VAL OR DE LA ECOGR

ALOR AFÍA MODO B

ECOGRAFÍA
EN EL DIAGNÓSTICO DE SINUSITIS MAXILAR
EN EL P A CIENTE CRÍTICO
PA CRÍTICO..

Dres. Fernando Landó*, Marcelo Espiñeira**, Jorge Baraibar***

Mención especial en Trabajo Libre:

RESUMEN VII Congreso Uruguayo de Imagenología,
Mercedes, 2009
Objetivo: establecer el valor de la ecografía (modo B) en el
diagnóstico de sinusitis maxilar en pacientes internados en
cuidados intensivos (UCI). Se consideró diagnostico ABSTRACT
imagenológico positivo de sinusitis maxilar la ocupación
liquida parcial o total de la cavidad sinusal. Objective: to establish the value of ultrasound (mode B) for
Diseño del estudio: Estudio prospectivo comparativo y ciego the diagnosis of maxillary sinusitis in patients admitted to the
empleando a la tomografía computada como gold standard. Intensive Care Unit (ICU). Partial or complete liquid filling
Material y método: Se incluyeron 50 pacientes adultos, of the sinus cavity was considered as a positive image
internados en las UCI de la ciudad de Tacuarembó (Hospital diagnosis.
Regional y Cooperativa Médica de Tacuarembó) que por su Design of the study: Prospective, comparative and blind
patología de base requirieron valoración tomográfica (TC) study using computed tomography as a gold standard.
de cráneo, macizo facial o columna cervical. Las edades se Material and method: 50 adult patients, admitted to the
ubicaron entre 21 y 78 años (media 45), 36 eran hombres y ICU in the city of Tacuarembó (Hospital Regional y
14 mujeres. Concomitantemente a la valoración TC solicitada Cooperativa Medica de Tacuarembó), who required a head,
se efectuaron seis cortes axiales de los senos maxilares de face or cervical spine CT scanning due to their main disease
5mm de espesor y 8mm de intervalo. were included. The ages varied from 21 to 78 years old
Un único médico imagenólogo, desconociendo los resultados (mean 45), 36 were men and 14 women. As well as the
tomográficos, realizó en forma sistematizada el estudio requested CT scanning six axial slices of the maxillary sinuses
ecográfico. Los hallazgos se clasificaron en primera instancia 5 mm width and 8 mm interval were performed.
y para cada seno como negativo (ausencia de signos A single imagenology physician, unaware of the tomographic
ecográficos de ocupación), positivo (visualización del sector results, sistematically performed the ultrasound assesment.
posterior del seno) y dudoso (imágenes no concluyentes). The findings were initially classified for each sinus as negative
Los casos dudosos fueron recategorizados por el imagenólogo (lack of ultrasound signs of filling), positive (visualization of
en positivo o negativo antes de finalizar la exploración the back area of the sinus) and uncertain (no conclusive
ecográfica. Posteriormente se efectuó análisis comparativo images). The uncertain cases were reassigned as positive or
entre los resultados ecográficos y los de la tomografía negative by the physician before finishing the ultrasound
computada ,considerada el gold standard, calculándose examination. Later, a comparative analysis between the
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y ultrasound results and the computed tomography results,
valor predictivo negativo (VPN). considered as the gold standard, calculating sensitivity,
Resultado: Se exploraron 100 senos maxilares specificity, positive predictive value (PPV) and negative
correspondientes a 50 pacientes internados en UCI. predictive value (NPV) was performed.
Ecográficamente se interpretaron como positivos 31 de ellos, Result: 100 maxillary sinuses corresponding to 50 patients
62 fueron negativos y 7 dudosos. Mediante tomografía fueron admitted to the ICU were examined. 31 of them were
positivos 37, negativos 67. Incluidos todos los senos (100 ecographically seen as positive, 62 were negative and 7
senos) la ecografía modo B mostro una sensibilidad 91%, uncertain. Using tomography 37 were positive and 67
especificidad 92.5%, valor predictivo positivo 86% y valor negative. Including all the sinuses (100) the ultrasound mode
predictivo negativo 95%. B showed a 91% sensitivity, 92.5% specificity, 86% positive
Conclusiones: la ecografía puede ser tenida en cuenta como predictive value and 95% negative predictive value.
*Médico Imagenólogo del
método de primera línea en el diagnóstico de sinusitis Conclusions: ultrasound can be taken into account as a first
Hospital Regional de
maxilar dado su elevada eficacia diagnostica. Refuerza este line method for the diagnosis of maxillary sinusitis due to its Tacuarembó y COMTA
concepto la facilidad y rápido aprendizaje de la técnica en high diagnostic accuracy. This concept is enhaced by the e-mail:
senos maxilares, la disponibilidad, practicidad y costos de la simplicity and quick learning of this technique in the maxillary [email protected]
ecografía. sinuses, the availability, feasibility and costs of ultrasound. **Médico Intensivista
del Hospital Regional de
Tacuarembó y COMTA
Palabras Claves: sinusitis maxilar; ultrasonido; paciente Key words: maxillary sinusitis; ultrasound; critic patient. ***Residente de Medicina
critico. Intensiva del Hospital
Regional de Tacuarembó.

