Otpuerperi Revisado F1 PDF

ORIENTACIÓN TÉCNICA PARA
LA ATENCIÓN INTEGRAL EN EL
POSPARTO 2014
Documento en revisión
SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA
DIVISIÓN PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DEPARTAMENTO DE CICLO VITAL
PROGRAMA NACIONAL SALUD DE LA MUJER
1
MINISTERIO DE SALUD
SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
DEPARTAMENTO DE CICLO VITAL
PROGRAMA NACIONAL SALUD DE LA MUJER
ORIENTACIÓN TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN EL POSPARTO -

2014
REVISADO 23 JUNIO 2014
2
Coordinación
Dr. Christian Figueroa Lassalle

Médico Gineco-Obstetra
Jefe de Servicio Obstetricia Ginecología Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río
Profesor Asistente Pontificia Universidad Católica de Chile.
Miriam Gonzalez Opazo

Matrona Programa Nacional Salud de la Mujer
Departamento de Ciclo Vital
División Prevención y Control de Enfermedades
Subsecretaría de Salud Pública
Ministerio de Salud
3
PARTICIPAN EN LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO
Andrea Gallardo Bordones Matrona Clínica. Hospital Padre Hurtado
Andrés Poblete Lizana. Médico Gineco-Obstetra

Jefe División Ginecología Obstetricia Pontificia Universidad Católica de Chile
Alejandra Valdés Valdés. Matrona Superintendente Calidad Administrativa.

Hospital Padre Hurtado
Alfredo Pemjean. Jefe Dpto. Salud Mental Ministerio de Salud
Claudia Carrillo Ruiz. Matrona Coordinadora Hospital Padre Hurtado
Christian Figueroa Lassalle. Médico Gineco-Obstetra. Jefe Servicio Maternidad Complejo

Asistencial Dr. Sótero del Río. Profesor Asistente Pontificia Universidad Católica de Chile
Cristian González Carvallo. Médico Gineco-Obstetra Unidad de Puerperio

Pontificia Universidad Católica de Chile
Carolina Salas Urzúa. Psicólogo Clínico Maternidad Subdirección Área de la Mujer

Complejo Asistencial Dr. Sotero del Río
Daniella Cayazzo Manzi. Médico gineco-Obstetra. Jefe Unidad de Puerperio

Hospital Padre Hurtado. Docente Universidad del Desarrollo
Francisco Díaz Moreno. Médico Gineco-Obstetra Unidad de Alto Riesgo

Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río
Fernando Ferrer Márquez. Médico Gineco- Obstetra Unidad de Alto Riesgo

Fabiola Honores del Pino. Matrona Supervisora Hospital Padre Hurtado
Francesca Borghero Médico Cirujano. Departamento Salud Mental Ministerio de Salud
Gabriela Cortes Cartes. Matrona Supervisora Unidad de Urgencia- Prepartos

Johann Ellwanger Alvar. Psicólogo Clínico Sociedad 4 P

Miembro de Directorio Asociación Latinoamericana de Rorschach (ALAR)
José Novoa Pizarro. Médico Neonatólogo Jefe Servicio de Neonatología

Hospital Padre Hurtado. Universidad del Desarrollo
Josephine Schulin-Zeuthen Figueroa. Psicólogo Clínico Maternidad Subdirección Área de la

Mujer. Complejo Asistencial Dr. Sotero del Río
4
María Teresa Zamora Miranda. Matrona Supervisora Unidad de alto Riesgo
María Alexandra Calvo Quiroz. Médico Gineco-Obstetra Unidad de Puerperio

Magdalena Peña Arancibia. Matrona Encargada de Calidad Subdirección Área de la Mujer

Marcela Riveros Medina. Matrona Clínica Unidad hospitalizados. Hospital Padre Hurtado
Mónica Ahumada Quilodrán. Matrona Supervisora UCI Servicio de Neonatología

Miriam González Opazo. Matrona Departamento Ciclo Vital. Magister Salud Pública
Programa Nacional Salud de la Mujer. Ministerio de Salud
Milenko Pavlovic Bad. Médico Gineco-Obstetra Unidad de Puerperio

Natalia Dembowski. Psicóloga Departamento Salud Mental Ministerio de Salud
Patricia Mena Nanning. Médico Pediatra. Jefe Servicio de Neonatología. Complejo

Asistencial Dr. Sótero del Río. Profesor asociado Pontificia Universidad Católica de Chile
Patricia Godoy Rodríguez. Matrona Supervisora Unidad de Ginecología.

Paula Cánepa Serón. Psicólogo Clínico Maternidad Subdirección Área de la Mujer

Complejo Asistencial Dr. Sotero del Río
Paulina Castro Hernández. Matrona Clínica Unidad de Prepartos- SAIP

Romina Bustos Cerda. Asistente Social Maternidad. Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río
Rodrigo Cuevas Gallegos. Médico Gineco- Obstetra Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río
Instructor adjunto Pontificia Universidad Católica de Chile
René Guiloff Oxma. Médico Anestesista. Hospital Padre Hurtado
Romina Roca Piacentini. Matrona Clínica Unidad de Puerperio.

Sergio Silva Solovera. Médico Jefe Unidad Ginecología

Silvia Cifuentes Matamala. Matrona Clínica Unidad de Ginecología

5
Trinidad Raby Biggs. Médico Gineco-Obstetra. Complejo Asistencial Dr. Sotero del Río
Verónica Gallego Jiménez. Matrona Coordinadora Subdirección área de la Mujer

Víctor Córdova Padilla. Médico Gineco- Obstetra Unidad de Alto Riesgo

REVISORES
Álvaro Insunza Figueroa. Médico Jefe Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Padre
Hurtado. Universidad del Desarrollo
Aurelio Salvo Lizama. Médico Jefe Servicio Dermatología – ITS

Complejo asistencial Dr. Sótero del Río
Carlos Rondini FernándezMédico gineco-Obstetra Unidad de Piso Pélvico

Hospital Padre Hurtado. Universidad del Desarrollo
Eghon Guzmán Bustamante. Médico gineco-Obstetra.

Enrique Oyarzún Ebensperger. Médico Gineco-Obstetra

Profesor Titular Pontificia Universidad Católica de Chile
Hernán Muñoz Salazar. Médico Gineco-Obstetra Clínica Las Condes

Profesor Asociado del Hospital Clínico Universidad de Chile
Johann Ellwanger Alvar. Psicólogo Clínico Sociedad 4 P

Miembro de Directorio Asociación Latinoamericana de Rorschach (ALAR)
Jazmín Kassis Satorres. Psicóloga Clínica Sociedad 4 P
Patricia Barrera Berrocal. Médico Jefe Unidad de Calidad

Pilar Valenzuela Mazo. Médico Gineco-Obstetra Unidad de Ginecología

Rafael Tellez Tellez. Médico Internista- Endocrinólogo

Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Pontificia Universidad Católica de Chile
Rocío Lora Lezaeta. Médico Jefe Servicio Salud Mental

Víctor Miranda Hermosilla. Médico gineco-obstetra Servicio de Ginecología

6
INDICE
7
INDICE
TEMA PÁGINA
I ANTECEDENTES GENERALES 12
1 Introducción 13
2 Antecedentes epidemiológicos 16
3 Objetivo General y específicos 19
4 Definición y Etapas del Puerperio 19
II CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE 21

1 Introducción 22
2 Propósito y objetivos 23
3 Eventos centinela 24
4 Riesgos de la atención obstétrica 24
5 Estrategias 25
6 Indicadores 26
7 Análisis de Causa Raíz 27
III PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO 28

1 Cambios Fisiológicos del Puerperio 29
2 Vigilancia Puerperio Normal 34
2.1 Puerperio inmediato 34
2.2 Puerperio quirúrgico 35
2.3 Plan de atención por Matrón/a 36
3 Indicaciones de Alta – Educación 37
5 Riesgos para la madre 40
5 Puerperio de Alto Riesgo 42
6 Recomendaciones de la OMS para la prevención de resultados no 48
deseados en el puerperio.
7 Visita domiciliaria madre - hijo en el posparto 49
IV COMPLICACIONES PUERPERALES 53
1 Hemorragia del Posparto 54
1.1 Hemorragia posparto primaria 56
1.2 Hemorragia posparto secundaria 60
1.3 Plan de atención de por Matrón(a) 61
2 Desgarros Vaginales y hematomas 64
2.1 Desgarro del cuello uterino 64
2.2 Desgarro vaginal 65
2.3 Desgarro vulvoperineales 65
2.4 Hematomas paragenitales 68
2.5 Plan de atención por Matrón(a) 72
8
TEMA PÁGINA
3 Endometritis Puerperal 73
3.1 Objetivos, generalidades, factores de riesgo 73
3.2 Diagnóstico, factores de riesgo, complicaciones y medidas de 74
prevención
3.3 Tratamiento 75
3.4 Plan de Atención por Matrón(a) 77
4 Infección de herida Operatoria (IHO) 79
4.1 Definición, factores de riesgo, diagnóstico 79
4.2 Manejo de la IHO 80
4.2 Fasceítis necrotizante 82
4.4 Granuloma 83
4.5 Flujograma Nivel Primario 85
4.6 Flujograma de manejo herida operatoria nivel terciario 86
4.7 Manejo de matrón(a) de Infección del sitio quirúrgico 87
4.8 Seroma 93
4.9 Carro de curaciones 93
5 Patología Mamaria Puerperal 96
5.1 Mastitis 96
5.2 Mastitis abscedada 98
5.3 Ingurgitación mamaria 102
5.3 Infección micótica- candidiasis del pezón. 102
5.5 Grietas del pezón 102
6 Cefalea pospunción 104
7 Incontinencia de orina 107
8 Incontinencia Fecal 115
9 Infección Urinaria 122
10 Retención Urinaria Aguda 127
11 Plan de atención por matrón(a) 129
V COMPLICACIONES MEDICAS 131

1 Síndrome Hipertensivo del embarazo (SHE) 132
1.1 Clasificación 132
1.2 Manejo en el puerperio del SHE 134
1.3 Indicaciones al Alta 137
1.4 Flujograma de manejo 139
1.5 Plan de atención por matrón(a) 140
2 Manejo de la puérpera con diabetes 144
2.1 Clasificación 144
2.2 Manejo en el puerperio 145
2.3 Indicaciones al Alta 146
2.4 Esquema insulina 147
2.5 Plan de atención por matrón(a) 148
9
TEMA PÁGINA
3 Disnea en el puerperio 152
4 Miocardiopatía periparto 158
5 Anemia posparto 161
5.1 Incidencia, factores de Riesgo 161
5.2 Clínica, diagnóstico, prevención 162
5.3 Manejo 163
5.3.1 Ferroterapia 163
5.3.2 Transfusión de Glóbulos Rojos 165
5.3.3 Eritropoyetina 165
5..4 Algoritmo de manejo 167
5.5 Plan de atención de por Matrón(a) 168
6 Trastornos neurológicos en el puerperio 172
6.1 Convulsiones y Epilepsia en el puerperio 172
6.2 Cefalea en el puerperio 175
7 Miastenia Gravis 182
8 Trombosis del Seno Venoso 184
9 Endocrinopatías en el puerperio 186
10 Enfermedades de Transmisión vertical 196
11 Trombosis venosa Profunda- TEP 200
VI PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN EL POSPARTO 209

1 Salud Mental en el Posparto 210
2 Trastornos mentales del posparto 210
3 Trastornos de ansiedad 217
4 Trastornos psiquiátricos 218
5 Consumo de alcohol y drogas 218
6 Lactancia y psicofármacos 221
VII LACTANCIA MATERNA 225

1 Introducción 226
2 Técnicas de lactancia materna 227
3 Problemas maternos para amamantar 229
4 Recién Nacidos con dificultad para amamantar. 233
5 Supresión de Lactancia 235
VII ANTICONCEPCION 238

1 Anticoncepción posparto 239
1.1 Anticoncepción para la mujer que no amamanta 239
1.2 Anticoncepción para la mujer que amamanta 240
10
TEMA PÁGINA
IX EVALUACIÓN DE ESTRUCTURA Y PROCESOS EN LA UNIDAD DE 243
PUERPERIO
1 Aspectos generales 244
2 Complejidad de la atención 246
3 Unidad de Puerperio 250
4 Instrumentos de evaluación estructura 253
5 Evaluación de procesos de atención en el puerperio 258
6 Indicadores de proceso 266
7 Continuidad de la atención 267
X ANEXOS
1 Lactancia materna y fármacos usados en el Puerperio 269
2 Registro Mortinato- Mortineonato-Abortos 274
5 Inmunizaciones posparto 281
XI GLOSARIO
11
CAPÍTULO I
ANTECEDENTES GENERALES
Introducción
Antecedentes Epidemiológicos
Objetivo General - Objetivos Específicos
Definición – Etapas del Puerperio
12
1. INTRODUCCION
La salud sexual y reproductiva (SSR) es una preocupación tanto de hombres como de

mujeres. El Programa de Acción desarrollado por las Naciones Unidas en 1994, durante la
Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (Cairo), la define como:
“Un estado de absoluto bienestar físico, mental y social que va más allá de la ausencia de
enfermedad, en todos los temas relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y
procesos. Así, la salud reproductiva implica que las personas sean capaces de tener una
vida sexual satisfactoria y segura y que tengan la capacidad de reproducirse y la libertad
para decidir si quieren hacerlo, además de cuando y cuán a menudo” 1.
La vida sexual y reproductiva de las mujeres está profundamente arraigada en el contexto

cultural, histórico, religioso y político en el que viven. Los Derechos Sexuales y
Reproductivos varían según el país, la sociedad y la comunidad. Considerando lo anterior,
en la práctica individual y/o colectiva se puede ayudar a mujeres y adolescentes, para
favorecer el acceso a servicios de salud reproductiva de calidad 2.
Los derechos sexuales y reproductivos (DSR), pueden definirse como los derechos que una
mujer tiene a información sobre su salud, a tomar sus propias decisiones sobre cuando y
como recibir atención y a tener acceso a atención de calidad. Sin embargo, también
reconoce las inquietudes de salud reproductiva que tienen los hombres y el papel que los
hombres pueden desempeñar en la promoción de la salud reproductiva de las mujeres. La
salud sexual y reproductiva es algo que concierne tanto a las mujeres como a los hombres 2.
Los hombres tienen que adaptarse a la situación de padre, con un rol importante de apoyo
afectivo para la madre y esencial en el desarrollo psicomotor, afectivo y social del niño ya
que aporta estímulos sensoriales, cognitivos y afectivos que complementan los de la madre
7
.
El actual concepto internacional de Derechos Sexuales y Reproductivos abarca lo
siguiente:3
 A la salud sexual y reproductiva como componente de la salud general a lo largo de
toda la vida.
 A la adopción de decisiones en cuestiones reproductivas, incluida la opción en
materia de formación de familia y la determinación del número de hijos e hijas, el
espaciamiento de los mismos; el derecho de disfrutar una vida sexual satisfactoria y
sin riesgos y de procrear; la libertad para decir hacerlo o no hacerlo, cuando y con
que frecuencia; a obtener información y acceso a métodos seguros eficaces y
aceptables según elección para regular su fecundidad.
 A la igualdad y la equidad entre mujeres y hombres, para posibilitar que las personas
efectúen opciones libres y bien fundamentadas en todas las esferas de la vida y sin
discriminación por motivos de género.
 A la seguridad sexual y reproductiva, incluida la ausencia de violencia y coacción
sexuales, y el derecho a la vida privada.
En 2002, la comunidad internacional estableció un consenso mundial en metas que tenían

como objetivo reducir la pobreza y un gran avance en la calidad de vida de las personas en
13
todo el mundo. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio se enfocan en mejorar indicadores
que pueden promover un desarrollo integral para todos, especialmente de las mujeres. 1
Los siguientes objetivos son relevantes:

- Promover la igualdad de género y empoderar a las mujeres
- Mejorar la salud maternal
A partir de este consenso, las sociedades afiliadas a la Federación Internacional de

Ginecólogos y Obstetras (FIGO) adoptaron un código de ética que promueve tres
responsabilidades profesionales que apuntan a mejorar la salud sexual y reproductiva de las
mujeres:
1. Competencia profesional: las mujeres tienen derecho a recibir atención médica que
cumpla con criterios de excelencia, así como una actitud profesional y respetuosa de los
profesionales de la salud. Este aspecto también incluye la renuncia a promover o ejecutar
intervenciones que violan los derechos humanos.
2. La autonomía y confidencialidad de las mujeres: esto incluye el respeto a sus valores y

su participación en la provisión de los servicios médicos.
3. Responsabilidad frente a la comunidad: los profesionales de la salud se involucran en

la educación pública, la expansión del acceso a una salud apropiada y la defensa de los
derechos de las mujeres en términos de su salud sexual y reproductiva.
Derecho de las Mujeres a una Maternidad Segura

Se debe avanzar para mejorar el derecho que las mujeres tienen a la Maternidad Segura,
que es su capacidad de recibir el cuidado que necesitan para estar seguras y saludables
durante el embarazo y el parto. Este enfoque puede utilizarse para promover y abogar por
los derechos de las mujeres a nivel mundial para que tengan una Maternidad Segura2.
Entre los principios definidos por la OMS para el cuidado antenatal, están 5:
 Estar basado en el uso de tecnología apropiada, que incluye métodos,
procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas para resolver un
problema específico.
 Basado en la mejor evidencia científica
 Ser regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia a centros de mayor
complejidad
 Atención integral y debe tener en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales,
sociales y culturales de las mujeres, sus niños y familias y no solamente un cuidado
biológico.
 Estar centrado en las familias
 Ser apropiado, teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales
 Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.
 Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.
Los y las profesionales cuando proporcionan una atención en Servicios de Obstetricia y

Ginecología, deben tener presente que 6:
 Toda mujer debe ser informada sobre su estado de su salud
14
 Toda mujer debe ser informada sobre el tipo de procedimiento que se le va a realizar,
manteniendo la privacidad.
 Debe procurarse que la mujer se sienta lo más cómoda posible al recibir la atención.
 Toda mujer tiene derecho a expresar sus opiniones acerca del servicio que se le
entregará
 La respuesta a una emergencia debe ser oportuna y el equipo de salud debe
responder con máxima eficacia
 Los y las profesionales que entregan la atención de salud deben contar con las
competencias ante situaciones clínicas, sus diagnósticos y tratamientos.
El puerperio
El Puerperio corresponde al periodo desde el alumbramiento hasta los 40 días posparto.

Cuenta con una serie de cambios fisiológicos, anatómicos y del estado mental en la mujer,
que deben ser conocidos adecuadamente para la pesquisa precoz de patologías.
En este periodo además, las mujeres se enfrentan a una serie de desafíos y

responsabilidades nuevas que requieren de orientación y consejería de profesionales
entrenados en lactancia, salud reproductiva, planificación familiar y adaptación con su hijo/a
y su entorno.
El puerperio no está exento de riesgos y complicaciones para la madre y su recién nacido.

Siendo este un período de alta morbilidad y mayor incidencia de muerte materna en Chile.
Es responsabilidad de los equipos de salud estar preparados, para un diagnóstico precoz,
tratamiento adecuado e integral y/o traslado oportuno.
La mayoría de las complicaciones pueden ser prevenidas, detectadas y tratadas con éxito,
mediante la aplicación de procedimientos normados para la atención. Las acciones de salud
pueden ser reforzadas si la madre recibe la orientación adecuada sobre los cuidados
posnatales y los signos de alarma que ameritan una atención médica urgente y se
corresponsabiliza junto con su pareja (o familia), y con el equipo de salud en el cuidado de
su propia salud.
Las acciones propuestas en el siguiente documento tienden a favorecer el desarrollo normal

de cada una de las etapas del proceso, prevenir y tratar la aparición de complicaciones;
mediante la protocolización de procedimientos y acciones que ayuden a garantizar la
oportunidad, equidad, eficacia y eficiencia de la atención de los equipos de Salud.
No se trata de limitar el quehacer de los profesionales, sino que a partir del establecimiento
de lineamientos básicos se contribuya a reducir los riesgos que pudieran asociarse a las
intervenciones de salud. En la medida que se cuente con tecnología de mayor complejidad y
por ende con el personal capacitado para su manejo e indicación precisa, este tipo de
avances en la medicina deben ser utilizados.
15
Las siguientes normativas técnicas realizadas por un equipo multidisciplinario pretenden
orientar el trabajo de los diferentes establecimientos de atención de los Servicios de Salud
en Chile.
2. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Antecedentes epidemiológicos
Las muertes maternas y neonatales, constituyen la expresión máxima de las complicaciones

del embarazo, parto y puerperio, constituyendo un grave problema de salud pública en
América Latina y el Caribe (ALC). Existen estrategias que pueden ser altamente efectivas,
aplicables incluso en grupos de población más vulnerables y susceptibles de enfermar y
morir por causas altamente evitables 4.
A través de intervenciones apropiadas y eficaces, con una maternidad sin riesgo y

nacimientos seguros, se puede reducir la mortalidad y morbilidad, contribuyendo a una
mejor salud, calidad de vida y equidad.
Fuente: CLAP, OPS, OMS. Fescina. R (2013). Situación de la Mortalidad Materna en América Latina y
el Caribe.
Entre 1990 y 2010, la la Razón de Mortalidad Materna, en América Latina y el Caribe, ha

descendido de 125 a 75 por 100.000 nacidos vivos. Según momento de la ocurrencia, el
50% de las muertes maternas ocurre las primeras 24 horas posparto; 25% durante el
embarazo; 20% entre el 2º y 7º día posparto; 5% entre la 2ª y 7ª semana.
16
A nivel nacional
Defunciones y Mortalidad* en el Embarazo, Parto o Puerperio según grupo de causas. Chile 2000 - 2011
GRUPO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Total general 18,7 17,4 17,1 12,2 17,3 19,8 19,3 18,2 16,5 19,7 18,3 18,5
O00-O07 Aborto 5,0 1,5 2,8 2,0 1,6 2,9 2,9 1,7 2,0 1,2 2,4 3,2
Edema, proteinuria
y trastornos
O10-O16 hipertensivos en el 4,6 5,8 5,2 1,6 3,3 4,1 4,9 3,7 4,4 4,3 2,8 5,6
embarazo, parto y el
puerperio
Hemorragia en el
O20.-; O46.-; embarazo, parto y el
O67.-; O72.-
1,1 0,4 0,8 0,4 1,2 1,6 0,8 0,8 0,4 0,8 1,2 0,4
puerperio
O21-O26;
O29-O45; Complicaciones
O47-O48; predominantes,
O60-O66;
3,1 2,3 2,0 4,1 2,9 1,2 1,6 3,7 3,2 3,2 2,4 0,8
relacionadas con el
O68-O71;
embarazo y el parto
O73-O75
O85.-;O86.-; Sepsis puerperal y

O91.- otras infecciones 0,4 1,5 1,6 1,2 0,0 0,8 0,0 0,4 0,0 1,6 1,6 0,0
Complicaciones
O87-O90;
relacionadas con el 1,5 1,2 1,2 0,0 1,6 0,4 1,6 2,1 2,0 0,8 0,8 1,2
O92.-
puerperio
Muertes obstétricas
O95.- de causa no 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,8 0,0 0,4 0,4 0,0
específica
Muerte materna
debida a cualquier
causa obstétrica
O96.-; O97 que ocurre 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 2,4
después de 42 días
pero antes de un
año del parto
Muertes obstétricas
O98.-; O99.- indirectas 3,1 4,2 3,6 2,8 6,6 7,0 7,4 5,0 4,4 7,5 6,4 4,8
Fuente: DEIS - MINSAL

Tasa observada por 100.000 Nacidos vivos corregidos
La Razón de Mortalidad Materna, se ha mantenido estable entre los años 2000 y 2011, con
18,7(49 defunciones) y 18,5(46 defunciones) respectivamente por 100.000 nacidos vivos. 8
Según causa, en el mismo período, la tasa más alta se presenta por hipertensión arterial,
con 4,6 (12 defunciones) y 5,6 (14 defunciones) respectivamente, por 100.000 nacidos
vivos.
La mortalidad materna por complicaciones relacionadas por el puerperio, se ha mantenido

con tasas de 1,5 (4 defunciones) y 1,2 (3 defunciones) entre 2000 y 2011 respectivamente.
Incorpora las complicaciones venosas, dehiscencia de sutura de cesárea.
La tasa de mortalidad por sepsis puerperal y otras infecciones puerperales, es 0,4 (1

defunción) el 2000, para aumentar los años siguientes a 1,5 (4 defunciones) y 1,2 (3
defunciones) el 2001 y 2003, presentando variaciones los años siguientes. El 2001, no se
presentan defunciones por esta causa.
17
No se presentan muertes maternas debido a cualquier causa obstétrica que ocurre después
de 42 días, pero antes de una año del parto, entre el 2000 y 2004; el 2005 alcanza una tasa
de 1,2 (3 defunciones). Entre el 2006 y 2009, no se presentan defunciones por esta causa.
El 2010 y 2011 la tasa aumenta de 0,4 (1 defunción) a 2,4 (6 defunciones) por 100.000
nacidos vivos. Incorpora las enfermedades maternas infecciosas y parasitarias y otras
enfermedades maternas clasificables en otra parte, pero que complican el embarazo, parto y
puerperio.
Bibliografía
1. ALARM (2008). Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá
2. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canadá. FIGO. Programa Alerta

Internacional. 2008 4º edición.
3. Ferrer L M, (2005). Población y Desarrollo Centro Latinoamericano y Caribeño de

Demografía (CELADE) - División de Población
4. CLAP/OPS. Mortalidad Materna y Neonatal en ALC y estrategias de reducción. Síntesis de

situación y enfoque estratégico.
http://www.who.int/pmnch/activities/sintesis_situacionmortalidad_en_alc.pdf
5. Principios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) acerca del cuidado perinatal:

guía esencial para el cuidado antenatal, perinatal y postparto
Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R.
WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care
course. Birth 2001;
28:202-207
6. OMS/OPS 2002. Manejo de las complicaciones del embarazo y parto
7. Servicio canario de la Salud. Gobierno de Canarias. Preparación a la maternidad y

paternidad
8. Ministerio de Salud. Departamento de Estadística e Información en Salud
18
3. OBJETIVO GENERAL
Protocolizar y estandarizar las técnicas de la atención inmediata posparto, puerperio

fisiológico y patológico de los establecimientos de salud, con el fin mejorar la calidad de
atención y prevenir la morbimortalidad materna.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Vigilar los cambios en el periodo inmediato y mediato del puerperio

 Estandarizar el manejo médico de complicaciones puerperales
 Estandarizar el plan de la atención integral del puerperio fisiológico y
Patológico por matrón(a)
CAMPO DE APLICACIÓN
Establecimientos de Salud de Atención ambulatoria y hospitalizada del país.
4. DEFINICION
El puerperio es el periodo que comprende desde el alumbramiento hasta la normalización de

los cambios fisiológicos producidos durante el embarazo, que aproximadamente ocurre a las
6 semanas (42 días). (1)
Es un periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hace

regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y que se desarrolla por un
proceso de involución de las mismas hasta casi regresarlas a su estado inicial. Sólo la
glándula mamaria es la excepción pues en esta etapa es que alcanza su máximo desarrollo
y actividad.
Atendiendo al tipo de evolución que puede tener el puerperio, debemos clasificarlo en:
Puerperio Fisiológico: Cuando no se encuentran factores de riesgo y su evolución es

normal, sin patología concomitante ni complicaciones.
Puerperio Patológico: Cuando la evolución se aleja de los parámetros normales. Presenta

alguna patología aguda o crónica.
19
ETAPAS DEL PUERPERIO
Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. Y está destinado a lograr la

