FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

INCIDENTE
ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____ AMBIENTAL _____
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
SURA
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI ✘ NO CUÁL

IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR ✘
(2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
SUELER SAS NI ✘ CC CE N.U PA 900.735.634
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Calle 14 A 24i # 59 sur 2789057
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
[email protected] CUNDINAMARCA BOGOTÁ U ✘
R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
✘
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA ✘
(2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CAMACHO JOSE LERMAN
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC ✘
CE N.U TI PA 1073322019 0 3 0 5 1 9 9 7 M ✘
F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Carrera 10 9-14 Brr El Triunfo 4674428
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
CUNDINAMARCA BOGOTÁ U ✘
R OPERARIO
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
COORD. DE PRODUCCIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 1 4 2 3
HABITUAL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
1 3 0 1 2 0 1 7 $ 781,242 (1) DIURNA ✘ (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE/INCIDENTE
FECHA DEL EVENTO HORA DEL EVENTO (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL EVENTO
0 5 0 4 2 0 1 8 1 5 1 0 LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL ✘
(2) EXTRA (1) SI ✘
(2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE (SI APLICA)
0 6 0 0
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO ✘

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ATIN FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ATIN ZONA DONDE OCURRIÓ EL ATIN
MUERTE
U R
DD/MM/AA ✘
CUNDINAMARCA
✘
(1) SI (2) NO __ / __ / __ BOGOTÁ

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ATIN: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
✘

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
✘
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
✘
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
ELEVADOR DE CARGA
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
✘
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
✘
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO
 (3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
✘ (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
✘
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE/INCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE/INCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL EVENTO. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué
paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON ELEVENTO? SI ✘ NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

EL OPERARIO SE ENCONTRABA REVISIÓN AL ELEVADOR APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DEBIDO A QUE ESTE NO BAJABA, INGRESO AL MISMO, LO FERNEY BUSTOS CC ✘ CE N.U TI PA

DESBLOQUEO Y ESTE SE DESPLOMO HASTA EL PRIMER PISO CARGO No: 1054559638
OCASIONANDOLE FRACTURAS EN MIEMBROS INFERIORES OPERARIO
DECLARACIÓN

VER DOCUMENTO ADJUNTO

FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO No:

DECLARACIÓN

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE

D D M M A A A A
OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (JEFE INMEDIATO, COPASST, SST)
Las actividades de mantenimiento de equipos es realizado únicamente por personal externo idóneo, los trabajadores no tienen
autorización para realizar mantenimientos.
Solo se encuentra permitido el ingreso del personal al elevador para cargue y descargue de material

REGISTRO FOTOGRÁFICO
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE
HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___
Fecha de la Investigación 06 de Abril de 2018

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

EL OPERARIO SE ENCONTRABA REVISIÓN AL ELEVADOR DEBIDO A QUE ESTE NO BAJABA, INGRESO AL MISMO
ESTE SE DESPLOMO HASTA EL PRIMER PISO OCASIONANDOLE FRACTURAS EN MIEMBROS INFE

DISEÑO ESQUEMÁTICO DIGRAMA ISHIKAWA

Por que?
Porque se encontraba guaya "suelta" (posición como si estuviera en primer piso)
Por que?
Porque el equipo no advirtió bloqueo mecánico y realizó la acción eléctrica
Porque?
Porque no se cuenta con sistema de alerta y/o seguridad que comunique los dos sistemas detectando o minimizando situa
emergencia
Por que?
Porque no contaba con sistema redundante de seguridad
Por que?
Porque no se contemplo en el diseño dispositivos para este tipo de escenarios de emergencia

Causa Raíz:
Caída libre del elevador por falta de dispositivos de seguridad en caso de emergencia por caída libre

RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIÓN INSEGURA ACTO INSEGURO
CATEGORIA SUBCATEGORIA CATEGORIA
Limpieza, lubricación, ajuste o
reparación de equipo móvil,
Defecto de los agentes Falla eléctrica o mecánica eléctrico o de presión.
No asegurar, advertir o coordinar
acciones
Adoptar posiciones o posturas
inseguras
CAUSAS RAIZ
FACTORES DEL TRABAJO FACTORES PERSONALE
CATEGORIA SUBCATEGORIA CATEGORIA
Diseño insuficiente de los
Ingeniería inadecuada elementos de seguridad
Uso y desgaste Inspección o control deficientes

RESUMEN DE COSTOS DEL EVENTO

El tiempo perdido de la Jornada Laboral 
Los daños causados a las instalaciones, maquinaria, equipo y herramientas
El lucro cesante por para de la maquinaria. 
Las perdidas en materia prima, subproductos o productos 
perdida de clientes y mercados 
Los gastos de transporte y desplazamiento hacia los lugares de atención médica
Daño/Reposición EPP
Mano de Obra temporal
Reposición de elementos para la atención
Tiempo de la investigación
Disposición de Residuos
Otros
Total Costos
A, INGRESO AL MISMO, LO DESBLOQUEO Y
S EN MIEMBROS INFERIORES

ndo o minimizando situaciones en caso de

SE PUEDE APOYAR EN
EL LISTADO DE
r caída libre CAUSAS

ACTO INSEGURO
SUBCATEGORIA

Realizar mantenimientos no
autorizados en equipos

Realizar labores o manejar equipos

sin estar autorizado.

Ingresar a áreas no permitidas

ACTORES PERSONALES
SUBCATEGORIA
$ -
MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
TIPO DE CONTROL (Señalar con una X
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS en donde aplica)

FUENTE MEDIO PERSONA

Socialización lección aprendida acto inseguro

x
Implementación inspección preoperacional equipos x
Capacitación verificación preoperacional equipos
x
Entrega propuesta inclusión dispositivos de seguridad elevador de carga
x
Aprobación e implementación de alternativa seleccionada
x

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO DIREC

Tatiana REP. COPASST (Necesario) INDUSTRIA

Efraín Bustos JEFE INMEDIATO (Necesario) INDUSTRIA

Susan Lozano REP. SST INDUSTRIA

CONTRATISTA
Raúl Collazos MANTENIMIENTO INDUSTRIA
REPRESENTANTE DE LA
EMPRESA USUARIA O
CLIENTE (Si aplica) No A
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO D

EFRAIN BUSTOS
PROFESIONAL SST LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO D
POR

