EVC

FISIOPATOLOGÍA
1.- Cambios en el sistema venoso superficial (SVS) y profundo (SVP) Las varices son la manifestación
más común de la EVC y se cree que son debidas a una alteración de la distensibilidad del tejido conectivo de
la pared venosa. Comparadas con las venas normales, en las varices existe una hipertrofia de la pared venosa
con un contenido en colágeno aumentado y unas fibras elásticas fragmentadas. Las varices primarias se
producen por dilatación venosa y daño valvular sin que haya existido una causa previa, como una TVP. En
ausencia de incompetencia de la unión safeno-femoral también pueden ser causadas por reflujo de venas
pélvicas. En un 30% de los pacientes con reflujo en el sistema venoso profundo parecen mostrar una
incompetencia valvular primaria, en el resto la TVP es la causa. En un porcentaje superior al 50%, las TVP
presentan una lisis espontánea del trombo, pero en los casos en los que esto no ocurre se produce una
combinación de reflujo y obstrucción. El denominado síndrome postrombótico (SPT) es el cuadro clínico de
EVC resultante del reflujo y obstrucción secundario a una o varias TVP, y es más importante (clínica
invalidante, trastornos tróficos y úlceras) si la TVP ha sido extensa o repetida y si no se ha producido la
recanalización. Las denominadas venas perforantes atraviesan la fascia muscular y de forma normal
permiten el paso de la sangre desde el SVS al profundo. Incluso en la mayoría de las varices primarias las
venas perforantes se comportan así. No obstante, la presencia de reflujo en el SVP produce con cierta
frecuencia incompetencia de las venas perforantes. Un 10% de los pacientes con EVC tienen perforantes
incompetentes en ausencia de reflujo de las venas safenas o alteraciones en el SVP. En otras ocasiones las
alteraciones se producen por compresión extrínseca, como en el síndrome de May-Thurner. Menos
frecuentemente existen hipoplasias o malformaciones.
2.- Cambios en la microcirculación por la hipertensión venosa En los pacientes con trastornos tróficos
debidos a hipertensión venosa los capilares venosos están marcadamente dilatados, elongados y tortuosos.
La HTV produce como primera acción sobre el endotelio un edema de las células endoteliales, activando las
moléculas de adhesión de la membrana celular. De forma mecánica se produce también la disrupción del
endotelio y el aumento de la permeabilidad del capilar. El estudio evolutivo de este proceso muestra que la
primera manifestación es el microedema seguido por el depósito pericapilar de fibrina. Posteriormente se
produce la migración extravascular de leucocitos, aumentando el edema y la inflamación, debido a
mediadores liberados por los propios leucocitos. La reducción del gradiente de presión capilar entre el lado
arteriolar y el venoso, conduce a un enlentecimiento del flujo sanguíneo. Los mediadores inflamatorios,
procoagulantes la mayoría, y la disminución de flujo, conducen a la trombosis capilar reduciendo el aporte
nutricional y de oxígeno a la piel. Adicionalmente, la lesión endotelial libera mediadores vasoactivos que
producen constricción arteriolar a nivel de los esfínteres precapilares. La isquemia relativa de la piel y las
alteraciones metabólicas del tejido celular subcutáneo junto con la persistencia de la HTV, hace que se
produzcan lesiones en la piel, que pueden ser espontáneas o consecuencia de mínimos traumatismos,
apareciendo la úlcera venosa.
CLASIFICACIÓN
La clasificación CEAP se consensuó a mediados de los noventa y la última revisión ha sido en 2004. Surgió
como un instrumento para facilitar la comunicación y descripción de las formas de la EVC. Es la
clasificación que se acepta de forma general en todo el mundo, y desde su adopción las comunicaciones del
ámbito venoso se han normalizado. Es el acrónimo de Clínica, Etiología, Anatomía y Patofisiología. En el
apartado de clínica existen 7 subclases desde la C0 en la que no hay signos visibles hasta la C6 en pacientes
con úlcera activa. En este apartado se le puede añadir la “A” de asintomático o la “S” de sintomático. Así,
una persona con telangiectasias y ausencia de síntomas se clasificaría como CEAP C1 A. En la etiología se
diferencian tres posibilidades identificadas como congénita, primaria o secundaria (Ec, Ep, Es). Siguiendo
con la anatomía se diferencia en superficial, profunda y/o perforantes (As, Ad, Ap). Y por último, la
patofisiología con dos posibilidades: reflujo y obstrucción (Pr, Po). La C es la más referida, intuitiva y
sencilla (Figura 1).
Esta clasificación clínica no permite conocer el impacto de la
enfermedad venosa crónica en el paciente, calidad de vida,
seguimiento después de los diferentes tratamientos, etc. El
American Venous Forum en el año 2000 desarrolló un
instrumento para poder medir los efectos y datos que no
proporcionaba la clasificación CEAP: el Venous Severity Score
(VSS). Es una herramienta con tres componentes: una escala de
discapacidad venosa (VDS- Venous Disability Score), una
puntuación dependiendo del segmento anatómico afectado, así
como de la fisiopatología (VSDS- Venous Segmental Disease
Score) y por último, una escala de medición de la gravedad clínica de la EVC el VCSS (Venous Clinical
Severity Score). Todas estas escalas han recibido la validación de diversos comités y se ha visto la correcta
correlación con la práctica clínica. Una de las cuestiones de mayor trascendencia en la cirugía de varices es
la recurrencia de las mismas, y se ha creado una clasificación específica para la recidiva denominada
REVAS (Recurrent Varices After Surgery). Utilizada en combinación con la CEAP se ha revelado como una
buena herramienta para las normas de publicación, por su buena calidad inter e intra observadora.
TERMINOLOGÍA
Venas varicosas: venas subcutáneas dilatadas iguales o mayores de 3 mm de diámetro en bipedestación.
Pueden incluir a las venas safenas, colaterales o tributarias y venas en territorios sin relación con las safenas.
• Venas reticulares: venas subdérmicas dilatadas de 1 a 3 mm de diámetro, generalmente azuladas. Términos
usados hasta ahora varices subdérmicas o reticulares, venulectasias.
• Telangiectasias: venas dilatadas intradérmicas o subepidérmicas, que tienden a confluir, de hasta 1 mm de
diámetro. Los sinónimos incluían “arañas vasculares” y “capilares”.
• Varices recurrentes: reaparición de varices en un área previamente tratada con éxito.
• Escleroterapia: eliminación u obliteración de una vena por la introducción de un agente químico.
• Stripping: término inglés muy utilizado en español que alude a la extracción de un segmento habitualmente
largo de las venas safenas. En castellano es casi equivalente a flebo-extracción.
• Ablación venosa: eliminación de una vena por medios mecánicos, químicos o térmicos.
