psiquiatría.
Pese a las numerosas escuelas de Trabajo Social de for­
mación polivalente, hasta hoy ninguna de ellas ha realizado
cursos de especialización en Trabajo Social psiquiátrico, no
obstante la necesidad que este campo padece y que requie­
re cubrir, de manera perentoria, con profesionales de esta
disciplina, altamente especializados.
Sólo desde hace pocos años, en EE.UU. e Inglaterra, al­
gunos centros psiquiátricos y escuelas de Trabajo Social rea­
lizan cursos intensivos destinados a la especialización de tira-
bajadores sociales en la labor psiquiátrica.
El Instituto Nacional de Salud Mental, como organismo
normativo que fue, en el año 1967 asumió la responsabili­
dad de subsanar —por lo menos en parte— esa deplorable
carencia de trabajadores sociales especializados, creando| el
"Curso de Servicio Social Psiquiátrico", con un avanzado
programa que cubre una formación teórico-práctica, destina­
da a profesionales de Trabajo Social. Este curso se desarro­
lló normalmente durante cuatro años, con gravitación en
países extranjeros, ya que, del total de sesenta y ocho
egresados, los hubo de Paraguay y Brasil.
En 1971, y tras la llegada de la intervención un año an­
tes, el Instituto Nacional de Salud Mental decidió que didho
curso (uno de los pocos en el mundo y el único en América
Latina) se suprimiera, ante el doloroso y resignado asombro
de todos los profesionales.
Al haberse comprobado que los trastornos mentales mu-
chas veces son influenciados, de modo decisivo, por el mé-
dio en que vive el enfermo, por sus circunstancias vitales, por
la dinámica de las relaciones interpersonales, importa demuy
especial manera descubrir e instrumentar los recursos aptos
para actuar sobre esos factores, contrarrestándolos (cuando
son negativos) o propiciándolos (cuando son positivos). Asis-

10
tido por las ciencias de la conducta, del comportamiento
social, por el conocimiento de estructuras de la sociedad, el
Trabajo Social contribuye a posibilitar el éxito de tan impor­
tante labor.
Cabaleiro Goas dice: "El hombre es la unidad de lo psí­
quico y lo biológico insertado en el mundo con los pies cla­
vados en él; esa unidad y las relaciones de ella con el mun­
do del que el hombre es actor y autor a la vez, hay que con­
siderarla de un modo inexcusable, siempre que se quiera
abordar cualquier problema del ser humano".
Con la incorporación del Trabajo Social a la psiquiatría,
ésta ha ganado no sólo en experiencia de trabajo interdisci­
plinario a nivel de intramuros, sino que también ve extendida
(consideramos esto como el aporte más importante) el área
de su influencia terapéutica y preventiva a sectores de la co­
munidad que le eran inalcanzables.
Una acción de salud no puede entenderse si no está re­
ferida a las necesidades y capacidades del individuo, y el in­
dividuo en particular no será entendido sin la referencia a su
ambiente y al contexto social en el cual actúa.
El problema consiste en cómo integrar el quehacer de la
psiquiatría y el del Trabajo Social, de manera tal que se
unifique, en una labor trascendente, al individuo en sociedad.
En su forma primitiva, la investigación, tanto clínica como
social, con fines de tratamiento, ha estudiado (casi con ex­
clusividad) al individuo aislado. Un ejemplo concreto de ello
lo encontramos en el análisis del devenir histórico del Traba­
jo Social.
Dentro del ámbito de la psiquiatría, coincidimos con el pos­
tulado de que no se puede hablar de un individuo enfermo,
sino que hay que hablar de un grupo familiar enfermo.
Ackerman dice: "La familia es la unidad básica de la enfer­
medad y la salud".
Cuando el trabajador social no especializado comienza a
trabajar en el campo de la psiquiatría, suele confundirse y
bloquearse, e incluso llega a experimentar la sensación de
que lo aprendido teóricamente le vale muy poco ante esta

11
situación nueva que enfrenta. Una de las cosas que tiene que
conocer desde el primer día es que, aunque lo sorprenda y
desoriente mucho, en un principio, la conducta de los enfer­
mos mentales difiere sólo en grado de la conducta de cual­
quier grupo de individuos de edad, cultura y antecedentes
socio-económicos similares.
Tampoco debe esperar establecer una relación de simpa-
tía mutua con todos. En lo que sí tiene que esforzarse es en
instrumentar una adecuada comprensión de los problemas de
todos los pacientes. El enfermo mental es una persona que
necesita ser ayudada para enfrentar los problemas que a
diario le presenta la vida.
Uno de los objetivos del Trabajo Social psiquiátrico con­
siste en crear las condiciones que hagan posible que las per­
sonas mentalmente enfermas puedan aceptarse a sí mismas
y logren mejorar sus relaciones con las otras personas. Si
tenemos en cuenta esta segunda parte (ayudar a los pacien­
tes a mejorar sus relaciones interpersonales), se hace evi-
dente la necesidad que tiene el trabajador social de preparar
su personalidad, ya que ésta es ni más ni menos que la pri­
mera y fundamental herramienta que va a tener que utilizar.
De cómo instrumente su propia personalidad como ele­
mento terapéutico dependerá, en mucho, su labor futura en
el complejo y muchas veces inexplicable campo de la salud
mental.

12
Capítulo I

El proceso del complejo

salud-enfermedad
y la salud mental

A menudo a los conceptos de salud y de enfermedad se

los considera como términos interdependientes. Como dos
conceptos que se oponen mutuamente a lo sumo con gra­
dos intermedios entre uno y otro.
En muchas oportunidades la salud se mide por la negati­
va, es decir, aparece inadvertida hasta tanto no sobreviene
la enfermedad, que irrumpe como algo insólito que se mani­
fiesta por signos y síntomas.
Por su parte, la enfermedad, del latín in-firmus (falta de
firmeza), pareciera constitutiva de la personalidad, ya que el
hombre la necesita para mantener vivo el ideal de salud y
de felicidad.
Por otra parte, la Organización Mundial de la salud (OMS) .
define a la Salud como aquel "estado de completo bienestar
físico, mental y social y no la mera ausencia de enfermedad".
Si bien definirla en estos términos implica un avance hacia
una concepción del sujeto en sus aspectos bio-psico-sociales
y a una definición no por su negativa, entendemos que la
misma merece un análisis crítico. Primero, es una definición
a-histórica. Al tomarla como "estado" se considera sim­
plemente el aquí y ahora de lo que en definitiva es un proceso
ligado al devenir, en el que el germen de concepciones futuras
acerca de un estado de salud o de enfermedad lleva
intrínseco las ideas que en el pasado se tuvieron sobre los
mismos. Segundo, se trata de una definición a-cultural. En
este punto es necesario recordar que cada pueblo, cada

13
cultura y en relación con el propio recorrido histórico, dará
su propia explicación sobre lo que entiende por "completo
bienestar". Tercero, es una definición estática que se apoya
en lo dado sin contemplar el dinámico proceso que la vida
misma encierra, aun a la hora de entender cuál es la situación
actual de un organismo. Por último, y a partir de las ideas
mencionadas, se trata de una concepción de salud en
términos absolutos, en la que la oposición de los contrarios
no entra en juego para dar lugar a la doble implicancia de lo
que pensamos que se debe considerar: el par antitético salud-
enfermedad.
Si entendemos que la ausencia de sufrimiento en el or­
ganismo no es sinónimo de salud, si dijimos que salud no es
solamente ausencia de enfermedad, si vemos que la salud
no es un estado que el sujeto obtendrá o perderá de una vez
y para siempre, si el concepto de salud, por ende, no podrtá
ser nunca un concepto estadístico, ¿qué caracteriza a la
salud?
Comprendiendo a la salud como un proceso equilibrado
de interacción individuo-medio, es obligatorio y necesario con­
siderarla desde varias perspectivas en cualquier punto del
continuo en que se la quiera conocer y medir.
En síntesis, debemos hablar de un complejo salud-enfer­
medad en el que la salud debe ser entendida como resulta­
do de un equilibrio dinámico, relativo e inestable entre condi-
ciones que la mantienen y factores que la amenazan. Si los
múltiples factores son muy adversos o superan el alcance de
la capacidad del individuo para enfrentarlos, pueden apare­
cer procesos patológicos que se constituyen en la enfer­
medad1 .
En definitiva, entendemos a la salud y la enfermedad como
un complejo que se define por su interrelación dialéctica en
el marco de un proceso que permite subsumir la particulari­
dad del caso en absolutos ideales a los que en definitiva tien­
den.
1
Ferrari, Héctor. Salud mental en medicina, contribuciones al campo del
psicoanálisis. Libreros López Editores, Buenos Aires, 2002.

14
 PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD

El esquema desarrollado a partir del cuadrilátero de

Greimas por J. Samaja2 nos permite identificar los conceptos
de sano y enfermo como los universales (afirmativo y nega­
tivo respectivamente), cuyo despliegue semántico aparece
como emergente de la lucha y el conflicto de los contrarios
(sano-enfermo) y el germen de sus dos contradictorios (no-
sano / no-enfermo) como parte del proceso de salud-enfer­
medad.

Salud y enfermedad mental

De igual modo, en la Segunda Reunión del Comité de Ex­

pertos en Higiene Mental de la IMS se consideró también "...
poco satisfactorio definirla (a la salud mental) negativamen­
te, como un estado en el cual el individuo no sufre ningún
trastorno psiquiátrico abierto; pero si pensamos que la adap­
tación al ambiente puede ser tal que la reacción saludable

2
Samaja, J. Semiótica y dialéctica. JVE Ediciones.

15
sea intentar cambiarlo... la salud mental, tal como la com­
prende el Comité, no es una condición estática... implica la
capacidad del individuo para establecer relaciones armónicas
con otros y para participar en modificaciones de su ambien­
te físico y social, o de contribuir en ello de un modo cons­
tructivo".
Históricamente pueden formularse tres grandes teorías ex­
plicativas acerca de la noción de enfermedad mental:

1) Entenderla como la posesión demoníaca, en donde la

etiología se ubica afuera del sujeto, con una des-im-
plicancia histórica-subjetiva.
2) Como algo resultante de una causalidad endógena li­
gada a factores de tipo físico-biológico y la alteración
de los componentes propios de dichos factores.
3) Una concepción en la que no hay influencias internas
ni externas sino que la enfermedad mental surge de
la interacción de los individuos entre sí, con la fami­
lia y la sociedad.
De un modo más específico, sobre salud mental podemos
pensar múltiples definiciones.
Ackerman examinó la enfermedad mental y habló de tres
niveles:

1) Lo que está pasando psíquicamente en una persona.

2) Lo que sucede entre esta persona y su ambiente hu­
mano.
3) Lo que está perturbado en el proceso social del mis­
mo ambiente.

Así vemos que los criterios para enfermedad y salud

mental no pueden restringirse sólo al individuo, sino que
deben abarcarlo dentro del grupo, dado que los males del
individuo, la familia y la sociedad forman un continuo.
Partes de enfermedad y partes de salud pueden co-existir
en proporciones variables en una misma persona; los con­
trarios del esquema salud-enfermedad, como ya dijera-

16
mos, no son excluyentes sino que debemos considerar la
salud mental en términos de procesos de equilibrio y adap­
tación.
Generalmente, cuando se elabora un diagnóstico referido
a una enfermedad mental se hace sobre la base de los sín­
tomas desde el punto de vista clínico, reflejando poco de la
"organización total de la personalidad". Actualmente se sabe
que el mismo síntoma puede tener diferentes efectos en una
misma persona, en distintos momentos o etapas de su vida,
El problema, entonces, es tanto la forma del síntoma como
el modo en que la capacidad integradora del individuo ma­
neja el conflicto central y la manera en que sus relaciones
familiares afectan este resultado. Debido a esta sutileza, dos
personas que tienen el mismo síntoma producen distintas res­
puestas (sana o enferma). No es, pues, la naturaleza del
conflicto sino los recursos totales que tengan para enfrentarlo,
elaborarlo o manejarlo, y también el carácter patológico del
grupo familiar del que forma parte, lo que debemos tener en
cuenta para evaluar el grado de salud o enfermedad de los
individuos o grupos.
Otra cosa que suele pasarse por alto es la consideración
de la llamada "salud residual", tanto del paciente como del
ambiente familiar. Esta consideración reviste importancia prác­
tica para la elaboración del tratamiento psico-social y la re­
habilitación del enfermo.
Lo que a menudo altera el resultado del tratamiento psi­
quiátrico y psico-social es el fracaso en evaluar el ambiente
o el lograr controlarlo eficazmente. Si un miembro de una fa­
milia comienza un tratamiento individual, cualquier cambio en
las actitudes y conducta del paciente alterará la conducta de
los otros miembros. Durante un tiempo, el centro crítico del
conflicto y la ansiedad puede trasladarse de un miembro a
otro.

17
Normalidad y anormalidad
en diferentes culturas

Qué es normal y qué se desvía de la norma es un inte­

rrogante que encontrará su respuesta en las diferentes cul­
turas de los diferentes momentos de la historia de la huma­
nidad.
Cuando en la epigénesis del conocimiento el hombre ex­
plicaba la realidad a la luz de un tipo de pensamiento intui­
tivo —como pudo serlo en la época de lo que Pierce llamai la
del conocimiento comunitario—, la norma estaba regida por
el principio de autoridad que la comunidad imponía.
Diferente es la norma que surge del pensamiento reflexi­
vo, que incluye la posibilidad de un pensamiento coherente
y no contradictorio característico del pensamiento filosófico.
En este orden de cosas, definamos conceptos:
NORMAL: del latín norma, escuadra formada por dos pie­
zas perpendiculares, "aquello que no se inclina ni a derecha
ni a izquierda". Lo que se ubica dentro de la norma según la
curva de Gauss.
Surge una pregunta: lo que no está dentro de la norma,
¿es anormal? Y a su vez, ¿es esto así para todas las cultu­
ras? La diversidad cultural nos hace presumir que no, que
tenemos que tomar en consideración un relativismo cultural,
por lo que pensar lo normal desde esta perspectiva constitu­
ye un criterio estadístico insuficiente.
ANOMALÍA: del griego an-homalós: desigual, irregular.
Hecho descriptivo, biológico, término prestado de la zoolo­
gía. En medicina se refiere a la anormalidad constitucional o
congenita: espina bifida, errores metabólicos. No toda ano­
malía es patológica (situs inversus). El modo de "describir"
estará ligado el modo de "ver" la realidad. ¿Cómo verán las
diferentes culturas la realidad?
PATOLÓGICO: lo patológico es anormal por exceso o por
defecto (ej.: menos de 4,2 millones o más de 5,2 millones de
eritrocitos por mm3 es patológico). Pathos: padecimiento,

18
enfermedad. ¿Con qué parámetros mide cada grupo los lí­
mites del esceso o el defecto?
En síntesis, es fundamental para el Trabajo Social cono­
cer el alcance de los conceptos de normalidad y anormali­
dad en las distintas sociedades; el grado de tolerancia que
se tenga a la enfermedad mental.
Uno de los indicadores que nos marcaría los diferentes
conceptos sería la terminología aplicada en distintos grupos
sociales.
Otro podría ser la legislación, no sólo por la diferencia de
terminología sino por el propio contenido.
También la organización de la asistencia a los enfermos
constituye un indicador. Puede estudiarse, por ejemplo, en
qué medida los enfermos mentales siguen en contacto con
la sociedad o si se los recluye en hospitales cerrados; hasta
qué punto se ocupan de la rehabilitación, si se les proporcio­
nan fuentes de trabajo y, también, hasta qué extremos se uti­
lizan las prisiones o comisarías para albergar enfermos.
En nuestra sociedad, generalmente, nos encontramos con
actitudes de tolerancia, piedad, divertimento, curiosidad mal­
sana, ansiedad, miedo, prejuicio, repulsión, hostilidad, etcé­
tera.
Las actitudes favorables se basan con frecuencia en los
lazos familiares y están reforzadas por la estructura social.
Las actitudes hostiles pueden ser fruto del desconocimien­
tos de la causa de la enfermedad y del comportamiento im­
previsible de los enfermos, que amenazan el orden social y
originan estados de ansiedad y miedo.
Cuando se cree que los trastornos psiquiátricos tienen un
origen somático, la actitud hacia el enfermo suele ser más
favorable, en parte porque la curación parece más probable
y en parte porque se considera que la persona es menos
responsable. También la actitud suele ser más favorable
cuando no constituye una carga económica. En los países
donde los gastos del tratamiento corren por cuenta del se­
guro social, los enfermos son objeto de una hostilidad me-
nor que cuando esa carga pesa sobre la economía familiar.

19
Importancia de la
valoración cultural del enfermo

Jurgen Ruesch, en su obra Comunicación terapéutica dice

que la valoración del fondo cultural del paciente determina,
en parte, el éxito de la psicoterapia.
Si el paciente y el terapeuta no hablan el mismo idioma
(en el sentido de entendimiento en la misma lengua), o si el
paciente proviene de un medio totalmente desconocido para
el profesional, la comunicación tropezará con dificultades tre-
mendas. Cuando uno tiene ante sí un paciente con un entor­
no cultural distinto, debe preguntarse a sí mismo si puede
comprender los valores del paciente o si éstos pueden cho­
car con nuestros propios sistemas de valores, pues sólo
dentro de un marco de tolerancia y comprensión la comuni­
cación puede progresar sin riesgo de convertirse en un cur­
so de adoctrinamiento.
El fondo cultural del paciente se explora siguiendo tres; di­
mensiones diferentes:

1) Se determina el fondo nacional o étnico del paciente.

2) Se explora el status o clase social a la que pertence.
3) Se examinan las pautas ecológicas que rigen su vida.

Adaptación y salud mental

Si analizamos la multiplicidad de definiciones, tanto de lo

que significa la tarea del Trabajo Social como las due
explicitan en qué consiste la salud mental, nos encontramos
con un común denominador en la mayoría de ellas, que es
la palabra "adaptación".
Trataremos, en consecuencia, de ver qué significa real­
mente la palabra "adaptación", y recurrimos, para ello al Dic­
cionario de la Real Academia Española, que dice:

20
 — Adaptación: acción y efecto de adaptar o adaptarse.
— Adaptar: acomodar, "ajustar" una cosa con otra.
— Ajustar: hacer y poner alguna cosa de modo que case
y venga justo con otra. / 2a- acep.: conformar, acomo­
dar una cosa a otra, de suerte que no haya discrepan­
cia entre ellas.

Si tomamos la palabra "adaptación" como el ajustar una

cosa con otra, lo primero que necesitamos hacer es identifi­
car esas dos cosas. Por un lado, tenemos al individuo al cual
se pretende hacer objeto de la adaptación y, por el otro, las
normas sociales a las cuales se lo pretende ajustar. Y así,
parecería que el grado de salud mental de las personas está
en relación directa con el grado de adaptación a las normas
sociales que rigen la sociedad en la cual están inmersas. Y
es aquí donde se nos plantea el problema de saber si es
cierto que todo individuo cuyo comportamiento se conforma
de acuerdo con las normas sociales es, por este hecho,
poseedor de salud mental, mientras que aquel cuyo compor­
tamiento no se ajusta es, de por sí, un alienado (en términos
sociológicos), es decir, patológico.
Es indudable que no se puede ignorar la relatividad de los
conceptos "normal" y "patológico". Ruth Benedict, antropóloga
cultural norteamericana, publicó un artículo en el que desta­
caba el error de caracterizar los conceptos de "normal" y
"patológico", tomando únicamente como puntos de referen­
cia las categorías descubiertas y clasificadas por la psiquia­
tría occidental.
De esto se deduce que la adaptación a un medio social
determinado es un concepto que no puede generalizarse; su
relatividad proviene del contexto social al cual nosotros nos
estemos refiriendo. Y aquí no sólo aludimos a distintos tipos
de contextos por tratarse de sociedades geográficamente dis-
tintas y con idiosincrasias diferentes, sino también a una mis­
ma sociedad en distintos momentos de su devenir histórico.
Pero hay otra cosa que también debe preocuparnos, y es
ver en qué grado de salud o patología está la norma misma.

21
Marco referencial
de normalidad y salud

Nos manifestamos como totalidad, y en relación social es­

tablecemos pautas de conducta que internalizamos como
marco referencial de nuestra normalidad y salud.
Existen dos planos de experiencia; por medio de uno,
internalizamos una imagen del mundo verbalizada didácti­
camente, y el otro se va creando a través de un vínculo con
la realidad social inmediata.
Si analizáramos qué pasa con la realidad de nuestro país,
veríamos que, en el curso del devenir histórico, ésta va Su­
friendo una serie de cambios, que se producen cada vez en
forma más acelerada, lo que consecuentemente se traduce
en una modificación de nuestra imagen y la del mundo. El
pasaje de una sociedad secular a una industrial, por ejem-
plo, hace surgir la contradicción con los sistemas de valo-
res primariamente incorporados como marco referencial para
ese otro tipo de sociedad más homogénea. Consecuente­
mente, también varían la dinámica y el valor de la interre-
lación humana en los grupos primarios (familia, amigos,
etc.), y la contradicción de estos grupos se multiplica e
irradia a los distintos grupos secundarios (escuelas, traba­
jos, etc.).
Por otro lado, debido a las migraciones, tanto externas
como internas, que modifican la estratificación de las clases
y la movilidad social, se va cambiando la estructura total de
la sociedad. Se organizan sistemas de autoridad y se ambi-
ciona el poder que los controle, surge el valor riqueza comto
altamente estimable y se desata la ansiedad por lograrlo, se
estructuran grupos financieros que van agudizando el con­
flicto entre el bienestar y el trabajo, y ocasionan una injusta
distribución de posibilidades para obtener un lógico y com­
partido bienestar.
Así, comenzamos a organizar defensas para protegernos
de peligros reales e irreales y parecería lógico que estuviera

22
pasando todo esto, y es así, y somos el común, la mayoría,
el promedio y, por lo tanto, la norma referencial con la que
decidimos que estamos sanos, aunque frecuentemente (y con
mucha ironía) reconozcamos que "estamos todos locos".
A poco de analizar nuestras instituciones "normales", ve­
mos que también son "patológicas", con estratificación auto­
ritaria, rutinización de las tareas, lucha por los status de po­
der, disociación entre status y función, y la falta de una de­
cidida y organizada actividad participante que gratifique (no
obstante la inadecuada remuneración), que desarrolle perso­
nalidades autónomas y responsables, y sume, a través de un
esfuerzo cooperativo, todas las voluntades ocultas y reprimi­
das que esperan la oportunidad de contribuir eficazmente a
un mayor bienestar individual y colectivo.
Todo esto nos lleva a la evidencia de la necesidad de exa­
minar nuestra normalidad social y distinguir los desarrollos
sanos y patológicos de ella. Y también, de lo hasta aquí ex­
puesto, podemos, de alguna manera, deducir que "la conduc­
ta conforme con las normas sociales no es en sí misma sig­
no absoluto de salud mental".

Adaptación en el individuo

Puede ser que en el individuo se esté dando una adapta­

ción al medio externo, es decir, que dé cumplimiento a las
normas establecidas en la sociedad a la cual pertenece, pero,
simultáneamente, puede ocurrir que padezca una falta de
equilibrio interno, y esta falta de equilibrio interno es también
una falta de adaptación.
Luego veremos que la adaptación a nivel del individuo se
desglosa en: adaptación al medio externo y ajuste interno,
por lo menos en el campo de la psiquiatría, a la cual le inte­
resa cómo es el comportamiento total del hombre dentro del
sistema social en que lo juega. El conflicto interno, más tem­
prano o más tarde, devendrá conducta de desadaptación
externa.

23
 Además, hay que entender la adaptación no como un con­
cepto estático del sometimiento de un algo a otro algo, sino
en términos de equilibrio, es decir, cuando el individuo tiene
una conducta de aceptación a la norma social pero flexible
al cambio y permeable a la interacción dinámica, dejando de
jugar un rol pasivo para pasar a ser él mismo agenté de
cambio. Es decir, cuando el individuo puede actuar sobre el
medio social, puede modificarlo y adecuar las normas.
Concluimos, entonces, que el hombre sano no sería aquel
que se adapte perfectamente a un contexto normativo deter­
minado, sino a un movimiento, a un complejo de permanen­
te cambio donde pueda actuar como agente activo de su
modificación.

24
Capítulo II

Sujeto psíquico
y personalidad

Partiendo, con Linton, del hecho de que para definir la per­

sonalidad el problema estriba en la delimitación, tomamos de
él su definición: "Personalidad es el conjunto organizado de
los procesos y estados psíquicos del individuo". La vamos a
utilizar para señalar que no estamos de acuerdo en aceptar
la rigidez de esta definición, ni los límites que pone. Noso­
tros entendemos a la persona como una estructuración de
los bio-psico-somático en situación. Luego la personalidad,
para nosotros, sería algo así como "un conjunto organiza­
do de la interacción de los procesos y estados bio-psico-
somáticos de un individuo en situación".
La forma que tiene la personalidad de hacerse dinámica
es a través de la conducta manifiesta.
Seguimos a Linton cuando dice que "la función de la per­
sonalidad en su conjunto es la de permitir al individuo que
produzca formas de conducta ventajosas en las condiciones
impuestas por su medio ambiente".
La conducta lleva implícita una "causa final", es decir,
quiere llegar a la obtención de algo; ese algo por alcanzar
es para satisfacer una necesidad. Las formas de conducta
que se repiten en cada individuo nos llevan a lo que en él
constituyen sus "pautas de conducta", es decir, su forma
peculiar de dar respuestas a las necesidades.
La conducta está, a su vez, motivada por un desequilibrio,
producto de la necesidad que se convierte en una tendencia
a dar satisfacción a esa necesidad. Esta motivación puede
ser consciente o inconsciente; se puede o no conocer el ori-
gen de la conducta.

