Unidad IX - Pediatría

Nefrología

[vc_row][vc_column][vc_column_text]
Luis Velásquez Jones
Secretaría de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Departamento de Nefrología. Ciudad de México, México.

Definición

La glomerulonefritis aguda se define como un síndrome de inicio brusco caracterizado por

hematuria, hipertensión arterial, oliguria, edema (habitualmente facial y de miembros
inferiores) y grados variables de proteinuria. El agregado postestreptocócica se indica cuando
al inicio de este síndrome nefrítico existen evidencias clínicas y de laboratorio del
antecedente de una infección por diversas cepas de estreptococo.1
Etiología

La glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE) es una enfermedad glomerular

mediada por complejos inmunes que está asociada a infecciones faríngeas o cutáneas por
cepas del estreptococo beta-hemolítico del grupo A, aunque también se asociad a cepas de
los grupos C y G.2
Los estreptococos del grupo A están cubiertos por una cápsula externa de ácido hialurónico
que les confiere resistencia a la fagocitosis y permite su adherencia a las células epiteliales.
Las moléculas de la superficie consisten además de un polímero carbohidrato del grupo A, un
mucopéptido y una proteína M; los estreptococos de los grupos C y G también poseen
proteína M. Aunque se han descrito más de 80 serotipos de acuerdo con el tipo de proteína M,
solamente algunas cepas son capaces de producir lesión renal, por ello se denominan
nefritogénicas; además, se han observado diferencias en los casos de GNAPE asociados a
infecciones faríngeas o cutáneas. Así, en la primera circunstancia hay asociación con las
cepas que contienen proteínas M 1, 3, 4, 12, 18, 25, 31, 52, 59 y 61; en tanto que los casos
asociados a piodermias estreptocócicas presentan con mayor frecuencia proteínas M 2, 42,
49, 55, 56, 57 y 60.3
Epidemiología

Se ha estimado una incidencia del desarrollo de un cuadro de GNAPE entre 9.3 a 9.8 por 100
000 habitantes, aunque esta puede ser mayor en países en desrrollo.4 La frecuencia del
desarrollo de un cuadro de glomerulonefritis aguda después de una infección por una cepa
nefritogénica de estreptococo varía de acuerdo con el tipo de proteína M, el sitio de la
infección y la respuesta del huésped, y ha variado entre 1 y 33 %, con promedio de 15 %. La
enfermedad es más frecuente en niños de entre los dos y 12 años de edad, con predominio
 Unidad IX - Pediatría
Nefrología

en el sexo masculino en proporción de 2 a 1. Ochenta y cinco por ciento de los niños tiene el
antecedente de una infección faríngea una a dos semanas antes de la aparición de las
manifestaciones clínicas de la nefropatía; el resto de los pacientes presenta antecedentes de
escarlatina o piodermitis.5
Patogenia

Se han identificado dos antígenos que intervienen en la inducción de la respuesta de

anticuerpos y la formación de complejos inmunes: la exotoxina estreptocócica pirogénica B y
la enzima glucolítica gliceraldehído 3-fosfato dehidrogenasa estreptocócica.3,4,6,7 Los complejos
inmunes contra los antígenos estreptocócicos nefritogénicos pueden formarse en la
circulación y depositarse en el gomérulo o formarse in situ contra fracciones de los antígenos
implantados en el glomérulo.4 La reducción de los niveles del complemento en el suero es un
hallazgo constante en los pacientes con GNAPE. Debido a que habitualmente se activa la vía
alterna del complemento, se observan niveles bajos de C3 y normales de C4 en el suero; sin
embargo, algunos pacientes presentan reducción de las dos fracciones del complemento.4
Diagnóstico

