Autora: Dra. Iraima V. Martínez M.

Investigadora del Comportamiento Humano.

Venezuela /2020
 INTRODUCCIÓN

Las disfunciones sexuales son una serie de síndromes en los que los
procesos eróticos de la respuesta sexual resultan no deseables para el
individuo o para el grupo social y que se presentan en forma persistente o
recurrente. Las dificultades sexuales son frecuentes en hombres y mujeres.
Diversos estudios, por ejemplo muestran una prevalencia considerable de
inhibición del deseo sexual, siendo este problema uno de los motivos
frecuentes de consultas a terapia de pareja. Una perspectiva para abordar
este fenómeno, es desde las transformaciones que experimenta la pareja
contemporánea, las cuales hacen emerger dimensiones con las que las
parejas tienen que lidiar y afectan su vida sexual, tales como son el apego,
la diferenciación del si mismo, la intimidad emocional, la pasión amorosa y el
poder. Así mismo, desde la publicación de los libros de Masters y Johnson
los años 1966, 1970 Human Sexual Response y Human Sexual Inadecuacy,
las disfunciones sexuales han sido objeto de investigación con el fin no sólo
de establecer la incidencia, prevalencia y etiología de las mismas, sino de
desarrollar protocolos de intervención clínica que permitan un manejo

adecuado de las mismas.

Al planear una intervención psicológica o terapia sexual, es necesario

antes de generar un diagnóstico y un plan de tratamiento, que el psicólogo
pueda darse cuenta que en ocasiones se requiere de apoyo interdisciplinario.
Ante cualquier alteración mental, el problema al que se enfrenta: desde una
enfermedad mental que pertenezca al campo de la psiquiatría y de la
neurología, hasta alteraciones mentales sin componente orgánico-químico.
Estas últimas alteraciones, producto de la vida psíquica, van desde
manifestaciones psicopatológicas graves, hasta las reacciones emocionales
circunstanciales normales que tiene una persona ante un estímulo del
mundo externo. Por lo que el papel del psicólogo es fundamental, tanto para
establecer un adecuado diagnóstico y tratamiento, como para planear el
apoyo interdisciplinario que el paciente requiera.

PARTE I. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN LAS DISFUNCIONES

SEXUALES

Terapia de Pareja y sexualidad

La pareja supone una estructura diferente a la de la familia con hijos,
pues tiene dinámicas propias que deben ser estudiadas y abordadas en
forma particular, no únicamente en referencia a la familia, ya que no todo lo
que se establece para esta última puede generalizarse a la primera. Así
mismo, se entiende que la sexualidad constituye una función básica del ser
humano que implica factores fisiológicos, emocionales y cognitivos,
relacionándose con otros aspectos personales y psicológicos tales como el
bienestar, la salud o la calidad de vida. Desde el presente trabajo se
entiende la satisfacción sexual como el nivel de agrado, bienestar y ajuste
presentado frente a una interacción sexual. Y es en la relación de pareja
donde la sexualidad se expresa en su forma más plena.
La Terapia de Pareja (TP) consiste en un proceso complejo de
relaciones entre el terapeuta y la pareja, donde los propósitos dejan de ser
dirigidos hacia la problemática personal de los pacientes, para orientarse
más bien al complejo sistema inter e intra personal de los cónyuges. La TP
pretende la solución de problemas inherentes a la relación de dos personas
que deciden convivir íntimamente juntos. Los objetivos generales de la
terapia de pareja son: Manejar la queja motivo de consulta, que en muchas
ocasiones requiere una mayor exploración. Promover un cambio que
favorezca la metacomunicación y que siempre respete los valores y
creencias de sus integrantes. Permitir redefiniciones y evitar las
interacciones rígidas. Aunque no se reconoce como un objetivo general,
intentar mantener la definición de los integrantes como pareja luce
coherente con la expectativa de los miembros que la organiza-ron dentro de
un proyecto vital compartido. Y finalmente de no ser posible mantener la
unión, procurar una separación con el menor grado de traumatismo posible.
Según Sánchez y Carreño (2007), existen cuatro características
presentes en todas las disfunciones sexuales, las cuales servirán al psicólogo
para realizar el diagnóstico diferencial: a) son procesos de naturaleza
erótica cuyos resultados giran en torno a la calidad placentera
Con relación al diagnóstico de los problemas de pareja, existe una
necesidad cada vez mayor (dentro del quehacer del psicólogo clínico) de
tener una mayor especificidad, para así poder elaborar los planes de
tratamiento basados en la evidencia detectada de los distintos tipos de
problemas de pareja. Por esta razón, se propone una ampliación de la
clasificación contenida en el Manual de los Trastornos Mentales DSM de los
problemas de relación que deben ser objeto de atención clínica.
La subclasificación diagnóstica de los problemas conyugales es la siguiente:
1. Problemas conyugales con problemas relacionales. Se
presentan cuando el conflicto se reduce a una comunicación deficiente entre
los cónyuges, ya sea por ser negativa, confusa, o bien, por falta de
comunicación de alguno o ambos miembros de la pareja. Es un problema
fundamentalmente con una situación externa.
2. Problemas conyugales con un conflicto individual
intrapsíquico. Ocurren cuando alguno o ambos miembros de la pareja
presentan conflictos enraizados en su vida pasada, presente o con relación al
futuro inmediato, lo cual se manifiesta como un conflicto conyugal.
3. Problemas conyugales con disfunción sexual. Cuando alguno o
ambos miembros de la pareja presentan una o más disfunciones sexuales
Técnicas y procedimientos
Entre las técnicas de intervención más utilizadas se incluyen:
reestructuración cognitiva de pensamientos automáticos relacionados con la
sexualidad, entrenamiento en relajación progresiva para disminuir la tensión
muscular y la ansiedad anticipatoria frente a determinadas situaciones
sexuales, de sensibilización sistemática para facilitar la exposición a estas
situaciones y un proceso psicoeducativo que incluyó la lectura y discusión de
temas generales de sexualidad humana como: anatomía y fisiología sexual,
métodos anticonceptivos y comunicación e intimidad en pareja.