25
 Otro elemento que determina el modo de actuar de la con­
ducta es la percepción. La percepción la entendemos como
una selección valorativa, es decir, actúo porque percibo y al
percibir valoro y selecciono.
Señala Kisnerman-. "La estructura perceptual se compo­
ne de 'figura', que es lo que se da directamente a la percep­
ción, y el 'fondo', que es todo aquello contra lo cual aparece
la figura".
Se percibe de acuerdo con la necesidad aquello que la
pueda satisfacer, ya sea a través de una conducta directa o
de una conducta de rodeo.
La conducta está condicionada por el "marco de referen­
cia", ya que "todo es apreciado en relación con algo, con
alguna experiencia vivida", como señala Kisnerman; de algu­
na manera, en una misma sociedad o en distinta sociedades
con cultura semejante, los individuos son receptores de un
proceso de endoculturación semejante. Así, internalizan pau­
tas de conducta similares que responden a los valores y
normas sociales ya establecidos. Claro que pueden existir di­
ferencias, y de hecho existen, sobre todo cuando responden
a clases sociales muy alejadas.
Según la teoría de la interacción de Parson, todas las si­
tuaciones que se suceden entre dos individuos están en cierta
medida pautadas. Es decir que cada uno tiene expectativas
más o menos ciertas con respecto a la conducta del otro,
basadas en el status de ese otro y en el propio.
En situación de conflicto, es decir, cuando surge la ten­
sión como resultado de los impulsos primitivos de lo que
Freud llama el "infra yo" y los controles que el "yo" o el
"superyó" imponen, comienzan a accionar ciertos mecanis­
mos de la personalidad para eliminar el peligro, la tensión y
la ansiedad.
En cierta manera, todos los seres humanos utilizan estos
mecanismos adaptivos para aliviar la tensión intrapsíquica,
pero, si éstos se convierten en una característica demasiado
prominente de la conducta, el individuo puede ser conside­
rado mentalmente enfermo porque, si bien estos mecanismos

26
logran el ajuste o adaptación, no resuelven el conflicto. Po­
dríamos hacer una distinción llamando "mecanismo de adap­
tación" a aquél utilizado en forma circunstancial por las per­
sonas, y "mecanismos de defensa" cuando se convierten en
un rasgo prominente de la conducta, lo cual denota pato­
logía.
Cuando los mecanismos de defensa hacen su aparición,
no están bien definidos y casi nunca se presentan como fe­
nómenos aislados.

Mecanismos típicos

Compensación: es un mecanismo mediante el cual el in­

dividuo hace resaltar algún atributo de su propia personali­
dad, a fin de disimular alguna debilidad que le provoca sen­
timiento de culpa o inferioridad, de modo de aliviar la tensión
y lograr la aprobación social. Un ejemplo podría ser la de esos
individuos que consiguieron una posición alta en mérito a
"dudosos negocios" (juego, usura, etc.), y que promueven
empresas filantrópicas.
Fijación: se trata de un detenerse en determinado mo­
mento del desarrollo psico-sexual de individuo, posiblemen­
te debido a su incapacidad para encontrar soluciones ade­
cuadas a los problemas propios de ese momento en el cual
se frena la evolución. Esto ocasiona permanentemente una
desventaja en el individuo para proseguir hacia las etapas que
siguen. Si una persona no ha visto satisfechas sus necesi­
dades de amor y seguridad, típicas de la etapa oral, lo más
probable es que, durante toda su vida, continúe con un pa­
trón de conducta oral. Esto sería una fijación en la etapa oral,
y como la comida, la bebida o el cigarrillo se encuentran ín­
timamente ligados a ese amor y seguridad no satisfechos
oportunamente a niveles de inconsciente, se traduce en in­
dividuos que comen o beben o fuman compulsivamente y en
exceso.
Desplazamiento: se produce cuando el individuo hace

27
pasible de sentimientos o emociones a un sujeto u objeto
distinto de aquel que los provocó. Esto se hace como una
medida de seguridad, por cuanto, de alguna manera, siente
que es peligroso expresarlos directamente. Este mecanismo
de desplazamiento, también llamado de sustitución, toma tres
formas distintas:

1) Fobia. cuando se hace objeto de sentimientos agresi­

vos a un "algo" para no hacerlo sobre alguien a quien
se pueda estar unido por lazos de afecto, sentimien­
tos de respeto, etc., a la par que se aleja y aparta de
ese "algo" porque se le teme.
2) Resentimiento: sucede cuando el individuo se siente
víctima de la situación, es decir, cuando desplaza el
odio hacia la sociedad, un grupo social, etc.
3) "Chivo emisario": llamado también "víctima propicia­
toria", es decir, cuando el individuo hace víctima de sus
situaciones conflictivas a un tercero que puede ser tam­
bién la sociedad, un grupo social, etc.

Ejemplos de desplazamiento vemos todos los días; un

ejemplo claro sería el del individuo que, enojado en su tra­
bajo con su jefe, reprime su disgusto y luego reacciona con
ira no controlada cuando, al llegar a su casa, alguno de los
miembros de su familia (casi siempre los hijos) hace algo
fuera de lugar. Inconscientemente ha sustituido al jefe por ese
miembro de la familia y, de acuerdo con ese cambio, despla-
za los sentimientos de agresividad contenidos, despertados
por uno, haciéndolos sentir en el otro.
Casi todos los mecanismos que hemos analizado hasta
aquí suelen originarse en la etapa oral, aunque los dos últi­
mos (el de fijación y el de sustitución) pueden iniciarse tam­
bién en el período de entrenamiento esfinteriano.
Identificación: por medio de este mecanismo, el indivi­
duo se apropia de atributos que admira en otro, generalmente
en aquellos por los cuales siente afecto. Durante el desarro­
llo del individuo, éste va formando su personalidad a través

28
de sucesivas identificaciones que van, por ejemplo, desde el
niño que se identifica o asume las características masculinas
que admira en su padre, pasando por integrar los atributos
admirados en los profesores, etc. Pero la identificación pue­
de también ser con elementos negativos.
Supresión: esto es realizado por el individuo en forma
consciente e intencional, mediante lo cual excluye de su
mente, en lo preconsciente, los pensamientos, sentimientos
e impulsos que le resultan desagradables.
Conducta reactiva: es la que asume una persona cuan­
do actúa de una manera diametralmente opuesta a sus sen­
timientos o deseos inconscientes; es una manera de negar
sus verdaderos sentimientos o deseos. Este tipo de conduc­
ta puede muy bien observarse en esos individuos adultos
desprolijos, descuidados para con ellos y sus casas, que
fueron educados con rigidez y objetividad por padres que les
requerían el cumplimiento meticuloso de reglas de higiene y
orden. Kisnerman señala que "la 'formación reactiva' es apo­
yar algo por no hacer lo opuesto que es amenazante (ser
bombero como defensa de la piromanía)".
Sublimación: es un mecanismo inconsciente mediante el
cual el individuo reprime impulsos, tendencias socialmente
inaceptables, reorientándolas hacia otras que sí lo son. La
sublimación constituye uno de los mecanismos de la conducta
considerados positivos por cuanto, en gran medida, median­
te ella se logran metas artísticas y culturales que hacen a la
civilización. Por otra parte, de alguna manera, contribuye al
proceso de educación de los hábitos de higiene en los niños,
por ejemplo, cuando el niño aprende a dirigir la sensación
placentera de defecar a su antojo, hacia patrones de entre­
namiento esfinteriano aceptables desde un punto de vista
social.
Estos cuatro últimos mecanismos (identificación, supre­
sión, conducta reactiva y sublimación) suelen originarse en
el período de entrenamiento esfinteriano.
Represión: mediante este mecanismo inconsciente, el in­
dividuo niega aquello que le produce conflictos y actúa como

29
si no existiera. Por consiguiente, al negar impulsos, recuer­
dos, experiencias y pensamientos desagradables, la energía
psíquica con que estos elementos estaban imbuidos se trans­
forma en angustia y tensión en el inconsciente. La represión
está íntimamente ligada al super-ego del individuo; si éste es
débil, será poco el material que haya que reprimir, pero, si
éste es fuerte, será a la inversa, sobre todo en lo que hace
a sentimientos egoístas y hostiles, y a los impulsos sexua­
les. Las experiencias dolorosas reprimidas suelen volverse
más tarde fuentes inconscientes de conflicto emocional.
Regresión: es el resultado de adoptar conductas corres­
pondientes a una etapa ya superada y por medio de tes
cuales el individuo logra encontrar respuestas para enfrentar
situaciones de la actualidad que no logra resolver. Quizá uno
de los ejemplos típicos de regresión lo constituya el he­
cho de nombrar a la madre; significa regresar a la infancia
cuando "mamá" era el personaje fuente de amor y seguridad.
Racionalización: es un mecanismo intelectual mediante
el cual el individuo trata de explicar situaciones o conductas
problemáticas a través de una serie de razonamientos lógi­
cos que las disimulan. Se lo utiliza cuando se experimenta
un sentimiento de culpa acerca de la conducta o cuando no
se sabe qué comportamiento adoptar. La racionalización es
un mecanismo efectivo porque logra aliviar la angustia pro­
vocada por la realidad; su efecto es sólo temporal y desvía
de encarar esa realidad tal cual es.
Estos tres últimos mecanismos mencionados suelen ori­
ginarse en los últimos años de la niñez.
Proyección: éste también responde a los mecanismos in­
conscientes y consiste en un encontrar en otro todos aque­
llos impulsos, ideas y pensamientos inaceptables en uno
mismo. El individuo lo utiliza para aliviar la tensión al trans­
ferir la responsabilidad de esos impulsos, ideas y pensamien­
tos a otra persona. Es un método muy común entre los en­
fermos mentales, lo que no quiere decir que, de alguna
manera, no lo utilicemos todos. En los enfermos paranoides
o delirantes y con alucinaciones entra en juego este meca-

30
nismo; los primeros proyectan su propio odio interno hacia
otro/s, y comienzan a elaborar una conducta delirante mani­
festando que los persiguen o que intentan matarlos. Los
segundos dicen oír voces que hablan sobre ellos y de una
manera inconsciente tienen miedo de que lo que esas voces
dicen sea cierto. Un ejemplo cotidiano de este mecanismo lo
podemos ver en esas personas que reprimen lo sexual y
toman una conducta moralista hacia los demás, viendo inmo­
ralidad en cualquier acción humana simple, como las caricias
que puede prodigarse una pareja de novios o la palabrota
dicha en un escenario.
Estos últimos mecanismos analizados suelen originarse
durante el período de latencia.

Otros mecanismos

Somatización: es el desplazamiento de un conflicto emo­

cional del área psíquica-emotiva al área física, convirtiéndo­
se en un problema psicosomático. Se puede citar como ejem­
plo de esto la hoy típica "úlcera de ejecutivo". Este mecanis­
mo es completamente inconsciente y bastante típico en se-
res inmaduros. De hecho, se da mucho entre los niños. La
somatización no siempre se expresa en forma fácilmente
reconocible. Por el contrario, muchas veces resulta difícil
determinar con precisión cuáles son los conflictos reprimidos
en el inconsciente que producen determinada repercusión
física, que actúa como distracción de la atención de los pro­
blemas reales del individuo.
Simbolización: es la evocación consciente a través de
una idea y objeto simbólico en reemplazo de otra idea u
objeto real. Los símbolos constituyen el lenguaje del incons­
ciente y representan deseos instintivos; suelen manifestarse
en la faz onírica del individuo. No se debe dar a los símbo­
los interpretaciones estáticas; el símbolo o los símbolos de
cada individuo sólo tienen interpretación en relación con él,
su historia vital y su contexto. Una misma idea u objeto sim-

31
bólico sólo será idéntico, en dos individuos distintos, en cuan­
to al análisis de su forma, pero seguramente tendrá una in­
terpretación particular para cada uno de ellos.

Personalidad y enfermedad mental

La personalidad bien integrada tiene un estilo común pero

que de ninguna manera significa conductas iguales. El hom­
bre sano tiene conciencia de que adopta distintas conductas;
la persona sigue siendo la misma aunque, según las circuns­
tancias, trate de satisfacer sus necesidades a través de dis­
tintas conductas. A esto se lo denomina "plasticidad".
Lo patológico está dado por la "rigidez", es decir, cuando
se resuelven diferentes situaciones con la misma conducta.
Esta rigidez es la característica de la conducta neurótiqa.
Cuando la conducta es disgregada y manifiesta la ruptu-
ra de la integración de la personalidad, se está en presencia
de un comportamiento psicótico.
La conducta se evidencia en tres áreas coexistentes en
el individuo: mente, cuerpo y mundo exterior o relaciones
interpersonales.
En cualquier área que se manifieste la conducta, abarca
tres niveles de integración. Filogenéticamente el nivel más pri­
mitivo es el físico-químico (protozoario), sobre el que sé or­
ganiza el nivel biológico, hasta llegar al hombre, que alcan­
za el nivel psicológico. La conducta humana se expresa a
través de éste, que es el nivel más alto de integración.
No hay exclusión entre niveles y áreas. El predominio de
expresión en un área se entiende a través de la conducta
patológica:

Predomino en área mente: esquizoidía.

Predominio en área cuerpo: hipocondría.
Predominio en área mundo exterior: psicopatía.

32
Estructuras de conducta

Las estructuras de conducta están dadas de acuerdo con

el tipo de vínculo que se establece con el objeto.
En un comienzo, el niño no logra diferenciar su yo del
mundo exterior, pero a medida que va estableciendo in-
terrelación con la madre, que representa al medio, diferen-
cia entre el vínculo positivo (sensaciones placenteras) y el
vínculo negativo. Luego, llega a reconocer que ambos vín-
culos provienen de un mismo objeto (madre); es en este
momento cuando surge el conflicto de ambivalencia. La
manera que el niño utilice para resolverlo va a determinar su
estructura de conducta.
Estructura depresiva: se caracteriza por la persistencia
de la ambivalencia, teme la pérdida o destrucción de aquello
o aquellos a quienes quiere. Sentimiento de culpa por la hos­
tilidad que tiñe sus sentimientos positivos. Sentimiento bási-
co de tristeza, vacío. Mecanismo predominante: la intro-
yección. En la faz patológica, se traduce en depresión.
Estructura paranoide: intenta resolver el conflicto de
ambivalencia disociando los términos; proyecta los sentimien­
tos negativos en situaciones del mundo exterior. Caracterís­
tica: la desconfianza y la reivindicación. Sentimiento básico
de miedo. Mecanismo predominante: la proyección. Como
patología, da la paranoia.
Estructura evitativa: se caracteriza por la evitación del
objeto peligroso, proyectando en personas o situaciones. Para
enfrentar el peligro, busca un acompañante. El sentimiento
básico es de fuga. El mecanismo predominante: la proyec-
ción, el desplazamiento. Patológicamente, se convierte en
neurosis fóbica.
Estructura ritualista: para eludir los peligros, presenta la
característica de recurrir a rituales que pueden ser un cere­
monial, un objeto, un pensamiento o un gesto. Como senti­
miento básico está la duda. Como mecanismos predominan­
tes, el aislamiento, la formación reactiva y la anulación. En
cuanto al cuadro patológico, da la neurosis obsesiva.

33
 Estructura histérica: su contacto con la realidad se rea­
liza a través del cuerpo, el vínculo es representativo, siente
una desvalorización de la función simbólica. La característi­
ca que presenta es la seducción; como sentimiento básico,
la auto-desvalorización. Como mecanismos predominantes:
la represión, la regresión y la conversión. Patológicamente,
da neurosis histérica.
Estructura autista: se caracteriza por una actitud de ais­
lamiento y distancia. Predominan las relaciones intelectuales,
simbólicas, en detrimento de las afectivas. El sentimiento
básico está dado por la envidia y la avidez. Los mecanismos
predominantes son: introyección, negación y disociación, y en
el cuadro patológico se traduce en esquizofrenia.

34
Capítulo III

La familia

La familia es considerada el más importante de todos los

grupos sociales y goza de una distribución universal. Sin
embargo, al igual que en todas las demás formas sociales
culturalmente determinadas, existe una cierta variación en la
estructura y funciones de los distintos tipos de familia.
Pero, a pesar de las distintas variables que pudiera tener,
la familia siempre ha cumplido con dos requisitos funda­
mentales:

1) contener miembros de ambos sexos y capaces;

2) que su unión sea duradera y estrecha para ser ope­
rativa.

Linton define la familia como "unidades cooperativas com­

pactas, organizadas internamente, intermediarias entre el in­
dividuo y la sociedad total a la que pertenece".
Existen dos tipos de organización familiar tradicional: la
familia conyugal (que es la integrada por ambos cónyuges)
y la familia consanguínea (unida por lazos de sangre). Cuan­
do la familia se configura en torno al padre, recibe el nombre
de "patriarcal", y cuando lo hace en torno a la madre, "ma­
triarcal". Luego, tanto una como otra organización puede ser
monogámica, poliándrica o poliginia.
Las funciones fundamentales de la familia pueden cum­
plirse con diferentes grados de efectividad de unas culturas
a otras, y los detalles relativos a las maneras según las cua­
les las familias realizan dichas funciones en el seno de dife­
rentes sistemas culturales producen resultados considerable­
mente diferentes en lo relativo a las personalidades de los
niños y de los adultos.

35
 La familia conyugal cumple, por lo menos, cuatro funcio­
nes básicas:

1) la institucionalización de la unión con la pertinente re­

gulación de la actividad sexual;
2) la división cooperativa del trabajo entre el varón y la
mujer*;
3) la educación de los niños en una atmósfera de inti­
midad;
4) la preparación cultural básica de la próxima generación.

(Pueden existir otras estructuras sociales que tengan aca-

so dichos cometidos, pero siempre son auxiliares de la fami­
lia y, sobre todo, no gozan del carácter de universalidad pro­
pio de la familia.)
La familia actual, en principio, está formada por una pa­
reja unida por lazos de amor y compañerismo (dentro de un
sistema igualitario) y sus hijos.
Existen dos teorías respecto a la estructura familiar en re­
lación con la sociedad. Mientras una sostiene que el grupo
familiar es la matriz de la sociedad, la otra afirma que el fun­
cionamiento de la familia es influido por dicha sociedad; de
acuerdo con las distintas necesidades.
Si tomamos la última teoría, se ve, en primera instancia,
que no existe una estructura rígida en la familia como grupo,
sino que, por el contrario, ésta es maleable o flexible a las
influencias sociales o externas, y también a las internas.
El tipo de estructura familiar va cambiando, también, en
mérito a la movilidad de miembros de ese grupo que se va
produciendo con el devenir mismo. Así, pasa de una primera
estructura que corresponde a la formada por ambos cónyu­
ges, por la del matrimonio con hijos y los distintos momen-
tos en que éstos van apareciendo, así como también los de

* Esto de varón y mujer es lo tradicional, pero no podemos —es más,

no debemos— ignorar que existen (en muchos casos jurídicamente regula­
das) familias conyugales integradas por ambos componentes de un mismo
sexo.

36
crecimiento, a la de matrimonio con hijos casados, y luego
con nietos para finalmente concluir en la estructura corres­
pondiente a la de ese primer matrimonio en etapa de vejez
Con algunas ligeras variantes, éstas serían, en términos ge­
nerales, las distintas modificaciones por las que atraviesa la
familia, lo cual, evidentemente, va mostrando distintas estruc­
turas familiares.
Tendríamos entonces a la familia como un grupo orgáni­
co y viviente, es decir, que nace, crece, envejece y muere,
influido permanentemente por factores exógenos así como
por endógenos, propios de su organización interna, lo que va
produciendo distintos cambios en su estructura de acuerdo
con las etapas por las que atraviesa, y dotado de la suficien­
te flexibilidad para adaptarse a esos cambios sin riesgo de
enfermar.

Familia ensamblada
La sociedad ha cambiado, lo que ayer era una rareza hoy
es natural, y viceversa; ejemplo de ello, divorciarse, volver a
formar una nueva pareja y, aún más, tener hijos con ella.
Este hecho aumentó lo que hoy conocemos como fami­
lia ensamblada, entendiendo por tal "una familia en la cual
uno o ambos miembros de la actual pareja tiene/n hijo/s de
uniones anteriores. Dentro de esta categoría entran tanto
las segundas parejas de viudos/as y de madres y padres*
solteros"1.
"Hasta entrado el siglo XX la mayoría de familias ensam­
bladas se originaban tras la unión matrimonial de una perso­
na viuda con hijos. Hoy en su mayoría se originan en la nue­
va unión de —al menos— un progenitor separado o divor­
ciado." 2

* El concepto padre lo introdujimos, no está en la cita.

1
Dameno, María Silvia. Familias ensambladas. Internet.
2
Fundación Familias Ensambladas. Familias ensambladas - Divorcio
Foro de discusión. Internet.

37
 En la Argentina el 30% de los adolescentes son hijos de
padres separados3.
Las familias ensambladas, si bien constituyen un caso de
cambio social visible y concreto, no cuentan con categoría
jurídica, no existen leyes que las reconozcan como tales.
Sí es cierto, en nuestro país, que con la ley de divorcio
vincular que conlleva la aptitud nupcial a las parejas divor­
ciadas, se otorga status legal a los ulteriores matrimonios
equiparándolos con el mismo rango del primero de ellos.
Al estudiar este nuevo tipo de familia tomando como pau­
ta normativa referencial a la familia tradicional, se llegaba a
considerar a las familias ensambladas como familias con
carencias, deficientes.
Pero, producto de más profundas investigaciones, se lle­
gó a comprobar que así como su composición era diferente
también lo eran sus pautas de funcionamiento. "Diferente que
no quiere decir deficiente."4
"Una de las dificultades serias que deben afrontar las fa­
milias ensambladas es el estereotipo que presenta al padras­
tro, madrastra como seres indeseables y hasta, a veces, crue-
les."5
"...y rebautizamos a estas figuras como madre afín, en lu­
gar de madrastra, padre afín en vez de padrastro, e hijo afín
por hijastro. Dentro del concepto familia ensamblada pode­
mos enumerar una diversidad de configuraciones, a saber:
a) hogares compuestos por el padre guardador y sus hijos
que viven con el nuevo cónyuge o compañero sin hijos; b)
hogares donde conviven la nueva pareja con los hijos de
ambos de uniones anteriores; c) hogares donde se dan las
combinaciones precedentes a las cuales se agregan los nue­
vos hijos de la pareja; d) hogares donde sólo vive la nueva
pareja, pero que ciertos días de la semana o durante las va-

3
Dameno. Op. Cit.
4
Fundación. Op. Cit.
5
Glusman-Martínez Alcorta. Familias ensambladas. Editorial Universi­
dad, Buenos Aires, 2000.

38
caciones comparten el espacio doméstico con los hijos pro­
pios de alguno de ellos o de ambos." 6
Según la particularidad de cada configuración, se dará
la lógica de constitución o una lógica de complementariedad
de funciones.
En las familias ensambladas se producen imprecisiones
sobre los roles y las interacciones, se hace necesario un con­
senso previo a su integración.
"La interdependencia exige articular los roles y los dere­
chos y deberes de los padres y madres afines (padrastros/
madrastras) con relación al hijo afín (hijastro) con los dere­
chos y deberes de los progenitores. Igualmente, deben ar­
monizarse algunos derechos del cónyuge actual y el ex cón­
yuge." 7
"Al no existir normas externas que regulen el funciona­
miento de estas familias, son sus propios integrantes los que
crean reglas de comportamiento."8
"La falta de normas claras que regulen los roles incide se­
riamente en la solidez de los nuevos hogares." 9
"Las investigaciones más recientes han demostrado que
logran un desenvolvimiento satisfactorio cuando adoptan
pautas de funcionamiento correspondiente a su estructura
particular." 10

Familia y enfermedad mental

La familia constituye la pauta básica o matriz para el de­
sarrollo de la experiencia de "el estar con otros", de "la ca­
pacidad para ser con el otro".

6
Glusman-Martínez Alcorta, Op. Cit.
7
Ibidem.
8
Ibidem.
9
Ibidem.
10
Ibidem.

39
 La actitud que el niño adopta frente a sus familiares está
marcando el tipo de relación que tendrá en la vida adulta.
Cuando el desarrollo psíquico es normal, implica un proceso
en el cual gradualmente el individuo pasa de una dependen­
cia paterna a la propia autodirección.
Al principio, la dependencia del niño es total; gradualmen­
te, y de acuerdo con el proceso evolutivo, debe ir aprendien­
do a satisfacer por sí mismo sus necesidades.
La conducta de los padres condiciona este proceso; si el
niño, ante las nuevas dificultades que tiene que resolver,
solicita ayuda y esta ayuda que se le brinda es indiscriminada,
se habituará a seguir pidiéndola, lo que lo transformará en
un adulto débil e inútil.
Por otro lado, si ios padres otorgan al niño una indepen­
dencia prematura, lo estarán privando de la oportunidad de
realizar el aprendizaje que necesita hacer de sus padres, lo
que también lo incapacitará para ubicarse adecuadamente en
la vida adulta.
Es importante que los padres actúen con equilibrio y que
respeten las distintas etapas de maduración por las cuales
pasa el niño, sin olvidar que el buen desarrollo de éste de­
pende, fundamentalmente, de las actitudes que ellos tomen.
Si bien es de suma importancia conocer la familia de la
infancia por el rol que desempeña en la aparición de las per­
turbaciones, también es imprescindible analizar a la familia
actual del enfermo.
Todo individuo, al formar "su familia", es decir, al casarse
y crear otro núcleo familiar, tiene dos posibilidades: 1) repe­
tir el esquema de la familia de la infancia; o 2) crear otra to­
talmente nueva.
Si la enfermedad mental es considerada como una vul­
nerabilidad potencial que existe en el individuo desde la in­
fancia, resulta importante analizar si esa familia que el indi­
viduo forma lo protege de la eclosión de la enfermedad o, por
el contrario, lo precipita a ella.
Como la enfermedad mental ya no es tomada como una
entidad aislada de la dinámica familiar, sino que es vista domo

40
el emergente de la enfermedad familiar que aparece en aquel
miembro del grupo familiar más fuerte o más débil, no se
puede limitar la acción terapéutica a dicho "miembro enfer­
mo", sino que, aparte de analizar la sintomatología que éste
presente, es necesario conocer la dinámica de su familia.
Se deben considerar los siguientes aspectos:

1) grado de autonomía del enfermo frente a la familia;

2) conducta de los integrantes del núcleo familiar, entre
ellos y para con el paciente;
3) roles que cumple dentro del grupo familiar, si son los
adecuados o no; y
4) conducta de la familia frente a la sociedad.

Es conveniente, en todo estudio referido a la familia del

enfermo mental, tener presente los tres principios básicos de
Ackerman:
"1) La conducta de los adultos tiene raíces en la experien­
cia adquirida en la familia de su infancia, pero continúa
moldeándose en la familia actual.
2) No se pueden diagnosticar ni curar las perturbaciones
emocionales de un niño, si se lo considera aislado de su
medio familiar.
3) Pueden entenderse mejor los trastornos de la perso­
nalidad y de la adaptación social de los adultos si se los exa­
mina como una estructura dinámica cambiante, influenciada
continuamente por los efectos recíprocos de la interacción
familiar."
Existen distintos tipos de clasificación de familias de
acuerdo con los diferentes criterios existentes. Jackson da
cuatro tipos basados en criterios de adaptación y comuni­
cación. La adaptación la clasifica en "estable" o "inestable",
y la comunicación en "satisfactoria" o "insatisfactoria", de la
cual resulta:

1) Familia de adaptación estable y comunicación satisfac­

toria: da la familia emocionalmente sana y madura.