SUSAN C LOZANO V 11916 SDS

NTO NO SE REPITA

FECHA FECHA
EFICAZ
RESPONSABLE EJECUCION RESPONSABLE VERIFICACION SI/NO
AC/AP ASOCIADA
DD/MM/AA DD/MM/AA

SGSST 7/4/2018 COPASST 7/4/2018

Mantenimiento 12/4/2018 COPASST 13/04/2018

Mantenimiento 12/4/2018 COPASST 13/04/2018

Mantenimiento 12/4/2018 COPASST 13/04/2018

Gerencia COPASST

FECHA FIRMA
DIRECCION DD/MM/AA DOC IDENTIF

INDUSTRIAS SUELER

INDUSTRIAS SUELER

INDUSTRIAS SUELER

INDUSTRIAS SUELER

No Aplica
FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

 CAUSAS IMEDIATAS
CATEGORIA
CONDICIÓN INSEGURA

Defecto de los agentes

Factores de riesgos de la ropa o

vestuario

Factores de riesgos ambientales

Factores de riesgo de la circulación de

personas y vehículos

Métodos o procedimientos peligrosos

(aceptados por la supervisión)

Factores de riesgos de colocación o

emplazamiento

Máquinas, equipos u objetos

inadecuadamente protegidos
 Máquinas, equipos u objetos
inadecuadamente protegidos

Factores de riesgos ambientales en

trabajos exteriores, distintos a los
riesgos públicos

Factores de riesgo públicos (del tránsito

y transporte)

Factores de riesgo públicos

(delincuencia)

Factores de riesgo del deporte y otros

no especificados

ACTOS INSEGUROS

Limpieza, lubricación, ajuste o

reparación de equipo móvil, eléctrico o
de presión.

Omitir el uso de equipos de protección

o ayudas mecánicas y atuendos
personales.