Sintomatología en la insuficiencia venosa
El paciente afectado por una insuficiencia venosa debe asumir que incluso adoptando medidas preventivas su
afección es de carácter crónico y evolutivo y, por tanto, los síntomas y manifestaciones dermatológicas que a
continuación se detallan irán apareciendo con el paso del tiempo:
Estadio 1. Aumento del relieve y mayor coloración en las venas. Observamos varices cilíndricas, saculares y
reticulares. El paciente no suele presentar molestias.
Estadio 2. Aparece la sintomatología ortostática: dolor intenso, pesadez o calambres en las piernas, picazón
y hormigueo, dolor que empeora al pararse, dolor que mejora al levantar las piernas e hinchazón en ellas.
Normalmente estos síntomas se notan más en épocas de calor o en situaciones de permanencia prolongada de
bipedestación y se agrava durante el embarazo. En este grado de insuficiencia venosa se produce el edema,
que se agudiza sobre todo por la tarde y que mejora con el descanso nocturno. También se produce daño
tisular que provoca la liberación de histamina y acetilcolina, potenciando la sensación dolorosa.
Estadio 3. Se caracteriza por las manifestaciones dermatológicas: pigmentación pardo negruzca en el
maleolo, alteración de los capilares, picor y atrofia en la piel.
Estadio 4. La piel se ha erosionado, de manera que se produce una úlcera varicosa que normalmente suele
supurar tejido patológico. Para su curación se aconseja un vendaje compresivo fuerte, drenaje y una limpieza
exhaustiva de la herida, ya que es de vital importancia que no se infecte la úlcera.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo que empeoran la insuficiencia venosa son los que se detallan a
continuación: Edad. Con el paso del tiempo las venas no realizan eficientemente el retorno venoso. Por
tanto, aconsejaremos la aplicación de las medidas preventivas incluso aunque el paciente no manifieste
sintomatología. Sexo femenino. La insuficiencia venosa afecta principalmente al sexo femenino: los
estudios demuestran que es hasta cinco veces más frecuente. La afección se agrava cuando la mujer está
embarazada o toma anticonceptivos orales. Estatura. A mayor altura, mayor esfuerzo contra la gravedad
deben realizar las venas para devolver la sangre desde las extremidades inferiores al corazón. Factores
genéticos. Contra los genes no se puede luchar. Sólo cabe aconsejar la aplicación de las medidas
preventivas. Los factores de riesgo por venas varicosas no son modificables, e incluyen edad, genética y
ser mujer o el embarazo. No obstante, la IVC sí incluye factores de riesgo modificables y no modificables,
que incluyen edad, obesidad, hipertensión y exceso de tiempo sentado o de pie. La edad avanzada es el
factor de riesgo más importante tanto para las venas varicosas como para la IVC
DIAGNÓSTICO
La existencia de sensación de pesadez, cansancio e hinchazón es un elemento diagnóstico de la EVC, y
puede ayudar a diferenciar la EVC de otros focos de dolor en la pierna como la enfermedad arterial oclusiva.
Además, un dolor que aumenta a lo largo del día, con temperaturas cálidas y, sobre todo, al permanecer en
bipedestación y no caminando, indica una patología venosa. Las técnicas diagnósticas pueden dividirse en
tres niveles:
1) antecedentes y examen: Debería incorporarse al examen clínico la valoración de la calidad de vida
(CdV). La CdV está estrechamente relacionada con la gravedad de la enfermedad y con las mejoras
inducidas por el tratamiento, y tiene cada vez mayor consideración como criterio de valoración principal al
evaluar tratamientos novedosos.10 Están disponibles una serie de medidores de la CdV, tanto generales
como específicos para la enfermedad venosa, y están recomendados por la ESVS (2aB). Tanto los
componentes físicos como psíquicos del cuestionario general SF-30 pueden detectar el impacto de la EVC
en la CdV. Los datos indican que el Estadio C3 tiene un impacto similar a la diabetes o el cáncer, mientras
que el Estadio C5–C6 tiene un impacto similar a la insuficiencia cardíaca.
2) técnicas de imagen no invasivas: la ecografía dúplex (DUS) es actualmente el criterio de referencia en
todo el mundo (1A).11 En la mayoría de los casos, la ecografía dúplex es suficiente para investigar el
sistema venoso profundo, gracias a la adopción de la ecografía dúplex, el Doppler portátil se considera
obsoleto en la actualidad.
3) técnicas de imagen complejas o invasivas: Las técnicas invasivas como la flebografía están
recomendadas cuando las otras herramientas no permiten conseguir resultados concluyentes
 No existe un
único método capaz de suministrar toda la información precisa para tomar las decisiones clínicas adecuadas
y establecer las estrategias de tratamiento oportunas. La presencia o ausencia de obstrucción, reflujo o
disfunción de la bomba muscular, así como la severidad de cada una de ellas. Es necesario efectuar una
historia clínica detallada y un meticuloso examen físico. La ecoDoppler es superior a la flebografía y se
considera el gold standard para detectar el reflujo en cualquier segmento venoso. En la exploración
ecoDoppler es preciso examinar la totalidad de sistema venoso superficial y profundo así como las venas
perforantes y comunicantes. 1. Ortostatismo para el examen de la vena femoral y safena interna y con el
paciente sentado para las venas de la pantorrilla y poplítea.
2. Medida de la duración del pico de máxima velocidad y reflujo después de compresión extrínseca de la
pantorrilla y descompresión de la misma.
3. Tamaño y competencia de las perforantes.
4. Diámetro de las venas safenas.
5. Tamaño y competencia valvular de las venas tributarias de la safena mayor o interna.
6. Extensión anatómica del reflujo en las venas profundas.
Se determinan tres niveles de actuación:
• Nivel I: visita en consulta externa con historia clínica y examen físico que puede complementarse con
Doppler de bolsillo o ecoDoppler color. Válido para los estadios C0 y C1 de la clasificación clínica de
CEAP: sin signos visibles o palpables de enfermedad venosa, presencia de telangiectasias o venas
reticulares.
• Nivel II: utilización de laboratorio vascular no invasivo con examen ecoDoppler detallado, con o sin
utilización de pletismografía. El nivel II (ecoDoppler) se emplea en la mayoría de pacientes y es
imprescindible en aquellos tributarios de cirugía.
• Nivel III: se añaden a los anteriores exámenes invasivos y estudios de imagen complejos como flebografía
ascendente o por punción transfemoral (anterógrada o retrógrada), flebografía, varicografía, medida de
presión venosa, TC venosa, RM venosa, o ultrasonidos intravascular (IVUS).
• Estadios C0 y C1 de CEAP: nivel I de exploración.
• Estadio C2 sin edema ni trastornos cutáneos: se debería utilizar el nivel II (ecoDoppler) en la mayoría de
los pacientes y es condición imprescindible en aquellos pacientes considerados para interverción. El nivel III
puede ser necesario en ciertos casos.