41
 2) Familia de adaptación inestable y comunicación satis­
factoria: es la famila productora de neurosis.
3) Familia de adaptación estable y comunicación insatis-
factoria.
4) Familia de adaptación inestable y comunicación insa-
tisfactoria.
Estos dos últimos tipos darían las familias productoras de
psicosis, especialmente esquizofrenias y psicopatías.
Lewin, por su parte, clasifica a las familias en: "aglutina­
das", "dispersas" y "mixtas".
Las aglutinadas se caracterizan por la viscosidad y agre­
sividad, y estarían relacionadas con las neurosis obsesivas,
epilepsias, histeria y psicopatías. La familia aglutinada pre­
senta dos formas de actuar para con el enfermo: o lo cuida
o lo aisla.
Las dispersas estarían en relación con las esquizofrenias.
Y, por último, las mixtas serían las más equilibradas o
sanas.
Si bien se está considerando cada vez más la idea de
tratar a tales familias como una unidad enferma, dicha idea
no se ha extendido lo suficiente y, debido a ello, el que con­
sulta siempre es aquel miembro que tiene más dificultades;
pero es obligación del equipo terapéutico tener en cuenta todo
lo analizado y actuar en consecuencia.
En la tarea con las familias de los enfermos mentales,
juega un rol importante el trabajador social; por lo tanto,
éste debe ejercitarse en dicho rol capacitándose teórica y
prácticamente.

42
Capítulo IV

La sociedad actual

Si planteamos que una definición de salud mental está

directamente relacionada con un momento socio-cultural y
que es en función de éste cómo se determina lo normal o lo
patológico y su abordaje terapéutico, no podemos dejar de
reflexionar sobre las características del actual momento del
desarrollo humano, en razón de regir la dinámica de la so­
ciedad en la que el trabajador social deberá desenvolverse.
A fines de la década del '50 o principios de los '60 —en
el marco del auge industrial de los Estados Unidos como polo
hegemónico de poder— se inicia la caída del movimiento
modernista. Con ello caen a su vez "los grandes relatos"
que habían posibilitado el porvenir de una ilusión, pero que
al caer acrecientan el malestar en la cultura. Así, una nueva
cosmovisión antropológica da lugar al llamado "Posmo­
dernismo".
Un nuevo modo de pensar la sociedad, una mirada dis­
tinta de ser-en-el-mundo correspondiente a una sociedad
post-industrial en la que ya no importará la producción masi­
va, la concentración del capital o la disciplina del trabajo, sino
la dinámica propia de una ciber-sociedad globalizada, en la
que la tecnología perfila los modos de producción.
Se trata de una gran aldea global que permite la rápida
comunicación a distancia pero que, paradójicamente, alienta
el individualismo como forma de supervivencia, en organiza­
ciones en las que la competitividad es la base de una cien­
cia de la dirección empresarial.
En este sentido es interesante lo que Manuel Castells
plantea respecto de lo que las divisiones sociales son en lo
que él llama la "era de la información": "Primero, la fragmen-

43
tación interna de la mano de obra entre productores informa-
cionales y trabajadores genéricos reemplazables. Segundo,
la exclusión social de un segmento significativo de la socie­
dad compuesto por individuos desechados cuyo valor como
trabajadores y/o consumidores se ha agotado y de cuya
importancia como personas se prescinde. Tercero, la sepa­
ración entre la lógica de mercado de las redes globales de
los flujos de capital y la experiencia humana de las vidas de
los trabajadores...".
Cambian entonces los modos de producción, los intercam­
bios comerciales y, por consiguiente, las agrupaciones de los
individuos y sus padecimientos. Ahora, lo público se da eh el
shopping, como lugar de aglomeración de bienes de consu­
mo de la cultura del mercado, que incluye en su lógica no
sólo la satisfacción de las necesidades básicas sino funda­
mentalmente la satisfacción de los deseos psicológicols y
simbólicos del imaginario social. Mandatos de belleza, juven­
tud y delgadez en dicho imaginario, por ejemplo, serán el
sustrato hedonista de las llamadas patologías actuales, cuan­
do la satisfacción no se logre. Lyotard llama "la condición
postmoderna" a la situación en la que vive el hombre don-
temporáneo de los países desarrollados. Un modo de vivir
que incluye permanentemente la búsqueda de la calidad de
vida (propia del pensamiento científico basado en la eficacia),
el desarrollo individual por sobre el colectivo, una sensibili­
dad por lo ecológico, un rechazo hacia los grandes sistemas
de sentido y al culto a la participación y la expresión popular,
y un incentivo de las elecciones privadas y la individualidad.
El ideal de este sujeto del postmodernismo es seguir sien­
do joven y hermoso, en una exacerbación de los sentidas y
del placer del cuerpo. El esfuerzo que las dietas alimenticias
implican es fundamentalmente para lucir en un "envase" vi­
vido de esplendor y atractivo, más que por una cuestión de
salud.
En estas divisiones de la sociedad cambian también las
garantías sociales. La descentralización estatal conlleva el
germen de la falta de compromiso con las políticas sociales

44
y la escasa defensa del interés de la comunidad. Un nuevo
paradigma que refleja el carácter de tendencia atomista ha­
cia el que los planes económicos, educacionales o de salud
frecuentemente apuntan y que exhibe una desprotección que
evoca el desamparo de la fragilidad humana.
La consiguiente desigual brecha divisoria entre ricos y po­
bres se agudiza con un contraste de blanco y negro, sin gri­
ses, en un modelo de exclusión que es fácilmente identifica-
ble en la pared que separa literalmente al "barrio privado" de
la "villa de emergencia" en muchos lugares del Conurbano
bonaerense, o en los "cartoneros" comiendo de la basura en
alguna lujosa esquina de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires.
Este duro contraste trae aparejado el surgimiento de la vio­
lencia que en todas sus formas aparece como titular de los
periódicos o en la vivencia cotidiana de estos tiempos.
Aquel Estado protector hoy ausente va de la mano con lo
que Lipovetsky define como sociedad postmoderna: "La so­
ciedad postmoderna no tiene ni ídolo ni tabú, ni tan sólo
imagen gloriosa de sí misma, ningún proyecto histórico movi-
lizador, estamos regidos por el vacío, un vacío que no com­
porta, sin embargo, ni tragedia ni Apocalipsis...". Desalenta­
dor por cierto, pero suficientemente contundente como para
permitirnos preguntarnos:
¿Cuál es el lugar que el trabajador social tiene actualmente
frente a este orden de situación? Si dijimos que el sujeto
psíquico, la personalidad y la familia deben contextualizarse
histórico-socialmente, ¿cómo abordar este contexto que se
nos presenta difícil y por momentos imposible?
Si la profesión de trabajador social debe promover la re­
solución de problemas en las relaciones humanas, el cam­
bio social, el poder de las personas mediante el ejercicio de
sus derechos y su liberación para la mejora de la sociedad,
¿de qué modo concretar estos objetivos cuando las políticas
de justicia social sólo constituyen la plataforma electoral del
candidato de turno?
No es fácil dar respuestas a estas preguntas, quizá la

45
carta del sociólogo argentino Juan Carlos Marín leída por el
director de la Carrera de Sociología de la Universidad de
Buenos Aires, Lucas Rubinich, en oportunidad de la apertu­
ra de las "Jornadas de Reflexión de la Carrera de Sociolo­
gía", el día 4 de octubre de 2006, en la Facultad de Ciencias
sociales de la UBA pueda hacernos reflexionar sobre el tema:
"Es conveniente tener presente la advertencia y sugerencia
que nos hicieran los participantes XXII Congreso de la Aso­
ciación Latinoamericana de Sociología, realizada en Concep­
ción, Chile, en 1999, por la que los científicos sociales no
pueden limitarse a la realización de un diagnóstico de sus
sociedades sin conocer y enfrentar las múltiples dimensiones
en que se ejerce de manera inhumana y arbitraria el mono-
polio legal de la violencia en nuestro continente".

46
Capítulo V

Nosografía en salud mental

Las enfermedades mentales

Se define a la psicopatología como "un campo heterogé­

neo de prácticas que requiere de distintas instancias para
su transmisión que articulen espacios reflexivos y críticos de
la formación teórica con la propia formación clínica del aná­
lisis personal y la supervisión con la posibilidad de participa­
ción en los ámbitos asistenciales"1. Pero entendemos que el
único enfoque razonable en el estudio de la etiología de las
alteraciones mentales es el examen de toda experiencia vi­
tal del individuo, tomando en cuenta factores genéticos, fisio­
lógicos, intra e interpersonales, y culturales.
El conocimiento actual de la herencia humana no se ha
desarrollado al grado en que se puedan hacer afirmaciones
acerca de la influencia de los factores hereditarios sobre la
producción de la enfermedad mental.
La tendencia a desarrollar reacciones psicóticas similares
entre miembros de la misma familia puede ser una respues­
ta a factores ambientales y no el resultado de la herencia.
Los científicos reconocen la urgente necesidad de más
investigación y estudio de la genética humana en relación con
las causas de los trastornos mentales.
La herencia biológica del individuo es de gran importan­
cia, ya que su tipo corporal, sexo, inteligencia, temperamen­
to y dotación de energía se determinan genéticamente.

1
Baumgart, A. Lecciones introductorias de piscopatología. Ed.
Eudeba, 1999.

47
 Pero en la etiopatogenia es importante considerar que a
este bagaje constitucional hereditario se suman la organiza­
ción libidinal del sujeto y el acontecer traumático como dis­
parador del síntoma, particularmente en los llamados meca­
nismos de la formación del síntoma.
"Para el profano son los síntomas lo que constituye la
esencia de la enfermedad, y, por tanto, la considerará cura­
da en el momento en que los mismos desaparecen. En cam­
bio, el médico establece una precisa distinción entre ambos
conceptos y pretende que la desaparición de los síntomas no
significa, en modo alguno, la curación de la enfermedad. Mas
como lo que de ésta queda, después de dicha desaparición,
es tan sólo la facultad de formar nuevos síntomas, podremos
adoptar provisionalmente el punto de vista del profano y
admitir que analizar los síntomas equivale a comprender la
enfermedad."2
Pensar la estructuración del aparato psíquico a la luz de
esta concepción del síntoma nos permite pensar los modos
de funcionamiento de la estructura: neurosis, psicosis o per­
versión en relación con los aspectos socio-ambientales del
sujeto.
Es cierto sentido, la persona también hereda su medio
familiar a las fuerzas culturales a las que tiene que adaptar­
se a lo largo de su vida.
Un mismo problema orgánico puede producir una amplia
variedad de reacciones mentales en diferentes sujetos, lo Cual
sugiere que la personalidad tienen un papel importante inclu­
so en la respuesta de cada individuo a la lesión del tejido
cerebral.
Los problemas económicos, la pérdida de un amigo o
pariente al que se quería mucho, la ruptura del matrimonio,
la pérdida de un trabajo, el sentimiento de fracaso al no) re­
cibir un ascenso importante en el empleo o la desilusión aber-

2
Freud, S. Lección XXIII. Vías de formación de síntomas. Ed. López
Ballesteros, 1916/17.

48
ca de la integridad de un amigo en el que se confiaba son
algunas de las situaciones que producen conflictos intraper-
sonales.
Los factores intrapersonales son las relaciones que el
individuo desarrolla con las personas importantes de su
ambiente.
Una vida familiar estable, segura y amorosa favorece el
desarrollo de actitudes en el sujeto, frente a sí mismo y fren-
te a los otros, que le permiten adaptarse a las presiones de
la edad adulta y vivir en forma productiva y satisfactoria.

Distintos tipos de
enfermedades mentales

Neurosis: enfermedades mentales que desorganizan;

menos profundamente la conciencia y la personalidad.
Demencias: son las enfermedades mentales que provo-
can un profundo deterioro de la actividad psíquica.
Enfermedades mentales o psicosis agudas: se carac­
terizan por estar constituidas por síntomas cuya yuxtaposi­
ción y organización permiten prever su carácter transitorio-
Dentro de este grupo se distinguen las psiconeurosis emo­
cionales, las manías, las melancolías, las psicosis delirantes
y alucinatorias agudas, las psicosis confusionales y los tras­
tornos mentales de epilepsia.
Enfermedades mentales crónicas: se caracterizan por
presentar espontáneamente una evolución continua o progre-
siva que altera de manera persistente la actividad psíquica.
Según su grado de potencialidad destructora, pueden distin­
guirse dentro de este grupo: las neurosis, las psicosis esqui­
zofrénicas y finalmente las demencias.
Estado de retraso mental: forman un grupo aparte, pues­
to que se trata de agenesias del desarrollo y no de la diso­
lución o desestructuración del ser psíquico (idiocia, imbecili­
dad, debilidad mental).

49
Distintos tipos de enfermos

Al plantear los distintos tipos de enfermedades aludimos

directamente no sólo al cuadro nosográfico que los aspectos
fenomenológicos evidencien a través de los signos y sínto­
mas presentes, sino también al modo de funcionamiento de
la estructura psíquica
Para poder ofrecer una clasificación de las "enfermeda­
des mentales" (neurosis, psicosis, demencias, oligofrenias) es
necesario, naturalmente, tener una idea directora; idea que
no puede surgir más que de la observación clínica, sin pre­
juicios doctrinales ni hipotéticas concepciones patogénicas.
Para definir estas afecciones, caracterizadas únicamente por
sus síntomas (o, si se quiere, por su estructura) y su evolu­
ción, es necesario, pues, atenerse a la fisonomía clínica y a
la evolución de los trastornos. En este sentido, de conformi­
dad con los estudios clásicos, pensamos que debe distinguir­
se entre las enfermedades mentales o psicosis agudas y las
enfermedades mentales o psicosis crónicas. Sin embargo,
esto no supone una oposición entre formas curables o incu­
rables —lo cual sería del todo absurdo—, puesto que ciertas
formas agudas son rebeldes a las terapéuticas, mientras que
las formas crónicas pueden ser beneficiosamente influidas por
los tratamientos.
Si bien los criterios diagnósticos que el DSM IV propone
para la consideración de una patología mental deben ser
considerados a la hora de determinar un tratamiento, no
debemos olvidar que a su vez la singularidad de cada sujeto
enfermo caracterizará el cuadro que se presente. El momento
de surgimiento de lo patológico y el significado que éste tie-
ne en la historia del paciente nos obliga a pensar no sólo en
los tipos de enfermedad sino también en los distintos tipos
de enfermos.

50
Enfermedades mentales agudas

A. Reacciones neuróticas agudas: reacciones ansiosas

desencadenadas por un shock emocional.

B. Las crisis de manía: se denomina manía a un "esta­

do de hiperexcitación de las funciones psíquicas" ca­
racterizado por la exaltación del humor y el desenca­
denamiento de las pulsiones instintivoafectivas. La li­
beración desordenada y excesiva de la energía se
manifiesta por igual en los dominios psíquico, psico-
motor y neurovegetativo

C. Las crisis de melancolía: se oponen casi punto por

punto a la manía; la melancolía es un estado de de­
presión intensa vivenciado con un sentimiento de do­
lor moral, y caracterizado por el enlentecimiento y la
inhibición de las funciones psíquicas y psicomotoras.

D. Las psicosis periódicas o maníaco-depresivas: sej

caracterizan por la tendencia "ciclotímica" a presentar
accesos de manía o de melancolía.

E. Psicosis delirantes agudas: se caracterizan por la

eclosión súbita de un delirio transitorio, generalmente
polimorfo en sus temas y manifestaciones.

F. Psicosis confusionales: se caracterizan por: 1) la

obnubilación de la conciencia, que puede ir desde el|
simple embotamiento hasta un estado de estupor próxi-
mo al coma; 2) la desorientación témporo-espacial en
diversos grados; 3) el delirio onírico, modalidad de
experiencia psíquica vecina a la de los sueños.

G. Epilepsia:

1) Definición fisiológica: se trata de la descarga en

51
 masa de un grupo de neuronas cerebrales o de su
totalidad, momentáneamente afectadas de una sin­
cronía excesiva.

2) Definición neurológica: consiste en las manifjes-

taciones convulsivas de esta hipersincronía, o sus
equivalentes.

3) Definición psiquiátrica: por una parte compren­

de los aspectos de desestructuración de la con­
ciencia, en relación con las crisis y accidentes
comiciales y, por otra, las modificaciones de la
personalidad que eventualmente están asociadas
a estos trastornos.

Enfermedades mentales crónicas

Son las enfermedades mentales que, por su organización

permanente, aunque no siempre irreversible, constituyen for­
mas patológicas de la existencia. Sus caracteres comunes
son:

1) Constituir trastornos mentales durables, estables y, a

veces, progresivos.

2) Modificar más o menos profundamente el sistema de

la personalidad. Según su grado de gravedad, estas
enfermedades engloban las formas de desequilibrio
psíquico, las neurosis, las psicosis delirantes crónicas
y esquizofrénicas, y las demencias.

A. El desequilibrio psíquico (personalidad psico­

pática): el concepto es lo bastante general como para
englobar casos tan diferentes como las anomalías gra­
ves del carácter y de la voluntad de los fanáticos, de
los inestables, de los mitómanos, etc. El denominador

52
 común reconocido por la literatura psiquiátrica conterrv
poránea es su "antisociabilidad" y su "impulsividad". Por
ello, con este nombre se designa a sujetos que pre­
sentan una anomalía de su personalidad, trastornos
afectivos y caracteriales diversos, y una propensión al
las conductas antisociales.

1) Los perversos constitucionales: se trata de "in­

válidos morales" (Mairet) que no tienen ningún sen­
tido moral y cuya conducta subversiva está cons­
tantemente dominada por las tendencias perversas
y la malignidad.

2) Las perversiones sexuales: con este nombre se

describen comportamientos sexuales regresivos que
sustituyen, con predilección y a veces en forma
exclusiva, a las condiciones normales del orgasmo
o a las conductas relacionadas con él. Sucede que
la perversión sexual no vicia tan sólo el comporta­
miento o las relaciones sexuales, sino que, de
acuerdo con la aberración del deseo sexual, entra­
ña también notables alteraciones en el origen del
carácter de la personalidad y de la vida social.
Puede incluso ocurrir que estos trastornos sean los
únicos clínicamente observables.

B. Las neurosis (personalidad neurótica): son enferme­

dades de la personalidad (Janet) caracterizadas por
conflictos intrapsíquicos que inhiben las conductas
sociales. Producen, más bien una perturbación del
equilibrio interior del neurótico que una alteración de
su sistema de la realidad. A este respecto, dichas "re­
acciones neuropáticas" constituyen las formas de en­
fermedades mentales crónicas "menores", es decir,
desestructuran menos profundamente que las psicosis
(delirios crónicos y esquizofrenia) el sistema del yo en
sus relaciones con la realidad.

53
 1) La neurosis fóbica (histeria de angustia): la an­
gustia está comprometida en un sistema ideo-afec-
tivo simbólico (agorafobia, fobia de los cuchillos,
etcétera).

2) La neurosis histérica (histeria de conversión): la

angustia se neutraliza por su enmascaramiento en
expresiones psicosomáticas artificiales.

3) La neurosis obsesiva: la angustia es reemplaza­

da por un sistema de actos prohibidos o de pensa­
mientos mágicos forzados.

Las neurosis se dividen en dos grandes grupos:

i. Neurosis indiferenciadas: la neurosis de an­

gustia.
ii. Neurosis grandemente diferenciadas: neu­
rosis fóbica, neurosis histérica, neurosis obse­
siva.

C. Los delirios crónicos: son psicosis caracterizadas por

"ideas delirantes" permanentes que constituyen lo
esencial del cuadro clínico. El delirio está incorpoitado
a la personalidad del delirante, y los delirios crónicos
son en este sentido enfermedades de la personalidad,
modalidades delirantes del yo alienado. Estos enfermos
delirantes son, en efecto, los "alienados" en el sentido
más completo del término, ya que se conducen y pien­
san en función de su concepción delirante, en vez de
obedecer a la verdad y a la realidad comunes.

54
 Cuadro de psicosis delirantes crónicas

II. Con evolución J Fo rmas "paranoides" de la

deficitaria ~i esquizofrenia
D. Psicosis esquizofrénicas: los enfermos que actual­
mente quedan clasificados dentro de este grupo son
"alienados" que han sorprendido ante todo por su ra­
reza, por sus extravagancias y por la progresiva evo-
lución de sus trastornos hacia un estado de embota-
miento, de entorpecimiento, de incoherencia.
Formas clínicas de la esquizofrenia:
a) Paranoide (forma típica).
b) Formas de potencial evolutivo más importante:
hebefrenia y la hebetreno-catatonía.
c) Formas de potencial evolutivo reducido: esquizo­
frenia simple y las esquizo-neurosis.
Hebefrenia: es la "demencia precoz de los jóvenes";
lo que la distingue es la predominancia del síndrome
negativo de discordancia y la rapidez de su evolución.
Esta forma es tanto más frecuente cuanto más jóve­
nes son los sujetos. El comienzo es generalmente in­
sidioso y progresivo, sobre todo en el adolescente (di­
ficultades escolares, pérdida del rendimiento, alegación
de una fatiga creciente acompañada de quejas
hipocondríacas).
Pueden describirse tres cuadros clínicos:

1) La forma más frecuente es la de una apatía pro-

gresiva con indiferencia.

55
 2) La hebefrenia que viene caracterizada por un
comportamiento pueril y caprichoso, sobre un
fondo de indolencia e inconsistencia en relación
con todos los valores sociales.
3) Cuando se trata de una regresión masiva hacia
un estado de decadencia demencial rápida, lo
que precisamente ha hecho dar el nombre de
"demencia precoz" a la afección.

Formas especiales de la esquizofrenia:

1) La esquizofrenia de los niños: se trata de
casos que sobrevienen claramente antes de la
pubertad.
2) La esquizofrenia de los retrasados: se admi­
te que del 6 al 7 por ciento de los esquizofrénicos
son retrasados. El déficit se instaura calladamen­
te, como por una serie de crisis tipo catatónico
o carencial. La verdadera "esquizofrenia injerta­
da" está constituida, sin duda, por los casos tar­
díos: un retrasado de unos 20 o 30 años, por
ejemplo, tiene ideas de filiación principesca o de
envenenamiento, se encierra en quejas
hipocondríacas y estereotipadas o en un mun­
do alucinatorio, a la vez pobre y monótono.
3) Esquizofrenias tardías: con este nombre se de­
signan cuando comienzan con posterioridad a
los 45 años; estos casos son raros y plantean
el problema de las relaciones con las psicosis de
involución. La forma paranoide es más frecuen­
te a esta edad que a las otras.

E. Las demencias: son clásicamente definidas como ''un

debilitamiento psíquico profundo, global y progresivo",
que altera las funciones intelectuales basales y
desintegra las conductas sociales. La demencia afec­
ta a la personalidad hasta en su estructura de "ser ra­
zonable", es decir, en el sistema de sus valores lógi-

56
cos de conocimiento, de juicio y de adaptación al medio
social.
Naturalmente, los "estados demenciales" deben ser
considerados sobre todo en su aspecto evolutivo, y en
este sentido comportan fases y grados.
Cuando la demencia es incipiente o poco profunda, se
emplea más bien el término de "debilitamiento"
demencial o intelectual.
Cuando es poco sensible y casi infraclínica (se mani­
fiesta casi exclusivamente en las pruebas psicométricas
o tests), se habla de "deteriorización" mental.
Podemos añadir, por último, que el potencial evolutivo
(duración, profundidad y progresividad) de la demen­
cia depende, esencialmente, de los procesos cerebra­
les que la condicionan.
Existen distintos grados de demencia:

1) Demencia profunda (un demente en el estado

crónico e irreversible).
2) Demencia de intensidad media (hay necesidad
de investigación clínica y paraclínica).
3) Demencia leve (nos familiarizará con la investi­
gación de la "deteriorización mental" mediante la
ayuda de tests).

57
Capítulo VI

Abordajes preventivos

Niveles de prevención

Pasaremos ahora a revisar los conceptos de prevención

de acuerdo con el enfoque de C. Caplan, definiéndola como
el cuerpo de conocimientos profesionales, tanto teóricos como
prácticos, que pueden utilizarse para planear y llevar a cabo
programas tendientes a reducir la frecuencia de los trastor­
nos mentales de todo tipo en una comunidad (que sería la
prevención primaria); la duración de un número significativo
de los trastornos que se presentan (prevención secundaria);
y el deterioro que puede resultar de aquellos trastornos (pre­
vención terciaria). Para clasificarlos más, llevaremos estos
términos a un uso cotidiano:

Prevención primaria → más vale prevenir que curar.

Prevención secundaria → más vale curar que rehabilitar.
Prevención terciaria → más vale rehabilitar que cronificar.

En los planes de salud mental de nuestro país se obser­

van trabajos, en gran medida, a nivel de prevención secun­
daria y terciaria. La primera, que es la real prevención, está
ligada al desarrollo socio-económico de un país, y generali
mente implica planes de largo alcance en los cuales tiene uní
papel principalísimo el trabajador social, al tratar de contra­
rrestar las circunstancias y actitudes perniciosas antes de que
tengan ocasión de producir enfermedad.
Vemos que en los trabajos de prevención es donde
específicamente se mueve el equipo interdisciplinario. Si en
el tradicional "caso individual" era necesario, aquí se torna

59
imprescindible por lo tremendamente complejo y la mullti-
causalidad actuante de cada uno de los fenómenos.
En el particular momento social de nuestro país, es fun­
damental sostener un modelo preventivo, el cual es consis­
tente con el modelo epidemiológico de la salud pública, al
ocuparse de la prevención de las enfermedades para evitar
que ocurra el problema. Por eso ponemos énfasis en la
modalidad de "promoción" y "prevención primaria", ya que en­
tendemos que todo sujeto que pueda circular por los niveles
simbólicos de las relaciones sociales se convertirá en actor
social, reproduciendo mayores recursos psicológicos para
enfrentar la realidad y transformar sus condiciones de exis­
tencia.
El trabajador social psiquiátrico contribuye a situar bajo
tratamiento, siguiendo los conceptos de prevención primaria,
también a aquel que queremos que no enferme dentro de un
marco social y familiar, y que ayude a los demás miembros
del equipo a llevar a cabo en forma más efectiva sus funcio-
nes de diagnóstico, prevención y tratamiento.

