S.

COLINÉRGICO: INTOXICACION POR

ORGANOFOSFORADOS, CARBAMATOS
lunes, 25 de mayo de 2020 4:58 p. m.

Recorte de pantalla realizado: 25/05/2020 5:03 p. m.

Neguvon
Mobiton
Carbamato: furadan, cargofura. Cultivo de papa. Muy agresivo.
Campeon.

Historia: 1854 se descubrieron.

Carbamatos siglo XX fisostigmina. Fue usada en el tratamiento del glaucoma
1930 carbamatos pesticidas.

LD significa la dosis expuesta del compuesto para que sea letal.

FARMACOLOGIA
ORGANOFOSFORADOS
Compuestos órgano fosforados
4 grupos
1. Tienen nitrogeno cuaternario. Armas químicas poderosos inhibidores
2. Fluorofosfatos. Tambien poderosos.
3. Dyanide, halogeno o fluorine. Cianofosfatos. Agente de guerra.
4. La mayor parte de pesticidas.

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 4. La mayor parte de pesticidas.
a. Dimetoxy: Malation. Fenthion 3 horas envejecimiento
b. Dietoxy: paration 33 horas envejecimiento
5. Otros
6. Nitrógeno cuaternario. Fosforiclorines potentes inhibidores de colinesterasa y estimulb
directamente los receptores colinergicos. Por su estructura reensamblade de Ach.
7. Fluorofosfatos. Compuestos de fluorona volátiles y altamente tóxicos. Usados colo arma de
guerra.
8. Cinsdona o halógeno como fluorona. Cianofosfafos, arma de guerra
9. La mayoría de insecticidas son de este grupo. Scutan inhibiendo al acetil colinesterasa AchE sin
necesidad de ser metabolizados en el cuerpo. Sin embargo, algunos como paratkon y malation
necesitan un metabolismo parcial

Paration y malation requieren metabilizarse para inhibir la AChE

Acetil colina >>>> la colinestersada separa en: ácido acético y colina

ORGANO FOSFORADOS
El mecanismo de inhibición de los OP con la aceilcolinesterasa, es inhibiciendo la función de la enzima
fosforilando la serina: hidroxil serina.

Puede ser reactivado por la OXIMAS (Pralidoxima), pero una administracion tardia de las Oximas puede
cuasar que el fósforo permanezca unido a la AChE, por lo que un grupo aquilo no se pierde
enzimaticamente. Esto se llama ENVEJECIMIENTO. Esto significa que la AChE no funciona tan bien.

• Dimetoxi: si un paciente se presenta 4 horas después de intoxicado, ya tendrá el 50% de su AChE

inhibida irreversiblemente. Después de 14 horas son refractivos a la terapia con Oxima.
• Dietoxi: les va mejor, ya que a las 14 horas no endrán tanta AchE envejecida.

Los OP sé ubebe L grupo hidroxilo y se une a la AChE

Organofosforados se usan en el Café. No se puede vender, pero se trae de Ecuador.

Endosulfan. Se usan
Neguvon

Union covalente, fosforila la enzima.

CARBAMATOS
COMO LA FISOSTIGMINA esa si pasa la BHE., NEOSTIGMINA no pasa BHE,. Rivastigmina. Alzheimer.
Algunos como: FUNGICIDAS Y HERBICIDAS: MANEB, MANCOZEB. O inhiben la AChE. Esta enzima se
carmabila, no fosforila. No ocurre envejecimiento, y la enzima se reactiva paulatinmanete.
Los síntomas duran 24 horas. Las complicaciones resultan es del síndrome colinérgico, en particular, las
complicaciones pulmonares de la intoxicación aguda, pueden durar mucho más.
Hace un enlace de hidrogenos, que se puede soltar más facilmente.
Menos liposolubles, no pasa BHE tanto.
Hidrocarburos, puede causar alteracion del estado mental, pero no el carbamato.