Se ha mencionado previamente que las manifestaciones clínicas que definen el síndrome

nefrítico son hematuria, hipertensión arterial, oliguria, edema y proteinuria; con menos
frecuencia aparecen hiperazoemia o insuficiencia renal aguda.
Por lo general, la hematuria es de tipo macroscópico al inicio, tiñe la orina de color café
oscuro y no se acompaña de coágulos.
Alrededor de dos terceras partes de los pacientes presentan hipertensión arterial en la fase
inicial, que es grave en 20 % de los casos y puede asociarse a datos de encefalopatía
hipertensiva: cefalea, confusión mental, somnolencia e incluso crisis convulsivas.1
La asociación de hipertensión arterial grave con insuficiencia cardiaca congestiva y la mejoría
de ambos fenómenos al lograrse natriuresis confirman que la hipervolemia es la principal
causa de esta complicación.
El edema suele ser de tipo palpebral, aunque puede presentarse en cara, región lumbar y
parte distal de los miembros. En los casos con proteinuria significativa es posible observar
edema generalizado.
La mayor parte de los casos presenta oliguria, a menudo se presenta descenso concomitante
de la velocidad de filtración glomerular. Sin embargo, pueden observarse cuadros graves de
retención hídrica y congestión circulatoria en presencia de reducción ligera de la filtración
glomerular (menos de 50 %), sin elevación significativa de las cifras de creatinina sérica. En
otras ocasiones la oliguria es intensa y se desarrolla un cuadro de insuficiencia renal aguda
con retención azoada y alteraciones electrolíticas y ácido-base características.
 Unidad IX - Pediatría
Nefrología

En general, pueden observarse cuatro fases en la evolución de la GNAPE. La primera fase o

prodrómica incluye el antecedente infeccioso seguido de un periodo de latencia de una a dos
semanas antes de que aparezcan las alteraciones renales. En la segunda fase, llamada
también oligúrica, se presentan los síntomas y signos clínicos que caracterizan al síndrome
nefrítico; la duración de esta fase es variable, por lo general de una a dos semanas. En la
tercera fase, la diurética, se restablece el volumen urinario y en algunos pacientes ocurre una
verdadera poliuria; esta fase perdura entre una y dos semanas y se aprecia, además, una
mejoría clínica importante con disminución de la presión arterial y de la creatinina en el suero
y una desaparición de otras alteraciones electrolíticas o ácido-base.; la velocidad de filtración
glomerular se normaliza habitualmente después de los dos meses de evolución. La cuarta
fase o fase de recuperación es de duración variable, en esta etapa todas las alteraciones
descritas se normalizan por completo, excepto la hematuria microscópica que en algunos
casos persiste por varios meses. La recuperación es completa en la mayoría de los pacientes,5
los casos que pueden presentar evolución prolongada o desfavorable son aquellos que
desarrollan lesión renal de glomerulonefritis endo y extracapilar focal o difusa.
Laboratorio

En los pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda se observan las alteraciones
características de laboratorio, como hiperazoemia acentuada, hiponatremia dilucional,
hipercaliemia y acidosis metabólica.
La activación del sistema de complemento es inducida por la formación de complejos
antígeno‑anticuerpo. En las primeras semanas del proceso, la mayoría de los pacientes
presentan una reducción, que rara vez persiste más de seis a ocho semanas, de la
concentración sérica de la fracción C3 y con menos frecuencia de la fracción C4.
La etiología estreptocócica puede demostrarse por medio del aislamiento del estreptococo
beta‑hemolítico en cultivo de exudado faríngeo o de otras secreciones purulentas (piel u
oídos). Sin embargo, ya que la infección ocurrió una a dos semanas antes del cuadro nefrítico
y a que la mayoría de los pacientes ya recibió tratamiento antibiótico, se logra el aislamiento
de la bacteria causante en menos de 20 % de los pacientes.1 Por otro lado, puede
demostrarse la etiología estreptocócica por medio de la investigación de los títulos de
anticuerpos contra diferentes antígenos del estreptococo: antiestreptolisinas,
antihialuronidasa, antidesoxirribonucleasa B y la antinicotiladenina dinucleotidasa. Los niveles
séricos de IgG e IgM se encuentran elevados hasta en 90 % de los pacientes y pueden
detectarse complejos inmunes circulantes en 58 % de los casos.2
El examen de orina puede mostrar cilindros hemáticos en el sedimento urinario. Es frecuente
el hallazgo de eritrocitos dismórficos, sobre todo si la muestra de orina es examinada al
microscopio de contraste de fase o en una preparación en fresco observada en la cámara
cuentaglóbulos. Pueden observarse también células epiteliales tubulares renales, leucocitos y
 Unidad IX - Pediatría
Nefrología