El trabajador social en los diferentes

niveles de prevención

Prevención primaria: para que un individuo posea un

desarrollo evolutivo normal, es necesaria la provisión de
determinados aspectos básicos, a saber:

a) Físicos: alimentación, vivienda, estimulación sensorial,

o sea, factores que inciden en el desarrollo físico.j El
trabajador social en este nivel debe tratar de fomentar
la provisión de los aportes básicos o la neutralización
de las influencias que tienden a impedir esta provisión.
Por ejemplo, un plan de prevención primaria, conside­
rando los aportes físicos, podría ser el lograr que, con
los mismos medios de que ese dispone, una población

60
 tenga una alimentación mejor balanceada por medio;
de un trabajo social intensivo.
b) Aportes psico-sociales: incluyen la estimulación del
desarrollo intelectual y afectivo de una persona, por
medio de la interacción personal con los miembros sig-
nificativos de la familia, la escuela, el trabajo, etc. Los
aportes psicosociales de mayor importancia son pro-
vistos por las relaciones familiares, y uno de los obje-
tivos más importantes de la prevención primaria es la
protección de la integridad familiar. El trabajador social
tiene una de sus más significativas actuaciones en el
campo de las relaciones familiares en prevención pri-
maria, por ejemplo, trabajando en la educación para;
padres, para evitar determinadas actitudes que podrían
resultar perjudiciales en el desarrollo del niño.
c) Aportes socio-culturales: son las influencias que
sobre el desarrollo y funcionamiento de la personali-
dad ejercen las costumbres y los valores de la cultura
y de la estructura social. Aquí el rol principal dentro del
equipo le corresponde al sociólogo, al antropólogo, al
político, etc., y al trabajador social que colabore en el
trabajo de campo necesario.

Prevención secundaria: comprende los programas ten­

dientes a reducir la incapacidad debida a un trastorno, ai
disminuir la proporción de trastornos de la población. Uno de
los pasos principales en la prevención secundaria es el diag-
nóstico precoz, que puede lograrse:

1) Perfeccionando los medios de diagnóstico, de tal modo

que el trastorno pueda identificarse a partir de sus pri-
meros indicios.
2) Alertando a los sospechosos y a sus redes sociales
acerca de estos indicios.
3) Proporcionando información sobre dónde concurrir ante
la aparición de los primeros síntomas.

61
 El trabajador social es el encargado de transmitir directa-
mente a la población lo planificado por el equipo, suminis­
trando la información necesaria para que la comunidad pue­
da detectar los indicios básicos de trastornos y sepa dónde
concurrir en estos casos. Ejemplo: búsqueda de "sospecho­
sos". El equipo supone que ciertas manifestaciones son ín­
dice de determinado trastornos; la misión del trabajador so­
cial, entonces, es tomar contacto con la población y valorar
el funcionamiento de sus miembros, de manera que aque­
llos que presentan signos de alteración mental puedan ser
descubiertos y llevados a un tratamiento rápido y eficaz.

Prevención terciaria: procura reducir en la comunidad la

proporción de funcionamiento defectuoso debido a trastornos
mentales. La prevención terciaria abarca la primaria y la se­
cundaria, ya que el defecto debido al trastorno mental inclu­
ye la incapacidad provocada por el funcionamiento alterado
del paciente y la disminución de la capacidad que subsiste
después de eliminado ei trastorno.
La prevención terciaria actúa mediante la rehabilitación,
en gran escala, del paciente, para devolverle su capacidad
productiva en menos tiempo. Esta recuperación debe comen­
zar desde el momento del diagnóstico y continuar sin inte­
rrupción hasta el fin de la enfermedad.
El rol del trabajador social dentro del equipo, en estei ni­
vel, es el de evitar, por un lado, los prejuicios de la familia
del paciente al considerarlo como un inválido que no puede
realizar tarea alguna, favoreciendo la segregación-cronifi-
cación. Y, por otro lado, en la comunidad, mediante la edu­
cación pública relativa a la naturaleza de los trastornos men­
tales y su historia natural. Esto está ligado al hecho de man­
tener la comunicación del paciente, en el caso de internación,
con sus redes sociales para evitar que la familia, el trabajo y
la comunidad en general cierren sus filas ante la ausencia
del enfermo, o sea, conservar viva la idea del retorno, tratar
de mantener abierta la comunicación del paciente con la
comunidad.

62
 En esta primera aproximación vemos la importancia fun­
damental que dentro del equipo cumple el trabajador social
en los planes de prevención, equipo éste que debe necesa­
riamente ser interdisciplinario y que así podrá abarcar todos
los campos de la actividad humana.

63
Capítulo VII

Rol del trabajador social

en el campo de la salud mental

Introducción al Trabajo
Social psiquiátrico

El Trabajo Social psiquiátrico, aunque evidentemente po­

see características que le son propias, es esencialmente
"Trabajo Social" y se rige por los mismos principios funda­
mentales: "principio de aceptación" y "derecho a la propia de­
terminación".
El objetivo general del Trabajo Social es, a nuestro en­
tender, ayudar a los seres humanos a lograr la realización
más completa posible de sus capacidades en un sentido
positivo.
En la instrumentación para alcanzar dicha meta, existe
una vasta gama de variaciones individuales y de desarro­
llo de habilidades técnicas no transmisibles a través de la
enseñanza, las que se manifiestan al establecer la relación
profesional y están basadas en la interrelación entre la per­
sonalidad del trabajador social y la del paciente.

Principio de aceptación

Se trata de la aceptación del paciente como persona y

entender que la conducta desordenada que presenta es el
síntoma de la enfermedad que padece. Esta actitud de acep­
tación se adquiere a través de los conocimientos teóricos,
perfeccionándose en la práctica, y se llega a arraigar tan

65
profundamente que se convierte en una actitud automática
de comprensión disciplinada, en una actitud profesional.
Por otro lado, el trabajador social psiquiátrico tiene que
realizar algo todavía más difícil que la aceptación del enfer-
mo como persona; es el aceptarse a sí mismo como la per­
sona que es. El propio conocimiento es la tarea más ardua
de lograr, pero completamente imprescindible cuando se tra­
ta de trabajar en el área de la psiquiatría.
La comprensión del significado de la conducta es más fácil
de adquirir en la experiencia psiquiátrica, ya que se pueden
observar los mecanismos de la conducta, expresados abier­
tamente, y estudiando las desviaciones se aclara el cursó de
la evolución normal.
En el curso ordinario de los acontecimientos, todas las
personas se rigen por ciertas normas, lo que, de alguna
manera, hace predecibles cuáles van a ser las distintas
conductas posibles en las interrelaciones que se produzcan;
vale decir que las expectativas, tanto del "ego" como del "al­
ter", van a ser satisfechas en cierto grado.
Los usos, las costumbres, las modas, etc., están siempre,
en alguna medida, normalizadas en todas las sociedades, y
aquellas conductas que no se atienen a la norma son pasibles
de medidas punitivas de diverso grado.
Desde que nacemos, todos estamos sometidos a un pro­
ceso de endoculturación que nos hace internalizar todo el
vasto bagaje de normas que rigen nuestra sociedad.
Pero, así como a una persona que ha sido sometida a un
tratamiento físico (por ejemplo, por padecer hepatitis) no se
le puede exigir (y a nadie se le ocurriría) que al terminar el
mismo comience a rendir el cien por ciento en su actividad
rutinaria, de igual manera no es lógico esperar que un enfer­
mo mental se someta a las normas que rigen a la sociedad,
ni es terapéutico premiarlo o castigarlo según se aproxime o
separe de ellas.
El enfermo mental necesita, antes de ningún intento tera­
péutico o, mejor dicho, como primera fase de cualquier in­
tento, terapéutico, ser aceptado como la persona que es.

66
 La aceptación configura toda una gama de hechos y con­
ductas dirigidos a transmitir al paciente el que se respete y
entienda a sí mismo, como nosotros lo entendemos, como
un hombre que es, como una persona que, por ese simple o
complejo hecho de ser, posee valoración y dignidad; valora­
ción y dignidad que no pueden perderse por el simple o com­
plejo hecho de estar enfermo, aunque su enfermedad sea
"mental".
Para que el paciente pueda desaprender esas actitudes
o conductas "anormales" (las que no se aproximan o están
en evidente oposición irracional a las normas sociales), tie­
ne que llegar a ser capaz de descubrirlas en sí mismo. Por
lo tanto, lo primero que hay que cuidar es que lo rodee un
clima apropiado, es decir un clima donde su comportamien­
to sea aceptado. Hay que hacerlo sentir todo lo cómodo que
su enfermedad le permita, hay que aceptarlo exactamente
como es.
Lo primero es transmitirle nuestro interés en él como per­
sona y no como caso. La premisa es que tratamos con una
persona que tiene una enfermedad, y no con una enfer­
medad que está en un paciente.
Se le puede transmitir al enfermo esta aceptación que
tenemos de él como persona, si tomamos en cuenta los
sentimientos que expresa y le hacemos notar que nos da­
mos cuenta de ello. Para esto se hace necesario que el tra­
bajador social aprenda a identificar, a través de las expresio­
nes verbales de los enfermos, los sentimientos que traen
implícitos.
Y, por otro lado, hay que evitar las interpretaciones
intelectuales, que muchas veces son sólo mecanismo
de defensa que utilizan los profesionales ante la angustia
o ansiedad que provoca en ellos el mensaje que envía el
enfermo.
Es necesario que el trabajador social sepa hablar con el
enfermo, y escucharlo; no simplemente guardar silencio para
que él hable, sino oír atentamente lo que dice y comprender
el significado de lo que intenta transmitir.

67
 La conversación no debe girar alrededor de los intereses
o deseos del profesional sino, por el contrario, de los del
enfermo.
Aceptar al enfermo implica, también, una no valoración
ética de su conducta; no hay que olvidar que el comporta­
miento del paciente mental representa el síntoma de una en­
fermedad, lo mismo que la fiebre constituye un síntoma de
desorganización física.

La relación

Debemos partir de la premisa de que no hay enfermeda­

des como elementos abstractos, sino que hay seres húma­
nos enfermos. El hombre no puede, tampoco, ser conside­
rado como un objeto de estudio, sino como una persona que
tiene y vive con sus grupos (familiar, laboral, amistosa, so­
cial, etc.), inserta en una comunidad e instrumentando su
proceso vital basándose en sus propios valores.
En la relación que se establezca entre el trabajador so­
cial psiquiátrico y el enfermo, es necesario tener muy en
cuenta lo expresado en el párrafo anterior.
En esta relación se debe estar muy alerta para no perder
ningún elemento significativo que permita al profesional lle­
gar al conocimiento de esa persona enferma como totalidad.
Uno de los elementos más importantes que entran un di­
cha relación es la comunicación.

Teoría de la comunicación

Para explicar la dinámica de la comunicación humana se

aplica el esquema de la cibernética. El proceso de comuni­
cación se realiza por medio de los siguientes elementos:
emisor - canal - receptor - mensaje - código.
El "emisor" (individuo) es el productor del "mensaje" que

68
se traslada a través del "canal" hasta el "receptor" (indi­
viduo).
La comunicación se da cuando el mensaje emitido por el
emisor es recibido por el receptor, y éste evidencia haberlo
recibido, ya sea por verbalización o gesticulación, es decir,
se cierra el circuito de ida y retorno. Esta evidencia de haber
recibido el mensaje es lo que se conoce con el nombre de
feed-back.
Para que haya feed-back en la comunicación es necesa­
rio un código común. Por código se entiende al sistema de
símbolos que representan los distintos objetos, es decir, el
lenguaje. Cuando el circuito no se cierra o crea dudas, es
decir, cuando no se produce el feed-back, ello se debe a los
"ruidos" en la comunicación.
Se llama "ruido", por extensión, a ciertas interferencias que
perturban el mensaje en cualquiera de las etapas del proce­
so de comunicación.
Los ruidos pueden localizarse en:

1) Emisor, por falta de claridad en la expresión, mala

modulación de la voz, mala formación, falta de ubi­
cación frente al receptor (utilizar un lenguaje inade­
cuado).
2) Receptor, por falta de interés, falta de atención, no
manejar el mismo vocabulario del emisor.
3) Canal de comunicación, por ruidos ambientales (trán­
sito, altoparlantes, puertas abiertas, columnas que
obstruyen la visón y todo otro tipo de elemento capaz
de polarizar o molestar la atención).

La comunicación también puede verse interferida por el

prejuicio, que es una forma más de ruido.
Dentro del contexto de la comunicación entre el trabaja­
dor social psiquiátrico y el paciente, existe un tipo particular
de comunicación en el cual la intención de alguno/s de los
participantes es la de provocar cambios en la salud de otro
u otros de los intervinientes.

69
 En esta relación, por sobre todo inter-humana, entra en
juego la ansiedad, la angustia, la alegría, la euforia, la de­
presión, y todas estas sensaciones son, en alguna medida,
compartidas. A esta medida es que tiene que prestar mucha
atención el trabajador social psiquiátrico, porque puede su­
ceder que se impacte en demasía con lo que el enfermo está
transmitiendo y, como mecanismo defensivo, ponga límites
extremos y lo despersonalice, convirtiendo la relación en una
relación objetivante. Debemos diferenciar la relación profe­
sional de la mera relación social; la primera es únicamente
para beneficio de una de las partes (es una relación instru-
mentada), mientras que la segunda comprende un dar y to­
mar de una situación social el logro de un beneficio equitati­
vo para ambas partes integrantes de esa relación.
Cuando un trabajador social está obteniendo demasiadas
satisfacciones de un caso, debería detenerse a analizar esa
situación porque, generalmente, por obtener estas satisfac­
ciones está desatendiendo las necesidades del paciente.
También sucede con demasiada frecuencia que, por co­
locar la palabra "profesional" a la relación, nos confundimos
y creemos que no podemos actuar con naturalidad, tal domo
somos. Intentamos ser tan objetivos que no queremos dejar
traslucir nuestros sentimientos y adoptamos una actitud fría,
rígida y analítica en el momento en que el paciente está tra­
tando de que conozcamos su situación, y no nos hacemos
cargo de lo difícil que puede ser para él relacionarse con
nosotros, si mostramos esa conducta tan distante.
El trabajador social no debe, tampoco, apoyarse dema­
siado en su facilidad para relacionarse con los pacientes, sino
que debe capacitarse para poder usar esto de una macera
consciente. La relación ha sido tradicionalmente considera­
da como una situación de mutuo agrado, y el trabajador so­
cial cree que ha alcanzado una buena relación si tanto él al
paciente como éste a él se encuentran simpáticos. Una rela­
ción profesional va mucho más allá de una mera simpatía y,
a veces, prescinde de ella.
No sería lógico pretender que todos los pacientes encuen-

70
tren que el profesional es de su agrado, así como tampoco
lo es que el trabajador social gaste todos sus esfuerzos en
tratar meramente de agradar; esto significaría tener una pos­
tura o posición muy poco realista, y se podría caer en una
situación peligrosa si se condiciona al paciente a una cierta
obligación que puede llegar a entorpecer el tratamiento.
Una buena relación en sentido terapéutico puede tener
rasgos negativos en el aspecto puramente social. A veces,
una relación socialmente negativa puede ser tan importante
y fuerte como una positiva.
La relación es algo que no sólo debe establecerse al prin­
cipio del tratamiento, sino que debe atenderse a través de él.
Aunque también es necesario señalar que, si bien la relación
es muy importante en Trabajo Social como instrumento técni­
co, no lo es todo como para, de por sí, solucionar los casos.
Cualquiera que sea la relación que se desarrolle entre el
enfermo mental y el trabajador social, la obligación de éste
es capitalizarla en sentido terapéutico. La relación que se de­
sarrolla entre el paciente y el trabajador social puede con­
vertirse en un factor gravitante en la experiencia terapéutica
del enfermo. Esto dependerá de la capacidad del trabajador
social para proporcionar al paciente experiencias nuevas y
más positivas en la convivencia con otras personas.
Todas las relaciones terapéuticas poseen elementos co­
munes, aun cuando se desarrollen en forma diferente para
cada persona según sus características.
Sea cual fuere la conducta que caracterice a un enfermo
mental, existen ciertos principios generales que deben apli­
carse a todos los pacientes que presentan trastornos de
conducta.
Sin que importe lo diferente que sea la conducta manifies­
ta, todo enfermo mental constituye un ser humano único,
capaz de experimentar temores, alegrías, esperanzas y pe­
nas, que tiene (como todo el mundo) necesidades básicas
que quiere satisfacer.
Prescindiendo de las diferencias de conducta, todas las
personas luchan por conservar una buena opinión sobre si

71
mismas. Existen ciertos principios generales que gobiernan
la conducta, sin que importe la forma que asuma en la en­
fermedad.
Si el trabajador social aprende a manejar una sensibilidad
instrumentada profesionalmente, podrá ser capaz de identifi­
car las necesidades emocionales del paciente y logrará reali­
zar acciones positivas y de utilidad para éste.

Clima terapéutico

Depende fundamentalmente de la actitud que tengan los

individuos (profesionales o no) hacia la enfermedad mental
y hacia las necesidades del enfermo.
El clima terapéutico no tiene que circunscribirse, tampo­
co, al establecimiento. Muchas veces, dadas las caracterís­
ticas del enfermo o de su enfermedad, es conveniente) que
éste realice un tratamiento ambulatorio, y de poco le valdrá
gozar de un excelente clima terapéutico en la institución si
esto no se contempla en su lugar-hábitat. Aquí juega un
rol importante el trabajador social como creador del mis­
mo en su trabajo con la familia y grupos relevantes del en­
fermo mental, así como con los pacientes próximos a ser
dados de alta. De esto nos ocuparemos más adelante en
otros puntos.
La clave del ambiente terapéutico es ocuparse de las
necesidades particulares de cada enfermo y no manejaría los
pacientes como miembros de una muchedumbre.
Todo enfermo mental, cualquiera que sea la conducta ma­
nifiesta, se encuentra inquieto e inseguro; por consiguiente,
lo primero que habrá que encarar para transmitirle una cier­
ta seguridad será planificar las tareas de manera tal que
pueda gozar de estabilidad.
La continuidad y la estabilidad en las actitudes del perso­
nal hacia el enfermo son de mucha importancia para éste,
por cuanto constituyen una cierta medida de seguridad en su
actual marco existencial. La estabilidad en la actitud por parte

72
del personal debe ser planificada, de lo que se deduce la
necesidad de trabajar en equipo.
Si bien es sumamente importante crear una atmósfera
terapéutica tolerante, no lo es menos tener claros los límites
de esa tolerancia. De dichas limitaciones también debe ocu­
parse el equipo psiquiátrico, el cual será el encargado de
establecerlas.
A pesar de la causa de hospitalización, la mayoría de los
pacientes adultos pueden tomar decisiones válidas acerca de
las cosas que afectan su bienestar: la institución debería
darles la oportunidad de probarlo.
La introducción en nuestro país de las comunidades tera­
péuticas, que van adquiriendo cada vez más gravitación,
parece ser la oportunidad de que la institución brinde al en­
fermo mental la ocasión para demostrar su capacidad de
tomar decisiones.
Este enfoque de la atención del enfermo mental, por medio
de actividades de grupo, no deberá iniciarse con aquellos
enfermos en quienes no se pueda delegar cierta autoridad y
responsabilidad en la organización, y tampoco si no existe
un plan previo que contemple los instrumentos necesarios que
permitan facilitar las comunicaciones entre los miembros del
personal.
Estos instrumentos específicos suelen ser "la asamblea",
"los grupos de actividad", "las reuniones del equipo asisten-
cial", "las reuniones de evaluación".
Los nombres con que se designen estos instrumentos
podrán variar quizá en las distintas comunidades terapéuti­
cas, pero el contenido y la finalidad no deben cambiar.
Asamblea de comunidad: se constituye con la reunión
regular y prolongada de todos los miembros de la institución,
pacientes y personal.
Durante las mismas se tiende a que todos expresen libre­
mente las distintas problemáticas para su libre debate.
Grupos de actividad: constituyen el complemento indis­
pensable para el funcionamiento de la comunidad; ahí se
exploran las capacidades y dificultades de expresión y reali-

73
zación, vehiculizadas a través de la interacción centrada en
la tarea. Este será el eje que recorrerá el camino desde la
remotivación a la resocialización del paciente.
Reunión del equipo asistencial: la característica básica
del personal asistencial es la diversidad de componentes del
equipo psiquiátrico (psiquiatras, enfermeros, trabajadores
sociales, psicólogos, terapistas ocupacionales, etc.), y estas
reuniones coadyuvan a la uniformidad de todos en el reco­
nocimiento de un atributo que es común a los diversos roles:
todos son "agentes de salud mental". Las funciones se defi­
nen primordialmente basándose en el paciente y no en la
institución.
Reunión de evaluación: tanto la reunión de evaluación
de la asamblea, como las reuniones de evaluación de otras
actividades, son el sistema de regulación grupal del conjun-
to terapéutico.
Debe tenderse a lograr un máximo de libertad de expre­
sión crítica y comentario, ya que esto proveerá de la fuente
de enriquecimiento constante que, sobre la base de la flexi­
bilidad del sistema, asegure su progreso.
La función de la institución psiquiátrica deberá ser, enton-
ces, constituir un medio no patógeno. Esto no quiere decir
que será una utopía o una abstracción idealizada de la rea­
lidad, sino que se constituirá en un medio capaz de propor­
cionar experiencias sociales correctivas que permitan al pa­
ciente restablecer la integridad de su personalidad en el más
alto nivel que pueda alcanzar, a fin de integrarse a la sacie­
dad exterior.
También el procedimiento de admisión, al igual que todas
las experiencias por las que pueda pasar el enfermo mental
en la institución psiquiátrica, deben planearse en una forma
que considere la autoestimación del paciente y que, lejos de
deteriorarla, la refuerce.
Los pacientes tienen que ser tenidos en cuenta como ele­
mentos activos y tomar parte en la programación de las ac­
tividades recreativas como única manera lógica de que és­
tas satisfagan sus necesidades.

74
 Puesto que muchos pacientes sacan provecho de las dis­
cusiones en grupo, es evidente que el trabajador social de­
berá centrar cada vez más su tarea en el rol de moderador
y orientador de tales discusiones.

75
Capítulo VIII

Manual práctico
de procedimientos frente
a la e m e r g e n c i a
psiquiátrico-social

Cuadro de la acción en Trabajo Social

Caso Técnica: entrevista individual

1° momento Grupo Técnica: entrevista grupal
RECEPCIÓN
Comunidad Técnica: entrevistas individuales
y grupales

Estudio/ Entrevista individual

investigación Entrevista grupal
Recolección de datos

2° momento Diagnóstico Análisis

SEGUIMIENTO social Evaluación

Planificación
Entrevistas individuales
Tratamiento Entrevistas grupales
social Manejo de grupo

Surge del cuadro que la técnica que, por excelencia, debe

manejar el trabajador social es la de la entrevista, por lo cual
desarrollaremos este tema a continuación.

77
La entrevista

La entrevista constituye una situación de interrelación cara

a cara entre dos o más personas.
Las entrevistas que se realizan en Trabajo Social son de
carácter profesional, no constituyen un fin en sí mismas, sino
un instrumento para alcanzar determinado propósito.
Ninguna entrevista de carácter profesional puede ser ca­
sual; por el contrario, necesita ser preparada previamente. La
entrevista debe realizarse teniendo como base el respeto por
el entrevistado, aceptándolo tal como es. Esto quiere decir:
comprenderlo, discernir los móviles que guían su conducta y
abstenerse de realizar juicios de valor sobre la misma. Es
asumir una actitud realista y práctica, que no significa tam­
poco el aprobar su comportamiento.
Toda entrevista profesional lleva siempre implícito un ob­
jetivo y, por lo tanto, no debe improvisarse; las entrevistas
improvisadas no suelen ser fructíferas.
Preparar la entrevista consiste en un ponerse al tanto de
los antecedentes que haya, interiorizarse del ambiente y el
mundo de experiencias del entrevistado, reflexionar sobre
todos los datos obtenidos y ver de encarar a situación recor­
dando los detalles fundamentales que permitan luego ser
manejados en la entrevista, a fin de aclarar conceptos.
No se puede pre-establecer una receta rígida para la mejor
manera de realizar entrevistas, por cuanto, al tratarse de
personas, siempre surgen en el desarrollo emergentes que
hacen necesario introducir modificaciones; lo importante es
estar conscientes de estos cambios que se van dando y del
porqué de los mismos.
Los objetivos de la entrevista pueden ser varios; de entre
ellos nombraremos los que se dan en los distintos momen-
tos de la acción del Trabajo Social:

1) entrevistas con fines de recibir o de recepción;

2) entrevistas para el estudio o investigación;
3) entrevistas para la recolección de datos;

78
 4) entrevistas con fines de diagnóstico social;
5) entrevistas con fines de tratamiento social e integral.

Distintos tipos de entrevistas

Dirigida: es la que responde a un esquema, establecido

a priori por el trabajador social, hacia el cual el profesional la
va orientando. Este constituye el tipo más útil cuando se tra­
baja con enfermos mentales.
Abierta: es flexible y se centraliza en la problemática del
paciente; aunque es libre, no deja de tener una cierta guía
por parte del profesional para recoger aspectos útiles de todo
el material producido. Suele ser la utilizada para las llama­
das "entrevistas colaterales", es decir, las realizadas con los
familiares, amigos y cualesquiera otras personas relevantes
para el enfermo.
Diagnóstica: se realiza con fines precisos y, generalmen­
te, es bastante dirigida, a fin de poder dilucidar aspectos bien
concretos sobre el paciente.
Terapéutica: aunque toda entrevista bien llevada tiene, de
por sí, siempre algo de terapéutica, en el desarrollo de las
de este tipo en particular el objetivo consiste en el tratamien­
to mismo, y ésa es su finalidad básica.
Individual: consiste en la interrelación cara a cara de dos
personas pero, en la misma, suelen desfilar toda otra serie
de personajes no presentes (madre, padre, cónyuge, hijos,
hermanos, etc.).
Grupal: existen tres tipos, a saber:

1) más de un entrevistador (equipo) con un entrevistado;

2) más de un entrevistador (equipo) con más de un en­
trevistado (grupo familiar, parejas, etc.);
3) un entrevistador con varios entrevistados (grupo de
pacientes, familias, etc.).