• Estadio C3 con edema sin trastornos cutáneos: se utiliza el nivel II de diagnóstico para determinar la
severidad de reflujo o si existe obliteración de sistema profundo responsable del edema. Si se sospecha o
demuestra obliteración como resultado del ecoDoppler, puede considerarse utilizar los exámenes del nivel
III. • Estadios C4, C5, C6: los trastornos cutáneos sugieren enfermedad venosa incluyendo úlcera curada o
abierta con o sin edema o venas varicosas. El nivel II es requerido en prácticamente todos los pacientes. En
casos seleccionados como aquellos en los que debe considerarse una intervención en sistema profundo, están
indicados los exámenes del nivel III.
Medida y valoración de reflujo:
1. Test no invasivos basados en cambios de volumen como la pletismografía.
2. Exámenes invasivos como la medida de presión venosa capaces de diferenciar entre reflujo de sistema
venoso superficial y profundo deben considerarse gold standard para el examen hemodinámico de la
enfermedad venosa.
3. Exámenes no invasivos como el ecoDoppler pueden aportar datos sobre la valoración morfológica y
funcional así como la existencia o ausencia de reflujo de forma individualizada en venas concretas.
4. Utilizando la flebografía descendente,
Kistner clasificó el reflujo venoso profundo en 5 grados: • Grado 0: competencia valvular, sin reflujo. •
Grado 1: reflujo leve limitado a la parte proximal del muslo. • Grado 2: reflujo importante pero limitado a la
parte superior del muslo con válvulas competentes en su porción distal o poplítea. • Grado 3: reflujo en
poplítea y pantorrilla. • Grado 4: reflujo masivo hasta poplítea y pantorrilla y a menudo a través de las
perforantes. Medida y valoración de la obstrucción: • No existe un gold standard para la valoración
funcional de la obliteración venosa. • El ecoDoppler puede describir obliteraciones tronculares y colaterales.
• El método de elección para la evaluación de los cambios morfológicos de sector iliocava es la IVUS.
Tratamiento conservador y preventivo En la actualidad, todos los profesionales sanitarios debemos hacer
hincapié en el tratamiento preventivo de la insuficiencia venosa, es decir, en el objetivo de evitar los factores
de riesgo y mejorar los hábitos, como hemos explicado anteriormente. El tratamiento conservador y
preventivo de la insuficiencia venosa contempla las siguientes estrategias.
Medidas genéricas. Intentan contrarrestar los factores que agravan la insuficiencia venosa. Han sido
descritas en el apartado anterior.
Medidas fisicoposturales. En relación con las medidas fisicoposturales se aconseja el reposo con elevación
de las extremidades inferiores; el drenaje linfático realizado por un profesional y la hidroterapia que combina
las duchas con agua fría y masajes. La actividad física mejora la circulación sanguínea en general. El
ejercicio físico más recomendado y más fácil de realizar es andar 1-2 horas diarias. Por supuesto, otros
deportes como la natación y el ciclismo son muy adecuados, ya que activan la musculatura de la zona
gemelar. Son recomendables los ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos, para activar el bombeo
muscular. En todo caso se deben evitar las situaciones de inmovilidad de las extremidades inferiores o los
periodos de bipedestación prolongada.
Medidas compresivas. Las extremidades inferiores tienen una especie de malla compuesta por fibras de
colágeno estrechamente agrupadas que comprime la musculatura y que se llama aponeurosis rígida de la
pierna. La aponeurosis, junto con las válvulas venosas, garantiza un buen retorno de la sangre al corazón.
En los casos de insuficiencia venosa, esta aponeurosis se encuentra agujereada, por lo que la sangre no es
comprimida correctamente, de manera que parte de ella se acumula por debajo de la piel produciendo
edemas. La compresión elástica es básica en el tratamiento conservador de la insuficiencia venosa en todos
sus estadios. La clave de su eficacia es incrementar la presión intersticial local y disminuir el diámetro de
las venas, favoreciendo el retorno venoso y reduciendo el reflujo de manera que disminuye la hipertensión
venosa. Por tanto, se consigue que mejoren los síntomas, se reduzca el edema y se retrase la evolución de
la insuficiencia venosa. Las medidas compresivas están indicadas para todos los pacientes con problemas
venosos excepto en aquellos con isquemia, fallo cardíaco, flebitis y flegmasia cerulea dolens. La terapia
de compresión puede ser elástica, pero también inelástica o de compresión (véase recuadro anexo al
respecto).
Presoterapia instrumental. Se realiza mediante fundas hinchables a diferentes presiones según las
necesidades del paciente y bombas de compresión neumática. Tratamiento dermofarmacéutico de la
insuficiencia venosa A los pacientes con insuficiencia venosa desde la farmacia podemos recomendarles
ciertos cuidados dermocosméticos para mejorar la sintomatología:
Cosméticos despigmentantes Cuando el edema se prolonga en el tiempo, se produce una extravasación de
plasma y de componentes sanguíneos al tejido celular subcutáneo. Este líquido que contiene hemoglobina
se sitúa debajo de la piel provocando una coloración ocre, en forma de pequeños círculos parduzcos. Por
tanto, aparece una pigmentación característica denominada dermatitis ocre. En la farmacia podemos
recomendar, junto con las medidas higienicodietéticas ya mencionadas, un cosmético despigmentante que
mejore el aspecto de la piel; siempre y cuando no haya una úlcera. Tenemos presentaciones cosméticas
específicas para mejorar el aspecto de estas manchas que están formuladas con: – Agentes quelantes y
ácido ascórbico. Reducen la coloración parduzca. – Alfabisabolol, como descongestivo. – Extracto de
ginkgo biloba, que mejora la circulación sanguínea.
Fármacos tópicos La primera consecuencia de padecer varices o insuficiencia venosa crónica es el edema.
El tobillo se hincha y el calcetín deja una huella característica. El tratamiento tópico de la insuficiencia
venosa es de amplia utilización pero su efectividad no está totalmente demostrada. Desde la farmacia
debemos insistir en la aplicación de estas cremas o geles con derivados de activos venotónicos o
heparinoides por la importancia del masaje ascendente, que mejora la circulación sanguínea. El masaje se
realizará siempre desde el tobillo hacia la rodilla y preferiblemente por la mañana antes de poner las medias
de compresión. Maquillaje Hoy día, en la farmacia, contamos con un nuevo maquillaje específico para
disimular las pequeñas varicosidades e imperfecciones de las piernas. Este maquillaje es muy cubriente, no
se va con el agua y tiene protección solar SPF alrededor de 16. Por tanto, este maquillaje no sólo mejora el
aspecto estético de las varices, sino que también las protege de la radiación solar evitando su
vasodilatación. Es de fácil aplicación y presenta una amplia gama de tonalidades de manera que se ajusta al
color natural de las piernas. – Utilizar agua tibia para el aseo diario, evitando los baños de agua muy
caliente. Es aconsejable finalizar la ducha con agua fría aplicándola desde los tobillos en sentido ascendente
hasta las ingles para favorecer la circulación sanguínea. – Se recomienda la utilización de un jabón
neutro, que no altere el pH propio de la piel para así mantener intacto el manto hidrolipídico protector y
evitar futuras ulceraciones. – Hidratar la piel adecuadamente realizando un ligero masaje ascendente.
