La Atención Primaria de Salud,

contexto histórico, conceptos,

enfoques y evidencias

Curso-Taller en APS y RISS

Ministerio de la Protección Social, Bogota, Colombia
25 de agosto de 2011

Dr. Mario E. Cruz Peñate, MSP.

Asesor Regional en Atención Primaria de Salud
Conferencia de Alma Ata (12 Sept. 1978)
Atención Primaria de la Salud

“…..la asistencia sanitaria esencial basada en

métodos y tecnologías prácticas, científicamente
fundadas y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participación y a
un coste que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo
con un espíritu de autoresponsabilidad y
autodeterminación….”

Declaración de Alma Ata

(Art. VI)
Elementos conceptuales APS
Contribución de Alma-Ata:
• Conceptual: Atención Primaria definida
como estrategia y como nivel de atención
• Política:
– APS como función central y núcleo
principal de los sistemas de salud y el
desarrollo social
– APS como estrategia para integrar diversos
niveles y aspectos de los sistemas de salud
(también interpela a países
industrializados)
Aspectos a Considerar:
• El proceso de desarrollo de la APS en la Región
es muy heterogéneo, con importantes
experiencias previas a Alma-Ata.
• La respuesta al mandato de Alma-Ata tuvo
ritmos e intensidad diversa en los países de la
región
• Existieron diferencias marcadas en la
interpretación y operacionalización de los
conceptos.
• El tema de APS está muy ligado al de
exclusión social en salud
 Estudio: Revisión de las Políticas de
APS en ALC, OPS/OMS & ESP U. de
Chile, 2003
 Países participantes: México, Costa Rica,
Honduras, Nicaragua, Cuba, República
Dominicana, Jamaica, Bahamas, Santa. Lucía,
Trinidad y Tobago, Colombia, Perú, Bolivia,
Brasil, Argentina y Chile.
Nivel Nº
Nacional 70
Intermedio (estadual, 44
regional, provincial)

Local 61
Sin información 34
Total 209
 Visiones divergentes sobre APS
Sección I.1: Definición de APS
1.1 En relación a la APS

5
Med 4
1= Muy en Desacuerdo 5= 3Muy de
acuerdo 2
1
0

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8 1.1.9

1.1 Una estrategia para el desarrollo social / 1.6 APS vista de manera distinta en las distintas
económico regiones del país
1.2 El nivel básico de atención de salud 1.7 APS vista en forma distinta en los diferentes niveles
1.3 La puerta de entrada al sistema de salud del sistema de salud

1.4 Una mezcla de las categorías anteriores 1.8 APS vista predominantemente como un servicio de
“baja tecnología”
1.5 APS vista de manera distinta por diferentes
prestadores de servicios de salud 1.9 APS es vista predominantemente como servicios
para la población pobre.

Estudio Revisión de Políticas de APS en ALC (OPS 2003)

 Servicios/prestaciones considerados acciones de APS

1.2 ¿Qué servicios o prestaciones son consideradas acciones de APS?

100%

75%

50%

25%

0%
1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.51.2.61.2.7 1.2.8 1.2.91.2.101.2.11

Sí No No sé

1.2.1 Educación para la salud 1.2.7 Prevención, tratamiento y control de

1.2.2 Alimentación y nutrición adecuadas enfermedades comunes y lesiones
1.2.3 Agua potable y sanidad básica 1.2.8 Prevención y control de enfermedades endémicas
locales
1.2.4 Atención infantil y maternal
1.2.9 Provisión de medicamentos esenciales
1.2.5 Inmunización
1.2.10 Salud mental
1.2.6 Planificación familiar
1.2.11 Salud bucal

Estudio Revisión de Políticas de APS en ALC (OPS 2003)

Los enfoques de la APS
¿Cuál es el legado de Alma-Ata? (1)

La APS ha tenido una enorme

influencia en las políticas públicas,
la configuración de los sistemas de
salud y en el pensamiento y la
acción de los trabajadores de la
salud.
¿Cuál es el Legado de Alma-Ata?
•El desarrollo del marco doctrinario y programático de
Promoción de la Salud, (Ottawa)
•El reconocimiento de la relación entre la salud y el
desarrollo económico y social (Comisión de Macroeconomía
y Salud)
•El reconocimiento de la participación de los ciudadanos
en las decisiones relacionados con salud (Foros de la
sociedad civil-Mesas de Diálogo)
•El rol central del Estado y de su liderazgo para asegurar
el desarrollo de la salud con equidad,
•La acción sobre los determinantes sociales de la salud y
la necesidad de la acción intersectorial (Comisión de
Determinantes Sociales de la Salud)
•Una lectura de la realidad sanitaria que busca desvelar
las desigualdades y poner en evidencia las inequidades en
salud
 Algunos logros & lecciones
aprendidas (1)
• Extensión de cobertura a áreas rurales y urbano-
marginadas con desarrollo de programas
prioritarios y primer nivel de atención

• Planteó por primera vez la necesidad del cambio

de los modelos de atención hacia la integralidad.