gran número de cilindros hialinos y granulosos.1

En todos los casos se observa proteinuria inicial de magnitud variable, por lo regular menor
de 1 g/L (menor de 40 mg/m2/hora), que generalmente desaparece en las primeras cuatro
semanas del proceso.
Finalmente, además de la retención de agua, se observa una importante reducción de la
excreción de sodio urinario, con valor de la fracción excretada del sodio filtrado (FENa)
característicamente inferior a 1 % y en casos graves menor de 0.5 %.
Histopatología renal

En la actualidad la biopsia renal no está indicada en las etapas iniciales de la GNAPE (excepto
en los pacientes con retención nitrogenada progresiva). La alteración histológica más
frecuente incluye la proliferación de las células endoteliales y mesangiales (proliferación
endocapilar) del ovillo glomerular con infiltración de leucocitos polimorfonucleares y
mononucleares por lo que también se denomina exudativa. (Figura
1)[/vc_column_text][vc_single_image image=”1746″ img_size=”full”
alignment=”center”][vc_column_text]En ocasiones, el proceso proliferativo comprende
células epiteliales de la cápsula de Bowman que proliferan hacia el espacio de Bowman
propiciando la formación de semilunas (proliferación extracapilar); a mayor proporción de
glomérulos con proliferación extracapilar, mayor compromiso de la función renal. Cuando la
proliferación extracapilar afecta más de 50 % de los glomérulos observados en el tejido de la
biopsia renal, se emplea el término de proliferación endo y extracapilar difusa y clínicamente
se manifiesta como una glomerulonefritis progresiva rápidamente.
Por lo regular, los estudios de inmunofluorescencia muestran depósitos de IgG y C3 de tipo
granular, subepiteliales a lo largo de la membrana basal glomerular y mesangiales. Las
tinciones positivas para IgM e IgA son menos frecuentes y por lo general menos intensas.
El rasgo ultraestructural característico del estudio de microscopia electrónica es la presencia
de depósitos densos subepiteliales similares a jorobas. También pueden identificarse
pequeños depósitos densos mesangiales y subendoteliales. (Figura
2)[/vc_column_text][vc_single_image image=”1747″ img_size=”full”
alignment=”center”][vc_column_text]
Diagnóstico diferencial

Diversas condiciones clínicas pueden presentar un cuadro clínico inicial semejante al

observado en los niños con GNAPE. Entre estas condiciones se incluyen: nefropatía IgA,
púrpura de Henoch-Schönlein, nefritis hereditaria, lupus eritematoso sistémico y
glomerulopatía C3. (Cuadro 1)
 Unidad IX - Pediatría
Nefrología

Cuadro 1.
Diagnóstico diferencial de la glomerulonefritis aguda posestreptocócica

a)Antecedente de episodios recurrentes de hematuria

macroscópica
b)Ausencia de hipertensión arterial y edema al inicio
de la enfermedad
Nefropatía IgA c)C3 y C4 normales en el suero
d)IgA elevada en el suero (30 a 50%)

a)Lesiones purpúricas o petequiales en piel

b)Artralgias, dolor abdominal, sangrado
gastrointestinal
Púrpura de Henoch-Schönlein c)C3 y C4 normales en el suero
d)IgA elevada en el suero (10 a 50%)

