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OBSTET
CHIL OBSTET
GINECOLGINECOL
2005; 70(2):
2005;
108-112
70(2)

Documentos

APORTES DE LAS DOULAS A LA OBSTETRICIA MODERNA

Verónica Valdés L.1, Ximena Morlans H.1
1Departamento de Medicina Familiar, Escuela de Medicina, Universidad Católica de Chile.

RESUMEN
Este artículo tiene como objetivo realizar una revisión de la evidencia disponible en relación con la
presencia de una “doula” durante el parto. Llamamos “doula” a una mujer que acompaña a otra durante el
trabajo de parto y parto, brindando apoyo emocional continuo durante este periodo. Desde hace 25 años
se han realizado múltiples estudios randomizados controlados para evaluar el efecto del acompañamiento
de una “doula” en el parto. Los resultados son sorprendentes, significativos y consistentes en relación con
aspectos obstétricos como menores tasas de partos operatorios (cesáreas y fórceps), menor necesidad de
uso de analgesia durante el trabajo de parto y parto, menor duración del trabajo de parto. También se han
evaluado aspectos psicológicos como mejor percepción de la vivencia del parto, mayor autoestima y
menores tasas de depresión postparto e incluso se ha visto que ayuda a mejorar el apego madre hijo y las
tasas de lactancia materna. Dado los resultados de esta revisión, creemos que es de gran importancia
establecer iniciativas para extender esta práctica.

PALABRAS CLAVE: Doula, parto natural, cesárea, fórceps

SUMMARY
The goal of this paper is to review the evidence related to the effect of a “doula” during labor and delivery.
A “doula” is a woman who offers continual emotional support to another woman during labor and delivery.
Over the past 25 years, numerous randomized, controlled studies assessing the effect of the doula have
been published. The results are surprising, important and consistent in the reduction of the duration of labor
and reduction of obstetric interventions such as forceps delivery, cesarean section, and use of analgesia and
anesthesia Psychological results include improved subjective experience of the delivery, improved self-
confidence, less postpartum depression, improved mother-infant bonding, and increased and duration of
breastfeeding. Given the success of this intervention, it is important to extend this practice.