Técnicas psicológicas utilizadas en el tratamiento de las disfunciones

sexuales.
La Disfunción sexual se puede definir como una dificultad surgida durante
cualquier etapa del acto sexual (Deseo, Excitación, Orgasmo y Resolución)
que impide al individuo o a la pareja el disfrute del acto sexual.
Las disfunciones pueden aparecer en cualquier etapa de la vida, algunas al
comienzo de la vida sexual y otras más adelante. Pueden desarrollarse de
forma paulatina o aparecer súbitamente, pudiendo llegar a incapacitar total
o parcialmente al individuo en alguna de las fases de la relación sexual.
Abuso sexual.
Diversos autores han coincido en señalar que el tratamiento para
víctimas de violencia sexual debe hacerse con apoyo de un equipo
interdisciplinar. La necesidad de un trabajo combinado para estas personas
se hace aún más evidente cuando son diagnosticadas con TEPT, Trastorno
de Estrés Postraumático. El TEPT requiere de tratamientos de alta calidad
para ser afrontado, pues la complejidad de sus manifestaciones y la
gravedad de su impacto genera fuertes alteraciones en la salud mental de
las personas. Se recomienda la combinación de técnicas como la relajación
para reducir el nivel de estrés psicofisiológico, la reestructuración cognitiva,
la psicoterapia psicodinámica, el uso de psicofármacos, la hipnosis, entre
otras. Los autores aconsejan en los casos leves de TEPT el uso de
psicoterapia, y en los casos moderados y graves el uso de tratamiento
farmacológico y psicoterapéutico combinados por lo menos durante un
período de doce meses, y con un seguimiento posterior.
 El tratamiento psicodinámico con modelos grupales de intervención
logran efectos positivos en la salud de mujeres que han experimentado
situaciones de abuso sexual. Los factores terapéuticos que operan son la
cohesión, la catarsis, el factor existencial y la universalidad, entre otros. Por
otra parte, las guías de práctica clínica elaboradas por la Sociedad
Internacional de Estudios sobre el Estrés Post Traumático han sugerido que
la terapia de exposición es un apoyo efectivo para el TEPT, si se trabaja
desde un tratamiento cognitivo y con psicoterapia interpersonal, Vallejo y
Córdoba (2012).
Problemas de la imagen corporal
Se entiende por imagen corporal como la representación mental
amplia de la figura corporal, su forma y tamaño, la cual está influenciada por
factores históricos, culturales, sociales, individuales y biológicos que varían
con el tiempo. Y se entiende por insatisfacción corporal a la presencia de
juicios valorativos sobre el cuerpo que no coinciden con las características
reales, Paredes y Pinto (2009).
La forma en que se percibe y se evalúa el cuerpo tiene una estrecha
relación con las relaciones sexuales y con la frecuencia de las mismas, ya
que el miedo a ganar peso condiciona un menor nivel de experiencia sexual.
Según Paredes y Pinto (2009), las mujeres con mayor insatisfacción corporal
y con más miedo a ganar peso podrían tener más interiorizado el ideal
corporal de la mujer en la sociedad, y debido a esta mayor toma de
autoconciencia corporal se podría producir una evitación de experiencias
sexuales. El cuerpo es el principal instrumento de comunicación entre las
personas, más aún entre una pareja. En cuanto a los tratamiento se plantea
que el trabajo con el cuerpo a partir de técnicas corporales entre estas la
danza permite desarrollar habilidades que al momento de mantener
relaciones sexuales las personas puedas explotar y disfrutar al máximo con
su cuerpo.
 El tratamiento del vaginismo, nace de la terapia sexual, cuyo origen y
base conceptual es el análisis y solución de los problemas sexuales. La
dinámica habitual de trabajo se centra en poner en práctica distintas
habilidades psicoterapéuticas y estrategias psicológicas dirigidas por un lado,
a obtener información de las distintas variables relacionadas con el origen y
mantenimiento del vaginismo y por otro, emplear aquellas técnicas que
mejor se adapten a las necesidades de la paciente o pareja.
Aspectos a tener en cuenta antes de iniciar el tratamiento del
vaginismo:
En el tratamiento del vaginismo, o en cualquier otra disfunción sexual,
la frontera entre la terapia de pareja y la terapia sexual está poco clara. Por
ello, se tendrá que tener muy claro, en todo momento, las variables que
están influyendo en el vaginismo para poder decidir en qué orden actuar. En
aquellas situaciones donde los problemas de pareja dificulten el abordaje de
dicho problema sexual o uno de los miembros no quiera participar en el
tratamiento del vaginismo, no sería recomendable iniciar la terapia sexual en
el contexto de la relación.
Igual que sucede con los problemas de pareja, se tendrá que tener en
cuenta los problemas psicológicos de la paciente o ambos miembros de la
pareja que pudieran estar influyendo en el vaginismo para marcar un orden
de prioridad en tu línea de actuación.
Nunca se debe de utilizar los procedimientos o técnicas del tratamiento
del vaginismo de forma rutinaria y estandarizada para todas las pacientes o
parejas por igual.
En todo momento se tendrá que personalizar y adaptar la intervención
a las necesidades del paciente. En todo momento antes de iniciar el
tratamiento del vaginismo, se tendrá que solicitar a los pacientes o a la
pareja, que se abstenga o abstengan de mantener relaciones sexuales. La
finalidad de esta instrucción, es la de interrumpir los patrones de
comportamiento sexuales ya instaurados, porque pueden ser uno de los
factores mantenedores del vaginismo. Se Tendrás que saber la intensidad o
dimensión del vaginismo presente en la paciente.
Técnicas psicológicas utilizadas en el tratamiento de las disfunciones
sexuales y los problemas de pareja
Entre las técnicas psicológicas utilizadas en el tratamiento de las
disfunciones sexuales y los problemas de pareja se encuentran, entre otras
las siguientes:
Modelos de intervención basados en el diagnóstico
A partir del diagnóstico que recibe la pareja, se utiliza la psicoterapia
de grupo de pareja y la terapia sexual, ofreciendo las siguientes modalidades
de intervención:
1. Problemas de pareja y disfunción sexual. Psicoterapia de grupo a la
pareja, después del trabajo dinámico, cuando el terapeuta lo determine, se
les propone la terapia sexual para el abordaje de la disfunción sexual.
2. Problemas de pareja sin disfunción sexual. Psicoterapia de grupo de
pareja para trabajar su dinámica y funcionalizar la relación en cuanto a su
estructura, para después trabajar con los aspectos afectivos, dependiendo
del nivel de desorganización en el que se encuentre.
3. Disfunción sexual sin problemas de pareja o algún problema
específico. Se envía a la pareja a terapia sexual o a sesiones individuales en
una terapia breve.
Psicoterapia grupal de parejas
La psicoterapia de grupo de parejas es una herramienta eficaz para el
trabajo de los conflictos psicológicos que éstas tengan. La psicoterapia se
centra fundamentalmente en la relación de la pareja, con la variante de
incluir a ésta en el trabajo de grupo, abordando los aspectos que se hayan
detectado en las investigaciones previas. El grupo se reúne una vez a la
semana durante dos horas, el cual se puede definir como “un conjunto de
personas que se reúnen en un determinado lugar, a una hora establecida y
que comparten una serie de normas tendientes a la consecución de un
objetivo común: la curación.
Objetivo.
El objetivo del grupo de psicoterapia es trabajar la relación de la
pareja en dos niveles: el primero aborda la estructura de la pareja, en donde
se promueve la simetría y el funcionamiento de la relación; se mejora la
organización; se establecen límites, tanto internos como externos; se
delimitan responsabilidades con la vida sexual; y, se establecen límites a
terceros o con los hijos. El segundo, se relaciona con los procesos afectivos:
se promueve la liga con sus áreas productivas sanas; se trabaja con
procesos que puedan estar en conflicto o bloqueados, como los conflictos
intrapsíquicos, o con la realidad.
Características de los pacientes.
Para que un paciente se beneficie de la psicoterapia de grupo, es
necesario que tenga las siguientes características: tener un reconocimiento
del trastorno psicológico, contar con una capacidad mínima de introspección,
desear participar activamente en el proceso de psicoterapia, tener
disposición a ensayar cambios y tener aptitud para realizar sacrificios que le
permitan tener logros.
Tratamientos combinados
El paciente se canaliza a alguna otra especialidad (Psiquiatría,
neurología, etc.) cuando presenta algún trastorno que requiera ser
controlado con fármacos, los cuales ayudan a que la psicoterapia sea más
eficaz. Los casos más frecuentes son: los trastornos graves del estado de
ánimo, las adicciones, los trastornos de ansiedad, y los trastornos graves del
control de impulsos, para hacer un plan de tratamiento combinado.
Alianza terapéutica
La primera tarea terapéutica, antes de dar inicio al proceso de tratamiento,
es establecer la alianza terapéutica y el compromiso con el grupo. El hecho
de contar con un buen mecanismo de derivación al grupo, es fundamental
para el manejo de las resistencias y tener esta acción, antes de la
integración al grupo. Ésta es la primera técnica terapéutica que debe
utilizarse, para lo cual se debe explicar a la pareja las bases fundamentales
del tratamiento. Para la psicoterapia de grupo y el uso de la técnica, se
utilizan fundamentalmente dos niveles de manejo: el de apoyo y el
esclarecimiento, los cuales se utilizan de acuerdo con la problemática
encontrada.

