UNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTO

CARRERA DE ENFERMERIA

CÁTEDRA: ENFERMERÍA MEDICO QUIRÚRGICO

UNIDAD I

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Lic. Carmen R. Choque Oraqueni
Maestría en Medicina Critica y Terapia Intensiva
[email protected]
GESTIÓN-2020
 INTRODUCCION

Para la profesional de enfermería, el

cuidado es su razón de ser, es el núcleo
de su especificidad.

El cuidado es el conjunto de saberes y

responsabilidad específicos de su ámbito,
que la convierte en una practica de
relaciones para el mantenimiento de la
vida.
 DEFINICIÓN DEL P.A.E.

Método científico y organizado

con base en la resolución de
problemas, empleada por
enfermería para efectuar el
diagnostico y tratamiento de los
problemas de salud reales y
potenciales del individuo, familia
y comunidad
 OBJETIVOS DEL PROCESO DE
ENFERMERÍA
 Proporciona un sistema adecuado , que
cubra, necesidades individuales del cliente y
familia.
 Establece relación persona y enfermera
 Identifica necesidades y prioriza los
cuidados de enfermería
 Establece planes de cuidados de acuerdo a
diagnostico de Enfermería.
 ¿QUE ES ENFERMERÍA?

La Enfermería es el
diagnostico y tratamiento de
la respuesta humana a los
problemas de salud reales o
potenciales (ANA 1980)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE
UNA PROFESIÓN
Enfermería
Cumplimiento de este
Método propio
requisito

Abordaje sistemático

Resolución de un problema
o respuesta a una pregunta

Triada metodológica

Proceso enfermero
 COMPONENTE DE LA
PROFESIÓN
CONOCIMIENTO
EMINENTEMENTE
TEÓRICO
OBJETIVO Y PRÁCTICO

PROCESO DE
ENFERMERÍA

MÉTODO DE INTERVENCIONES
DOMINIO DEL
MÉTODO CIENTÍFICO
Y CLÍNICO
CONOCIMIENT
CONOCIMIENTOS
QUE DEBE
POSEER LA Que hacer y por que
hacer
ENFERMERA

PROCESO
ENFERMERO

ACTITUDES HABILIDADES
Deseo y capacidad Como hacerlo
de hacerlo
 LA CAPACIDAD QUE TIENE EL
PROFESIONAL DE LOS CUIDADOS

 Establecer una relación enfermera=paciente,

cálida, de confianza y adaptada a su
condición

AUTONOMIA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Se basan necesidades del

paciente

ser integral

Biológicos físicos mentales sociales

Interactúan
 DESARROLLO DE LAS TEORÍAS DE
ENFERMERÍA

 Enfermería nace con Florence Nthingate

1980- nace los paradigmas o modelos
 Modelo Replau Plantea o remarca que
la enfermera es Psicodinámica.
 Modelo Callista Roy ADAPTACIÓN
enfatiza el comportamiento de la persona
 Modelo Dorotea Orem Definió el
Autocuidado como necesidad humana “
Déficit de Auto cuidado ”
 MODELO VIRGINIA HENDERSON
 Considera que el paciente necesita ayuda para
 lograr su INDEPENDENCIA
Enfatiza las NECESIDADES de los cuidados
básicos al individuo sano o enfermo

1. 1. Necesidad de respirar
2. 2. Necesidad de comer
3. 3. Necesidad de eliminación
4. 4. Necesidad de movimiento
5. 5. Necesidad de descansar y dormir
6. 6. Necesidad de vestirse y desvestirse
 MODELO VIRGINIA HENDERSON

1. 7. Necesidad de mantener la temperatura corporal

2. 8. Necesidad de evitar peligros
3. 9. Necesidad de comunicarse
4. 10. Necesidad de vivir con sus valores y creencias
5. 11. Necesidad de ocuparse de su propia
6. realización
7. 12. Necesidad de participar en actividades
8. recreativas
9. 13. Necesidad de aprender
10. 14. Necesidad de mantener la higienes e y
11. proteger la piel
 MODELO DE MAJORY GORDON
 Puntualiza la VALORACIÓN lo cual genero las guías en
base a 11 patrones funcionales :

1. 1. Patrón percepción y manejo de salud

2. 2. Patrón nutrición y metabolico
3. 3. Patrón eliminación
4. 4. Patrón actividad y ejercicio
5. 5. Patrón descansar sueño
6. 6. Patrón cognoscitivo y perceptivo
7. 7. Patrón auto percepción y auto concepto
8. 8. Patrón relación del papel
9. 9. Patrón reproductivo sexual
10. 10. Patrón enfrentamiento
11. 11. Patrón valores y creencias
 ¿FÁCIL VERDAD?