KEY WORDS: Doula, natural birth, cesarean, forceps

INTRODUCCIÓN ras de cazadores recolectores o agrícolas, donde

127 cuentan con el apoyo emocional de otra mu-
Se define como doula a la mujer que acompa- jer durante el parto (1). Al trasladarse los partos al
ña a la embarazada durante el trabajo de parto y hospital, este importante componente fue elimina-
parto, ofreciéndole apoyo emocional continuo. El do y por mucho años, las mujeres han debido
contar con esta compañía es una práctica ances- tener sus partos con el apoyo esporádico de dife-
tral, que aun persiste en muchas culturas primiti- rentes miembros del equipo de salud. Solo en las
vas. Existen estudios antropológicos de 128 cultu- últimas décadas, se ha ido permitiendo la presen-
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cia del padre en el parto, pero ésta aun no es una (n=11.051; RR= 0,87, 95% CI= 0,79-0,96). Se ob-
práctica universal. Aun ahora, son pocas las muje- servó que la presencia de una doula reduce el uso
res que son acompañadas permanentemente por de anestesia o analgesia.
una mujer que se dedica a hacerla sentir bien
durante su trabajo de parto y parto. LA PRESENCIA CONTINUA DE UNA DOULA
Desde hace 25 años, Klaus y cols. (1) han REDUCE LA INCIDENCIA DE CESÁREAS
observado e investigando que ocurre con la pre-
sencia de una mujer que ofrezca “apoyo emocio- En el estudio de Zhang y cols (5) mencionado
nal continuo” durante el trabajo de parto y parto. anteriormente, se encontró una incidencia menor
Hasta la fecha se han observado más de 5000 de cesáreas entre las mujeres acompañadas por
mujeres en 16 estudios randomizados controlados doulas (RR= 0,54, 95% CI= 0,4-0,7). En el meta-
(ERC) que muestran reducción de la duración del nálisis de Scott y cols (7) se encontró una reduc-
trabajo de parto, de la necesidad de anestesia o ción del 51% de las cesáreas, significativa solo
analgesia, y de la incidencia de cesáreas, presen- cuando la presencia de la doula es continua, no
tando más partos naturales. cuando es intermitente. Hodnett y cols (6), inclu-
yendo, tanto apoyo continuo como intermitente,
LA PRESENCIA DE UNA DOULA REDUCE LA observó una menor incidencia de cesáreas en las
DURACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO mujeres con doulas en 15 ERC (n=12.791,
RR=0,90, 95% CI 0,82-0,99).
En 3 estudios realizados en escenarios diver-
sos, como en Guatemala (2, 3) y Houston (4), se LOS PARTOS NATURALES SON MÁS
observó que la presencia de una doula reduce la FRECUENTES EN LAS MUJERES QUE
duración del trabajo de parto en forma significati- CUENTAN CON LA PRESENCIA DE UNA DOULA
va. Por otro lado Zhang y cols (5) en un metaná- Se considera parto natural al que ocurre por
lisis de 7 ensayos randomizados controlados que vía vaginal, sin ocitocina, anestesia, analgesia o
incluían primigestas de bajos ingresos en hospita- fórceps. En el ERC desarrollado en Houston (3)
les públicos, que no permitían la presencia de se encontró que el 12% de las mujeres con el
familiares, observó una reducción del tiempo de manejo habitual presentaron un parto natural com-
trabajo de parto de 2,8 horas (95% [CI] 2,2-3,4). parado con el 55% de quienes tuvieron el apoyo
de una doula. Hodnett y cols (6), encontró una
LA PRESENCIA DE UNA DOULA REDUCE LA mayor probabilidad de parto espontáneo vaginal
NECESIDAD DE ANESTESIA O ANALGESIA en 14 ERC (n= 12.757; RR=1,08, 95% CI= 1,04-
1,13).
En un ERC de Kennell y cols. (4) con doulas
capacitadas se dividieron a las mujeres en 3 gru- EFECTOS PSICOLÓGICOS Y A LARGO PLAZO
pos, uno que recibió el apoyo de la doula, otro EN LA MUJER DE LA PRESENCIA DE UNA
que contaba con la presencia constante de otra DOULA
mujer en la habitación, pero a la que no le estaba
permitido hablar con la madre y un grupo control El parto es de las pocas experiencias en la
sin la presencia permanente de otra mujer. A las vida de una mujer que la pueden marcar tan pro-
mujeres se les preguntaba sobre su dolor y si fundamente, positiva o negativamente, dado que
necesitaban anestesia periódicamente. El 7,8% de es un período muy sensible, en el que ella está
aquellas acompañadas por doula, 22,6% de las abierta al cambio. El cuidado que reciban ella y su
que solo fueron observadas y 55% de las mujeres hijo tiene impacto a largo plazo en su autoestima,
con el manejo habitual (profesionales de la salud su relación de pareja, como va a cuidar a su hijo
atendiendo a varias mujeres y permitiendo visitas y su bienestar (1). Cada vez existe más informa-
esporádicas de familiares), optaron por anestesia ción que apoya lo que se ha llamado “Período
epidural. Hodnett y cols (6), en una revisión siste- Sensible”. Durante este período la madre está
mática para Cochrane, analizó 6 ensayos compa- especialmente abierta a mejorar su futura relación
rando presencia de una doula con el manejo habi- con el niño dependiendo del cuidado y ambiente
tual y el uso de analgesia/anestesia regional que la rodea durante el parto. Existen estudios
(n=10.048; riesgo relativo (RR)= 0,90, 95% inter- que muestran que el cuidado de la madre y el
valo de confianza (CI) 0,81-0,9) y 11 ensayos niño, afectuoso, personalizado y con las prácticas