No asegurar, advertir o coordinar

acciones
 No asegurar, advertir o coordinar
acciones

Uso impropio del equipo y bromas o

juegos pesados

Uso impropio de las manos o partes del

cuerpo

Hacer inoperantes los dispositivos de

seguridad

Operar o trabajar a velocidad insegura

Adoptar posiciones o posturas

inseguras
 inseguras

Errores de conducción

Colocar, mezclar, combinar, etc,

inseguramente

CAUSA RAIZ
CATEGORIA
FACTORES PERSONALES

Capacidad física / fisiológica

inadecuada

Capacidad mental / sicológica

inadecuada
 inadecuada

Tensión física o fisiológica

Tensión mental o sicológica

Falta de conocimiento

Falta de habilidad

Motivación deficiente
 FACTORES DEL TRABAJO

Liderazgo/ supervisión deficiente

Ingeniería inadecuada

  Deficiencia en las adquisiciones

Mantenimiento deficiente
 Mantenimiento deficiente

Herramientas y equipos inadecuados

Estándares deficientes de trabajo

Uso y desgaste

Abuso o maltrato

FALTA DE CONTROL
FALTA DE CONTROL
CAUSAS IMEDIATAS
SUBCATEGORIA
CONDICIÓN INSEGURA
Elaborado con materiales inadecuados.
Romo, embotado.
Impropiamente construido o ensamblado.
Impropiamente diseñado (herramientas, puestos de trabajo,
objetos)
Áspero, tosco.
Agudo cortante.
Resbaloso
Piso defectuoso
Desgastado cuarteado
Falla eléctrica o mecánica
Persona agresiva, estado mental alterado
Otros defectos no especificados.
Carencia del equipo de protección personal
Ropa impropia o inadecuada.
Factores de riesgos de la ropa o vestuario no especificados
Ventilación inadecuada
Ruido de impacto
Iluminación inadecuada (poca luz, brillo...)
Sin protección contra radiaciones.
Protección inadecuada contra radiaciones
Factores de riesgos ambientales no especificados.
Insuficiente espacio de trabajo
Espacio inadecuado en pasillos, salidas, etc.
Espacio libre inadecuado
Control inadecuado del tránsito (velocidad, señalizaciones...)
Factores de riesgo de circulación no especificados.
Uso de materiales o equipos peligrosos
Uso de métodos peligrosos.
Uso de herramienta o equipo inadecuado o impropio (no
defectuoso)
Ayuda inadecuada para levantar objetos pesados.
Carencia de elementos o equipos indispensables para
desarrollar la tarea (escaleras, andamios, herramientas,
dispositivos de seguridad...)
Métodos o procedimientos peligrosos no especificados.
Madera o bultos impropiamente apilados. (manera de apilar)
Objetos impropiamente colocados. (posición ocupada)
Objetos peligrosos en vías de circulación (cortopunzantes,
presencia de clavos y puntillas en sobrantes de madera...)
Inadecuadamente asegurados contra movimientos
inconvenientes.
Factores de riesgos de colocación no especificados
Máquinas o equipos sin protección (en los sistemas de
transmisión de fuerza o en el punto de operación).
 Máquinas o equipos inadecuadamente protegidos.
Carencia o inadecuado apuntalamiento o entibación de minería,
excavaciones, construcciones, entre otras.
Sin conexión a tierra (eléctrica)
Sin aislamiento eléctrico.
Conexiones, interruptores, etc, descubiertos. (eléctricos)
Materiales sin rótulo o inadecuadamente rotulado.
Inadecuadamente protegido no especificado
Predios o locales defectuosos de extraños.
Materiales o equipos defectuosos de extraños.
Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de
extraños.
Riesgos naturales (en operaciones a campo abierto)
Factores de riesgo en ambientes exteriores no especificados.
Riesgos del transporte público (pasajero en transporte público)
Riesgos del tránsito (en calles, caminos y vías públicas)
Otros factores de riesgo público no especificados
Atracos a vehículos de la empresa
Atracos a mensajeros, vigilantes, cobradores...
Factores de riesgo de delincuencia no especificados
Factores de riesgo del deporte.
Condición indeterminada
No existe condición peligrosa
Condiciones peligrosas no especificadas.
ACTOS INSEGUROS
limpiar o lubricar equipo en movimiento
Realizar reparaciones en equipo bajo presión.
Limpiar, lubricar, ajustar, etc, equipo en movimiento.
Soldar, reparar, etc, recipientes o equipos, sin eliminar
previamente vapores, gases y sustancias químicas peligrosas...
Trabajar en equipos cargados eléctricamente (motores,
generadores, líneas)
No especificado en otra parte.
Omitir el uso del equipo de protección personal disponible
Omitir el uso de las ayudas mecánicas disponibles
No informar oportunamente sobre el estado y disponibilidad de
los equipos en general.
Omitir el uso de atuendo personal seguro (usar zapatos de
tacón alto, pelo suelto, mangas y ropa suelta, anillos, relojes...)
Omitir el uso de equipos no especificado.
No cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores,
válvulas, prensas, herramientas, equipos y máquinas contra
movimientos inesperados (flujo de corriente eléctrica, vapor,
etc.)
No cerrar, detener o desconectar el equipo que no esté en uso.
Omitir la colocación de avisos, señales o tarjetas de prevención.
Soltar o mover pesos, etc, sin dar el aviso o advertencia
adecuado
Iniciar o parar vehículos, equipos o máquinas sin dar el aviso
adecuado.
No avisar a la supervisión sobre fallas en máquinas,
herramientas, procesos, etc.
Realizar labores o manejar equipos sin estar autorizado.
Falta de atención a las condiciones del piso o vecindades.
No especificado en otra parte.
Uso del material o equipo de una manera para la cual no está
indicado.
Recargar de peso (andamios, vehículos, recipientes...)
No especificado en otra parte.
Distraer, reñir, chancearse pesadamente, lanzar materiales,
jugar con máquinas o equipos, etc.
Usar equipo defectuoso o inseguro (no incluye el uso de
materiales que de por sí son peligrosos para el propósito
deseado, al menos que estén defectuosos)
Uso impropio no especificado.
Adoptar postura insegura al levantar o descargar objetos
Agarrar los objetos inseguramente o en forma errada.
Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para
alimentar, retirar los productos, limpiar, reparar...)
No solicitar ayuda para levantar, movilizar, etc.
No especificado en otra parte
Omitir las normas de seguridad establecidas
Bloquear, tapar, atar, etc, los dispositivos de seguridad.
Desconectar o quitar los dispositivos o guardas de seguridad
Instalar mal los dispositivos de seguridad.
Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros impropios
(fusibles con mayor amperaje, válvulas de baja capacidad...)
No especificado en otra parte.
Transportar o manipular objetos rápidamente
Alimentar o suministrar muy rápidamente.
Operar los vehículos de la planta a velocidad insegura.
Correr
Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo.
Precipitud no especificada en otra parte
Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin
eliminar previamente vapores, gases sustancias químicas
peligrosas, etc.
Viajar en posición insegura (plataformas, horquillas,
montacargas, ganchos de grúas...)
Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas u
oscilantes.
Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se
mueven.
 No especificado en otra parte.
Conducir demasiado rápido o demasiado despacio.
Entrar o salir del vehículo por el lado del tránsito.
No hacer la señal cuando se para, se voltea o se retrocede.
No otorgar el derecho a la vía.
No obedecer las señales o signos de control del tránsito
No guardar la distancia
Pasar impropiamente.
Voltear impropiamente.
No especificados en otra parte.
Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de
manera que se produzca explosión, fuego u otro riesgo
(inyectar agua fría en una caldera caliente, verter agua en
ácido...)
Colocación insegura de vehículos o de equipo para el
movimiento de materiales (estacionar o dejar vehículos o
aparatos de transporte en posición insegura para cargar o
descargar)
Colocación insegura de materiales, herramientas, desechos, etc.
(como para crear riesgos de derrumbe, tropezón, choque,
resbalón...)
No especificado en otra parte.
CAUSA RAIZ
SUBCATEGORIA
FACTORES PERSONALES
       Altura, peso, talla, fuerza, alcance inapropiado
       Capacidad movimiento corporal limitada
       Capacidad limitada para mantenerse en determinadas
posiciones corporales
       Sensibilidad a substancias o alergias
       Sensibilidad a los extremos sensitivos (temperatura,
sonido…)
       Visión defectuosa
       Audición defectuosa
       Otras deficiencias sensitivas (tacto, gusto, olfato,
equilibrio)
       Incapacidad respiratoria
       Otras incapacidades físicas permanentes
       Incapacidades temporales
       Temores y fobias
       Disturbios emocionales
       Enfermedad mental
       Nivel de inteligencia
       Incapacidad para comprender
       Falta de juicio
       Escasa coordinación
       Bajo tiempo de reacción
       Poca aptitud mecánica
       Poca aptitud de aprendizaje
        Problemas de memoria
       Lesión o enfermedad
       Fatiga debida a la carga o duración de la tarea
       Fatiga debida a la falta de descanso
       Fatiga debida a sobrecarga sensitiva
       Exposición a riesgos contra la salud
       Exposición a temperatura extremas
       Insuficiencia de oxigeno
       Variación de la presión atmosférica
       Movimiento restringido
       Insuficiencia de azúcar en la sangre
       Ingestión de drogas
       Sobrecarga emocional
       Fatiga debida a la carga o a las limitaciones de tiempo de
la tarea mental.
       Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones
extremas.
       Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin
trascendencia
       Exigencias de una concentración / percepción profunda
       Actividades “insignificantes” o “degradantes”
       Ordenes confusas
       Peticiones conflictivas
       Preocupación por problemas
       Frustraciones
       Enfermedad mental
       Falta de experiencia
       Orientación deficiente
       Entrenamiento inicial inadecuado
       Reentrenamiento insuficiente
       Ordenes mal interpretadas
       Instrucción inicial insuficiente
       Práctica insuficiente
       Operación esporádica
       Falta de preparación
       El desempeño subestándar es más gratificante
       El desempeño estándar causa desagrado
       Falta de incentivos
       Demasiadas frustraciones
       Falta de desafíos
       No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo
       No existe interés para evitar la incomodidad
       Sin interés por sobresalir
       Presión indebida de los compañeros
       Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
       Retroalimentación deficiente en relación con el
desempeño
       Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento
correcto
        Falta de incentivos de producción
FACTORES DEL TRABAJO
Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva
       Delegación insuficiente o inadecuada
       Definir políticas, procedimientos, prácticas o pautas de
acción inadecuadas
       Formular objetivos, metas o estándares que ocasionan
conflictos
       Programación o planificación insuficiente del trabajo
       Instrucción / orientación y/o entrenamiento deficiente
       Entrega insuficiente de documentos de consulta, de
instrucciones y de publicaciones guía
       Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a
pérdida
       Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión /
administración
       Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus
cualidades y exigencias que demanda la tarea
       Medición y evaluación deficientes del desempeño
Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el
desempeño
       Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas
       Poca preocupación por los factores ergonómicos /
humanos
       Estándares especificaciones y/o criterios de diseño
inadecuados
       Control e inspecciones inadecuado de las construcciones
       Evaluación deficiente de la condición conveniente para
operar
       Especificaciones deficientes en cuanto a los
requerimientos
       Investigación deficiente respecto a materiales / equipos
       Especificaciones deficientes para los vendedores
       Modalidad o ruta o embarque inadecuada
       Inspección de recepción y aceptación deficiente
       Comunicación inadecuada de las informaciones (datos)
sobre aspectos de seguridad y salud
       Manejo inadecuado de los materiales
       Almacenamiento inadecuado de los materiales
       Transporte inadecuado de los materiales
       Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos
       Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de
desechos
       Aspectos preventivos e inadecuados para: evaluación de
necesidades, lubricación y servicio, ajuste / ensamble,
limpieza / pulimiento
        Aspectos correctivos inapropiados para: comunicación de
necesidades, programación del trabajo, revisión de las piezas,
reemplazo de partes defectuosas
       Evaluación deficiente de las necesidades y de los riesgos
       Preocupación deficiente en cuanto a los factores Humanos
       Estándares o especificaciones inadecuadas
       Disponibilidad inadecuada
       Ajustes / reparación / mantenimiento deficiente
       Sistema deficiente de reparación y recuperación de
materiales
       Eliminación y reemplazo inapropiado de piezas
defectuosas
       Desarrollo inadecuado de normas para: inventario y
evaluación de exposiciones y necesidades; coordinación con
quienes diseñan el proceso; compromiso del trabajador;
estándares / procedimientos / reglas inconsistentes
       Comunicación inadecuada de las normas: publicación,
distribución, adaptación a las lenguas respectivas,
entrenamiento, reforzamiento mediante afiches, código de
colores y ayudas para el trabajo.
       Mantenimiento inadecuado de las normas: seguimiento
del flujo de trabajo, actualización, control del uso de normas /
procedimientos / reglamentos.
       Planificación inadecuada del uso
       Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
       Inspección o control deficientes
       Sobrecarga o proporción de uso excesivo
       Mantenimiento deficiente
       Empleo del elemento por personas no calificadas o sin
preparación
       Empleo inadecuado para otros propósitos
       Permitidos por la supervisión: intencional / no intencional
No permitidos por la supervisión: intencional / no intencional
       Liderazgo y administración
       Entrenamiento de la administración
       Inspecciones planeadas
       Análisis y procedimientos de trabajo
       Investigaciones de accidentes / incidentes
       Observaciones planeadas del trabajo
       Preparación para emergencias
       Reglamentos de la organización
Análisis de los accidentes / incidentes
       Entrenamiento de los trabajadores
       Equipo de protección personal Controles y servicios de
salud
       Sistema de evaluación del programa
       Controles de ingeniería
        Comunicaciones personales
       Comunicaciones con grupos
       Promoción general
       Contratación y colocación
       Controles de adquisiciones
Seguridad fuera del trabajo
 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
ECONÓMICA DEL CENTRO DE
DEL CENTRO DE TRABAJO
TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad,
para cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en
cuenta por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES EMPRESA O CONTRATO EMPRESAS O CONTRATOS
ACTUAL (En meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la
casilla correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA

(4) OTROS
DE COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO PARA EMPRESAS
AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007
Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de escribir o
en el computador.
NOTA: No llene los espacios sombreados. Estos únicamente deben ser diligenciados por la entidad
administradora de riesgos laborales (ARL).
DATIOS GENERALES
EPS a la que está afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el
trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad
promotora de salud correspondiente.
ARL a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la que se encuentra
afiliado el empleador o trabajador independiente, según el caso, al momento de ocurrencia del accidente de
trabajo que se reporta.
Código ARL: Anote el código establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia para la
administradora de riesgos laborales correspondiente.
AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no de Colpensiones.
En caso negativo, mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el
trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Código AFP o Seguro Social: Anote el código establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia
para la administradora de fondos de pensiones o Colpensiones, según corresponda.
IDENFIFICACIÒN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
Identificación del empleador, contratante o cooperativa: Se refiere a los datos de identificación del
empleador, contratante o cooperativa, según el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador
una persona dependiente, contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente y
cooperativa aquella entidad que puede actuar como empleador o contratante, pero para efectos de la
presente resolución, se marca X sólo cuando el informe corresponda a un asociado; en caso contrario, se
marcará X en la casilla empleador o contratante según lo definido en el presente instructivo.

Sede Principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales
corresponde a los datos de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla debe
ser diligenciada con los datos del contratante.
Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador o
contratante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigentes para el Sistema
General de Riesgos laborales.
Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales, se
deberá anotar el código de la actividad económica del empleador o contratante, de acuerdo con lo dispuesto
en la clasificación de actividades económicas vigente.
Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se
encuentra inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin.
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación
del empleador o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al tipo de documento que
identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de
extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA= pasaporte.

Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante.

Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o
de su delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código
correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el
Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o
contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código
correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el
Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto- Rural (R).
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde
labora el trabajador. En el espacio de Código la administradora de riesgos laborales anotará el número de
código así: 1 si el centro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de
trabajo establecido en la afiliación, diferente al anterior; 3 al segundo establecido y así sucesivamente, según
el caso. Indicar en la casilla correspondientes sí o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede
principal. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre el
centro de trabajo que corresponda.

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que pertenece el centro
de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada con la
tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos laborales.

Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado únicamente
por la entidad administradora de riesgos laborales.
Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora
el trabajador.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de
trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales
anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto
sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el
cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código
correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el
Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro
de trabajo en el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del
trabajador, así: (1) planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente.
Cuando se trate de trabajador independiente, se deberá anotar el código correspondiente a la actividad
económica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos laborales en el
espacio sombreado. Se entenderá como trabajador de planta aquel que tiene vinculación directa con la
empresa y como trabajador en misión aquel que es suministrado por una empresa temporal. Se entenderá
como trabajador independiente, el que labora por cuenta propia, esto es, sin vínculo laboral. Se deberán
tomar en cuenta los términos establecidos en el Decreto 723 DE 2013. Se entenderá como cooperado aquel
que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado.

Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente
de trabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación
del trabajador que sufrió el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el número correspondiente al tipo
de documento que identifica al trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Se entiende CC= cédula de
ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU=Nuip o número único de identificación personal, TI= Tarjeta de
identidad, PA= pasaporte.

Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día,
mes, año).
Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino.

Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.

Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Fax: Escriba el número de fax del trabajador que sufrió el accidente de trabajo, si lo tiene.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente
del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos
laborales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA),
hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.

Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del
trabajador que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales
anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea
definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador
que sufrió el accidente de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la
combinación de trabajo, tareas y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el accidente.

Código de ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos laborales,
según la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO- 88, hasta tanto sea definida por el
Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.

Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: Hace referencia al tiempo en días y meses en
que el trabajador, que sufrió el accidente de trabajo, ha desempeñado su oficio u ocupación habitual.

Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el
trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de
ocurrencia del accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes,
según el caso.
Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que
normalmente desempeña el trabajador que sufrió el accidente, (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa
ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4) por turnos, incluye turnos a disponibilidad.