ARTÍCULO ORIGINAL 37
INTRODUCCIÓN MATERIAL y MÉTODO

La sinusitis paranasal, en particular la maxilar (SM), es El estudio se llevó a cabo entre setiembre de 2007 y
una de las causas mas frecuentes de infección en pacientes agosto de 2009; se incluyeron 50 pacientes adultos,
internados en cuidados intensivos (UCI) y se la vincula en internados en las UCI de la ciudad de Tacuarembó
la patogenia de la neumonía intrahospitalaria y de la (Hospital Regional y Cooperativa Medica de Tacuarembó)
sepsis.(1,2,3) que por su patología de base requirieron la realización
El aislamiento de organismos en el contenido de las de tomografía computada (TC) de cráneo, macizo facial
cavidades paranasales (examen directo endoscópico- y/o columna cervical.
punción) y los métodos imagenológicos han sido y son Las edades se ubicaron entre 21 y 78 años (media 45),
el fundamento diagnóstico de esta patología. 36 eran hombres, 14 mujeres y todos presentaban
Ante una clínica subjetiva (lo mas frecuente fiebre sin intubación orotraqueal.
foco) la opacificación completa del seno maxilar, la A cada paciente se le realizó, concomitantemente con la
ocupación parcial con un nivel aire-fluido o la ocupación valoración tomográfica solicitada, seis cortes de los senos
liquida total representan los signos imagenológicos que maxilares, en modalidad convencional, paralelos al
definen la sinusitis maxilar imagenológica (SMI) (4-5). paladar duro de 5mm de espesor y 8mm de intervalo.
La radiología convencional ha demostrado no pro- Las tomografías fueron realizadas en un equipo GE HI
porcionar un diagnóstico seguro en estos paciente SPEED XY. Las consideraciones diagnósticas son
intubados y con depresión de conciencia (1,6). abordadas en el item definiciones.
La TAC se ha transformado en la técnica de rutina en el
diagnóstico de sinusitis maxilar. Sin embargo presenta Un único médico imagenólogo ((FL), desconociendo los
ciertas limitaciones vinculadas a los costos del estudio y a resultados tomográficos, efectuó en forma sistematizada
aspectos relacionados a la seguridad del paciente como el estudio ecográfico (modo B) de los senos maxilares en
el desplazamiento fuera de la UCI y la
exposición a radiaciones ionizantes.
La ecografía se presenta como un método
ideal en la unidad de cuidados intensivos
al ser inocua, de costo accesible y realizarse
al lado de la cama del paciente. (1-2,7).
Desde la década del 80‘existen publi-
caciones que han sugerido al ultrasonido
para la valoración de los senos paranasales
en pacientes críticos.
En las UCI de la ciudad de Tacuarembó la
tomografía computada es el pilar
diagnóstico imagenológico en la sinusitis
maxilar. La ubicación del servicio de
tomografía fuera de los centros asistenciales
determina un traslado especializado
adicional que incrementa costos y
fundamentalmente suma riesgos al 1a
paciente. Con el propósito de revertir esta
situación se ha propuesto al ultrasonido
como método diagnostico para la iden-
tificación de SMI.
El objetivo de este estudio es establecer el
valor de la ecografía bidimensional (modo
B) en el diagnóstico de sinusitis maxilar
imagenológica en pacientes internados en
cuidados intensivos emplenado la
tomografía computada como gold standard.

