UNIDAD N° 5

DIABETES MELLITUS

Es copia del libro “Clínica y Terapéutica en la Nutrición del Adulto”

(2008) De Girolami D. y González Infantino C. Editorial El Ateneo.
Sección III capítulo 21. Páginas 319 a 408

La Diabetes Mellitus es un síndrome caracterizado por hiperglucemias y

alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y
grasas, que se debe a una deficiencia absoluta o relativa en la secreción
y/o acción de la insulina.

La clasificación se basa en la etiología de la enfermedad, y no en la

dependencia de la insulina. La antigua clasificación se modificó con la
intención de eliminar la denominación insulino dependiente y no insulino
dependiente, teniendo en cuenta la diversidad de respuesta a la
terapéutica.

Clasificación etiológica:

1. Diabetes mellitus tipo 1

2. Diabetes mellitus tipo 2
3. Otros tipos específicos
4. Diabetes gestacional

La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) está caracterizada por el déficit

absoluto de secreción de insulina, de comienzo brusco con síntomas
severos, tendencia a la cetosis y dependencia de insulina exógena para
mantener la vida.

La DM1 puede ser inducida por un proceso de autoinmunidad dirigido

contra las células productora de insulina. Este mecanismo podría
desencadenarse por ciertos factores ambientales en individuos
genéticamente determinados. Algunos estudios epidemiológicos
observaron un patrón estacional en el desarrollo de la diabetes,
presentando picos durante el invierno u otoño, lo cual sugiere un
probable desencadenante de origen viral. La edad es otro factor
importante, siendo difícil el desarrollo de DM1 dentro de los primeros 9
meses de vida (probablemente en relación con la protección frente a las
infecciones que los anticuerpos maternos le brindan al recién nacido),
con aumento de la incidencia entre los 5-6 años, un pico a los 12 – 14
años y un ligero descenso entre los 20 y 35 años. También existen
variaciones geográficas, encontrándose diferencias importantes entre
distintas áreas geográficas.

Los factores más corrientemente reconocidos son dos:

- Agentes químicos y drogas específicas

- Virales (paratoiditis, coxsacki, rubeola, y citomegalovirus que
actuarían como gatillo para el proceso inmunológico).

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno que tiene un carácter

poligénico y multifactorial; es hereditaria.

La Diabetes mellitus es un complejo síndrome cuyo indicador más

importante es la hiperglucemia, pero que además se caracteriza por
tener complicaciones crónicas específicas, como las alteraciones en la
microcirculación con engrosamiento de la membrana basal capilar,
nefropatía, retinopatía, neuropatía, ateroesclerosis prematura y
acentuada, así como también una mayor tendencia a las infecciones y a
presentar complicaciones en el embarazo. En la enfermedad gravitan,
además del déficit insulínico, las variaciones de las hormonas
contrareguladoras (glucagon, cortisol y catecolaminas), el calcio, el
potasio, las hormonas gastrointestinales y la concentración de glucosa
en sangre (toxicidad de la glucosa), entre otros.

La diabetes se caracteriza por ser una enfermedad silenciosa y

asintomática, por eso es que aproximadamente el 40% de las personas
con diabetes puede desconocer su presencia. En la Diabetes tipo 1, por
la ausencia de insulina presenta síntomas de comienzo más explosivos,
con importante pérdida de peso, calambres, polidipsia y poliuria. En
ocasiones el paciente debuta con los síntomas determinados por la
cetoacidosis diabética, con la severidad del cuadro que amerita la
internación para su tratamiento.

La diabetes tipo 2 es lo suficientemente asintomática como para no

reconocer los valores de glucemia que presenta el paciente. Esta es la
razón que determina la necesidad de realizar monitoreo glucémico, para
poder tomar decisiones en relación a la glucemia que presenta el
paciente.
La falta de síntomas de la diabetes, y la probabilidad de evolucionar
hacia las complicaciones, son la causa de la toma de medidas
preventivas como la búsqueda de microalbuminuria, la consulta
periódica al oftalmólogo, el examen neurológico, la revisión de los pies,
los estudios cardiológicos, etc. para poder reconocer la aparición
temprana de las complicaciones y poder hacer los ajustes necesarios
para frenar su progresión.