Cuanto mejor sea el estado de la piel, menos probabilidades tenemos de que aparezca una lesión.En caso de
que la persona sea diabética hay que extremar las precauciones. – Evitar la exposición directa al sol, así
como la radiación UVA. El bronceado inmóvil al sol es nefasto y se debe desaconsejar, ya que la
exposición solar produce una vasodilatación que puede agravar la insuficiencia venosa y favorecer la
aparición de varicosidades y microvarices. – Proteger la piel de golpes y rozaduras. En los casos de
insuficiencia venosa cualquier golpe o rozadura puede provocar una lesión que se puede agravar y
degenerar en una úlcera.
ELASTOCOMPRESIÓN
La elastocompresión constituye un elemento fundamental para el tratamiento de la enfermedad venosa
crónica. Grados de compresión en mmHg:
I. 10-20 Ligera II. 21-30 Moderada III. 31-40 Fuerte IV. >40 Muy fuerte
No existen datos definitivos que permitan establecer la superioridad de los diferentes tipos de
vendaje (espiral, guarismo, circular): • Un buen vendaje es aquel que confiere una presión
suficientemente alta durante la marcha (presión de trabajo) capaz de ejercer un marcado efecto de masaje
manteniendo una presión tolerable en reposo. • Debido a la reducción del edema, los vendajes pierden
presión tras ser colocados. Por ello, deben ser aplicados con una presión más alta y renovados cuando esta
disminuye hasta un nivel inefectivo. • Deben ser lavables y reutilizables. • Los vendajes multicapa
cumplen mejor estas premisas que los de una sola. • Tras esclerosis pueden usarse elementos de compresión
excéntrica para incrementar la presión local.
Las medias de compresión deben ser prescritas solo si los pacientes están dispuestos a llevarlas
regularmente: • Deben ser colocadas desde primera hora de la mañana y renovadas cada 3 – 6 meses si se
llevan diariamente. • Los vendajes son usados principalmente en las fases iniciales de la terapia de
compresión y las medias para el tratamiento a largo plazo. • Se observó una mejoría estadísticamente
significativa en la calidad de vida y disminución del edema en pacientes que llevaron medias de clase I. La
comparación de medias de compresión de 10 a 20 mmHg en tobillo vs. placebo o sin tratamiento y la
utilización de medias de mayor compresión sugieren que la compresión de clase I constituyen un tratamiento
eficaz de la enfermedad venosa crónica. Una presión inferior a 10 – 15 mmHg es inefectiva y una
compresión mayor puede no aportar ningún beneficio adicional. • Una revisión Cochrane en la que se
incluyen 7 estudios con un total de 356 pacientes (C1-C4) muestra que la elastocompresión mejora la
sintomatología, pero no efectuaron grupo control, por lo que concluye que no existe evidencia suficiente
para determinar si la elastocompresión sola es suficiente para tratar la enfermedad venosa crónica o si
existe un tipo de media superior a otro.
Efecto de las medias de compresión durante el embarazo: • Aunque las medias de compresión no
previenen la aparición de varices durante el embarazo, pueden disminuir la incidencia de insuficiencia de
vena safena mayor, el reflujo en el confluente safeno-femoral y mejorar la sintomatología de la extremidad.
Efecto de las medias de compresión tras el tratamiento con escleroterapia: • Los pacientes tratados con
elastocompresión durante un periodo de entre una y tres semanas muestran menores efectos secundarios,
incluida pigmentación, que los tratados por un menor periodo de tiempo o los no tratados. • Los vendajes
no se aconsejan después de esclerosis siempre que pueda colocarse media elástica. • No se ha demostrado
el beneficio de efectuar vendaje o colocar media elástica tras el tratamiento con espuma en términos de
eficacia, efectos secundarios, síntomas, satisfacción o calidad de vida.
Efecto de las medias de compresión en pacientes sometidos a cirugía de las varices: • La comparación
entre medias de alta presión (40 mmHg) y baja presión (15 mm) muestran igual efectividad en el control de
dolor, equimosis, tromboflebitis y costes, pero las de baja compresión resultan más confortables. • Los
mejores resultados en reducción de dolor y hematoma son conseguidos con la utilización de elementos de
compresión excéntrica. • No se han evidenciado diferencias entre vendajes y medias de clase I o grupos con
tratamientos más o menos prolongados (1, 3, 6 semanas). • Una reducción en la recurrencia de venas
varicosas se produjo con el empleo de medias elásticas por un periodo postoperatorio entre tres meses y un
año.
Efecto de las medias de compresión en la curación de las úlceras venosas: • La elastocompresión
acelera la curación de las úlceras venosas comparada con la no compresión. • Los sistemas multicapa son
más efectivos que los de una sola capa. • Los sistemas multicapa conteniendo vendaje elástico son más
efectivos que los que tienen componentes inelásticos. • El mejor sistema es el que se compone de cuatro
capas de vendaje, habiendo demostrado una curación más precoz que los que llevan una compresión fuerte
pero corta. Estudios recientes cuestionan algunos conceptos convencionales de la compresión
elástica: • La compresión superficial y profunda depende en gran parte de la posición corporal: en
decúbito prono y en ortostatismo las venas profundas se encuentran más afectadas que las superficiales. •
La alta presión sobre la pantorrilla ejerce un efecto más intenso sobre la bomba muscular que la existencia
de un gradiente de presión. • En el edema venoso crónico, la baja presión puede ser más efectiva que la
presión elevada. • No solamente la presión discontinua sino también la presión continua a 40 mmHg mejora
el flujo arterial en pacientes sanos o con arteriopatía periférica, por ejemplo en pacientes con úlceras
mixtas, arteriovenosas.
Compresión neumática intermitente: • La compresión neumática intermitente aumenta la curación de las
úlceras respecto a la no compresión. • No está claro este beneficio si se utilizan vendajes.
FÁRMACOS VENOACTIVOS
Que el tratamiento farmacológico pueda curar la EVC sigue sin estar claro, pero hay pruebas que sugieren
podría influir en la curación de úlceras en las piernas. Asimismo, el uso profiláctico de los fármacos
venoactivos debe aún ser investigado en profundidad, a pesar de que la fisiopatología de la EVC y los
mecanismos antiinflamatorios de los fármacos venoactivos apuntarían a un posible retraso de su progresión.
