HISTORIA CLÍNICA SHOCK SÉPTICO
Paciente mujer de 29 años de edad.
Antecedentes: Alergia a sulfas y metronidazol. Infecciones respiratorias frecuentes (incluso
con una neumonía adquirida en la comunidad tratada intrahospitalariamente un mes previo a
su ingreso) y cervicovaginitis de repetición.
Anamnesis: Paciente refiere que hace 3 días antes de su ingreso presentó malestar general
y fiebre de 40°C sin algún patrón febril específico. Además 2 días antes de su ingreso se agrega
dolor tipo cólico, según lo que menciona se localiza a nivel de la fosa iliaca derecha, sin
irradiaciones, con intensidad 8/10, incapacitante, que al realizar movimientos aumentaba y al
reposar disminuía. El mismo día de su ingreso se agregó disuria, dolor lumbar bilateral,
diaforesis y disnea rápidamente evolutiva en reposo, por lo que decidió acudir a Emergencia.
Funciones Vitales: FC: 130 X´ FR: 25 X´ PA: 130/70 mmHg Sat.O2: 83% T°:
36.5 °C
Examen Físico:
Diaforética, agitada, poco cooperadora, y con palidez generalizada.
Tórax con retracción xifoidea, disociación toracoabdominal, utilización de músculos accesorios
y disminución en los movimientos de amplexión y amplexación, sin integrarse algún síndrome
pleuropulmonar.
Giordano bilateral positivo.
Resto de exploración sin anormalidades.
Exámenes de laboratorio:
El examen general de orina con leucocitos 20 a 30 por campo, nitritos ++, proteínas + y glucosa
de 484.32 mg/dL, sin sangre.
Los hemocultivos a las 72 horas demostraron Streptococcus pneumoniae.
Se realizó urocultivo encontrándose Escherichia coli resistente a cefalosporinas.
Día 0 Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 10 Día 14 Día 17
Hemoglobina G/dL 13.4 10.6 10.3 11.7 11.8 10.8 11.5 9.2 9.5
Hematócrito % 40 31.9 30.4 35.3 34.5 32.7 34.8 28.1 29.2
VCM fl/L 75.8 75.7 74.9 75.9 74.6 75.7 76.9 75.7 76.1
HCM pg 25.4 25 25.3 25.2 25.5 25.1 25.4 24.8 24.8
Leucocitos 10^3/uL 8.5 5.8 9.3 6.7 7.9 7.5 13.4 9.3 8.6
Neutrófilos 10^3/uL 7.1 2.3 7.2 5.2 5.3 5.6 10.2 5.0 5.2
Linfocitos 10^3/uL 0.6 0.9 0.9 0.7 1.5 0.8 2.0 3.4 2.8
Bandas % 2 29 4 2 3 1 3 0 0
Plaquetas 10^3/uL 308 246 274 300 299 333 669 627 605
Glucosa mg/dL 105 116 107 121 100 94 85 94
Creatinina mg/dL 0.69 0.57 0.59 0.68 0.61 0.55 0.68 0.70
BUN mg/dL 12.7 9.1 6 3.4 3.4 5.4 9.5 7.9
Sodio mEq/L 137 136 136 138 139 138 139 139
Potasio mEq/L 3.9 3.6 3.5 3.2 3.0 4.5 4.1 3.1
TGO U/L 10 18
TGP U/L 13 17
GGT U/L 19 28
Bilirrubina total mg/dL 0.66 0.35 0.20
Bilirrubina directa mg/dL 0.29 0.20 0.10
Bilirrubina indirecta mg/dL 0.37 0.15 0.10
Fosfatasa alcalina U/L 103 125 141
DHL U/L 153 179 172
Proteína C reactiva mg/dL18.4 15 9.4
VSG mm/h 52
Procalcitonina ng/mL 2.4 1.26
Inmunoglobulina A mg/dL 6.7 6.7 6.7
Inmunoglobulina G mg/dL 33.3 33.3 2770
Inmunoglobulina M mg/dL 11.4 29.4 31.7
Inmunoglobulina E mg/dL 2.4 1.0
Exámenes de imagen
En la radiografía de tórax se observó una opacidad homogénea en el ángulo
costodiafragmático izquierdo, compatible con una neumonía.
