Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Catedra de Farmacología

Tema: infecciones intraabdominales

Autores:
Guañuna Loachamin Mauricio Gustavo
Jaramillo Merino Juan Andrés
Jiménez Méndez Wendy Jesenia
López Bailon Samantha Alejandra

Docente:
Dr. Rueda Ramiro

Quito, 25 de mayo del 20201

Objetivos de aprendizaje:

1
 Determinar y diferenciar los signos clínicos que estén relacionados con una
infección intraabdominal, cuando se nos presente un cuadro de abdomen
agudo.
 Como diferenciar enfermedades que pueden evolucionar en infecciones
intraabdominales
 Establecer recomendaciones a nivel del país para orientar la toma de
decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia actualizada.
 Uso correcto y adecuado de antibióticos que se utilizan para los diferentes
cuadros patológicos que se utilizan en el Ecuador.
 Determinar el procedimiento quirúrgico de elección.
 Infecciones intraabdominales
Definiciones
Las infecciones intraabdominales (IIA) describe una amplia variedad de
condiciones clínicas que constituyen un diverso grupo de procesos intra y
retroperitoneales que abarcan infecciones no complicadas, en las que se limita al
órgano de origen y no involucra el peritoneo (como apendicitis, diverticulitis,
colecistitis, etc.), y complicadas, cuando se extiende al peritoneo,
desencadenando cuadros generales, peritonitis difusas o localizadas (como los
abscesos intraabdominales).
Las infecciones intraabdominales generalmente surgen después de una ruptura en
la barrera intrínseca de defensa de la mucosa que permite que la flora intestinal
normal inocule la cavidad abdominal; casi siempre por perforación o inflamación
de la pared intestinal, a veces se originan por vía hematógena, inoculación o
extensión de procesos de la proximidad. Pueden afectar a todo el contenido
abdominal pero habitualmente se excluyen y se estudian como entidades
diferentes las infecciones del tracto urinario, las genitales y las intraluminales del
tubo digestivo.
El espectro microbiológico de las infecciones abdominales depende de la fuente
gastrointestinal precisa (es decir, intestino delgado versus intestino grueso),
suelen ser polimicrobianas y producen un absceso intraabdominal o una peritonitis
secundaria, que puede ser generalizada o localizada (flemón).
Con relación al peritoneo pueden ser intra y/o retroperitoneales. Desde un punto
de vista clínico se distinguen las IIA no complicadas, en las que el proceso
infeccioso se limita al órgano o tejido de origen, y las complicadas, cuando la
infección se extiende y afecta al peritoneo produciendo peritonitis difusas o
procesos localizados (abscesos).
La contaminación microbiana de la cavidad peritoneal se denomina peritonitis o
infección intraabdominal y se clasifica de acuerdo con su causa.
 La peritonitis microbiana primaria ocurre cuando microbios invaden los
confines habitualmente estériles de la cavidad peritoneal por diseminación
hematógena de una fuente distante de infección o inoculación directa.
 La peritonitis microbiana secundaria es consecutiva a una contaminación de
la cavidad peritoneal por perforación o inflamación e infección graves de un
órgano intraabdominal. Los ejemplos incluyen apendicitis, perforación de
cualquier porción del tubo digestivo, o diverticulitis.
Clasificación
Las Infecciones intrabdominales constituyen un diverso grupo de procesos intra y
retroperitoneales que incluyen infecciones no complicadas, en las que el evento se
limita al órgano de origen y no involucra el peritoneo, y complicadas, cuando se
extiende al peritoneo, desencadenando cuadros generales, peritonitis difusas o
localizadas, como los abscesos intraabdominales
Según su etiología distinguimos:
Peritonitis primaria
Se define como la infección peritoneal difusa primordial, generalmente monomi-
crobiana, que no evoluciona ni tiene su origen en otras infecciones intraabdomi-
nales. La forma más frecuente es la peritonitis espontánea de la cirrosis hepática,
seguida de la infección en pacientes con diálisis peritoneal. Generalmente el
tratamiento antibiótico es suficiente.
Peritonitis secundaria
Tiene su origen en la perforación y/o permeación de una víscera abdominal. Es
de etiología polimicrobiana, mixta con predominio de anaerobias (Cocos
grampositivos, enterobacterias y anaerobios). Precisa de tratamiento antibiótico y
quirúrgico/drenaje percutáneo para un adecuado control del foco.
Peritonitis terciarias
Son infecciones difusas que recurren o persisten después de fracasar el
tratamiento adecuado de una peritonitis. Indica fallo en el control del foco, fracaso
del tratamiento antimicrobiano , progresión de peritonitis secundaria y/o de los
mecanismos defensivos.
Etiología
El espectro de microorganismos depende del sitio del daño, lugar de adquisición y
de modificaciones de la flora por la administración previa de antimicrobianos y
comorbilidades.
Además, existe la posibilidad de colonización transitoria por microorganismos
oportunistas como Pseudomonas aeruginosa, Cándida spp.
Los patógenos predominantes según órgano son:
– En el estómago y el duodeno: Streptococcus spp., Lactobacillus spp. y Candida
spp.
– Aunque las vías biliares son estériles, pueden colonizarse por enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp., o Clostridium spp.
– En intestino delgado: enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus
spp.), Enterococcus spp., y anaerobios como Bacteroides fragilis.
– En el colon: La flora colónica y del íleon terminal es predominante por la
frecuencia de enfermedades focales (apendicitis, diverticulitis, etc.). Los
microorganismos más frecuentes son coliformes (Escherichia coli, Klebsiella spp.,
Proteus spp. y Enterobacter spp.), estreptococos, enterococos, Bacteroides
fragilis, Prevotella spp. y Porphyromonas spp.
Un tratamiento antimicrobiano previo puede seleccionar la flora y permitir que
organismos que normalmente son colonizadores (Enterococcus spp.,
Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.) se conviertan en patógenos
(nosocomiales).
En las peritonitis de adquisición nosocomial y comunitarias con tratamiento
antimicrobiano previo están implicados microorganismos resistentes y patógenos
nosocomiales: predominan aerobios y facultativos con disminución del porcentaje
de E. coli a favor de Enterobacter spp.8. Se aíslan no fermentadores como P.
aeruginosa y predominan, en relación a las anteriores, los aislamientos de
Enterococcus spp. y levaduras (C. albicans y C. glabrata).
Diferencias entre hombres y mujeres
En cuanto al foco de infección, es mas frecuente las infecciones genitourinarias en
mujeres y en varones las respiratorias. La estancia postapendicectomías, a igual
edad y comorbilidad, es de 2 días más en hombres que en mujeres. Colecistitis
son más frecuentes en mujeres. Las tasas de apendicectomías por apendicitis
aguda son significativamente más frecuentes en hombres respecto a mujeres.
Frecuencia de órganos afectados
Marco teórico
1. Apendicitis aguda
A. Revisión bibliográfica de Apendicitis aguda y Epidemiologia:
Definición
Se define la apendicitis aguda como la inflamación del apéndice cecal o
vermiforme, es una de las causas más comunes del abdomen agudo y una de las
indicaciones más frecuentes para un procedimiento quirúrgico abdominal de
emergencia en todo el mundo.
Epidemiología
La apendicitis ocurre con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la
vida. La incidencia es de aproximadamente 233 / 100,000 habitantes y es más alta
en el grupo de edad de 10 a 19 años. Además, es mayor entre los hombres en
relación hombre / mujer de 1.4: 1
La mortalidad en los casos no complicados es muy baja incrementándose
notablemente en caso de perforación, que es más frecuente en los ancianos y
lactantes. La morbilidad es alta, sobre todo en las perforadas, la complicación más
común tras la cirugía es la infección de la herida quirúrgica.
En el 2015 se registraron en Ecuador, 38.060 casos de apendicitis aguda, lo que
representa una tasa de 23,38 casos por cada 10.000 habitantes, siendo así una
causa de morbilidad importante en el país.
Etiopatogenia
Clásicamente, se afirma que la apendicitis aguda se debe a infección originada por
la obstrucción de la luz apendicular que provoca hipersecreción y distensión del
apéndice con la consiguiente dificultad para el retorno venoso y linfático y
sobrecrecimiento bacteriano. En la apendicitis aguda flemonosa, las bacterias
invaden la pared. En la apendicitis purulenta, aumenta la distensión y la infección
con compromiso de la irrigación arterial que deriva en la isquemia apendicular. Si
esto llega a producirse, se denomina apendicitis gangrenosa, que puede
transformarse en una perforada, dando lugar a una peritonitis focal o difusa.
Causas de obstrucción de la luz apendicular:
• Hiperplasia folículos linfoides (causa más frecuente).
• Apendicolito o fecalito (segunda causa más frecuente).
• Cuerpos extraños o microorganismos (Yersinia y ciertos parásitos).
• Tumores.
El sobrecrecimiento bacteriano ocurre dentro del apéndice enfermo. Los
organismos aeróbicos predominan temprano en el curso, mientras que la infección
mixta es más común en la apendicitis tardía. Los organismos comunes
involucrados en la apendicitis gangrenosa y perforada incluyen Escherichia
coli , Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas. Las
bacterias intraluminales posteriormente invaden la pared apendicular y propagan
aún más un exudado neutrófilo. La afluencia de neutrófilos provoca una reacción
fibropurulenta en la superficie serosa, irritando el peritoneo parietal
circundante. Esto resulta en la estimulación de los nervios somáticos, causando
dolor en el sitio de irritación peritoneal.
Tipos de apendicitis aguda (características evolutivas)
 Catarral o mucosa: Inflamación submucosa. Macroscópicamente normal
 Flemosa: Ulceración mucosa
 Purulenta: Exudado purulento
 Gangrenosa: Necrosis y perforación (peritonitis localizada/circustrica;
peritonitis difusa)
Clínica y diagnostico
El diagnóstico de la apendicitis aguda es clínico en el 80% de los casos ante un
paciente con dolor en fosa ilíaca derecha (FID), fiebre y alteraciones analíticas. La
sucesión de síntomas que puede presentar son:
 Dolor epigástrico cólico.
 Náuseas y vómitos.
 Dolor en FID continuo.
La anorexia y la febrícula se dan en casi todos los casos. Si aparece fiebre (>38
OC), sospechar apendicitis perforada
En la exploración física se puede palpar el punto de McBurney (unión del tercio
externo con los dos tercios internos de la línea que va de ombligo a espina iliaca
anterosuperior). También se puede palpar defensa en la zona y son signos
exploratorios característicos los signos de irritación peritoneal como el singo de
blumberg, rovsing, psoas y obturador.
En el estudio analítico destaca la existencia de leucocitosis con neutrofilia y
desviación izquierda, así como el aumento de proteína C reactiva (esta última
aumenta progresivamente con la inflamación). Si existe ictericia y sepsis hay que
descartar una pileflebitis. En los casos dudosos (sobre todo niños, ancianos y
mujeres en edad fértil), se recurre a técnicas de imagen: la TC (mayor
sensibilidad) o la ecografía (preferible en niños y mujeres jóvenes. La ecografía
Doppler ayuda al diagnóstico de pileflebitis, por via administración de antibióticos
de forma profiláctica, durante la inducción una mejor valoración vascular.
Existen distintos sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda; la escala
de Alvarado es la más utilizada para su diagnóstico y ha sido modificada desde
su introducción.
La escala de Alvarado modificada es probablemente la de mayor difusión y
aceptación en los servicios de urgencias del mundo, con una sensibilidad de 68%
y especificidad de 87,9%.