 No es suficiente reconocer los tipos

de necesidades o pátrones, si no se
les debe dar una ubicación a los
niveles a los que pertenecen:

 Dos autores se ocupan del tema:

 PIRAMIDE DE MASLOW - 1960


 En la valoración de enfermería
puede encontrar muchas
respuestas reales y potenciales las
cuales los descubrió en “5
Necesidades humanas”
PIRAMIDE DE MASLOW - 1960

NIVEL 5 AUTORREALIZACIÓN=
METAS

NIVEL 4 AUTOESTIMA= ORGULLO

Y HABILIDADES

SOCIAL= AMOR Y
NIVEL 3 PERTENENCIA

NIVEL 2 SEGURIDAD= PROTECIÓN

FISIOLOGICAS= SUPERVIVENCIA
NIVEL 1
 KALISH MEJORO EL SISTEMA DE MASLOW E
IDENTIFICA LAS NECESIDADES DE
SUPERVIVENCIA:

1. Alimentos, aire, agua, temperatura razonable,

eliminación, descanso y supresión del dolor.
2. Sexo, actividad, exploración, manipulación,
innovación
3. Inocuidad, seguridad, protección.
4. Amor, pertenencia, proximidad.
5. Estima, autoestima.
6. Autorrealización
 PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Beneficios.
PACIENTE:
 Continuidad de los cuidados
 Evita duplicaciones u omisiones
 Cuidado individualizado
 Estimula la participación del paciente

ENFERMERA
 Satisfacción por el trabajo

 Evita la rutina y el trabajo innecesario y repetitivo

 Aprendizaje continuo incrementa sus conocimientos
,habilidades mejorando su desempeño profesional.
 Mejora el desempeño profesional.

PROFESION
 Promueve un trabajo en equipo

 Compartir conocimientos y mejorar la comunicación.

 Disminución de costos y reduce la estancia clínica.

 Facilita la identificación de la profesión

COMPETENCIAS
 Conocimientos: Actualización permanente, actuación
segura y científica.
 Habilidades: Manuales, intelectuales e interpersonales.

 Actitudes: Deseo y capacidad de realizar una acción.

 INTENSIONADO

BASE TEORICA SISTEMATICO

PAE

FLEXIBLE DINAMICO

INTERACTIVO
 INSTRUMENTRO

LEGAL DESEMPEÑO

PAE
1973
EFECTIVIDAD EVALUACIÓN

EFICIENCIA
 PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA E INTERRELACION
CON LA TAXONOMIA NANDA
NOC NIC
 OBJETIVO

Fortalecer conocimientos para la

utilizacion de la taxonomia NANDA
NOC NIC en la aplicacion del
proceso de atencion de enfermeria
FASES DEL PROCESO DE
ENFERMERIA
VALORACION

EVALUACION DIAGNÓSTICO

EJECUCION PLANEACION
 1. RECOLECCIÓN DE DATOS

 Entrevista
 DATOS GENERALES
 VALORACION SUBJETIVA PACIENTE
 VALORACION OBJETIVA

ENFERMERA
Observación: vista,olfato.oido.tacto.gusto
 RECOLECCION DE LOS DATOS

 HISTÓRICOS: Situaciones, acontecimientos que han

tenido lugar en el pasado ( hospitalizaciones, cirugías)
 ACTUALES: Acontecimientos del momento (vómitos,
epistaxis, dolor, fiebre)
FUENTES: Primaria Paciente
Secundaria Familia, miembros
del equipo, historia clínica medica, ex.
Laboratorio, pruebas
diagnosticas, otros pacientes.
LIC.CARMEN R. CHOQUE O.
Examen Físico Céfalo Caudal

Inspección Examen visual

Palpación Examen de tacto

Examen por golpes Percusión

Auscultación
Examen por oído
 ENTREVISTA (EJM.)
Técnica de comunicación

DIRECTAS INDIRECTAS
ENFERMER Donde le duele? Platíqueme sobre su dolor.
A Cuando
PACIENTE comenzó el
dolor? Como es el dolor?