79
Aspectos fundamentales
de la entrevista

Cualquiera que sea el tipo de entrevista, todas ellas cuen­

tan con tres aspectos fundamentales en su desarrollo.
Lo primero que debe establecerse es el lugar en que se
llevará a cabo; si la misma se realiza en la institución a la
cual pertenece el trabajador social, será obligación de éste
preparar un ambiente confortable. Se entiende por ello cui­
dar que el espacio sea lo suficientemente amplio en relación
con el número de personas que intervendrán, cuidar que
durante el desarrollo no haya interferencias (personas que
entren y salgan, llamadas telefónicas, etc.); es decir, tener en
cuenta todos los aspectos que lleven a que el clima, tanto
físico como psicológico, sea lo más cálido posible.
Otro aspecto importante consiste en fijar de antemano el
tiempo de duración y manejarse en función del mismo. El
criterio para fijar los límites temporales de la entrevista) está
determinado por los datos previos que se tengan, así cómo
por el objetivo y el número de participantes.
El último punto para tener muy en cuenta y, quizá, el más
importante de todos, ya que en cierto modo es el que condi-
ciona a los dos anteriores, es la actitud del trabajador so­
cial. Si bien no se puede dar, porque tampoco existe, una fór­
mula infalible para actuar, lo que sí se pueden establecer son
ciertos procedimientos que logran evitar errores.
Los más significativos son: "saber observar y saber escu­
char", "manejo de la ansiedad" y "sentido de autocrítica".
Saber observar y saber escuchar: el trabajador social
tiene que saber observar todo lo que sucede en el transcur-
so de la entrevista, evaluar las actitudes y gestos, la presen­
tación y todas las manifestaciones no verbales de la domu-
nicación que, evidentemente, están tratando de enviar men­
sajes. Saber escuchar consiste en oír con atención lo que el
entrevistado está diciendo y tomar en cuenta lo que no dice
o pretende ocultar.

80
 También es necesario cuidar el lenguaje que se utiliza; el
uso inmediato de términos técnicos bloquea enormemente la
comunicación y, generalmente, se convierte en originador de
ansiedad.
Es necesario prestar atención a las distintas actitudes que
pueda tener el entrevistado, así como al tono de voz, el as­
pecto físico, la forma de vestirse, los movimientos que reali­
za, etc. Si bien analizados separadamente todos estos as­
pectos pueden parecer detalles sin importancia, si se toman
en conjunto suelen tener una gran significación.
Manejo de la ansiedad: en primer lugar, el trabajador
social deberá manejar la ansiedad de manera tal que no se
sienta influido por ella.
En segundo lugar, tendrá que evitar ciertas situaciones
generales que comportan casi con absoluta certeza un au­
mento de la ansiedad, sobre todo cuando se trata de entre­
vistas con enfermos mentales. Por ejemplo, si durante el
proceso de la entrevista a un paciente el trabajador social
contradice directamente las ideas psicóticas, lo seguro es que
esta actitud produzca o aumente la ansiedad del enfermo,
puesto que dichas ideas se basan siempre en profundas
necesidades emocionales. La emoción que sostiene las opi­
niones del enfermo resistirá todo desafío intelectual; la razón
no es arma eficaz para modificar el comportamiento del en­
fermo.
Si al paciente se lo pudiera liberar de sus ideas psicóticas
mediante razonamientos, nunca habría necesitado tratamiento
psiquiátrico.
El trabajador social debe desarrollar un amplio índice de
adaptabilidad para saber ubicarse en las variantes
situacionales, controlar su propia ansiedad y no mostrarse
asombrado ni sorprendido ante los distintos problemas que
se plantean.
Sentido de autocrítica: es necesario que el trabajador
social realice su autocrítica a fin de seleccionar imparcialmen-
te sus observaciones acerca de lo acontecido en la entrevis­
ta, y que no se deje llevar por aquellos aspectos del materia)

81
de la entrevista que coincidan con sus propias opiniones o
prejuicios.
El profesional debe mantener a lo largo de toda la entrevis­
ta seriedad y objetividad profesional, a la vez que va orientan­
do el encuentro hacia la finalidad para la cual fue organizado.

Registro de entrevistas

Por mucha experiencia profesional, por muchos años de

realizar la tarea que tenga el trabajador social, no debe con­
fiar plenamente en su capacidad para memorizar entrevistas.
La única forma de no caer en interpretaciones erróneas o
errores en algunos datos, que muchas veces pueden ser
graves, consiste en no confiar (precisamente) en la propia
memoria sino en la consignación escrita del material produ­
cido en cada entrevista. A veces es conveniente, incluso,
tomar notas rápidas en el curso mismo de la entrevista, pre­
via explicación de lo que se está haciendo y el porqué. "Tam-
bién es necesario consignar, inmediatamente después de
concluida la entrevista, todas las observaciones y datos re­
levantes derivados de la misma. Esta tarea no le puede lle­
var al profesional más de quince minutos y redundará en gran
beneficio para toda su labor futura.

Momentos de la entrevista

Es Fernando Ulloa quien considera a la entrevista "como

un proceso en el que se dan diferentes momentos que con­
dicionan actitudes técnicas".
Los momentos a los que hace referencia son:

1) Pre-entrevista: datos que el profesional conoce con

anterioridad.
2) Apertura: iniciación de la entrevista en sí.

82
 3) Acontecer propiamente dicho: desarrollo de toda la
entrevista.
4) Cierre: el cierre o final de la entrevista, si bien en cierta
medida está marcado por el límite de tiempo fijado para
la misma, resulta el momento más difícil ya que se
debe efectuar de manera que no resulte extemporá-
neo para el entrevistado; este momento debe ir sien­
do preparado con cierta anterioridad durante el desa­
rrollo de la entrevista, es decir, orientándolo hacia el
final como un paso natural. Lo conveniente, a tal fin,
es que el trabajador social haga, en ese momento, una
síntesis oral de todo lo tratado y de aquellos aspectos
que habría que seguir tratando, para darle seguridad
al entrevistado de que todo lo expuesto fue tenido en
cuenta, a la vez que se lo va motivando para otra
entrevista (esto, en caso de ser necesario un nuevo
encuentro).
5) Post-entrevista: resultados para próximas entrevistas;
sería lo que llamamos "plan de acción".

Modalidades del Trabajo

Social psiquiátrico

Si bien el Trabajo Social es siempre Trabajo Social, cual­

quiera que sea el terreno en que actúe, existen ciertas ca­
racterísticas o modalidades en el campo de la psiquiatría que
es conveniente señalar para encuadrar mejor el rol que le
cabe al trabajador social psiquiátrico.
Las modalidades son las siguientes:

1) El tipo de persona es particular: son pacientes e

neuróticos o enfermos mentales.
2) El trabajador social psiquiátrico no tiene la responsa­
bilidad total del diagnóstico; comparte esa responsa­
bilidad con el resto del equipo.

83
 3) Salvo raras excepciones, el paciente no se presenta a
solicitar la ayuda: generalmente es traído por otra perj-
sona (miembro de su familia, funcionario policial, ami­
go, etc.).
4) El trabajador social no trabaja sólo con el paciente:
generalmente está tratando también a otro/s miem-
bro/s de la familia.
5) El paciente está tratado por el equipo terapéutico (psi­
quiatra, psicólogo, trabajador social, enfermero, tera-
pista ocupacional, etc.). El foco del tratamiento es el
paciente y el trabajo con la familia está orientado en
relación con éste.

Vemos que, por un lado, tenemos a un tipo de pacientes

muy especiales y con características de conducta diferenciada
de acuerdo con el tipo de enfermedad que padecen; y, por
el otro, que su atención reviste características particulares y
precisas, lo que va enmarcando, de alguna manera, el rol del
trabajador social en las distintas circunstancias. El paciente,
por estas particularidades propias de la enfermedad, requie­
re un tipo de atención integrada de distintos profesionales,
que la realizan a través de un equipo de trabajo.

Aptitud del trabajador

social psiquiátrico

Es necesario que el trabajador social psiquiátrico adquie­

ra segundad acerca de su aptitud para responder adecuada­
mente ante la conducta de los enfermos mentales, para que
pueda, entonces, sentirse cómodo como para relacionarse
fructíferamente con los pacientes.
La capacidad de interacción entre el trabajador social y el
enfermo está relacionada estrechamente con la percepción
que dicho paciente tiene del Servicio Social y del rol que
desempeña el trabajador social. Es útil, para dicho profesio-

84
nal, evaluar todas sus relaciones con los distintos pacientes
El comportamiento de los enfermos mentales constituye una
fuerza generadora de ansiedad que se irradia a las perso-
ñas que trabajan con ellos y, como toda fuerza, suscita otra
fuerza contraria para neutralizar a la primera; es así como
las personas que trabajan con enfermos mentales suelen
elaborar defensas, y es común que las respuestas que dan
a los enfermos sean determinadas por la necesidad de pro­
tegerse a sí mismas contra la ansiedad provocada.
Es imposible llegar a examinar las propias motivaciones,
debido a que las mismas responden a un proceso parcial o
totalmente inconsciente. Por lo tanto, el trabajador sociaj
necesita una guía que le permita evaluar esa forma peculiar
que tiene de acercarse a los pacientes. La manera correcta
de lograr esta orientación es a través de la supervisión, ya
sea individual o grupal.
Otro de los pasos que tiene que dar es no sólo aprender
lo más posible acerca de la conducta humana con la finali­
dad de llegar a comprender mejor lo que está ocurriendo, sino
también aprender a autoaplicar esos conocimientos, vale
decir, dirigir esos conocimientos hacia el análisis crítico de la
propia conducta y de los propios sentimientos.
El intercambio de experiencias a través de reuniones con
otros profesionales (son imprescindibles) tiene un importan-
te valor, como es el de tranquilizar y afirmar, al ver compar-
tidas las propias reacciones.
En los distintos servicios se debería tener como norma
realizar reuniones de grupo donde se trate, como una de las
temáticas, la relación con los pacientes. Tales reuniones ten­
drían la doble ventaja de, por un lado, aumentar el caudal
de conocimientos de cada participante y, por el otro, contri­
buir a desarrollar destrezas y aptitudes para sostener las
relaciones interpersonales ya que, debido a ellas, se logrará
mejorar realmente la comprensión de uno mismo y de los
demás.
Mientras el trabajador social no sea capaz de superar sus
miedos y angustias en relación con el contacto con enfermos

85
mentales, será imposible que se convierta en influencia tera­
péutica. La mejor manera para entender y aceptar tales sen­
timientos es, como decíamos más arriba, compartirlos con el
grupo de pares, bajo la orientación del supervisor.

El trabajador social psiquiátrico

En líneas generales, podemos dividir su área de trabajo

en dos grandes grupos: la tarea intra-mural, o sea, la que
se realiza dentro del establecimiento, y la extra-mural, laíque
se lleva a cabo fuera del establecimiento.
Dentro del área intramural: la tarea se dedica especialmen­
te con los pacientes, pero suele extenderse a los familiares
en aquellos servicios en que se realizan actividades qué los
comprenden. También abarca la parte referente a la labor
interdisciplinaria, por cuanto, en psiquiatría, se trabaja con
distintos profesionales y se necesitan reuniones más o me­
nos periódicas para aunar criterios con respecto a los diag­
nósticos y tratamientos.
En el área extramural: se comprende la labor que debe
realizarse con la familia, los grupos relevantes (laborales,
escolares, etc.), con otras instituciones o dependencias (por
razones de trámites) y lo que se entiende por proyección
comunitaria.

Con los pacientes

Es necesario encontrar, para la relación del trabajador

social psiquiátrico con el enfermo mental, una actitud equili­
brada que le permita al primero manejarse de manera tal que,
sin perder la objetividad profesional, lo muestre lo más natu­
ral posible, usando su personalidad como instrumento apto
para ayudar al paciente.
El trabajador social psiquiátrico debe respetar al enfer-

86
mo mental como persona y tener voluntad para aceptar su
conducta de una manera no crítica, reconociendo que ésta
es el síntoma de un problema.
Para el tratamiento psiquiátrico, lo más importante es
la esfera afectiva de la personalidad y no su aspecto inte­
lectual.
Si bien la mayoría de los individuos son educables a lo
largo de toda la vida, el problema surge con características
particulares cuando se trata de enfermos mentales. El pacien­
te ha adquirido ya métodos ineficaces para manejar sus pro­
blemas vitales basados en fuertes necesidades emocionales.
Se trata de enfocar la acción hacia una reorganización tota)
de la personalidad. El primer período parecería consistir en
todo un proceso para desaprender y así, luego, poder volver
a aprender. No se trata de educar por convencimiento racio/
nal, sino mediante la aplicación juiciosa de la aprobación o
desaprobación; no por medio de premios y castigos. En su
contacto con la sociedad, ha estado ya expuesto al racioci­
nio y al uso del castigo y el desquite, pero tales medidas han
fracasado; necesita algo diferente, necesita un ambiente no
rígido, en el cual pueda aprender a vivir otra vez con los
demás.
Aquí el trabajador social psiquiátrico está cumpliendo el
rol de agente socializador, y el desempeñarlo ayuda a los
pacientes a vivir y participar con éxito en actividades de gru­
po. El grupo es fundamental en el tratamiento de este tipp
de enfermos, ya que la experiencia que realizan en grupos
moderados por el trabajador social psiquiátrico les brinda la
necesaria sensación de que ellos son parte de un conjunta
de personas que los acepta, y así va naciendo en ellos el
sentimiento de pertenencia.
La labor del trabajador social psiquiátrico, en este aspec­
to, consiste en contribuir a mejorar las disposiciones socia-
les que vayan apareciendo en los enfermos y en centralizar
la acción sobre las partes sanas (la llamada "salud residual"
por Ackerman) de su personalidad.
La técnica consiste en el uso deliberado y dirigido de las

87
correlaciones dentro del grupo, tratando no sólo de lograij el
objetivo explicitado —por ejemplo, una determinada activi­
dad— sino también mejorar y ampliar la esfera de acción de
las personalidades individuales, al aliviar tensiones que per­
mitan incrementar el alcance y la riqueza de los contactos
humanos.
Por otra parte, el trabajador social psiquiátrico deberá
controlar la cantidad de actividades que se le exijan al enfer­
mo, teniendo en cuenta que se ajusten a las limitaciones cjue
su sintomatología le impone.
Otro de los papeles que le toca jugar al trabajador social
psiquiátrico es el de ayudar a los enfermos en los problemas
del aquí y ahora, relacionados con la realidad. El trabajador
social tiene que saber reconocer, cuando los pacientes es­
tán hablando con él, los problemas estrictamente referidos
al área de la tarea que le corresponde como trabajador so­
cial psiquiátrico, y es aquí donde su acción tiene quizá la
mayor utilidad.

Rol del trabajador social psiquiátrico

ante los distintos enfermos

El rol tiene toda una serie de matices y variantes de acuer­

do con los distintos tipos de patologías que presentan los
enfermos mentales.
Pacientes exaltados e hiperactivos: este tipo de enfer­
mos se da perfecta cuenta de la realidad y reacciona a los
estímulos exteriores. A menudo son cáusticamente sarcásti-
cos, mordaces, vulgares e indecentes. La hiperactividad es
extrema, tanto física como mentalmente; son irritables y se
dejan dominar fácilmente por la ira.
Ante estos enfermos, el trabajador social psiquiátrico tie-
ne que actuar sin prisa y sin exigencias, porque de lo con­
trario se vuelven hostiles y agresivos. Es necesario explicar­
les todo lo referente a lo que los rodea en la institución, pero

88
hay que cuidar de no entrar en discusiones o largas explica­
ciones, porque éstas los irritan.
Es común oír decir que estos enfermos son distraídos, perq
lo que ocurre en realidad es que la hiperactividad que los
caracteriza los hace pasar rápidamente de uno a otro tema.
Para un trabajador social sin experiencia puede resultar
incómodo relacionarse con este tipo de enfermo que se
manifiesta a través de gritos, es destructivo, hace gala del
uso de palabras soeces y adopta una conducta sexual des­
vergonzada. El trabajador social tiene que aprender a acep-
tar esa conducta insocial como un síntoma de la enferme-
dad y adoptar una actitud terapéutica de tolerancia, sin re­
prender ni avergonzar al enfermo y, por sobre todo, sin eno­
jarse con él.
El trabajador social no puede integrar en grupo a estos
pacientes, ya que la presencia de otros pacientes los irrita;
hay que tratarlos en forma individual y evitar todo tipo de
objetos que puedan resultarles estimulantes.
Los pacientes hiperactivos se caracterizan por tener un
enorme acceso de energía y habitualmente se los hospitali­
za porque el escape que dan a esa energía resulta peligro­
so, ya sea para sí mismos como para terceros. Es tarea de|
trabajador social psiquiátrico, conjuntamente con todo el
equipo terapéutico, en una labor coordinada, controlar y
redirigir esta energía hacia canales aceptables.
Éstos enfermos necesitan de actividades cuya realización
requiera de movimientos grandes y amplios, puesto que no
tienen poder de concentración para realizar tareas finas o
discriminatorias. Tampoco deben participar en juegos de ca-
rácter competitivo, debido a que esto los estimula en excesa
y se hace difícil controlarlos.
En conclusión, puede decirse que el trato que el trabaja­
dor social tendrá con ellos deberá ser amable y comprensi­
vo, que se los tiene que tratar individualmente y que, una vez
aceptada su conducta como parte de la enfermedad, es po­
sible llegar a reencauzar su energía.
Pacientes depresivos: estos enfermos padecen senti-

89
mientos de culpa, desprecio por sí mismos y distintas creen­
cias que los hacen acusarse permanentemente. Cuando el
trabajador social no tiene conocimientos psiquiátricos y sólo
cuenta con su voluntad para trabajar, siente que hay que
animar a estos enfermos, gasta energías inútilmente y, sin
tener conciencia de ello, puede atentar contra el paciente, por
cuanto esa necesidad de "animar" que experimenta lo leva
a exigir a éste que se sonría, que hable, y con esto lo único
que logra es agudizar su sentimiento de culpa e inutilidad.
Con estos enfermos lo conveniente es tener una conduc­
ta amistosa pero sin exhortarlos a nada; se puede comenzar
por visitarlos en su sala cotidianamente, pasar unos minutos
con ellos respetando su silencio, saludarlos cada vez que se
los encuentre, aunque no contesten o simulen no ver. Pasa­
do algún tiempo, cuando el paciente se haya habituado a
sentir cerca al trabajador social y sienta, aun cuando todavía
no manifieste sentimientos evidentes, que se tiene interés
por él, entonces es el momento de comenzar un intento de
diálogo.
Para trabajar con pacientes con estas características se
requiere de mucha paciencia, ya que se trata de personas
con retardo en el pensamiento, el sentimiento, la acción, hasta
un grado tal que cualquier acción (o la palabra misma) les
requiere gran esfuerzo y tiempo.
Estos pacientes, debido a que han vuelto hacia sí mismos
una gran hostilidad, tienen una marcada tendencia al suici­
dio, lo cual hace que no coman, no duerman y pierdan todo
interés por su apariencia personal. Muchas veces, los senti­
mientos de culpa que experimentan desaparecen cuando
reciben lo que consideran un castigo, y quizá sea éste el valor
terapéutico que tiene el electroshock.
En resumen, con una atención continua basada en una
relación profesional pero amistosa, y no exigente, el trabaja­
dor social psiquiátrico podrá llegar a lograr que estos pacien-
tes se motiven lo suficiente como para tomar parte en activi­
dades de grupo y, poco a poco, ir resolviendo su conducta.

90
 Pacientes con tendencia al aislamiento: se caracterizan
por usar pautas de conducta que los aislan de la realidad para
tratar de conseguir seguridad personal, y son los diagnosti-
cados como "esquizofrénicos".
Esos sentimientos y emociones parecen estar inhibidos de
una manera que los incapacita para relacionarse en forma
duradera con otras personas o con cualquier aspecto de su
ambiente. Tienden a ser personas frías, suspicaces, excén-
tricas y con nulo sentido del humor. Se vuelcan hacia un
mundo de fantasías y ensoñaciones como forma de evitar
enfrentar los problemas de la realidad.
La esquizofrenia está considerada como una de las en-
fermedades más graves que una persona pueda sufrir; es una
psicosis que aparece como una reacción distorsionada en
individuos que tienen falencias en las capacidades y senti-
mientes que se necesitan para manejarse en la realidad. Esta
enfermedad, aunque puede desarrollarse a cualquier edad,
está localizada (en la mayoría de los casos) entre los ado-
lescentes y los jóvenes.
Según las pautas dominantes en la conducta del esqui­
zofrénico, se pueden determinar cuatro tipos: el simple, el
hebefrénico, el catatónico y el paranoide.
El simple se caracteriza por indiferencia, inaccesibilidad,
falta de interés en el sexo opuesto e incapacidad para acep-
tar responsabilidades.
El hebefrénico es el que sufre una grave desintegración
de la personalidad, lo cual se traduce en una conducta
inapropiada y regresiva.
El catatónico tiene pérdida de la animación y tendencia
a permanecer inmóvil en posición estereotipada, conducta
ésta que alterna con períodos de excitación e hiperactividad.
El paranoide padece ideas de persecución o de grande-
za y es un enfermo suspicaz.
Los esquizofrénicos, cualquiera que sea el tipo de esqui-
zofrenia que padezcan, reemplazan la realidad por un mun-
do subjetivo, un mundo irreal y, si permanecen en él, poco a
poco se reducen a un estado de necesidades tan simples que

91
puede analogarse con el mundo del lactante. Este proceso
involutivo se conoce con el nombre de "regresión".
Para que el trabajador social psiquiátrico constituya una
fuente terapéutica para estos pacientes, tiene que acercarse
a ellos con una actitud de aceptación amistosa. El trabaja­
dor social psiquiátrico tiene que relacionar permanentemen­
te el comportamiento de estos enfermos con las necesida­
des o motivaciones del mundo subjetivo, y no con las del real
y objetivo.
Como ya fue señalado, estos individuos carecen de habi­
lidad para relacionarse con otras personas y tienden a la
regresión; por lo tanto, es tarea del trabajador social psiquiá­
trico focalizar su acción en tratar de evitar esta regresión
creando condiciones que los ayuden a socializar estas con­
ductas.
Para iniciar una relación con estos pacientes, es útil que
el trabajador social se haya informado, previamente, sobre
los antecedentes del enfermo, que haya analizado la historia
vital de éste, extrayendo de allí algunos datos sobre aspec­
tos que hayan sido relevantes para él y, a partir de ello, ini­
ciar una conversación en la cual el paciente pueda, así, par­
ticipar de entrada.
Sólo cuando se haya logrado una relación sólida entre el
paciente y el trabajador social psiquiátrico, éste puede comen­
zar la etapa de motivación para que tome parte en activida­
des recreativas donde comience a relacionarse con otros
pacientes; estas experiencias de resocialización podrán du­
rar, según los casos, semanas o meses.
La mayoría de los esquizofrénicos lucha con conflictos
originados en la niñez; generalmente, el problema es de
carencia afectiva relacionada con uno o ambos padres o,
también, por haber sido éstos demasiado rígidos o tan
tiránicos que imposibilitaron en él la identificación con el padre
de su mismo sexo. Este tipo de falencias afectivas mutila la
capacidad amatoria, lo que da como resultado que para es­
tos enfermos sea muy difícil dar amor, ya sea a nivel de pareja
o de amistad.

92
 Lo útil en estos casos es que el equipo psiquiátrico asu­
ma el papel de una familia amable y comprensiva para po-
der, de esta manera, crear una situación familiar correctiva,
También es necesario usar un vocabulario claro para ha-
blarles; hay que evitar las frases largas o complicadas ya que,
debido a que tienen una capacidad de atención limitada, se
confunden fácilmente.
La característica relevante para el trato con estos enfer
mos es la veracidad; no se los debe engañar nunca, por
cuanto esto hará que inmediatamente cesen de confiar en
quien los haya engañado y volverán a su conducta regre­
siva.
Pacientes neuróticos: el comportamiento de estos enfer­
mos se caracteriza por un constante esfuerzo por obtener
seguridad y vencer su inalterable angustia mediante la utili-
zación de síntomas físicos sin causa orgánica, o recurriendo
a la ejecución de maniobras repetitivas y rituales. Estos pro­
blemas de personalidad también tienen su origen en las ex­
periencias vividas en la niñez.
Cuando el adulto vive una experiencia conflictiva, debido
a que experimenta impulsos o deseos divergentes y simultá­
neos, dicho conflicto es reprimido a nivel inconsciente. Los
síntomas de angustia surgen a nivel consciente, cuando el
ego no es capaz de conciliar los deseos o impulsos que se
enfrentan. La angustia representa una huida de la tensión
mental, lo cual deriva en un estado de enfermedad física
funcional. El origen de las conductas rituales es similar.
Como importantes causas de la angustia se pueden se­
ñalar los factores exógenos de desequilibrio, como es el caso
de pérdida de status, pérdidas económicas, etc. Los sínto­
mas desplazados a nivel físico son muchos. La histeria, por
ejemplo, se produce a través de un objetivo inconsciente del
enfermo, que procura disimular, a nivel de síntomas físicos,
problemas de incapacidad para lograr adaptarse socialmen-
te. La histeria puede traducirse en una serie de síntomas de
carácter físico como la ceguera, la parálisis, etc., y de carác­
ter mental, como la amnesia o la epilepsia.