Diagnóstico:

Hay tres maneras de realizar el diagnóstico:

1. Síntomas clásicos: poliuria, polidipsia, y pérdida de peso, más

glucosa plasmática al azar > o = 200mg/dl.
2. Glucosa plasmática en ayuna > o = 126 mg/dl con ayuno de 8
horas.
3. Glucosa plasmática > o = 200mg/dl a las 2 horas postcarga en la
prueba de tolerancia oral a la glucosa

Objetivos del tratamiento:

- Mejorar el estilo de vida

- Optimizar el control metabólico
- Lograr un peso aceptable
- Controlar la tensión arterial
- Dejar de fumar
- Controlar los factores de riesgo de la atereoesclerosis
- Adquirir buena capacidad psicofísica
- Evitar las complicaciones crónicas

Pilares del tratamiento:

- Plan de alimentación
- Actividad física regular
- Educación diabetológica
- Apoyo psicológico
- Farmacoterapia

A través del tiempo se ha llegado al manejo nutricional totalmente

individualizado del paciente diabético, resultando de la prescripción
dietoterápica una adecuación constante, no solo al estado nutricional del
paciente sino también al grado de complicaciones que pudiera
presentar.

La importancia del diseño de un plan de alimentación adecuado radica

en varios aspectos: tanto en pacientes que controlan sus valores
glucémicos solo con la alimentación como estrategia terapéutica como
en aquellos que reciben agentes antidiabéticos orales o se insulinizan,
una alimentación adecuada resulta fundamental para la prevención y/o
el tratamiento de las comorbilidades que con frecuencia acompañana a
este tipo de pacientes: el sobrepeso u obesidad, dislipidemis,
hipertensión arterial y nefropatía diabética.

Los objetivos del tratamiento dietoterápico deberán ser priorizados en

función de las necesidades nutricionales a corto y a largo plazo. Según
la American Diabetes Association (ADA) los objetivos nutricionales son:

- Mantener las cifras de glucemias normales o cercanas a la

normalidad.
- Proporcionar la energía necesaria para mantener un peso
saludable.
- Lograr cifras óptimas en los valores de lipidograma y tensión
arterial.
- Modificar los hábitos alimentarios alterados, pero respetar y
promover los hábitos correctos.
- Promover la salud y la buena calidad de vida.

La selección de los alimentos debe ser dada con un enfoque positivo.

Caer en la práctica del manejo de alimentos prohibidos aumenta la
imagen de censura.

 Seleccionar alimentos que aporten proteínas con menor contenido

lipídico: carnes magras, huevo, lácteos descremados o
semidescremados, legumbres.
 Alimento que no presenten grasa visible, vigilando las técnicas de
preparación para disminuir el aporte de grasas como condimentos,
favoreciendo el consumo de alimentos crudos, cocción al vapor,
horno, plancha, brasas. Se deben disminuir las grasas de origen
animal, incrementando el consumo de pescado y una correcta
selección de aceites.
  Se preferirá aceite de girasol de alto valor oleico, de canola u oliva
extra virgen, pudiendo también seleccionar frutas secas, palta,
aceitunas y dentro del reino animal yema de huevo y carne de
cerdo.
 Seleccionar preferentemente como aporte de carbohidratos a
vegetales, granos enteros y frutas por su aporte de fibra dietética.
Convendrá que en su mayoría las frutas y las verduras se coman
crudas y en lo posible con cáscara. Se reservarán los
carbohidratos de absorción rápida para aquellos casos donde sea
necesario restituir glucosa rápidamente (ejercicios, hipoglucemias
o acidosis) o para aquellas situaciones sociales esporádicas donde
se incorporen prostres o refrigerios dulces en el plan de
alimentación. El uso con cautela de alimentos con carbohidratos
simples concentrados es un buen consejo nutricional para toda la
población, tenga o no diabetes.