Tratamiento y orientación en las disfunciones y problemas sexuales

Según Sánchez y Carreño (2007), existen cuatro características
presentes en todas las disfunciones sexuales, las cuales servirán al psicólogo
para realizar el diagnóstico diferencial: a) son procesos de naturaleza
erótica cuyos resultados giran en torno a la calidad placentera de estas
vivencias, así como las construcciones mentales alrededor de las mismas; b)
son procesos que se consideran indeseables; c) son procesos que se
presentan en forma recurrente y persistente en la vida erótica de las
personas; y, d) se presentan en forma de síndromes, o sea, como un grupo
de síntomas que permiten la identificación de grupos de personas con
síntomas similares, no así de las causas que los provocan.
Para llegar a un diagnóstico, dentro del programa de Sexualidad
Humana, el primer procedimiento es la exploración de la paciente y de su
pareja a través de una historia clínica. Las principales áreas de valoración de
la historia clínica, incluyen: la exploración del motivo de consulta, la historia
familiar primaria, la vida sexual, la historia familiar actual, la vida en pareja
y el consumo de sustancias adictivas. Con esta
información se detecta la sintomatología básica y complementaria del
paciente; los principales mecanismos de defensa utilizados y su origen; la
evolución del conflicto y el desarrollo de las funciones yoicas. Con estos
elementos es posible detectar el nivel de desorganización psíquica en el que
se encuentran cada uno de los miembros de la pareja, lo cual será
fundamental para el plan de tratamiento.
Antes de describir las fases de la intervención, es importante remarcar
que uno de los aspectos fundamentales a trabajar en la terapia sexual son
las actitudes, esto es, el producto de la interrelación entre los prejuicios,
estereotipos mentales y un afecto asociado a ello, expresándose hacia el
exterior en forma de conductas. De esta forma, en orientación y terapia
sexual se intervienen en tres niveles:
• Nivel Cognitivo. Mediante el análisis y reestructuración de los
estereotipos mentales de la persona. En la consulta se aportarán los
conocimientos científicos que la persona no posea, analizando de
forma crítica los prejuicios culturales que pudieran estar influyendo en
la disfunción y reforzando la autoestima de la persona.
• Nivel Afectivo. Se trabajarán tanto en consulta como en el medio
social de la persona, primero aportando los conocimientos adecuados
acerca de cómo se conforman los afectos y cuáles son sus funciones,
analizando de forma especial los afectos negativos del miedo, la
vergüenza y la culpa, y luego recomendando a la persona que lleve a
cabo determinadas acciones en su entorno social para anular los
efectos negativos asociados a su comportamiento sexual y sustituirlos
por afectos positivos.
• Nivel Conductual. Se refiere a las recomendaciones prácticas que se
darán a la persona para que ponga en práctica en su medio social, lo
que le permitirá un aprendizaje de comportamientos eróticos sanos y
placenteros. Se utilizarán diversas técnicas que se adaptarán a cada
caso o disfunción.