Los datos disponibles indicarían que el uso de fármacos venoactivos es tanto seguro como económico,
siendo los efectos secundarios a nivel digestivo el principal efecto negativo. La mayoría de los fármacos
venoactivos necesitan de un periodo de preinclusión de entre 3−4 semanas antes de ser eficaces en la
reducción del edema, por lo que no podrían sustituir a la terapia compresiva en muchos casos en que es
necesaria una reducción inmediata del edema. Asimismo, a diferencia de las intervenciones quirúrgicas, los
fármacos venoactivos no pueden restaurar las venas varicosas ni resolver la obstrucción. De hecho, las
intervenciones farmacológicas representan un excelente tratamiento sinérgico junto con la terapia
compresiva y las intervenciones quirúrgicas, más que una posible solución sustitutiva. La denominación de
fármaco venoactivo (FVA) comprende un grupo heterogéneo de productos: Fracción Flavonoica Purificada
y Micronizada (FFPM), ruscus aculeatus, hesperidina, troxerutina, Gingko Biloba… Algunos son
sintéticos, otros de origen vegetal. En algunos casos los productos comercializados tienen más de un
componente activo Aunque no todas las acciones de los FVA son conocidas, parece claro que pueden
actuar en la macro y microcirculación, en la pared venosa, en las válvulas, disminuyendo la reacción
inflamatoria y modificando los mecanismos que desencadenan la hipertensión venosa.
• Acción sobre el tono venoso: muchos de los principales FVA, incluyendo FFPM, extracto de ruscus y
dobesilato de calcio, muestran un incremento del tono venoso. Actúan modulando la descarga
noradrenérgica, diminuyendo el metabolismo de norepinefrina (FFPM y Rutósidos) o por agonismo con los
receptores adrenérgicos α1 en el caso del ruscus.
• Acción sobre el proceso inflamatorio en las válvulas y pared venosa: los FVA, y más concretamente
FFPM y rutósidos, han demostrado tener efectos antiinflamatorios. Además de acciones que reducen el
estrés oxidativo, actúan también en varios puntos de la cascada inflamatoria. La FFPM disminuye la
adhesión de neutrófilos y monocitos en pacientes con EVC. Asimismo, se ha demostrado que la FFPM
disminuye no solo los signos inflamatorios sino también y de forma importante el reflujo, siendo dicho
efecto dosis dependiente. Por todo ello, algunos fármacos como FFPM tienen la posibilidad de prevenir el
desarrollo y progresión de la EVC y sus distintas manifestaciones.
• Acción sobre el edema: el control microvascular de la permeabilidad capilar es complejo, pero resulta
claro que la hiperpermeabilidad y edema consecuente son debidos a algo más que una hipertensión venosa.
Estudios recientes evidencian la importancia de los mecanismos inflamatorios que afectan la interacción
neutrófilo-endotelial y producen hiperpermeabilidad. Los principales FVA como FFPM, rutósidos, escina,
extracto de ruscus, extracto de uva y dobesilato de calcio han demostrado reducir la hiperpermeabilidad
capilar. Es sabido que los factores de crecimiento de endotelio vascular (Vascular endothelial growth
factor - VEGF) tienen una función reguladora de la permeabilidad endotelial. Los VEGF presentan niveles
elevados en plasma en pacientes con EVC, especialmente en aquellos que presentan trastornos de trofismo
cutáneo. La FFPM reduce significativamente los niveles de VEGF en pacientes con trastornos cutáneos,
habiéndose propuesto incluso utilizar este efecto como marcador de efectividad terapéutica de FFPM.
• Cambios cutáneos relacionados con anormalidad capilar: se ha demostrado que puede producirse
incompetencia valvular de pequeñas ramas superficiales sin reflujo de safenas y sus principales tributarias.
Importantes cambios degenerativos e incompetencia en estas válvulas microvenosas pueden conllevar
reflujo en la red venosa de la piel produciendo el desarrollo de importantes cambios cutáneos.
• Papel de los nociceptores en la aparición de sintomatología venosa: los mecanismos por los que la EVC,
especialmente en las primeras fases, conlleva un aumento de dolor y otros síntomas propios de la
insuficiencia venosa, no son bien conocidos, aunque el proceso inflamatorio parece hallarse implicado en
todas las fases de la enfermedad venosa crónica. Las propiedades antiinflamatorias de los FVA permiten
mejorar la sintomatología de los pacientes en cualquier estadio clínico de EVC.
• Drenaje linfático: algunos fármacos como las benzopironas, solas o combinadas con rutina, FFPM y
dobesilato de calcio, han mostrado la capacidad de mejorar el drenaje linfático en modelos animales. •
Trastornos hemoreológicos: los FVA (FFPM, troxerutina, dobesilato de calcio) han demostrado disminuir
la viscosidad sanguínea y agregación eritrocitaria que son habituales en la EVC.
Tratamiento farmacológico El
tratamiento farmacológico se realizará
junto con las medidas preventivas
anteriormente mencionadas. Hay una
gran variedad de fármacos aplicables
a la insuficiencia venosa crónica,
clasificados fundamentalmente en
venotónicos y otros medicamentos
indicados para combatir determinadas
complicaciones asociadas a la
enfermedad. Venotónicos En el
grupo de los fármacos venotónicos
hay una amplia gama de principios
activos que en muchas ocasiones
tienen efectos múltiples e incluso
actúan a distintos niveles. Por tanto,
aquí se clasifican por grupos
genéricos: – Hidroquinonas:
dobesilato de calcio. Mejora la
insuficiencia venosa y el edema.
Entre los efectos del dobesilato de
calcio en los capilares y la pared venosa están: reducción de las especies de oxígeno reactivo, reducción de
los factores apoptóticos, mejora de la disfunción endotelial, inhibición de la adhesión leucocitaria al
endotelio y reducción de la permeabilidad de la pared capilar a través de la actividad contra el factor de
crecimiento endotelial vascular, así como inhibición de las alteraciones en las proteínas de las uniones
celulares.28-35 Estos mecanismos combinados actúan mejorando el funcionamiento de los capilares y la
pared venosa, reduciendo la extravasación de sangre y fluidos y, por consiguiente, la formación de edema.
El dobesilato de calcio actúa sobre los componentes de la sangre reduciendo la fragilidad de los eritrocitos e
inhibiendo la agregación plaquetaria, reduciendo también la viscosidad plasmática.36,37 Estos efectos
pueden a su vez limitar la trombosis en la microcirculación y el síntoma asociado con ella, la atrofia blanca.
se administraron a los pacientes 1,5 g de dobesilato de calcio por día o placebo durante 4 semanas al menos.