Interpretación
 Riesgo bajo (0-4 puntos): probabilidad de apendicitis de 7,7%.
Observación ambulatoria y con énfasis en los datos de alarma; bajo riesgo
de perforación.
 Riesgo intermedio (5-7 puntos): probabilidad de apendicitis de 57,6%.
Hospitalización y solicitar exámenes de laboratorios, estudios de imagen.
Repitiendo la aplicación de la escala cada hora.
 Riesgo alto (8-10 puntos): probabilidad de apendicitis de 90,6%. Estos
pacientes deben ser sometidos a cirugía de inmediato.
Nivel de atención
La apendicitis puede atendido en el primer nivel como un dolor abdominal agudo,
el cual inicialmente no se deben administrar analgésicos ni antibióticos hasta no
confirmarlo.
Referir del primer nivel al segundo nivel cuando es un cuadro compatible con
apendicitis aguda. Los pacientes con apendicitis aguda con clasificación ASA I o II
(American Society of Anesthesiology), deberán manejarse en un Hospital de
segundo nivel.
Referir del primer o segundo nivel al tercer nivel cuando es un cuadro compatible
con apendicitis aguda y presenten ASA III o mayor y pacientes que requieren
atención en UCI.
En caso de que algún paciente intervenido de Apendicectomía ya sea
abierta o por vía laparoscópica y presente sepsis abdominal será referido
al hospital más cercano de segundo o tercer nivel que cuente con el
servicio de Unidad de Cuidados Intensivos siempre y cuando el hospital
que refiere no tenga este servicio
Complicaciones
Las complicaciones de la apendicitis son: perforación, peritonitis focal, peritonitis
difusa y pileflebitis.
B. Terapéutica pre, tras y postoperatoria
Para pacientes adultos con apendicitis aguda no perforada, recomendamos una
apendicectomía oportuna, abierta o laparoscópica. 
A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden ser suficientes para
controlar la presentación inicial de la apendicitis, la evidencia sugiere que no
se use de forma rutinaria en pacientes adultos que presentan apendicitis no
complicada. Creemos que su aplicación rutinaria en la práctica clínica es
prematura debido a muchas preguntas sin respuesta (por ejemplo, selección de
pacientes, ataques recurrentes y neoplasias perdidas). Los antibióticos son una
opción para aquellos que no son aptos o rechazan la cirugía.
Las pautas de tratamiento del Colegio Americano de Cirujanos , la Sociedad
Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos , la Asociación
Europea de Cirugía Endoscópica y la Sociedad Mundial de Cirugía de
Emergencia, recomiendan la apendicectomía como tratamiento de elección para
pacientes adultos con apendicitis no perforada.

Momento de la apendicectomía:

Un metanálisis de 11 estudios no aleatorizados mostró que un corto retraso

hospitalario de 12 a 24 horas antes de la cirugía en esa población de pacientes
con apendicitis aguda, no se asoció con un mayor riesgo de perforación. Sin
embargo, la evidencia muestra que retrasar la apendicectomía por más de 48
horas se asoció con un aumento de las infecciones del sitio quirúrgico y otras
complicaciones.

Pero el momento de la cirugía también depende de la disponibilidad de cirujanos y

recursos de quirófano. Los hospitales que cuentan con un servicio quirúrgico
interno de cuidados agudos las 24 horas y un equipo de quirófano pueden realizar
una apendicectomía siempre que haya un quirófano disponible, de día o de
noche. 
Para un hospital sin esos recursos, es apropiada la apendicectomía cuando el
quirófano se abre a la mañana siguiente. En cualquier situación, para la apendicitis
aguda no perforada en un paciente estable, recomendamos la apendicectomía
dentro de las 12 horas. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital y recibir
hidratación intravenosa, control del dolor y antibióticos intravenosos mientras
esperan la cirugía
Tratamiento del dolor:
Es importante que no se administren analgésicos previos a una exploración
cuidadosa por parte del responsable de tratar al paciente. El dolor puede
controlarse alternando cada 4 horas Metamizol 20 mg/kg/eV y Paracetamol 10
mg/kg/eV.
Terapéutica preoperatoria:
Los pacientes con apendicitis aguda requieren una hidratación adecuada con
líquidos intravenosos, corrección de anomalías electrolíticas y antibióticos
perioperatorios. Los signos vitales del paciente y la producción de orina deben ser
monitoreados de cerca; Se puede requerir un catéter de Foley en pacientes
severamente deshidratados. Una vez que se ha tomado la decisión de realizar una
operación de apendicitis aguda, el paciente debe ir al quirófano con la menor
demora posible para minimizar la posibilidad de progresión a perforación. 

Antibióticos para la apendicitis no perforada: los antibióticos profilácticos son