El dolor es:
Fuerte, leve,
aguantable.
REGISTRO DE
LOS DATOS

SEGÚN DISTINTOS
FORMATO
 ORGANIZACIÓN DE
DATOS RELEVANTES

Modelo según Dominios y Clases,

taxonomía II de la NANDA
(ASOCIACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA DE
NORTEAMÉRICA) que son 13
dominios, 47 clases y 235
diagnósticos enfermeros
TIPOS DE VALORACION

VALORACIÓN INICIAL

VALORACIÓN
FOCALIZADA

VALORACIÓN DE
URGENCIA

VALORACIÓN TARDÍA
(DESPUÉS DE UN
TIEMPO)
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

 “Juicio clínico sobre la respuesta de un

individuo, familia o comunidad a problemas
de salud reales o potenciales o a procesos
vitales.

 Proporciona la base para seleccionar

intervenciones de enfermería que permitan
conseguir resultados finales que son de
responsabilidad de la profesional.
 (NANDA 1991 definición oficial).
Nosotros trabajamos con
respuestas humanas, no
con la enfermedad
 PARA HABLAR DE ESTAS
HERRAMIENTAS DEBEMOS
CONOCER Y
FAMILIARIZARNOS CON
ELLOS…
 DEFINICIONES PARA
RECORDAR:

TAXONOMIA: Es un sistema de clasificación de grupos,

clases o conjuntos.

NANDA: North American Nursing Diagnosis

Association (Asociación Norteamericana de Diagnósticos
de Enfermería).

DOMINIO: Esfera, actividad, estudio o interés

CLASE: División de los dominios

 ESTRUCTURA DEL ENUNCIADO
DIAGNÓSTICO

 Manejo del formato PES

 P Problema: Etiqueta diagnóstica.
 E -C Etiología: Relacionado con (R/C).
 S Signos y Síntomas: Evidenciado,
Manifestado por (E/P, M/P).
 TIPOS DE DIAGNOSTICOS
ENFOCADO EN EL PROBLEMA

SINDROMICO

RIESGO

PROMOCIÓN DE SALUD
 DIAGNOSTICO REAL/ FOCALIZADO EN EL
PROBLEMA
 Son 3
P + E- C + E/M

FACTOR RELACIONADO SIGNOS,

ETIQUETA ETIOLOGIA O SINTOMAS Y
+ +
DIAGNOSTICA CAUSA MANIFESTACIONES

Ejemplo.
00204 Perfusión tisular periférica ineficaz R/C enfermedad arterial periférica
E/P alteración de las características de la piel, retraso del llenado capilar, pulsos
periféricos débiles y dolor en miembros inferiores.
 DIAGNÓSTICO DE RIESGO

 Son 2
P + E- C

FACTOR RELACIONADO
ETIQUETA + ETIOLOGIA O
DIAGNOSTICA CAUSA

Ejemplo.
 00039 Riesgo de aspiración R/C reducción del nivel de conciencia
secundario a coma diabético.
 DIAGNÓSTICO DE PROMOCIÓN DE
SALUD

ETIQUETA
DIAGNOSTICA

Ejemplo.
00182 Disposición para mejorar el auto-cuidado = Expresa deseo
de mejorar la independencia en cuestiones de salud
 DIAGNÓSTICO SINDROMICO

ETIQUETA
DIAGNOSTICA

Ejemplo.
00142 Síndrome del trauma postviolación
EJEMPLO DE DIAGNOSTICO REAL

 Son 3
P + E- C + E/M
PROBLEMA + CAUSA + EVIDENCIA
Ejemplo:

Limpieza R/C
Acumulo de Evidenciado por
ineficaz de secreciones roncus y
vías aéreas traqueo estertores
Bronquiales por
disminución de
reflejo tusigeno
 P + C + E
PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA
Ejemplo:

Ansiedad R/C Naturaleza M/P Declaraciones

impredecible de de “tengo
las crisis miedo de no
asmáticas poder respirar”

Deterioro de la R/C inmovilidad E/P Tratamiento con

integridad sedoanalgesia
cutánea
 DIAGNOSTICO POTENCIAL O DE
RIESGO
• Son 2
P + C
PROBLEMA CAUSA
Alto riesgo de R/C Intervención quirúrgica y con la
infección deficiente cicatrización
 P + C
PROBLEMA CAUSA
Ejemplo:

Riesgo de deterioro R/C Inmovilidad debida a

de la integridad una fractura de
cutánea cadera

Posible déficit de R/C Incapacidad de utilizar la

mano izquierda debido a una
autocuidado
vía intravenosa
DIAGNÓSTICO DE BIENESTAR
 DIRECTRICES PARA REDACTAR EL ENUNCIADO DEL
DIAGNOSTICO ENFERMERO

DIRECTRIZ ENUNCIADO ENUNCIADO

INCORRECTO CORRECTO

Enunciado aconsejable Deterioro de la integridad Deterioro de la integridad

desde el punto de vista cutánea R/C una cutánea R/C inmovilidad
legal colocación inadecuada (legalmente aceptable)
(supone responsabilidad
legal)

Asegúrese que las dos Deterioro de la integridad Riesgo de deterioro de la

partes no digan lo mismo de la piel R/C ulceración integridad cutánea R/C
de la zona sacra inmovilidad
(el problema y la causa es
la misma)

Utilizar terminología de Alto riesgo de limpieza Limpieza ineficaz de vías

enfermería y no de ineficaz de vías respiratorias R/C
medicina para descubrir la respiratorias R/C enfisema acumulación de
causa (terminología médica) secreciones en pulmones
 Constituye la tercera etapa del Proceso
Enfermero, planificar significa prever,
prevenir y programar actividades para lograr
un objetivo

Utilizaremos la Taxonomía NOC: (Nursing

Outcome Classification) que es una
clasificación global y estandarizada de los
resultados del usuario que puede utilizarse
para evaluar los resultados de las
intervenciones de Enfermería
ORGANIZACION DE LA TAXONOMIA NOC
 UTILIZACION DEL NOC

También se pueden utilizar no sólo para evaluar el estado

actual sino para identificar el estado que se espera
obtener.
• Se pueden manejar como objetivos a conseguir en los
planes de cuidado estándar, protocolos y vías clínicas.
• Los datos, una vez cuantificados, pueden utilizarse para
gestionar los resultados, para proporcionar información
en la investigación sobre efectividad y eficacia y en la
administración de los cuidados.
NOC. 1605 CONTROL DEL DOLOR
CUANDO VALORAR LA
PUNTUACIÓN DIANA

VALORACIÓN (Puntuación
diana Mantener a ….)

PLANEACIÓN (Puntuación
diana Aumentar a …)

EVALUACIÓN (Revaloración
despues de intervenir)
EJEMPLO DE PUNTUACIÓN
DIANA
 FIJACION DE PRIORIDADES SEGÚN
NECESIDADES DE MASLOW.

 Recuerde “ No es necesario resolver

por completo las necesidades de un
nivel antes de pasar a otro”, usted
puede establecer prioridades en los
diagnósticos y planes según su
situación en la jerarquía.
 PLANIFICACIÓN

 Determinar PRIORIDADES
 Formular RESULTADOS (NOC)
 Planificar las INTERVENCIONES
enfermeras (NIC)
 FIJACION DE PRIORIDADES SEGÚN
NECESIDADES DE MASLOW.

AUTO
REALIZA

SEGÚN EL CION

RIESGO DE
ESTIMA
VIDA
+ Prioridad Alta SOCIALES

+ Prioridad Mediana
+ Prioridad Baja INOCUIDAD Y SEGURIDAD

FISIOLOGICAS
 TIPOS DE PLANIFICACION

 PLANIFICACION INICIAL Ingreso

 PLANIFICACION CONTINUA Seguimiento

Secuencia
 PLANIFICACION DE ALTA Se acerca el
Alta.
 4. EJECUCION
Definiciones: Es el comienzo del
plan de cuidados, para conseguir los
objetivos NOC

Dossier (1999)
Bulechek (1985)
“las intervenciones
“son acciones
concretas que se
autónomas basadas
seleccionan deben
en fundamentos
centrarse en reducir
científicos”
el factor causal”
NIC:
ORGANIZACION DE LA TAXONOMIA NIC
 FACTORES PARA ESCOGER UNA
INTERVENCION

El resultado deseado del usuario

Las caracteristicas del diagnostico enfermero
La base de investigacion asociada con la intervencion
La viavilidad de la implementacion de la intervencion
La aceptacion de la intervencion por el usuario
La capacidad de la enfermera
 5. ETAPA DE EVALUACION

 Se utiliza criterios medibles, para

determinar las respuestas del paciente.
 Se mide el grado en que se han alcanzado.
 Evalúa las respuestas del paciente y del
plan.
 CLASIFICACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS
DIAGNÓSTICO REAL DIAGNOSTICO DE RIESGO
DIAGNÓSTICO DE SALUD

Felicitaciones Ya tenemos un Dx Enfermero . y

ahora que?