Figura 1
ecografía normal
que muestra la pared anterior del seno
maxilar como una línea ecogénica
(flechas) con sombra acústica posterior
a) corte transversal 1b
b) corte sagital. GO globo ocular.

38 Revista de Imagenología - Epoca II - Vol. XIV, N°1 - Noviembre 2010

 VALOR DE LA ECOGRAFÍA MODO B
EN EL DIAGNÓSTICO DE SINUSITIS MAXILAR
EN EL PACIENTE CRÍTICO.

todos los pacientes. El imagenólogo actuante carecía de exploración ecográfica.

experiencia en este tipo de ecografía y no contó con Incluidos todos los senos (100 senos) se efectuó estudio
entrenamiento previo a la ejecución del trabajo. comparativo con los hallazgos tomográficos («gold
La valoración se efectuó en 47 pacientes con equipo standard») y se expresó estadísticamente la eficacia de la
Toshiba JE 400 y en los 3 restantes con GE Voluson 730, ecografía en el diagnóstico de sinusitis maxilar
se emplearon transductores convex electrónico imagenológica mediante cuatro índices fundamentales:
multifrecuencia de 3 a 5 mhz. y gel hidrosoluble para sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor
eliminar el aire en la interfase transductor-piel. predictivo negativo. Se calculó también exactitud de la
En la UCI, con el paciente en decúbito dorsal, ecografía así como likelihood ratio positivo y negativo.
aproximadamente a 30 grados, se efectuaron cortes
axiales y sagitales de ambos senos maxilares a través de la
pared anterior del mismo ubicando el transductor por DEFINICIONES
debajo del reborde inferior de la órbita y por fuera del
alerón nasal. Las ganancias se ajustaron para cada paciente Hallazgo tomográfica positivo (sinusitis maxilar
en particular. tomográfica – SMT) se definió como la ocupación liquida
completa o la presencia de nivel aire-fluido (4).
Los hallazgos ecográficos se clasificaron para cada seno Hallazgo tomogràfica negativo (ausencia de sinusitis
como negativo (sin signos ecográficos de ocupación), tomogràfica) se consideró a una exploración tomográfica
positivo (con signos ecográficos de ocupación) o dudoso normal, engrosamiento mucoso (difuso-poliploide) o
(imágenes no concluyentes). Fue incluida en primera proceso tumoral.
instancia la categoría dudoso con el objetivo de evaluar Hallazgo ecográfico negativo quedó definido por una
la dificultad que generó la técnica para definir los ecografía normal traducida por la visualización de una
hallazgos. Cada caso dudoso el imagenólogo debió línea ecogénica generada por la pared sinusal anterior
recategorizarlo en positivo o negativo antes de finalizar la que determina una sombra acústica posterior (fig 1).
Hallazgo ecográfico positivo se caracterizó
por la presencia de signos de ocupación
sinusal representados por la visualización del
sector posterior del seno maxilar (pared
postero-externa o pared postero-externa e
interna) como una línea ecogénica (fig 2).
Resultado verdadero positivo (VP) se definió
como la presencia de hallazgo ecográfico
positivo en un seno con hallazgos tomo-
gráficos positivos.
Resultado verdadero negativo (VN) se
definió como la presencia de hallazgo
ecográfico negativo en un seno con hallazgos
tomográficos negativos.
Falso positivo (FP) se definió como hallazgos
ecográficos positivos en un seno con hallazgos
tomográficos negativos.
2a
Falso negativo (FN) se definió como hallazgos
ecográficos negativos en un seno con hallazgos
tomográficos positivos.

RESULTADOS

Se exploraron 100 senos maxilares co-

rrespondientes a 50 pacientes internados en
UCI.
El tiempo promedio de demora entre

Figura 2
Ocupación sinusal.
Visualización del sector posterior del
seno maxilar (pared postero-externa)
como una línea ecogénica (puntos) a)
2b corte transversal b) corte sagital. GO
globo ocular.