importantes para prevenir la infección de la herida y el absceso intraabdominal
después de una apendicectomía. La flora del apéndice refleja la del colon e
incluye aerobios gramnegativos y anaerobios.
Criterios para admiración de antibióticos en apendicitis aguda:
Según el consenso de Jerusalem WSES (World Journal of Emergency Surgery)
del año 2016, emite las siguientes directrices sobre el uso de antibióticos pre y
posoperatorios.
Declaración 1: en pacientes con apendicitis aguda siempre se recomiendan
los antibióticos de amplio espectro preoperatorios.
Declaración 2: para pacientes con apendicitis no complicada, no se recomiendan
los antibióticos postoperatorios.
Declaración 3: en pacientes con apendicitis aguda complicada, siempre
se recomiendan los antibióticos de amplio espectro postoperatorios.
Declaración 4: aunque la interrupción del tratamiento antimicrobiano debe
basarse en criterios clínicos y de laboratorio, como fiebre y leucocitosis,
generalmente se recomienda un período de 3-5 días para pacientes adultos
Los pacientes que se dirigen directamente desde la sala de emergencias a la sala
de operaciones para una apendicectomía sin más demora deben recibir
antibióticos profilácticos dentro de una "ventana" de 60 minutos antes de la
incisión inicial. En general, una dosis única de antibiótico preoperatorio para la
profilaxis de heridas quirúrgicas es adecuada. Las pautas establecidas por la
Carta médica y el Proyecto de mejora de la atención quirúrgica sugieren las
siguientes opciones para la apendicectomía: una dosis única de cefoxitina (2 g IV)
o cefotetan (2 g IV), o la combinación de cefazolina (2 g si <120 kg o 3 g si ≥120
kg IV) más metronidazol (500 mg IV) o, en pacientes alérgicos a penicilinas y
cefalosporinas, clindamicina más uno de los
siguientes: ciprofloxacina , levofloxacina , gentamicina o aztreonam . Los
antibióticos postoperatorios son innecesarios.
Según el Vademécum Fármaco Terapéutico del Ecuador año 2015 recomiendan
como profilaxis para apendicectomía (aguda no complicada) un régimen de
cefazolina más metronidazol y en caso de alergia a betalactámicos gentamicina
más metronidazol
Manejo trasquirúrgico:
Apendicectomía: abordaje quirúrgico
No existen diferencias significativas entre el abordaje abierto y el laparoscópico de
forma generalizada, aunque hay determinados subgrupos de pacientes como
obesos, mujeres en edad fértil o con dudas diagnósticas, que sí se benefician de
un abordaje laparoscópico. Además, si existen signos de peritonitis aguda difusa,
el abordaje laparoscópico permite un mejor lavado de toda la cavidad abdominal
(difícil desde la incisión habitual de McBurney)
La cirugía transluminal a través de orificios naturales (NOTES), permite la entrada
de elementos flexibles (fibroendoscopio) por orificios natura les (boca, vagina,
recto, vejiga urinaria), que atraviesan la pared del órgano hueco para acceder a la
cavidad peritoneal. Permite realizar apendicectomías, colecistectomías, ligaduras
de trompas, entre otras.
Más difusión han adquirido abordajes a través de incisión (puerto) única, tipo SILS,
que permiten un resultado estético excelente.
Terapéutica postoperatoria:
Después de una apendicectomía abierta o laparoscópica para la apendicitis no
perforada, los pacientes pueden comenzar con una dieta de líquidos claros y
avanzar según la tolerancia a una dieta regular. No se requieren antibióticos
después de la operación. La mayoría de los pacientes son dados de alta dentro de
las 24 a 48 horas posteriores a la cirugía. El alta el mismo día es factible, más
comúnmente después de una apendicectomía laparoscópica.
C. Análisis: eficacia, seguridad, conveniencia y costo
Objetivos Terapéuticos:
1. Extirpación quirúrgica del apéndice cecal
2. Prevenir complicaciones infecciosas peritoneales
Cefoxitina
Mecanismo de acción:  es un agente bactericida que actúa inhibiendo la síntesis
de la pared celular bacteriana, cefalosporinas de segunda generación. La
cefoxitina es activa contra la mayoría de las cepas aisladas de los siguientes
microorganismos:
Bacterias Gram-positivas: Staphylococcus aureus (cepas susceptibles a la
meticilina solamente), Staphylococcus epidermidis (sensible a meticilina aislados
solamente), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes.
Bacterias Gram-negativas: Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella
spp., Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Proteus
vulgaris, Providencia spp., Eikenella corrodens (productores no ß-lactamasa)
Bacterias anaerobias: Clostridium spp., Peptococcus niger, Peptostreptococcus
spp. Bacteroides spp.Clostridium perfringens, Prevotella bivia.
Eficacia:
Existe eficacia comprobada del cefoxitina contra los patógenos involucrados en la
apendicitis. La eficacia del uso profiláctico del momento de la administración. La
cefoxitina se debe administrar 30 minutos antes de la operación, lo que es un
tiempo suficiente para alcanzar niveles eficaces en la herida durante el
procedimiento.
Seguridad:
Reacciones adversas: La cefoxitina es generalmente bien tolerada. Los efectos
adversos son de origen diverso (alérgico, toxicidad local, efectos sobre la flora
intestinal, etc). En general son leves y transitorios. Entre el 5% y el 50% de los
pacientes experimentan algún tipo de efecto adverso, aunque sólo entre el 2% y el
10% padecen efectos de cierta intensidad. Los efectos secundarios más
frecuentes son las alteraciones alérgicas (erupciones exantemáticas, prurito,
fiebre, eosinofilia) y digestivas (diarrea, náuseas, vómitos). Las reacciones locales
irritativas (dolor e induración en el punto de inyección IM o flebitis en
administración IV) son más frecuentes que con otras cefalosporinas
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cefoxitina o a cualquier otro antibiótico
derivado del grupo de las cefalosporinas.
Advertencias y precauciones: I.R.: ajustar dosis; riesgo de reacciones de
hipersensibilidad graves y ocasionalmente mortales; precaución en pacientes con
antecedentes de hipersensibilidad leve o moderada a otros agentes
betalactámicos.
Conveniencia:
La presentación es sólido parenteral. Se pueden administrar como una sola dosis
de 2 g de cefoxitina IV dentro de 2 horas previo al procedimiento.
Costo:
No se encuentra en CNMB y Ecuador.
Cefazolina
Mecanismo de acción:  es una cefalosporina inyectable de primera generación que
muestra una mayor actividad hacia las bacterias gram-positivas que otras
cefalosporinas de la misma familia. Aunque su actividad frente a las bacterias
gram-negativas es limitada. la cefazolina es bactericida. Inhibe el tercer y último
paso de la síntesis de la pared bacteriana, uniéndose específicamente a unas
proteínas denominadas PBPs (del inglés "penicillin-binding proteins") proteínas
presentes en todas las células bacterianas, aunque la afinidad hacia las mismas
varía de una especie bacteriana a otra. De esta forma, la capacidad de la
cefazolina hacia un determinado microorganismo depende de su capacidad para
llegar y fijarse a las PBPs. Una vez fijado el antibiótico a estas proteínas, la
síntesis de la pared bacteriana queda interrumpida y la bacteria experimenta la
una autolisis. La lisis de la bacteria se lleva a cabo gracias a determinadas
enzimas (las autolisinas) y, algunos autores creen que algunos antibióticos
interfieren con el inhibidor de las autolisinas que mantiene la integridad de la
célula. Como regla general, las cefalosporinas de primera generación son más
activas frente a los gérmenes gram-positivos que las cefalosporinas de segunda y
tercera generación, pero tienen poca actividad sobre los gérmenes gram-
negativos. Entre los gérmenes gram-positivos cubiertos por la cefazolina se
encuentran los estafilococos (productores o no de penicilinasa) y los estreptococos
(excepto los enterococos). Entre los gram-negativos sensibles a la cefazolina se
incluyen los E. coli, las Klebsiellas y los Proteus mirabilis.
Eficacia:
La cefazolina es un fármaco ideal para la profilaxis de procedimientos quirúrgicos
puesto que presenta un amplio espectro, actuando sobre un gran número de
gérmenes tanto gram positivo y gram negativo. Además, se encontró que el uso
de antibióticos profilácticos disminuye la estadía hospitalaria, independientemente
del estado anátomo-patológico del apéndice cecal y además evita la aplicación de
antibióticos más costosos cuando aparecen complicaciones más graves al no
aplicar profilaxis.
Seguridad:
Contraindicaciones: Hipersensibilidad betalactámicos.
Precauciones: Las reacciones de hipersensibilidad cruzada con personas que han
presentado reacciones alérgicas a la penicilina en un 10%. Insuficiencia renal
(CrCl < 50mL/min). La administración de este medicamento puede desencadenar
diarrea asociada a Clostridium difficile, la misma que puede ser moderada e
incluso fatal. El uso prolongado de cefazolina puede producir sobre crecimiento de
microorganismos
no sensibles como Candida spp.
Efectos adversos: Frecuentes: Diarrea, náusea, vómito, reacciones alérgicas.
Poco frecuentes: Anorexia, fiebre, incremento de las transaminasas, colitis
pseudomembranosa, Raros: Infecciones por Candida spp., Neutropenia,
leucopenia, trombocitopenia, convulsiones, fatiga.
Conveniencia:
La presentación es sólido parenteral. Se pueden administrar como una sola dosis
en combinación con metronidazol:
De acuerdo a la evidencia actual (Uptodate): cefazolina 2 g si <120 kg o 3 g si
≥120 kg IV dentro de 4 horas previo al procedimiento.
De acuerdo al CNMB para profilaxis pre-quirúrgica: 1 g - 2g IV/IM 30 – 60 minutos
previos al procedimiento quirúrgico (En pacientes obesos se recomienda 2 g IV).
Costo:
Si se encuentra en CNMB.
CEFAZOLINA- Forma farmacéutica: solido parenteral – concentración: 1000mg $
0,24 valor unitario. Tomado de
https://portal.compraspublicas.gob.ec/sercop/registro-sanitario-sicm-2016/#search
Metronidazol
Mecanismo de acción:  es amebicida, bactericida, y tricomonicida. Actúa sobre las
proteínas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias
anaerobias, mientras que en otros microorganismos se introduce entre las
cadenas de ADN inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos. El metronidazol es
efectivo tanto frente a las células en fase de división como en las células en
reposo. Debido a su mecanismo de acción, bajo peso molecular, y unión a las
proteínas muy baja, el metronidazol es muy eficaz como antimicrobiano, y
prácticamente no induce resistencias. El espectro de actividad del metronidazol
incluye protozoos y gérmenes anaerobios incluyendo el Bacteroides fragilis,
Fusobacterium, Veillonella, Clostridium difficile y C. perfringens, Eubacterium,
Peptococcus, y Peptostreptococcus. No es efectivo frente a los gérmenes,
aerobios comunes aunque sí lo es frente al Haemophylus vaginalis.
Eficacia:
El metronidazol es una buena opción para combinar con la Cefazolina puesto que
esta actúa sobre un gran número de gérmenes anaerobios sobre los cuales no
actúa la cefalosporina. Por lo tanto, el metronidazol aumenta el espectro
antimicrobiano de la Cefazolina en la profilaxis de pacientes operados con el
diagnóstico de Apendicitis aguda.
Seguridad:
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento u otros nitroimidazoles.
Ingesta concurrente de alcohol (incluso tres días luego de suspender
metronidazol). Uso concurrente de disulfiram (incluso en dos semanas previas).
Embarazo primer trimestre.
Precauciones: Reacción tipo disulfiram con la administración concomitante de
alcohol. Insuficiencia hepática requiere reducción en la dosis. Uso prolongado por
más de 10 días aumenta riesgo de efectos adversos.
Se recomienda monitoreo de leucocitos. Insuficiencia renal, requiere ajuste de
dosis (reducción al 50% en falla renal grave). En casos de hemodiálisis no
requiere reducción de dosis. Pacientes con antecedentes de convulsiones,
neuropatía y leucopenia, pueden agravar su condición clínica.
Efectos adversos: Frecuentes: Dispepsia, náusea, vómito, diarrea, sabor metálico,
anorexia, Candidiasis. Vértigo, cefalea. Coluria. Poco frecuentes: Ataxia, reacción
tipo disulfiram, hipersensibilidad (rash, urticaria, eritema multiforme, angioedema,
anafilaxis), leucopenia, neuropatía periférica, parestesias, debilidad muscular,
tromboflebitis, mialgias, artralgias, rash cutáneo, prurito. Convulsiones. Meningitis
aséptica, neuritis óptica, Stevens-Johnson. Raros: encefalopatía, necrólisis
epidérmica tóxica. Neurotoxicidad (ataxia, inestabilidad, confusión).
Trombocitopenia, pancreatitis.
Conveniencia:
La presentación es liquido parenteral. Se pueden administrar como una sola dosis
en combinación con cefazolina:
De acuerdo a la evidencia actual (Uptodate): metronidazol 500 mg IV.
De acuerdo al CNMB para profilaxis pre-quirúrgica: dosis usual: 15 mg/ kg IV una
vez, en infusión administrada 1 hora antes de la cirugía. Mantenimiento: 7.5 mg/
kg IV c/6 horas, por 2 ocasiones. Dosis máxima: 1g/dosis.
Costo:
Si se encuentra en CNMB.
En Fybeca se encuentra como ETRON 500 mg, solución inyectable 100 ml a
$5.09
D. Fármaco P
Grupo Eficacia: Seguridad: Conveniencia: Costo:
farmacológic
o
Cefoxitina +++ ++ ++ -
Cefazolina ++ ++ ++ ++
Metronidazol ++ ++ ++ ++