FARMACOCINÉTICA
ORGANOFOSFORADOS

Vías: pulmonar, GI, mucosas, conjuntivas. Inhalacion, ingestion, contacto.

C max es de 6 horas con la ingestion oral.
Muchos son lipofilicos. Alta concentracion tejido adiposo, reserva, pued eestar circulado después de 48
díás.
Metabolismo por la CYP 450. inviro y pocas cantidades por al CUP1A2 y 2B6. luego con la CYP 3A4

CARBAMATOS
Se absorbe por piel, mucosas y membranas.
CAMPEON, propporsul: el baygon lo traia. Sos si pasan BHE.
El pico de colinestersa es a los 30 min en ratas. Se hidroliza, hidrozila y conjunga en el higado y en la
pared intestinal. El 90% se excreta por orina al 3-4 día.
No pasa BHE, aunque puede causar depresion den humanos.

Además NO envejece la AChE. Porque su unión es reversible. Se hidroliza de forma espontánea.

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Además NO envejece la AChE. Porque su unión es reversible. Se hidroliza de forma espontánea.

INHIBIDORES DE COLINESTERASAS
Organofosforados y carbamatos

1. Organofosforados: Neguvón, Lorbsan.

Insecticidas de amplio uso.
Esteres de ácido fosfórico. Liposolubles.
Son biodegrabale. Una vez tocan el suelo, se inactivan en su potencial tóxico. Diferencia con los
organoclorados, que se quedan hasta 1 año en el suelo y cambian ampliamente el ecosistema.
Traspasan la BHE.
No bioacumulables.

Mecanismo de acción:
Inhiben la acetil colinestesada. Inhibición irreversible. Aumento masivo de la acetil colina.
INTOXICACIÓN POR ACETIL COLINA.
Funciones de la acetil colina:
• SNP: crisis colinérgica. Pre y posganglionar.
• SNS: es preganglionar. Glandula suprarenal. En algunos pacientes en las etapas inciiales, sintomas
adrenergicos. Cede rapidamente. Y pasa a una crisis colineérgica aguda. Es como se encuentra a
los pacientes.
• Activacion de la acetil colina altera los flujos de K, Na y Ca. Propaga el potención de acción de la
membrana.

Recorte de pantalla realizado: 2/06/2020 11:51 a. m.

Divide la acetil colinesterasa en Acido acético y en colina.

Butyrylcolinestesada, derivado del hígado al plasma, se encuenta en higado, corazon, pancreas y
cerebro. No es conoce bien. Su medición es util en anestesia.

Aumenta el estreés oxidatibo, disfunción mitocondrial y estrés oxidativo. Con OP principalemnte.

+Alcohol
Cuando están diluidos con alcoholes pueden aucar neumonitis por aspiración. No puede ser tratada ni
con atropina ni con Oxima.
Pesticidas también son ingeridos con alcohol por hombres.
Manifestaciones clínicas:
• Intoxicación aguda:
○ Crisis colinérgica. Síntomas muscarínicos:
 Miosis, visión borrosa, hiperemia conjuntival
 Rinorrea, broncorrea, diaforesis,
 Nauseas, vomito, diarrea, dolor tipo cólico

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  Nauseas, vomito, diarrea, dolor tipo cólico
 Incontinencia urinaria
 Broncoespasmo
 Broncorrea puede simular un edema pulmonar.
 SDRA
○ Nicotínicos: La atropina funciona muy bien en receptores muscarínicos, pero no nicotínicos
 Calambres, fasciculaciones
 Mialgias
 Debilidad generalizada
 Parálisis flácida
 Niños: más sintomas nicotínicos de entrada porque la glandula adrenal es más grande:
midriasis..
○ SNC: pasa BHE
 Irritabilidad
 Ansiedad
 Convulsiones
 Coma
 Ataxia
 Depresión respiratoria
○ Puede haber una respuesta de catecolaminas, del Simpático: con midriasis, broncodilatación
y retención urinaria. Leucocitosis. Glicogenolisis, con hiperglicemia, cetosis que puede llevar
a confundir con cetoacidosis diabetica.
○ Hiperamilasemia con OP puede ocrurrir.
○ Manifestaciones cardiovasculares, algunas a consecuencia de la hipoxia y la hipovolemia.
 Troponina se puede aumentar.
 Elevación del segumento ST
 Prolongación del QT (no es muy común)
 Disritmias ventriculares.
 Puede haber hipotensión
○ DUMBBLES: defecacion, orina, miosis, broncoespamos, broncorrea, emesis, lagrimación,
salivación.

