Conceptualizaciòn del caso

Mariana Galvis Torres una joven de 26 años, trabaja como enfermera en una eps de la
ciudad y vive sola.

Motivo de consulta:

La paciente refiere que se levanta por las noches, va a la cocina y come todo lo que este
a su alcance. Se detenía sólo después de una o dos horas cuando no podía encontrar
nada más que comer. Los ataques de gula siguieron durante cinco años hasta que
consultó a su médico general, quien la derivó para tratamiento psiquiátrico, por una
supuesta depresión relacionada con sus ataques de ansiedad comer. Sus episodios de
gula estaban precedidos por sentimientos de tensión severa y obtenían una cierta
relajación, aunque esto iba acompañado por vergüenza y desesperación. Durante el año
anterior a la derivación los períodos de gula habían aumentado de dos a tres veces por
semana. Por lo general ocurría a la noche después de dormir algunas horas. Después de
comer como desaforada se sentía explotar pero no vomitaba. Trataba de deshacerse de
la comida tomando grandes cantidades de laxantes. Su peso era inestable pero había
logrado mantenerlo dentro de los límites normales simplemente ayunando entre sus
crisis de gula. Odiaba la gordura pero en realidad, nunca había sido delgada. Sus
ataques de comer en exceso la hacían sentir culpable y desesperanzada. Había pensado
en el suicidio tomando una sobredosis de los somníferos que su médico clínico le había
prescripto para su insomnio. Podía hacer su trabajo adecuadamente y sólo había tomado
unos días de licencia por enfermedad.

Antecedentes: La paciente creció en un pueblo donde su padre era maestro. Después de

la secundaria estudió para ser enfermera y tuvo varios trabajos en salas geriátricas.
Siempre había sido sensible, temerosa de las críticas y tenía baja estima personal. Hacía
lo imposible para vivir de acuerdo a lo que se esperaba de ella y se sentía frustrada a la
menor crítica. Se había enamorado más de una vez, pero nunca se animó a
comprometerse porque tenía miedo al rechazo y posiblemente por temor a una relación
sexual. Tenía sólo unas pocas amigas íntimas porque le resultaba difícil hacer amigos. A
menudo se sentía tensa e incómoda al estar en compañía. Evitaba ir a reuniones o fiestas
porque tenía miedo a las críticas o al rechazo. Datos actuales: Al examinarla, la paciente
se presentaba callada y reticente. Su estado de ánimo era moderadamente depresivo y
lloraba silenciosamente mientras describía sus dificultades. No se sospecharon
elementos psicóticos. Era saludable y su peso estaba en el promedio. Ella percibía su
peso como un poco más del de lo que deseaba. Dijo que tenía miedo de volverse obesa

Caso 22 Discusión: La mujer tenía episodios de gula excesiva por lo menos dos veces
por semana durante un año. No podía controlar su casi compulsiva ansiedad por comer,
cosa que ocurría por las noches. Trataba de contrarrestar el efecto engordante de su
ingesta excesiva automedicándose purgas y pasando períodos sin comer nada porque le
aterrorizaba volverse obesa. Sin embargo tenía un peso casi normal y no se veía a sí
misma demasiado gorda. Por lo tanto, responde a los criterios de bulimia nerviosa salvo
la falta de auto-percepción de sobrepeso. El diagnóstico es, por lo tanto, bulimia
nerviosa atípica. Su humor depresivo, su insomnio, los pensamientos de suicidio,
relacionados con sus momentos de gula, son síntomas de depresión, pero son
insuficientes para considerarlos dentro de los criterios para episodio depresivo. Hay
evidencia de comportamiento anormal evasivo en las áreas de afectividad y relaciones
interpersonales desde su juventud. Esto era causa de una disfunción social, con exceso
de sensibilidad a las críticas, baja auto-estima, dificultad para establecer relaciones
íntimas y evitación de las actividades sociales por temor al rechazo y a los juicios de los
otros. Por lo tanto responde a los criterios para un diagnóstico subsidiario de trastorno
ansioso de la personalidad (con conducta de evitación).