ARTÍCULO ORIGINAL 39
 tomografía y ecografía fue menor a 39 horas. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
La tomografía computada reveló signos de sinusitis maxilar
(SMT) en 33 senos, los restantes 67 fueron negativos.
En el paciente crítico la sinusitis maxilar representa un
Ecográficamente se interpretaron como positivos 31 senos,
evento potencialmente grave dado su vinculación a la
62 fueron negativos y 7 dudosos. Estos últimos
neumonía y la sepsis intrahospitalaria (3,8-9).
correspondieron en 4 casos a una mínima ocupación
Se trata de una complicación infecciosa frecuente y un
líquida del seno y a leve engrosamiento mucoso en los
desafío diagnóstico corriente dadas las condiciones
dos restantes.
particulares de estos pacientes.
Considerados la totalidad de los senos (incluidos los
La mortalidad asociada a sinusitis maxilar puede ser tan
dudosos recategorizados) los positivos fueron 35 y los
alta como del 11%, aunque la morbilidad y mortalidad
negativos 65. Con estos resultados se efectuó la siguiente
han demostrado ir en descenso, resultado de un
tabla comparativa.
tratamiento más temprano, lo que remarca la importancia
de un diagnóstico precoz. (10-11)
T O M O G R A F Í A C O M P U TA D A
La sospecha de sinusitis maxilar en esta población se
+ - Total establece generalmente ante la presencia de fiebre sin
Ecografía causa clínica reconocible. (12-13) El hallazgo de
ocupación sinusal mediante métodos de imagen
+ 30 VP 5 FP 35 corrobora esta sospecha y el diagnostico definitivo se basa
- 3 FN 62 VN 65 en el aislamiento del germen del material obtenido de las
cavidades de los senos. (14)
33 67 100 La presencia de fluido intrasinusal es la evidencia indirecta
VP: verdaderos positivos; VN: verdaderos negativos; FP: falsos positivos; FN: falsos negativos de patología infecciosa y determina medidas diagnósticas
y terapéuticas específicas. (7) Esto determina que la
Los falsos positivos correspondieron a 4 engrosamientos identificación imagenológica de signos de ocupación
mucosos y 1 pólipo. parcial o total del seno (sinusitis maxilar imagenológica)
Los 3 falsos negativos fueron senos con mínimo cantidad puede ser considerada desde el punto de vista práctico y
de líquido. operativo como evidencia de sinusitis maxilar.
Efectuado el estudio comparativo con la TC la ecografía Las distintas técnicas de imagen revelan eficacia muy
modo B mostró una sensibilidad del 91%, especificidad dispar en el diagnóstico de sinusitis maxilar imagenológica
92.5%, valor predictivo positivo de 86% y valor predictivo (2-3).
negativo de 95%. La exactitud diagnóstica fue del 92%; La radiología convencional ha demostrado no
LR positivo de 12,2 y LR negativo de 0,097. proporcionar un diagnóstico seguro en estos pacientes
intubados y con depresión de conciencia. (6, 9)
DISCUSIÓN DE LA METODOLOGÍA La TC se ha impuesto como la modalidad de elección
para evaluar los senos paranasales. (7, 9) Presenta como
La ejecución de la ecografía por un profesional sin desventajas el costo relativo del estudio, la exposición a
experiencia en la exploración de senos maxilares y la radiaciones ionizantes y particularmente en el paciente
ausencia de entrenamiento previo en la técnica fue crítico la necesidad de traslado fuera de la UCI con los
definida previamente, con la intención de establecer riesgos de episodios de hipotensión, disminución del
dificultades del método y valorar una eventual curva de índice cardíaco y de la presión arterial de oxígeno
aprendizaje. Se asumió que los resultados obtenidos reportados en un 14%. (1-2,7)
estarían influenciados negativamente por este factor. La ecografía se posiciona como un método diagnóstico
Puede cuestionarse también la inclusión como positivos ideal en el paciente crítico dada su disponibilidad, costo
tomográficos los casos de ocupación sinusal total sin accesible, realización en la propia unidad e inocuidad.
discriminar si se trata de mucosa o liquido. Se ha resuelto Desde la década del 80‘existen publicaciones que han
así fundamentalmente porque esta disquisición no valorado al ultrasonido en la exploración de los senos
determina en la práctica de la UCI modificaciones en la paranasales. Los resultados de los trabajos realizados en
conducta terapéutica ni diagnóstico. Además la pacientes críticos han sido controversiales y en general
administración de contraste I/V no garantiza datos no comparables metodológicamente.
definitorios en los casos dudosos. Esta distinción tampoco El objetivo de nuestro estudio fue establecer el valor de la
está especificada en los trabajos revisados que emplean ecografía bidimensional (modo B) en el diagnóstico de
TC como gold standard. sinusitis maxilar imagenológica en pacientes internados
El engrosamiento mucoso es un signo controversial como en cuidados intensivos empleando la tomografía
manifestación de proceso infeccioso sinusal dada su baja computada como gold standard.
especificidad, su sola presencia no determina conductas La búsqueda bibliográfica efectuada no identificó trabajos
terapéuticas activas por lo que no fue estimado en este nacionales similares ni referidos al valor de la ecografía
estudio como evidencia de sinusitis imagenológica, hecho en la sinusitis maxilar.
compartido por otros trabajos similares. Las publicaciones internacionales iniciales como la de