Recorte de pantalla realizado: 2/06/2020 12:20 p. m.

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Diagnóstico:
Clínico. Pedir a la familia que lleve la etiqueta.
HLG: leucocitosis, no es diagnóstico.
Alteraciones de los gases.
Alteraciones hepáticas y pancreatitis. Amilasas.
Bun y cr.
Magnesio: causa arritmias cardiacas, prolonga el QT. Pedir en el ionograma Mg
EKG:
• Bradicardia o taquicardia sinusal
• Retraso en la conducción AV
• Ritmio idioventricular
• Cambios en el segmento ST
• Prolongación del QRS
• Prolongación del PR
• Taquicardia ventricular polimorfa: puntas tosidas.
• Prolongación del QTc: QT/raiz cuadrada del RR el ms.
Medición de colinesterasas: se demora 48 horas. No es útil en un entorno clínico.
Rayos X: neumonitis química, ya que muchos de estos se diluyen en hidrocarburos.
Hipomagnesemicos.
Hipokalemias.
Mujeres: pruebas de embarazo. Abortos espontáneos.

Placa de torax: broncoaspiracion.

SINDROME INTERMEDIO
Disfunción de la unión Neuro muscular
Requiere ventilación mecánica (alto riesgo de neumonia asociada a la ventilación y barotruma=

Recorte de pantalla realizado: 2/06/2020 12:21 p. m.

Luego de que pasa el cuadro agudo, el paciente presenta a una debilidad muscular proximal: es decir

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Luego de que pasa el cuadro agudo, el paciente presenta a una debilidad muscular proximal: es decir
músculos intercostales.
Persiste la inhibición de colinesterasas.
Deterioro pre y postsináptico de la transmisión neuromuscular: por radicales libres. Recuperable en el
tiempo.
Latencia 1 a 6 días 24 a 96 horas
Dura 15 o 20 días
• Similar a un Miller Fisher
• Falla respiratoria. Reportada por primera vez en 1974
• Hoipoxia y neumonitis
• El paciente experimenta una fallla respiratoria aguda, por debilidad de los músculos proximales.
• Uno de los primeros signos de debilidad es la flexión del cuello, los pacientes no pueden sostener
su cabeza.
• ESTO es de los OP: los que más causas son Parathion, Malathion, Fenthion. Neguvon.
• Ventilación mecánica: es lo único que queda por hacer
• Excursión del diafragma.
• Debilidad muscular musculos oculares, no puede sostener la mirada, no sigue la mirada. Debilidad
palpebral. Fuerza disminuida en los hombros. Disminución de cintura pelvica. Un paciente que no
puede levantar la cabeza.
• No extubación temprana. 15 días se puede demorar incluso. Evaluar sostén cefálico.
• Evitar desacondicionamiento físico.
• Mirar con ECO excursión del diafragma.
Puede haber efectos extrapiramidales parinsonianos. Rigidez. Coreoatetosis. Persiste por muchos días.

Usualmente falla hepática y renal NO es comun en estas intoxicaciones. Puede haber más falla hepática
por OBIDOXIMA.

Recorte de pantalla realizado: 25/05/2020 5:52 p. m.