Hemostasia Uterina.
Después de la expulsión de la placenta y queda en el útero un lecho esponjoso con vasos

sangrantes la capa basal del endometrio tiene una irrigación propia que evita los procesos
necrobióticos que experimentan las capas superiores.
Para una eficaz hemostasia se ponen en juego 2 mecanismos. La retractilidad: fenómeno

permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina y
la contractilidad: fenómeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporario
de la fibra muscular uterina.
Puerperio Mediato: abarca del 2° al 7° día, actuando los mecanismos involutivos, y

comienza la lactancia.
Puerperio Tardío: 7° a los 42 días. (2)
BIBLIOGRAFIA
1. Cambios fisiológicos en el Puerperio En: Obstetricia Pérez Sánchez, Editorial Mediterránea

2. Texto de “Salud Reproductiva en el Período Post-parto: Manual para el entrenamiento del
personal de losservicios de salud”. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER), 1996
20
Capitulo II
CALIDAD Y SEGURIDAD
EN LA ATENCION
Introducción
Propósito y objetivos
Eventos centinela
Riesgos de la atención obstétrica
Estrategias
Indicadores
Análisis de Causa Raíz
21
II. CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA ATENCION OBSTETRICA
1. INTRODUCCIÓN
El concepto seguridad proviene del latín securitas, es decir donde no se registran peligros,
daños ni riesgos. En cualquier ámbito cuando se habla de seguridad se está haciendo
referencia a las condiciones en las que se desarrolla una actividad, las prevenciones que se
han tenido en cuenta en caso de complicaciones, las acciones que se realizarán en caso de
adversidad y de qué forma se trabajará para brindar una estabilidad en dicho entorno.
La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atención de salud, constituye
una actividad compleja ya que se conjugan aspectos propios de la paciente, aspectos del
sistema sanitario y acciones del equipo de salud.
La seguridad del paciente se ha manifestado a través de toda la historia, en los inicios desde
una perspectiva ética y legal, luego a través del conocimiento de malos indicadores,
identificación de eventos adversos en la práctica clínica, actualmente en el desarrollo de
procedimientos y prácticas clínicas seguras, profesionales competentes, normalización de
buenas prácticas, y en un futuro cercano se espera avanzar hacia una cultura en que la
seguridad sea un estilo de ejercicio de la práctica clínica y directiva de los servicios de salud.
Un estudio realizado en Harvard en los años 80, concluyó que casi un 4% de los pacientes
sufre algún tipo de daño durante su ingreso hospitalario, y de los cuales el 70% sufre daño
temporal y el 14% muere. El Departamento de Salud del Reino Unido, en el año 2000,
estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones.
La evidencia disponible sobre el daño asociado a la atención de salud destaca que los
eventos adversos son frecuentes y que algunos de ellos pueden ser graves causando
invalidez permanente o la muerte. Los eventos adversos con frecuencia se insertan en una
serie de hechos, generalmente precedidos de: errores en la atención; incidentes que casi
causan daño (“near miss”); eventos adversos leves y finalmente, los eventos adversos
graves.
Todo ello ha llevado a la propia Organización Mundial de la Salud, y a numerosos

organismos internacionales a la adopción y puesta en marcha de diversas iniciativas,
estrategias y programas tendentes a reducir el impacto de estos efectos adversos.
22
2. PROPÓSITO Y OBJETIVOS
Disminuir los riesgos durante la atención gineco obstétrica con el fin de garantizar una
atención de calidad.
OBJETIVOS
 Identificar los procesos que generan riesgos en la atención obstétrica, ya sean

asistenciales o administrativos, a fin que los funcionarios reporten a través del
sistema de notificación implementado en su institución.
 Monitorizar periódicamente a través de indicadores que evalúen los riesgos y daños
provocados durante la estadía hospitalaria.
 Analizar en conjunto; el equipo de salud y jefaturas, y desarrollar acciones de mejora
que disminuyan las situaciones en la génesis del riesgo.
 Desarrollar una cultura de seguridad permanente, transversal general, donde se
incorpore como un valor institucional, el comportamiento de resguardo hacia la
seguridad de nuestras pacientes.
 Identificar los eventos adversos y centinelas posibles de encontrar en la práctica
diaria, de modo de desarrollar programas o planes de mejora enfocados en las
prácticas específicas de la atención gineco-obstétrica.
3. EVENTOS CENTINELA A VIGILAR DURANTE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA
Según normas ministeriales:
Muerte materna
• Protocolo gobierno trabajo de parto
• Protocolo vigilancia y manejo trabajo pre parto, parto y puerperio
• Protocolo evaluación y manejo de pacientes con alto riesgo obstétrico
• Protocolo anestesia obstétrica
• Protocolo manejo complicaciones severas y urgencias obstétricas
• Protocolo emergencia vital y RPC
Muerte fetal tardía

• Protocolo derivación oportuna pacientes con alto riesgo obstétrico
• Protocolo manejo riesgo obstétrico
• Protocolo evaluación de unidad feto placentaria en grupos de alto riesgo
Asfixia neonatal
• Protocolo atención y manejo prenatal en grupos de alto riesgo
• Protocolo atención inmediata recién nacido
• Protocolo reanimación cardiopulmonar neonatal
23
Fundamentos del registro y análisis de los eventos adversos
Los sistemas de registro y notificación de eventos adversos constituyen una estrategia clave
para aprender de los errores y evitar su recurrencia. Estos deben ser de carácter voluntario,
centrado en los incidentes o en errores que han producido daño mínimo. Su objetivo es
identificar áreas o elementos vulnerables del sistema antes de que se produzca el daño en
los pacientes y formar a los profesionales sobre lo aprendido con el análisis de múltiples
casos. Además nos permite una forma de obtener una información valiosa sobre la cascada
de acontecimientos que llevan a la producción de uno de estos acontecimientos.
Esta perspectiva se denomina “enfoque centrado en el sistema”, y trata de mejorar la

seguridad modificando los procesos, los procedimientos y el entorno de los sistemas en que
trabajan los profesionales, y no sólo actúa en la formación o competencia de los
profesionales.
En consecuencia, castigar al individuo no va a modificar los defectos latentes del sistema y

es probable que el mismo incidente vuelva a suceder otra vez. Por ello, desde esta
perspectiva, se suele decir que cuando se produce un error no se debe tratar de buscar
quién intervino en el mismo, sino que lo que interesa es analizarlo para identificar y analizar
cómo y por qué se ha producido.
Entre los factores contribuyentes que propone la Joint Commission y que deberían formar
parte del análisis de cualquier evento adverso, destacan los siguientes:
o Factores humanos: características de profesional-pacientes, turnos, fatiga,

capacitación.
o Factores del proceso: análisis de los diferentes pasos del proceso.
o Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia.
o Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, iluminación, exceso de personas.
o Gestión de la información: comunicación intra y extra equipo.
o Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad.
o Supervisión adecuada.
Por tanto, podríamos decir que muchos de los eventos adversos se deben a situaciones
latentes del propio sistema y no a negligencias o imprudencias del personal.
4. RIESGOS EN LA ATENCIÓN GINECO-OBSTETRICA
La muerte materna corresponde al mayor riesgo al que se someten las pacientes que se
encuentran en algún periodo de su gestación y por lo tanto, corresponde a uno de los
indicadores más sensibles de evaluación de la calidad de los procesos de atención en salud
obstétrica y perinatal.
La tasa de mortalidad en Chile a pesar de ser una de las más bajas del Caribe y Latino
América, también manifiesta una tendencia al estancamiento en los últimos años,
alejándonos de la posibilidad de lograr el compromiso adquirido en la Cumbre del Milenio de
24
disminuir la tasa de mortalidad materna en ¾ partes y alcanzar valores de 9.9/100000
nacidos vivos hacia el 2015.
La identificación de la mortalidad materna nos permite evidenciar el grado de desarrollo de

los países, las condiciones de desigualdad que afecta a la población mundial y las brechas
de inequidad en el acceso a los servicios de salud. Además permite evidenciar de manera
importante, la capacidad de respuesta institucional de los prestadores de servicios de salud y
del sistema en general.
Para la prevención de la mortalidad y morbilidad materna se necesita del compromiso del

Estado y de los actores involucrados en la atención de la madre, gestión de los riesgos
asociado al embarazo y la continuidad y calidad de los cuidados del binomio madre-hijo, en
todas las fases y en todos los grados de complejidad de la atención que se requieran.
5. ESTRATEGIAS
 Implementar reuniones clínicas dando a conocer los riesgos a que se ve sometida la

paciente gineco-obstétrica, los daños resultantes de la atención, el cuidado y los
procedimientos realizados desde su ingreso al sistema hospitalario hasta su egreso.
 Análisis de los reclamos presentados por el paciente o familiar, referidos al periodo de
su hospitalización.
 Integrar dentro de la inducción del personal nuevo el programa de eventos adversos
local, detectarlos y saber reportarlos a través del sistema vigilancia implementado en
el servicio de salud.
 Enfatizar que los eventos adversos ocurren principalmente por fallas en el sistema y
no por incompetencia o errores de los funcionarios como ha sido el enfoque
tradicional utilizado en la práctica clínica.
 Notificación voluntaria, responsable, confidencial, no punitiva, anónima.
 Incentivar y facilitar la notificación de los eventos adversos ocurridos en cada jornada,
aprender a buscar dentro del quehacer diario las actividades que pudieron o fueron
acciones de riesgo para la paciente,
 Realizar evaluaciones permanentes de ambientes seguros mediante el desarrollo de
rondas de seguridad y reuniones breves de seguridad en las diferentes unidades del
servicio de Gineco-obstetricia.
 Inspección directa e interacción con el personal de salud, de los riesgos de la
atención y la identificación de oportunidades de mejora.
 Desarrollar acciones dirigidas a la prevención, detección y mitigación de los eventos
adversos cada vez que ocurren, así como al análisis de sus causas, al aprendizaje de
los errores y a la difusión de las lecciones aprendidas.
 Desarrollar programas locales según las debilidades y amenazas de cada unidad,
enfocados en la seguridad de la paciente.
 Cuantificar periódicamente la valoración de indicadores, analizar tendencias,
frecuencias, implementación de medidas preventivas y su grado de efectividad
25
 Revisión y análisis de las notificaciones, en forma inmediata, evaluar si se aplicaron
las medidas de prevención.
 Favorecer al interior de las unidades el desarrollo de un clima organizacional
educativo, más que encontrar culpables para imponer un castigo.
 Socializar las buenas prácticas para la seguridad del paciente con las otras unidades
y con el resto de los servicios clínicos.
 Informar todo evento centinela que ocurra a los niveles de decisión del hospital
establecidos de acuerdo a los criterios locales, con un informe y análisis causa raíz
realizado con el equipo de trabajo,la implantación de estrategias de prevención y la
monitorización de las estrategias implantadas.
 La unidad de calidad es la encargada de enviar un informe con los eventos adversos
notificados ocurridos en la unidad, la jefatura junto a los funcionarios que trabajan en
esta unidad involucrados o no en los casos notificados deben analizar la situación
local, evaluar si esto ocurre en otras oportunidades, frecuencia, evaluar el daño y los
posibles daños acontecidos, buscar causas directas e indirectas que pudieron
afectar, buscar medidas de corrección, evaluar posteriormente los cambios
integrados.
6. INDICADORES A EVALUAR EN LA UNIDAD DE PUERPERIO

Los eventos adversos post natales más frecuentes están relacionados con la atención del
parto NORMAL y QUIRURGICO, de enfermedades concomitantes o situaciones que se
generan en ese momento.
Es importante destacar que los eventos adversos en la unidad de Puerperio son menos
tolerados o aceptados como un error humano, independiente de la gravedad de este. Ya que
la paciente y la familia se encuentra mucho más sensible dado que su situación,
mayoritariamente es producto de un contexto fisiológico, relacionada con un momento de
alegría y satisfacción.
Además el puerperio es la puerta de salida y la finalización de todo el periodo gestacional,
parto y llegada del neonato, por lo tanto las situaciones que viva, las carencias, frustraciones
y otras quedarán marcadas y gravadas en la historia de su familia y muchas veces de la
sociedad, con un consiguiente aumento de las demandas en los centros hospitalarios.
Se recomienda monitorizar los siguientes eventos:
 Muerte materna en puerperio

 Muerte neonatal en Puerperio
 Cuerpo extraño olvidado en cavidad
 Patología materna que requiera ingreso a unidad de cuidados intensivos
 Caídas de madre o recién nacido
 Legrado puerperal (post parto inmediato)
 Endometritis
 Eclampsia en puerperio
 Enfermedad tromboembólica puerperal
 Madre o recién nacido que requiera RCP
 Reingreso por causa obstétrica
 Fuga de paciente con patología siquiátrica
26
De esta forma, analizar las causas raíz en todos los casos entregará una vasta información
para tomar medidas inmediatas, mediatas y futuras. Sensibilizará al personal en la
importancia de su monitoreo constante, implementación de normas o protocolos y velaremos
por la seguridad de nuestros pacientes.
7. ANALISIS CAUSA RAIZ
Análisis causa raíz es un método pro activo de resolución de problemas dirigido a identificar
sus causas o acontecimientos, se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven
mejor al tratar de corregir o eliminar las causas iniciales, en vez de simplemente tratar los
síntomas evidentes de inmediato.
Al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se espera que la probabilidad de la
repetición del problema se minimice. Sin embargo, se reconoce que la prevención total de la
recurrencia de una sola intervención no es siempre posible.
La resolución de problemas está acoplada con tres preguntas básicas:
 ¿Cuál es el problema? (Definir el problema por su impacto a la metas globales)