usando cualquier tipo de analgesia o anestesia recomendadas en la Iniciativa del Hospital Amigo
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de la Madre, tales como el permanecer piel con En Chile existen dos experiencias con doulas
piel, amamantar dentro de la primera hora, habita- (13, 14). La primera, realizada en el hospital J.J.
ción conjunta, lactancia a libre demanda y posible- Aguirre en que se realizó un estudio randomizado
mente la presencia del padre en el parto, han controlado con el objetivo de evaluar el impacto
resultado en un menor abandono de recién naci- de la doula en la tasa de cesáreas, el grado de
dos en el hospital (8), disminución de las tasas de satisfacción en relación con la experiencia de par-
maltrato infantil (9), lactancias más exitosas du- to, lactancia materna y depresión postparto a las 6
rante todo el primer año y mayor participación del semanas postparto en primigestas. Los resultados
padre en el cuidado del niño. Simkin y Ancheta de este estudio no muestran diferencia significati-
(10) demostraron que el recuerdo del parto sigue va en el porcentaje de cesáreas, pero una propor-
vivo en la mujer al menos por 20 años y que estos ción mayor de madres en el grupo intervenido
recuerdos están determinados por el cuidado ofre- tuvo menos temor durante el parto (RR: 0,79; IC:
cido por quienes la rodeaban y no tanto por el 0,63-0,99) y mayor porcentaje de lactancia materna
parto mismo. Por ejemplo, un parto vaginal, rápido exclusiva al sexto mes (13). La segunda experien-
y sencillo podía ser recordado negativamente si la cia existente en Chile, es el proyecto desarrollado
mujer era dejada sola y no sabía lo que estaba en la comuna de La Florida llamado “Emprende
pasando, por el contrario, un parto prolongado, Mamá”, iniciativa que pretende dar acompaña-
complicado, que incluso podía haber terminado en miento psicoafectivo a adolescentes embarazadas
cesárea podía ser recordado como una experien- en riesgo social. Este programa se realiza desde
cia muy positiva si se sintió, acompañada, infor- el año 2001 y consiste en el acompañamiento
mada y respetada. La presencia continua de la psicoafectivo, formativo y educativo a la adoles-
doula puede hacer la diferencia en la experiencia cente durante el embarazo y hasta que el hijo
y el recuerdo de la mujer (10). cumple un año de vida, dado por voluntarias ca-
Una de las pocas publicaciones sobre los efec- pacitadas, así como el acompañamiento durante
tos a largo plazo de la presencia de una doula, es el parto de la mayoría de ellas por una doula de la
un ERC de Hofmeyer y cols (11) en Johannesburg comunidad escogida por la adolescente. Hasta
con 198 madres. La mitad de ellas fueron acom- ahora los resultados preliminares muestran una
pañadas por doulas de la comunidad a quienes se incidencia de cesáreas de 12% entre las adoles-
las capacitó dar apoyo emocional a las madres. El centes en un período en que la tasa de cesáreas
grupo con doulas, comparado con el grupo con del hospital es sobre el 20%. El porcentaje de
manejo habitual presentó diferencias positivas sig- lactancia materna exclusiva al sexto mes es entre
nificativas al ser entrevistadas 24 horas después estas adolescentes de 68% (14).
del parto en los siguientes aspectos: menor
puntaje en el test de nivel de ansiedad, menos CARACTERÍSTICAS DE LA DOULA
mujeres consideraron un nivel alto de dolor duran-
te el parto, siendo el índice total de dolor muy Revisaremos y comentaremos algunas de las
inferior. El mismo estudio entrevistó a las madres características necesarias de una “doula” y su fun-
6 semanas después y las diferencias significativas ción:
fueron las siguientes: consideran que convertirse 1. Ser mujer: Los estudios antropológicos
en madres es fácil, se manejan bien con el recién muestran que quien acompaña a la mujer durante
nacido, están con lactancia materna exclusiva, tie- el proceso del parto es siempre una mujer. Taylor
nen horarios flexibles para amamantar. Wolman y y cols (15) plantean que la respuesta femenina
cols (12) analizan, en el mismo estudio, las tasas ante el estrés, a diferencia de la masculina que es
de depresión a las 6 semanas postparto; encon- “luchar o huir”, es la tendencia a agruparse o
traron que las mujeres con doula tenían índices asociarse y cuidarse. Este contacto, especialmen-
de autoestima positivos altamente significativos te si es con otra mujer, reduce el nivel de estrés.
comparados con las de cuidado habitual, y al prac- Para una mujer, el parto, en un lugar y con
ticar los tests de depresión (Pitt Depresión personas desconocidas, es una situación que le
Inventory y Escala de Edimburgo) los resultados genera temor y estrés. Esto produce liberación de
también fueron altamente significativos, observan- catecolaminas, que pueden demorar el trabajo de
do que quienes tuvieron una doula tenían un parto, reducir el flujo sanguíneo hacia el útero,
puntaje total menor, ninguna tenía un puntaje muy placenta y feto, y alteraciones de la frecuencia
alto y tenían significativamente menor puntaje de cardíaca fetal. Todo esto puede llevar a la necesi-
riesgo de depresión. dad de mayores intervenciones médicas (10). La
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presencia de una mujer que le asegura que va a blicaciones muestran toda una gama en la varie-
