METODOLOGÍAS PARA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

1. ESPINA DE PESCADO:

Para obtener el Diagrama o Espina de pescado, todas las causas se clasifican en seis grupos que son los mismos que influyen en el desarrollo de una actividad
en un puesto de trabajo. Los grupos son: Los métodos de trabajo, los operadores o las personas, los materiales, la supervisión, el ambiente y los equipos con que
se trabaja. Todas estas causas se sitúan sobre la espina de pescado, y, mediante el análisis se llega hasta la causa raíz del problema.

Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son :

• Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo que especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de
seguridad.

• Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente: Situación anímica, permanencia en el
trabajo, falta de formación,...
• Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben
mejorar e incluso si es necesario disponer de algún EPI más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el
punto de vista higiénico o ergonómico,...

• Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan
haber sufrido una variación y contribuir así a que ocurra el accidente/incidente.

Para la representación del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que ha ocasionado la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide
la hoja en la que lo estamos representando por la mitad.

MEDICIÓN
MATERIALES MÉTODOS
 DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTE DE
TRABAJO

MANO DE OBRA MAQUINARIA MEDIO

AMBIENTE

2. Árbol de causas:

Esta metodología permite determinar las causas originarias del accidente del trabajo que es preciso eliminar o controlar. Nos permite detectar aquellas causas de
tipo organizativo que suelen estar en el origen de los problemas. Con esta metodología se parte de una situación de daño.

La investigación propiamente consiste en establecer relaciones entre las diferentes informaciones. Se construye un "árbol" partiendo del suceso último: daño o
lesión. A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho
en hecho, respondiendo a la pregunta "¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?".
Se busca así no quedarse sólo en las causas inmediatas que desencadenaron el último suceso, sino identificar problemas de fondo que originaron las
condiciones en las que sucedió el accidentes. Las medidas que se adopten, por ejemplo, respecto a la mejora de la acción preventiva, servirán para la mejora
global y así para evitar otros accidentes

Se recomienda utilizar preguntas como:

 ¿Qué hizo…?
 ¿Quién lo hizo…?
 ¿Cómo lo hizo…?
 ¿Con qué lo hizo…?
 ¿Dónde lo hizo…?
 ¿Cuándo lo hizo…?

El árbol finaliza cuando:

· Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando los accidentes, no precisan de una situación anterior para ser explicadas.
· Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.

a. Hechos permanentes y ocasionales

Hecho Ocasional

Hecho Permanente

b. Orden de construcción del árbol

El diagrama debe dibujarse partiendo de la lesión y dibujando el árbol de derecha a izquierda pero también es aceptable, de arriba a abajo partiendo siempre de
la lesión.

c. Se debe ir dibujando el árbol remontándose hecho tras hecho y ayudándose siempre con la
pregunta siguiente: ¿Qué falla, causa, acto, actividad fue necesario ocurriese o se realizó para que el hecho siguiente se produjese?

d. Relación SECUENCIAL
Para que el hecho (X) ocurriera, ha sido solo necesario que ocurriese el hecho (Y). Esta es una relación SECUENCIAL y gráfi camente se representa como lo
muestran las siguientes fi guras.
 e. Relación de CONJUNCIÓN
Para que el hecho (X) se produzca, es necesario que ocurran tanto el hecho (Y) como el hecho (Z). Lo anterior quiere decir que el hecho (X) tiene,
NECESARIAMENTE, varios antecedentes o causas y SOLAMENTE OCURRE SI SE PRESENTAN todas ellas. Su relación es una CONJUNCIÓN, lo que se
representa como lo indica la siguiente fi gura:

f. Relación de DISYUNCIÓN
Esta relación entre hechos se presenta cuando varios hechos se originan por un solo hecho anterior y para ello se utiliza la siguiente representación.

Para iniciar la construcción del Árbol de Causas siempre hay que partir del último hecho, la lesión o consecuencias del accidente o incidente y se va,
cronológicamente, hacia atrás. Para lo anterior, durante el movimiento hacia atrás hay que ayudarse realizando una serie de preguntas, las mismas en CADA
UNO de los hechos que nos vayan apareciendo, iniciándolas siempre con la lesión. Estas son:

¿Qué ha sido necesario para que se produzca...?

¿Ha sido necesario otro hecho para que se produzca este primer hecho…?
 3. Los 5 porque:

Una de las metodologías más efectivas, aplicadas en la investigación de accidentes, es la de los 5 porqués. Esta metodología parte de las consecuencias del
evento (pérdidas) y a través de la pregunta “Porqué se generó la pérdida o pérdidas”, las respuestas se encontrarán en los datos y evidencias recolectadas en los
puntos anteriores, de esta manera se sigue formulando la pregunta hasta encontrar respuestas objetivas y reales.

Se dice que cuando se ha llegado a un cuarto o quinto Porqué, se ha llegado a determinar las causas básicas o reales del problema. Aquí lo importante es que
cada respuesta tenga una secuencia lógica y cronológica con el punto que está siendo cuestionado

CAUSA 1 CAUSA 2 CAUSA 3 CAUSA 4 CAUSA 5 CAUSA 6 CAUSA 7 CAUSA 8

Falta de Desconocimient
Falta de Área no Imprudencia
Rejilla Rejilla mal Rejilla mal normas de o de normas de
deteriorada colocada diseñada señalización restringida del trabajador
seguridad seguridad

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Alguna persona No se No se informó al
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el tanque operarios pendientes
 4. Cadena Causas - Efecto domino:

Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de Trabajo. Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones
subestándares, el medio ambiente originara accidentes cuando existan condiciones subestándares

Este método, basado en el Modelo de Causalidad de las Pérdidas, conocido también como “Secuencia del Dominó”, trata de traer a la memoria las causas que
dieron lugar a una pérdida ya sea en las personas o en la propiedad. Inicia su proceso desde la pérdida y regresa cronológicamente, a través de la cadena
causal, pasando por cada una de las etapas mostradas en la fi gura anterior buscando los antecedentes y el porqué
EJERCICIO:

En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en las afueras de una población, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en
jornada de noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camión de reparto de la empresa. El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha
el camión, se encuentra con que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente
como auxiliar.

Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos
viajes. .Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad esta colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que
existen pendientes pronunciadas.

Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra un árbol, resultando gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el camión de reparto y una posterior revisión demostró que los frenos estaban en mal
estado.

El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra con que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua,
también de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.
 CHOQUE CON UN CAUSA 1 CAUSA 2 CAUSA 3
ÁRBOL
No responden los frenos Frenos en mal estado Sobrecarga
POR QUE? Se calentaron No se revisa la furgoneta Evitar un segundo viaje
POR QUE? Pendiente Fuerte Furgoneta auxiliar
POR QUE? Vía alternativa auxiliar Camión no arranca
POR QUE? Vía usual colapsada
POR QUE? Lluvia
Revisar periódicamente
Buscar otra ruta alternativa sin
REMEDIO furgoneta auxiliar. Incluir No sobrecargar furgoneta
pendientes
frenos como aspecto crítico