SINDROME DE

HEMORRAGIA ALTA
UPE
CUARTO CURSO
 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS

• La HEMORRAGIA digestiva alta se

refiere a la pérdida de sangre
dentro del tracto gastrointestinal
• con localización desde la parte
superior del esófago hasta el
duodeno a nivel del ligamento de
Treitz.
 CLASIFICACION

Hemorragia digestiva alta: el tubo digestivo

alto está localizado entre la boca y el angulo
de treizt … (ESOFAGO, ESTOMAGO,
DUODENO)

Hemorragia digestiva baja: Desde el angulo de

treizt hasta el ano, incluyendo el intestino
Delgado y Grueso (Colon) , Recto , Ano…
 ETIOLOGIA
• La hemorragia digestiva alta
(HDA) sigue siendo una de las
complicaciones más graves del
aparato digestivo y un frecuente • HEMORRAGIA DIGESTIVA
motivo de hospitalización. Las ALTA NO VARICOSA
dos causas más habituales son la
hemorragia digestiva (HD) por • HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
úlcera péptica y la
secundaria a hipertensión
portal.
 CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA
• Ulcera péptica 50%
• Mallory Weiss 10-20%
• Gastritis erosiva Hemorragica 20%
• Esofagitis 5-10%
• Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5%
(DIEULAFOY)
• Neoplasias 1-2%
• Hemobilia
Albeldawi M, Qadeer MA, Vargo JJ. Managing acute upper GI bleeding,
preventing recurrences Cleveland Clin J Med 2010;77(2):131-12
ULCERA PEPTICA

• El 50% de los casos de hemorragias

digestivas altas el origen es una
ULCERA PEPTICA. Las hemorragias se
producen en el 15-20% de los
pacientes, siendo en el 20% la forma de
presentación de la enfermedad. La
hemorragia sobreviene cuando la base
de la ulcera erosiona una arteria
submucosa y serosa.
DEFINICIÓN DE ÚLCERA PEPTICA

• Solucion de Continuidad o Defecto o

Lesion Cronica de la mucosa Gástrica
o Duodenal que se extiende a través
de la mucosa y submucosa
(penetrando la muscular)

• …Si la lesión no llega a la muscular de la

mucosa se llama EROSION O EXULCERACION
..
 ÚLCERA PÉPTICA
• Las patologias pertenecientes a esta entidad son:
• Úlcera duodenal
• Úlcera gástrica
• Síndrome de Zollinger-Ellison

• Enfermedad infecciosa, común, crónica y

recurrente
• Involucra múltiples factores etiológicos y fisiopatológicos, que
comprometen la secreción, el movimiento y la respuesta
hormonal local !!!
FASES EVOLUTIVAS DE LA ULCERA PEPTICA

FASES EVOLUTIVAS DE UNA ÚLCERA PÉPTICA

 ETIOPATOGENIA

Ulcera
Duodenal Etiología multifactorial

H. pylori
90-95% 70-80% Ulcera
Otras Gastrica
5%
25%
AINE

Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Tabaco

 FISIOPATOLOGÍA
Factores agresivos: Factores defensivos:
•Actividad ácido-péptica •Mucus
•AINEs •HCO3
•H. pylori •Flujo sanguíneo
•Prostaglandinas
•F. crecimiento

ULCERA DUODENAL: F. agresivos ULCERA GASTRICA: F. defensivos

Enfermedad Ulcerosa Duodenal y enf Ulcerosa Gastrica

HELICOBACTER PYLORIC
EVOLUCION NATURAL DE LA INFECCION
HELICOBACTER PYLORI
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ULCUS PEPTICUS GÁSTRICO O DUODENAL

SÍNDROME DOLOROSO EPIGÁSTRICO RITMADO Y PERIÓDICO

·· DÍA DEL ULCEROSO ··

Síntoma Característica
Epigástrico, no irradiado
Dolor abdominal Postprandial tardío
Fisiopatología desconocida Alivia ingesta y alcalinos
nocturno
Secundario al dolor
Vómitos Estenosis pilórica
Auto inducidos
Pérdida de peso Pero 20 % tienen ganancia
Complicaciones Debut 10–20 % casos
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