NEUROPATÍA RETARDADA
• Ocurre a los 20 días
• Pérdida simétrica de la musculatura distal
• Axobopatía simétrica sensitivo motora
• Le queda fisioterapia: 3 meses a 6 años.
• LESION AXONAL. INTERACIONES GLIA-AXONALES
• Pie caido
• Pierde propiocepcion, no tiene reflejos.
• Puede no hacer intermedio y tener neuropatía retardada.
Las neuropatías periféricas ocurren con exposiciones crónicas a compuestos OP de días a semanas
después de exposiciones agudas, debido a la fosforilación y
inhibición de la enzima neuropatía diana esterasa ESTERASA BLANCO DE NEUROTOXICIDAD. (NTE,
ahora identificada como una lisofosfolipasa) dentro del tejido nervioso.
Esta enzima cataliza la descomposición de la fosfatidilcolina del retículo endoplásmico -membrana, el
principal fosfolípido de las membranas celulares eucariotas.
Los PO neuropáticos (como clorpirifos, diclorvos, isofenfos, metamidofos) causan una pérdida transitoria
de la actividad de NTE, lo que perturba supuestamente
homeostasis de fosfolípidos de membrana, transporte axonal e interacciones glial-axonales

• Asociado a contaminación de comida como "la paralissi de jengibre de Jake".

• Alteraciones del tracto piramidal.
• Electromiografia sirve para el diagnóstico y ayudar a diferenciar de un Guillain Barre. Daño axonal.

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 • Electromiografia sirve para el diagnóstico y ayudar a diferenciar de un Guillain Barre. Daño axonal.
TTO.
• Fisioterapia
• Ortesis para pie caído

SECUELAS PSIQUIATRICAS
• Memoria
• Atención
• Concentración
• Abstracción
• Lectura
○ Cambios intraneuronales, irreparables.
• Depresion

INTOXICACIÓN POR CARBAMATOS

Raticida. Super campeon. Raticidas. INHIBIDORES DE LAS COLINESTERASAS. Es reversible (diferente de
organofosforados)
Biodegrabables, liposolubles.
No bioacumulables.
No pasa barrera hematoencefálica.

• Cuadro clínico pero en menor intensidad

• Mejoría más rápida
• Igual diagnóstico
• Igual tratamiento
• En teoria no habia sido reportado el síndrome intermedio, pero ya se tienen casos. No todavia de
neuropatía retardada.

LABORATORIO
• Butyrirl colinesterasa PLASMÁTICA
• Acetilcolinesterasa de ERITROCITARIA: más util por correlacion entre niveles y severidad:
VERDADERA ES ESTABLE
○ Formados en el hígado, secretados en la sangre, metabolizados por xenobioticos incluyendo
succinil colina, insecticidas y cocaina.

Las 2 colinesterasas comúnmente medidas son butirilcolinesterasa (BuChE, colinesterasa plasmática, EC

3.1.1.8) y glóbulos rojos (RBC)
acetilcolinesterasa (AChE, EC 3.1.1.7). El primero es producido por el hígado y luego secretado a la
sangre, donde metaboliza los xenobióticos,
incluyendo succinilcolina, insecticidas piretroides y cocaína. Los glóbulos rojos AChE se expresan a partir
del mismo gen que la enzima que se encuentra en
sinapsis neuronales La principal diferencia está en su mecanismo de unión a la membrana, que se debe
a la modificación postraduccional (RBC).

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Recorte de pantalla realizado: 2/06/2020 12:42 p. m.

Para los carbamatos no sirve medir la acetil colinesterada de glubulos rojos pues sale normal.

Es más util medir esas colinesterasas a nivel ocupacional, para intoxicaciones a largo plazo en pacientes
expuestos a organofosforados.

No es muy util. Tampoco. No la puedo pedir constantemente, porque se regenera muy lentamente y hay
que esperar el cambio eritrocitario.

