INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 002 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PROTECCION Código AFP 002

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACION DE PARTES DEL CALZADO, INCLUYE LA FABRICACION DE OJETES PARA ZAPATOS

Nombre o razón social

INDUSTRIAS SUELER SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 900735634

Dirección Teléfono Fax

CALLE 14A SUR 24I - 63 2789057 3508384733

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

[email protected] D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 4251903
EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACION DE OTROS PRODUCTOS DE CAUCHO NCP INCLUYE SOLAMENTE EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACION DE HULE

Dirección Teléfono Fax

CL 14 A SUR # 24 I - 63 SECT ANTONIO NARI BRR REST 2789057

Departamento Municipio Zona

D.C. BOGOTA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

MUÑOZ GUEVARA CESAR AUGUSTO

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 8115665 20051977 M F

Dirección Teléfono Fax

CL. 35 SUR 69-84 2789057

Departamento Municipio Zona Cargo

D.C. BOGOTA U R OPERARIO

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OPERADORES DE MÁQUINAS PARA LA FABRICACIÓN DE CALZADO Y AFINES 3:3

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

22062018 781242 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
25092018 08:30:00 S Martes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No D.C. BOGOTA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

2:30 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales)

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

EMPLEADO ESTABA ACOMODANDO EL MOLDE SE LE RESBALA Y SE LE SUELTA LA MANO LA CUAL ESTABA CON SUS RESPECTIVOS GUANTES Y CON LOS GUANTES SE PEGA EN EL OJO
IZQUIERDO CAUSANDO MOLESTIA

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres ALEX CORDOBA MURILLO Documento de identidad No.

Cargo OPERARIO CC TI CE NU PA 1045490888

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres OSPINA CUBILLOS ANGIE TATIANA CC TI CE NU PA 1033732384

Cargo SECRETARIA

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 25-09-2018 12:38:00

Fecha de recibido en ARL SURA 25-09-2018 12:38:00 Fecha Impresión 25-09-2018 12:38:36

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2