a)Antecedente familiar de enfermedad renal

b)Defectos auditivos en el paciente o familiares
Nefritis hereditaria (síndrome de c)Alteración funcional renal al inicio
Alport) d)C3 y C4 normales en el suero

a)Manifestaciones sistémicas: erupción cutánea,

fiebre, artralgias
b)C3 y C4 persistentemente reducidos
Lupus eritematoso sistémico
c)Anticuerpos antinucleares y antiDNA positivos

a)Antecedente de infección respiratoria previa

b)Proteinuria persistente después de ocho semanas de
evolución
c)Hipocomplementemia C3 persistente después de
ocho semanas de evolución
Glomerulopatía C3 d)Depósito predominante o exclusivo de C3 en el
estudio de inmunofluorescencia en la biopsia renal

La glomerulopatía C3 puede presentar un cuadro clínico inicial semejante a la GNAPE, pero

evoluciona con persistencia de la proteinuria y de la hipocomplementemia C3 después de
ocho semanas de evolución y tendencia al deterioro progresivo de la función renal.8,9
 Unidad IX - Pediatría
Nefrología

Tratamiento

Las medidas terapéuticas se dirigen a la detección temprana de las complicaciones y a su

tratamiento sintomático adecuado, sobre todo durante la fase oligúrica. En todos los
pacientes, debe indicarse reposo y restricción de la ingesta o administración de sal (sodio) y
líquidos.
La hipertensión arterial es la principal complicación de la hipervolemia y constituye una
verdadera urgencia. Debe recordarse que la principal causa de la hipertensión arterial es el
aumento del volumen circulante, por tal motivo, es necesaria la administración de diuréticos
potentes de asa como el furosemide a dosis de entre 2 y 3 mg/kg/dosis. En caso de ser
necesaria, esta dosis puede repetirse a las seis horas de la primera. Si se observa adecuada
respuesta pueden espaciarse las dosis posteriores hasta ser administradas o disminuirlas
entre 1 y 2 mg/kg. Cuando la hipertensión arterial es grave (presión diastólica igual o mayor
de 100 mm Hg) se presenta el riesgo de encefalopatía hipertensiva; se aconseja administrar
hipotensores como la nifedipina, bloqueador de los canales de calcio de acción rápida, en
dosis de 5 mg vía sublingual, puede repetirse en seis u ocho horas. Al inicio puede indicarse la
administración de hidralacina por vía endovenosa. En la fase de mantenimiento se continúa la
administración de diuréticos de asa y bloqueadores de los canales de calcio.2,5
Cuando la hipervolemia no involuciona con diuréticos potentes y se observa aumento de la
retención nitrogenada (aumento de urea y creatinina en sangre), es necesario instalar diálisis
peritoneal aguda con soluciones hipertónicas o hemodiálisis. Las alteraciones electrolíticas y
del metabolismo ácido-base deben tratarse según sea la gravedad con métodos dialíticos o
tratamiento conservador.5
Pronóstico

Se ha mencionado que la mayor parte de los casos de GNAPE presentan lesión histológica
renal de glomerulonefritis proliferativa endocapilar y en ocasiones algunos glomérulos con
proliferación extracapilar (habitualmente en proporción menor de 20 %). En estos pacientes
se espera una evolución a la curación en todos los casos durante el primer año de evolución.
En el cuadro 2 se indica la persistencia habitual de las manifestaciones clínicas y de
laboratorio en estos pacientes.1

Cuadro 2.
Persistencia de las alteraciones clínicas y de laboratorio en niños con glomerulonefritis
aguda postestreptocócica