40 Revista de Imagenología - Epoca II - Vol. XIV, N°1 - Noviembre 2010

 VALOR DE LA ECOGRAFÍA MODO B
EN EL DIAGNÓSTICO DE SINUSITIS MAXILAR
EN EL PACIENTE CRÍTICO.

Shapiro G y colaboradores en el Journal Allergy Clin. imagenológica será significativamente menor en manos
Inmunologic en 1986 y material más reciente establecen de personal previamente entrenado. Este ítem no fue
los alcances de la ecografía sinusal pero en modo A, por posible cotejar con otras publicaciones dado que no se
lo que no serán considerados a la hora de discutir los dispuso de parámetro para apreciarlo.
resultados (15-16). De las 7 exploraciones dudosas en 6 de los casos se
Los resultados de nuestro trabajo muestran que la presentó patología sinusal (4 leve ocupación, 2
ecografía en modo B comparada con la TC es efectiva en engrosamientos mucosos), por lo que la presencia de
el diagnóstico de SMI en pacientes críticos; con una duda diagnóstica podría interpretarse eventualmente
sensibilidad del 91%, especificidad 92.5%, valor como patológico y ante la sospecha clínica de SM podría
predictivo positivo de 86% y valor predictivo negativo de la ecografía seleccionar estos pacientes como candidatos
95%. La exactitud diagnóstica fue del 92%; LR positivo a TC.
de 12,2 y LR negativo de 0,097. Al igual que en los trabajos similares consultados la causa
Puidupin M y col publican en 1997 índices lla- mas común de falso negativo fue una pequeña cantidad
mativamente menores a los nuestros (sensibilidad 78% - de secreción (figura 3) y la causa más común de falsos
especificidad del 84%) (17); estos resultados seguramente positivos el engrosamiento mucoso o los pólipos/quistes
están determinados por la realización del estudio en (figura 4) (2, 18). Estas son limitantes propias de la ecografía,
posición supina lo que dificulta la identificación de los sin embargo podrían reducirse si se la emplea solo cuando
signos de ocupación (2) y del empleo de la radiología hay sospecha de sinusitis maxilar dado que en estos
convencional como gold standard. (6) Un detalle pacientes es más frecuente la ocupación total o mayor a
importante de la exploración ecográfica, destacado en la la mitad de la cavidad sinusal y son pocos los casos con
bibliografía, es la necesidad de posicionar al paciente a pequeña cantidad de secreciones o engrosamiento
mas de 30 grados de la horizontal. (1,2) mucoso (2).
Ortos trabajos revelan mejores índices que
los obtenidos por nosotros y ubican la
sensibilidad en 100%, 96 a 98% la
especificidad, 92 a 98,6% el valor predictivo
positivo y 100% de valor predictivo negativo .
(1,2 ). Estas diferencias seguramente se
expliquen por: a) en otras series la sospecha
clínica de sinusitis maxilar fue criterio de
inclusión lo que aumenta la posibilidad de
sinusitis imagenológica(2), b) la curva de
aprendizaje de la técnica en nuestra serie
quedo contenida incluida dentro del estudio.
Considerando los elevados índices obtenidos
en nuestro trabajo incluyendo el aprendizaje
de la técnica, hace suponer a la ecografía de
senos maxilares como un método de rápido
aprendizaje y fácil interpretación.
Refuerza este concepto el bajo número de 3a
dudas diagnósticas: 7 senos (casos dudosos)
de 100. Se destaca que 6 de estos casos
correspondieron a la valoración de los
primeros 25 pacientes, dicho de otra forma el
86% de las dudas imagenólogicas se
produjeron al examinar los primeros 50 senos
lo que hace válido presumir que la dificultad