93
 La característica común del histérico, cualquiera que sea
la sintomatología, es la indiferencia hacia sus trastornos pa­
tológicos, por cuanto el enfermo prefiere el problema físico
al mental; de alguna manera, el "estar enfermo físicamente"
lo tranquiliza.
Dentro de este cuadro también están los fóbicos, que son
aquellos pacientes que experimentan un miedo patológico
específico, que no está en relación proporcional con el estí­
mulo. El sentimiento conflictivo se desplaza inconsciente y
automáticamente de su fuente interna original hacia una si­
tuación u objeto externo específico.
Y los que padecen de neurosis obsesivo-compulsiva son
aquellos enfermos que se ven obligados a hacer o pensar
algo que incluso ellos mismos reconocen como inapropiado.
Las conductas compulsivas y las obsesiones constituyen
sustitutos que alivian la tensión provocada por una sensación
de inseguridad personal o por un sentimiento de culpa. Es­
tos sustitutos no son fructíferos, por cuanto el alivio que pro­
porcionan es sólo temporal.
El trabajador social que quiera trabajar con neuróticos
deberá conocer la mecánica de la neurosis; tendrá que sa­
ber que todos los síntomas de tipo neurótico surgen como
consecuencia de un conflicto "inconsciente" y, para el enfer­
mo, tienen significado también inconsciente. El paciente no
comprende por qué aparece el síntoma, ni por qué se bene­
ficia al usarlo en forma repetitiva; lo que sí alcanza a percibir
es el hecho de que esa manifestación patológica lo ayuda a
aliviar la tensión.
También es necesario que el trabajador social sepa que,
cuando estos pacientes se quejan de dolores físicos, es
porque en realidad los sienten, aun cuando se demuestre
fehacientemente que no existe ninguna base orgánica que
los explique. Esto está marcando la relación existente entre
el miedo y el dolor. El miedo constituye una importante cau­
sa de dolor; si nos remitimos a la técnica, tan en boga en
estos momentos, del mal llamado "parto sin dolor", vemos
que de lo que en realidad se trata es de neutralizar o supri-

94
mir el miedo a través del conocimiento.
Cuando el trabajador social trata con estos pacientes,
angustiados, tiene que hacerlo en forma positiva; no debe co-
menzar nunca una conversación con la pregunta "¿cómo se
siente?", por cuanto esa pregunta podría dar lugar a una in­
terminable narración quejosa y no productiva desde el punto
de vista terapéutico. Lo útil es hablar directamente sobre
temas neutrales pero que puedan ser de interés tanto para
el paciente como para el trabajador social.
Si se quiere que este tipo de pacientes participe en algu­
na actividad, no es útil preguntarles si quieren hacerla por­
que, como son muy dependientes, necesitan que la pregun­
ta traiga implícita la respuesta. Lo más conveniente es decir­
les algo así como "lo necesitamos para tal cosa", pues de lo
contrario la respuesta a la pregunta directa seguro será ne­
gativa.
El trabajador social tendrá que prestar especial atención
a las actividades que se seleccionen para estos enfermos,
porque hay que tener presente que lo importante y terapéu­
tico es que, al realizarlas, encuentren oportunidades de te­
ner éxito, ya que esto constituye una ayuda para aumentar
su autoestimación y confianza.
Las actividades de grupo son de gran valor terapéutico,
debido a que lo que el enfermo necesita lograr es desviar su
centro de atención, ubicado en sí mismo, hacia el afuera. Es
importante ayudarlo a aprender a alternar con los otros miem­
bros del grupo. El grupo, usado como técnica guiada, permi­
te que el enfermo neurótico pueda liberar tensiones y desa­
rrollar nuevos intereses, llegando a desviar su atención ha­
cia algo distinto de sus propios síntomas físicos.
Cuando el trabajador social psiquiátrico organiza este tipo
de grupos, para que los mismos tengan éxito, debe buscar
actividades acordes con los intereses de los pacientes. Tam­
poco debe olvidar que, por lo común, estos enfermos cana­
lizan a través de sus ritos los miedos que padecen; se les
debe permitir ejecutar rituales que ellos mismos han ideado
y a través de los cuales liberan la angustia. Pero, como los

95
mismos llevan tiempo, es necesario que, cuando el trabaja­
dor social psiquiátrico planifique actividades o grupos piara
estos enfermos, considere este aspecto. Estos síntomas
agudos se van haciendo cada vez menos intensos a medida
que los enfermos se acostumbran al nuevo ambiente neutral
y de aceptación.
Pacientes con conductas antisociales: se los describe
como sujetos que poseen personalidad psicopática con re­
acciones antisociales. Entre los defectos de conducta que
caracterizan a este grupo de individuos con personalidades
sociopáticas, están las perversiones en las esferas moral y
sexual.
Generalmente son personas de inteligencia superior al
promedio, atractivas y con facilidad para establecer conver­
saciones interesantes. Todas estas características suelen
instrumentarlas en provecho propio, controlando las situacio­
nes y manejando a las personas.
El trabajador social psiquiátrico tiene que estar muy aten­
to a la conducta que manifiesten y ver que no estén utilizan­
do su personalidad seductora para manejar y aprovechar en
su beneficio personal a otros pacientes. Es necesario qué se
asuma una actitud firme con ellos, poniéndoles los límites
necesarios pero cuidando de no caer en la retórica
aleccionadora o en el sermón, porque esto sólo servirá para
enojarlos.
Se requiere gran tacto para tratarlos y, aun cuando el pa­
ciente esté mostrando una conducta antisocial, es necesario
que el trabajador social psiquiátrico lo trate de manera tal que
aquél pueda percibir que lo quiere ayudar, aunque no le per­
mita continuar con ese comportamiento.
Pese a que estos enfermos no tienen una conciencia de
grupo bien desarrollada, es útil ayudarlos a aceptar algún rol
(hasta donde sea posible) en tareas grupales con otros pa-
cientes.
El trabajo con este tipo de enfermos tan difíciles suele
desgastar mucho a los profesionales que lo realizan. Una
forma de canalizar todo este vasto despliegue que tienen

96
consiste en ocuparlos en permanentes y múltiples activida­
des que puedan interesarles.
Pacientes alcohólicos y drogadictos: son aquellos que
para aliviar la angustia recurren al auxilio del alcohol y de
distintas drogas. Cualquiera que sea el grado de alcoholis­
mo que tengan los individuos, lo más probable es que el
problema medular esté dado por algún conflicto emocional.
El alcohol es utilizado como un medio a través del cual po­
der escapar, aunque en forma temporal, de problemas emo­
cionales o sociales que están agobiando al individuo.
La excesiva ingestión de alcohol puede llegar a precipitar
una reacción psicótica.
Los morfinómanos son individuos emocionalmente inma­
duros que, por lo general, están incapacitados para encarar
la realidad tal cual es y tal como son ellos. Una vez adquiri­
do el hábito, se convierten en verdaderos esclavos de él y
necesitan cantidades cada vez mayores de droga.
Si bien la morfina no produce deterioro mental, por un lado
son rechazados por la sociedad (lo cual se traduce en un
decaimiento a nivel social), y por otro lado, aun cuando el
morfinómano no es un criminal sino un inmaduro que huye
de la autoridad, suele cometer delitos para obtener dinero,
pero sólo motivado por su necesidad de adquirir la droga.
Los adictos a la marihuana son los más numerosos, de­
bido a que ésta es una droga que se consigue con relativa
facilidad y es sencilla de consumir, ya que se absorbe fumán­
dola en cigarrillos de apariencia similar a los comunes.
La conducta general de estos individuos es semejante a
la que se observa en la manía moderada. Bajo los efectos
de la droga, los instintos se liberan de toda inhibición, y esto
da lugar a una conducta sexual desenfrenada que lleva a los
individuos a cometer actos de violencia. Si bien el efecto es
de duración corta, en aquellas personas de temperamento
psicótico el hábito las puede llevar a la demencia crónica. El
peor enemigo que tienen estos enfermos es la sociedad con
su actitud de rechazo. Actitud ésta que, lamentablemente,
adoptan algunos profesionales cuando están frente a ellos

97
para comenzar su tratamiento. Estas personas enfermas y
tan dependientes de factores externos (alcohol-drogas) para
lograr apoyo emocional necesitan gran ayuda y ésta solo la
podrán obtener cuando los profesionales que los tratan, en­
tre los cuales figura el trabajador social psiquiátrico, no sean
de aquellos que, en su fuero íntimo, sienten que se trata de
individuos despreciables; porque, de ser así, de no haber
superado ese sentimiento negativo hacia el enfermo, este
percibirá el rechazo, lo cual contribuirá a alimentar la baja
estimación que tiene por sí mismo.
Tanto los alcohólicos como los drogadictos son pacientes
que necesitan de un ambiente especial donde se mantengan
las limitaciones y controles necesarios para poder evitar que
lleguen a tener posibilidad de proveerse del alcohol o las
drogas. A medida que el tratamiento vaya avanzando, se irán
dando las condiciones para que el trabajador social psiquiá­
trico comience a estimularlos para que participen en la$ ac­
tividades que brinda la institución.
Para estos pacientes es útil la actividad grupal porqué les
brinda la oportunidad de relacionarse con otros individuos) que
tienen problemas similares, lo cual contribuye a neutralizar
en algo ese sentimiento de "cosa mala" que han estado ex­
perimentando y que fuera alimentado por la actitud hostil y
rechazante de la sociedad 2.
Pacientes con estado de retraso mental: se trata de
individuos que ya han nacido con un déficit, más o menos
acentuado, de su capital mental o con agenesias en el desa­
rrollo, y no de una destrucción de su ser psíquico. Dentrp de
este grupo están comprendidas la idiocia, la imbecilidad, la
debilidad mental, etc.
En cuanto al trabajo con estos enfermos, es muy limita-
do; límite que imponen sus propias formas congénitas dé in­
suficiencia del desarrollo intelectual. El trabajador social psi­
quiátrico tiene como tarea relevante el encarar una acción
1
Ver Rosa María Becerra. Trabajo social en drogadicción. Editorial
Lumen-Humanitas, 3a edición, 1999.

98
tendiente a lograr un cierto tipo de resocialización con miras
a que estos enfermos puedan incorporarse, de la mejor
manera posible, primero a la comunidad hospitalaria (cuidan­
do siempre que dicha incorporación no les demande esfuer­
zos o exigencias superiores a sus capacidades, ya que de lo
que se trata es de que puedan "vivir" con tranquilidad), y se­
gundo a la sociedad (de ser posible), en la forma que resulte
más útil para ellos y los demás.
Ancianos con síntomas de psicosis senil: la anciani­
dad es un período problemático de la vida, ya que los ancia­
nos están muy solos debido a que muchos de quienes cons­
tituían sus grupos de interés han fallecido y, por otro lado,
en muchos casos la inseguridad económica, el sentirse no
productivos, despierta miedo de volverse una carga, lo cual
constituye una fuente común de preocupación.
Al trabajar con ancianos, el objetivo principal es hacerles
sentir que se los quiere, que se desea su compañía y que
son útiles para otros. La manera de transmitirles esto es a
través de un trato diferenciado y respetuoso, destinando parte
del tiempo (y como actitud terapéutica), más que a conver­
sar con ellos, a escucharlos atentamente en esos relatos que
gustan hacer acerca de sucesos de su propia vida, que los
muestran en tareas productivas. Muchos de estos pacientes
suelen tener habilidades manuales; el trabajador social debe
tratar de que se le proporcionen los medios para desarrollar­
las. La parte recreativa, que es muy importante, hay que
organizaría de acuerdo con su ya limitada capacidad física e
intelectual, para lograr que tengan una cómoda participación
en ella.
En estos servicios que atienden a ancianos es conveniente
organizar una rutina que los haga sentir cómodos y seguros,
y no introducir, dentro de lo posible, muchas variables que
puedan desorientarlos.
En los casos de psicóticos seniles es necesario modificar
este plan de trabajo, haciéndolo depender de la principal
pauta de la conducta psicótica que tengan.

99
Trabajo en equipo

Un equipo mínimo para trabajar en psiquiatría sería el

integrado por: médico psiquiatra, psicólogo, trabajador social
psiquiátrico, enfermero psiquiátrico y terapista ocupacional.
Sin embargo, esta integración de distintos profesionales suele
traer una serie de problemas motivados en distintas causas,
como lo son:

1) Causas técnicas:
a) superposición de las áreas de trabajo de cada uno
de ellos;
b) la carencia de un lenguaje común.
2) Causas formativas:
a) falta de preparación para la tarea grupal y conse­
cuentemente predisposición a la tarea individual;
b) desvalorización de unos roles con respecto a otros.
3) Causas personales:
a) dificultad para aceptar trato igualitario;
b) características personales de conducta.
4) Causas institucionales:
a) predominio de estructuras verticales;
b) demoras burocráticas.

Todas estas dificultades son, en gran medida, superables.

Para poder arribar a la integración de los miembros del
equipo psiquiátrico se debe partir de la clarificación dé los
roles de cada uno de los posibles integrantes. Cuando se
llega al conocimiento real sobre la preparación de los otros
profesionales que forman el equipo, es más fácil actuar con
auténtica actitud de respeto por estos otros, respeto impres­
cindible para un buen trabajo de equipo y para un buen equi­
po de trabajo.
Un buen equipo es aquel que, previamente, ha logrado
su integración como grupo humano; para ello es necesario
que realice entrenamiento en técnicas grupales que posibili­
ten, por un lado, el trato igualitario y, por otro, la neutraliza-

100
ción de la tendencia al trabajo individualista, a la par que se
van elaborando códigos comunes que, lógicamente, facilitan
una buena comunicación.
El equipo deberá integrarse en relación con la tarea y en
la ejecución de la misma, y una vez alcanzado un nivel de-
seable de maduración como grupo, los problemas de super­
posición de tareas se clarificarán sin dar lagar a conflictos de
rivalidad demasiado graves.
En cuanto a aquellas dificultades provenientes de causas
institucionales, tendrán que ser encaradas decididamente por
el equipo con una actitud madura, consciente y científica que
haga evidente, ante quienes corresponda, la necesidad de
allanarlas.
El trabajador social psiquiátrico, dentro del equipo como
grupo, tiene la posibilidad de aplicar sus conocimientos en
técnicas grupales y manejarse en función de ellos. Podrá
actuar como moderador y orientador en las reuniones, sobre
todo en la etapa de integración.
El médico psiquiatra, el trabajador social y el enfermero,
como núcleo central de cualquier equipo interdisciplinario en
psiquiatría, necesitan ponerse de acuerdo respecto al papel
terapéutico de cada uno frente al paciente que busca ayuda
de ellos. El liderazgo natural surge frente a la tarea y deberá
adecuarse al trabajo en sí.

Tarea extramural

Las actitudes de la familia, de los amigos, de los em­

pleadores, de la comunidad toda para con el enfermo men­
tal, constituyen factores relevantes que actúan sobre la ca­
pacidad de recuperación del paciente. Es decir que una ac­
titud prejuiciosa hacia el enfermo mental limita en mucho su
posibilidad de volver a integrar la comunidad como un miem­
bro productivo de ella.
Es evidente que, para llegar a modificar integralmente esta
actitud prejuiciosa ante el enfermo mental o ante quienes han

101
recibido atención psiquiátrica, lo útil y necesario es una cam­
paña educativa continua a nivel nacional; pero, a falta de) ella,
el trabajador social psiquiátrico debe tomar a su cargo, en la
medida de sus posibilidades, el cubrir esta necesidad.
El trabajador social psiquiátrico debe informar y enseñar
la manera de comprender la conducta de los enfermos men­
tales a su familia, maestros, empleadores, etc. Todo el tata-
miento al paciente deberá estar acompañado por esta (area
paralela, ya que es la manera más segura de alcanzar el
éxito.
Con la familia: aclaremos, en primer lugar, que la utiliza­
ción del término "familia" no está limitada a las relacionéis de
parentesco, sino que comprende a todas aquellas personas
que han mantenido o mantienen un vínculo relevante con el
enfermo. El trabajo con la familia comprende distintos aspec­
tos que, si bien pueden no ser correlativos, tampoco son
excluyentes, sino complementarlos. Las prioridades del en­
foque están determinadas por cada caso en particular, y siem-
pre partiendo de la premisa que la no participación de la
familia en el tratamiento es el camino más seguro de un fu­
turo reingreso del paciente a la institución psiquiátrica, con
el consiguiente desgaste y frustración.
Se trabaja con la familia para:
1) realizar un estudio de su problemática sociofamiliar que
pudiera estar coadyuvando a la patología del pa­
ciente;
2) efectuar el análisis de las relaciones de la familia con
el enfermo, siguiendo la observación del Dr. Jaime
Szpicka sobre la relación paciente-grupo familiar, que
da estas conclusiones:
a. lo corriente es observar individuos enfermos en fa­
milias también enfermas;
b. es excepcional encontrar "individuos sanos" en fa­
milias muy enfermas;
c. es excepcional encontrar individuos muy enfermos
en familias sanas.

102
 3) realizar el tratamiento social a través de reuniones
periódicas en las que se orientará, mediante técnicas |
de clarificación, a los distintos miembros para que lo­
gren alcanzar niveles más armónicos de convivencia
y un mayor grado de equilibrio, contribuyéndose con
ello a la terapéutica global, incluido el enfermo;
4) preparar para el reintegro del paciente a su núcleo
familiar. La proximidad del alta de un paciente impli­
ca el cambio estructural de su personalidad; por ende,
la reincorporación al grupo familiar promueve una
reacomodación de las relaciones entre todos los miem­
bros. La forma más eficiente para lograr esa reaco­
modación está dada por el hecho de que el grupo fa­
miliar haya acompañado al enfermo en su evolución,
o sea, que se haya preparado para asumir nuevos roles
que deriven en conductas más adaptadas a una reali­
dad actual, distinta de aquella en la que se dio la en­
fermedad mental.

La experiencia demuestra que las familias que han per­

manecido al margen del tratamiento del enfermo son las más
reacias a aceptarlo cuando se recupera.
Otra manera de trabajar con familias es a través de gru­
pos de familiares de enfermos mentales; se trata de grupos
integrados por los familiares de enfermos con patologías si­
milares. El objetivo es atenuar las ansiedades que provoca
la enfermedad mental, a través de un proceso de interacción
entre los miembros del grupo. El trabajador social orienta y
clarifica a los integrantes del grupo para que encuentren
soluciones comunes, apoyándose en el intercambio de pro­
blemáticas similares.
La comprensión y aceptación de la familia para con el
enfermo mental recuperado, como persona capaz de incorpo­
rarse nuevamente a la sociedad con plenitud, constituye la
base fundamental para que la comunidad también lo acepte.
Si bien, en algunos casos, el trabajador social podrá ocu­
parse de la clarificación y educación sobre lo que significa la

103
enfermedad mental y las posibilidades de recuperación en
áreas más extensas, como lo son la laboral y la misma co­
munidad, ésta es una tarea muy amplia y deberá ser enca­
rada a otro nivel.

Diagnóstico en Trabajo
Social psiquiátrico

El diagnóstico es el resultado que obtenemos del análisis

y la correlación de las observaciones y datos fragmentarios
obtenidos a través del estudio del caso, y refleja a la perso-
na en situación de problema.
El diagnóstico incluye:

a) descripción del individuo (¿quién es?);

b) descripción de la situación (¿qué le pasa?);
c) establecimiento de relación de causa a efecto (¿por
qué le pasa?);
d) evaluación de potencialidades y recursos (¿cómo le
pasa?).

Esta división se realiza sólo a los efectos de comprender

las partes que configuran el diagnóstico, pero, en la formula­
ción del mismo, se debe ensamblar todo en una unidad que
resulte operativa.
Causalidad en el diagnóstico: por causalidad se entien­
de que existen ciertos factores que actúan de manera con­
junta en una situación dada, lo que hace presumir la exis­
tencia de una conexión causal.
Es muy difícil establecer las relaciones causales con exac­
titud en el campo de los fenómenos sociales, debido a la
complejidad de los mismos. De esto se deduce que no pue­
den indicarse en términos definitivos sino aproximativos.
Cuando se trata de ver el origen de una conducta presen­
te, generalmente se analiza el pasado y puede encontrarse

104
una causa de esa conducta pero, si se sigue hacia atrás, se
ve que esa causa es a la vez efecto de otra causa, y así
sucesivamente, de modo que se puede continuar hasta el
infinito, por lo cual es necesario poner límites a las deduc­
ciones.
El bucear en el pasado no significa que se vaya a hacer
tratamiento de él, sino que se hace porque el presente siem­
pre se estructura en función del pasado.
Diagnóstico y evaluación: tanto el diagnóstico como la
evaluación son procesos complementarios que comienzan,
en realidad, desde la primera entrevista. El diagnóstico esta­
ría respondiendo a lo que pasa, y la evaluación sería el aná­
lisis de las capacidades o recursos y limitaciones con que se
cuenta para enfrentar eso que pasa.
Es necesario, entonces, no sólo diagnosticar la situación-
problema sino también conocer los recursos con que se po­
drá contar para formular un plan de tratamiento.
Todo diagnóstico debe tener también la intencionalidad de
un "plan de acción", es decir, debe cubrir dos interrogantes:
el "qué es" y el "qué vamos a hacer".
Ackerman señala que cualquier diagnóstico carece de
sentido si no va acompañado de la elaboración de un plan
de acción.
Todo diagnóstico debe cubrir las siguientes caracterís­
ticas:

1) ser dinámico, en el sentido de lo que está sucedien­

do en el momento actual, las causas y efectos de la
conducta y actividades psíquicas;
2) ser genético, o sea que se refiera al crecimiento y
desarrollo, desde la concepción a la madurez, así como
también a las declinaciones de las funciones psicoló­
gicas.

Este diagnóstico social en psiquiatría irá a integrarse con

los otros diagnósticos de los restantes miembros del equipo
terapéutico, para elaborar un único diagnóstico que contem-

105
piará al enfermo no sólo en su aspecto psicológico, como
persona aislada, sino como ser social que vive en un ambien­
te determinado.

Guía para los datos que conducen

al diagnóstico de la familia

1) Presentación del problema.

Nivel del momento del ingreso: perturbación de uno
de los miembros, de las relaciones familiares, dé las
funciones familiares, situación especial de la tensión
que motiva la consulta, actitud de la familia hacia la
intervención profesional.
2) Identificación de los datos.
Composición familiar, ambiente físico, estructura socio-
cultural, aspectos particulares.
3) La familia como grupo.
a) Organización interna: descripción del clima emo­
cional, metas comparativas, placeres, división del
trabajo, problemas.
b) Evaluar: la identidad del grupo familiar, la estabili­
dad de la familia en el tiempo, en los conflictos, en
los cambios.
c) Adaptación externa: de la familia a la comunidad.
4) Funcionamiento habitual de la familia.
a) Relación matrimonial habitual: interacción como
cónyuge, percepción del rol propio y del compañe­
ro, elementos de la relación de roles matrimoniales
en los niveles sexual, social y afectivo.
b) Relación paterno-filial habitual: relación de la pa­
reja paterna y de cada progenitor con el hijo, influen­
cia de la pareja y de cada uno sobre el hijo y vice­
versa.
c) Relación entre parejas fraternas.

106
 5) Composición de la personalidad de cada miembro
en forma individual.

a) Apariencia.
b) Personalidad.
c) Conflicto (consigo y con el funcionamiento familiar).

6) Relación con las familias respectivas de los padres.

7) Historia del desarrollo del paciente original.
Problemas en relación con la madre, el padre y el gru­
po familiar.
8) Interpretación resumida de la salud mental.
Referida al grupo y a las interrelaciones entre la salud
mental del individuo y la de la familia.

Criterios para la evaluación

de la interacción matrimonial y paterna

1) Interacción en el pasado.

d) Origen de la relación durante el noviazgo.

e) Después del casamiento pero antes de los hijos.
f) Después de los hijos.

Para cada período histórico tener en cuenta identidad

compartida, estabilidad, adaptación recíproca de los roles,
aspectos no sexuales de la complementariedad en la fami­
lia. Niveles de conflictos y pautas de recuperación.
2) Interacción habitual.
3) Realizaciones.
Sopesadas según las expectativas de la familia y tam­
bién según el ideal de interacción matrimonial y pater­
na de nuestra cultura.
4) Interrelaciones entre la personalidad individual y
las matrimoniales y paternas.

107
 a) Estructura de la personalidad individual, del mari­
do, de la esposa.
b) Interacción de la personalidad con los roles fami­
liares: marido, esposa, padre y madre.
c) Interdependencia y reciprocidad de roles familiares.
d) Efectos de roles subordinados: familia, empleador,
amigos, miembro de la comunidad.

5) Componentes neuróticos de la relación.

6) Las consecuencias del conflicto neurótico.
7) Pautas de restablecimiento.

a) Aumento de la tolerancia o apoyo de necesidades

afectivas inmaduras o regresivas del cónyuge;
b) Aumento de la tolerancia a las proyecciones irra­
cionales del cónyuge o percepciones distorsionadas
de la relación.
c) Tolerancia y refuerzos de defensas patológicas con­
tra la ansiedad.

En cada caso, control eficaz de las tendencias neuróticas

de un cónyuge sobre otro o facilitación de defensas. Siem­
pre hay que tener en cuenta y estimular cuidadosamente el
equilibrio entre la patología y la salud mental.

El niño aquí y ahora

1) Inteligencia.
2) Estado físico:

a) Apariencia general y conducta.

b) Síntomas.
c) Evaluación diagnóstica del grupo familiar.
d) Adaptación a la realidad externa.
e) Relaciones interpersonales.
f) Cualidad de los afectos.

108
 g) Reacciones de ansiedad.
h) Pautas de control.
i) Pautas de defensa.
j) Conflictos centrales.

Para poder utilizar correctamente esta guía, debemos

conocer los estados evolutivos de la infancia:

1) Estado intrauterino: simbiosis fetal.

2) Estado neonatal: período inmediatamente posterior al
parto, en el cual se refleja una readaptación vegetativa
a su nueva forma de vida en el mundo exterior.
3) Estado de identificación primaria: unión emocional
con la madre, continúa aún psicológicamente con su
cordón umbilical; el niño recibe de la madre alimentos
y afectos, de ahí que, si es separado de la madre pot
períodos prolongados, se produce como consecuencia;
la carencia afectiva.
4) Estado de individualización: separación gradual de
la madre, comienza a valerse por sí mismo, camina y
adquiere el lenguaje. A medida que aumenta su cau-
dal, aumentan también sus responsabilidades, toma
importancia la disciplina social, se inicia y ejercita la
socialización del niño.
5) Estado de diferenciación sexual: estadio edípico;
cambian las necesidades afectivas del niño, según el
sexo. Muy unida a esto, está la identificación con cada
progenitor; distingue femenino de masculino.
6) Estado de desarrollo extra-familiar: es el estado de
expansión en las esferas sociales; comienza y desa­
rrolla su interacción con el mundo exterior a su fami­
lia, se prepara para iniciar la adolescencia.
7) Estado de adolescencia: desarrollo pubertal, búsque­
da de su propia identificación, surgimiento de impulsos
sexuales, reestructuración de roles y lealtad de los
grupos.

109
 8) Estado de ingreso a la edad adulta.

Es indiscutible que, dado lo complejo de las motivaciones

que impulsan las perturbaciones familiares, toda técnica que
se utilice para su investigación debe ser adecuada a ciada
caso en particular, con amplio criterio de flexibilidad y teniendo
en cuenta que no existen perturbaciones tipificadas, sino que
cada familia conserva, aun dentro de su problemática, sus
características particulares.