A pesar de que fuese necesario un periodo de preinclusión de entre 3 y 4 semanas para que se iniciase la
reducción del edema, se produjo una reducción significativa (p=0,0109) del 48 % en el volumen de la pierna
en IVC moderada a las 4 semanas de tratamiento con dobesilato de calcio (Figura 1a). Tras la retirada del
tratamiento, se produjo una reversión parcial del edema, aunque ensayos posteriores sugieren que se podría
conseguir un efecto a largo plazo con dobesilato de calcio. En pacientes con IVC más grave (pacientes
previamente tratados, CEAP en estadío C4, o duración de la IVC >12 años) se consiguió una reducción del
77 % (Figura 1b). – Gammabenzopironas: diosmina, hesperidina, hidrosmina, troxerutina. Actúan sobre
la microcirculación. – Alfabenzopironas: cumarina y esculina. Su mecanismo de acción es la proteolisis
de las cadenas de elevado peso molecular. – Saponinas: escina (castaño de Indias). Mantiene el tono
venoso y protege la permeabilidad endotelial. – Ácido ascórbico: por su efecto antioxidante protege el
endotelio y favorece la formación de fibras de colágeno, de manera que se mantiene la estructura de los
vasos sanguíneos y su funcionalidad.
Recomendaciones de eficacia y seguridad para los fármacos venoactivos: según la evidencia disponible,
cuatro fármacos (FFPM, hidroxietil rutósidos, extracto de ruscus y diosmina) son capaces de actuar en la
reducción del edema demostrando, los tres primeros, reducción significativa en comparación a placebo. No
así la diosmina. La FFPM fue significativamente superior a los hidroxietilrutósidos y al extracto de ruscus.
En el estudio RELIEF, 5.042 pacientes en CEAP C0-C4 tomaron FFPM durante 6 meses. Los pacientes
fueron divididos en dos grupos: con o sin reflujo. El edema, dolor de las extremidades, grado de CEAP y
calidad de vida mejoraron significativamente en ambos grupos durante el estudio y algunos de los efectos
del tratamiento se mantuvieron a largo plazo. Consecuentemente, las guías de la European Society for
Vascular Surgery 2015 (ESVS) recomiendan considerar los FVA como una opción de tratamiento para el
edema y dolor generados por la enfermedad venosa crónica con un nivel de evidencia A y un grado de
recomendación 2A. En el caso del dobesilato de calcio, la posibilidad de agranulocitosis compromete el
balance beneficio- riesgo del mismo frente al uso de otros fármacos sin efectos secundarios conocidos.
Los fármacos conteniendo cumarina y benzarona como únicos ingredientes han sido retirados del mercado
por la posibilidad de hepatotoxicidad grave o fatal. Según las guías de práctica clínica publicadas en 2014
por The European Venous Forum, The International Union of Angiology, The Cardiovascular Disease
Educational and Research Trust (UK) y la Union Internationale de Phlebologie, se propone para el
tratamiento de signos y síntomas de la enfermedad venosa crónica:
1. Grado de recomendación fuerte para FFPM basado en los beneficios claramente superiores a los riesgos
y con evidencia moderada (grado 1B). Asimismo, la FFPM tiene un grado de recomendación fuerte con un
nivel de evidencia moderado (1B) como terapia adyuvante en el tratamiento de la úlcera venosa.
2. El grado de recomendación para el dobesilato de calcio es actualmente débil (2B) basado en la
moderada calidad de evidencia y riesgos asociados.
3. Los hidroxietilrutósidos, extractos de cola de caballo, vid roja y ruscus tienen un grado de
recomendación débil con un nivel de evidencia moderado (2B).
4. El resto de fármacos tienen una recomendación débil con un bajo nivel de evidencia (2C). (Tabla 2)
Debido al pobre cumplimiento de la terapia con elastocompresión en países de clima cálido, los FVA
pueden constituir la única alternativa disponible para el tratamiento de la enfermedad venosa crónica en
estadios iniciales. En estadios avanzados, pueden ser utilizados conjuntamente con elastocompresión,
escleroterapia o cirugía. La FFPM puede asimismo ser considerada en el tratamiento de la úlcera venosa
ya que ha demostrado acortar el tiempo de curación de la misma. La reducción del estrés oxidativo y la
inhibición de la cascada inflamatoria pueden prevenir los cambios degenerativos de las válvulas y pared
venosas. El estudio Tsoukanov ha demostrado que la FFPM protege la estructura valvular y reduce el
diámetro de la vena lo que comporta la desaparición del reflujo venoso, aliviando la sintomatología y
mejorando la calidad de vida. De estos resultados se concluye que el tratamiento con FFPM puede prevenir
la evolución de la enfermedad venosa crónica.
Anticoagulantes La utilización de fármacos anticoagulantes se da de forma profiláctica en pacientes con
alto riesgo tromboembólico: – Diuréticos. Los más utilizados son los denominados diuréticos neutros o
ahorradores de potasio. Se utilizan en edemas sistémicos asociados a la insuficiencia venosa. –
Antibióticos. Sólo en aquellos casos en los que se desarrollen úlceras venosas sobreinfectadas. El
documento de Siena clasificaba el uso de fármacos venoactivos para la IVC con el nivel de evidencia A, lo
que fue confirmado en las Recomendaciones internacionales para el manejo de la EVC publicadas en 2008,
que recomendaban el uso específico de dobesilato de calcio con un nivel de evidencia A basándose en dos
ensayos/metaanálisis (Tabla 1).25,26 En relación con otros fármacos venoactivos, la fracción flavonoide
micronizada purificada (MPFF) también se recomendaba con el Grado A, mientras que los restantes
tratamientos farmacológicos se clasificaron bajo los grados C o B, no siendo aconsejados como tratamientos
de primera línea
Tratamiento tópico El tratamiento tópico de la insuficiencia venosa es de amplia utilización, aunque
falten estudios para sustentar científicamente su efectividad. Desde la farmacia debemos insistir en la
aplicación de estas cremas o geles con derivados de activos venotónicos o heparinoides, sobre todo por la
importancia del masaje, que mejora la circulación. El masaje se realizará siempre desde el tobillo hacia la
rodilla y preferiblemente por la mañana, antes de poner las medias de compresión.
TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS ÚLCERAS VENOSAS
Disponemos de una amplia gama de agentes tópicos y de apósitos para promover el desbridamiento,
granulación y epitelización de las úlceras venosas, incluyendo hidrogeles, alginatos, hidrocoloides, agentes
enzimáticos, factores de crecimiento, aminoácidos, plasma rico en plaquetas y fibrina. Los derivados
epidérmicos basados en la Ingeniería Tisular a partir de cultivo de queratinocitos y fibroblastos han
demostrado acelerar la cicatrización. Sin embargo, no hay ningún nivel de evidencia I que apoye el hecho
de que estas terapias aporten un beneficio adicional con respecto a los apósitos convencionales y la terapia
compresiva. El uso de antibióticos tópicos en pacientes con úlceras venosas está desaconsejado ya que
pueden favorecer la aparición de microorganismos resistentes, así como incrementar el riesgo de
dermatitis de contacto. No existe evidencia científica que apoye el uso rutinario de antibioterapia sistémica
para favorecer la cicatrización de las úlceras venosas. El uso de los mismos solo está indicado en caso de
que existan signos de infección, las guías actuales no recomiendan su uso en caso de que se trate de una
colonización bacteriana. En cuanto a las preparaciones tópicas, existen algunas pruebas para apoyar el uso
de povidona yodada, octenidina, fenitoína, crystacide, sucralfato, preparaciones a base de peróxido, el
ozono tópico, lactato de etacridina, mupirocina y clorhexidina en la curación de las úlceras venosas. Los
antisépticos tópicos tienen una toxicidad celular que excede su capacidad bactericida y pueden retrasar la
epitelización. Existe alguna evidencia que sobre el uso del ácido hialurónico y de membrana amniótica para
favorecer la epitelización de las úlceras. Parece que cada vez hay más evidencia sobre el uso de la terapia
de presión negativa y su papel favorecedor de la cicatrización. La terapia de ondas de choque
extracorpórea puede acelerar la cicatrización de las úlceras venosas. Sin embargo, la gran mayoría de los
estudios que apoyan el uso de todas estas terapias están basados en casos clínicos aislados o en cohortes de
pacientes muy pequeñas. Con el fin de lograr el alivio del dolor, se introdujo el uso de un apósito de
liberación lenta de ibuprofeno. Algunos autores sugieren el uso de larvas y gusanos para el desbridamiento
de las heridas, mientras que otros sugieren el uso de azúcar como tratamiento tópico de las úlceras. A pesar
de la existencia de un gran número de publicaciones relacionadas con el tratamiento tópico de las úlceras
venosas, la evidencia es limitada en términos de eficacia y coste-efectividad del tratamiento. A fin de
aclarar el verdadero beneficio de estas modalidades de tratamiento, se necesitan ensayos aleatorizados.
Otros tratamientos
Además de los fármacos, la insuficiencia venosa puede abordarse con nuevas tecnologías terapéuticas
como el láser o la escleroterapia, y también con cirugía
Láser En la actualidad la técnica de láser se utiliza como alternativa terapéutica a la cirugía tradicional y
como tratamiento con finalidad estética. El láser endovenoso ofrece resultados similares a la cirugía
convencional. Por otro lado el láser también se emplea como tratamiento estético de las telangiectasias.
Escleroterapia La escleroterapia consiste en la inyección intravenosa de una sustancia irritante para
producir una lesión controlada en el endotelio de manera que se cierre la vena. Esta técnica va asociada a
compresión elástica.
Cirugía La técnica quirúrgica se utiliza en el caso de varices muy evolucionadas o con grandes
complicaciones. Se produce la fleboextracción de la vena safena, con la ligadura de las venas perforantes
incompetentes.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL Y
PERFORANTES Durante los últimos 15 años, el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas para la
corrección del reflujo primario del sistema venoso superficial, ha provisto de métodos menos agresivos
para el paciente capaces de tratar dicho trastorno tales como la radiofrecuencia (RF), el láser endovenoso
(EVLA), el vapor de agua, la escleroterapia y otros métodos mínimamente invasivos. La cirugía abierta
actual se realiza asimismo con anestesia local basada en la valoración preoperatoria mediante mapeo con
ecoDoppler.
Ablación con radiofrecuencia El calor liberado a través de un catéter causa una lesión térmica en la pared
venosa que produce la destrucción del endotelio, la desnaturalización del colágeno de la capa media, la
oclusión trombótica y la fibrosis de la vena. La RF se realiza bajo anestesia local tumescente guiada por
ultrasonidos y con un catéter introducido percutáneamente en cirugía sin ingreso. La primera generación
de RF utilizó un catéter bipolar (Closure plus) que llegaba a 85 ºC. El Closure fast (VNUS/Covidien),
introducido en 2007, permite un tratamiento más rápido a una temperatura de 120 ºC y con un tiempo total
de 3-4 minutos.
Láser endovenoso Similar a la RF, el calor generado por el láser causa un daño directo en la pared venosa.
Sin embargo, también tiene un efecto de lesión sobre la sangre. La sangre coagula entre 70 y 80 ºC. Las
burbujas producidas y la carbonización del coágulo se producen entre 200 y 300 ºC. Los láseres disponibles
incluyen longitudes de onda específicas para actuar sobre la hemoglobina, (810, 940, y 980 nm) y láseres
específicos para el agua (1319,1320 y 1470 nm). Inicialmente las fibras fueron bare-tipped pero las nuevas
fibras radiales o recubiertas (jackett-tipped) son actualmente las utilizadas de forma habitual. Igual que la
RF, el láser se realiza bajo anestesia tumescente, por acceso percutáneo guiado por ultrasonidos y en cirugía
sin ingreso. Se recomiendan energías de 50 a 70 J/cm.
 Ablación por vapor de agua El vapor es la última de las técnicas de ablación térmica, introducida en
2006. Consiste en la inyección en el interior de la vena de pulsos de vapor de agua a 120 ºC, liberando
cada pulso 60 Joules de energía en la luz. El vapor es introducido a presión, desplazando el primer pulso la
sangre, y calentando el segundo la pared venosa. Se utiliza un catéter de acero inoxidable de 5Fr que es
flexible y permite la navegación por el interior de las tortuosidades venosas sin guía. Dos orificios
laterales cerca de la punta del catéter inyectan el vapor evitando el riesgo de calentar las venas del sistema
profundo cuando se utiliza en el confluente safeno-femoral.
Escleroterapia La inyección de un agente esclerosante en el interior de la vena para conseguir la fibrosis y
obstrucción de la misma se ha utilizado desde hace más de 100 años. Inicialmente en forma líquida para el
tratamiento de telangiectasias y arañas vasculares. El interés de la técnica aumentó en 1995 y 2000 cuando
Cabrera aportó la preparación mezclando gas con polidocanol, lo que permitiría tratar venas de gran
calibre. El tratamiento de escleroterapia con espuma ecoguiada (USGFS), se extendió rápidamente para el
tratamiento de varices primarias o recidivadas incluyendo safenas mayor y menor, perforantes y
malformaciones venosas.
Cirugía preservando la safena (CHIVA) La técnica CHIVA es un abordaje conservador para redistribuir
el flujo del sistema superficial al profundo mediante ligaduras escalonadas de la safena mayor o tributarias
con el fin de preservarla como futuro injerto vascular. La CHIVA es un abordaje complejo que requiere un
cuidadoso mapeo y conocimiento de la anatomía y función del sistema superficial por médicos bien
entrenados.