Fases de la Intervención
1. Creación de una buena alianza terapéutica. Cuando una persona
acude a consulta para hablar de sus problemas sexuales, hay que tener muy
en cuenta que suele ser un paso complicado y el profesional tiene que
propiciar un clima de calidez y confidencialidad para que la persona se pueda
sentir comprendida y no juzgada. Ya que las dificultades relacionadas con la
sexualidad están asociadas con factores morales, de autoestima y de
intimidad, es imprescindible que la primera entrevista permita establecer
una relación empática que facilite el romper las barreras de la vergüenza.
2. Evaluación del problema y recogida de datos. Es importante
encuadrar bien el problema, descartando primero el origen orgánico, que
puede darse en algunos de los casos, y utilizando instrumentos de recogida
de datos adecuados. Ello nos permitirá observar que factores están
influyendo en el origen y mantenimiento del problema, para poder formular
una hipótesis de trabajo que configure la intervención.
3. Propuesta de Tratamiento. Una vez evaluado el caso, concretando
los factores que estén implicados en la causa y mantenimiento del problema,
se ofrecerá una propuesta de tratamiento consistente en una serie de
intervenciones y técnicas que se llevarán a cabo de forma pautada por parte
del sujeto o sujetos de la pareja. En ocasiones, parte de la intervención
puede consistir en cierta “reeducación sexual” con el fin de desbancar ciertos
mitos o prejuicios que puedan estar influyendo negativamente en la
sexualidad de los individuos.
4. Seguimiento y Prevención de Recaídas. Cuando la persona haya
comenzado a realizar las tareas indicadas, se irán revisando sesión a sesión
los resultados de las mismas y readaptando en función de las dificultades
que vayan apareciendo. De cara al futuro, se pretende que las personas
sean capaces de afrontar nuevas dificultades por sí mismas, pudiendo
aprender nuevas maneras de afrontamiento.
PARTE II. ESTUDIO DE CASO
CASO PRÁCTICO
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos: R
Fecha de nacimiento: 12 de agosto 1994 Edad: 26 años, 07
meses, dos días
Estado civil: Soltera Sexo: Femenino
Nº de cédula de identidad: Venezolana
Dirección: San Antonio de Los Altos – Edo. Miranda Nº de
teléfono: xxx xxx
Grado de Instrucción: Educación Superior. Lic. en Administración
Creencia religiosa: Contexto familiar cristiano evangélico
MOTIVO DE CONSULTA:
Evaluación psicológica. El paciente manifiesto estado de ansiedad
por las dificultades para mantener relaciones sexuales, se queja de dolor en
la vagina al momento del coito. Los síntomas principales son: penetración
vaginal difícil o dolorosa durante la relación sexual. Por lo que no es posible
la penetración vaginal. Dolor vaginal durante la relación sexual o examen
pélvico.
Evaluación del área orgánica y Sexual: La paciente presenta en la
consulta un informe de su médico ginecólogo con un diagnóstico de
Vaginismo no orgánico.
ANTECEDENTES (ANAMNESIS)
Personales no patológicos
Manifiesta no ha padecido enfermedad graves, ni de consideración hasta la
fecha.
1. Historia prenatal.
 Antes y después de su nacimiento se desarrolla en un hogar
funcional, bajo la crianza de su padre y madre, en unas buenas condiciones
económicas.
2. Desarrollo psicomotriz. Su estado psicomotriz fue muy bueno, no
presentó limitaciones físicas o psicológicas que afectara su funcionalidad en
actividades académicas o recreativas.
3. Desenvolvimiento escolar. Su rendimiento escolar fue muy
bueno, gracias que contaba con la supervisión y dirección de su madre quien
le prestaba toda la atención necesaria
4. Adolescencia. Transcurrió en el seno de su familia sin asuntos
relevantes que considerar. Termino sus estudios de Bachillerato e ingreso a
la universidad.
5. Adultez. Luego de su graduación en la universidad comenzó a
trabajar, se independizo del hogar materno. Llevando una vida normal.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
A) Descripción General
R, es una paciente joven de 26 años de edad, profesional universitaria
y de unos 163 cm de estatura, complexión delgada, ojos claros, nariz
aguileña, cabello castaño oscuro, quien vive sola en forma independiente
del hogar paterno. Acude a consulta con un evidente estado de ansiedad,
siendo su principal queja el no puede tener relaciones sexuales. Se presenta
a consulta con un informe ginecológico con diagnostico de Vaginismo No
Orgánico. Los síntomas principales son: Penetración vaginal difícil o dolorosa
durante la relación sexual. Por lo que no es posible la penetración vaginal.
Se describe en el informe ginecológico el miedo al espéculo, reacción
instintiva a cerrar las piernas por parte de la paciente Dolor vaginal durante
la relación sexual o examen pélvico. La paciente tiene un novio de 28 años
de edad llamado A, desde hace 2 años. Desde el último año ha sido
imposible la penetración. Puesto que los primeros momentos le provocaron
un dolor intenso, decidieron no intentarlo durante algún tiempo. Su relación