Grupo en Trabajo Social psiquiátrico

Grupos sociales. Definición: se entiende por grupo so­

cial a un número de personas cuyas relaciones se basan ten
un conjunto de roles y status interrelacionados que compar­
ten ciertos valores y creencias, y que son suficientemente
conscientes de sus valores semejantes y de sus relaciones
recíprocas, siendo capaces de diferenciarse a sí mismas fren­
te a los otros. Al analizar esta definición encontramos, en
primer lugar, que se trata de un número de personas (más
de una) cuyas interrelaciones están reguladas. También ha­
llamos valores y creencias compartidas, o más o menos se­
mejantes, y notamos la existencia de una conciencia de gru­
po. Decimos que hay interacción regulada porque, cuando un
individuo se siente dentro de un grupo, cuando quiere entrar
a un grupo, es porque está dispuesto a comportarse del modo
que es usual en el mismo. Tiene que actuar de acuerdo con
ias expectativas de los otros miembros, pero éste es un tema
que cae dentro de otro más general: el que trata de cómo se
regulan las interacciones. En toda interacción hay expectati­
vas que se ajustan a normas sociales que están regidas tam­
bién, informadas, en última instancia, por valores que com­
parten socialmente.
Si bien las interacciones siempre están reguladas, lo im-
portante es destacar que dentro del grupo hay regulamientos
ce tipo especial, que están dados por el grupo específico, y

110
también dentro del grupo habrá normas especiales y valores
especiales. Se da lo mismo que en la interacción en gene­
ral, con la diferencia de que tiene el carácter específico del
grupo.
Clasificación de los grupos: un primer punto de vista
para clasificar a los grupos es teniendo en cuenta el "con­
tacto personal de los individuos". Así se pueden dividir en:

1) grupos con relaciones "cara a cara", y

2) grupos con relaciones "a distancia".

Por ejemplo, una familia es un grupo con relaciones "cara

a cara", y una asociación profesional internacional constitu­
ye un grupo con relaciones "a distancia", en el cual la mayo­
ría de los miembros no llegan a conocerse nunca.
Teniendo en cuenta la "duración", podemos clasificar­
los en:

1) grupos "temporarios", y
2) grupos "persistentes".

Y ligando esta clasificación con la anterior tenemos:

a) grupos "cara a cara persistentes";

b) grupos "cara a cara temporarios";
c) grupos "a distancia persistentes", y
d) grupos "a distancia temporarios".
Un ejemplo de "grupo cara a cara persistente" es el de
un núcleo de amigos; los grupos de amistad generalmente
persisten toda la vida. La familia es otro grupo del mismo tipo.
Ejemplo de "grupo cara a cara temporario" es el de compa­
ñeros de estudio, puesto que la duración suele finalizar al
cabo de un tiempo determinado.
Como ejemplo de "grupos a distancia persistentes" tene­
mos la "Asociación Mundial de Esperanto", la "Asociación
Postal Universal" y cantidad de sociedades de tipo científico.

111
 Finalmente, un ejemplo de "grupo a distancia temporario"
lo tenemos en esa comisión que hace algunos años se for-
mó en Buenos Aires y en ciudades del interior para peticionar
la derogación de la ley por la cual se excluía del régimen de
la "Ley de Alquileres" a los locatarios de locales destinajdos
al comercio y/o industrias. Se formó una confederación y,
evidentemente, se trataba de relaciones a distancia pero to­
talmente temporarias, dado que la comisión ya desapareció.
Prácticamente todos los grupos a distancia tienen una
finalidad funcional o instrumental.
Otra clasificación de grupos sociales es la del autor ale­
mán Toenuies, quien hizo la distinción entre "comunidad"
(Gemeinschaft) y "asociación" (Gesselschaft).
La "comunidad" es un grupo espontáneo, funciona espe-
cialmente con relaciones cara a cara.
En la "asociación" el grupo es formal y las relaciones son
a distancia.
La comunidad, amén de ser espontánea, funciona muchas
veces adscritamente, como ocurre, por ejemplo, en una co­
munidad cultural o religiosa en la que el individuo no ha hecho
nada para pertenecer al grupo; nace en él. Además, la co­
munidad se caracteriza, en general, porque hay un sentido
del "nosotros" dentro del grupo y, si bien esto también puede
existir en la asociación, no es tan marcado.
Otra característica de la comunidad es que las normas
que la regulan no están formalizadas; en cambio, en la aso­
ciación existe un elevado grado de formalización de normas.
Por ejemplo, un club deportivo o una sociedad anónima tie­
ne estatutos que lo rigen. Una sociedad comercial tiene un
contrato que cumple idéntica función, es decir, que hay nor­
mas especificas establecidas por escrito.
El vecindario y la familia son comunidades. En cuanto a
la nación, hay que tener en cuenta cómo se maneja el con­
cepto. El concepto riguroso de nación hace referencia a un
conjunto de individuos con una cultura común; desde este
punto de vista, la nación es una comunidad. Otra perspecti­
va para clasificar a los grupos es teniendo en cuenta su "aper-

112
tura". Hay determinados grupos para los cuales es muy im­
portante ser abiertos, incluso uno de los mandatos para for-
mar el grupo es, justamente, el ser abiertos. También puede
haber requerimientos de tipo técnico que presionen para que,
el grupo sea abierto. Por ejemplo, a una sociedad de soco­
rros mutuos le viene bien ser un grupo abierto porque, cuan­
to más elevado sea el número de asociados, más baratos van
a resultar los servicios que presta.
Las religiones, en general, tratan de reclutar adeptos,
desde que están organizadas tratando de ser grupos abier­
tos; lo que no constituye un grupo abierto es la secta. La
masonería, por ejemplo, sería el caso de un grupo cerrado.
Para que un grupo sea cerrado, es necesario que tenga
alguna forma discriminatoria para ingresar. Por ejemplo el
"Rotary Club" es un grupo limitado porque está integrado en
cada ciudad por un número de miembros restrictivo, que
además deben pertenecer a determinadas actividades socia­
les como, por ejemplo, empresarios, comerciantes de cierto
nivel, profesionales, etc.
El hecho de que existan grupos cerrados siempre es de­
bido a causas determinadas de sus miembros. Las razones
pueden ser múltiples; por ejemplo, el hecho de que España
mantuviera durante la época colonial un sistema comercial
monopólico era debido a intereses económicos por parte de
aquellos que detentaban ese privilegio.
También hay ciertos grupos que consideran que es con­
veniente que el grupo no sea demasiado amplio, para que
sus miembros alcance determinado tipo de maestría o de
excelencia en algo. Esa era, por ejemplo, la base de una se­
rie de grupos pedagógicos existentes en la Grecia clásica;
las academias eran grupos cerrados, aunque solían tener re­
uniones abiertas.
Otra de las causas está también en que cierta gente tie-
ne interés en mostrar ante los demás que tiene prestigio o
más status. Tal sería el caso de los clubes sociales que im­
ponen una cuota de ingreso muy alta, así como otros requi­
sitos limitativos.

113
Grupos primarios y secundarios

Con la clasificación que habíamos hecho de grupos con

relaciones "cara a cara" y de grupos con relaciones "tempora­
rias" y con relaciones "persistentes", se relaciona esta nueva
clasificación de grupos "primarios" y grupos "secundarios".
Grupos primarios: si bien habitualmente se dan en ellos
relaciones cara a cara, no siempre que existen relaciones para
a cara estamos en presencia de un grupo primario; por con­
siguiente, veremos qué otras características distinguen 3 los
grupos primarios.
Grupo primario es aquel en el cual se dan relaciones pri­
marias, entendiendo como tales aquellas caracterizadas por:

a) identidad de fines entre los miembros del grupo;

b) la relación es un fin en sí misma;
c) la relación es personal;
d) la relación es inclusiva, y
e) la relación es espontánea.

a) Identidad de fines entre los miembros del grupo:

significa que entre los miembros del grupo existe una inte­
gración total, es decir que hay una comunidad de deseos y
de metas por alcanzar. Esta particularidad aparece muy cla­
ra en la familia como grupo primario; todos los componentes
comparten las metas. En un grupo de amistad, que también
es un grupo primario, sus miembros están íntimamente rela­
cionados y tienen una cantidad de fines coincidentes.
Además, cuando se habla de identidad de fines, se quie­
re significar que cada miembro busca aquello que considera
que es un bien para el otro miembro. Por ejemplo, en una
relación de amistad es frecuente observar que un amigo se
preocupa por conseguir aquello que considera que es bueno
y útil para su amigo. Lo mismo ocurre en la familia, en la que,
generalmente, los padres hacen sacrificios para bien de los
hijos.
Lo que sí puede suceder (y de hecho muchas veces su-

114
cede) en este aspecto de la identidad de fines es que haya
cierta unilateralidad, es decir, que algunos miembros del grupo
lleguen al sacrificio por otros sin que haya compensación por
parte de éstos. Esta característica se suele presentar en la
familia, en la cual no existe, generalmente, reciprocidad.
b) La relación es un fin en sí misma: se quiere signifi­
car que los que han constituido un grupo primario no tienen
entre sí relaciones de carácter instrumental, es decir, no lo
han formado para obtener un beneficio o una ventaja, sino
porque les proporciona placer estar juntos.
c) Relaciones personales: en este tipo de relación, típi­
ca del grupo primario, una persona se interesa por la otra en
cuanto persona y no en cuanto individuo, o sea, le interesa
en cuanto es tal y determinada persona y no en cuanto un
ser cualquiera. Vale decir que está en juego la persona, lo
cual hace que las relaciones sean intransferibles: no da lo
mismo tener relación con "A", que tenerla con "B".
d) Relaciones inclusivas: se quiere significar que en esta
relación personal se incluyen todas las notas de una perso­
na, vale decir, no se trata de una relación fragmentaria don­
de entran sólo ciertos aspectos de la misma. Por este moti­
vo, los amigos íntimos, por ejemplo, conocen toda la historia
del otro, todos los detalles de su vida, sus gustos, ambicio­
nes, hábitos, etc.
e) Relaciones espontáneas: significa que no se consti­
tuyen de forma meditada. Cuando se constituye una socie­
dad anónima, en cambio, la relación no surge espontánea­
mente, sino de manera totalmente meditada, medida y pe­
sada. El mismo carácter de espontaneidad hace que la rela­
ción sea totalmente "voluntaria". Es difícil que haya situacio­
nes de presión que obliguen a mantenerla; en general, una
relación primaria que no es voluntaria enseguida se quiebra;
sí puede haber una cierta tolerancia entre los miembros, pera
no va a durar mucho tiempo. Una consecuencia necesaria
de las relaciones primarias es que el control de los vínculos
sea muy elevado, es decir, que el compromiso que implica
la relación personal es tan grande que hay muchas posibili-

115
dades de que las actividades de un miembro sean controla­
das por los otros. En un club deportivo, por ejemplo, esl muy
difícil que pueda existir este control, puesto que en él sé dan
relaciones de tipo secundario, y el individuo sólo pasaría en
él determinada parte de su tiempo y tendrá relaciones muy
específicas, o sea que no va a estar comprometida toda su
personalidad en esa actividad. Por ese motivo, los dornas
miembros del club podrán ejercer sobre ese individuo un
control muy fragmentario y no a nivel de la totalidad de su
persona, como sucede entre marido y mujer, por ejemplo,
entre los cuales el control es casi total.

Condiciones para la aparición

de un grupo primario

Es necesario que se den ciertas condiciones denomina­

das de "tipo físico", sin las cuales es muy posible que el gru­
po no exista.
a) Es condición necesaria que se dé una proximidad fí­
sica entre los integrantes del grupo; esto es así! por­
que, si no hay posibilidades de que se den relaciones
cara a cara, de hecho no hay grupo primario, ya que
las relaciones a distancia no originan grupos primarios.
b) Una de las notas características de los grupos prima­
rios es la existencia de intimidad; y, evidentemente,
esa intimidad no se puede dar si no hay una situación
de cercanía física.
Se observa que, en general, todas las culturas tienen
una serie de reglas con respecto a este tipo de rela­
ción con cercanías físicas. Desde este punto de vista,
existen algunas normas por las cuales se ve mal cier­
to tipo de relación íntima, con una proximidad física
muy notable, si no se dan ciertas condiciones. Un ejem­
plo de ello es el de la segregación racial en el sur de
los EE.UU., donde los ómnibus tenían separaciones

116
 para los negros y los blancos. Esa división de tipo ra­
cial evidentemente afecta la posibilidad de proximidad
física.
Otra barrera que se puede dar para la constitución de
grupos primarios es, por ejemplo, la edad; hay reunio­
nes que son especiales para gente joven y otras para
gente mayor.
Los sexos también pueden servir de barrera para la for-
mación de grupos primarios. Por ejemplo, es muy po-
sible que un varón de nueve años forme su grupo pri-
mario con otros varones y no con niñas.
Otros casos pueden ser los de barreras para la forma­
ción de grupos primarios: la existencia de castas, como
se dan en los sectores rurales de la India; la división
de los individuos en clases sociales o ciertas divisio­
nes teniendo en cuenta cargos u ocupaciones.
c) Otra de las condiciones necesarias de tipo físico es la
dimensión del grupo, dado que un grupo primario se
puede formar a condición de que sea pequeño. Esto
es así, en primer lugar, porque en un grupo pequeño
hay más posibilidades de que los integrantes tengan
relaciones cara a cara. Por otra parte, cuando el gru­
po es reducido es más fácil que los individuos desa­
rrollen una intimidad entre ellos y que se forme una
conciencia de grupo.
Cuando el grupo comienza siendo pequeño, pero se
va agrandando, a medida que esto sucede ese tipo de
relación personal que existía comienza a desaparecer.
Cada uno de los integrantes del grupo deja de funcio­
nar como persona y poco a poco comienza a ser visto
por los otros como un individuo más, prácticamente
como un número dentro de la gran cantidad. Por otra
parte, a medida que el grupo crece, se hace necesa­
rio que exista un orden interno y van apareciendo for­
mas más orgánicas de organización interna, o sea que
el control y la organización se van formalizando, y
además, a medida que el grupo se va agrandando, co-

117
 mienzan a formarse sub-grupos y a aparecer represen­
tantes o líderes de cada uno de ellos, que son luego
los que tienen voz o alguna representatividad dentro
del grupo.
Lo característico es que, a medida que el grupo se va
haciendo más grande, se va desdibujando cada vez
más la fisonomía de sus integrantes y se va conforman­
do la fisonomía del grupo como tal. El grupo comienza
a tener con más nitidez una personalidad propia, con­
siderando aparte la personalidad de los integrantes.
d) Otra condición está dada por la duración de la rela­
ción. Para que un grupo sea primario, es necesario que
la duración de la relación sea larga. En cambio, los con­
tactos breves difícilmente den lugar a la formación de
un grupo primario. También sucede que, cuanta más
tiempo se mantenga unido un grupo con relaciones
cara a cara, más numerosos y profundos van a ser los
contactos entre sus miembros.

Grupos secundarios

Sus características surgen por simple oposición a las de

los grupos primarios.

a) La identidad de fines no es necesaria para la exis­

tencia de un grupo secundario. Lo que sí es necesario
es que tenga ciertas normas y fines comunes.
b) La relación, en grupo secundario, no constituye "un fin
en sí misma". Generalmente la finalidad es de tipo ins­
trumental; la gente se reúne en un grupo securidario,
por ejemplo un partido político, una asociación de fo­
mento, un club deportivo, un club social, etc., para
obtener algo.
c) Las relaciones de un grupo secundario no son tampo­
co de tipo personal. Al contrario, suelen ser: neta­
mente impersonales. Los socios de las grandes enti-

118
 dades funcionan como número; aunque ello no impli-
ca que dentro de los grupos secundarios no existan
grupos primarios. Por ejemplo, una escuela de Traba-
jo Social funciona como grupo secundario, en el cual
hay director, profesores, supervisores, alumnos, admi-
nistrativos, personal de maestranza, etc. que tienen un
fin, pero dentro de él pueden surgir grupos primarios,
como por ejemplo los grupos de estudio. Un ejemplo
muy claro con respecto a las relaciones de tipo secun­
dario lo marca Davis, y son las relaciones que se dan
en los contratos. Los individuos contratan cada uno con
un fin determinado pero no es necesario que coinci­
dan; incluso, el que uno de los contratantes obtenga
resultados positivos no implica que el otro también los
obtenga, es decir que no es necesario que exista iden­
tidad de fines; a veces son totalmente opuestos. Su­
pongamos que se establezca una cláusula penal que
disponga que, en un contrato de locación de obra, si
no se cumple tal tarea dentro de tal período debe pa­
garse una multa de mil pesos por cada día de retraso.
Al otro le va a convenir que no cumpla en término. En
un contrato también es muy posible que los contratan­
tes no se conozcan, con lo cual las relaciones dejan
de ser personales. Esto es muy frecuente, por ejem­
plo, en un contrato de compra-venta que se tramita por
un intermediario.
d) Las relaciones no son inclusivas, sino que, por el con­
trario, son fragmentarias.
e) Son todo lo contrario de las reacciones espontáneas,
es decir, son marcada y netamente formalizadas.
Tanto es así que, cuando surge alguna discrepancia
entre los firmantes de un contrato, se va a la Justicia
y lo que tiene que hacer el juez es fallar de acuerdo
con la letra del contrato. También está perfectamente
determinada la duración de esa relación; por ejemplo,
locador y locatario contratan por un tiempo determina­
do. En líneas generales, para que un grupo secunda-

119
 rio funcione bien, es necesario e importante que los
demás grupos primarios y secundarios que nacen en
su seno también funcionen.

Grupos de pertenencia
y grupos de referencia

Para definir los grupos de pertenencia hay que tener en

cuenta dos criterios: objetivo y subjetivo.
Según el "criterio objetivo", se trata de grupos de perso­
nas que actúan entre sí de acuerdo con normas objetivas,
es decir que se trata de una "interacción normada".
Según un "criterio subjetivo", los miembros del grupo se
autodefinen como tales, como pertenecientes al grupo y, en
consecuencia, todas sus acciones están dirigidas hacia los
compañeros de grupo teniendo en cuenta esta autodefinición.
Desde otro punto de vista, también subjetivo, los miembros
del grupo son definidos por los otros como tales, explícita e
implícitamente.
La pertenencia a un grupo es una cuestión de grados, es
decir que hay "grados de pertenencia" y en este sentido
puede haber:
a) miembros activos;
b) miembros nominales: son aquellos considerados miem­
bros del grupo, pero que ya no interactúan con el
grupo;
c) miembros periféricos: son aquellos cuya interacción es
tan pequeña que la conducta es controlada por el gru­
po en una proporción mínima.
En la medida en que estos grupos de pertenencia le pro­
porcionan al individuo normas que orientan la conducta y
sirven como punto de referencia para la autovaloración de los
demás, son también grupos de referencia. Dice Johnson:
"Damos por supuesto que los grupos a los que pertenece una

120
persona servirán como grupo de referencia para el sujeto; si
no lo son, difícilmente puede decirse que es miembro de
ellos". Es decir que, en términos generales, todo individuo,
por pertenecer a un grupo, lo toma en alguna medida como
un grupo de referencia.
Lo distintivo y que sirve para caracterizar a los grupos de
referencia se debe a los aportes de Hyman, quien dice que
"en ocasiones, los individuos se orientan hacia los grupos a
lo que no pertenecen para valorarse a sí mismos y al mundo
que los rodea".
La teoría de los grupos de referencia pone de relieve cier­
tas incongruencias y contradicciones. Por ejemplo, hay indi­
viduos que, por sus características, pertenecen a determina­
da clase con la cual no se sienten identificados y sí lo hacen
con otra a la cual no pertenecen, pero actúan como si perte­
necieran a ella, lo que evidentemente crea conflictos. Para
clasificar los grupos de referencia hay dos criterios: funcio­
nal y valorativo. Y de acuerdo con un criterio funcional se
clasifican en normativos y comparativos. En cuanto al cri­
terio valorativo, tenemos los positivos y los negativos.

Grupo de referencia normativo: es aquel que fija y

mantiene las normas para el individuo; sirve para que el in­
dividuo tome de él las normas.
Grupo de referencia comparativo: es aquel que otorga
una base de comparación en relación con la cual el indivi­
duo se valora a sí mismo y a los demás.
En general, los grupos de referencia funcionan de dos
maneras: un individuo toma a un grupo como grupo de refe­
rencia tanto en el sentido normativo como en el sentido com­
parativo. Esto ocurre por lo general, aunque no siempre; en

121
ocasiones se puede tomar a un grupo simplemente como
grupo de referencia comparativo pero no normativo.
Grupo de referencia positivo: es aquel que implica una
asimilación de las normas del grupo por parte del individuo,
como base para la autovaloración.
Grupo de referencia negativo: es aquel en el que no
existe ya una asimilación de las normas del grupo, sino que
hay un rechazo motivado de éstas y, además, una acumula­
ción de contranormas.
Aunque llamados negativos, no por eso dejan de juglar un
rol muy importante en la sociedad. Por ejemplo, la crisis de
la adolescencia en Occidente hace que la familia, que es
grupo de pertenencia del adolescente, funcione en alguna
medida como un grupo de referencia negativo. Newcomb, en
un trabajo sobre el tema, dice: "En realidad lo que pasa con
los adolescentes es que ellos comparten con la familia nor­
mas comunes, pero en algunas áreas toman a la familia como
un grupo de referencia negativo". Por ejemplo, la religión:
supongamos una familia muy religiosa y que el adolescen­
te hace crisis en ese sentido; su familia sigue funcionando,
en algunos aspectos, como grupo de referencia positivo,
pero en el aspecto religioso ya no sigue a la familia, sino que
le interesa para crear contra-normas. En este sentido, la fa­
milia llega a funcionar como un grupo de referencia negati­
vo. El grupo de amigos, por el contrario, suele reemplazar a
la familia en este aspecto y ser un grupo de referencia po­
sitivo.

Intragrupo y extragrupo

Williams G. Summer, que fue el primero en introducir los

conceptos de intragrupo y extragrupo, dice: "Así surge la di­
ferencia entre 'nosotros' o grupo interno y todos los demás
hombres, o sea los grupos 'otros', los grupos externos. Los
miembros del grupo nosotros viven en relaciones mutuas de
paz, orden, legalidad, gobierno e industria. Su relación, con

122
todos los extraños o grupos-otros, es de guerra y saqueo,
Siempre que no hayan concertado que modifiquen tal situa­
ción...".
"Son correlativas las actitudes de compañerismo y paz
dentro del grupo nosotros y las de hostilidad y guerra con
respecto a los grupos-otros... Lealtad al grupo, sacrificio por
él, odio y desprecio por los extraños, fraternidad interna,
espíritu bélico exterior, todo eso crece conjuntamente, pues
es producto de la misma situación."
No necesariamente todos los grupos de referencia funcio­
nan como intragrupo; el intragrupo sería una clase especial
de grupo de pertenencia y, si bien en él hay cohesión inter­
na y hostilidad externa, de ninguna manera el pertenecer
implica hostilidad hacia los grupos a los que no se perte­
nece.

La no pertenencia
Pasemos a analizar qué pasa con los que no son miem­
bros del grupo. Hasta ahora vimos lo que significa pertene­
cer a un grupo y que, cuando no se cumple con los requisi­
tos necesarios para ello, no se pertenece. Pero la no perte­
nencia de ningún modo es una categoría homogénea, sino
que su análisis nos permite hacer una serie de disquisiciones
importantes. En este sentido hay que distinguir entre:

a) Actitud del individuo hacia el grupo:

1) aspira a ingresar (el individuo que aspira a ingre­

sar toma al grupo al que no pertenece como el gru­
po de referencia positivo);
2) es indiferente (no entra al grupo en ningún sen­
tido);
3) es motivado para no ingresar (tiende a tomarlo
como un grupo de referencia negativo).

123
 b) Actitud del grupo hacia el individuo:

1) admisible;
2) no admisible.

c) Pasado de la relación individuo-grupo:

1) no miembros;
2) no miembros/ex miembros.

d) Interés del grupo en incorporar o no miembros

admisibles:

1) grupos abiertos;
2) grupos cerrados.

Aquí deberemos tener en cuenta el concepto de "sociali­

zación anticipatoria", lo cual significa que el individuo que
aspira a ingresar a un grupo está tomando anticipadamente
normas de ese grupo. (Este punto se puede encontrar) desa­
rrollado en el libro Teoría y estructura social, de Robert K.
Merton.)
Depende de las características más o menos abiertas o
cerradas de un grupo el que los individuos sean más o me­
nos aptos para orientarse a ese grupo como grupo de refe­
rencia para aspirar a ingresar a él. En este sentido, en aque­
llos sistemas sociales que tienen mayor movilidad hay más
posibilidades de que los individuos tomen como grupos de
referencia a grupos a los que no pertenecen, porque) la so­
cialización anticipatoria tiene más posibilidades de no resul­
tar frustrante para el individuo.
Es necesario agregar que "grupo de referencia" no impli­
ca "grupo" en el sentido estricto en que lo hemos definido,
sino que incluye:

a) grupos a los que se pertenece,

b) grupos a los que no se pertenece,

124
 c) categorías sociales,
d) colectividades,
e) individuo de referenda,
f) grupos inexistentes.

Analizando un grupo cualquiera, uno puede decir si es

primario o secundario porque responde a determinadas ca­
racterísticas. En cambio, uno no puede decir, observando un
grupo, si es grupo de referencia porque el grupo es definido
como de referencia desde el punto de vista del individuo, es
decir que no hay grupos de referencia objetivos.
Al margen de esto, existen condiciones generales que
hacen que determinados grupos o individuos tiendan a ser
tomados, muy a menudo, como grupos de referencia o indi­
viduos de referencia. Por ejemplo, es muy común que los
artistas sean tomados frecuentemente como individuos de
referencia o modelos de rol.
En las sociedades en las que hay diferentes grupos con
los que uno se relaciona, además de con aquellos a los que
pertenece, es mucho más probable que un individuo tome co­
mo grupo de referencia a uno al que no pertenece, que en
sociedades más homogéneas, donde hay menos grupos.
Otro elemento importante es la posibilidad de movilidad;
en la medida en que un individuo pueda moverse y existan
muchos grupos con los que pueda relacionarse, es mucho
más probable también que tome como grupo de referencia a
grupos a los que no pertenece.

El proceso de grupo

Todo grupo atraviesa por una sucesión de etapas que van

desde la "motivación", "formulación" o "socialización" (estos
términos se utilizan indistintamente para significar lo mismo),
pasando por la "organización" o "división del trabajo", hasta
llegar por último a la "integración" o "maduración", todo lo cual
constituye el proceso de grupo.