ASVAL La flebectomía de todas las tributarias puede conducir a una mejoría o abolición del reflujo venoso
de safena. Muchos pacientes operados por este sistema han tenido estados menos avanzados de varices. El
método Asval es un procedimiento basado en un abordaje ascendente de la enfermedad venosa crónica
mientras la CHIVA es descendente. El objetivo de Asval es eliminar el reservorio venoso distal mediante la
flebectomia de las tributarias preservando la safena mayor.
ola de Cianocrilato VenaSeal TM, es un nuevo procedimiento no ablativo que utiliza un compuesto de
Cianocrilato liberado en el interior de la vena y ha sido desarrollado para superar alguna de las limitaciones
de la RF, EVLA y escleroterapia. Tras la inyección intravascular, el cianocrilato solidifica rápidamente
gracias a una reacción de polimerización que produce una reacción inflamatoria en la pared venosa. En un
modelo experimental, se observó una reacción granulomatosa a cuerpo extraño en la luz venosa. A los 60
días se vieron fibroblastos invadiendo el contenido de la luz con una obstrucción del 100% de la misma.
La principal ventaja de esta nueva técnica es que no requiere anestesia tumescente y los pacientes no
precisan llevar medias en el postoperatorio.
Ablación mecánico-química Clarivein es un nuevo instrumento desarrollado para minimizar los aspectos
negativos de las técnicas de ablación térmica y USGFS en el tratamiento de la insuficiencia venosa de
safena incorporando los beneficios de las mismas. Las ventajas de este sistema híbrido estriban en acceso
percutáneo bajo anestesia local, sin tumescencia, y con un tiempo de procedimiento corto. Debido a que no
utiliza energía térmica, el peligro de daño nervioso se minimiza. Consigue la oclusión venosa utilizando un
sistema rotatorio de guía que se mueve a 3.500 revoluciones por minuto y lesiona la íntima para conseguir
una mayor eficacia del esclerosante. De forma concomitante, un esclerosante líquido es inyectado a través
de una obertura cercana al extremo distal del catéter, próxima a la guía rotativa. La combinación de estos
dos métodos, mecánico y químico, consigue la oclusión con unos resultados análogos a los de las técnicas
de termoablación. Tras el procedimiento se efectúa compresión elástica durante dos semanas.
 Objetivo: Evaluar la seguridad y
eficacia a corto plazo de la ablación endovascular con radiofrecuencia (RF) guiada por ultrasonido (US) para
el tratamiento de las venas safenas interna y externa con enfermedad venosa crónica (EVC), bajo anestesia
local tumescente y de manera ambulatoria Materiales y métodos: Estudio retrospectivo, observacional,
descriptivo, monocéntrico, de una cohorte de pacientes, quienes fueron sometidos a termoablación con RF
como tratamiento de venas safenas interna y/o externa con EVC. Los pacientes incluidos tenían diagnóstico
ecográfico de insuficiencia venosa con diámetro de la vena igual o mayor a 4 mm. Conclusiones: La
termoablación endovascular con RF para EVC y en particular para insuficiencia venosa crónica (IVC), es un
método terapéutico seguro y eficaz, bien tolerado por los pacientes y con carácter ambulatorio que asegura
rápido regreso a las actividades diarias. El objetivo del presente estudio es el de evaluar la seguridad y
eficacia a corto plazo de la ablación endovascular con RF guiada por ultrasonido (US) para el tratamiento de
las venas safenas interna y externa, bajo anestesia local tumescente y de manera ambulatoria.
todos los pacientes con diagnóstico ecográfico de insuficiencia venosa de safenas interna y/o externa, con
diámetro mayor o igual a 4 mm fueron tratados con termoablación endovenosa con RF. Fueron excluidos los
pacientes menores de 18 años y aquellos con contraindicación a la termoablación debida a patologías
sistémicas como diabetes o hipertensión no controladas.

La ablación fue realizada en los pacientes, de manera ambulatoria en la unidad de radiología, En todos los casos
se realizó profilaxis antibiótica con 1 g. de cefazolina iv y heparina de bajo peso molecular (HBPM) clexane ®
20mg (SANOFI-AVENTIS) por protocolo hospitalario. El paciente, ya en la sala de procedimiento, bajo guía
ecográfica, se decidió el sitio de punción, distal al punto más caudal de reflujo pero no inferior a 10 cm por
debajo de la rodilla en el caso de la safena interna y no más allá de la sección gemelar media en el caso de la
safena externa. La intervención se realizó siempre con la mesa en posición de Trendelenburg invertida,
colocando introductor vascular de 7F de diámetro y 11 cm de longitud. Previo a su introducción, el catéter
ClosureFast™ (Medtronic USA) fue purgado con solución fisiológica. El extremo del catéter fue avanzado a
través del introductor vascular justo inferior al ostium de la vena epigástrica superficial o a 2 cm por debajo de
la unión safeno femoral en el caso de la interna y safeno poplíteo en el caso de la externa. En caso de anatomías
venosas tortuosas o inusuales se realizó manipulación externa y/o guía 0.025-in para poder avanzar el catéter, y
en un caso en particular se necesitó guía fluroscópica para poder avanzar. Se modificó la posición del paciente a
Trendelenburg y se procedió a inyectar, a nivel perivenoso a lo largo de todo el trayecto a tratar, solución de
Klein (500 cc de solución fisiológica al 0,9 % + 15 cc de lidocaína al 2 % + 5 cc de bicarbonato de sodio al 8,4 % +
0,5 cc de adrenalina 1 mg/ml, omitiendo la adrenalina en pacientes conocidos hipertensos). Después de
confirmar que la vena se encontraba adecuadamente comprimida de manera circunferencial y que además
tenía una profundidad que la separaba de la piel de al menos 1 cm, se verificó la posición del extremo distal del
catéter. Una vez comprobada la posición, se inició el tratamiento de ablación térmica con RF de manera
segmentaria, realizando 3 ciclos iniciales y luego 2 cada 7 cm según las marcas del catéter, lo cual condiciona 0,5
cm de solapamiento, a excepción de los segmentos con dilatación aneurismática donde se dieron 3 ciclos. Cada
ciclo genera 120 °C con un power que típicamente inicia en 40 W y cae por debajo de 20 W en los prime ros 10
segundos. La parte final del catéter se encuentra marcada, indicando la entrada del elemento térmico al
introductor vascular, por tanto se deben extraer en conjunto y así terminar el tratamiento. Se suturó la piel con
2 puntos simples, utilizando nailon 4-0. Se realizó cura estéril y se colocan medias con compresión de 20 mmhg,
las cuales se mantienen en uso por 24 horas durante 7 días. Los pacientes pasaron a sala de recuperación donde
se indicó la deambulación precoz y se les dio de alta médica en periodo no mayor a 3 horas

Los resultados basándose en la clasificación CEAP, son también

satisfactorios, quizá lo más llamativo es el descenso de clase que ocurre en los pacientes de 6 a 5, pues les
condiciona una mejora en la calidad de vida de manera significativa.
Dentro de las limitaciones se destaca lo reducido de la serie y el no seguimiento a largo plazo.
De la misma manera como ya ha sido establecido en publicaciones previas la termoablación endovascular con
RF para EVC y en particular para IVC, es un método terapéutico seguro y eficaz, bien tolerado por los pacientes y
con carácter ambulatorio que asegura rápido regreso a las actividades diarias.