permanecer a su lado, que se preocupa de su dad de doulas, la capacitación de estas se centra
bienestar y que actúa de intermediaria con el equi- en la aceptación incondicional de la mujer, el cui-
po de salud, reduce el nivel de temor y estrés. dado con el lenguaje, siempre usando palabras
¿Qué mujer sirve mejor como doula? Rosen positivas, pudiendo usar técnicas de relajación.
(16) hizo una revisión de ERCs en la literatura Aprende también técnicas para el manejo del do-
para observar el efecto de los diferentes tipos de lor como masajes, presopuntura, movimientos que
doulas descritas por los autores: mujer de la comu- ayudan a la movilización del feto por el canal del
nidad, no capacitada; doula capacitada; parientes parto y manejo del ambiente (nivel de luz, aromas,
femeninas de la madre; enfermeras y matronas. música). En situaciones con presencia de muchos
Encontró que en un ambiente hospitalario donde familiares, es la doula la que privadamente con-
no se permite la presencia de familiares, las muje- sulta a la madre si necesita regular las visitas, la
res que fueron acompañadas por voluntarias de la que muestra al padre u otros acompañantes a
comunidad, no capacitadas, tuvieron los benefi- como ayudar y respetar a la madre (1). La doula
cios más impactantes: una reducción significativa se compromete a permanecer con la madre du-
de la duración del trabajo de parto, del uso de rante todo el proceso del parto, independiente de
ocitocina, y de los partos quirúrgicos, comparadas la duración de este. Esta certeza le ofrece a la
con un grupo control sin el apoyo (2, 3). mujer una seguridad incalculable, reduciendo el
En el estudio de Klaus y cols. (3) ya menciona- nivel de estrés.
do, aun cuando, por el tamaño del estudio, algu- 4. Apoya tanto a la mujer como a su pareja:
nos resultados no fueron estadísticamente signifi- Una pregunta frecuente que surge cuando se
cativos, se encontraron efectos positivos, tanto en menciona el apoyo emocional y la doula es, si el
las acompañadas como las observadas, siendo padre puede ofrecer el mismo apoyo emocional.
los beneficios mayores entre las acompañadas La respuesta es no. Y no lo puede hacer por que
que en las observadas. Esto refuerza el concepto está emocionalmente involucrado. Stein y cols (17)
del efecto tranquilizador que produce la presencia presenta un caso clínico clásico donde la pareja
permanente de otra mujer durante el trabajo de pregunta en una consulta prenatal sobre las
parto. doulas. Ambos tienen dudas sobre si la presencia
2. Presencia continua hasta después del parto: de esta extraña va a interferir con una vivencia tan
La presencia continua es el aspecto más impor- personal como es el parto. Cuando vuelven des-
tante del cuidado que ofrece la doula. En un pués de nacido el hijo, el padre expresa lo positivo
metanálisis de 11 ERC, Scott y cols (7) encontró de la experiencia con la doula y como ella le
que la presencia continua de una doula tiene un ayudó a que él pudiera acompañar y ayudar a su
impacto significativamente diferente de la presen- esposa.
cia intermitente. Al analizar la presencia intermi- En un ERC que compara la presencia del pa-
tente de apoyo emocional no encontró resultados dre con y sin doula muestra que la tasa de
significativos. Al observar la presencia continua de cesáreas fue del 14,2% entre las que contaron
una doula, encontró una reducción del 36% de la con doula comparadas con las que estuvieron solo
necesidad de analgesia, 71% de la necesidad de con su pareja que fue del 22,5% (18).
ocitocina, un 57% de reducción del uso de fórceps 5. Establece un vínculo entre el equipo de
y un 51% menor incidencia de cesárea con una salud y la mujer: Explicándole lo que va ocurrien-
reducción de la duración del trabajo de parto de do y transmitiendo las necesidades de la mujer al
98 minutos cuando se compararon con el manejo personal de salud. De las cosas que asustan a
habitual. una mujer durante el proceso del parto es no
3. Apoyo emocional: La doula ofrece apoyo saber lo que está pasando, no entender lo que
incondicional, uno a uno, sin juzgar, felicitando a hablan los expertos. La doula es quien interpreta,
la mujer por sus logros, se atreve tocar, masajear, en el lenguaje de la mujer, lo que está ocurriendo
según lo que sea cómodo y aceptable a la madre o hace las preguntas que ella no se atreve a
y usa las palabras con mucha delicadeza y cuida- hacer. Cuando una doula o un programa de doulas
do. El rol de la doula es solo ofrecer apoyo emo- aparece en un hospital, este suele ser visto con
cional, estar presente en todas las necesidades suspicacia por el personal de salud, temiendo in-
de esa mujer para permitirle ser la protagonista en vasión en sus roles, pero al comenzar a experi-
ese momento crucial de su vida de manera que mentar la ayuda que a ellos mimos ofrecen las
esta sea una experiencia positiva. Si bien las pu- doulas, las valorizan y solicitan (17). En un hospi-
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tal con mucha presión asistencial, esto facilita la meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(5):
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