Se realizó un ecocardiograma transesofágico en el cual se descartó la presencia de
vegetaciones.
Tratamiento: Ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos para tratamiento antibiótico
sistémico con meropenem y amikacina.
Evolución Clínica: Se manejó inicialmente con ventilación mecánica no invasiva.
Paulatinamente presentó franca mejoría en la dificultad respiratoria, pudiendo separarse de la
ventilación mecánica rápidamente y se egresó de la Unidad de Cuidados Intensivos al quinto
día de su ingreso.
La paciente, aunque clínicamente mejor, continuó con fiebre a los 7 días de evolución, por lo
que se realizó tomografía contrastada de tórax, que evidenció un derrame pleural loculado
izquierdo, y gran neumonía en la pirámide basal del lóbulo inferior izquierdo. Por ello, se realizó
una toracoscopia, donde se drenaron 700 cc de material purulento, se rompieron las
loculaciones pleurales y se colocó una sonda pleural.
Se realizó electroforesis de proteínas, inmunofijación del suero e inmunofenotipo de sangre
periférica, los cuales fueron normales. Sin embargo, se encontraron los niveles de todas las
inmunoglobulinas séricas disminuidos (IgA 6.7 mg/dL, IgG 33.3 mg/dL, IgM 11.4 mg/dL, IgE 2.4
mg/ dL), con lo que se realizó el diagnóstico de inmunodeficiencia común variable, por lo que
se inició tratamiento con inmunoglobulina intravenosa a una dosis de 400 mg/ kg/día durante 5
días.
Se decide su alta 18 días posteriores a su ingreso por mejoría clínica, resolución del cuadro
infeccioso y niveles adecuados de inmunoglobulinas séricas.
CUESTIONARIO
1. AGRUPE EN SÍNDROMES LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PACIENTE
2. ¿QUÉS ES SEPSIS? ¿QUÉ ES SHOCK SÉPTICO?
3. ¿QUÉ PARÁMETROS CLÍNICOS Y LABORATORIALES CONSIDERARIA UD. PARA
DETERMINAR SI LA PACIENTE CURSA CON SHOCK SÉPTICO? EXPLIQUE
4. ¿CUÁL O CUÁLES SON LOS PUNTOS DE PARTIDA DE LAS INFECCIONES DE LA
PACIENTE? ¿EXPLIQUE CÓMO SE DETERMINÓ QUE LA PACIENTE CURSABA CON UN
CUADRO INFECCIOSO?
5. ¿QUÉ EXÁMEN LABORATORIAL SE SOLICITÓ PARA DETERMINAR LA ETIOLOGIA
INFECCIOSA?
6. ¿POR QUÉ CREE UD. QUE SE INICIÓ TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO CON
MEROPENEM Y AMIKACINA?
7. ¿QUÉ PARÁMETROS LABORATORIALES CONSIDERARIA QUE TAMBIEN ESTAN
ALTERADOS Y TIENE RELACIÓN CON EL CASO?
8. CONSIDERANDO LAS PRUEBAS LABORATORIALES UTILIZADAS EN ESTE CASO,
QUE PRUEBAS ADICIONALES SOLICITARÍA?
9. ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE FONDO DE LA PACIENTE? UD.
CREE QUE DICHA PATOLOGÍA LO HIZO SUSCEPTIBLE A PRESENTER UN PROCESO
SÉPTICO? ¿POR QUÉ?
10. ¿CON QUÉ PRUEBA LABORATORIAL SE REALIZÓ EL DIAGNÓSTICO DE
INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE?