El fármaco p de elección en Ecuador es la combinación de cefazolina 2 g si <120

kg o 3 g si ≥120 kg IV más metronidazol 500 mg IV
D. Terapéutica recomendada
El tratamiento estándar actual para la apendicitis es la apendicectomía, que puede
realizarse abierta o laparoscópicamente. Se debe dar profilaxis de procedimientos
quirúrgicos con una dosis única de cefoxitina 2 g IV o cefotetan 2 g IV, o la
combinación de cefazolina 2 g si <120 kg o 3 g si ≥120 kg IV MÁS metronidazol
500 mg IV. Sin embargo, debido que los dos primeros antibióticos no se
encuentran disponible en el Ecuador se utiliza el ultimo antibiótico.
Esta terapéutica recomendada está de acuerdo a la siguiente evidencia:
Profilaxis antimicrobiana

Naturaleza Patógenos Antimicrobianos Dosis Intervalo

 habitual
de la
comunes recomendados para Redose ¶
operación
adultos *

Apendicectomía ‡
  Bacilos Cefoxitin Δ 2 g IV 2 horas
gramnegativos
entéricos, O cefotetan Δ 2 g IV 6 horas
anaerobios, O cefazolin Δ <120 kg: 4 horas
enterococos 2 g IV
≥120 kg:
3 g IV
MÁS metronidazol 500 mg n/A
IV

2. PANCREATITIS AGUDA
A. Revisión bibliográfica de Pancreatitis aguda y Epidemiologia:
Definición
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas, común,
mayormente secundario a cálculos biliares o al consumo excesivo de alcohol. Es
una enfermedad frecuente, considerada la segunda causa de ingreso hospitalario
por enfermedad digestiva. En un 85% de los pacientes el curso de la enfermedad
es leve, con una morbilidad escasa y una mortalidad nula.
Etiopatologia
Los microorganismos llegan al páncreas principalmente por translocación
bacteriana de origen digestivo, aunque son posibles otras vías. Los abscesos son
más frecuentes en las pancreatitis posquirúrgicas que en las de origen biliar o
alcohólico.
Las infecciones pancreáticas habitualmente implican a la flora gastrointestinal,
incluyendo bacterias aerobias y facultativas gramnegativas (E. coli, K.
pneumoniae, P. mirabilis, P. aeruginosa), grampositivas (E. faecalis, S. aureus,
Streptococcus spp.) anaerobios (Bacteroides spp., cocos grampositivos) y hongos.
En ocasiones se aíslan microorganismos de otros orígenes, incluso M.
tuberculosis.
Las infecciones pueden ser tanto monomicrobianas (más en las necrosis
infectadas) como polimicrobianas (más en los abscesos).
Tipos y Fases
1.- PA intersticial edematosa: Ocurre en 80-90% de los casos. Consiste en la
inflamación aguda del parénquima pancreático y/o peripancreático sin tejido
necrótico identificable por TCC. Resuelve durante la primera semana.
2.- PA necrotizante: Inflamación asociada a necrosis pancreática y/o
peripancreática detectable por TCC. Es la forma más agresiva
1.- Fase temprana que remite en 1 semana y puede extenderse hasta por 2
semanas, caracterizada por el SRIS y/o FO.
2.- Fase tardía que dura semanas o meses y se caracteriza por signos sistémicos
de inflamación, complicaciones locales y sistémicas.
Grados de Severidad
Es importante definirla y estratificarla para: a) Identificar pacientes potencialmente
graves que requieren tratamiento agresivo al ingreso, b) Identificar pacientes que
ameriten referirse para atención especializada y c) Estratificar dichos pacientes en
subgrupos ante la presencia de FO persistente y complicaciones locales o
sistémicas.
La Clasificación de Atlanta los define así:
PA Leve: Ausencia de FO y complicaciones locales o sistémicas. Resuelve
durante la semana 1, por lo general no requieren exámenes de imágenes y la
mortalidad es muy rara. PA
PA Moderadamente Grave: Presencia de FO transitoria o complicaciones locales
o sistémicas. Puede resolver en las primeras 48 horas sin intervención o requerir
atención especializada prolongada, resolviendo en la semana 2 o 3.
PA Grave: Presencia de FO persistente (única o múltiple) y una o más
complicaciones locales o sistémicas. Ocurre en fase temprana (mortalidad de 36-
50%) o tardía.
Diagnóstico
Se realiza con 2 o más de los siguientes criterios: dolor abdominal superior
característico, niveles elevados de lipasa y amilasa sérica al menos 3 veces el
valor normal y/o hallazgos en imágenes de abdomen: USG, TCC o RM [18-22].
Historia clínica y examen físico
El dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, región periumbilical y/o
epigastrio por lo común aparece súbitamente y puede generalizarse e irradiarse a
tórax y espalda media. Inicia después de ingesta de comida grasosa o alcohol. Se
asocia a náuseas y vómitos, sensación de llenura, distensión abdominal, hipo,
indigestión y oliguria. Los hallazgos físicos son variables y puede incluir fiebre,
hipotensión, taquicardia, taquipnea, ictericia, diaforesis y alteración del estado de
conciencia.
Puede encontrarse hipersensibilidad y resistencia abdominal a la palpación e
incluso signos de irritación peritoneal. El signo de Cüllen (equimosis y edema del
tejido subcutáneo) y el signo de Grey Turner (equimosis en el flanco) se asocian a
PA grave y denotan mal pronóstico.
Es importante detallar antecedentes personales de PA previa, cálculos biliares,
ingesta de alcohol y fármacos, hiperlipidemia, trauma o procedimientos invasivos
abdominales recientes y antecedentes familiares de enfermedad pancreática.
Exámenes de laboratorio
PCR, gases arteriales y niveles de IL-6 o IL-8. Los niveles de lipasa son más
sensibles y específicos que los de amilasa. Puede existir hiperamilasemia en
insuficiencia renal, parotiditis, isquemia y obstrucción intestinal, macroamilasemia
y por uso de múltiples medicamentos. La lipasa puede elevarse espontáneamente
en peritonitis bacteriana, isquemia intestinal y esofagitis.
Exámenes de imágenes
Las guías de la ACG recomiendan que a todo paciente con sospecha de PA se le
realice USG abdominal, el cual es útil para diagnóstico de PA biliar, pero limitado
en presencia de gas intestinal superpuesto y coledocolitiasis, y no es útil para
evaluar pronóstico. El “gold standard” para el diagnóstico no invasivo de NP es la
TAC abdominal con contraste, y es de elección para el diagnóstico diferencial en
pacientes con dolor abdominal severo que la simulen o con síntomas atípicos y
elevaciones leves de las enzimas pancreáticas séricas, y en caso de fracaso
terapéutico conservador o en el marco de deterioro clínico.
Complicaciones
La necrosis pancreática infectada y los abscesos pancreáticos son complicaciones
infecciosas de la pancreatitis aguda, precoces (primera y segunda semanas) y
tardías (4 semanas), respectivamente.
Producen una elevada mortalidad, especialmente la necrosis infectada (20-50%).
Afectan tanto al páncreas como a los tejidos peripancreáticos. La necrosis
pancreática infectada es una afectación difusa sin contenido purulento y el
absceso pancreático una colección purulenta localizada por una envoltura fibrótica
que puede ser única o múltiple y que es más frecuente en las pancreatitis graves
(50%).
B. Terapéutica pre tras y postoperatoria
La PA leve puede tratarse ambulatoriamente con analgesia oral; sin embargo, la
mayoría requiere hospitalización [1].
Las primeras 48-72 horas deben enfocarse en detectar empeoramiento
monitoreando la presión arterial, saturación de oxígeno y gasto urinario cada 1-2
horas inicialmente. El examen físico debe repetirse cada 4-8 horas, vigilando por
alteración del estado mental y/o rigidez abdominal que indica líquido en el tercer
espacio o SCA. En las primeras 6-12 horas debe realizarse panel metabólico
completo, hematológico, niveles séricos de calcio, magnesio, glucosa y BUN,
según el estado del paciente. La hipocalcemia e hipomagnesemia deben
corregirse vía intravenosa. La hiperglicemia debe manejarse con insulina.
Control del dolor
Los opioides son los analgésicos de elección. Tienen la ventaja de disminuir la
necesidad de analgesia suplementaria comparados con otras opciones, aunque no
existe diferencia en el riesgo de complicaciones o eventos adversos serios.
Reanimación con fluidos
Las pérdidas sustanciales en el tercer espacio y la depleción de volumen
intravascular (hipovolemia) que llevan a hipoperfusión del lecho esplénico son
predictores negativos para la PA (hemoconcentración y azoemia). La AGA
recomienda administrar solución cristaloide balanceada a 200-500 mL/hora o 5-10
mL/Kg de peso/hora (2500-4000 mL en las primeras 24 horas) para mantener una
PAM efectiva (65 mmHg) y un gasto urinario de 0.5 mL/Kg de peso/hora, y así
disminuir los niveles de BUN. El Lactato de Ringer es superior a la solución salina
normal pues reduce más los marcadores inflamatorios (PCR).  
Antibioticoterapia
La PA es una inflamación estéril, solo un tercio de los casos desarrollan PAN
infectada con riesgo significativo de muerte >50%.
El uso de antibióticos profilácticos no está indicado en PA leve, moderadamente
grave, grave o necrosis esteril pues incrementan la prevalencia de infecciones
micóticas y desarrollo de microorganismos multidrogo-resistentes, e incluso
infecciones por Clostriduim Difficile.
En el caso de infección secundaria, como en necrosis pancreática infectada y los
abscesos pancreático, varios meta-análisis y revisiones en Cochrane concluyen
que pueden ser efectivas las quinolonas, metronidazol y cefalosporinas a altas
dosis, pues los patógenos más aislados son E. coli, Bacteroides, Enterobacter,
Klebsiella, S. faecalis, S. epidermidis y S. aureus
La penetración es importante a la hora de escoger la profilaxis. Según la
penetración a pancreas, se dividen en tres grupos:
Grupo A: baja penetración. No alcanza la concentración inhibitoria mínima.
Aminoglucosidos, ampicilina y cefalosporinas 1ª generación.
Grupo B: penetración modearda. LA concentración del pancreas alcanza la CIM
de algunas bacterias. Cefalosporinas 3ª generación y penicilinas de espectro
ampliado.
Grupo C: alta penetración. Alcanzan concentraciones muy superiores a la CIM de
las bacterias sensbiles. Quinolonas, carbapenemes y metronidazol.
Tratamiento endoscópico
La CPRE con esfinterotomía disminuye la mortalidad y complicaciones comparada
con los casos no esfinterotomizados. Su uso se limita a pacientes con colangitis
sobreagregada a PA biliar y debe ser urgente (en las primeras 24 horas), como
tratamiento en coledocolitiasis documentada por imágenes o hallazgos altamente
sugestivos de cálculo persistente en el conducto biliar, por ejemplo, ictericia,
aumento progresivo de las pruebas de función hepática o dilatación persistente del
conducto biliar.
Tratamiento quirúrgico
En pacientes con PA biliar leve, debe realizarse colecistectomía temprana
(primeras 48 horas del ingreso), acortando estadía hospitalaria al compararla
cuando se realiza después de la resolución del dolor y normalización de las
enzimas. Su retraso incrementa el riesgo de PA biliar recurrente
C. Análisis: eficacia, seguridad, conveniencia y costo
Objetivos Terapéuticos:
1. Cura clínica y microbiología, de ser el caso.
2. Prevenir complicaciones infecciosas peritoneales
Análisis: arsenal farmacológico
Ciprofloxacina

