SA QA 02 10 C Informado Teleconsulta Telemedicina Interactiva 005

CONSENTIMIENTO INFORMADO TELECONSULTA O TELEMEDICINA INTERACTIVA
Edición:
Código: SA.QA.02.FR.10 Versión: 00
23/04/2020
(Otorgado en cumplimiento de la Ley 23 de 1981 y el Decreto 538 Capitulo 1, articulo 8)

Por favor diligenciar los espacios en blanco en esfero de color negro
PRIMERO –Yo (Nombres y apellidos completos) ____________________________________________

Documento de identidad Número______________________________________________ Autorizo al Doctor
(a)(Nombres y apellidos completos)_______________________________________, para la realización de la
teleconsulta o telemedicina interactiva. Además, autorizo que mi información clínica pueda posteriormente ser
evaluada por el área calidad o quien haga sus veces.
Identificado como aparece al pie de la firma, por medio del presente documento, obrando en calidad de
paciente___, padre ___, madre ___, tutor ___, cónyuge ___, Otra (indicarla) ____________ ; en pleno uso de
mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi consentimiento y autorizo a la Caja de Subsidio Familiar
Colsubsidio para que por medio de los profesionales de la salud en ejercicio legal de su profesión, se lleva acabo
la teleconsulta como parte de mi tratamiento médico.
SEGUNDO – La Caja de Subsidio Familiar COLSUBSIDIO queda autorizada para llevar a cabo las prácticas o
procedimientos adicionales, a los que fueron autorizados en el punto anterior, si en el transcurso de la
intervención o el tratamiento autorizado llegase a presentarse una situación inadvertida o imprevista que a juicio
del personal médico responsable del paciente lo considere obligatorio, de cuyos riesgos he sido debidamente
informado.
TERCERO - Declaro haber sido informado(a) por parte del profesional médico de mi estado de salud, para que
por medio de la teleconsulta o telemedicina interactiva él analice mi caso clínico, comprendo plenamente que
es una modalidad de valoración médica que se realiza a distancia a través de Tecnologías de la información y
comunicaciones, que puede requerir varias sesiones y tiene como fin proponer un diagnóstico y establecer el
plan de tratamiento o realizar seguimiento y control a mi condición clínica actual, la cual acepto como parte de
diagnóstico o tratamiento médico.
Recibí información sobre los Beneficios de esta modalidad de atención, como son: Mejora el acceso y
oportunidad a opiniones y accesoria médica, es una alternativa para frenar la propagación de virus altamente
trasmisibles, disminuye los desplazamientos para la atención, reduce los tiempos de espera, facilita la educación
y aclaración de dudas e inquietudes de pacientes y cuidadores, así como de sus riesgos: la información puede no
ser suficiente para para dar lugar a una consulta concluyente por parte del médico, La evaluación y el
tratamiento médicos podrían demorarse debido a deficiencias o fallas de los equipos, en casos raros, la falta de
acceso a registros o información médica completa y/o precisa puede dar como resultado reacciones adversas a
medicamentos, reacciones alérgicas u otros errores de juicio.
CUARTO – Entiendo que no todos los motivos de consulta pueden ser resueltos a distancia por Teleconsulta y Es
el médico quien decidirá si el motivo de consulta puede ser atendido a distancia, pudiendo definir de ser
necesario y de acuerdo con la evolución del paciente, que la atención en la modalidad de telemedicina no es
suficiente para emitir recomendaciones con certeza e indicar una atención presencial, domiciliaria o de
urgencias.
QUINTO - Certifico que he leído y comprendido perfectamente este documento y que todos los espacios en
blanco han sido completados antes de mi firma (nombres completos), encontrándome en pleno uso de mis
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Edición:
23/04/2020
facultades mentales y de mi capacidad de expresar mi libre voluntad.
SEXTO – Manifiesto que me han informado que el personal participante en todo el proceso de la TELECONSULTA
o TELEMEDICINA INTERACTIVA tratará mis datos personales, de forma confidencial y de forma segura, incluidos
los datos relacionados a mi salud y del episodio asistencial que cursa registrados en la historia clínica y los que
colecten en la TELECONSULTA o TELEMEDICINA INTERACTIVA.
SEPTIMO - Comprendo que tengo el derecho de retener o retirar mi consentimiento para el uso de la
telemedicina en el curso de mi atención en cualquier momento.
OCTAVO - Comprendo que tengo el derecho de inspeccionar toda la información obtenida y registrada en el
curso de una interacción de telemedicina y que puedo recibir copias de esta información, cumpliendo el proceso
de solicitud de historia clínica.
NOVENO - He recibido claras instrucciones que el consentimiento que otorgo mediante este documento puede
ser revocado o dejado sin efecto por mi decisión formal, previa al inicio de la teleconsulta
______________________ ___________________________________________
Fecha Nombre Completo del paciente o responsable
CC:
__________________________________ ___________________________________________
Nombre completo del testigo Parentesco si firma alguien diferente al paciente
CC:
Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, beneficios, riesgos de la teleconsulta, y he contestado todas
las preguntas. Considero que el (la) paciente/pariente/tutor/conyugue, comprenden completamente lo que he
explicado
______________________ ______________________________________________
Fecha Nombre completo y Registro del Médico
DISENTIMIENTO: Voluntariamente rechazo la TELECONSULTA propuesta e informada por el personal de salud

de La Caja Colombiana de Subsidio Familiar Colsubsidio < ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA IPS > asumiendo toda
responsabilidad y liberando de la misma a la IPS.
Asumiendo toda responsabilidad y liberando de la misma a la IPS < ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA IPS >.
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Edición:
23/04/2020
______________________ ___________________________ ________________________

Fecha Nombre Completo del paciente o Nombre Completo del testigo
responsable CC:
CC:
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DISENTIMIENTO: Voluntariamente rechazo la TELECONSULTA propuesta e informada por el personal de salud

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