sexual se ha limitado a masturbaciones mutuas. Con el tiempo y ante el
rechazo de R, aun seguir intentando la penetración, por lo que los
problemas se han agudizado. Al principio A se mostraba comprensivo pero
luego empezó a quejarse de la actuación de R y le presionaba para que
acudiera al médico. En la visita al ginecólogo, no le encontraron problema
físico, le realizaron un examen pélvico que pudo confirmar el diagnóstico. El
médico le recomendó relajarse y utilizar vaselina para facilitar el coito. En
los últimos meses la convivencia de pareja ha empeorado. Han intentado
forzar la penetración en algunas ocasiones pero, ante las quejas de ella, han
renunciado. Los contactos sexuales actuales son escasos y poco
satisfactorios, alcanzando ella en contadas ocasiones el orgasmo. Están
insatisfechos con este tipo de relación ya que consideran que no son
relaciones sexuales auténticas. Al explorar su historia familiar la paciente
comenta que de adolescente tuvo un novio con el cual inicio sus relaciones
sexuales, las cuales siempre fueron placenteras. Sin embargo, luego que se
independizo del hogar materno hace 5 años y que comenzó a mantener
relaciones sexuales con su actual novio, desde hace dos años, ha
experimentado sentimientos de culpa por no estar casada con él. Se siente
ansiosa porque sus padres son evangélicos cristianos y piensa que la juzgan
por esta conducta.
La paciente relata que siente temor al pensar antes del contacto
sexual, que el coito sea doloroso. Así mismo, manifiesta que ha desarrollado
una evitación de la penetración similar a una fobia (sudoración, respiración
anormal, aceleración del latido del corazón, temblores, dolores de cabeza,
otros). No pueden tolerar la penetración total, a menudo, ni siquiera parcial
o la introducción de un tampón. Sin embargo, comenta que disfruta de la
actividad sexual sin penetración.
 Se interpreta del relato de la paciente que el reflejo de contracción
muscular también se acompaña la dispareunia que agregar dolor y
dificultad con la penetración. De esta manera anticipan la recurrencia del
dolor cuando se inicia el coito, y la contracción muscular, haciendo que los
intentos de coito sean aún más dolorosos.
B) Lenguaje Su tonalidad de voz es alto y claro a la hora de expresarse.
C) Humor, sentimientos y afecto: Humor: tono de humor alto. Sentimiento
de culpa, estado de ansiedad. Afecto: manifiesta amar a su novio y
sentirse amada.
D) Alteraciones perceptivas: No presentes.
E) Proceso del pensamiento:
1. Curso del pensamiento: Productividad. Flexible, abierto,
adaptable Tiene muchas ideas relacionadas con el sentimiento de
culpa.
2. Continuidad del pensamiento. Presenta repeticiones de
pensamiento por las posibles acciones que deja de aplicar para
estar relajada al momento de mantener relaciones sexuales.
3. Contenido del pensamiento: Su conocimiento de la realidad y de
la vida se mantiene
a. Orientación Tiene pleno conocimiento de tiempo, lugar e
identificación.
b. Memoria Maneja una memoria remota, ya que recuerda
situaciones ocurridas hace más de 10 años.
c. Control de impulsos. No presenta conducta impulsiva-
d. Juicio crítico. Es capaz de responder al entrevistador ante una
situación planteada.
e. Insight Intelectual. Es capaz de interpretar razonablemente.
f. Emocional. Es capaz de interpretar emociones. Suele tornarse
ansiosas ante las relaciones sexuales. Esto no quiere decir que
 no puedan excitarse sexualmente. Ella puede tener orgasmos
cuando se estimula el clítoris.
g. Confiabilidad. La veracidad de la información suministrada por
la paciente es muy alta, ya que no ha contradicción en lo que
dice y hace. Los estudios realizados y datos obtenidos confirman
su veracidad.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
De acuerdo a los criterios para evaluación de Disfunciones Sexuales,
según el DSM- V, se deben cumplir los criterios reflejados para vaginismo
del DSM - IV y los siguientes criterios:
• No exista patología orgánica/ o de sustancias produzca
malestar acusado dificultades en las relaciones
interpersonales
• Presente en la mayor parte de las relaciones sexuales (70-
80%)
• Persistencia al menos de 6 meses
De acuerdo a las especificaciones en el DSM-IV las características
diagnósticas esencial del vaginismo es la contracción involuntaria, de
manera recurrente o persistente, de los músculos perineales del tercio
externo de la vagina, frente a la introducción del pene, los dedos, los
tampones o los espéculos (Criterio A). La alteración provoca malestar
acusado o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B), no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otro
trastorno sexual) y no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos
directos de una enfermedad médica (Criterio C). En algunas mujeres sólo la
idea de la penetración vaginal puede producir un espasmo muscular. La
contracción puede ser desde ligera (produciendo rigidez y malestar) hasta
intensa (impidiendo la penetración).
PLAN DE INTERVENCIÓN DEL TRASTORNO SEXUAL: VAGINISMO