125
 Las tres etapas por las que atraviesa el grupo en su for­
mación deben ser tenidas muy en cuenta por el profesional,
para actuar de acuerdo con las características de cada una
de ellas.
En la de "motivación", es cuando el trabajador social tie­
ne que actuar más directa y personalmente, detectando los
intereses, inquietudes, problemas, situaciones, etc. con que
se desenvuelve cada uno de los futuros miembros del gru­
po. Una vez en posesión de todos estos datos, deberá en­
contrar un común denominador lo suficientemente gravitante
como para despertar el interés de los individuos para comen­
zar la tarea de agrupamiento.
En la etapa de "organización" ya es más gravitante la
acción de los miembros del grupo y mucho menos la del
profesional, y serán aquéllos quienes, en la interacción drupal,
irán estableciendo pautas normativas, creando la modalidad
propia del grupo y estableciendo la división de tareas para
funcionalizarlo, siendo el profesional el encargado de controlar
que dicha división sea operativa. A esta altura del proceso,
ya habrán surgido y se habrán detectado los líderes natura­
les, y será principalmente con éstos con quienes deberá tra­
bajar fundamentalmente el trabajador social.
La última etapa, diríamos de crecimiento del grupo; sería
la de "integración" o "maduración", donde el grupo ya es tal,
siendo capaz de manejarse por su cuenta, por sus propios
medios, donde todos los miembros pueden asumir el lide-
razgo y donde prácticamente no necesitan la tutela del pro­
fesional, pasando éste a asumir otros papeles, como el de
consultor o asesor del grupo.
El mejor índice para determinar el grado de maduración
de un grupo está dado por el mínimo grado de dependencia
del profesional. Por supuesto que no se trata de esperar que
concluya una etapa para comenzar la otra, por cuanta éstas
se pueden dar simultáneamente durante el mismo proceso,
marcándose más la tónica de una u otra, según el momento
por el que va atravesando el grupo y, también, según las
distintas circunstancias y factores que confluyen en él,

126
 Hasta aquí analizamos el proceso de grupo en la forma
tradicional, pero Natalio Kisnermarn, en el capítulo VII de su
libro Servicio Social de grupo, tomo I, hace una modificación
consistente en introducir dos nuevas etapas: la de "conflic­
to", que seria posterior a la llamada de "motivación" y ante­
rior a la de "organización", y la de "disolución", que sería la
última etapa y posterior a la de "integración". (Para más
ampliación sobre el tema, recomendamos recurrir directamen­
te al libro citado.)
Si se piensa que la salud mental, en gran medida, con­
siste en "la capacidad de ser con el otro", se concluirá que el
mejor promotor de esta capacidad es el grupo como elemento
socializador de la conducta y eficaz moderador de las rela­
ciones intra e interpersonales, pues crea la situación de es­
pejo, donde el individuo se ve como los demás miembros
dicen que es. Así, el grupo brinda la oportunidad de ensayar
nuevos roles, conductas, modos, y la adquisición de una ima­
gen o autoimagen más acabada de sí mismo, conjuntamen­
te con el desarrollo de la personalidad que el proceso de
grupo lleva implícito. Esta afirmación es comprobable por la
forma reflexiva de referirse a sí mismo como "mí", "a mí",
"nosotros"; estas formas influyen al otro generalizado.
Las características del grupo para el Trabajo Social psi­
quiátrico son casi las mismas que las señaladas por Kisner-
man para el grupo en Trabajo Social de grupo. Son las si­
guientes:

1) número de miembros no inferior a cinco y no mayor

de diez;
2) frecuencia de reuniones no menor a una vez por se­
mana;
3) duración de cada reunión no menor a 30 minutos y no
mayor a 60 (en esto influye o condiciona mucho el tipo
de pacientes que integran el grupo);
4) debe tratar de ser grupo primario (aunque casi siem­
pre comienza formalmente), de pertenencia, organiza-

127
 do, relativamente heterogéneo y de estructura partici-
pativista;
5) el ambiente físico debe estar dotado de las condicio­
nes mínimas de iluminación, ventilación, asientos) etc.,
con un tamaño adecuado al número de miembros, y
evitar todos los accidentes que puedan construir rui­
dos en la comunicación; y
6) el ambiente psicológico debe ser tal que facilite la
comunicación de los miembros a partir de un clima
cálido y permisivo que reducirá la intimidación.

Consignación escrita

Vamos a comenzar este rubro con un slogan: "Trabajo no

consignado, trabajo no realizado".
Toda tarea de Trabajo Social debe ser documentada de
la manera más clara posible, no solamente porque esto per­
mitirá un ordenamiento en la tarea y evitará dejar todo libra­
do a la buena memoria del profesional, sino que también en
el caso de que la tarea deba ser tomada, por cualquier cir­
cunstancia, por otro profesional, éste encontrará fácil orien-
tarse en ella de entrada y evitará repeticiones.
El material escrito consistirá en: un informe regular sobre
cada caso en que intervino el Departamento de Trabajo So­
cial. Dicho informe constará de:

A) Carátula, dividida en:

I) Información personal del caso, que comprende:

Apellidos y nombres:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Estado civil:
Fecha de ingreso al país (para los extranjeros):

128
 Documentos:
Escolaridad (tipo):
Domicilio actual:
Domicilios anteriores:
Ocupación actual:
Ocupaciones anteriores:
Si pertenece a alguna obra social o mutual:
Si tiene jubilación o pensión:
Tipo de internación:

II) Información médico-jurídica:

Servicio al que pertenece:

Médico tratante:
N° de historia clínica:
Fecha de ingreso:
Internado por:
Fecha de alta:
¿Cuántas veces le han dado de alta?:
Reingresos:
Diagnóstico médico:
Tratamiento médico:
Pronóstico:
Fugas:
Juicio de insania:
Curador provisional:
Domicilio:
Juzgado:
Secretaría:

III) Motivo por el cual se solicita la intervención del

trabajo social: aquí se deberá sintetizar la causa
por la cual se solicitó la intervención del Departa­
mento de Trabajo Social, salvo en aquellas institu­
ciones donde esto sea un paso habitual.
Algunos de los motivos por los que se solicita la in­
tervención de Trabajo Social son:

129
 a) estudio del caso, historia familiar y social;
b) estudio del grupo familiar: dinámica de las rela­
ciones interpersonales en el grupo, distribución
de roles, rol del enfermo en su grupo en otros
grupos, comprensión familiar de la situación de
enfermedad, preparación psicológica de la fami­
lia para el egreso, estudio de factores espe­
cíficamente sociales;
c) en el adulto: adaptación al trabajo en el plano
profesional, oficio, etc., estabilidad en el mis-
mo; y
d) especificar motivos de intervención en todos los
casos.

Todos los datos que anteceden configuran la carátula.

Luego se comienza en otra hoja con lo que llamamos:

B) Estudio del c a s o : donde se vuelca en forma

cronológica todo lo referente a visitas, entrevistas, reu­
niones, etc. que fueran necesarias.

Pautas de observación para el estudio del caso:

a) Aspecto físico y reacciones fisiológicas (aparien­

cia física, postura, modo de andar, expresiones fa­
ciales, tensión muscular, defectos físicos, malforma­
ciones, presencia de enfermedades, dolores, capa­
cidad, energía, etc.).
b) Aspecto psicológico (actitud voluntaria o pasiva,
conducta para con el entrevistador —agresiva, irri­
table, apática, complaciente—, signos de errjóción
como lágrimas, sonrisas, rubor, transpiración; pre­
sencia de tics, fobias, mecanismos de defensa,
respuesta emocional, demostración de sentimientos
particulares cuando se toca el tema de la familia o
se mencionan puntos sensibles de su historia; len-

130
 guaje; ver si hace esfuerzos aparentes para hablar,
movimientos de cabeza, lenguaje metalingüístico;
escritura; ofrecerle papel y lápiz, algunos pacientes
no hablan pero sí escriben).
c) Aspectos sociales (conocimiento del medio am­
biente, tanto inmediato como histórico, vestimenta
y arreglo personal, educación recibida, prácticas
religiosas, actividades sociales, relaciones interper­
sonales, ocupaciones que ha tenido, servicio mili­
tar, si ha tenido actividades recreativas y/o deporti­
vas, nivel económico, vida escolar, constelación fa­
miliar presente, etc.).

131
 E) Proceso del caso: aquí van todos los informas, en
forma cronológica, de la totalidad de la acción que se
desarrolla en relación con el caso. El documento lla­
mado informe constará de: el número, la fecha, el tí­
tulo (visita domiciliaria, entrevista con el paciente, reu­
nión familiar, entrevista o visita colateral, etc., etc.), el
nombre del caso y el nombre del trabajador social.
Luego, irán el "relato", el "análisis y evaluación)" y fi­
nalmente el "plan de acción".
Por ejemplo:
Informe N° I
Fecha: 14/01/2004.
Visita domiciliaria
Caso. Juan Pérez.
T.S.: María José Gómez.
Relato
Se narrará en forma concisa el desarrollo de la visita rea­
lizada.
Análisis y evaluación
Aquí se detalla en forma analítica, a la vez que se va
evaluando todo lo sucedido, incluso y sin olvidarlo, la partici­
pación del trabajador social, arribando a las conclusiones, es
decir, a la interpretación de los hechos.
Plan de acción
Se volcará todo lo que se prevé hacer, de acuerdo con lo
que está pasando y lo que se considere más operativo para
la continuación del caso.

En cuanto al registro de las reuniones de grupo, en una

primera parte se documentarán todos los informes relativos
a la etapa "pre-grupo", es decir, las gestiones y hechos que
se realizaron para lograr la formación del grupo, lo que cons­
tituirá parte de la historia de éste.

132
 El documento profesional relativo a las actividades del gru­
po es la "crónica", consignación escrita en forma confidencial
de la vida del grupo y que debe mantener en reserva el traba­
jador social considerando que se refiere a la conducta y ac­
tuación de los participantes. Este documento sólo puede con-
fiarse en casos justificados a otros colegas o profesionales.
Lai crónica ha de estar escrita en orden cronológico, y ha
de hacerse la evaluación del proceso socioeducativo e infor­
mar sobre los individuos del grupo y acerca de la propia ac­
tuación del profesional en el desarrollo del programa. Debe
estar redactada en forma clara, verídica y objetiva para que
de ella se deduzcan conclusiones reales.
Hay dos tipos de crónicas: el "estadístico" y el "narrati­
vo". Para las crónicas de tipo estadístico se usan frecuente­
mente formularios que permiten sintetizar las actividades, pero
las crónicas narrativas son de mayor utilidad y constan habi-

133
Función del Trabajo Social
en las instituciones psiquiátricas

A) Hospitales psiquiátricos: la función de este tipp de

institución consiste en el tratamiento integral del enfer-
mo mental, ya sea bajo internación o en consultorio ex­
terno.
El Trabajo Social se integra a esta función a travéjs de
distintas funciones parciales, como:

1) Entrevista de admisión, tanto al enfermo como al

familiar o quien lo acompañe.
2) Integrante del equipo psiquiátrico que atenderá al
paciente.
3) Tratamiento a la familia, en caso de ser necesario,
aunque en todos los casos deberá trabajar con ella
para mantenerla al tanto de la evolución del pa­
ciente.
4) Seguimiento de los casos dados de alta por un
período determinado, según cada caso.
5) Proyección a la comunidad inmediata y mediata, ya
sea trabajando con ella o a través de charlas infor­
mativas, organizadas al efecto de motivar a la co­
munidad para la aceptación del enfermo mental
rehabilitado.
6) Orientación y/o derivación a otras instituciones de
los casos que así lo requieran.
7) Investigaciones que permitan ir esclareciendo la
problemática del enfermo mental.

B) Colonias: su función principal consiste en capacitar a

los pacientes para poder llegar a desenvolverse en el
área laboral y social.
El Trabajo Social se integra a esta función a través de
las siguiente funciones parciales:

134
1) Formación de grupos de enfermos sobre la base de
intereses comunes a fin de desarrollar tareas que,
a la vez que los capaciten en la faz laboral, les sir­
van como elemento socializador.
2) Fortalecimiento de los canales de comunicación
entre cada paciente y su red social.
3) Organizar salidas periódicas de enfermos, para su
pronta incorporación al medio social y evitando, de
esta manera, la aculturación al medio del estable­
cimiento.
4) Orientar al enfermo hacia su propio desenvolvimien­
to y limitar, progresivamente, su dependencia del
medio protector.
5) Supervisión estrecha sobre los pacientes ya egre­
sados, a fin de evitar la recreación de conflictos.

135
 7) Velar por la conservación y/o incremento de los
bienes e intereses de los pacientes.
8) Administrar el gasto racional de sumas de dinero
pertenecientes a los pacientes ambulatorios, con­
forme las disposiciones de la ley.
9) Efectuar gestiones en reparticiones pública$ o pri­
vadas en beneficio del paciente, tales como obten­
ción de documentos personales, jubilacione$, pen­
siones, etc.
10) En general, dar la necesaria asistencia a todos los
pacientes con curatela oficial que se hallen inter­
nados en instituciones públicas o privadas.

D) Talleres protegidos: la función esencial es la rehabi­

litación laboral del paciente con miras a ser dado de
alta, teniendo en cuenta la aptitud laboral del enfermo
y haciendo del taller protegido una función terapéutica
más y no "un elemento meramente productivo",
El Trabajo Social cumple con esta función general a
través de las siguiente funciones parciales:

1) Participar activamente en la rehabilitación social

del operario en estrecha coordinación con el Tra­
bajo Social de los hostales.
2) Orientarlo en el gasto racional del peculio y conec­
tarlo con el mundo exterior. En el caso de no existir
tal vínculo con ese mundo extramural, establecerlo
por medio de salidas, viajes en transportes públi­
cos, induciéndolo también a que efectúe compras
de carácter personal, etc. Estas actividades se
desarrollarán en las primeras etapas de la isocio-
terapia, con el objetivo principal de crear hábitos
de independencia en el operario.
3) Mantener informado al Trabajo Social del estable­
cimiento de remisión del operario sobre la evolu­
ción del tratamiento social; para ello se enviarán
breves informes mensuales, salvo que circunstan-

136
 cias especiales indiquen la necesidad de contac­
tos más frecuentes.
4) Determinar en el equipo el momento adecuado
para el reintegro total del operario a la comunidad.
5) Orientar al operario que lo necesite en todo lo
concerniente a su futura ubicación laboral.
6) Preparar al grupo familiar para el reintegro del
operario al hogar, para que ello se efectúe en la
forma más armónica posible.
7) En el período inmediatamente posterior al alta,
continuar con el seguimiento del caso hasta que
el equipo lo determine.
8) Participar en campañas de esclarecimiento de la
opinión pública sobre las posibilidades laborales de
los enfermos mentales rehabilitados.
9) Efectuar relevamientos de los recursos y necesi-

137
 III) Pacientes que están en tratamiento ambulatorio
y que convenga por breves períodos alojar du­
rante su rehabilitación o parte de la misma, para
incrementar su supervisión sin llegar a la inter­
nación.

Para todo esto, el Trabajo Social realiza las siguientes fun­

ciones:

1) Controlar que el Servicio Social de los establecimien-

tos de derivación cumpla con los requisitos siguientes
al enviar al pensionista:
a) remitir informe médico-psicológico-social en el que
se consigne una pensionista y las psicoterapias que
se le están aplicando;
b) remitir un informe médico-clínico en el que se con­
signe si existe alguna enfermedad de tipo físico o
limitación;
c) remitir un informe donde consten los antecedentes
del caso que posea el Departamento de Servicio
Social.
2) Determinar el monto que abonará el pensionista en
concepto de alojamiento y comida, con la posibilidad
de que el Trabajo Social pueda exceptuar del pago al
pensionista si las circunstancias lo hacen necesario.
3) Tender a facilitar la integración de los pensionistas,
organizando actividades grupales durante su tiempo
libre mediante la técnica grupal.
4) Determinar con el (o los) equipo(s) psiquiátrico(s) que
colabore(n) en la rehabilitación del pensionista el mo­
mento oportuno para su reintegro a la comunidad
5) Orientar al pensionista que lo requiera en todo lo con­
cerniente a su futura vivienda.
6) Intensificar la acción sobre el grupo familiar a fin de
prepararlo para que el reintegro al hogar del rehabili­
tado se efectúe en la forma más armónica posible.

138
F) Centros de salud mental: cumplen con distintos tipos
de funciones; promocionales, preventivas, asisten-
ciales, de rehabilitación y de investigación. La primera
está referida a promocionar la salud mental, y las otras,
a prevenir, asistir, rehabilitar e investigar la enferme­
dad mental. El Trabajo Social cubre estas áreas a tra­
vés de:

1) Acciones promocionales: efectuar acciones de

promoción de la salud mental a través de tareas de
educación sanitaria a nivel del establecimiento y en
el campo de influencia comunitaria del centro.
2) Acciones preventivas:

a) Efectuar acciones preventivas procurando la

participación de estructuras comunitarias que

139
3) Acciones asistenciales:

a) Aplicar a aquellos pacientes a los que el centro

de salud mental otorgue prestaciones de nivel
secundario (tratamiento ambulatorio, internacio­
nes breves), de acuerdo con las pautas estable­
cidas para este tipo de pacientes en la normali-
zación de funciones de los hospitales psiquiá­
tricos.
b) Propiciar la formación de grupos cuyos integran­
tes presenten aspectos similares de patología
psicosocial (alcohólicos, individuos con proble­
mas de conducta en cualquier etapa de la edad
evolutiva, etc); se trabajara con estos grupos
intra y extramuralmente.
c) Actuar en la atención de los problemas sociales
detectados en las emergencias psiquiátricas,
tales como represiones, crisis familiares, inten­
tos de suicidio, brotes psicóticos, etc.

4) Acciones de rehabilitación:

a) Trabajar en la rehabilitación individual para ob­

tener el máximo de aptitud social, conducta ade­
cuada, y aceptación y tolerancia entre individuo
y medio ambiente. Estas acciones no sólo com­
prenderán al paciente, sino que sus efectos de­
berán alcanzar tanto el ámbito familiar como el
comunitario.
b) Trabajar en la rehabilitación y la resocialización
del paciente en los establecimientos "ad hoc" y
en otras instituciones de la comunidad.

5) Acciones de investigación: participar en el pla­

neamiento y ejecución de las investigaciones
epidemiológicas que se efectúen, al igual que en
otras investigaciones sociales que se programen.

140
 Nos hemos referido aquí a las funciones del Trabajo So­
cial en las instituciones psiquiátricas que realmente existen
en nuestro país, basándonos para ello en las "Normas para
el Servicio Social psiquiátrico" que el ex Instituto Nacional de
Salud Mental elaboró para los establecimientos de su depen­
dencia.

Concepto de rehabilitación

El tema de rehabilitación en el campo de la psiquiatría es

algo que aún está muy problematizado, y existen varias teo­
rías y opiniones que no logran conciliarse.
Sí bien el tema se muestra muy complejo, trataremos de
desarrollarlo y dar nuestra opinión, aunque en forma muy

141
cirnos a creer que debe existir un equipo dedicado a la tera­
pia y otro a la rehabilitación.
Por nuestra parte, no creemos positiva esta disociación.
En nuestra opinión, la rehabilitación no es algo que comien­
za en cualquier momento, ni algo que está al final de los tra­
tamientos, sino que toda la tarea terapéutica desarrollada por
los distintos profesionales (médicos, trabajadores sociales,
enfermeros, terapistas, psicólogos, etc.) lleva imbricada la
idea de rehabilitación.
Así entendida, la rehabilitación es un proceso que comien­
za en el primer contacto del enfermo con la terapia, se desa­
rrolla a lo largo de todo el tratamiento y concluye con el lo­
gro de la independencia del enfermo respecto del equipo tra­
tante y la realización equilibrada de su vida.
La rehabilitación del enfermo mental depende, fundamen-
talmente, de encontrar solución para tres necesidades bási­
cas del ser humano en general:

1) un sitio donde vivir;

2) alguien que se preocupe por su bienestar;
3) un trabajo que desempeñar.

La tarea del trabajador social psiquiátrico con la familia

apunta a lograr los dos primeros puntos y, una vez alcanza­
do este primer objetivo, la misma familia, el ex pacienta y el
trabajador social psiquiátrico, en forma conjunta y acompa-
ñados por una campaña de esclarecimiento, podrán tener las
máximas posibilidades para cubrir esa tercera necesidad.
Sólo en ese momento se podrá hablar del éxito de las tra­
tamientos psiquiátricos, y no cuando se da un alta hospi­
talaria.

142
Conclusiones

Hemos intentado a lo largo de estas páginas mostrar las

facetas más relevantes de todo lo que atañe fundamentalmen­
te al complejo proceso de salud-enfermedad en salud men­
tal para dilucidar cuál es el campo de inserción en el que el
trabajador social podrá y deberá desplegar su tarea.
La persona sana o enferma refiere su condición de tal a
un atravesamiento histórico-cultural que determina en buena
medida el modo de lectura, el modo de abordaje y las con­
diciones de posibilidad que una sociedad tiene para respon­
der a esa condición.
La multi-determinación en la causación de lo patológico

143
mental por parte del trabajador social es otro de los puntos
claves antes de elaborar cualquier estrategia de abordaje.
Por otra parte, la situación social actual de nuestro país y
del mundo en un determinado momento histórico nos exige
pensar formas diferentes de organizaciones y de los imagi-
narios que las sostienen. Así el trabajador social que es con­
vocado a dar respuestas ante un problema en salud mental,
se encontrará por ejemplo con las complejidades de la diná­
mica de familias ensambladas, y en ese territorio deberá
desenvolverse de modo tal de hacer su intervención más
efectiva.
Será tarea del profesional de la salud mental (psicólogo,
psiquiatra) debidamente habilitado por su formación e incum-
bencia académico-legal, quien hará un diagnóstico de situa­
ción y propondrá llevar adelante un plan terapéutico, por lo
que no se esperará del trabajador social que conozca y
maneje los conocimientos de la nosografía psiquiátrica. Sin
embargo, entendemos que no puede ser ajeno a dichos co­
nocimientos quien asiste a pacientes con este tipo de con­
ductas. Saber y comprender el ordenamiento clasificatorio de
las enfermedades mentales y los mecanismos que las acom­
pañan puede ser de utilidad no para rotular al paciente, sino
para interactuar en el discurso de la interdisciplina y sumar
desde su competencia profesional a la labor terapéuticas
A su vez, es también importante que se tenga en claro
que el acento deberá ubicarse en la prevención. ¡Y en esto
sí el trabajador social puede liderar el cambio! Hace á su
competencia organizar tareas de prevención, ser el nexo entre
la comunidad y las instituciones y el portavoz de referencia
a quien recurrir frente a la aparición de las primeras señales
de la incomodidad del síntoma.
El rol del trabajador social en el campo de la salud men­
tal va a estar signado por la formación que en esta área haya
desarrollado —por eso vimos necesaria la reedición del pre­
sente volumen—, pero fundamentalmente por la disposición
anímica que para la tarea tenga. El paciente psiquiátrico, su
familia, los mecanismos institucionales y el imaginario social

144
acerca del tema de la salud mental muchas veces traen
aparejados más fracasos que logros, y eso desalienta, parti­
cularmente al trabajador novel lleno de entusiasmo que ve
frustradas sus expectativas.
Por eso será necesaria una disposición anímica abierta
al trabajo interdisciplinario que implicará el consiguiente cru­
ce de discursos, un plan estratégico operativo de interven­
ción debidamente planificado y la puesta en práctica de re­
cursos de las técnicas de dinámica de grupo supervisadas
(como los grupos operativos de reflexión) con el equipo de
salud, a los fines de hacer consciente lo inconsciente que se
ponga en juego en las dificultades de la relación entre el
equipo de salud y el paciente. Por lo que rescatar el vínculo
en dicha relación será una tarea que el trabajador social jun­
to al equipo de salud deberá realizar. Así, el lazo de respeto,
solidaridad y empatía que logre establecer con el paciente

145
Bibliografía

Ackerman, N. Diagnóstico y tratamiento de las relaciones

familiares. Hormé, Buenos Aires.
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147
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Buenos Aires.
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Buenos Aires.
Sullivan, H. La entrevista psiquiátrica. Ed. Psique, Buenos
Aires.
Wolff, Werner. Introducción a la psicopatología. Ed. Pon­
do de Cultura Económica, Buenos Aires.

148
Índice general

LAS AUTORAS 5

PROLOGO 7

INTRODUCCIÓN 9

CAPITULO I: EL PROCESO DEL COMPLEJO SA­

LUD-ENFERMEDAD Y LA SALUD MENTAL 13
Salud y enfermedad mental 15
Normalidad y anormalidad en diferentes culturas . 18
Importancia de la valoración cultural del enfermo. 20
Adaptación y salud mental 20
CAPITULO VI: ABORDAJES PREVENTIVOS 59
Niveles de prevención 59
El trabajador social en los diferentes niveles de
prevención 60

CAPITULO VII: ROL DEL TRABAJADOR SOCIAL

EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL 65
Introducción al trabajo social psiquiátrico 65
Principio de aceptación 65
La relación 68
Teoría de la comunicación 68
Clima terapéutico 72

CAPITULO VIII: MANUAL PRACTICO DE PROCEDI­

MIENTOS FRENTE A LA EMERGENCIA PSIQUIATRI-
CO-SOCIAL 77
Cuadro de la acción en Trabajo Social 77
La entrevista 78
Distintos tipos de entrevistas 79
Aspectos fundamentales de la entrevista 80
Registro de entrevistas 82
Momentos de la entrevista 82
Modalidades del Trabajo Social psiquiátrico 83
Aptitud del trabajador social psiquiátrico 84
El trabajador social psiquiátrico 86
Con los pacientes 86
Rol del trabajador social psiquiátrico ante los dis-
tintos enfermos 88
Trabajo en equipo 100
Tarea extramural 101
Diagnóstico en Trabajo Social psiquiátrico 104
Guía para los datos que conducen al diagnóstico de
la familia 106
Criterios para la evaluación de la interacción matri­
monial y paterna 107
El niño aquí y ahora 108
Grupo en Trabajo Social psiquiátrico 110
 Grupos primarios y secundarios 114
Condiciones para la aparición de un grupo primario 116
Grupos secundarios 118
Grupos de pertenencia y grupos de referencia 120
Intragrupo y extragrupo 122
La no pertenencia 123
El proceso de grupo 125
Consignación escrita 128
Función del Trabajo Social en las instituciones
psiquiátricas 134
Concepto de rehabilitación 141

CONCLUSIONES 143

BIBLIOGRAFÍA 147
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en el mes de Marzo de 2014
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