III. INFORMACIÒN SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden en que se especifica
en el formato (día, mes, año).
Hora del accidente: Escriba la hora en que ocurrió el accidente, en el orden como se especifica en el
formato, hora y minutos, (de 0 a 23 horas).
Día del accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en que ocurrió el
accidente, así:
LU = Lunes
MA = Martes
MI = Miércoles
JU = Jueves
VI = Viernes
SA = Sábado
DO = Domingo
Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal si el trabajador al
momento del accidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria, o (2) extra si se encontraba
en tiempo extra o suplementario.
Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI o (2) NO, según corresponda, si el
trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el ítem de identificación) al
momento de ocurrir el accidente.
Registre en el espacio correspondiente cuál labor realizaba si no era la habitual. En el espacio sombreado la
administradora de riesgos laborales deberá indicar el código correspondiente.
Total Tiempo laborado previo al accidente: Colocar la totalidad de las horas y minutos laborados antes de
ocurrido el accidente, en el orden establecido en el formato (horas, minutos).
Tipo de accidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del empleador y aquellas
que no se encuentran en las demás categorías incluidas en este ítem.
Causó la muerte al trabajador: Marque con una X, (1) SI o (2) NO, según corresponda.
Departamento del accidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente. En el
espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese
departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo
para el Sistema de Información.

Municipio del accidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente. En el espacio
sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según
clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de
Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurrió el accidente de trabajo, ya sea
cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
Lugar donde ocurrió el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por
el trabajador se produjo (1) dentro o (2) fuera de la empresa. Posteriormente marque con una X en qué
lugar, de los listados en el formato, ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de
los expuestos en el formulario, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de
lugares fuera de la empresa, pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcará
igualmente la casilla correspondiente.
(1) Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como almacén o depósito de
materias primas, insumos, herramientas etc.
(2) Áreas de producción: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso
productivo de la empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extracción, socavones,
locales de aseo, andamios o grúas, laboratorios, cultivos, área de producción de servicios, patios de labor,
etc.
(3) Areas recreativas o deportivas: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrollan
actividades recreativas o deportivas.
(4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las áreas comunes dentro de la empresa en las que no se
desarrolla el proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre
cada una de ellas.
(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construcción
como área común. Se excluyen escaleras móviles.
(6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Hace referencia a las áreas en las cuales se realiza el
parqueo o circulación vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de
personal, visitantes o aquellos relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de
lugares fuera de la empresa.
(7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa.
Incluye despachos.
(8) Otras áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que
están dentro de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baños. Excluye los pasillos o
corredores, escaleras, áreas recreativas y parqueaderos o áreas de circulación vehicular.

(9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente no corresponda a
ninguna de las opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente.

Tipo de Lesión: Marque con una X cuál de las lesiones listadas en el formato presentó el trabajador. Si la
lesión o daño aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, marque con una X otro y
escriba cuál lesión sufrió el trabajador.
Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompañadas de lesiones en partes blandas (fracturas
abiertas), las fracturas acompañadas de lesiones en las articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas
acompañadas de lesiones internas o nerviosas.
Luxación: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con
fractura, las cuales deberán indicarse en el ítem de fractura.
Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de músculo o de tendón, sin herida:
Incluye cada una de las citadas en el ítem, hernias producidas por esfuerzos, roturas, rasgaduras y
laceraciones de tendones, de ligamentos y articulaciones, a menos que vayan asociadas a heridas abiertas,
caso en el cual se indicará sólo en el ítem de herida.
Conmoción o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los
desgarramientos internos, las roturas internas, a menos que vayan acompañados de fracturas, las cuales
deberán indicarse en el ítem correspondiente a fractura.
Amputación o enucleación: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el ítem, sea por
amputación = desprendimiento de alguna parte del cuerpo, Ej: miembros superiores, inferiores o alguna
parte de los mismos, a cualquier nivel o por enucleación = exclusión o pérdida traumática del ojo, incluye
avulsión traumática del ojo.
Herida: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, así como
avulsión de uña o de oreja, o heridas acompañadas de lesiones de nervios, así como también mordeduras sin
consecuencias en órganos internos o generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean
superficiales. Excluye amputaciones traumáticas, enucleación, pérdida traumática del ojo, fracturas abiertas,
quemaduras con herida, heridas superficiales y pinchazos o punciones (por animales o por objetos).

Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguños, ampollas, picaduras de insectos
no venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesión superficial,
laceración o herida en el ojo o párpados por inclusión de alguna partícula o elemento. Excluye enucleación y
heridas profundas o severas en el ojo.
Golpe o contusión o aplastamiento: Incluye hemartrosis (colección de sangre en articulaciones),
hematomas (colección de sangre en tejidos blandos), machacaduras, las contusiones y aplastamientos con
heridas superficiales. Excluye conmociones contus iones y aplastamientos por fracturas, contusiones y
aplastamientos con heridas.
Quemadura: Incluye las quemaduras por objetos calientes, por fuego, por líquido hirviendo, por fricción, por
radiaciones (infrarrojas), por sustancias químicas (quemaduras externas solamente) y quemaduras con
herida. Excluye quemaduras causadas por la absorción de una sustancia corrosiva o cáustica, las quemaduras
causadas por el sol, los efectos del rayo, las quemaduras causadas por la corriente eléctrica, y los efectos de
las radiaciones diferentes a quemaduras.
Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyección, ingestión,
absorción o inhalación de sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas así como efectos de picaduras o
mordeduras de animales venenosos, asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos. Excluye las
quemaduras externas por sustancias químicas y picaduras o mordeduras que sólo ocasionan punción o
heridas.
Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del frío
(heladuras), efectos del calor y de la insolación (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolación),
barotraumatismos o efectos de la altitud o de la descompresión, efectos del rayo, traumatismos sonoros o
pérdida o disminución del oído, que no sean consecuencia de otra lesión.
Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersión o inmersión, asfixia o sofocación por comprensión, por
derrumbe o por estrangulación; comprende igualmente asfixia por supresión o reducción del oxígeno de la
atmósfera ambiental y asfixia por penetración de cuerpos extraños en las vías respiratorias. Excluye asfixia
por óxido de carbono u otros gases tóxicos.

Efecto de la electricidad: Incluye la electrocución, el choque eléctrico y las quemaduras causadas por la
corriente eléctrica. Excluye las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto eléctrico y los
efectos del rayo (las cuales deben ser incluidas como quemaduras).
Efecto nocivo de la radiación: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos
ultravioletas, radiaciones ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a radiaciones y las causadas por el sol.

Lesiones múltiples: Este grupo sólo debe ser utilizado para clasificar los casos en los cuales la víctima,
habiendo sufrido varias lesiones de tipo de lesión diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado
más grave que las demás. Cando en un accidente que ha provocado lesiones múltiples de tipo de lesión
diferente, una de ellas es más grave que las demás, este accidente debe clasificarse en el grupo
correspondiente al respectivo tipo de lesión que cause mayor gravedad.
Otro: Marque X en esta casilla cuando la lesión no corresponda a ninguna de las listadas en el formato.