Mecanismo de acción: acción bactericida de ciprofloxacino se debe a la

inhibición tanto de la topoisomerasa de tipo II (ADN-girasa) como de la
topoisomerasa de tipo IV, necesarias para la replicación, la transcripción, la
reparación y la recombinación del ADN bacteriano.

En una buena opción terapéutica: su actividad contra bacterias aerobias

gramnegativas (incluyendo P. aeruginosa), su excelente biodisponibilidad, alta
penetración en los tejidos y fluidos abdominales y peritoneales, disponibilidad
tanto por vía oral e IV, sus características de seguridad y su rentabilidad.
Eficacia: Infecciones por bacterias susceptibles al medicamento (Gram positivas y
Gram negativas, con mayor actividad sobre las Gram-negativas incluyendo
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Neisseria spp. y pseudomonas). Infecciones
de vías urinarias. Fiebre tifoidea. Antrax. Ulceras corneales.
Seguridad
Efectos adversos frecuentes: Náusea, dolor abdominal, incremento de las
aminotransferasas, vómito, diarrea.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las quinolonas, excepto para infección

de vías urinarias complicadas y Antrax.

Conveniencia

Dosis:

Ciprofloxacina parenteral debe ser administrada por infusión intravenosa, en un

periodo de 60 minutos. Adultos: 500 mg -750 mg VO cada 12 horas o 400 mg IV
cada 8-12 horas, 10-14 días.
Costo: Precio tabletas 500mg caja de 10 unidades $9,50 (unidad $ 0,95)
Metronidazol
Mecanismo de acción: Actúa sobre las proteínas que transportan electrones en la
cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras que en otros
microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la síntesis de
ácidos nucleicos. El metronidazol es efectivo tanto frente a las células en fase de
división como en las células en reposo. Debido a su mecanismo de acción, bajo
peso molecular, y unión a las proteínas muy baja, el metronidazol es muy eficaz
como antimicrobiano, y prácticamente no induce resistencias. El espectro de
actividad del metronidazol incluye protozoos y gérmenes anaerobios incluyendo el
Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Veillonella, Clostridium difficile y C.
perfringens, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus. No es efectivo
frente a los gérmenes, aerobios comunes aunque sí lo es frente al Haemophylus
vaginalis.
Eficacia:

El metronidazol y las quinolonas alcanzan elevados niveles en tejido pancreático

con fuerte actividad bactericida, teniendo un F.E.0.98-0.96. La efectividad clínica
potencial de cada antibiótico en la PAG, fue evaluada mediante el cálculo de un
factor de eficacia (F.E.) que toma en cuenta la frecuencia de las bacterias
encontradas en el tejido infectado y la penetración del antibiótico en tejido
pancreático esta escala va de 0 a 1 punto, siendo el mejor antibiótico para
profilaxis el que mas se acerque al 1.

Seguridad:
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento u otros nitroimidazoles.
Ingesta concurrente de alcohol (incluso tres días luego de suspender
metronidazol). Uso concurrente de disulfiram (incluso en dos semanas previas).
Embarazo primer trimestre.
Precauciones: Reacción tipo disulfiram con la administración concomitante de
alcohol. Insuficiencia hepática requiere reducción en la dosis. Uso prolongado por
más de 10 días aumenta riesgo de efectos adversos.
Se recomienda monitoreo de leucocitos. Insuficiencia renal, requiere ajuste de
dosis (reducción al 50% en falla renal grave). En casos de hemodiálisis no
requiere reducción de dosis. Pacientes con antecedentes de convulsiones,
neuropatía y leucopenia, pueden agravar su condición clínica.
Efectos adversos: Frecuentes: Dispepsia, náusea, vómito, diarrea, sabor metálico,
anorexia, Candidiasis. Vértigo, cefalea. Coluria. Poco frecuentes: Ataxia, reacción
tipo disulfiram, hipersensibilidad (rash, urticaria, eritema multiforme, angioedema,
anafilaxis), leucopenia, neuropatía periférica, parestesias, debilidad muscular,
tromboflebitis, mialgias, artralgias, rash cutáneo, prurito. Convulsiones. Meningitis
aséptica, neuritis óptica, Stevens-Johnson. Raros: encefalopatía, necrólisis
epidérmica tóxica. Neurotoxicidad (ataxia, inestabilidad, confusión).
Trombocitopenia, pancreatitis.
Conveniencia:
La presentación es liquido parenteral.
De acuerdo a la evidencia actual (Uptodate): metronidazol 500 mg IV.
De acuerdo al CNMB para profilaxis pre-quirúrgica: dosis usual: 15 mg/ kg IV una
vez, en infusión administrada 1 hora antes de la cirugía. Mantenimiento: 7.5 mg/
kg IV c/6 horas, por 2 ocasiones. Dosis máxima: 1g/dosis.
Costo:
Si se encuentra en CNMB.
En Fybeca se encuentra como ETRON 500 mg, solución inyectable 100 ml a
$5.09
D. Fármaco P
Grupo Eficacia: Seguridad: Conveniencia Costo:
farmacológico :
Ciprofloxacin ++ ++ ++ ++
o
Metronidazol ++ ++ ++ ++