Resultados de Enfermería NOC

 EVALUACIÓN

“Comparación entre
estado
de salud del paciente y
los
objetivos planteados”
PAE: NANDA, NOC, NIC

EJEMPLOS
 Ej. DOMINIO CONFORT
NIC
 2210 Administración de
Diagnostico NANDA: analgésicos
 1320 Acupresión
 00132= Dolor Agudo
 1340 Estimulación cutánea
NOC  1380 Aplicación de calor / frío
 1605 Control del  1400 Gestión del dolor
dolor  1460 Relajación muscular
progresiva
 1480 Masaje simple
 2380 Gestión de la medicación
 2390 Prescripción de
medicamentos
 2400 Instruir en la analgesia
controlada por
DiagnosticoNANDA NIC
2900 Asistencia quirúrgica
 00146. Ansiedad


 2920 Prevención quirúrgicas

 00148 Temor  2930 Preparación quirúrgica del enfermo
NOC  2880 Coordinación preoperatoria
 4920 Escucha activa
 1402 Control de la  4974 Fomento de la comunicación: déficit
ansiedad auditivo
4976 Fomento de la comunicación: déficit
 1404 Control del


del habla
miedo  4978 Fomento de la comunicación: déficit
visual
 5270 Apoyo emocional
 5820 Reducción de la ansiedad
 5840 Adiestramiento autógeno
 5860Biorretroalimentación
 5880 Técnica tranquilizar
 PLAN DE CUIDADO SEGÚN TAXONOMÍA NANA NOC Y NIC
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
Etiqueta Diagnostica
………………………………………………………………………………………………………………………………
CODIGO: DOMINIO: CLASE:
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
NOC:
COD. DOMINIO: CLASE:
INDICADORES ESCALA (S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
1. IND MA AA EVAL.
2.
a) 3. a)
b) 4. b)
5.
c) c)
Puntuación Global
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC. NIC.
…………………………………………………… ……………………………………………………
COD: DOMINIO: CLASE: COD: DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDAD: PRINCIPIO CIENTÍFICO ACTIVIDAD: PRINCIPIO CIENTÍFICO

EVALUACIÓN:
LIC. Carmen Rosa Choque
 INTRODUCCION
El personal de Enfermería es
prestador de asistencia en salud -
Enfermedad

 Cubre necesidades totales del

 cliente

Interacción entre el paciente

- enfermera y familia
¿Que es Enfermería?
La Enfermería es el
diagnostico y tratamiento
de la respuesta humana a
los problemas de salud
reales o potenciales
(NANDA 1980) la North
American Nursing
Diagnosis Association
 DEFINICIÓN DE SOAPIE
Es un método para el registro e interpretación de
los problemas y necesidades de las personas, así
como las intervenciones y observaciones.

Evaluación que realiza

la enfermera
 ENTONCES………….

Es un documento legal y formal escrito

o impreso como indicador del
desempeño de las (os) enfermeras,
respecto a la evolución, del cuidado
que se brinda a la persona sana o
enferma.
 FINALIDAD
Es la comunicación del cuidado
(enfermería ) a todo el equipo de salud

El registro de datos que la enfermera (o)

utiliza para identificar y apoyar Dx. de
enfermería.