Parte del cuerpo aparentemente afectada: Marque con una X la parte del cuerpo aparentemente afectada
por el accidente. Si existe más de una parte afectada sólo se debe marcar la casilla que corresponda a la
lesión que se manifiesta como más grave que las demás, si ninguna de ellas tiene esta característica debe
marcar la casilla correspondiente a lesiones múltiples. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las
establecidas en el formato, marque con una X en lesiones generales u otras, así como también se marcará
esta casilla cuando se presenten repercusiones orgánicas de carácter general sin lesiones aparentes (ej:
envenenamiento), excepto cuando repercusiones orgánicas son la consecuencia de una lesión localizada (ej:
fractura de columna vertebral con lesiones en médula espinal en la cual se debe marcar tronco o cuello según
el sitio de la lesión).

Cabeza: Incluye región craneana, oreja, boca (labios, dientes, lengua), nariz, ubicaciones múltiples en la
cabeza y cara. Excluye ojo.
Ojo: Incluye uno o ambos ojos, la órbita y el nervio óptico.
Cuello: Incluye garganta y vértebras cervicales.
Tronco: Incluye espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal), ubicaciones múltiples y
ubicaciones cercanas a las mencionadas y pelvis. Se excluye tórax y abdomen.
Tórax: Incluye costillas, esternón, órganos internos del tórax.
Abdomen: Incluye órganos internos.
Miembros Superiores: Incluye hombro, clavícula, omoplato, brazo, codo, antebrazo, muñeca, ubicaciones
múltiples o no precisadas en ellos. Excluye manos y dedos.
Manos: Incluye dedos. Excluye muñeca o puño.
Miembros Inferiores: Incluye cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo, ubicaciones múltiples y no precisadas.

Pies: Incluye dedos.

Ubicaciones múltiples: Esta casilla sólo se marca cuando existen lesiones en diferentes partes del cuerpo
pero ninguna de ellas se superan en gravedad.
Lesiones generales u otras: Incluye aparato circulatorio en general, aparato respiratorio en general,
aparato digestivo en general, sistema nervioso en general, otras lesiones generales y lesiones generales no
precisadas.
Agente del accidente: Marque con una X el elemento con el que directamente se lesionó el trabajador en el
momento del accidente. Si el elemento no corresponde a ninguno de los establecidos en el formato, marque
con una X otro y escriba cuál fue el elemento con el que directamente se lesionó.
Máquinas y/o equipos: Incluye generadores de energía con excepción de motores eléctricos, sistemas de
transmisión (tales como correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, árboles de transmisión), máquinas
para el trabajo del metal (tales como prensas mecánicas, tornos, fresadoras, rectificadoras, muelas, cizallas,
forjadoras, laminadoras), máquinas para trabajar la madera y otros materiales similares (tales como sierras,
máquina de moldurar, cepilladoras), máquinas agrícolas (tales como segadoras, trilladoras), máquinas para el
trabajo en las minas, máquinas para desmontes, excepto si corresponde a medios de transporte, máquinas
de industria textil, máquinas para manufactura de productos alimenticios y bebidas, máquinas para
fabricación de papel, etc.
Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (grúas, ascensores, montacargas, cabrestantes, poleas),
medios de transporte rodante, medios de transporte con o sin motor, por vía férrea, rodantes, aérea,
acuática, etc. equipos de transporte por vía férrea usados en industria, galerías, minas, canteras, etc.,
vehículos de tracción animal, carretillas y medios de transporte por cable.

Aparatos: Incluye recipientes de presión (tales como calderas, cañerías, cilindros de gas, equipo de buzo),
hornos, fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones eléctricas incluidos los motores eléctricos,
escaleras móviles, rampas móviles, andamios, herramientas eléctricas manuales.
Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas o no
mecánicamente, canecas, elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas eléctricas manuales, que se
incluyen en el ítem aparatos.
Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, líquidos y productos químicos, fragmentos
volantes y otro tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones.
Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes.
Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climáticas, superficies de tránsito y trabajo, agua),
en el interior (pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios exiguos, otras
superficies de transito y de trabajo, aberturas en el suelo y paredes, factores que crean el ambiente (tales
como alumbrado, ventilación, temperatura, ruido), subterráneos (tales como trabajos y revestimientos de
galerías, de túneles, frentes de minas, fuego, agua). Se excluyen escaleras móviles, rampas móviles y
andamios, que se incluyen en el ítem de aparatos o elementos de escritorio que se deben incluir en
herramientas o utensilios.
Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos
establecidos en el listado del formato.
Animales: Incluye animales vivos y productos de animales.
Agentes no clasificados por falta de datos: Sólo marque esta casilla cuando no se conozca o no haya sido
suministrada la información sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el
accidente.
Mecanismo o forma del accidente: Marque X en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma
en la cual sucedió el accidente. Si no se encuentra en el listado, marque X en otro y especifique el mecanismo
o forma ocurrida. Si se encuentran diferentes mecanismos ocurridos en forma simultánea, sólo marque aquel
que se considera como principal o de mayor gravedad.

Caídas de personas: Incluye caída de personas con desnivelación (caída desde alturas) y en profundidades
(tales como pozos, fosos excavaciones, aberturas en el suelo) y caídas de personas que ocurren al mismo
nivel.
Caída de objetos: Incluye derrumbes, desplomes (tales como de edificios, de muros, de andamios, de
escaleras, de mercancías), caídas de objetos en curso de manutención manual, etc.
Pisadas, choques o golpes: Incluye pisadas sobre objetos, choques contra objetos móviles o inmóviles y
golpes por objetos móviles (comprendidos fragmentos volantes y partículas). Excluye golpes por objetos que
caen.
Atrapamientos: Incluye atrapada por un objeto, atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil,
atrapada entre dos objetos móviles. Excluye atrapamientos por objetos que caen.
Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento: Incluye esfuerzos físicos excesivos al levantar
objetos, empujar objetos o tirar de ellos, al manejar o lanzar objetos y falsos movimientos.
Exposición o contacto con temperatura extrema: Incluye exposición al calor de la atmósfera o ambiente
del trabajo, exposición al frío de la atmósfera o ambiente de trabajo, contacto con sustancias u objetos
ardientes y contacto con sustancias u objetos muy fríos.
Exposición o contacto con la electricidad: Se refiere a cualquier tipo de exposición con la electricidad.

Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras: Incluye contacto por
inhalación, ingestión o por absorción con sustancias nocivas, exposición a radiaciones ionizantes u otras
radiaciones. Incluye también contacto con sustancias nocivas cuando sea en la forma de salpicaduras.

Otro: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado.