El fármaco P de elección es la combinación de ciprofloxacino (400 mg cada 12 h

EV) más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas por 7 dias.
Evidencia
La combinación de la ciprofloxacina con metronidazol es, al menos, tan efectiva
como imipenem/cilastatina y más efectiva que piperacilina/tazobactam. Sugiriendo
además que el tratamiento secuencial, pasando de la vía IV a la vía oral es
también eficaz, sin un riesgo aumentado de fracaso terápeutico y más rentable.
 3. COLANGITIS AGUDA
Es la inflamación de las vías biliares secundaria a una infección bacteriana, es una
entidad con repercusión sistémica si no se instaura un tratamiento médico precoz
y un drenaje biliar adecuados.
La colangitis aguda se produce como consecuencia de la obstrucción de la vía
biliar y del crecimiento bacteriano en la bilis la principal causa de obstrucción es la
litiasis biliar, la prevalencia de colelitiasis en la población general es del 10-15%.
Los pacientes con colelitiasis asintomática tienen un riesgo anual del 1-3% de
desarrollar complicaciones (colecistitis, colangitis, pancreatitis). Otras causas son
las secundarias a obstrucción por procesos inflamatorios, tumores benignos,
parásitos, fibrosis de papila y las secundarias a la realización de una
colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) o a daño de la vía biliar
postquirúrgico.
Fisiopatología: La vía biliar puede estar colonizada, pero si no está obstruida su
progresión a colangitis no es frecuente. La obstrucción conlleva estasis biliar que
favorece el crecimiento bacteriano y altera los mecanismos de defensa
inmunitarios (3). La obstrucción ocasiona un aumento de la presión intrabiliar que
da lugar a una disrupción de las uniones hepatocelulares con lo que aumenta la
permeabilidad y se favorece el paso de bacterias y endotoxinas al torrente
circulatorio

Manifestaciones clínicas
En los pacientes con colangitis a menudo hay una historia previa de patología
biliar (colelitiasis, colocación de una prótesis biliar y cirugía de vesícula biliar)
incluido el antecedente de colangitis. La edad media de los pacientes es de 50 a
60 años6 y no se observa ninguna predilección por el sexo.
Las manifestaciones clínicas se extienden desde una sintomatología leve, sobre
todo en las fases iniciales, hasta una sepsis fulminante.
 La fiebre es el síntoma más constante, presente en más del 90% de los
casos1-
 Ictericia en aproximadamente 2 tercios de los casos
 Dolor en el hipocondrio derecho en el 70%.
 La tríada de Charcot completa está presente hasta en la mitad de los
pacientes. En 2 tercios de los pacientes son prominentes los es-calofríos,
que suelen correlacionarse con la presencia de bacteriemia. Aproximadamente
un 30% de los enfermos presenta hipotensión y entre el 10-20% letargia o
confusión mental. La inestabilidad hemo-dinámica y la alteración del nivel de
conciencia, junto a la tríada de Charcot, constituyen la “péntada” de Reynolds,
suele indicar la presencia de una colangitis muy grave.
Clasificación de la gravedad

Diagnóstico: se basa en la existencia de síntomas compatibles, alteraciones

analíticas y signos de obstrucción biliar en las pruebas de imagen.

Sospecha diagnóstica
Presencia de al menos 2 datos clínicos
Diagnóstico definitivo
(1) Tríada de Charcot
(2) Presencia de 2 o más criterios clínicos en A.
+
Los 2 criterios de laboratorio
+
Alteración en las técnicas de imagen
Tratamiento

El drenaje biliar (control del foco) y el tratamiento antibiótico son los elementos
más importantes. Cuando se establece el diagnóstico se debe iniciar el tratamiento
médico que incluye fluidoterapia, analgesia y antibióticos. Se debe realizar una
valoración de la gravedad en el momento del diagnóstico y se debe reevaluar
durante las siguientes 48h.

En la colangitis leve el manejo inicial con antibióticos puede ser suficiente en

muchos casos, evolucionando favorablemente, pero si en las primeras 24h la
evolución no es buena se deberá plantear drenaje biliar precoz.

En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibiótico
se deberá realizar el drenaje biliar precoz (en 48h). En los casos más graves
(grado III) se iniciará el tratamiento adecuado de soporte orgánico y, cuando el
paciente esté estable, se realizará drenaje biliar urgente (en 24h).

Tratamiento antibiótico

Las recomendaciones de tratamiento antibiótico empírico se basan

fundamentalmente en la gravedad y en el origen nosocomial o comunitario. Sin
embargo, el tratamiento se deberá individualizar teniendo en cuenta la presencia
de factores de riesgo de gérmenes resistentes (tratamientos antibiótico previo,
manipulación vía biliar…), epidemiología local y evolución clínica. Los agentes con
un espectro de actividad medio o amplio y con una excreción biliar adecuada
como amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam, carbapenemes, o la
asociación de metronidazol con una cefalosporina o con una quinolona son los
más utilizados como tratamiento empírico.
En las formas leves de adquisición comunitaria se pueden usar pautas de espectro
algo más reducido como una cefalosporina (cefotaxima/ceftriaxona) o una
quinolina asociada a metronidazol o amoxicilina-clavulánico en monoterapia.

La identificación de los microorganismos es esencial, los cultivos de bilis son

positivos en el 59-90% (por lo que se debe recordar siempre tomar muestras de
bilis durante el drenaje biliar) y se aíslan microorganismos en el 21-71% de los
hemocultivos.

Drenaje de la vía biliar

El drenaje de la vía biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis aguda.

Existen tres modos de drenaje, endoscópico, percutáneo transhepático y
quirúrgico. El drenaje de la vía biliar está indicado siempre, excepto en los casos
leves que presentan buena evolución en las primeras 24h con tratamiento médico.
*El drenaje endoscópico mediante la realización de una CPRE
(colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) es la técnica de elección, ya
que es la más segura y menos invasiva.

*El drenaje percutáneo transhepático consiste en la colocación de un catéter

guiado por ultrasonidos en el interior de un conducto biliar intrahepático, tiene una
tasa de éxito del 88% con la vía biliar dilatada y del 63% si no lo está.

*El drenaje biliar quirúrgico sería la última opción debido a su elevada

morbimortalidad asociada. Se realizaría mediante coledocotomía y colocación de
un tubo en T. Está indicado cuando fracasan las técnicas anteriores o cuando hay
alteraciones anatómicas. La cirugía biliar definitiva como la colecistectomía o la
resolución definitiva del problema obstructivo está indicada en un segundo tiempo
una vez se haya resuelto el proceso agudo.

Terapia postdrenaje biliar

Las guías generales recomiendan mantener la terapia antibiótica hasta que se resuelva
la obstrucción de la vía biliar, las pruebas de función hepática mejoren o se
normalicen, y el paciente se encuentre afebril por 48 horas. Se ha observado que las
complicaciones de esta patología son escasas si se logra un drenaje biliar adecuado y
que una terapia antibiótica de tres días posterior al drenaje es suficiente en los casos
donde se realizó un drenaje pronto, de manera adecuada y donde la fiebre esté
disminuyendo y en casos moderados de 5 a 7 días. A pesar de esto la terapia
antibiótica se mantiene, en la práctica, por lo general una semana luego del drenaje
adecuado, prolongándose hasta un total de 10-14 días en los pacientes con bacteremia
documentada.
documentada
documentada

Análisis: arsenal farmacológico

Objetivos Terapéuticos: reducir la inflamación local y el control de la sepsis.
Piperacilina/tazobactam
Mecanismo de acción: La piperacilina es una penicilina semisintética de amplio
espectro, que ejerce su actividad bactericida mediante la inhibición de la síntesis
de la pared celular y de los septos.
 Tazobactam, un beta-lactámico relacionado estructuralmente con las penicilinas,
es un inhibidor de numerosas beta-lactamasas, que con frecuencia producen
resistencia a las penicilinas y a las cefalosporinas, pero no inhibe las enzimas
AmpC o metalo beta-lactamasas. Tazobactam amplía el espectro antibiótico de la
piperacilina, de forma que incluye numerosas bacterias productoras de beta-
lactamasas que han adquirido resistencia a la piperacilina sola.

Eficacia
Piperacilina/Tazobactam está indicado para el tratamiento de Infecciones
intraabdominales complicadas.
Seguridad
*La reacción adversa notificada con mayor frecuencia (que afecta a 1 de cada 10
pacientes) es diarrea.
 *Entre las reacciones adversas más graves, la colitis pseudomembranosa y
necrólisis epidérmica tóxica afectan a entre 1 y 10 de cada 10.000 pacientes. 

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los principios activos, a cualquier otro antibacteriano
penicilínico o a alguno de los excipientes.
 
Antecedentes de reacciones alérgicas agudas graves a cualquier otro principio
activo betalactámico (por ejemplo, cefalosporinas, monobactámicos o
carbapenémicos).