Tratamiento cognitivo-conductual
Objetivo: Reducir la causa de la tensión inicial, extinguir la respuesta
condicionada de las contracciones musculares vaginales que impiden la
penetración y descondicionar la reacción fóbica tendente a evitar el intento
de penetración

OBJETIVOS TÉCNICAS

FASE I. PSICOEDUCACION

Pareja • Devolución de
1. Incrementar la comprensión de la situación del información
trastorno. Motivación al cambio. Mejorar el conocimiento • Psicoeducación
sexual de la pareja. Órganos sexuales. Etapas de la • Discusión mitos
respuesta sexual humana. Mecánica de la activación sexuales
sexual en el hombre y en la mujer (aspectos fisiológicos y
• Entrenamiento en
psicológicos). Mitos sexuales.
técnicas de
2. Modificar actitudes y expectativas respecto a la relación autoexploración y
sexual. autoestimulación.
Ella. • Ensayos conductuales
3. Mejorar del repertorio sexual
4. Identificar de Sensaciones
FASE II. ENTRENAMIENTO
Ella. • Entrenamiento en
1. Aumentar el control de los músculos de la vagina. ejercicios de Kegel (ver
anexos).
2. Disminuir la ansiedad asociada a la penetración (miedo al
coito). • Dilatación progresiva.
Pareja.
3. Disminuir de ansiedad ante actuación/ presión de
rendimiento/ Hipervigilacia/ auto-observación • Focalización sensorial
4. Incrementar de sensaciones corporales y placer sensorial.
5. Disminuir de ansiedad asociada a ejecución sexual
6. Aumento de excitación genital y placer sexual. • Focalización genital
7. Disminuir de ansiedad por acercamiento o inserción del
pene en la vagina.
8. Mantener nivel de excitación de las fases previas • Entrenamiento en
9. Incrementar del nivel de excitación logrados en fases penetración
previas.
 OBJETIVOS TÉCNICAS
FASE II. ENTRENAMIENTO
10. Obtener la excitación propia de la fase de la • Entrenamiento en coito completo
meseta
11. Lograr orgasmo placentero para la pareja
mediante el coito.
FASE III. INTERVENCIÓN ÁREA SOCIAL
12. Aprender a expresar sentimientos/ • Entrenamiento en habilidades
necesidades asertivas y expresión de emociones
FASE IV PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
13. Repaso de lo aprendido • Solución de problemas
14. Valoración de logros • Ensayos conductuales

Técnicas de apoyo para desarrollo de sesiones.

Técnica Nº 1: Anatomía y Respuesta sexual humana.
Descripción. Se le facilitará a la paciente o a los miembros de la pareja
información adecuada sobre:
• Órganos sexuales.
• Etapas de la respuesta sexual humana.
• Mecánica de la activación sexual en el hombre y en la mujer (aspectos
fisiológicos y psicológicos).
• Mitos sexuales.
Técnica Nº 2: Cuestionado los pensamientos erróneos sobre la
sexualidad.
Descripción. Se le enseñará a la paciente que ante un pensamiento
negativo o sesgo cognitiva, lo cuestione en base a las siguientes preguntas
¿Este pensamiento que estoy teniendo es cierto?
¿Estoy cometiendo algún error (sesgo) de pensamiento?
¿Puedo sustituir dicho pensamiento por otro?
¿Para qué me sirve pensar de esta manera?
Indicaciones:
En esta técnica se modificarán los estilos cognitivos y aquellos
pensamientos perturbadores que están impidiendo a la mujer poder disfrutar
de su sexualidad.
También se trabajará conjuntamente con la pareja, para cambiar
aquellos pensamientos que se ha indo instaurando y les están impidiendo
disfrutar de sus relaciones sexuales.
Ejemplo: Sin penetración, las relaciones sexuales no son plenas.
Previamente habrá que explicarles a la paciente o la pareja qué es una
creencia, un sesgo cognitivo y cómo influyen estos en nuestra toma de
decisiones.
Técnica Nº3: Explorando nuevas sensaciones
Descripción: (pensar otras manera de ponerlo preguntar a ella)
Se le solicitará a la paciente que a lo largo del día, reserve un espacio
de 30 minutos para que se dé diferentes cremas sexuales o geles en la
bañera para experimentar o descubrir las nuevas sensaciones que dicha
práctica le produce.
Es importante que se centre en la percepción de la suavidad, calor,
frio, o de cualquier otra sensación que le produce en su cuerpo.
Indicaciones:
Esta técnica tiene como objetivo aumentar la percepción del propio
cuerpo y disfrutar de las nuevas sensaciones.
Se tendrá que llevar a cabo tres veces a la semana durante dos
semanas. También se podrá llevar a cabo en pareja.
Técnicas Nº 4: Aquí y ahora.
Descripción. Se entrenara a la mujer en la relajación autógena y la
práctica de distintos ejercicios para mantener la atención plena en cada una
de las actividades sexuales.
Indicaciones:
 La mujer aprenderá a sentir y concentrase en distintas partes de su
cuerpo , sin anticiparse, controlando sus pensamientos y viviendo el
momento presente aquí y ahora.
Técnica Nº 5: Entrenamiento muscular vaginal
Desensibilización sistemática en vivo.
Descripción.
Paso 1: Instruir a la mujer en la práctica de los ejercicios de Kegel y en
la planificación de un ritmo de autoestimulación.
Paso 2: se le solicita a la mujer que a la vez que se masturba ponga en
práctica el entrenamiento de los ejercicios de Kegel.
Paso 3: es el mismo que anterior pero esta vez, tendrá que aprovechar
la lubricación para introducirse un dedo, mientras que lleva a cabo los
ejercicios musculares de Kegel.
Paso 4: Una vez conseguido los pasos anteriores, deberá probar con
dos dedos y después con un dilatador vaginal.
Paso 5: superada el paso anterior, se pasará a introducir un dedo por
parte de la pareja. Es recomendable que empleen la posición no demandante
de Masters y Johnsons, donde ambos están sentados, ella con la espalda
apoyada en el pecho de él, en esta postura, ella le cogerá un dedo y se lo
introducirá en la vagina sin que el realice ningún movimiento.
Si se supera este paso, se pasará a utilizar en la misma postura con un
dilatador vaginal. Los dilatadores que se utilicen deber ir progresivamente
aumentado de tamaño, hasta superar el tamaño del pene de la pareja.
Paso 6: se realizará el paso anterior pero empleando para ello otras
posturas.
Paso 7: Superado los pasos anteriores se introducirá el pene de la
pareja, sin movimientos pélvicos, todo controlado y dirigido por ella.
Paso 8: solo si la mujeres esta relajado, se aconsejará que la pareja se
mueva, primero movimientos lentos y después más rápidos.
Técnica Nº 6: Del Orgasmo mutuo al orgasmo simultaneo.
Descripción.
Paso 1: Primero se masturba uno y después el otro.
Paso 2: Ambos se masturban uno enfrente del otro (ambos intentar
llegar al orgasmo a la vez).
Paso 3: Uno masturba al otro pero no a mismo tiempo.
Paso 4: Uno masturba al otro pero al mismo tiempo.
Paso 5: El orgasmo durante la penetración.
En este caso al mismo tiempo que se produce la penetración, la mujer
estimula la zona del clítoris hasta llegar al orgasmo.
Paso 6: Una vez superado el paso anterior, esta estimulación directa
se ira modificando por otras más indirectas, hasta lograr que la zona del
abdomen y la propia posición de la penetración sean suficientemente
estimulantes para que la mujer llegue al orgasmo.
Indicaciones:
Es importante que entiendan que compartir la satisfacción sexual y el
disfrute sexual no significa necesariamente hacerlo en el mismo memento.
La paciente o la pareja tendrán que tener en cuenta que dada la
disposición personal de cada uno, cuando se llevan a cabo las relaciones
sexuales, la intensidad y el disfrute del orgasmo puede variar.
Técnica Nº 7: Hoy mando yo.
Descripción. Desde el minuto uno, será la mujer quien tome la
iniciativa.
Tendrá que indicar que es lo qué quiere y cómo lo quiere en todo
momento, pesando siempre en ella misma.
Técnica Nº 8: Focalización sensorial
Descripción. La mujer o la pareja por separado, tendrán que pensar
distintas formas de disfrutar sexualmente, pero que no implique la
penetración.
Indicaciones:
Esta actividad va dirigida a aquellas personas o parejas cuyas
relaciones sexuales se limitan exclusivamente al coito.
Fomentar el deseo y comunicación entre la pareja.
Promover un control por parte de la mujer sobre las relaciones sexuales,
cómo llevarlas a cabo para conseguir la satisfacción sexual