 ¿Por qué ocurrió? (Analizar las causas)
 ¿Que se hará para prevenirlo? (Dar soluciones eficaces para mitigar el impacto
negativo)
Es importante tener en cuenta:
 El proceso de análisis de causa raíz debe aprovechar los conocimientos de las

personas e impedir que sus sesgos controlen la dirección de la investigación.
 El proceso de análisis de causa raíz debe describir los hechos del caso a fin de que
las relaciones causales sean claras y la relevancia de las causas de aquellos hechos
pueden ser verificadas.
 El proceso de análisis de causa raíz debe ayudar a comprender que acciones deben
ser realizadas para implementar posibles soluciones y quien en la organización se
necesita para tratar estas acciones.
BIBLIOGRAFIA
8. Ministerio de Salud Chile. Norma general técnica sobre calidad de la atención: Reporte de
eventos adversos y eventos centinela
9. Sistemas de Registro y Notificación de Incidentes y Eventos Adversos
10. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid
11. SESCAM, España. Plan Estratégico de seguridad del paciente,
12. Ministerio de Protección Social. República de Colombia Modelo de Seguridad Clínica del
Paciente para la Atención Obstétrica de Emergencia
13. Ministerio de Protección Social, República de Colombia. La seguridad del paciente y la
atención segura
14. Departamento de Calidad y seguridad del paciente, Ministerio de Salud Chile. Revisión de
estrategias efectivas para la seguridad de la atención del paciente,
27
Capitulo III
Puerperio
Normal y Patológico
Cambios Fisiológicos durante el Puerperio
Vigilancia Puerperio Normal
Indicaciones de Alta – Educación
Factores de Riesgo
Puerperio de Alto Riesgo
Recomendaciones de la OMS
Visita domiciliaria madre-hijo en posparto
28
1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL PUERPERIO
El puerperio es el periodo que comprende desde el alumbramiento hasta la normalización de

los cambios fisiológicos producidos durante el embarazo, que aproximadamente ocurre a las
6 semanas (42 días).
Durante este período se producen una serie de cambios que hacen que la mujer vuelva a su
estado de no gravidez. Los cambios fisiológicos son:
Pérdida de peso: Durante las primeras horas se produce una disminución de peso de 4 a 7
kg como resultado de expulsión del feto, la placenta y el líquido amniótico. Además se
pierden por diuresis aproximadamente 2,5 Kg y hay una pérdida de sangre de 500 ml o más.
Dependiendo del cumplimiento de dieta puede llegar a recuperar su peso luego de 6
semanas. A mayor incremento de peso durante el embarazo mayor diferencia entre el peso
anterior y posterior al embarazo. (3) (4)
Temperatura: Durante las primeras 24 horas la temperatura puede llegar a 38ºC, por el
esfuerzo muscular o la deshidratación. Si la temperatura pasa de 38ºC durante dos días del
puerperio es un signo de infección puerperal. Es importante recordar que las pacientes que
usaron Misoprostol durante el parto pueden cursar con Hipertermia transitoria en las
primeras horas del puerperio inmediato. (11)
Cambios cardiovasculares: Se pueden perder de 500 ml de sangre en parto vaginal y 700

a 1000 ml por cesárea. La frecuencia cardíaca, que había aumentado a causa del cansancio
después del parto, vuelve a su estado normal. Las venas, que se habían debilitado y podían
romperse con facilidad, recuperan su estado normal. (3)
Cambios Urinarios: Tejido vesicular edematoso, congestionado e hipotónico después del

parto, lo que ocasiona sobredistensión, vaciamiento incompleto y estasis de orina, esto
disminuye a las 24 horas. La deshematización aumenta el volumen vascular renal que
provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiológica del puerperio). (3) (11)
Cambios Metabólicos y sanguíneos: Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente

aumento de la uremia. Se mantiene elevada por unos días la eliminación de creatinina que
luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilución. La leucocitosis
se normaliza en este período. La hipercoagulabilidad sanguínea exagerada durante el
embarazo y el parto se mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la agregación
plaquetaria y del fibrinógeno plasmático. Aumenta el fibrinógeno y los factores de
coagulación I, III, VII, VIII, XI y XIII. La velocidad de sedimentación globular se acelera
pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milímetros. (3) (11)
Cambios gastrointestinales: El funcionamiento intestinal se normaliza finalizando la

primera semana por incremento del apetito e ingestión de líquidos. La evacuación intestinal
suele ser espontánea al tercer día del parto, aunque a veces solo el miedo al dolor es
29
suficiente para inhibir el reflejo. Se recurrirá en este caso a un laxante suave, y es importante
recordar que la defecación alivia y no empeora la cicatrización perineal.
Cambios musculo-esqueléticos: Músculos abdominales blandos, débiles y laxos. Quizás

disminuya la sensibilidad de las extremidades inferiores en las primeras 24 horas debido a la
aplicación de anestesia regional, predisposición a sufrir tromboflebitis por falta de actividad e
incrementarse las concentraciones de protrombina. (3) (9)
Cambios en la piel: La piel del abdomen queda flácida y propensa a la aparición de estrías.
La hiperpigmentación desaparece rápidamente (línea alba, rostro, genitales exteriores,
cicatrices abdominales). A causa de la sudoración abundante, es posible que se den
fenómenos de irritación cutánea.
Cambios mamarios: Después del alumbramiento se produce un descenso brusco de

estrógenos, progesterona y lactógeno placentario. Esto elimina la inhibición de prolactina y
comienza la producción láctea. Las mamas se congestionan y se produce un estancamiento
luego del tercer día del parto. Después calma y sigue la lactancia.
La primera sustancia que succiona el recién nacido es un liquido amarillento, poco espeso
llamado calostro, el cual tiene más proteínas (sobretodo inmunoglobulina A) y sales, este
líquido es secretado por las mamas hasta el tercero o cuarto día después del parto, luego es
sustituido por la leche. Esto va seguido de una reacción febril que excede los 38°C, que dura
menos de 24 horas.
La succión del pezón libera B- endorfina que inhibe la secreción de GnRH., de este modo se
impide la Ovulación y la Menstruación. La B- endorfina favorece, a su vez, la liberación de
Prolactina. (3)
Cambios Uterinos: Los vasos se obliteran y se desarrollan nuevos vasos más pequeños,
las células musculares del útero disminuyen el tamaño, parte del material proteico de la
pared uterina es destruido y eliminado por la orina. La decidua se prepara en dos capas. La
capa externa se desprende y forma parte de la secreción vaginal posterior al parto y se
desarrolla en el endometrio a partir de la capa interna. (3)
Se produce la involución, la cual es la vuelta del útero a su tamaño y posición normal. De un

peso 1500 g desciende 60 – 80 gr de peso También luego del parto se produce una
secreción vaginal llamada loquios que contiene la sangre de la superficie placentaria,
partículas de decidua y moco.
A las 12 horas luego del parto se palpa a 1 cm el fondo, por arriba del ombligo, la madre
siente contracciones uterinas luego de expulsada la placenta (entuertos)
Los loquios (flujo transvaginal después del parto) son rojos (loquios hemáticos) durante dos o
tres días, su color cambia a parduzco (loquios serosos) y luego amarillo blanquecino (loquios
blancos) entre sexto y séptimo día. Durante el puerperio se recupera totalmente el piso
pélvico, ligamentos uterinos, paredes vaginales y pared abdominal. (4)
30
Durante el período posparto inmediato se distinguen 3 tipos de Contracciones:
 Contracción permanente o retracción uterina: Ocurre en las primeras horas del

puerperio inmediato. Clínicamente se detecta al palpar el útero en el hipogastrio
de consistencia dura y firme.
 Contracciones rítmicas espontáneas: Se superponen a la contracción permanente
y se les ha denominado "entuertos". Ocurren también durante el puerperio
inmediato y en los primeros días del puerperio temprano. En las primeras 24
horas posparto estas contracciones son regulares y coordinadas, posteriormente
disminuyen su intensidad y frecuencia. Clínicamente son más evidentes en las
multíparas que en las primíparas.

Contracciones inducidas: Se producen durante la succión como respuesta al
reflejo mama - hipotálamo - hipófisis, debido a la liberación de ocitocina por la
hipófisis posterior. Estas contracciones ocurren durante todo el puerperio y
mientras persista la lactancia.(9)
Cambios en el Endometrio: Durante los primeros 25 días de puerperio se produce la

cicatrización espontánea del endometrio, es espontánea porque la cicatrización es
independiente de estímulos hormonales conocidos. Tras esto el endometrio crece
discretamente en espesor y esto es dependiente del estímulo estrogénico. El nuevo
endometrio está formado a las 2- 3 semanas posparto. (3)
Cambios en el Cuello uterino, vagina y periné: Hay una disminución de células

musculares en cuello uterino después del parto. El cuello uterino recobra su estado normal
aunque el extremo se puede mantener dilatado hasta 4- 5 cm, llegando a 1 cm a la semana.
La vagina es edematosa y fácilmente distensible. En las siguientes semanas la vagina
recupera su tono y su vascularización regresa a su tamaño y forma inicial. (3)
Retorno a la menstruación: La aparición de la menstruación luego del parto es algo

variable. La mayoría de las mujeres tienen su primer sangrado posparto luego de 6 – 12
semanas del mismo, pero este tiempo depende de varios factores. El más importante es la
lactancia. (6)
31
Durante la lactancia se libera mayor cantidad de prolactina, la que puede dilatar la aparición
del sangrado menstrual mientras se encuentra amamantando.
Esta demora del ciclo también depende de si se encuentra con lactancia exclusiva o algún
otro tipo de suplemento o comida. En ocasiones se puede tardar hasta un año luego del
parto para tener nuevamente sangrado menstrual. (7)
El hecho de no menstruar o de no hacerlo regularmente, no es sinónimo de falta de

ovulación. Es decir que se puede ovular sin que se tenga el sangrado menstrual; esto es
frecuente durante la lactancia. Es por este tema que se sugiere que si no se desea un
embarazo prontamente, se tomen las medidas anticonceptivas necesarias para programar el
próximo embarazo.
Cambios Hormonales: Los estrógenos cuya concentración plasmática había aumentado

unas mil veces en la gestación, se normalizan a los 3 – 4 días del parto, la progesterona a
los 10 días, la gonadotrofina y el lactógeno placentario son indetectables a los 10-15 días. La
hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 – 8 días. (3) (6)
Cambios emocionales: Después del parto la madre está muy excitada o hipersensible.
Luego experimenta un sentimiento depresivo y puede volverse irritable o propensa al llanto.
Esto puede deberse a los cambios hormonales. (2) (5) (8) (10)
Ciclo menstrual: La actividad ovárica se mantiene en reposo por varios meses. El

restablecimiento del ciclo se inicia en general antes del destete. En las pacientes que
mantienen lactancia materna exclusiva la menstruación puede retrasar su aparición. Pero se
puede producir un embarazo.
32
BIBLIOGRAFÍA
1. Alvarado R, Zepeda A, Rivero S, Rico N, López S, Díaz S. Integrated maternal and infant
health care in the postpartum period in a poor neighborhood in Santiago, Chile. Stud. Fam.
Plann. 30:133-141, 1999.
2. Alvarado R, Peruca E, Rojas M, Vera A, Olea E, Monardes J, Neves E: Cuadros depresivos en
el embarazo y variables asociadas. Rev Chil Obstet Ginecol 58:135-141, 1993.
3. Carazo Belén, Fabre Ernesto. Cambios fiisiológicos de la Mujer durante el puerperio en:
Puerperio de Alto Riesgo y sus complicaciones. Volumen IV 2012 AMOLCA. Actualidades
Médicas.
4. Chi C., et al. Puerperal loss in women with or without inherited bleeding disorders. Am J.
Obstet Gynecol. 2010; 203 (1): 56.
5. Díaz S: The human reproductive pattern and the changes in women's roles. Int J Gynecol
Obstet 47, Suppl: S3-S9, 1994.
6. Díaz S, Serón-Ferré M, Croxatto HB, Veldhuis J: Neuroendocrine mechanisms of lactational
infertility in women. Biol Res 28:155-163, 1995.
7. Díaz S. El patrón de la reproducción humana y los cambios en las funciones que desempeña
la mujer. Revista Chilena de Nutrición, Suplemento: Lactancia Materna: Desafíos Futuros. 8-
13, 1998.
8. Fleming AS, Klein E, Corter C: The effects of a social support group on depression, maternal
attitudes and behavior in new mothers. J Child Psychol Psychiatry 33:685-689, 1992.
9. Texto de “Salud Reproductiva en el Período Post-parto: Manual para el entrenamiento del
personal de los servicios de salud”. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER),
1996.
10. Jadresic E: Transtornos emocionales del embarazo y del puerperio. Rev Chil Neuropsiquiat
30:99-106, 1992.
11. Pérez Sánchez Alfredo,Donoso Siña E. Cambios Fisiológicos del Puerperio En Obstetricia-
Santiago-Chile: Mediterráneo, 1999
33
2. VIGILANCIA CLINICA EN EL PUERPERIO NORMAL
2.1 Puerperio inmediato normal
Manejo puérpera de parto de término vaginal espontáneo (PTVE).
El manejo de puérperas de PTVE, será realizado por profesional Matrón/a. La evaluación por
médico se hará sólo en los casos de complicaciones puerperales o de patología asociada
que no pueda ser manejada por dicho profesional.
Indicaciones básicas y plan de atención de matrón (a):
- Reposo relativo (una vez recuperada del efecto post anestesia según sea el caso).
Primera deambulación asistida a las 6 horas posparto como mínimo, dependiendo
del estado general de cada paciente, post alimentación.
- Régimen común con abundantes líquidos.
- Control de signos vitales cada 8 horas.
- Analgesia por horario vía oral o intramuscular según necesidad
- Observación de retracción uterina y metrorragia.
- Apoyar técnica de lactancia.
- Apoyo psicológico y emocional.
- Aseo y confort.
- Prevención de caídas. Levantada supervisada
- Evaluar signos de anemia y solicitar hematocrito según evalución clínica.
- Se recomienda cama con freno y baranda
- Recién nacido en cuna.
- Favorecer vínculo de la madre, padre e hijo(a).
Manejo puérpera de parto de término vaginal con fórceps.
Estas pacientes serán evaluadas por profesional matrón/a de la unidad, y deben tener
evaluación por médico el primer día posparto.
Indicaciones básicas y plan de atención de matrón (a):
- Reposo relativo (una vez recuperada del efecto post anestesia según sea el caso).
- Régimen común con abundantes líquidos.
- Control de signos vitales cada 8 horas.
- Analgesia por horario vía oral o intramuscular según necesidad.
- Observación de retracción uterina, metrorragia y episiorrafía.
- Hielo local según necesidad en zona genital.
- Toma de examen: control de perfil hematológico 6 horas posparto.
- Apoyar correcta técnica de lactancia.
- Apoyo psicológico
34
- Aseo y confort. Prevención de caídas. Levantada supervisada
- Se recomienda cama con freno y baranda
- Recién nacido en cuna.
- Primera deambulación asistida a las 6 horas posparto como mínimo, dependiendo del
estado general de cada paciente.
- Favorecer vínculo de la madre, padre e hijo(a).
2.2 Puerperio quirúrgico.
Manejo de Puérpera de cesárea.
Todas las pacientes serán evaluadas diariamente por médico y matrón/a de la unidad.
Indicaciones básicas:
Reposo:
 Las primeras horas del postoperatorio la puérpera estará en la sala de
recuperación. Luego de un período de observación, (2-6 horas aproximadamente)
en el que se comprueba la estabilidad hemodinámica, la buena retracción uterina,
el buen estado general de la paciente.
 En sala el reposo absoluto será por 8-12 horas, según condiciones de la
puérpera.
 Luego el reposo será relativo, favoreciendo la deambulación supervisada.
Realimentación:
 La realimentación de las pacientes deberá ser progresiva.
 La paciente permanecerá en régimen cero por aproximadamente 6- 8 horas,
período en el cual se le administrarán los sueros indicados.
 Régimen hídrico por 12 horas.
 Régimen liquido amplio por 24 horas. Luego continuar con régimen liviano
dependiendo de la tolerancia.
Fleboclisis:
 Según indicación de anestesista y obstetra.
Analgesia:
 La analgesia será endovenosa durante las primeras 12 horas, según necesidad.
 Luego de suspendido el aporte de sueros la analgesia será por horario y vía oral,
dependiendo de la disponibilidad de fármacos de cada servicio.
Manejo de la herida operatoria (ver capitulo de manejo de infección del sitio quirúrgico)
 La herida operatoria permanecerá impermeable transcurridas 24 horas desde la
cirugía, luego se retira el apósito.
 Ducha supervisada según indicación matrón(a) y/o médico.
35
 Si el apósito está húmedo con secreción serohemática o durante la exploración
habitual de una herida operatoria se detecta un seroma se realizará cambio de
apósito y curación plana según necesidad.
 Heridas operatorias que se diagnostiquen como infectadas, deberán ser tratadas
según normativa IAAS (ver capitulo manejo de IHO en el puerperio)
Pesquisa de anemia.
 En la cesárea la pérdida de sangre suele ser mayor a la de un PTVE, por lo tanto
en estas pacientes se deberán buscar los signos y síntomas de anemia los
cuales se tratarán según norma. (ver capítulo de anemia)
2.3 Plan de atencion por matrón(a)
PLAN DE ATENCION DE PARTO VERTICE PARTO CON CESAREA