Conveniencia
Polvo para solución para perfusión, Piperacilina/tazobactam se administra por
perfusión intravenosa (a lo largo de 30 minutos)
La dosis habitual es de 4 g de piperacilina/0,5 g de tazobactam administrados
cada 8 horas.
La duración del tratamiento, para la mayoría de las indicaciones, oscila entre 5-14
días. Sin embargo la duración del tratamiento dependerá de la gravedad de la
infección, del patógeno/s y de la respuesta clínica y bacteriológica del paciente. 
Costo
CNMB

Caja por 1 frasco ampolla $ 8,28

Ampicilina sulbactam
El mecanismo de acción de la ampicilina consiste en la inhibición de la síntesis de
la pared celular bacteriana (en la fase de crecimiento) mediante el bloqueo de
proteínas fijadoras de penicilina (PBPs), como por ejemplo, transpeptidasas. De
ahí resulta un efecto bactericida.
Eficacia
Sulbactam/Ampicilina es efectivo contra una amplia variedad de bacterias gram-
positivas y gram-negativos, E. coli (la mayor parte de cepas); especies de
Klebsiella (la mayor parte de cepas); especies de Proteus (indol-positivos e indol-
negativos); especies de Enterobacter, está indicado para el tratamiento de
infecciones causadas por bacterias sensibles a sulbactam/ampicilina, como por
ejemplo infecciones intra-abdominales.
Seguridad
Reacciones adversas más frecuentes: Náuseas, vómitos, diarrea, exantema,
prurito, reacciones cutáneas, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia,
elevación transitoria de transaminasas.
Contraindicaciones: Historia de reacción alérgica a penicilinas. Formas IM:
alergia a anestésicos locales del grupo lidocaína.

Conveniencia
Polvo para Solución Inyectable
Dosis adultos es de 0.75 a 3 g cada 6 a 8 horas. La dosis máxima diaria para
adultos es 12 g

Costo

CNMB
Precio: ampolla 1.5g $9,17

Cefotaxima
Eficacia
Cefotaxima está indicada en el tratamiento de las infecciones como Infecciones de
la cavidad abdominal (peritonitis, infecciones del tracto biliar), causadas por
gérmenes sensibles.
Seguridad
Reacciones adversas
Frecuentes:  Reacciones locales como flebitis y dolor en el lugar de inyección,
que pueden minimizarse administrando el medicamento más lentamente.
 Reacciones de hipersensibilidad: exantemas urticantes, fiebre medicamentosa y
reacciones agudas graves de hipersensibilidad (anafilaxia). Muy raramente se han
presentado casos de shock anafiláctico.
 Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, colitis y diarrea. En ciertos
casos puede producirse colitis pseudomembranosa.
Contraindicaciones: Cefotaxima está contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas o a cualquiera de los excipientes
contenidos en la formulación.
Conveniencia
Polvo y disolvente para solución inyectable
Vía intravenosa Cefotaxima 1 g se administra por vía intravenosa lenta en 3 a 5
minutos, previa dilución en 4 ml de disolvente.
La pauta posológica en infecciones no complicadas es de 1 g de cefotaxima cada
12 horas. En infecciones graves o con riesgo vital puede aumentarse la dosis
hasta 12 g diarios (dosis máxima diaria) divididos en 3-6 dosis.
Costo

CNMB
CEFOTAXIMA 1g en polvo para solución IV 1 CAJA X 10 $ 26,53
Valor unit 2,65
Metronidazol
Mecanismo de acción Metronidazol ejerce su efecto antibacteriano sobre los
microorganismos anaerobios mediante el siguiente mecanismo de acción: una vez
que entra en el interior de la célula, es reducido por el metabolismo intracelular
(proteínas de transporte electrónico). Debido a esta alteración de la molécula de
metronidazol, se mantiene un gradiente de concentraciones que promueve el
transporte intracelular del fármaco.
Eficacia
Tratamiento de Infecciones Anaeróbicas y Profilaxis en cirugías de Tracto
Gastrointestinal Alto, Estómago, Intestino Delgado, Páncreas, Hígado, Apéndice y
Trauma Abdominal Penetrante.
Seguridad
Efectos adversos frecuentes: Dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea,
mucositis oral, trastorno del sabor, anorexia, pancreatitis (reversible), decoloración
de la lengua/ lengua pilosa; angioedema, shock anafiláctico; neuropatía sensorial
periférica, cefaleas, convulsiones, vértigo, encefalopatía, síndrome cerebeloso
agudo, meningitis aséptica; trastorno psicótico, confusión, alucinación,
comportamiento depresivo; trastornos transitorios de la visión, neuropatía óptica,
neuritis
Contraindicaciones
El metronidazol está contraindicado en el primer trimestre del embarazo, en
discrasias sanguíneas, en antecedentes convulsivos, en neuropatía periférica,
enfermedad hepática y en la hipersensibilidad al metronidazol o sus derivados.
Conveniencia
La presentación es liquido parenteral.
Adultos: La dosis habitual es de 7,5 mg/kg de peso cada 6 horas.
Costo

CNMB
PRECIO 500 mg, solución inyectable 100 ml a $5.09

Fármaco P
Grupo farmacológico Eficacia: Seguridad: Conveniencia Costo:
:
Piperacilina/tazobacta +++ ++ ++ ++
m
Ampicilina-sulbactam +++ ++ ++ ++
Cefotaxima ++ ++ ++ ++

Metronidazol ++ ++ ++ ++

Se recomienda monoterapia con piperacilina/tazobactam, o con

ampicilina/sulbactam
O combinación de cefalosporina de 3ª generación más metronidazol

Evidencia
 4. DIVERTICULITIS
Definición:
Los divertículos son protrusiones en forma de saco de la pared colónica. La
presencia de múltiples divertículos en la pared colónica, se define como
enfermedad diverticular (ED)

 La diverticulosis asintomática: supone el 80% de los casos y con

hallazgo de divertículos en pacientes que se someten a pruebas
complementarias por otros motivos, como por ejemplo el screening de
cáncer de colon.
 La diverticulosis sintomática: supone el 20% de los casos. Se dividen a
su vez en:
o Diverticulosis sintomática no complicada (80-85% de los casos):
es un síndrome que se caracteriza por síntomas abdominales
recurrentes que se atribuyen a los divertículos en ausencia de otras
alteraciones macroscópicas evidentes además de los divertículos.

o Diverticulosis sintomática complicada o diverticulitis (10-20% de

los casos): hace referencia a la inflamación o una infección de los
divertículos, que se caracteriza por un episodio agudo de dolor
abdominal bajo, severo y prolongado, generalmente en el lado
izquierdo, cambios en el hábito intestinal, febrícula y leucocitosis.
Puede a su vez complicarse con absceso, sangrado (ocurre en el 3-
15% de los pacientes con ED), perforación, fistula o peritonitis.

Epidemiologia:

La enfermedad diverticular se calcula que afecta al 35-50% de la población, su

ubicación más frecuente es a nivel de sigmoides y está influenciada por algunos
factores:

 Edad: cerca del 5% a los 40 años, del 30% a los 60 años y del 65% en
pacientes mayores de 80 años.
 Sexo: la ED es más frecuente en varones por debajo de los 50 años y por
encima de los 70 años en mujeres.

Fisiopatología

No se saben cuáles son los mecanismos patológicos exactos del desarrollo de

divertículos en el colon. Dentro de las numerosas teorías existentes una de las
principales es que se generan por aumento de la presión en zonas debilitadas de
la pared. Con la edad se produce degeneración de la pared mucosa, así como
aumento de la presión colónica que sobresale en las zonas de inserción de los
vasos rectos y genera la diverticulosis. Teorías más antiguas hacían hincapié en el
atrapamiento de alimentos o materia fecal en los divertículos, que causaba
traumatismo, isquemia, necrosis y perforación focal. Las teorías más recientes se
centran sobre los cambios del microbioma, la inflamación, la motilidad y la
genética.

Signos y síntomas:
El síntoma principal es el dolor abdominal, dolor e hipersensibilidad en el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen y a menudo tienen un colon sigmoideo
palpable; el dolor es ocasionalmente suprapúbico, puede ir acompañado de
náuseas, vómitos, fiebre y, a veces, síntomas urinarios como resultado de la
irritación de la vejiga. Puede haber signos peritoneales.
Diagnóstico
Se efectúa por TC abdominal y pélvica. Ayuda a diagnosticar la gravedad y la
extensión de la enfermedad.

Tratamiento:
Se basa en reposo intestinal, a veces antibióticos y, en algunos casos, cirugía. Los
antibióticos se recomendaban tradicionalmente para todos los casos de
diverticulitis aguda, fueran o no complicados. Si se usan antibióticos, deberán
cubrir bacilos gramnegativos y bacterias anaerobias.

Tratamiento antibiótico

Los regímenes de antibióticos que se pueden usar por vía oral para pacientes
ambulatorios, para quienes se elige el tratamiento incluyen 7 a 10 días de
tratamiento.

 Metronidazol (500 mg cada 8 h) más una fluoroquinolona (p. ej.,

ciprofloxacina 500 mg cada 12 h)
 Amoxicilina (875 mg cada 12 h) más clavulanato (125 mg cada 12 h)

Los regímenes de antibióticos IV para pacientes hospitalizados se seleccionan en

función de muchos factores, incluida la gravedad de la enfermedad, el riesgo de
resultados adversos (p. ej., debido a otras enfermedades, la edad avanzada, la
inmunosupresión) y la probabilidad de microorganismos resistentes.

• Metronidazol: dosis inicial15 mg/ kg cada 6 h, mantenimiento 7,5 mg/kg

cada 6 h (+) ciprofloxacina 500 mg cada 12 h
• Ampicilina sulbactam 1-3 g/6 horas.

Los abscesos pequeños pericólicos de hasta 2 a 3 cm de diámetro a menudo se

resuelven con antibióticos y reposo intestinal solo.
Cirugía

Cirugía inmediata en los pacientes con perforación libre o peritonitis generalizada.