Hay varias técnicas: por cambio de pH 90- 164 DeltapH /h mide un valor de colinesterasa inicial, luego
rompe los eritrocitos, y mira la diferencia de pH

Si la medido por quimica sanguiena 3000-6000. LO IMPORTANTE ES QUE ESTÉ POR DEBAJO DEL VALOR
DE REFERENCIA. DEPENDE DE LA TÉCNICA.

Cambios con Atropina

• Testes con 0.6 a 1 mg de atropina y ver si hay respuesta. No tiene sensibilidad ni especificidad.
NOTA NO DA BRADICARDIA PARADÓJICA??
Electromiografía
• Ayuda a mirar cuanto se ha inhibido la unión neuromuscular.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
3 grupos:
1. anticolinesterasa
• Insecticidas yNo insecticidad inhibidores de la acetil colinesterasa
• Medicmanetos anticolinestesasas como neostigmina y piridostigmina: medicamentos para el
alzheimer como Dinepezil, rivastigminia.
2. Colimiméticos
• Colinergicos mimeticos muscarínicos como pilocarpina y metacolina.
3. Nicótinicos alkaloides: Nicotina, lobelina, coniine.

Manejo:
Medidas generales:
• Aspiración de secreciones
• Oxigenación
• Baño general, no rasurar
• Canalización de 2 venas
• Lavado gástrico: 1 hora de la intoxicación. Ya luego no sirve. -lavado con mínimo 10Lt de agua
bicarbonatada al 3%

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 bicarbonatada al 3%
• Carbón activado 1gr/kg al 25% es decir 1:4 de agua. Si tiene hidrocarburo no funciona tanto. Es
muy discutido.
• Intubar con ROCURONIO, NO CON SUCCINILCOLINA
• Si tiene fasciculaciones: va a tener más rabdomiolisis

Medidas específicas:
• Atropina LO QUE MATA ES LA BRADICARDIA, Y LAS SECRECIONES QUE OBSTRUYEN LA VIA AEREA.
Tiene efecto techo, debo tener una FC adecuada para el paciente. El campesino y el que es
deportista su FC es de 60. precaución con eso. Normal para el paciente. (solo actúa en los
receptores muscarínicos, no cambia en nada los nicotínicos, por tanto el paciente sigue con
fasciculaciones) es un antagonista competitivo de los receptores muscarínicos.
○ Inicial 3-5 mg IV 4 MG DE ENTRADA (niño 0,05 mg/kg) no poner menos de la ampolla,
porque podemos llevar a una bradicardia paradójica. DIRECTA. Si no responde, a los 5
minutos puede repetir dosis o doblarlo. Infusion da falsa tranquilidad. Mejor bolitos que la
infusion. Dosis respuesta. 10% de la infusion.
○ Llevar a la FC normal del paciente sin secreciones (seco, no sialorrea). También bromuro de
ipatropio.
○ Hioscina mejora dolor abdominal.
○ Antiemerico: no ranitidina, no plasil.
• Bicarbonato en pacientes graves: acidosis metabólica.
○ 0,5-1mEq/kg IV
• Diazepam: agitación o convulsiones. Si estas NO son secundarias a hipoxemia.
• Pralidoxima: reactiva la colinesterasa, se pega al fosforado y la quita. Si la enzima está envejecida,
ya paila. Por esto la respuesta no es tan util con la oxima. Les va mal. No se usa de rutina. Ahora se
está insistiendo en el uso en la etapa aguda. Si no lo tengo hago los otros manejos.
○ 30 mg/kg en bolo, y luego 8mg/kg/hora O
○ 1-2 gr diluido en ssn bolo, seguidos de 0.5 g/h en pacientes con intoxicación severa.
○ 200 a 500 mg/hora por 24 horas
• Sulfato de magnesio. En arritmia de puntas torcidas o taquicardia ventricular polimorfa. O QT
prolongado.
○ 2 a 4 gr IV directo (0,3ml/kg niños)
• Reponer hidroelectorlitos
• Sonda vesical para recalcular.

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