MATRÓN(A) ESPONTANEO FORCEPS
Tipo de reposo Absoluto por 2-4 Absoluto por 6-8 Absoluto por 8-12
horas luego relativo horas luego relativo horas, luego relativo
Régimen alimentario Común Común Cero/liquido/liquido
amplio
Control de ciclo vital Cada 8 horas Cada 8 horas. Cada 6 horas
EVALUACIÓN OBSTÉTRICA
Estado general Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas Cada 6-8 horas
Mamas Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas Cada 6-8 horas
Abdomen Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas Cada 6-8 horas
Útero Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas Cada 6-8 horas
Metrorragia – loquios Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas Cada 6-8 horas
Genitales – sutura Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas Cada 6-8 horas
Extremidades inferiores Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas Cada 6-8 horas
Lactancia materna Bien/regular/mal. Bien/regular/mal. Bien/regular/mal.
Aseo y Confort Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas Cada 6-8 horas
Manejo vía venosa Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas Cada 6-8 horas
CONSIDERACIONES
Deambulación asistida A las 6 hr post parto A las 6 hr post parto A las 8 hr post parto.
Riesgo úlceras por presión. Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas Cada 6-8 horas
Evaluación Riesgo caída. Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas Cada 6-8 horas
Apoyo emocional Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas Cada 6-8 horas
Evaluación Médica En caso necesario En caso necesario Cada 24 horas o
según necesidad.
OTROS
Exámenes
Interconsultas, etc
36
3. INDICACIONES DE ALTA Y EDUCACIÓN
Objetivo principal
Entregar conocimientos básicos que debe adquirir la puérpera sobre su cuidado, proceso de
recuperación y referencia al momento del alta hospitalaria.
Objetivos específicos
 Favorecer la recuperación y mantención de la salud de la tríada madre, padre, hijo y/o

figura de apoyo.
 Informar a la familia sobre los procedimientos a seguir durante el puerperio mediato.
 Informar a la familia sobre los procedimientos, cuidados y referencia del recién nacido
y su madre, al momento del alta hospitalaria.
 Evitar reingreso materno al centro hospitalario por endometritis, mastitis, dehiscencia
de herida operatoria por infección y otras.
 Prevenir reingreso neonatal por complicaciones.
Alta hospitalaria de puérpera de un parto de término vaginal espontáneo (PTVE) y

fórceps.
Se considerará alta hospitalaria para los siguientes casos:
 En primigestas: A las 48-72 hrs de puérpera, con examen físico y obstétrico normal:
buen estado general con ciclo vital normal, útero retraido, con loquios normales,
epifisiorrafia en buenas condiciones y con técnica de lactancia adecuada.
 En multíparas: A las 48 hrs de puérpera, con examen físico y obstétrico normal: ciclo
vital normal y cumpliendo las condiciones anteriormente enumeradas.
Estas pacientes serán evaluadas por matrón/a de la unidad, quien deberá solicitar
evaluación médica ante la evidencia de complicaciones puerperales.
Indicaciones al alta de puérpera de parto vaginal.
Respecto de la madre.
 Reposo relativo.
 Régimen común con abundantes líquidos, o según patología.
 Control por matrón(a) de la puerpera y recién nacido, antes de los 3 días, en centro
de atención primaria.
 Aseo genital frecuente con agua corriente.
37
 Analgesia sólo en caso de necesidad y según indicación médica.
 Abstinencia sexual hasta que la epifisiorrafia haya cicatrizado y la madre no elimine

loquios (3-4 semanas).
 Ferroterapia: a todas las puérperas en que se compruebe anemia (ver capitulo de

anemia)
 Educación:
 Consulta en Servicio de Urgencia de la Maternidad si presenta compromiso del

estado general, fiebre, taquicardia, cefalea, tinitus, fotopsia, loquios de mal olor,
dolor de reciente aparición, problemas con la epifisiorrafia, etc.
Respecto del recién nacido
 Inscripción del RN en el registro civil a la brevedad.
 Indicación de lactancia a libre demanda; o seguir alimentación indicada por

neonatólogo.
 Educación sobre la importancia de la realización de examen de fenilcetonuria e

hipotiroidismo (PKU-TSH), resultado que sólo será informado en caso de encontrarse
alterado.
 Educación respecto de la importancia en el aseo diario y rutinario del recién nacido

(aseo corporal, umbilical, ocular, nasal, limado de uñas, baño de inmersión)
 Educar sobre signos de alarma en recién nacido (rechazo de lactancia, fiebre,

decaimiento, signos de onfalitis, ictericia).
Alta hospitalaria de puérpera de cesárea.
Todas las pacientes serán evaluadas por el médico de la unidad.
Condiciones para el alta.
 Paciente primigesta con 3 días y multípara con 2 días de puérpera de cesárea. Sin
patología asociada.
 Con patología: evaluar según patología.
 Afebril al menos las últimas 24 hrs y sin foco infeccioso al examen físico.
 Paciente con buena tolerancia digestiva, con dolor tolerable en zona operatoria,
herida operatoria sana y loquios normales.
38
Indicaciones al alta para puérpera de cesárea.
Respecto de la madre.
 Reposo relativo.
 Régimen liviano, a tolerancia mientras se amplía gradualmente. Se recomendará una

dieta balanceada y que la ayude a mantener su peso corporal adecuado.
 Aseo genital frecuente y se permitirá el aseo completo con ducha, sin restregar la
herida y secarla muy bien luego del baño.
 Analgesia según necesidad e indicación médica.
 Control por matrón(a) antes de los 3 días del alta, en su centro de salud.
 Retiro de puntos en su consultorio a los 7-10 días de operada.
 Consulta en servicio de Urgencia Hospitalario, ante la presencia de alteraciones.
 Ferroterapia según indicación médica.
 Educación: Explicar a la paciente que el dolor y el eritema de una herida operatoria

que evoluciona favorablemente siempre van en disminución. En caso contrario y/o
ante la aparición de secreción entre los puntos deberá consultar ya sea en su centro
de atención primaria o en el servicio de urgencia.
Respecto del recién nacido.
 Indicaciones mencionadas en el punto 1.b.
 Educar sobre signos de alarma en recién nacido (rechazo de lactancia, fiebre,

decaimiento, signos de onfalitis)
39
4. RIESGOS EN EL PUERPERIO PARA LA MADRE
SEGÚN PATOLOGÍA DURANTE EL EMBARAZO / PARTO
NIVEL DE ATENCION AL ALTA
Los factores de riesgo son condiciones del embarazo o parto que aumentan la aparición de
patologías durante el puerperio tanto en la madre y el recién nacido.
Aproximadamente el 50% de las pacientes presentan algún factor de riesgo reconocible
antes del parto que permite la planificación de su parto y su nivel de atención. Todas las
pacientes con patología o factores de riesgo deben ser derivadas a un Centro Hospitalario de
alta complejidad para la resolución del parto y vigilancia de su puerperio.
Es responsabilidad del médico y matrón/a la pesquisa de estas condicionantes.
A continuación se describen diferentes patologías con el riesgo para la madre en el

Puerperio y su nivel recomendado de atención al alta.
Nivel de atención
Patología Madre al Alta
(Derivación)
Sin patología Atento a complicaciones APS
HTA crónica Crisis hipertensiva CDT - CRS
Hemorragia posparto
PE moderada Crisis hipertensiva CDT - CRS
Hemorragia posparto
PE severa- Eclampsia Crisis hipertensiva CDT - CRS
Hemorragia posparto
EPA
IRA
Cesárea
HELLP Crisis hipertensiva CDT - CRS
Hemorragia posparto
EPA
IRA
Cesárea
Hematoma subcapsular
CIVD
Diabetes compensada con Hemorragia posparto APS
HGO o régimen Infección
Diabetes Descompenasada Hemorragia posparto CDT - CRS
o IR Descompensación diabetes
Infecciones puerperales
Primigesta precoz Hemorragia posparto APS
Trastornos psiquiátricos
Primigesta tardía Hemorragia posparto APS
Depresión posparto
Cesárea con patología Hemorragia posparto
Anemia posparto CRS-CDT
Infección herida operatoria
40
Cesárea sin Patología APS
Fórceps con patología Hemorragia posparto
Anemia posparto APS
Desgarros y hematomas CRS-CDT
Prolapso genital
Incontinencia orina
Fórceps sin patologia APS
Desgarros y hematomas CDT (3° -4° grado)
puerperales APS (1°-2° grado)
Portadora Streptococco Corioamnionitis APS
grupo B Endometritis
ITU
Gran multípara Hemorragia posparto APS
Cardiopatía Descompensación CDT- CRS
Portadora VIH CDT
Trastornos Descompensación CDT
neuropsiquiátricos
Drogadicción Síndrome de abstinencia APS
Infecciones
HIV
Prematuridad CDT
< 34 semanas Hemorragia posparto
Rotura Prematura de APS

membranas Corioamnionitis CDT- CRS
Infección puerperal (Según indicación
médica)
Metrorragia II-III trimestre APS
Hemorragia posparto CDT- CRS
Infecciones puerperales (Según indicación
Anemia médica)
Transfusiones
Isoinmunización Cesárea APS
Hemorragia posparto
Embarazo gemelar Hemorragia posparto APS
Anemia
Defecto congénito fetal CDT
Muerte fetal Según etiología CDT
Riesgo de recurrencia
Cesárea
Hipotiroidismo APS
Hipertiroidismo Tormenta tiroidea CDT
41
5. PUERPERIO DE ALTO RIESGO
Corresponde al puerperio que se presenta en pacientes con patologías previas

(Preeclampsia, diabetes, etc.) o complicaciones en los cambios propios del proceso de parto
y posparto. Con el objetivo de disminuir la morbimortalidad materna.
Este tipo de paciente requiere de mayor control y vigilancia de su evolución.
Objetivos especificos
 Formular y evaluar cumplimiento del plan de atención, según patología.
 Identificar complicaciones tempranas
 Evaluar la evolución y las funciones fisiológicas
 Identificar las necesidades de confort
 Orientar acerca de evolución y pronóstico
 Identificar reacciones y necesidades psicoemocionales
Morbilidad
El periodo de posparto o puerperal es un lapso de mayor sobrecarga fisiológica y también de
una fase de transición psicológica importante.
La paciente es más vulnerable, por el agotamiento de energía y la fatiga de las fases finales
del embarazo y el parto, el traumatismo tisular y la expulsión y la pérdida hemática y la
propensión a la anemia que a menudo surgen.(1) (2)
Morbilidad previa más frecuente Complicaciones más frecuentes

Síndrome Hipertensivo Hemorragia del posparto
Preeclampsia - Eclampsia Infecciones puerperales
Diabetes Gestacional Infección urinaria
Diabetes Pregestacional Retención urinaria
Trastornos tiroideos TVP-TEP
Alteraciones de la coagulación Anemia materna
Infecciones (Corioamnionitis- ITU)
Enfermedades neuro-psiquiátricas
Complicaciones del Puerperio Según etapa

Puerperio Inmediato Puerperio Mediato Puerperio Tardío
 Hemorragia posparto  Hemorragia  Infecciones puerperales (Mastitis,
 Embolia líquido amniótico  ITU - PNA endometritis)
 Atelectasia  TVP-TEP  Hemorragia tardía del puerperio
 Corioamnionitis  Anemia  TVP-TEP
 ITU - PNA  Dehiscencia de herida
 TVP-TEP  Dehiscencia de episiotomía
 Incontinencia orina-fecal
 Anemia
42
Signos de alerta en el puerperio
 Fiebre de 38ºC o más; POR MÁS DE 24 HORAS.
 Cefalea invalidante o que no cede a medidas habituales (ver capitulo de cefaleas)
 Coágulos grandes o aumento importante del sangrado.
 Dolor en la zona baja del vientre, QUE NO CEDE con AINE
 Loquios de mal olor ( el olor normal de los loquios es el de la regla)
 Dolor, tensión y enrojecimiento en la zona de los puntos, ya sea episiotomía o cesárea.
 Molestias al orinar. Dolor, tenesmo o dificultad para orinar
 Enrojecimiento, dolor y calor en las mamas.
 Dolor en el pecho, con sensación de falta de aire.
 Dolor en las pantorrillas o en los muslos, con enrojecimiento, dolor y calor.
 Estado de ánimo deprimido (con o sin ideación suicida).
Competencias de matron(a)
 Asegurar la asistencia de la madre y el hijo(a), según norma.