• Hematemesis

• Vómitos en borra de café (Borraceo)

• Melena

• Hematoquecia o Rectorragia (cuando la pérdida supera los 1000

ml de sangre). El 11% son HDA

• Dolor abdominal

• Vómitos

Jutabha R, Jensen DM. Approach to the adult patient with upper gastrointestinal bleeding. UpToDate 17.1
 EXAMEN FÍSICO

• Signos vitales – Ortostatismo – Saturación

• Examen abdominal
• Examen anal y rectal
• Equimosis y petequias (coagulopatia)
• Sonda nasogástrica
 VALORACIÓN DE LA PERDIDA SANGUÍNEA
LEVE MODERADA GRAVE MASIVA

TAS NORMAL 110-120 70-90 <70

FC <90 90-110 110-140 >140

PVC 12-15 10-12 5-10 <5

Ritmo diurético Normal Disminuido Oliguria Oligoanuria

Estado de Normal Ansiedad Confusión Estupor

conciencia

% sangrado < 15% 15 – 30 % 30 – 40 % >40 %

cc o ml 750 ml 0.8 a1.5 L 1.5 a 2 L >2L

 DIAGNÓSTICO

VIDEOEndoscopia Digestiva Alta

(V.E.D.A.)
Endoscopia vs. Radiología:
• VEDA mas sensible y específica
• Permite biopsias, estudio H. pylori
• Existen falsos (-)
CLASIFICACIÓN DE FORREST
ULCERA GÁSTRICA O DUODENAL SANGRANTE

Clasificación Hallazgo endoscópico Recidiva

Hemorragia activa
Ia Sangrado arterial 55%
Ib Sangrado en napa 50%
Hemorragia reciente
IIa Vaso visible 43%
IIb Coagulo adherido 22%
IIc Mancha plana 10%
Ausencia de signos de sangrado
III Base de fibrina 5%
 REPASO DEL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Se Operan solo Complicaciones

• 1-) Hemorragia Digestiva Alta ( Cara Posterior) (No controlable x V.E.D.A.)
• 2-) Perforación Ulcerosa (Cara Anterior)
• 3-) Ulcera Penetrante .. Al pancreas , higado
• 4-) Obstruccion: Sx Pilórico
• 5-) H. pylori resistente (!??)
• 6-) Ulcera refractaria (gástrica) (!??)
• 7-) Malignizacion … (DIAZ ESCOBAR – RODOLFO ROMERO)
SINDROME DE MALLORY- WEISS

Son desgarros de la mucosa de la

región cardioesofágica. Son
responsables de un 5-10 % de las
HDA. El cuadro clásico es la
instauración de náuseas, vómitos
o arcadas de tos, como
antecedente previo a la
hematemesis. Se describió
clásicamente en pacientes
ENOLICOS... Generalmente el
sangrado se detiene de forma
espontánea, pero en una tercera
parte de los casos se precisa una
endoscopia terapéutica.
 LESION DE DIEULAFOY

Se trata de la existencia de una

arteria anómala tortuosa
situada en la submucosa y que
bruscamente se rompe en la
mucosa gástrica, dando lugar a
una HD a menudo grave o
recurrente. La localización más
frecuente es en la parte alta del
estómago, cuerpo gástrico o
fundus. Por ello, cuando cede la
hemorragia es muy difícil de
visualizar.
 TUMORES

Los tumores del tubo digestivo alto

causan el 1-2% de las hemorragias
,siendo los mas frecuente el
CARCINOMA y el leiomioma gástrico
(TUMOR GIST) .Los pólipos gástricos y
los tumores duodenales
generalmente se asocian a ANEMIA
FERROPENICA.
 HEMOBILIA

• La salida de sangre a través de la papila de Vater es una

complicación escasa, ocasionada a veces por una biopsia
hepática que ha producido una comunicación bilioarterial. El
tratamiento se realiza mediante arteriografía, con una
embolización selectiva de la arteria afectada.
VIDEO-ENDOSCOPIA ALTA (V.E.D.A.)