Fraccionamiento de la alimentación:

Es fundamental mantener un horario regular en las comidas,

previamente determinado en función de sus hábitos, actividad laboral y
actividad física. No existe un consenso en lo que respecta al número de
comidas que se deben comer diariamente.

Sin embargo, para lograr la mayor estabilidad posible es fundamental

que el fraccionamiento de los carbohidratos contemple la forma clínica
de la enfermedad, el tipo de tratamiento y la actividad física que realice
el paciente.

Manejo del alcohol:

Si bien el consumo de alcohol se asocia con ciertos riesgos entre los

diabéticos, pareciera ser que ante un consumo moderado los beneficios
superarían a los mismos.

Tanto en los pacientes que reciben insulina, como en los que reciben
secretores de insulina, se permitirá el consumo de alcohol en forma
conjunta con alimentos, realizando el automonitoreo previo. Su manejo
deberá hacerse en el contexto del paciente, en función a su valoración
antropométrica, su perfil de triglicéridos y la funcionalidad hepática. La
ADA recomienda no más de un vaso por día para las mujeres y dos
vasos por día para los varones. Su uso está contraindicado en pacientes
diabéticos que presenten obesidad, dislipemias, especialmente
hipertrigliceridemias, hígado graso, pancreatitis y neuropatías.

Edulcorantes:

En la actualidad, en los productos alimenticios destinados a la

alimentación de diabéticos se utilizan edulcorantes de alta intensidad
que proporcionan cantidades insignificantes de energía. El objetivo
principal de estos agentes consiste en proporcionar un sabor dulce a los
alimentos y bebidas sin aportar energía ni incrementar la glucemia. Los
edulcorantes se pueden dividir en dos grandes grupos:

. calóricos o nutritivos

. no calóricos o no nutritivos

Complicaciones de la diabetes:

. Cetoacidosis diabética: es junto con el síndrome hiperosmolar, la

más seria emergencia hiperglucémica en pacientes con diabetes. Se
caracteriza por la hiperglucemia, la acidosis metabólica y un incremento
de la concentración de cuerpos cetónicos en la circulación, resultante de
la falta o inefectividad de la insulina con elevación concomitante de las
hormonas de contraregulación (glucagon, catecolaminas, cortisol y
hormona de crecimiento).

Los factores precipitantes son las infecciones y dentro de estas las más
frecuentes son la neumonía y la infección urinaria; la omisión de la
aplicación de insulina; las transgresiones alimentarias; infarto de
miocardio; los accidentes cerebrovasculares; la pancreatitis; el
tromboembolismo vascular; el exceso de ingesta de alcohol; el trauma;
la cirugía; el embarazo.
Usualmente se desarrolla en un período de 24 horas. Los signos
precoces de la hiperglucemia marcada son poliuria, polidipsia y pérdida
de peso por deshidratación, luego se agrega la hiperventilación. Los
trastornos de conciencia van desde la somnolencia al coma franco.

El paciente debe ser internado. Colocar un catéter de doble vía en vena

periférica, para la hidratación y para la insulinoterapia intravenosa. Las
vías centrales y la sonda vesical solo serán utilizadas si fuera
estrictamente necesario, para disminuir el riesgo de infecciones. En los
pacientes que presentan vómitos debe indicarse una sonda nasogástrica
con el fin de evitar una neumonía por aspiración.

Los objetivos terapéuticos son corregir la deshidratación, la deficiencia

de insulina y la hipopotasemia.

Dieta-insulina-tiempo: consiste en aportar por vía oral cada 6 horas

250ml de jugo de naranja, 250ml de caldo salado y 250ml de te con
azúcar. Corregir con insulina rápida, por vía subcutánea, cada 4 a 6
horas, de acuerdo a los niveles de glucemia.

. Síndrome hiperglucémico hiperosmolar

. Hipoglucemias

. Retinopatía

. Nefropatía

. Neuropatía