 Pesquisar y minimizar factores de riesgo
 Proporcionar intervenciones preventivas
 Actuar de modo apropiado cuando aparezcan complicaciones
 Educar a la puérpera y familia
 Proveer el cuidado de salud según necesidades de la madre y su hijo
 Aplicar procedimientos de intervención según diagnósticos
(1), (3)
 Evaluar resultados
Evaluación inicial de matron(a)
El (la) matrón(a) debe buscar los signos y síntomas de cada complicación específica:
 Vigilancia de la evoluvión de la paciente, según su patología. Cumpliendo

indicaciones médicas.
 Solicitar evaluación médica ante la presencia de signos de alarma o alteración de
signos vitales.
 Control signos vitales
 Evaluar estado de conciencia y estado general
 Evaluar presencia de dolor
 Evaluar el estado del perineo y del útero
 Evaluar las características de los loquios
 Evaluar mamas
 Evaluar extremidades
 Evaluar diuresis y evacuación intestinal.
 Valorar las necesidades de la mujer con respecto a la comodidad física que
incluya el reposo y sueño, nutrición e hidratación y alivio del dolor.
43
Diagnóstico y atención por matrón(a)
 La atención profesional asegura el diagnóstico y tratamiento oportuno de las

complicaciones en el puerperio para aminorar sus efectos disfuncionales.
 El matrón(a) realiza manejo del dolor, según indicación médica.
 Aegura el cumplimiento del régimen nutricional.
 Promueve el máximo contacto entre la madre y su hijo ante las necesidades que
imponen las complicaciones específicas. La vinculación puede mejorar al dar
información sobre el RN, comentar aspectos de su conducta y alentar visitas a la sala
de recién nacidos (si está hospitalizado).
 El matrón (a) puede explicar lo referente a las complicaciones y su evolución

esperada al tratamiento.
 También puede responder a las necesidades de la madre y su familia en busca de

apoyo emocional y aliento, y también puede auxiliarlas a superar y disipar los
temores de las consecuencias o la pena al respecto a los efectos de las
complicaciones en la experiencia posparto.
Los diagnósticos pueden comprender posibles complicaciones, tales como:

 Hemorragias
 Atonía
 Subinvolución uterina
 Desgarros
 Hematomas
 Retención de fragmentos placentarios
 Retención de orina.
 Infección de la vagina, periné, útero, mamas e incisión abdominal.
Evaluación médica
 El médico encargado de puerperio y/o turno debe contar con registro de pacientes de
alto Riesgo en Puerperio.
 Debe programar visita a pacientes de alto riesgo cada 12-24 horas, según patología;
o según necesidad o solicitud de matron(a).
 Debe dejar indicaciones médicas precisas.
 Supervisar cumplimiento de indicaciones.
 Evaluar la evolución del cuadro clínico.
44
Actividades del puerperio inmediato de alto riesgo
Primeras 2- 4 Horas.
a) Después del parto; la madre y el recién nacido se enviarán juntos a la Sala de

Recuperación, cuando se confirme que el estado general de ambos es satisfactorio.
b) Indicaciones para la puérpera en sala de recuperación
 Trasladar a la Sala de Recuperación por 2 – 4 horas.
 Elaborar plan de atención según patología.
 Régimen cero durante las 2 primeras horas. Después se le ofrecerá líquidos.
 Mantener en reposo relativo y supervisado.
 Evaluación del estado general
 Control de signos vitales (T°, Pulso, Respiración y P.A.) cada 30 minutos y
avisar por alteraciones.
 Control del sangrado vaginal y retracción uterina cada 30 minutos. Aplicar
medidas para estimular la retracción uterina.
 Vigilar que orine espontáneamente. Debe orinar al menos 180 cc durante las
primeras 6 horas.
 Administrar analgésicos según indicación médica. (3)
Traslado a sala de puerperio
Transcurridas las primeras 2 horas del puerperio sin complicaciones, la paciente y su

recién nacido serán trasladados a la Sala de Puerperio con las siguientes indicaciones:
a. Elaborar y evaluar cumplimiento del plan de atención integral, según patología.

b. Régimen común o liviano
c. Reposo relativo supervisado o en cama
d. Vigilar el estado general y emocional
e. Realizar exámen físico general y obstétrico cada 2 horas
f. Control signos vitales cada 2 horas.
g. Evaluar riesgo psicosocial.
h. Analgésicos según indicacación médica.
i. Revisión del periné. Aseo del periné cada 6 horas (a las pacientes a quienes se
les realizó episiotomía o hayan presentado desgarros).
j.
Control de diuresis. (3) (5)
k. Solicitar evaluación médica ante la presencia de alteraciones
Durante las 48 -72 horas del puerperio
 Se verifica cumplimiento del plan de atención

 Control signos vitales cada 4 horas o según indicación médica.
 Realizar exámen físico general y obstétrico cada 4 horas o según indicación médica
45
 Vigilar el estado general y emocional
 Evaluación de extremidades inferiores para detectar precozmente problemas
relacionados con tromboflebitis y TVP.
 Se verificarán las órdenes médicas y el cumplimiento de las mismas.
 Se practicará y recomendará la lactancia materna exclusiva.
 No administrar medicamentos que inhiben la producción de leche materna (ver
capitulo de fármacos y lactancia).
 Evaluación de las mamas y vigilar por ingurgitación mamaria.
 Toda madre que no pueda amamantar será orientada sobre la extracción manual de
la leche materna o sobre el uso del extractor mecánico y Lactario (según
disponibilidad).
 Se estimulará la deambulación precoz de la puérpera (según indicación médica)
 Realización de temas educativos, individualmente o en grupos y debe procurarse
incluir a la pareja.
 El recién nacido se colocará en la cuna junto a su madre.
 Se verificará conjuntamente con la madre los datos de identificación del recién nacido.
(1) (3)
 Evaluar presencia de riesgo psicosocial.

 Solicitar evaluación médica ante la presencia de alteraciones
Indicaciones al Alta.
1. Educar sobre la observación de signos y síntomas de alarma en el puerperio tardío

que requieran de la búsqueda de atención inmediata. Esto incluye:
 Sangrado persistente abundante o de mal olor.

 Fiebre mayor a 38°C.
 Mamas congestionadas, dolorosas, enrojecidas
 Dificultad para respirar
 Dolor o empastamiento de extremidades inferiores.
2. Educación de aspectos generales sobre higiene de la puérpera; reinicio de las

relaciones sexuales; alimentación y orientación sobre el restablecimiento de la
fertilidad y anticoncepción. (ver capitulo de anticoncepción)
3. Orientar a la madre sobre la asistencia al control de puerperio en Consultorio o CDT-

CRS antes de 3 días pos-parto, según tabla n° 2.
4. Insistir en que debe presentar su Agenda de Salud de la Mujer a su médico o

matrón(a).
46
Medidas anexas al ALTA (3)
 A toda puérpera no vacunada previamente contra la Coqueluche le será aplicada la

misma antes de su egreso.
 Contraindicaciones uso de Vacuna

Coqueluche
 Procesos febriles agudos
 Sensibilidad a la neomicina
 Deficiencias inmunitarias congénitas
 Enfermedad maligna del sistema linfático
 Terapia inmunosupresora
 Toda puérpera sin control prenatal y/o sin VDRL previo se le realizará serología
luética y deberá conocerse el resultado antes de ser dada de alta.
 Si la madre tiene serología positiva debe administrarse tratamiento contra la Sífilis a

la madre y profiláctico al recién nacido.
 Toda puérpera posparto y post-aborto que sea RH negativo recibirá tratamiento

profiláctico de la isoinmunización con Globulina anti D (Ver capítulo de
inmunizaciones en el puerperio)
Actividades del puerperio mediato (3°- 7° día)

 Control de signos vitales y del estado clínico de la puérpera.
 Examen físico general
 Examen obstétrico: evaluación de los loquios, control de la involución uterina,
evaluación de los genitales externos, examen de la región ano- perineo- vulvar.
 Examen del abdomen (evaluar diástasis de los rectos).
 Evaluación de la herida y curación plana en caso de cesárea.
 Vigilancia de la diuresis. Pesquisa de incontinencia o RUA.
 Evaluación de la lactancia materna.
 Orientar sobre el reinicio de las relaciones sexuales
 Consejería en salud sexual y planificación familiar
 Citación a los 15 -30 días para el segundo control del puerperio o derivación al
Centro de Atención correspondiente, según condiciones de la mujer. (1), (3)
 Orientar en derechos para la madre y recién nacido (subsisdio posnatal, asignación
familiar y control en Nivel primario)
Actividades del puerperio tardio (8° - 42 dias)

 Anamnesis dirigida a pesquisar complicaciones tardías del puerperio.
 Examen clínico general; ginecológico, mamario, y de laboratorio para prevenir
complicaciones alejadas del parto.
 Resaltar la importancia de la adecuada alimentación e higiene.
 Educación sobre lactancia materna exclusiva
47
 Orientación sobre PAI
 Educación y consejería sobre métodos de planificación familiar
 Derivar a ginecólogo en caso de pesquisa de complicaciones (3) (5)
BIBLIOGRAFIA
1. Atención del puerperio y prevención de las secuelas invalidantes del posparto.

Ministerio de Salud Argentina En:
http://www.msal.gov.ar/promin/archivos/pdf/PUERPERIO.pdf
2. Burroughs, simón. Complicaciones del puerperio. En: Enfermería Materno-Infantil. 8ed. México
D.F. Editorial. Mc Graw Hill interamericana. 2002. P 307-318. ISBN 9-701-038-363
3. Normas de Atención en Puerperio. Maternidad Complejo Asistencial Dr. Sótero del
Río.
4. Reeder, Sharon y MARTIN, Leonide. Complicaciones en el posparto En: Enfermería Materno-
Infantil.16 ed. México D.F. Editorial Linpicott. 1998. P 1097-1124. ISBN 0-397-54578-9
5. Sally.b. olds; marcia l. london; patricia a. ladewig. en: Enfermería materno infantil. México DF
1987. ISBN 968-25-1150-X
6. RECOMENDACIONES DE LA O.M.S. PARA LA PREVENCION DE

RESULTADOS NO DESEADOS EN EL PUERPERIO.
Estas recomendaciones tienen como principios que:

 Cada mujer tenga el derecho fundamental de recibir atención prenatal apropiada.
 La mujer tiene un papel central en todos los aspectos de esta atención, incluso
participar en el planeamiento, realización y evaluación de la atención.
 Los factores sociales, emocionales y psicológicos son decisivos para la comprensión
e instrumentación de una atención prenatal apropiada.
El neonato sano debe permanecer con la madre cuando así lo permite el estado
de ambos. Ningún procedimiento de observación del recién nacido sano justifica la
separación de la madre.
Debe fomentarse el inicio inmediato del amamantamiento, inclusive antes de que

la madre salga de la sala de parto.
Deben identificarse las unidades de atención obstétrica que no aceptan

ciegamente toda tecnología y que respetan los aspectos emocionales, psicológicos y
sociales del nacimiento, a fin de que sirvan de modelo para impulsar actitudes
similares en otros centros e influir en las opiniones obstétricas en todo el país.
Los gobiernos deben considerar la elaboración de normas que permitan el uso

de nuevas tecnologías de parto recién después de una evaluación adecuada.
BIBLIOGRAFIA
Reunión de la OMS. Plan Regional de Acción para la reducción de la Mortalidad Materna en las
Américas. Washington D.C. 1993
48
7. VISITA DOMICILIARIA MADRE-HIJO EN EL POSPARTO
Definicion:
Es la atención integral de salud proporcionada en el hogar a grupos específicos de alto
riesgo, considerándolos en su entorno familiar a través de acciones de fomento, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud.
Se efectuará visita domiciliaria a las poblaciones de alto riesgo en los siguientes grupos:
- embarazadas
- puérperas
- recién nacidos
- mujeres portadoras de patologías específicas
- mujeres adscritas a otras actividades del Programa de la Mujer que lo
requieran.
Objetivos:
1.1. Evaluar las condiciones del entorno personal y la factibilidad de modificar los
factores de riesgo biosicosociales detectados.
1.2. Evaluar la evolución de la patología y comprobar el cumplimiento de
indicaciones y tratamiento.
2.3. Fomentar la adhesividad al control en el Consultorio o Centro de Salud.
2.4. Coordinar con redes de apoyo existentes.
Actividades previas a la visita