Figura 3
Falso negativo
a) Ecografía: corte sagital que no
evidencias signos de ocupación b)
Tomografía computada: corte axial
que muestra escasa cantidad de
líquido intrasinusal. 3b

ARTÍCULO ORIGINAL 41
 Dado que los falsos positivos más frecuentes trabajo de Hilbert y col. definió que la visualización por
(engrosamiento mucoso y pólipos) son limitaciones ecografía de las paredes postero-lateral e interna del seno
propias de la técnica y es baja la frecuencia de mínima es evidencia de ocupación importante y confirma una
ocupación sinusal que origina falsos negativos en sinusitis maxilar imagenológica; la identificación de solo
pacientes con sospecha de sinusitis maxilar, podemos la pared posterior revela moderada ocupación que puede
suponer que la etapa clave en la curva de aprendizaje de corresponde a un pequeño nivel hidroaereo o
la técnica estaría en resolver las dudas diagnósticas que engrosamiento mucoso, en estos casos debería
en este trabajo los incluimos como casos dudosos. confirmarse una sinusitis imagenológica por TC o re-
Recordando que el 86% de estos casos se produjeron al petirse la ecografía.
examinar los primeros 50 senos podríamos admitir que Los trabajos coinciden en mostrar un elevado valor
la curva de aprendizaje en la técnica no debería predictivo negativo, próximo al 100%, lo que hace de la
considerar un número inferior a este en una población ecografía en modo B un excelente método para descartar
similar. SMI. (1) Esto hace que a pesar de que en algunas
Este estudio no se propuso relevar el grado de ocupación publicaciones se recomienda la punción antral como
sinusal. Comunicaciones similares han destacado elevada primer método de diagnóstico de las sinusitis
concordancia (estadística kappa mayor a 83%.) entre la nosocomiales (19) la mayoría sugiere que debe ser
TC y la ecografía para discernir la magnitud de la realizada a posteriori de la búsqueda sistemática mediante
ocupación, esto podría ayudar a definir conductas en técnica de diagnóstico por imágenes, específicamente la
pacientes críticos con sospecha de sinusitis maxilar (2). El ecografía. (1)

4a 4b

Fi gura 4: falso positivo a) Ecografía: corte sagital en el que se identifica la pared postero-externa del seno maxilar signo de ocupación sinusal. b) Tomografía
computada: corte axial que muestra engrosamiento mucoso que adquiere en el sector lateral aspecto polipoide.

CONCLUSIONES

La ecografía en modo B puede ser propuesta como método imagenológico de primera línea en el diagnóstico
de sinusitis maxilar en pacientes críticos dada su elevada eficacia diagnóstica.
Su disponibilidad, costo accesible, realización en la propia unidad e inocuidad la transforman en un
método ideal en esta población de pacientes.
Requiere de una técnica relativamente sencilla que este estudio sugiere como de rápido aprendizaje.
Su introducción como primer estudio en el algoritmo diagnóstico podría disminuir los requerimientos de
TC en pacientes críticos.

BIBLIOGRAFIA Bébéar C, et al. Comparison of B-mode ultrasound and

computed tomography in the diagnosis of maxillary
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2- Hilbert G, Vargas F, Valentino R, Gruson D, Chene G, radomized study assesig the systematic search or maxillary
(continúa en página 52)

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