CONCLUSIONES.
El concepto de sexualidad sana incluye tres elementos básicos: La
aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva, y para regularla
de conformidad con una ética personal y social. La ausencia de temores, de
sentimientos de vergüenza y culpabilidad, de creencias infundadas y de
otros factores psicológicos que inhiban la reacción sexual o perturben las
relaciones sexuales. La ausencia de trastornos orgánicos, de enfermedades o
deficiencias que entorpezcan la actividad sexual y reproductiva. Las
disfunciones sexuales incluyen todas aquellas alteraciones (esencialmente
inhibiciones) que se producen en cualquiera de las fases de la respuesta
sexual y que impiden o dificultan el disfrute satisfactorio de la sexualidad. El
vaginismo se ubica en la categoría de los trastornos sexuales por dolor,
estando caracterizado por espasmos involuntarios de la musculatura del
tercio externo de la vagina, que se producen ante cualquier intento de
penetración. Si se intenta la penetración forzando la resistencia, se
experimenta dolor
La eficacia de los tratamientos en disfunciones sexuales amerita las
siguientes indicaciones formuladas: a) establecer un diagnóstico preciso de
acuerdo con un sistema de clasificación reconocido (DSM-V o CIE-10).
Después la descripción de las características de los pacientes y terapeutas.
b) b) Tipos de diseño de acuerdo a cada caso. c) Evaluación, pre y
postratamiento, así como evaluaciones de seguimiento a medio o largo plazo
que permitan establecer no sólo las mejorías alcanzadas tras el tratamiento.
d) Tratamiento estandarizado o manuales, que incluya una descripción
pormenorizada y precisa de qué se hace en cada momento o condición, de
forma que pueda ser replicado. e) Evaluación del grado de fidelidad con que
el terapeuta se ajusta al tratamiento descrito. f) Evaluación de la adherencia
del paciente al tratamiento, es decir, hasta qué punto sigue el tratamiento
realizando las tareas que se le indican. g) Establecer el grado de
significación clínica de los resultados.
Finalmente, para el programa de intervención en el trastorno sexual
del vaginismo, este caso, se combinaron diferentes técnicas de tipo
cognitivo-conductual, como: psicoeducación, técnicas de exposición y
dilatación vaginal progresiva, focalización sensorial, entrenamiento en
autoexploración y autoestimulación y solución de problemas.