Recopilar Antecedentes Generales:
 Nombre y RUT de la madre
 Escolaridad materna
 Madre adolescente
 Dirección de la vivienda
 Número telefónico de contacto
Recopilar Antecedentes del Parto:

 Edad Gestacional al momento del parto
 Fecha y hora del Parto
 Tipo de Parto
 Estado de los genitales (Episiotomía o Desgarros)
 Complicaciones
 Datos antropométricos del recién nacido al nacer (Peso, Talla, Perímetro
craneano, APGAR)
 Fecha de alta
 Diagnósticos de alta del recién nacido
 Peso de Alta del recién nacido
Actividades durante la visita

 Saludar a la madre y su familia, presentándose con nombre, profesión y la razón de la
visita
49
 En caso de no ser invitada a pasar al hogar, pedirlo de la manera más respetuosa
posible
 Examen físico de la Puérpera considerando horas post-parto:
 Aspecto General
 Control de Signos Vitales: Temperatura axilar, Frecuencia cardíaca y Presión
Arterial
 Piel y Mucosas
 Mamas (Consistencia, Tipo de pezones, Presencia de grietas en pezones,
Calostro o bajada de leche, Congestión mamaria, etc.)
 Abdomen, útero y genitales
 Características de los loquios
 Extremidades inferiores
 Realizar Intervenciones y educación necesaria
 Realizar derivación a Urgencia de Maternidad si es necesario
 Realizar examen físico General del recién nacido considerando horas de vida:
 Control de Signos Vitales: Temperatura axilar, Frecuencia cardíaca y
Frecuencia Respiratoria
 Color
 Tono
 Textura de piel
 Nevos, eritema tóxico
 Peso en comparación al alta
 Realizar examen Físico Céfalo-caudal:
 Cráneo, cara y cuello
 Tórax
 Brazos
 Abdomen (muñón umbilical)
 Espalda
 Piernas y pies
 Caderas
 Área Genital
 Reflejos arcaicos
 Evaluar tipo de alimentación del recién nacido:
 Lactancia materna exclusiva
 Mixta
 Formula
 Evaluar tipo de succión
 Funcional/Disfuncional
 Vigorosa /Débil
 Coordinada/Descoordinada
 Realizar intervenciones y educación necesaria
 Realizar derivación a Urgencia Pediátrica si es necesario
 Evaluar cuidados generales del recién nacido:
 Con quién y dónde duerme
50
 Condiciones de la habitación en que duerme (especialmente temperatura)
 Habilidades de la madre en los cuidados básicos del recién nacido como la
muda, el aseo corporal y de cordón umbilical
 Evaluar Lactancia
 Técnica de amamantamiento
 Posición que utiliza
 Cantidad de ropa del RN al momento de amamantar
 Dolor al amamantar
 Problemas con el acoplamiento
 Niño(a) renuente a mamar
 Realizar evaluación psicosocial:
 Con qué recursos económicos cuenta la familia para mantenerlo
 Madre soltera
 Antecedentes de depresión materna o baja de ánimo durante el embarazo
 Quién cuida al recién nacido, especialmente si la madre tiene muchas tareas
caseras
 Participación del padre en el cuidado del RN
 Violencia intrafamiliar
 Abuso de alcohol y drogas
 Redes de apoyo
 Apoyo y contención emocional si es necesario
 Derivar si es necesario
 Exploración del ambiente físico y vivienda:
 Tipo de construcción (solida, ligera, mixta)
 Riesgos estructurales
 Fugas
 Ventilación
 Forma de comunicación (teléfono, internet)
 Forma de acceso a centro de salud
 Aislamiento geográfico o del hogar
 Instalaciones satisfactorias para la preparación de los alimentos en casa
 Buenas condiciones de higiene en el hogar y en la familia
 Saneamiento básico completo (agua potable, luz, alcantarillado)
 Formas de calefacción
 Ambiente libre de humo de tabaco
 Humedad
 Animales domésticos
 Hacinamiento y promiscuidad
 Limitación de visitantes
 Evitación de personas enfermas que contagien
 Limitación de visitantes
 Evitación de personas enfermas que contagien
 Condiciones peligrosas o de riesgo de accidentes en el hogar (escaleras,
enchufes, etc.)
51
 Cuentan con automóvil y asiento especial para recién nacido
 Realizar intervenciones y educación necesarias
 Resumir lo conversado y asegurarse de que los padres y familiares
comprendieron la educación entregada
 Resolver dudas
 Derivar a Centro de Salud y recalcar la importancia de la evaluación rutinaria de la
madre y el recién nacido
 Registro en duplicado para ficha clínica y paciente de todas las actividades
realizadas
Procedimientos a seguir en los siguientes casos

Hallazgo de anomalía física en el RN
 Informar a madre del Recién Nacido y su familia sobre el hallazgo encontrado y
posibles problemas derivados del hallazgo
 Derivar al recién nacido con Pediatra a APS para eventuales exámenes o
derivaciones
Sospecha clínica de hiperbilirrubinemia

 Educar a la madre y familia sobre los riesgos de una hiperbilirrubinemia en el
recién nacido
 Derivar a Urgencia Pediátrica
 Informar a la madre y familia sobre una probable hospitalización o control
ambulatorio de bilirrubina del recién nacido en los próximos días
Sospecha de deshidratación Neonatal

 Informar a madre del recién nacido y su familia sobre el hallazgo encontrado y
posibles problemas derivados de él
 Derivar a Urgencia Pediátrica
Patología Grave (Dificultad respiratoria, Sospecha Infección o Cardiópata)

 Informar a madre del Recién Nacido y su familia sobre el hallazgo encontrado y
posibles problemas derivados de él
 Derivar a recién nacido a Urgencia Pediátrica
Descenso de peso mayor al 10% sin deshidratación, asociado a hipoalimentación por

calostro escaso
 Evaluar y reforzar técnica de lactancia
 Control de peso en el Hospital en 24 horas, sino aumenta, indicar alimentación
suplementaria con formulas y derivación a APS
 Derivar a control médico
52
Capítulo IV.
Complicaciones
Puerperales
Hemorragia del Posparto
Desgarros Vaginales y hematomas
Endometritis Puerperal
Infección de herida Operatoria
Patología Mamaria Puerperal
Cefalea pospunción
Incontinencia de orina - Incontinencia Fecal
Infección Urinaria- Retención Urinaria Aguda
53
1. HEMORRAGIA DEL POSPARTO
La Hemorragia posparto es una de las complicaciones más frecuentes del período del
alumbramiento y puerperio inmediato. 150.000 mujeres mueren por hemorragia del posparto
en el mundo. (11) (12)
Definición
No operacional
Pérdida de 500 ml después de un parto vaginal o 1 Litro después de una cesárea, con una
reducción de un 10% del hematocrito.
Operacional
Sangrado genital excesivo después del parto con aparición de signos y síntomas que
traducen Hipovolemia e inestabilidad hemodinámica.
Etiología y factores de riesgo (1) (6) (12)
54
Clasificación
Temporal
Primaria: es la que ocurre dentro de las 24 horas después del parto

Secundaria: es la que ocurre entre 24 horas y 6 semanas después del parto.(2)
Etiológica (4 T) (1)
T- Tono: Inercia uterina

T- Tejido: Restos placentarios- acretismo
T- Trauma: Lesiones del tracto, rotura uterina, inversión
T- Trombina: Alteraciones de la Coagulación
Clinica
Etiología Hallazgos Clínicos

INERCIA UTERINA Útero mal contraído
Útero bien contraído, alumbramiento completo,
LESIONES DEL TRACTO GENITAL
visualización de desgarros y/o hematomas
Tono uterino disminuido, extracción de restos de
RESTOS PLACENTARIOS membranas durante la exploración. Alumbramiento
incompleto.
Útero retraído. No se demuestran lesiones del canal
vaginal, ni retención de restos placentarios. Se
TRASTORNOS DE LA COAGULACION
produce alumbramiento completo. Antecedentes de
coagulopatías o Hipermenorrea o gingivorragia.
Medidas de prevencion
 Vigilancia: siempre atento
 Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto: (9)
o Uso de 5-10 U de ocitocina en bolo directo o 20-40 U en Infusión continua.
o Drenaje cordón
o Tracción suave cordón umbilical con contra-tracción suprapúbica
o Evaluar fondo uterino luego de la expulsión de la placenta (1) (3)
 Evitar la instrumentalización
 Uso de episiotomía selectiva.

Uso de ocitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea. (Carbetocin 100
mg EV por 1 vez) (7)
55
1.1 MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO PRIMARIA
 En lo posible debe ser etiológico.
 Simultáneo, coordinado y multidisciplinario
 Manejo práctico y consensuado
 Solo personal indispensable y con roles claramente definidos.
 Monitorización y control continuo
 Informar a pacientes y familiares
 Regla de oro : salvar la vida, no la fertilidad (1) (2) (3) (8) (11)
Tiempo 0
 Sospechar, diagnosticar y actuar en forma proactiva, tratando de realizar diagnóstico

etiológico.
 Solicitar ayuda.
 Dos vías venosas e inicio administración de cristaloides (Ringer Lactato o SF)
 Administrar oxígeno
 Iniciar monitorización
 Solicitar Hematocrito, Plaquetas y pruebas de coagulación.
Tiempo 0 – 30 minutos.
 Revisión instrumental y extracción manual de placenta.

 Mantener vigilancia del estado general y signos vitales
 Compresión manual del útero. Masaje uterino externo
 Reparación de desgarros y laceraciones
 Iniciar administración de ocitocina en bolo (5 -10 U ev.) y/o infusión continua.
 Mantener infusión de ocitocina (20 U en 500 cc. de Suero fisiológico a 125 ml/ hora).
 Administrar Metilergonovina 1 ampolla IM.
 Continuar con administración de cristaloides.
o Administrar Ringer Lactato o Suero fisiológico
o No hay ventaja uso de coloides sobre cristaloides
o 3 veces el volumen de la pérdida estimada
o Dos vías venosas para infusión rápida
o
“la vida puede ser mantenida temporalmente manteniendo el volumen
circulante y la función cardíaca, mientras se inicia el manejo con
hemoderivados”. (11)
56
Tabla n° 1. Fármacos utilizados en Hemorragia posparto, dosis, efectos adversos
Droga Dosis y ruta Frecuencia Comentarios

Ocitocina 10-40 U en 1 L
Continuo Hipotensión
(Syntocinon) (5 U IV, 10 U IM)
Metilergonovina
0.2 mg IM Cada 2-4 h Hipertensión
(Methergin)
Carbetocin Inicio 1-2 min, dura 12 hrs
100 ug IV o IM (bolo > 1 min) Dosis única
(Duratocin) promedio
Tiempo 30 – 60 minutos
 Mantener vigilancia del estado general y signos vitales

 Sonda Foley y comenzar a medir diuresis
 ATB profilácticos (Clindamicina 600 mg c/8 horas + Ceftriaxona 1 gr EV)
 Masaje uterino bimanual (ver figura 1)
 Comenzar reposición de hemoderivados (ver tabla n°2)
- Solicitar exámenes antes de indicarla
- No es terapia para expansión del volumen
- Indicada cuando se ha documentado la pérdida, cuando clínicamente sea
necesaria y/o cuando exista sangrado activo
- Siempre si Hb < 6 - 8 g/dl (24%)
- Usar en proporción de GR4: PFC2: Plaquetas 1 (10) (11)
 Mantener Hematocrito > 21%
 Plaquetas > 50 mil/mm3
 Fibrinógeno > 100 mg/dL
 INR < 1.5
Tabla n°2. Hemoderivados: Contenido y efectos

Producto Volumen x unidad Contenido Efecto
GR y muy poco de todo lo
Glób. Rojos 240 Aumento del Hto en 3%
demás
Aumenta recuento
Plaquetas 50 Plaquetas
plaquetario 5-10 mil/mm3
Aumenta fibrinógeno en 10
Plasma fresco 250 Factores de coagulación
mg/dL
Fibrinógeno, factores VIII y
Crioprecipitado 40 Ídem + aporte de vWF
XIII y vWF
 Evaluar necesidad de drogas vasoactivas. (5) (10) (11)

o Manejo de anestesiólogo o médico UCI
o Mantener PAM entre 60 - 80 mm Hg
o (PAM : PAD + (1/3 PAS - PAD)
57
Después de 60 minutos.
Una vez agotados los tratamientos médicos, si persiste la hemorragia debe plantearse el
tratamiento quirúrgico. (11)
 El tipo de tratamiento quirúrgico va a depender de la paridad, presencia de trastorno
de coagulación y experiencia quirúrgica
 Alternativas:
o Ligadura de arterias uterinas (Tratamiento conservador)
o Ligadura de arterias hipogástricas (Tratamiento conservador)
o Packing uterino (Tratamiento conservador, controvertido, principalmente en
lugares sin acceso a pabellón o experiencia quirúrgica)
o Sutura de B- Lynch (Tratamiento conservador, ver figura 2)
o Histerectomía obstétrica total o subtotal.
Tabla n° 3. Técnicas quirúrgicas usadas en Hemorragia Posparto (3) (8)

Técnica Comentario
Revisión instrumental Acompaña a la revisión del canal
Ligadura de arteria uterina Bilateral, opcional vasos utero-ováricos
Sutura de B-Lynch Tratamiento conservador
Ligadura de arteria
Requiere experiencia y rendimiento modesto.
hipogástrica
Reparación de la sutura Si es posible. Considerar deseo de fertilidad
Acretismo placentario
Inercia uterina que no responde a tratamiento médico
Rotura uterina que no es posible reparación quirúrgica.
Histerectomía
Compromiso hemodinámico severo o shock hipovolémico.
Trastorno de coagulación compensado.
En casos de relaparotomización
Figura 2. Técnica quirúrgica de B-Lynch.
FUENTE: Blanco Guerrero M et al. Técnica de B-Lynch en el control de la hemorragia posparto.