• Demostró que la participación social y comunitaria

y la coordinación intersectorial son componentes
estratégicos del cambio en salud.

Documento CE132/13: Atención Primaria de Salud

 Algunos logros & lecciones
aprendidas (2)
• Contribuyó a desmedicalizar la salud pública y
reinvindicar el carácter anticipatorio de la
acción sanitaria al priorizar la promoción de la
salud.

• Enseñó en la práctica la importancia de la

decisión política en la salud y el rol de la salud
como elemento de integración social.

Documento CE132/13: Atención Primaria de Salud

 Las Limitaciones de la APS
Selectiva

• Ignora el contexto de las personas,

familias (determinantes de la salud)
• Genera brechas en el cuidado de la salud
(grupos poblacionales, problemas de salud)
• Desconoce la co-morbilidad
• Presenta problemas de sostenibilidad
• Genera competencia de recursos entre
distintos programas
• No contribuye al desarrollo/fortalecimiento de
los sistemas de salud
Los persistentes desafíos de la APS

• Dimensión Ética:
 Mayor equidad en salud
 Solidaridad
• Dimensión Política:
• Salud Para Todos
• Derecho a la Salud
• Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)
• Dimensión Social:
• Salud en Todas las Políticas
• Acción intersectorial
• Participación ciudadana
• Dimensión Técnica:
• Reorientación de los servicios de salud con
criterios de promoción de la salud
• Modelos de cuidado integrales
• Sostenibilidad financiera del sistema, etc…..
 Beneficios generales de la APS

• Mejores resultados de salud a

nivel poblacional
• Mayor equidad en el nivel de salud y
en el acceso a los servicios
• Mejor eficiencia global del
sistema, menores costos
• Mayor satisfacción de los
usuarios con los servicios de
salud
(OPS, Marzo 2007)
Numero de artículos revisados
sobre APS, por tipo de estudio
Tipo de Estudio #
A (Experimental, quasi-experimental, o 12
análisis de series de tiempo)
B (Estudios de casos con control) 29

C (Revisiones sistemáticas de literatura) 19

D (Estudios de casos sin control) 20

E (Observacional) 33

F (Documentos de política o revisión no 43

sistemática)
Total 156
 Impacto de la APS en Salud
10000 Poblacional
• APS: un aporte significativo a la mejoría de
AVPP la salud poblacional en países de la OECD
5000

Países con débil APS

Países con fuerte APS

AVPP= Años de
Vida Potencial
0
Perdidos
1970
1980 1990 2000
Mortalidad prematura y desempeño de APS
en 18 países de la OECD, 1970-1998
Macinko et al., 2003
El impacto de la APS en salud poblacional

• La reforma enfatizando la APS en Costa Rica

logró reducción significativa de la mortalidad

Por cada 5 años

–– Con después de la reforma
reforma de APS, la mortalidad
++ Sin reforma en niños se redujo un
13%

… y la mortalidad de
los adultos se redujo
un 4%
Tendencia de mortalidad de niños menores de 5 años en
distritos
con y sin reforma en APS, Costa Rica, 1985-2001
Rosero-Bixby, 2004
 El impacto de la APS en salud poblacional

• El programa de Agentes Comunitarios de Salud en Ceara

(Brasil) disminuyo las tasas de mortalidad infantil

Tasa de
mortalidad
infantil

Tasa de mortalidad infantil (por 1,000 Nacidos Vivos) por mes y anio
en Municipalidades Participantes en el Programa de Agentes Comunitarios
de Salud. Ceará, Brasil, 1993-1998

Svitone et al., 2004

 PHC’s Impact on Equity
• Expenditures on PHC are more pro-poor than any other type
of spending on health care

Uruguay
Hospitals Overall
Trinidad PHC expenditures are
Hospital Nicaragua
PHC spending All
pro-poor in 6 out
Care Jamaica is more pro- 8 cases
spending Honduras poor
is more Guyana
pro-rich Ecuador Public spending
Costa Rica on health going to
Columbia
the poorest 20%
Chile Public spending
Brazil on health going to
Argentina the richest 20%
- Equity -1 0 1 2 3 5
+ Equity
4

Equity in Public Expenditures on Health

in Latin America, by Service Type

Data from Filmer, 2003

 Los sistemas de salud basados en una APS fuerte son más eficientes y
tienen menores costos

