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    Ficha Evaluación Nutricional UBUNTU

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    Clau Pizarro
    Este documento contiene una ficha nutricional integral para adultos que recopila información sobre antecedentes generales, anamnesis, recordatorio de 24 horas, frecuencia de consumo de alimentos, exámenes bioquímicos, antropometría, diagnóstico nutricional integrado, requerimiento y plan nutricional, y pauta nutricional para el próximo control. La ficha recaba datos personales, médicos, alimenticios y antropométricos de un paciente para realizar un seguimiento integral de su estado nutricional.

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    Este documento contiene una ficha nutricional integral para adultos que recopila información sobre antecedentes generales, anamnesis, recordatorio de 24 horas, frecuencia de consumo de alimentos, exámenes bioquímicos, antropometría, diagnóstico nutricional integrado, requerimiento y plan nutricional, y pauta nutricional para el próximo control. La ficha recaba datos personales, médicos, alimenticios y antropométricos de un paciente para realizar un seguimiento integral de su estado nutricional.

    Descripción original:

    ficha nutricional para evaluar

    Título original

    Ficha Evaluación nutricional UBUNTU

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    FICHA NUTRICIONAL INTEGRAL PARA ADULTOS

    1. Antecedentes Generales:
    Nombre del jugador(a):
    Fecha de Nacimiento : Edad actual: FEM ( ) MAS ( )
    Rut:
    Fecha de consulta:
    Tipo de visita: Ingreso ( ) Control ( )

    2. Anamesis:
    Motivo de consulta:
    Patologías actuales: DM ( ) HTA ( ) DLP ( ) ER ( ) ECV ( ) Cáncer ( )
    Adherencia al Tto: Sí ( ) No ( ) A veces ( ) Medicamentos:

    Alergias/Intolerancias alim. Gluten ( ) Lactosa ( ) Pescado ( ) Crustáceos ( ) Frutos secos ( ) Huevo ( )


    Cítricos ( ) Palta ( ) Látex ( )
    Antecedentes familiares de
    enfermedad:
    Hábitos Fumar ( ) Alcohol ( ) Medicamentos ( )
    Cantidad diaria: Cantidad diaria: Cantidad diaria:
    Agua ( ) Deposiciones en el día: Aspecto de la orina:
    Cantidad al día:
    Actividad fisica: Ninguna ( ) 15 min ( ) 30 min ( ) 45 min ( ) 60 min ( ) día(s): _______
    Antecedentes Sociales ¿Con quien vive?

    ¿Cuánto dinero destina para alimetación?

    3. Recordatorio de 24 hrs.
    Horario Tiempo de comida Alimentos consumidos Kcal CHO PRO LIP

    Total

    NUTRICONTIGO | Santiago | +569 72037712 | +569 76289227 [email protected] | www.nutricontigo.cl 1


    4. Frecuencia de consumo:
    Cereales: /7 Pescado o mariscos: /7
    Verduras: /7 Aceite: /7
    Frutas: /7 Alimentos ricos en lípidos: /7
    Lácteos: /7 Azúcar: /7
    Carnes: /7 Bebidas gaseosas/jugos: /7
    Legumbres: /7 /7
    Huevo: /7 /7

    5. Exámenes bioquímicos:
    Examen Valor Valor referencia Fecha Diagnostico

    6. Antropometría
    Peso: Talla: IMC: Clasificación P.A:
    Peso ideal: Peso aceptable: Circunferencia de Cintura: Circunferencia Pantorrila:

    7. Diagnóstico Nutricional Integrado (DNI)

    8. Requerimiento – Plan Nutricional:


    Energía: _____________ kcal/día
    Proteínas (P% ____ ): ________ grs
    Carbohidratos (CHO% _____ ): _______ grs
    Lípidos (G% ______ ): _______ grs
    Prescripción Dietética:

    Porción Porción
    Cereales Carnes altas
    Verduras Carnes bajas
    Verduras libre consumo Aceite
    Frutas Alimentos ricos en lípidos
    Lácteos altos Azúcar
    Lácteos medios
    Lácteos bajos Calorias totales

    9. Pauta Nutricional
    PRÓXIMO CONTROL:
    Fecha: ____________
    Hora: _____________

    NUTRICONTIGO | Santiago | +569 72037712 | +569 76289227 [email protected] | www.nutricontigo.cl 2

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