IV. DESCRIPCIÒN DEL ACCIDENTE

Descripción del accidente: En este espacio describa el hecho que originó el accidente y el mecanismo de
ocurrencia, involucrando todo lo que considere importante (quién, cómo, dónde, cuándo, si hubiera su labor
habitual etc.).
Quién: quien es o son los accidentados
Cómo: la forma como ocurrió el evento y si era propio de su actividad
Dónde: Lugar exacto donde ocurrió el evento
Cuándo: hora en que ocurrió el evento y si estaba con en su horario de trabajo
Nota: si es un accidente de tránsito describir la ruta de debía cubrir el accidentado.

Personas que presenciaron el accidente:

Colocar los nombres, apellidos y cédula de las personas que presenciaron el accidente, escribir su versión,
con sus respectiva firmas
Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres de la persona responsable de diligenciar
el informe, sea este el representante o delegado y el cargo en la empresa, con su respectiva firma.

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente: Escriba la fecha en la cual está informando el
accidente sucedido al trabajador, en el orden que se especifica en el formato (día, mes, año).
OBSERVACIONES DE LA EMPRESA ( JEFE INMEDIATO, COPASST, SST)
Adicionar observaciones o información adicional que sea util para la investigación y anáisis del accidente y que no se
encuentren en la descripción del accidente
REGISTRO FOTOGRAFICO
Es importante adicionar dibujos, esquemas o fotos que puedan ayudar en el proceso de investigación y análisis
Si va a pegar fotos, utilizar formato J.P.G.
DISEÑO ESQUEMÁTICO DIGRAMA ISHIKAWA
Reealizar el analisis causal incluyendo las causas inmediatas y las causas básicas, estas se definen en causas
inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones subestándar y causas básicas que se
dividen en factores personales y factores de trabajo. Se puede apoyar en el listado de Causas
RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES
Resumir de acuerdo con el análisis causal las causas inmediatas y las causas básicas identificadas en el análisis,
estas se definen en causas inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones subestándar
y causas básicas que se dividen en factores personales y factores de trabajo
RESUMEN DE COSTOS DEL EVENTO
Cuantificar los costos asociados a la atención inicial e investigación del evento. Incluir cualquier costo no discriminado
en la casilla de otros.
MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS

Establecer medidas de intervención necesarias para que el evento no se presente nuevamente por estas causas y
verificar el cumplimiento
Definir si el control se realizará en la fuente, medio o persona con una x
Colocar la fecha máxima el la cual se realizará la medida de control y efectividad
Colocar la fecha en que la empresa verificará el cumplimiento de la medida
Colocar si al verificar la realización de la mejora, esta fué efectiva
Colocar el área responsable de realizar la verificación
PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

Incluir los participantes en la investigación, de manera obligatoria estan: el representante legal, representante del
COPASO ahora Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo, jefe inmediato del accidentado y encargado del
desarrollo del programa de salud ocupacional. Cuando se considere grave o cause la muerte en la investigación debe
participar un profesional con licencia en SO y el encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento.
Si el accidentado es de una temporal, cooperativa o contratista, la empresa contratante o usuaria debe delegar una
persona en la investigación y esta debe firmar.
DEFINICIONES DE RIESGOS LABORALES Y ACCIDENTE DE TRABAJO (Decreto
1295/94, Ley 1562/2012):
Riesgos Profesionales: Artículo 8 Decreto Ley 1295/94.

Son Riesgos Profesionales el accidente que se produce como consecuencia directa del trabajo o labor desempeñada,
y la enfermedad que haya sido catalogada como profesional por el Gobierno Nacional.
ACCIDENTE DE TRABAJO: Artículo 3 Ley 1562/2012.
Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca
en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante
durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.

Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas
desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.

También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el
trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas,
deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria
cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión.
Obligatoriedad de la Notificación (Artículo 62 del Decreto 1295/94): Todo accidente o enfermedad profesional que
ocurra en una empresa o actividad económica, deberá ser informado por el respectivo empleador a la entidad
Administradora de Riesgos Profesionales y a la Entidad Promotora de Salud, en forma simultanea, dentro de los dos
días hábiles siguientes de ocurrido el accidente o diagnosticada la enfermedad.
Requisitos para la calificación de Origen (Decreto 1352/2013): son requisitos que fundamentan la calificación de
origen los siguientes:
El informe del presunto accidente de trabajo, elaborado por el empleador o, en su defecto, por la entidad que le
prestó la atención medica inicial. Ver formato de ARL SURA para investigación de accidentes de trabajo mortales.

En todos los casos copia del acta del levantamiento de cadáver, certificado de necropsia y certificado de defunción.
Historia clínica del afiliado, o resumen de la misma, en donde consten los antecedentes y el diagnóstico definitivo. (En
los casos en los cuales requirió servicio asistencial por el evento).
Certificación de cargos y labores desempeñadas por el afiliado dentro de la empresa o sitio de trabajo, al momento
del accidente, horario y turno de trabajo.
Las normas de salud ocupacional ahora seguridad y salud en el trabajo a que se encontraba sometido el afiliado.
El concepto de salud ocupacional suministrado por la entidad de seguridad social correspondiente, en los casos
donde el diagnóstico lo realice la EPS o AFP del trabajador.
La aclaración escrita, complementado la información de los hechos ocurridos en eventos ocasionados por tóxicos,
durante el traslado de los trabajadores a su residencia o viceversa, muerte violenta, accidentes de tránsito o cuando
el evento se presente fuera del lugar y horas de trabajo, ya que son documentos que facilitan la definición del origen,
así:
1.      Eventos violentos: investigación de los posibles móviles dada por la empresa.
2.      Eventos en misión: carta soporte del representante legal aclarando la misión, soportes de viáticos, etc.
3.      Accidentes de tránsitos: croquis, reporte de autoridad jurídica, informe del levantamiento de los hechos.
4.      Reporte del resultado de exámenes toxicológicos en los casos en los cuales se hayan requerido.
Entes facultados para la calificación del Origen del accidente, de la enfermedad y la muerte (Artículo 12,
Decreto 1295/94)
Toda enfermedad o patología, accidente o muerte, que no hayan sido clasificados o calificados como de origen
profesional, se consideran de origen común.
La calificación del origen del accidente de trabajo o de la enfermedad laboral será calificada, en primera instancia por
la institución prestadora de servicios de salud que atiende al afiliado.
El médico o la comisión laboral de la entidad Administradora de Riesgos Laborales determinará el origen, en segunda
instancia.
Cuando surjan discrepancias en el origen, éstas serán resueltas por una junta integrada por representantes de las
entidades administradoras, de salud y de riesgos profesionales.
De persistir el desacuerdo, se seguirá el procedimiento previsto para las juntas de calificación de invalidez definido en
el artículo 142 del Decreto Ley 019 de 2012 y demás normas reglamentarias.
Procedimiento a seguir por parte del empleador:
Con base en las definiciones jurídicas previamente esbozadas, se realiza la notificación de lo que se considera un
presunto accidente de trabajo mortal. Por esta razón tenga en cuenta los siguientes pasos:

En el momento de presentarse un presunto accidente de trabajo mortal en cualquier empresa usuaria, la persona
encargada en la empresa del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo y/o el respectivo representante
de la Gerencia, deberán hacer un análisis al interior para obtener información preliminar sobre el quién, cuándo, cómo,
dónde, con quienes y la función realizada por el occiso al momento del accidente. Esta información es la base
preliminar para dar inicio a un proceso de investigación por parte de la ARL. En este punto es importante la
recolección clara y veraz de la información brindada por las personas que hayan presenciado el accidente, tanto de la
empresa como externas a ella.
Una vez se obtiene esta información preliminar se procede a realizar la notificación del evento, informando vía
telefónica a la LÍNEA DE ATENCIÓN de la ARL-SURA para brindar la información preliminar del caso y
simultáneamente, se diligencia el reporte del presunto accidente de trabajo y lo envía a la respectiva regional u oficina
de la ARL-SURA
La LÍNEA DE ATENCIÓN de la ARL-SURA informa del evento al Profesional en Prevención de Riesgos de ARL SURA
asignado a la empresa, quien contactará al responsable de salud ocupacional o representante de la gerencia
encargado del tema, para establecer el acompañamiento respectivo.
El profesional en prevención de riesgos le prestará la asesoría pertinente acerca del proceso de investigación que se
debe adelantar ante la ocurrencia de un evento mortal e inicia el proceso de investigación formal con relación al
evento ocurrido, el cual se realiza en la primera semana del suceso.
Paralelo a la investigación el encargado dentro de su empresa debe proceder a adjuntar los diferentes soportes
anotados para la calificación de origen teniendo en cuenta en este paso, que existen dos tipos de soportes así:
Soportes básicos para todo accidente mortal: el reporte de presunto AT, la carta de empleador notificando las
funciones básicas del cargo, acta de defunción.

Soportes para casos violentos, eventos de tránsito, casos en misión o durante la realización de tareas no relacionadas
con el oficio, se requieren además de los anteriores los siguientes: carta del empleador especificando las funciones
que realizaba el afiliado al momento del AT, historia clínica en los casos en los cuales haya algún periodo de
sobrevivencia, copia de denuncias efectuadas por daños o robos efectuados en el suceso, información del reporte del
tránsito, ruta de trabajo.

La documentación solicitada debe ser enviada a la ARL-SURA en el menor tiempo posible para continuar con el
proceso de calificación (de conformidad con el artículo 4 del Decreto 1530 de 1996, las empresas en las que se ha
presentado un accidente de trabajo de carácter mortal, son responsables de realizar dentro de los 15 días calendario
siguientes a la ocurrencia del accidente una investigación encaminada a determinar las causas del mismo).
Esta investigación deberá se remitida a la ARL, quien emitirá su concepto sobre las causas del accidente y las
acciones de prevención a seguir para evitar futuros eventos de la misma naturaleza.
En algunos es posible que sea necesario ampliar la información concerniente al evento, en ellos se hará uso de un
investigador privado el cual se presentará a la empresa con documentación que garantiza el manejo confidencial de la
información y su adscripción a la ARL-SURA.
El registro de la investigación realizada, anexo a la documentación relacionada para la calificación de un evento como
de origen profesional aportada por la respectiva empresa, son el soporte básico para que la comisión laboral de la
ARL-SURA defina el origen del evento.
La definición de la calificación siempre será notificada de forma personal por parte de la ARL-SURA, y de acuerdo con
la misma se procede a definir los pasos necesarios para que los beneficiarios presenten la reclamación de sus
derechos prestacionales.
Incidente de trabajo: de acuerdo con la Resolución 1401 de 2007. “Suceso acaecido en el curso del trabajo o en
relación con éste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran
lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos”.
Investigación de accidente o incidente: de acuerdo con la Resolución 1401 de 2007. “Proceso sistemático de
determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente
o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo
produjeron”.
Causas básicas: de acuerdo con la Resolución 1401 de 2007. “Causas reales que se manifiestan detrás de los
síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez
identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se
cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras”.

Causas inmediatas: de acuerdo con la Resolución 1401 de 2007. “Circunstancias que se presentan justamente antes
del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos
inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones
subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o
incidente)”.
Accidente grave: de acuerdo con la Resolución 1401 de 2007. “Aquel que trae como consecuencia amputación de
cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cubito); trauma
craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o
quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que
comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva”.
Accidente leve: Accidente que genera menos de un día de incapacidad.
Causas de los accidentes: son todas aquellas condiciones que en determinadas circunstancias se desvían de un
estándar y entran a formar parte de una secuencia de eventos que tienen como resultado un accidente o incidente.
Causa inmediata: son las circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el
accidente. por lo general se pueden observar fácilmente por el investigador y se refieren a condiciones o
comportamientos inseguros
Causa básica: son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Por lo general se
requiere de un mayor análisis para ser reconocidas por el investigador. También se les denomina causas raíz, causas
indirectas o contribuyentes.
Naturaleza de la lesión: Se denomina por sus principales características físicas. Ejemplos: amputación, fractura,
herida, lumbalgia, quemadura, entre otras.
Cuando se presentan lesiones múltiples se debe elegir la lesión más seria. Por ejemplo, se selecciona de preferencia
una lesión que implica incapacidad permanente antes que una lesión con incapacidad temporal.
Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen ser de igual magnitud, se clasifican como lesiones múltiples.
Parte del cuerpo afectada: Se clasifica la parte del cuerpo que resultó directamente afectada por la lesión. Cuando
la naturaleza de la lesión o lesiones afecta varias secciones de una parte principal del cuerpo o diferentes miembros
principales del cuerpo, debe utilizarse la categoría “partes múltiples”, de acuerdo con las reglas del método. Ejemplos:
Mano, dedos, pie, tronco, cabeza.
Tipo de accidente: Se designa el suceso que directamente produjo la lesión. Entre éstos se encuentran: Golpeado
contra o por; caída de un nivel superior o a un mismo nivel; cogido en, debajo o entre; sobreesfuerzo; contacto con,
entre otros
Agente de la lesión: Se refiere al objeto, sustancia, exposición, o movimiento del cuerpo que directamente produjo la
lesión. Ejemplos: Maquina troqueladora, escalera, caja, sustancias químicas, fuego, etc.