• Deberá practicarse a todos los

pacientes con HDA confirmada por la
presencia de hematemesis y/o
melenas. El informe endoscópico
deberá describir: tipo, tamaño y
localización de las lesiones; estigmas de
hemorragia reciente; presencia o
ausencia de sangre fresca o digerida en
el tracto digestivo explorado.
 ARTERIOGRAFIA

 La indicación de la arteriografía se halla limitada a

aquellos pacientes con HDA que presentan una
hemorragia persistente y no ha podido localizarse
su origen por endoscopia alta o baja, y que, por
su gravedad, resulta necesario llegar a un
diagnóstico de la lesión.
 Para que esta técnica sea rentable, desde un
punto de vista diagnóstico, es condición
imprescindible que al inyectar el
contraste se esté produciendo una
extravasación sanguínea activa en
una cantidad mínima de 0,5 a 1
ml/min.
VIDEO ENTEROSCOPIA

Se realizará cuando se haya

descartado el origen
gastroduodenal por gastroscopia y
del colon por colonoscopía. Es una
técnica delicada y precisa de
sedación del paciente. Además, nos
permitirá visualizar el intestino
delgado.
Endoscopia Per-Operatoria

Se realizará cuando persista la HD y

las exploraciones previamente
reseñadas no hayan logrado
detectar el origen de la hemorragia.
1-) FACTORES CLINICOS CON CARÁCTER PRONOSTICO

• Los parámetros clínicos que tienen valor predictivo con respecto al

curso evolutivo y a la mortalidad de la HD son los siguientes:
• Edad > 60 años. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida
media hace que ingresen pacientes con edad más avanzada. El 73 %
de la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60
años.
• Shock hipovolémico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del
paciente está en correlación con una mayor mortalidad y recidiva
hemorrágica.
• Recidiva hemorrágica: la mortalidad está en relación directa con la
propia recidiva.
• La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardíaca,
respiratoria, renal y hepática) empeora el pronóstico de los pacientes
2-) FACTORES ENDOSCOPICOS CON CARÁCTER PRONOSTICO
Los parámetros endoscópicos que tienen valor predictivo sobre la
evolución de la hemorragia, especialmente en los pacientes con HD
secundaria a úlcera, son los siguientes:
Sangrado activo arterial, en chorro (Forrest I-a) o babeante (Forrest
I-b) (frecuencia de recidiva hemorrágica del 85 %). Vaso visible
(Forrest II-a) no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o
púrpura, situada en el fondo del cráter ulceroso). Se trata de la propia
arteria que hace prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un
coágulo rojo taponando el vaso arterial (Forrest II-b) (frecuencia de
recidiva hemorrágica del 35-55 %).
Coágulo rojo taponando la lesión (Forrest II-c) (frecuencia de recidiva
hemorrágica del 25 %).
La ausencia de los signos endoscópicos arriba citados, así como la
presencia de manchas oscuras, puntos rojos o coágulos oscuros
(Forrest III), nos indican un bajo potencial de recidiva hemorrágica
que se sitúa alrededor del 5-7 %.
 TRATAMIENTO
Medidas generales:
1-INTERNACION (en UTI ?! Dependiendo de su Hemodinamia)
( TIPIFICACION ) ( HEMOGLOBINA – HEMATOCRITO )
2-Oxigeno suplementario o INTUBACION ORO-TRAQUEAL en
casos necesarios
3-Sonda nasogástrica (No en Varices Esofagicas)
4-Sonda vesical – Control de diuresis
5-Reanimación con líquidos de inmediato con cristaloides o
coloides
6-Transfusión
7-Plasma fresco o plaquetas
8-Nada vía oral
Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN. Nasogastric aspirate predicts high risk endoscopic lesions in patients
with acute upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004; 60:1-8
HIPERTENSION PORTAL

La hemorragia digestiva

por rotura de varices
gastroesofágicas
constituye una de las
complicaciones más
graves de la
hipertensión portal,
siendo responsable de
aproximadamente un
tercio de las muertes en
pacientes cirróticos.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

VARICOSA
TIPS .. SHUNT PORTO-SISTEMICO POR PUNCION
TRANS-YUGULAR
•GRACIAS TOTALES