ANEXOS
Ejercicios de Kegel. Mujer/hombres
Consiste en hacer contracciones concéntricas y elevar los tres orificios
perineales, seguido de una relajación del suelo pélvico (uretra, vagina en el
caso de la mujer y ano en ambos sexos). Estos ejercicios se pueden realizar
sentados, tumbados y a cualquier hora en cualquier lugar, ya que nadie
notará que estás haciéndolo.
Se deben seguir estos cuatro pasos, es importante dejar un tiempo de
recuperación entre ejercicios para que en la nueva repetición la musculatura
esté relajada y se pueda hacer la contracción correctamente.
Postura
Es importante elegir la postura en la que te sea más fácil contraer el suelo
pélvico. Debes escoger aquella postura en la que contraer los músculos de tu
suelo pélvico te resulte más sencillo. Puede ser tumbado boca arriba, de lado
o boca abajo si te cuesta especialmente trabajar esta musculatura. El hecho
de estar tumbado elimina el efecto que la gravedad ejerce sobre tus vísceras
pélvicas y sobre esa especie de hamaca que forma tu musculatura perineal,
facilitándote la contracción de los músculos. A medida que avances en el
entrenamiento, podrás realizar los ejercicios en otras posiciones: a cuatro
patas, sentado o incluso de pie. También es importante mantener la
corrección postural al hacer los ejercicios de Kegel. Elijas la posición que
elijas, antes de comenzar a contraer tu suelo pélvico, comprueba que tu
columna vertebral está recta y elongada y que tu pelvis se encuentra en una
posición neutra en el espacio, esto es: que la curvatura lumbar no esté muy
pronunciada (“culo pollo”) ni borrada (“culo plano”). La curva lumbar debe
ser suave antes y durante la realización de las contracciones musculares.
Respiración
Siempre que se contrae y relaja la musculatura del suelo pélvico hay que
tener especial atención en la respiración. Realiza una contracción de los
músculos que rodean los orificios de tu periné como si quisieras cerrarlos y
elevarlos hacia tu interior. Mientras contraes, sigue respirando de manera
natural, no aguantes el aire ni cambies tu patrón respiratorio habitual. Este
punto es importante: hay que conseguir contraer la musculatura sin alterar
la respiración, para más adelante ser capaz de activar tu suelo pélvico ante
aumentos de presión puntuales como los que producen las acciones de toser
o estornudar. Hay que tener en cuenta que tras cada contracción, hay que
relajar los músculos lentamente, dejando que regresen a su posición inicial.
Es muy importante realiza un par de respiraciones antes de contraer. Uno de
los errores más comunes en los ejercicios de Kegel es aguantar la
respiración o cambiar el patrón de respiración habitual al realizar los
ejercicios. Simplemente hay que respirar de manera normal.
Musculatura
Los ejercicios de Kegel tienen por objetivo fortalecer la musculatura del
suelo pélvico. Como es lógico, antes de empezar, se debe tener claro qué es
el suelo pélvico, cuáles son los músculos y estructuras que lo componen y
cómo puede localizarlos y sentirlos. Existen varios trucos para identificar
esta musculatura, el más conocido es el de cortar la orina cuando vas al
baño (tan solo a modo de prueba, para identificar los músculos, nunca como
ejercicio). Cuando se ejercita el suelo pélvico lo que se siente es una
contracción que cierra y eleva hacia adentro y hacia arriba todas las
aberturas del periné.
Una vez tengas claro dónde están estos músculos y seas capaz de realizar
una contracción de los mismos, estás listo para empezar tu programa de
entrenamiento diario con ejercicios de Kegel.
Es muy importante el descanso entre serie. Para que el entrenamiento de tu
suelo pélvico sea eficaz, debes mantener un breve periodo de descanso
entre una serie y otra. Tómate al menos 15-20 segundos de reposo para que
tus músculos se recuperen y trabajen adecuadamente. De nada servirá
fatigarlos con numerosas contracciones, lo importante no es “cuantas más
mejor”, sino hacerlas correctamente. Algunos errores frecuentes a la hora de
trabajar la musculatura del suelo pélvico son
-No empujes hacia abajo cuando contraigas tu suelo pélvico: al contrario, la
contracción debe ser hacia arriba, como elevando los orificios hacia el
interior de tu cavidad pélvica.
-No contraigas los glúteos, los aductores ni los músculos rectos del abdomen
cuando realizas los ejercicios de Kegel: el trabajo de los músculos del suelo
pélvico debe realizarse de manera aislada, sin la ayuda de esos grupos
musculares cercanos.
Ejercicios en posición tumbada
Para iniciar, la recomendación es comenzar a trabajar el suelo pélvico desde
una posición tumbada, con las plantas de los pies apoyadas en el suelo, las
rodillas flexionadas y la zona lumbar apoyada por completo en el suelo,
evitando la aparición del arco lumbar. Desde esta posición resulta más
sencillo bloquear glúteos, abdomen y abductores, por lo que las
contracciones serán aisladas, es decir, únicamente se ejercita los músculos
del suelo pélvico, que es lo que se busca.
Para comenzar con los ejercicios de Kegel se debe:
-Ejercicio 1: el lento. Contraer los músculos pélvicos (truco: imagina que
estás miccionando y quieres detener el hilo de orina) durante 4 o 5
segundos y después relajarlos durante el doble de tiempo, hay que hacer
varias repeticiones pero dejando tiempo a recuperar entre ellas. Con el
tiempo se debe ir aumentando el tiempo de contracción.
-Ejercicio 2: el rápido. Contraer y relajar de manera rápida los músculos
pélvicos, durante al menos 2 minutos. Repetir el ejercicio durante varias
veces a lo largo del día
-Ejercicio 3: la onda. Contraer los 3 orificios de la zona perineal, comenzar
por el anillo que rodea la uretra, luego el que rodea la vagina (mujeres) y
por último el que rodea el ano, una vez contraídos, relajar en orden inverso
(ano, vagina, uretra)
-Ejercicio 4: el ascensor. Contraer gradualmente los músculos de la zona
vaginal simultáneamente en tiempos, la sensación de estar subiendo un
ascensor y parar en cada piso un par de segundos.
Ejercicios en posición sentada
Se recomienda comenzar desde posición tumbada ya que al realizar los
ejercicios en posición sentada se debe mantener una posición correcta.
Para mantener una postura correcta, la paciente debe sentarse en una
superficie que permita una movilidad completa de la pelvis, de manera que
se lleve la pelvis a una posición neutra, ni anteversión (se echa la pelvis
hacia delante), ni retroversión (apoyando en el sacro).Es recomendable
hacer estos ejercicios sobre un fitball ya que de esta forma se puede
comprobar que la postura sea la adecuada.
La paciente debe sentir como estas apoyada sobre los isquiones, son los
huesos sobre los que se sienta, ni hacia delante ni hacia atrás, justo sobre
ellos.
Una vez que esté correctamente sentada sobre sus isquiones con la pelvis
en posición neutra, comienza la contracción concéntrica y la elevación de los
orificios perineales. Con una respiración normal, tranquila, inspira y al
exhalar elevando los orificios hacia dentro y hacia el interior de nuestra
pelvis.
Una vez que se ha ejecutado el ejercicio, se relaja, recupera y volver a
repetir. Los ejercicios que se realizar son los mismos que en posición
tumbada o de pie:

-Ejercicio 1: el lento.

-Ejercicio 2: el rápido

-Ejercicio 3: la onda

-Ejercicio 4: el ascenso

Fin…