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EXPEDIENTE No.___________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRANSFUSION DE SANGRE

INSTRUCCIONES

Este es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado por la CLINICA UNION MÉDICA
DEL NORTE, CxA, para que el HEMATOLOGO le informe a su paciente, sobre el PROCEDIMIENTO DE
TRANSFUSION DE SANGRE, sus riesgos y tratamientos alternativos, de conformidad a lo que establece la
Ley 42-01, de fecha 08 de Marzo del año 2001, ó Ley General de Salud, en su artículo 28, lit. e, relativo a la
confidencialidad de toda información relacionada con su expediente y su estancia en esta institución…; Lit. f,
relativo a la información adecuada y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y
alternativa de su tratamiento…; lit. h, relativo al derecho a decidir, previa información y comprensión, sobre su
aceptación o rechazo de asumir el tratamiento… y lit j, que dice textualmente: “El derecho a no ser sometido
(a), a tratamientos médicos o quirúrgicos que implique grave riesgo para su integridad física, su salud o su
vida, sin su consentimiento escrito o el de la persona responsable, esto ultimo solo en el caso de que el paciente
no esté en capacidad para darlo y siempre que sea en su beneficio…”. Y el código de ética médica, según
decreto No. 641-05 del Poder Ejecutivo, en sus artículos 4, 5, y 22 lit. c.

Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor ponga sus iniciales en cada
página indicando así que la ha leído y firme el consentimiento para la cirugía propuesta por su
ESPECIALISTA, Dr. _______________________________________________________

1. PROCEDIMIENTO

La transfusión sanguínea consiste en la administración de sangre humana o alguno de sus componentes como
plasma o plaquetas, a los pacientes que lo precisen. Se administra a través de una vena del paciente como si fuera
un suero.

2. TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Si va a someterse a una cirugía programada en la que pueda necesitarse sangre, y usted se encuentra en buen
estado de salud y lo hace con la suficiente antelación, es posible que pueda donar su propia sangre en un proceso
que se denomina autotransfusión; así dispondría de sus propias bolsas de sangre por si fueran necesarias durante
la intervención.

Actualmente no existen otras alternativas a las transfusiones de sangre exceptuando el empleo de la

eritropoyetina en los enfermos renales.

3. DESCRIPCION DE LOS RIESGOS TIPICOS

A pesar de la adecuada elección del procedimiento y de su correcta realización, pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados del mismo y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como
los debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia,
obesidad…) y los específicos del procedimiento.

La sangre y sus derivados proceden de personas con buena salud, los cuales son seleccionados con criterios
médicos y la sangre se estudia cuidadosamente con los análisis que exigen las leyes. Cualquier unidad de sangre
o sus derivados que usted vaya a recibir será analizada con pruebas de VIH, Hepatitis y Sifilis, sin embargo a

Firma Paciente_____________________________________________
Consentimiento Informado para el procedimiento de TRANSFUSION DE SANGRE
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pesar de estas precauciones existe una remotísima posibilidad de contagio de VIH (de 2-3 casos por millón de
transfusiones), y de de Hepatitis B o C (10-25 casos por millón).

Otro riesgo posible que tienen las transfusiones es que el receptor pueda sufrir algún tipo de reacción de rechazo
a alguno de los componentes de la sangre. Estas reacciones son frecuentes y generalmente leves.

4. RESPONSABILIDADES ECONOMICAS

El coste de la cirugía resulta de diversos cargos por servicios prestados. El total incluye los honorarios del
especialista, el coste del material quirúrgico, anestesia, pruebas de laboratorio, y cargos del hospital,
dependiendo de donde se realice la cirugía. Si el coste de la cirugía está cubierto por un seguro, usted puede ser
responsable de pagos adicionales, deducciones y cargos no cubiertos.

Puede haber costes adicionales si se dan complicaciones derivadas de la cirugía. Los cargos por cirugía
secundaria o cirugía adicional corren a cargo del paciente.

5. ALCANCE

Los documentos de consentimiento informado se emplean para dar cumplimiento a la Ley 42-01, y comunicar
información acerca del tratamiento quirúrgico propuesto para una enfermedad o condición determinada, así
como para mostrar los riesgos y formas alternativas de tratamiento.

El proceso de consentimiento informado pretende definir los principios para dar a conocer los riesgos, que
generalmente satisfará las necesidades de la mayoría de los pacientes en la mayoría de la circunstancias. Sin
embargo, no debe considerarse que el consentimiento informado incluya todos los aspectos sobre otros métodos
de tratamiento o riesgos posibles.