Descripciòn clínica del caso etología

Posibles hipótesis biológicas sociales

Descripciòn e implementación de pruebas a aplicar

Proceso de evaluación (6 pasos Del capitulo 6

Diagnostico clínico

Tratamientos y objetivos de la intervención de acuerdo con lo resultados de la

evaluación

Conclusiones generales

2. BULIMIA NERVIOSA

La bulimia nerviosa es un trastorno mental y del comportamiento que también ha sido

clasificado dentro de los trastornos de la alimentación. En este caso se produce una
ingestión de comida excesiva en forma de atracones y una excesiva preocupación por el
control del peso. Ello conduce a autoprovocarse el vómito o a comportamientos para
compensar el posible aumento de peso, tales como la toma de laxantes o el ejercicio
excesivo.

RusselL en el año 1980. define los criterios diagnósticos de lo que llamaría bulimia
nerviosa. Se reserva el término bulimia para las personas que, tras haber pasado una fase
de anorexia. presentan atracones de comida.

2.1. Desarrollo y concepto de la bulimia nerviosa

En esta ocasión, probablemente, se trate de una chica joven, pero algo mayor que en la
anorexia nerviosa. Puede tener unos 15 o 16 años. En muchos casos atribuirá el
comienzo de su problema a un desengaño amoroso, a enfados con las amigas o a
problemas con los estudios. Puede ser que le sobren unos kilos, en ocasiones no más de
3 o 4. Los problemas con los que se encuentra pueden ser variados: no le salen bien las
cosas con el chico que le gusta, se ha enfadado con sus amigas, las notas empeoran al
cambiar de colegio o sus padres no entienden que ahora necesite estar fuera de casa
tantas horas. Todo le hace estar cada vez más nerviosa, más ansiosa y comienza a
«pagarlo» con la comida. Siente que cada vez que está nerviosa tiene que irse a la
cocina y comer todo lo que encuentra, o bajar al súper y comprar galletas, chocolate y
chucherías. Este comportamiento le supondrá ir notando que coge algún kilo más, lo
cual le produce una gran ansiedad, así que decide probar a meterse los dedos y vomitar;
también se acuerda que los laxantes pueden ser una buena opción; otros días, sin
embargo, intenta no comer nada para que no le engorde el atracón que se dio. Cuando se
da cuenta sólo puede pensar en la comida y en los atracones. Sí, ella cree que son
verdaderos atracones, ya que coge todo lo que encuentra en la cocina: pero no cosas que
no engorden, las que le apetecen son precisamente las que más calorías tienen: pan con
mermelada, chorizo, restos de lentejas o potajes, galletas, dulces, etc. Lo que más le
atrae es precisamente todo lo que es grasa, pues de lo contrario no se queda bien; es
como si fuera la única manera de quedarse a gusto. Lo hace a escondidas, cuando piensa
que el resto de la familia no está en casa o está durmiendo. Es una sensación extraña,
como si estuviera robando y tuviera que 95 esconderse. Ella ya sabe que comer no es
malo, pero lo que hace es tan raro que prefiere hacerlo a escondidas. Está triste y,
además, después del atracón le empiezan a entrar unos remordimientos y una angustia
tan fuertes que no tiene más remedio que ir al servicio y vomitar. Necesita hacerlo para
no encontrarse tan llena, es como si fuese la única manera que se le ocurre para
adelgazar y relajarse. Comer y vomitar empieza a ser el centro de su vida. También los
problemas. Tiene problemas en casa, problemas con las amigas, con los estudios, y nota
que en algunos momentos está muy contenta y en otros muy triste. Cuando está tan mal
tiene ganas de morirse. Sus padres ya no la ven igual, y no saben qué hacer con ella.
Parece haber tomado la casa como una pensión. Cada vez que se enfada da un portazo y
sale corriendo. Ya ha amenazado varias veces con irse de la casa como sigan
metiéndose tanto en su vida. Los cambios de peso no llaman la atención a sus padres,
pues está más o menos como siempre. Nadie entiende qué le pasa a la chica. Si tuviera
menos edad dirían que es la adolescencia; pero ya ha pasado el tiempo, ya está
mayorcita y no hay quien la aguante. De hecho, no se aguanta ni ella. Empieza a
quejarse de dolores de barriga y de garganta, pero siempre pone inconvenientes para ir
al médico. Así puede continuar la historia sin que nadie a su alrededor pueda identificar
claramente qué le sucede. Es probable que cuando por fin pida ayuda lo haga por otros
motivos: porque esté deprimida, tenga mucha angustia o ya hayan pasado varios años y
se decida por ella misma a contarle a algún profesional lo que le ocurre, pues aunque se
propone una y otra vez dejar de comer tanto, es como una adicción. Es igual a lo que le
pasa con el tabaco, no puede conseguirlo.