APS fuerte 2
Primary Care Score UK
DK
1.5 NT
FIN H
SP
1 CAN
AUS

SWE
JAP
0.5
GER US

APS débil BEL FR

0
1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
Per Capita Health Care Expenditures

Starfield & Shi, 2002

 Early Child Development Employment Conditions
- Final report of the Early Child Development
- Final
Knowledge
report of
Network
the Employment
[pdf 7.63Mb]
Conditions Knowledge Network [pdf 1.30Mb]La CDSS produjo muchos
recursos a través de sus
- Evidence Report: Total Environment Assessment Model
Womenfor Early
and Child
Gender
Development
Equity [pdf 7.94Mb]
redes de conocimiento,
- Final report of the Women and Gender Equity Knowledge Network [pdf 753kb]
incluidos los informes finales
pero también varios otros
Globalisation
- Final report of theMeasurement and
GlobalisationEvidence
documentos de referencia
Knowledge Network- Final report of the
[pdf 5.04Mb]Measurement and Evidence
Health SystemsKnowledge Network
muy valiosos.
- Final report of the[pdf 618kb] Health Systems
Knowledge Networks [pdf 1.19Mb]

- Guide to constructing the evidence base on Social Determinants of Health [pdf 1.38Mb]

Urban Settings
- Final report of the Urban Settings Knowledge Network [pdf 4.62Mb]

Social Exclusion
- Final report of the Social Exclusion Knowledge Network [pdf 1.15Mb]

- Synopsis of the final report [pdf 12.77Mb]

5UB$ANA& LAS DNS IGUA£DADB5 BN UMA GBNBRACJ N RBI UMBN ANALJICO

Atencion universal de salud

 i›•›s«i»aaaiâx»i& sataater4a& rtixe:i4ates & rasaelxxaeap›aiiaa.
Sha adapia K saoict›s Oesatzla as nocosldadm oqmDas de la

El 7B% de la poBécién recibe ateixJén sanitaria gmturB dd sistema gñblico.

Se haliart actiws 27 000 aquipos de lasalud & bfamitiaӎn casi tmbs los 5 SBO

Cada equipo de la saJud & la faniilid atierde a Pasta ixs›s 10 0@ personas; los
equi pseaa ixteembsrñrn é4iws.e¥»me•s, dxésts›aaosaaaas&
PRINEROS INTENTOS DE IMPLEMENTAR LA APS ACTUALES CUESTIONES DE INTERNS PARA LAS
REFORMAS EN PR0 DE LAAPS
Acceso ampliado a un paquete basico de Transformaci6n y reglamentacion de los actuales sistemas
intervenciones sanitarias y medicamentos esenciales de salud, con el fin de lograr el acceso universal y la
para los pobres del medio rural proteccion socid en salud
Concentracion en la salud maternoinfantil Cuidado de la salud de todos los rniembros de la comunidad
Focalizacion en un nurnero reducido de enfermedades, RespuesB integral a las expectativas y necesidades de
principalmente infecciosas y agudas las personas, considerando todos los riesgos y
enfermedades pertinentes
Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, el Promoci6n de modos de vida mas saludables y
saneamiento y la educacion sanitaria a nivel de las mitigacion de los efectos de los peligros sociales y
aldeas ambienBles para la salud

Equipos de trabajadores de la salud que facilitan el

Tecnologia sencilla para agentes de salud voluntarios no acceso a tecnologia y medicamentos y el uso
profesionales de las comunidades adecuado de éstos
Participation en forma de movilizacion de recursos Participacion institucionalizada de la sociedad civil en
locales y gesfion centrada en la sdud a través de el dialogo sobre politicas y los mecanismos de
comités locales de salud rendicion de cuentas
Servicios financiados y prestados por los gobiernos Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en
con una gestion vertical centrdizada un contexto globalizado
Gestion de una situacion de creciente escasez y OrienBcion del crecimiento de los recursos para la
reduccion salud hacia la cobertura universal
de recursos
Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto
Ayuda bilateral y asistencia técnica
Atenci6n primaria como coordinadora de una
Atencion primaria como antftesis de los hospitdes respuesB integral a todos los niveles

La APS no es baraB; requiere inversiones

La APS es barata y requiere solo una pequeña importantes, pero permits utilizar los recursos mejor
inversion
que las demâs opciones
La revisión de las experiencias de las ultimas
tres décadas muestra que la APS ha sido
interpretada e implementada de varias
maneras en el mundo, se han ido
incorporando diferentes puntos de vista, que
han sido operacionalizados de diversas
formas.
Ahora, la APS es considerada una prioridad
regional y mundial y es ampliamente
reconocida como la piedra angular de las
estrategias nacionales y regionales para
alcanzar la equidad en salud y el desarrollo
humano.
APS: una ventana de oportunidad