Otras indicaciones son los síntomas graves que no responden al tratamiento no
quirúrgico en 3 a 5 días y aumentan el dolor, la sensibilidad y la fiebre. Alrededor
del 15 al 20% de las personas ingresadas con diverticulitis aguda requieren cirugía
durante esa admisión.

Terapéutica preoperatoria: Se indicaría internación para tratamiento

endovenoso, reposo digestivo y colocación de sonda nasogástrica en el caso de
distensión abdominal, náuseas y vómitos.

Terapéutica postoperatoria: Dieta rica en fibras y verduras prevendría la

ocurrencia de la diverticulitis, disminuir el consumo de carnes rojas, un índice de
masa corporal dentro de los valores normales.

Análisis: arsenal farmacológico

Objetivos Terapéuticos:

Evitar complicaciones infecciosas peritoneales

Metronidazol
Mecanismo de acción: ejerce efecto antibacteriano sobre anaerobios, es
amebicida, bactericida, y tricomonicida. Actúa sobre las proteínas que transportan
electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras que en
otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la
síntesis de ácidos nucleicos.
Eficacia:
Tratamiento de Infecciones Anaeróbicas y Profilaxis en cirugías de Tracto
Gastrointestinal Alto, Estómago, Intestino Delgado, Páncreas, Hígado, Apéndice y
Trauma Abdominal Penetrante.
Seguridad
Efectos adversos frecuentes: Dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea,
mucositis oral, trastorno del sabor, anorexia, pancreatitis (reversible), decoloración
de la lengua/ lengua pilosa; angioedema, shock anafiláctico; neuropatía sensorial
periférica, cefaleas, convulsiones, vértigo, encefalopatía, síndrome cerebeloso
agudo, meningitis aséptica; trastorno psicótico, confusión, alucinación,
comportamiento depresivo; trastornos transitorios de la visión, neuropatía óptica,
neuritis
Contraindicaciones
El metronidazol está contraindicado en el primer trimestre del embarazo, en
discrasias sanguíneas, en antecedentes convulsivos, en neuropatía periférica,
enfermedad hepática y en la hipersensibilidad al metronidazol o sus derivados.
Conveniencia
La presentación es liquido parenteral y suspensión oral. No genera resistencia.
Adultos: La dosis habitual IV dosis inicial 15 mg / kg cada 6 h, mantenimiento 7,5
mg / kg cada 6 h. Dosis VO 500 mg cada 6-8 h.
CNMB

Costo
PRECIO solución inyectable 100 ml a $5.09. Tableta 500mg unidad $ 0,06.

Ciprofloxacina

Mecanismo de acción: acción bactericida de ciprofloxacino se debe a la

inhibición tanto de la topoisomerasa de tipo II (ADN-girasa) como de la
topoisomerasa de tipo IV, necesarias para la replicación, la transcripción, la
reparación y la recombinación del ADN bacteriano.

Eficacia: Infecciones por bacterias susceptibles al medicamento (Gram positivas y

Gram negativas, con mayor actividad sobre las Gram-negativas incluyendo
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Neisseria spp. y pseudomonas). Infecciones
de vías urinarias. Fiebre tifoidea. Antrax. Ulceras corneales.

Seguridad
Efectos adversos frecuentes: Náusea, dolor abdominal, incremento de las
aminotransferasas, vómito, diarrea.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las quinolonas, excepto para infección

de vías urinarias complicadas y Antrax.

Conveniencia
Dosis:

Ciprofloxacina parenteral debe ser administrada por infusión intravenosa, en un

periodo de 60 minutos. Adultos: 500 mg -750 mg VO cada 12 horas o 400 mg IV
cada 8-12 horas, 10-14 días.

Costo: Precio tabletas 500mg caja de 10 unidades $9,50 (unidad $ 0,95)

Ampicilina sulbactam
Mecanismo de acción: consiste en la inhibición de la síntesis de la pared celular
bacteriana (en la fase de crecimiento) mediante el bloqueo de proteínas fijadoras
de penicilina (PBPs), como por ejemplo, transpeptidasas. De ahí resulta un efecto
bactericida.
Eficacia
Sulbactam/Ampicilina es efectivo contra una amplia variedad de bacterias gram-
positivas y gram-negativos, E. coli (la mayor parte de cepas); especies de
Klebsiella (la mayor parte de cepas); especies de Proteus (indol-positivos e indol-
negativos); especies de Enterobacter, está indicado para el tratamiento de
infecciones causadas por bacterias sensibles a sulbactam/ampicilina, como por
ejemplo infecciones intra-abdominales.
Seguridad
Reacciones adversas más frecuentes: Náuseas, vómitos, diarrea, exantema,
prurito, reacciones cutáneas, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia,
elevación transitoria de transaminasas.

Contraindicaciones: Historia de reacción alérgica a penicilinas. Formas IM:

alergia a anestésicos locales del grupo lidocaína.

Conveniencia: Polvo para Solución Inyectable

Dosis adultos es de 0.75 a 3 g cada 6 a 8 horas. La dosis máxima diaria para
adultos es 12 g
Costo
CNMB

Precio: ampolla 1.5 g $9,17

Fármaco P
Grupo farmacológico Eficacia: Seguridad: Conveniencia Costo:
:
Ampicilina-sulbactam ++ ++ ++ +
Ciprofloxacina +++ +++ +++ +++

Metronidazol +++ +++ +++ +++

Se recomienda regímenes de antibióticos que se pueden usar por vía oral o

intravenosa de 7 a 10 días de tratamiento oral, y endovenosa ir disminuyendo los
días hasta llegar a la vía oral y completar los 7 días:

 Metronidazol (500 mg cada 8 h) más una fluoroquinolona (p. ej.,

ciprofloxacina 500 mg cada 12 h)

ampolla 1.5 g $9,17

Evidencia:
Conclusiones:
*Las infecciones intraabdominales representan un espectro de procesos de
enfermedad, con una amplia gama de morbilidad y mortalidad causada por
factores específicos del paciente y de la enfermedad.
*Los pacientes con apendicitis aguda requieren una hidratación adecuada con
líquidos intravenosos, corrección de anomalías electrolíticas y antibióticos
perioperatorios. 
*Los antibióticos para la apendicitis no perforada son importantes para prevenir la
infección de la herida y el absceso intraabdominal después de una
apendicectomía. 
*La PA es una inflamación estéril, solo un tercio de los casos desarrollan PAN
infectada con riesgo significativo de muerte >50%.
*El uso de antibióticos profilácticos no está indicado en PA leve, moderadamente
grave, grave o necrosis esteril pues incrementan la prevalencia de infecciones
micóticas y desarrollo de microorganismos multidrogo-resistentes
*La analgesia es fundamental en el control de la PA grave. Se indicará analgesia
intravenosa escalonada.
*En la colangitis leve el manejo inicial con antibióticos puede ser suficiente en
muchos casos, evolucionando favorablemente, pero si en las primeras 24h la
evolución no es buena se deberá plantear drenaje biliar precoz.

*En la colangitis aguda los agentes con un espectro de actividad medio o amplio y
con una excreción biliar adecuada como amoxicilina-clavulánico, piperacilina-
tazobactam, carbapenemes, o la asociación de metronidazol con una
cefalosporina o con una quinolona son los más utilizados como tratamiento
empírico.

* Se basa en reposo intestinal, a veces antibióticos y, en algunos casos, cirugía.

Los antibióticos se recomendaban tradicionalmente para todos los casos de
diverticulitis aguda, fueran o no complicados.

*En la enfermedad diverticular La recomendación terapéutica actual es consumir

30-35 g diarios de fibra. El aumento de fibra en la dieta puede reducir la incidencia
de la enfermedad, pero no reduce los síntomas.

Bibliografía:
 Autor/a: LIliana Clara, Viviana M. Rodríguez, Pablo Saúl, Cecilia
Domínguez, Mercedes Esteban MEDICINA (Buenos Aires) 2018; 78: 417-
426. https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=93973
 Sartelli, M., Catena, F., Abu-Zidan, F.M. et al. Management of intra-
abdominal infections: recommendations by the WSES 2016 consensus
conference. World J Emerg Surg 12, 22 (2017).
https://doi.org/10.1186/s13017-017-0132-7
 J.E.García-Sánchezetal/EnfermInfeccMicrobiolClin.2013;31(4):230–239.
https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-
clinica-28-pdf-S0213005X12000687
 Almirante B. Colangitis aguda [Internet]. Elsevier.es. 2014 [cited 2 June
2020]. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-
infecciosas-microbiologia-clinica-28-pdf-S0213005X10700264
 Jara I. Colangitis aguda [Internet]. 2015 [cited 2 June 2020]. Available from:
https://anestesiar.org/2015/colangitis-aguda/
 Ronald MD. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and
differential diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate
Inc. https://www.uptodate.com
 Smick MD. Management of acute appendicitis in adults. Post TW, ed.
UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com
 Sartelli, M., Catena, F., Abu-Zidan, F.M. et al. Management of intra-
abdominal infections: recommendations by the WSES 2016 consensus
conference. World J Emerg Surg 12, 22 (2017).
https://doi.org/10.1186/s13017-017-0132-7
 Moggia E, Koti R, Belgaumkar AP, Fazio F, Pereira SP, Davidson BR,
Gurusamy K. Pharmacological interventions for acute pancreatitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4. Art. No.:
CD011384. DOI: 10.1002/14651858.CD011384.pub2