El registro proporciona una imagen

global del estado de salud del paciente.
 UTILIDAD
Contribuye al
equipo de salud
para tomar ES UN DOCUMENTE LEGAL

decisiones
respecto al estado Sirve para la enseñanza
de salud de los clínica y la educación en
servicio
pacientes.
TERAPIA CON
ESTEROIDES
Propicia la investigación mediante
el método retrospectivo de casos

Evaluar la calidad de asistencia de

Enfermería
enfermería
brinda el
cuidado las 24
hora
ENTONCES DECIMOS QUE….
“Calidad es la satisfacción de
las necesidades de los
usuarios

La satisfacción del usuario se

Existe calidad en la atención de
da como resultado del
salud cuando los resultados son
cumplimiento de los requisitos
satisfactorios
de la calidad

Capacidad que tiene el

establecimiento de salud, para
satisfacer las demandas del
usuario
¿A NIVEL INTERNACIONAL SE
HABLA DE?
La JCAHO (Comisión de la
organización del cuidado de la
salud)
 Exige a los hospitales establecer programas
para mejorar la calidad:
 La enfermera debe buscar continuamente
formas de mejorar la asistencia al paciente

Auditoria de las notas de enfermería, que

deben estar basadas en el modelo del
SOAPIE.
INDICADORES DE CALIDAD DE
ATENCION DE ENFERMERIA
Proceso científico que propicia la
investigación , análisis e
A P.A.E. interpretación de la evolución de
los cuidados y les confiere rigor
científico

S.O.A.P.I.E.
B
Este método permite a las
enfermeras prestar cuidados
intensivos de una forma racional,
lógica, oportuna y sistemática

Taxonómicas enfermeras
(NANDA, NIC, NOC
 2. Registros
orientados
al
1. S.O.A.P.I.E.
Registros 3.
narrativos Anotaciones
focus

MODELO DE
REGISTROS DE
ENFERMERIA
REGISTROS NARRATIVOS

Es la tradicional que en la actualidad

esta vigente:

Tiene muchos sesgos

Duplicidad de notas
Redundancia
Términos innecesarios
Notas repetitivos
Omisiones
Letra no legible
Ni coherente.
DEFINICION

Método sistemático para el registro

e interpretación de los problemas
y necesidades de la persona o
paciente, así como las
intervenciones, observaciones y
evaluación que realiza el
profesional en enfermería”
MURPHY BURKE 1980

Esquematiza al denominado S.O.A.P.I.E.

Esta forma de registrar las notas de

enfermería ayuda a no abandonar al
paciente.

Remarca la existencia de un plan de

atención de enfermería con la
referencia de los diagnósticos dela
N.A.N.D.A
NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENF.

1. OBJETIVA
2. SUBJETIVA
3. FIABLE
4. NO USTILIZAR ABREVIATURAS
5. ORTOGRAFIA CORRECTA Y LETRA
LEGIBLE
6. DEBE INCLUIR OBSERVACIONES DE
OTROS PROFESIONALES
7. TERMINAR EL REGISTRO CON FIRMA Y
SELLO
8. CONCISA
9. ACTUALIZADA

10. ORDENADO SEGÚN LO

ESTABLECIDO SOAPIE
11. CONFIDENCIAL

12. DIFERENCIAR EL REGISTRO CON

COLORES
13. NO BORRAR

14. NO DEJAR ESPACIO

ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERIA
S = Significa datos subjetivos.
O = Datos Objetivos se obtiene mediante
la valoración – observación – examen
físico.
A = Análisis o Diagnostico Enfermería.
P = Planificación, se registra el objetivo
del plan.
I = Intervención se registra la acción
E = Evaluación o resultado
esperado se registra el
paciente.
LIC.REIHYMI RODRIGUEZ R.
EJEMPLO SOAPIE = SIGNIFICADO

Datos Subjetivos. Incluyen los

sentimientos, síntomas y

S
preocupaciones del paciente,
se documente las palabras del
paciente o un resumen de la
conversación.
EJEMPLO SOAPIE

Datos objetivos: Consiste en

los hallazgos obtenidos

O
durante la valoración

Se descubren por el sentido de

la vista, oído, tacto, y olfato o
por instrumentos como el
termómetro, tensiómetro,
exámenes auxiliares, etc.
O
PIEL Y MUCOSAS: Piel pálida, mucosas hidratadas

NEUROLOGICO: Glasgow 11/15, por la presencia

de tubo endotraqueal, tono muscular conservado y
movimientos activos, pupilas de 3mm ambos ojos
fotoreactivas, movimiento oculares conservados.

CARDIOVASCULAR: signos vitales monitorizado

trazo sinusal dentro de parámetros aceptables,
con apoyo de noradrenalina dosis bajas, llenado
capilar conservado, presencia de edema en
extremidades inferiores sin fovea.