Su especialista puede proporcionarle información adicional o diferente, basada en todos los hechos de su caso
particular y en el estado del conocimiento médico. Los documentos de consentimiento informado no pretenden
definir o servir como el modelo del cuidado médico. Este será determinado en base a todos los hechos
involucrados en un caso individual, y está sujeto a cambios, puestos que el conocimiento científico y la
tecnología avanzan, y los modelos de práctica evolucionan.

ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION ANTERIOR Y HAYAN

SIDO RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL CONSENTIMIENTO
DE LA PÁGINA SIGUIENTE

Firma Paciente_____________________________________________
Consentimiento Informado para el procedimiento de TRANSFUSION DE SANGRE
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EXPEDIENTE No.___________________________

6. CONSENTIMIENTO PARA EL PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION DE SANGRE

1. Por la presente autorizo al Dr. _____________________________ y a los ayudantes que sean seleccionados
para realizar el siguiente procedimiento o tratamiento: TRANSFUSION DE SANGRE.

2. He leído, comprendido y firmado las páginas del documento informativo adjunto “Consentimiento
Informado para el PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION DE SANGRE.”

3. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos,

especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.

4. Soy consciente de que durante el curso de la operación y el tratamiento médico o anestesia, pueden darse
condiciones imprevistas que necesiten procedimientos diferentes a los propuestos, EXPRESAMENTE
AUTORIZO Y CONSIENTO al cirujano citado y a sus ayudantes a realizar estos otros procedimientos en
el ejercicio de su juicio profesional, necesario y deseable, sin necesidad de sacarme del estado anestésico en
que pudiera encontrarme. La autorización que otorga este párrafo incluirá cualquier condición que requiera
tratamiento y que no fuera conocida por el cirujano en el momento de iniciar el procedimiento. DE
ENCONTRARME EN CUALQUIER MOMENTO INCAPACITADO PARA CONSENTIR O
MODIFICAR MI CONSENTIMIENTO, DELEGO TODAS MIS FACULTADES EN EL (LA)
SEÑOR(A) _______________________________________________, CEDULA DE IDENTIDAD Y
ELECTORAL NO. ______________________________________.

5. Doy el consentimiento para la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o aconsejables.
Comprendo que cualquier forma de anestesia entraña un riesgo y la posibilidad de complicaciones, lesiones y
a veces muerte.

6. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser
obtenido.

7. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmación de la operación que se va a realizar, incluyendo

cualquier parte de mi cuerpo, con fines médicos, científicos, puesto que mi identidad no será revelada en las
imágenes.

8. Con fines de avances en la educación médica, doy el consentimiento para la entrada de observadores en el
quirófano.

9. Me ha sido explicado de forma comprensible.

a. El tratamiento citado anteriormente o procedimiento a realizar.
b. Los procedimientos alternativos o métodos de tratamiento.
c. Los riesgos del procedimiento o tratamiento propuesto.

7. REVOCACION DE CONSENTIMIENTO

La Anulación o cancelación de estos consentimientos prestados deberán constar necesariamente por

escrito firmado personalmente por mi, y deberá ser personalmente recibida por los facultativos afectados
antes de producirse el acto médico.

Firma Paciente_____________________________________________
Consentimiento Informado para el procedimiento de TRANSFUSION DE SANGRE
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EXPEDIENTE No.___________________________

Firme en el siguiente consentimiento:

DOY EL CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO, DE TRANSFUSION

DE SANGRE Y LOS PUNTOS CITADOS (1-9), excepto el punto número: ________.

SE ME HA PREGUNTADO SI QUIERO UNA INFORMACIÓN MÁS DETALLADA, PERO ESTOY

SATISFECHO/A CON LA EXPLICACIÓN Y NO NECESITO MÁS INFORMACIÓN.

Paciente o persona autorizada_______________________________________________

Nombre y Apellidos

Testigo:

Nombre y Apellidos________________________________________________________

Cédula: ______________________________________

Firma:______________________________ Fecha______________________________

El testigo pondrá las iniciales de su nombre en cada una de las páginas que no firma, y entregará copia de
su cedula de identidad y electoral.

Consentimiento elaborado conforme a lo establecido en la Ley General de Salud, (ley 42-01), y el Código
de Ética Médica del Colegio Médico Dominicano, aprobado mediante decreto del Poder Ejecutivo No. 641-
05.

Firma Paciente_____________________________________________
Consentimiento Informado para el procedimiento de TRANSFUSION DE SANGRE