2.2. Características clínicas

La bulimia nerviosa será definida cuando forme un cuadro independiente de la

anorexia. En ocasiones el síndrome forma parte de la evolución de la anorexia nerviosa,
como la otra parte de descontrol del cuadro. En la clínica es frecuente encontrar chicas
que presentan en su historial anorexia y que posteriormente desarrollan el cuadro de
bulimia. Cuando el cuadro es «puro» de bulimia nerviosa, a pesar del enorme
sufrimiento que también conlleva para la persona y del tiempo que ésta suele tardar en
pedir ayuda terapéutica, se puede decir que el pronóstico suele ser más favorable.

Las características psicopatológicas que exponemos a continuación no las

desarrollamos, por ser muchas de ellas parecidas a las presentadas en la anorexia
nerviosa.

Síntomas psicopatológicos.

Depresión-ansiedad, inestabilidad emocional, fobia a ganar peso, fobia social y

conductas autolesivas. La rebeldía, los cambios bruscos de humor, la irritabilidad y el
desorden son características frecuentes que acompañan al cuadro. 96 Síntomas
psicológicos. Tristeza, desconfianza hacia los demás, pocas habilidades sociales y
escasa capacidad para enfrentarse a los problemas, poco manejo emocional, baja
autoestima, irritabilidad, pensamientos dicotómicos extremos e ideas catastrofistas.
Tienen una sensación definida de pérdida de control en el momento de iniciar el
atracón. En muchos casos lo definen como un impulso irresistible muy similar a otros
trastornos denominados de control de impulsos, como la cleptomanía o el juego
patológico. También hacen descripciones parecidas a trastornos adictivos: «es como una
droga, una vez que empieza necesitas seguir haciéndolo, es como tener el mono». Al no
ser capaces de detener su impulso, les molesta que otras personas conozcan su problema
y suele costarles tiempo el reconocer lo que les ocurre delante de otros. Así se retrasa la
petición de ayuda profesional. Síntomas físicos. Son frecuentes y variados, pues la
persona se puede quejar de dolores de cabeza, pérdida del cabello, mareos, dolores de
barriga, estreñimiento, calambres o debilidad muscular. Por otro lado, se puede observar
en la paciente pérdida del esmalte dental, debido a la erosión de los ácidos gástricos
durante los vómitos, esofagitis, callosidades en la parte dorsal de las manos (signo de
Russell), aumento de tamaño de las glándulas salivares, reglas irregulares y
fluctuaciones en el peso.

2.3. Criterios diagnósticos

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) establece

cinco criterios para el diagnóstico:

a) Episodios recurrentes de atracones de comida. Un episodio de atracón se caracteriza

por:

1. Comer en un período discreto de tiempo (por ejemplo, en un período de dos horas)

una cantidad de alimento que es excesiva para lo que la mayor parte de la gente comería
en ese período de tiempo y bajo circunstancias similares.

2. Una sensación de falta de control sobre el comer durante el episodio (por ejemplo,
una sensación de que uno no puede dejar de comer o controlar qué o cuánto está
comiendo).

b) Conductas compensatorias recurrentes inapropiadas con el fin de prevenir el aumento

de peso, tales como: provocarse el vómito, mal uso de laxantes y diuréticos u otros
medicamentos, y hacer ayuno o ejercicio excesivo.

c) Tanto la ingesta voraz como las conductas compensatorias inapropiadas ocurren,

como media, al menos una vez a la semana durante tres meses.

d) La autoevaluación está excesivamente influida por el peso y por la forma del cuerpo.

e) El trastorno no ocurre exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) establece que deben estar

presentes las siguientes tres alteraciones:

a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que
el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante
los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.

b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o

más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados. abuso de laxantes,
períodos de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos
tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste
puede abandonar su tratamiento con insulina.
c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de
forma estricta un peso máximo muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de
su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos
de anorexia nerviosa, con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años.
Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o, por el contrario,
adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase
transitoria de amenorrea. 3.