RESPIRATORIO: con asistencia respiratoria

mecánica, movimientos torácicos rítmicos,
murmullo vesicular disminuido en hemitorax
derecho presencia de abundante secrecion en tubo
endotraqueal caracteristicas purulentas,
O DIGESTIVO: SNG con dedito bilioso oscuro ,
abdomen blando RHA +, normoactivos.

NUTRICIONAL: Por SNG, con tolerancia

RENAL: diuresis + por sonda vesical de

características coluricas

EXTREMIDADES: Sup. Tonotrofismo

Conservado, Inf. Tonotrofismo conservado

METABOLICO: Sin alteración

INFECCIOSO: Normotermica
EJEMPLO SOAPIE = SIGNIFICADO

Interpretaciones y análisis de
los datos: Puede ser real o
potencial y siempre va el

A
“relacionado con” para
determinar lo factores
determinantes o
condicionantes y el código de
diagnostico de la NANDA.
EJEMPLO SOAPIE

Limpieza ineficaz de vías

aéreas R/C acumulo de
secreciones traqueo

A Bronquiales por
disminución de reflejo
tusigeno, Evidenciado por
roncus y estertores
EJEMPLO SOAPIE= SIGNIFICADO

Plan de atención: se
registra el objetivo de la

P planificación, comprende lo
que la enfermara planifica
hacer.
EJEMPLO SOAPIE= SIGNIFICADO

P
La paciente logrará
mantener limpio los
pulmones a la auscultación
durante los tres días
siguientes al post operatorio
EJEMPLO SOAPIE= SIGNIFICADO

Intervención o ejecución.
Se refiere a ejecutar el plan

I diseñado con la finalidad de

resolver los problemas
identificados.
EJEMPLO SOAPIE
- Control de signos vitales
-Aspiracion de secreciones
traqueobronquiales cada 2 horas

I
o PRN
-Valoración de secreciones
- Ejercicios Respiratorios
-Nebulizaciones con
medicamentos prescritos
-Drenaje postural
EJEMPLO SOAPIE= SIGNIFICADO

Evaluación de los resultados

esperados: se evalúa la eficacia

E
de la intervención efectuada;
registrada en presente.
EJEMPLO SOAPIE

E
El paciente mantiene
vías aéreas permeables
y buen pasaje aéreo a
la auscultación
EJEMPLO SOAPIE

S = Paciente al momento con seudoanalgesia,

O = Se encuentra bajo sedación, con apoyo
ventilatorio, modalidad A/C, FiO2 al 100 %,
Sat. 90%, monitorizado, con soluciones en
curso por BIC, Con apoyo de inotrópicos.

A nivel de miembros inferiores con vendaje

elástico compresivo,
Valoración se observa cianosis distal, no
existe buena sincronización del
ventilador con el paciente, perfusión
distal de los dedos del pie disminuido
con una marcada palidez y vendaje
arrugado.

A= Riesgo de perfusión tisular periférica

ineficaz R/C Con la compresión del
vendaje elástico en miembros inferiores.
P= Estado circulatorio : A la media hora
logrará una buena circulación distal
periférica.
I= Retiro de vendas elásticas , seguidamente
masoterapia en espalda , región sacra y
miembros inferiores, dejarlo unos 20 – 30
min .
Ejercicios pasivos en el que cliente realiza
cada 10 min .
E= A los 30min – 45min paciente con facie
tranquila , aliviado ausencia de presión por
las vendas ,circulación distal periférica
positiva con buena coloración natural y
propio del pacientes
ANOTACIONES FOCUS

D: Datos subjetivos y objetivos.

A: Acción es la intervención de
enfermería que se ha ejecutado.
R: Respuesta, es la reevaluación de la
eficacia de las intervenciones.
La historia clínica es un documento legal
por lo tanto el registro de enfermería es
un indicador de la asistencia que brinda
la enfermera al cliente.
El PAE es una EVIDENCIA en un accionar
con el cliente , entonces ,el registro de
enfermería es un INDICADOR DEL
DESEMPEÑO del profesional de
enfermería que le brinda a la persona
sana o enferma.
Nosotros no trabajamos
con las enfermedades,
trabajamos con las
personas que es lo más
importante.
 ¿Como podemos decir
que somos enfermeros,
si no estamos
trabajando con un
proceso sistematizado,
un método?
 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Manten una mente abierta; discute pero no pelees,

(es posible no estar de acuerdo con alguien sin ser
desagradable)