Edema, hipertensión arterial, oliguria, hiperazoemia 1 semana

 Unidad IX - Pediatría
Nefrología

Hematuria macroscópica 1 a 2 semanas

Proteinuria 2 a 4 semanas

Reducción de la filtración glomerular 2 a 4 semanas

Hipocomplementemia 4 a 6 semanas

Hematuria microscópica 6 a 12 meses

Por otro lado, los pacientes que presentan glomerulonefritis endo y extracapilar difusa
desarrollan insuficiencia renal grave (elevación progresiva, en días, de los niveles de urea y
creatinina en sangre) desde el inicio del cuadro nefrítico, en estos casos debe indicarse la
realización del estudio histológico renal de urgencia; al comprobarse el diagnóstico se indica
tratamiento inmunosupresor intensivo (habitualmente con base en bolos de metilprednisolona
y posteriormente prednisona en dosis altas) con el fin de evitar un mayor deterioro de la
función renal; en estos pacientes el pronóstico es incierto y dependerá de lo pronto que se
haga el diagnóstico, del inicio del tratamiento y del grado de respuesta al tratamiento
instituido.10,11[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row el_id=”no-
borrar”][vc_column][vc_column_text]
 Unidad IX - Pediatría
Nefrología

[/vc_column_text][vc_text_separator title=”Referencias” i_icon_fontawesome=”fa fa-book”

add_icon=”true”][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_column_text]
1. Valverde RS, Velásquez JL. Glomerulonefritis aguda. En: García-Aranda JA, Valencia-Mayoral

PF, editores. Urgencias en pediatría. 6a ed. México: McGraw Hill. 2011:927-931.

2. Sulyok E. Acute proliferative glomerulonephritis. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P,
editores. Pediatric nephrology. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
2004:601-613.
3. Nachman PH, Jennette JC, Falk RJ. Primary gomerular disease. En: Taal MW, Chertow GM,

Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM, editores. Brenner & Rector’s The kidney. 9a ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders. 2012:1100-1191.
4. Rodríguez-Iturbe B, Najafian B, Silva A, Alpers CE. Acute postinfectious glomerulonephritis in
children. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, Emma F, Goldstein SL. editores.

Pediatric nephrology. 7a ed. Berlin: Springer-Verlag. 2016:959-982.

5. Velásquez JL, Muñoz AR. Glomerulonefritis aguda. En: Rodríguez SRS, Valencia MPF, editores.

Urgencias en pediatría. 5a ed. México: McGraw-Hill Interamericana. 2002:1067-1069.

6. Rodriguez-Iturbe B, Batsford S. Pathogenesis of the poststreptococcal glomerulonephritis a
century after Clemens von Pirquet. Kidney Int. 2007;71:1094-1104.
7. Luo YH, Kuo CF, Huang KJ, Wu JJ, Lei HY, Lin MT, et al. Streptococcal pyrogenic exotoxin B
antibodies in a mouse model of glomerulonephritis. Kidney Int. 2007;72:716-724.
8. Al-Ghaithi B, Chanchlani R, Riedl M, Thorner P, Licht C. C3 glomerulopathy and post-infectious
glomerulonephritis define a disease spectrum. Pediatr Nephrol. 2016;31:2079-2086.
9. Riedl M, Thorner P, Licht C. C3 glomerulopathy. Pediatr Nephrol. 2017;32:43-57.
10. Muñoz AR, Valverde RS, Romero NB, Medeiros, et al. Evolución de 56 niños con
glomerulonefritis rápidamente progresiva. Bol Med Hosp Infant Mex. 2001;58:522-530.
11. Dewan D, Gulati S, Sharma RK, et al. Clinical spectrum and outcome of crescentic
glomerulonephritis in children in developing countries. Pediatr Nephrol. 2008;23:389-394.
 Unidad IX - Pediatría
Nefrología

[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row el_class=”como-
referenciar”][vc_column][vc_text_separator title=”Cómo referenciar este artículo”
i_icon_fontawesome=”fa fa-share-square-o” add_icon=”true”][vc_column_text]Cómo
referenciar este artículo[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
Temas relacionados

Endocarditis infecciosa en pediatría

Cardiopatías Congénitas, Unidad IX - Pediatría

Pancreatitis en pediatría
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Unidad IX - Pediatría