Prog Obstet Ginecol. 2008; 51(9):513-9
58
Figura n° 1: Masaje uterino Bimanual
Fuente: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx
ALGORITMO MANEJO DE LA HEMORRAGIA DEL POSPARTO PRIMARIA
59
NO Sin
Masaje Retención
Respuesta
Acretismo
Se Produjo el
uterino placentaria
Alumbramiento?
Ocitocina Sin
Respuesta
Histerectomía
SI
Alumbramiento
NO manual
Placenta Restos
Integra? placentarios Legrado
SI
NO
Examen
Canal vaginal Desgarros Sutura
normal?
SI
NO Masaje uterino Sin respuesta B-Lynch
Inercia Uterina Uteroretractores Ligadura arterias
Masaje bimanual Histerectomía
Útero
Retraído? Laparotomía
NO Inversión Restitución Sin respuesta
uterina manual
Corrección qx
Histerectomía
SI
NO
Rotura Uterina Histerorrafia
Examen
Histerectomía
uterino
Manual Sospecha de
Normal? Hemoderivados
SI
Coagulopatía
1.2 HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA
Se presenta en el 0.5 a 2% de las pacientes.
CAUSAS
 Idiopática.
 Restos Placentarios
 Infección.
 Trastornos de la coagulación (Enfermedad de Von Willebrand)
 Malformaciones arteriovenosas.
TRATAMIENTO
a) Uterotónicos
 Metilergonovina 1amp IM c/12 horas.
b) Antibióticos amplio espectro asociados
 Clindamicina 600 mg c/8 Ev + Gentamicina 3-5 mg/kg/día
 Clindamicina 600 mg c/8 EV + Ceftriaxona 1gr EV/día.
c) En caso de metrorragia importante y evidencia de restos uterinos, asociar legrado
Uterino. (2), (11)
60
1.3 PLAN DE ATENCIÓN POR MATRÓN(A)
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE METRORRAGIA POSPARTO
Objetivos
 Evaluar pacientes resueltas con metrorragia del posparto
 Prevenir y detectar pacientes con metrorragia del posparto
Personal responsable
 Matrón(a) clínica de la unidad
Actividades de matrón(a)
Prevención
 Valorar consistencia, tamaño y posición del fondo uterino.

 Estimular masaje uterino.
 Evaluar la cantidad y calidad de los loquios cada 15’ durante la primera hora.
 Evaluar estado general
 Realizar control de tensión arterial y frecuencia cardiaca.
 Estimular la micción espontánea, para favorecer la retracción uterina.
 Realizar y controlar el balance hídrico.
Paciente inestable y/o en observación

Evaluación y observación en unidad de Recuperación y/ o unidad cercana a área quirúrgica.
Paciente estable resuelta con tratamiento medico

 Reposo absoluto si corresponde, durante las primeras 6 horas.
 Reposo relativo con levantada asistida
 Vigilancia de ingesta líquidos abundante
 Control de signos vitales cada 6 hrs.
 Apósito genital
 Observación de metrorragia cada 1hr., durante las primeras 2 horas y luego cada 4
horas o según indicación médica. Considerar:
Cantidad: Considerar excesiva si la pérdida es mayor a una compresa empapada.
Color: Primeras 24 horas de color hemático.
Olor: Sin de mal olor.
 Evaluar altura uterina e involución.
 Supervisión de lactancia materna.
 Mantener vía venosa permeable
 Indicar analgésicos por horario y según indicación médica
 Realizar aseo genital según necesidad
 Pesquisar signos de anemia
61
 Toma de exámenes si corresponde
 Vigilar y medir diuresis espontánea
 Descartar globo vesical.
 Evaluación médica y cumplir indicaciones médicas
Paciente estable resuelta con tratamiento quirúrgico

 Informar a paciente su condición
 Supervisar reposo absoluto si corresponde
 De ser reposo relativo supervisar levantada asistida
 Vigilar ingesta líquidos
 Vigilar estado general
 Control de signos vitales cada 6 hrs.
 Apósito genital
 Observación de metrorragia cada 1hr., durante las primeras 2 horas y luego cada 4
horas o según indicación médica.
Considerar:
Cantidad: Considerar excesiva si la pérdida es mayor a una compresa empapada.
Color: Primeras 24 horas de color hemático.
Olor: Sin de mal olor.
 Evaluar retracción uterina e involución.
 Supervisión de lactancia materna.
 Mantener vía venosa permeable
 Indicar analgésicos por horario y según indicación médica
 Realizar aseo genital según necesidad
 Pesquisar signos de anemia
 Toma de exámenes si corresponde
 Vigilar y medir diuresis espontánea
 Descartar globo vesical.
 Evaluación médica
Paciente que presenta metrorragia en unidad de puerperio

 Permeabilizar vía venosa con teflón Nº 18 o 16 con cristaloides
 Solicitar evaluación médica
 Control de Signos vitales completo
 Evaluar retracción uterina y masaje uterino si corresponde
 Uso de retractores de primera línea ( ocitocina methergin)
 Cuantificar sangrado (en cc o Nº de apósitos o compresas)
 Evaluación de dolor con escala EVA
 Toma de examen Hematocrito, plaquetas, Pruebas de coagulación, Grupo Rh.
 Traslado a Recuperación y o pabellón si corresponde
62
En caso de traslado a centro de mayor complejidad
o Traslado con 2 vías venosas
o Resumen de traslado
o Traslado con acompañante ( Matrón(a) y/o Técnico Paramédico)
o Informar a familiares o referente definido por la mujer.
Bibliografía.
1. Advances in Labour and Risk Management (ALARM). Course Manual. Society of Obstetricians
and Gynaecologists of Canada. 5th edition, volume 1, 1998
2. Alexander, J, Thomas, P, Sanghera, J. Treatments for secondary postpartum
haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD002867
3. Blanco Guerrero M et al. Técnica de B-Lynch en el control de la hemorragia posparto. Prog
Obstet Ginecol. 2008;51(9):513-9
4. Bonnar, J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2000;
14:1.
5. Canadian perinatal health report 2003. Ottawa: Health Canada; 2003. Cat no H49-142/2003E.
Available: http://www.phacaspc.oc.ca/publicat/cphr-rspc03/pdf/cphr-rspc03 e.pdf (accessed 2006
Nov)
6. Callaghan, WM, Kuklina, EV, Berg, CJ. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994-
2006. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:353.e1.
7. Combs, CA, Murphy, EL, Laros RK, Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with
vaginal birth. Obstet Gynecol 1991; 77:69.
8. Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Double-blind
comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine stony after cesarean section.
Am J Obstet Gynecol 1999; 180(3 Pt1):670-6.
9. Dildy GA, 3rd. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol 2002;
45:330
10. Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol
Can 2003; 25(11):952-5.
11. Prata N, et al. Measurement of postpartum blood loss. BMJ 2010; 340: c 555.
12. Protocolo de manejo de la hemorragia Posparto. Maternidad Complejo Asietencial Dr. Sótero del
Río.
13. Sheiner, E, Sarid, L, Levy, A. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with
early postpartum hemorrhage: a population based study. J Matern. Fetal Neo Med. 2005; 18:149.
63
2. DESGARROS VAGINALES y HEMATOMAS PUERPERALES
Durante el parto se pueden ocasionar desgarros y otras lesiones en el canal vaginal, muchas
de ellas no diagnosticadas correctamente y que pueden originar problemas durante el
puerperio.
Clasificación
 Desgarro del cuello uterino
 Desgarro vaginal
 Desgarro vulvoperineal
 Hematomas paragenitales: Supraaponeuróticos e Infraaponeuróticos
Factores de riesgo
 Primiparidad
 Fórceps
 Preeclampsia
 Trabajo de parto largo y laborioso
 Macrosomía fetal
 Trastornos de la Coagulación
2.1 Desgarro del cuello uterino
Mecanismo de Características Clínica

producción
Producto del pasaje de la Son desgarros pequeños de Poco sangrantes
cabeza fetal por un cuello no más de 1,5 cm.
aún no dilatado totalmente o No necesitan tratamiento en Útero retraído
Desgarro a causa de pujos prematuros la mayoría de los casos.
espontáneo en los partos espontáneos El cuello presenta en el
puerperio mediato un
desgarro bicomisural, que
cicatriza normalmente
Producidos por Desgarros que miden más Muy sangrantes, con
intervenciones realizadas de 2 cm de profundidad a hemorragia roja y
con dilatación incompleta, partir del borde externo del continua, a pesar de
dilataciones manuales del cuello, generalmente una buena retracción
Desgarro
cuello, partos precipitados o bilaterales; llegan a veces uterina.
artificial
fetos macrosómicos. hasta la inserción de la
Debida generalmente al vagina y aún más allá.
desgarro de la rama cervical
de la uterina.
Tratamiento.
 Adecuado diagnóstico mediante revisión del canal vaginal.
 Sutura inmediata del desgarro con Catgut crómico o Vycril
 Antibióticos profilácticos. (3)
64
2.2 Desgarro vaginal
Es una lesión de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, que puede abarcar
sólo a la mucosa, a todos los planos de la vagina, vejiga y recto. (3)
Mecanismo Diagnóstico Complicaciones

Desgarro Secundario a partos El tacto comprueba unas  Fístulas
vaginal forzados, rotaciones hendiduras abiertas en las paredes vésicovaginales
intravaginales con vaginales, que en ocasiones
fórceps, dilataciones sangran copiosamente.  Fístulas
violentas de vaginas rectovaginales
fibrosas, mal irrigadas o Desde afuera el desgarro no se
con cicatrices de partos aprecia si el periné está intacto.  Incontinencia de
anteriores. El diagnóstico se realiza mediante orina, de materia
inspección visual fecal y anal.
También puede
producirse en partos de Se completa el examen con
fetos voluminosos. sondeo vesical.
NUNCA OLVIDAR EL TACTO
RECTAL.
Tratamiento.
 Se sutura todo el espesor de la herida; si ésta es profunda o complicada, en dos o
más planos con las técnicas correspondientes a los órganos involucrados.
 Si la vejiga está afectada, es de rigor la colocación de una sonda foley por al menos 1
semana.
 Si se dispone, utilizar cistoscopía para evaluar compromiso ureteral en la sutura.

Antibióticos profilácticos (1).(3) (5)
2.3 Desgarros vulvoperineales.
Se distinguen cuatro tipos de desgarros del periné, de acuerdo con el grado de extensión:
Tipo de Desgarro Compromiso

Primer grado Afectan únicamente a la piel
Segundo grado Afectan a la musculatura perineal
Incluyen al esfínter 3a Lesión < 50% del esfinter
Tercer grado externo del ano 3b Lesión > 50% del esfinter
3c Lesión del esfínter externo e interno
Cuarto grado Compromete la pared del recto
Centrales Desgarros centrales con conservación anatómica de la vulva y del ano
(8)
SEGÚN CRITERIOS RCOG
Los desgarros de primer y segundo grado no presentan secuelas. Los desgarros de 3° y 4°
grado tienen riesgo de incontinencia anal.
65
Etiopatogenia.
Está en relación directa con la sobredistensión mecánica del periné, sometido a presiones
ejercidas por la cabeza u hombros fetales, instrumentos o manos del obstetra.
Factores condicionantes
Primíparas
Gestantes tardías
Cicatrices anteriores
Edema
Periné alto de la pelvis en retroversión
Pelvis estrechas con ángulo púbico muy agudo
Variedades occipitosacras
Pronóstico
Es bueno para los de primero y segundo grado; es reservado en los de tercero y cuarto, por
las complicaciones sépticas que muchas veces hacen fracasar la sutura y el riesgo de
incontinencia anal, que alcanza hasta un 60% de las pacientes que sufren éste tipo de
lesiones y no se reparan adecuadamente.
Las cicatrices retráctiles de los desgarros vulvoperineales no diagnosticados ni tratados
oportunamente pueden originar Dispareunia de penetración.
Tratamiento.
Sutura inmediata al alumbramiento, puesto que la herida no está aún contaminada. Es
conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el periné.
Técnica
 En los desgarros de primero y segundo grado
 Se utiliza anestesia local.
 Se practican puntos que afronten y tomen todo el espesor de la herida.
- Se identifica el ángulo del desgarro en mucosa y se realiza sutura continua
con vycril 0
- Luego se realiza sutura de los músculos con sutura continua con vycril 0
-
Sutura de piel con punto continuo o separado con vycril o catgut crómico. (4)(8)
 En el desgarro de tercer grado

 Se utiliza anestesia espinal
 Es fundamental una buena exposición y luz adecuada.

Se procede en forma similar al de segundo grado, es decir, plano por plano,
teniendo especial cuidado de reparar previamente los cabos del esfínter externo
que se hallan retraídos en la región marginal del ano. Se sugiere una sutura
término-terminal con PDS 2/0 si está disponible, y siempre realizar un tacto rectal
para descartar compromiso de la mucosa rectal (Ver figura N 1) (4) (8)
 En el postoperatorio se debe cuidar la evacuación intestinal. Se procurará que la
puérpera evacue con regularidad y sin dificultades a partir del 2° día (laxantes).
66
 Uso de antibióticos profilácticos (Idealmente cefalosporina de 1° generación. En
pacientes alérgicas se sugiere gentamicina + metronidazol) (1)
 En los desgarros de cuarto grado

 Anestesia espinal
 Es fundamental una buena exposición y luz adecuada.
 Tacto rectal para el dignóstico de la lesión
 Solicitar ayuda a alguien con experiencia en la reparación de éste tipo de
lesiones.
 Cuidadosa reparación y hemostasia de la pared rectal y del esfínter del ano,
conformando una espesa cuña a expensas de los músculos de la región, para
luego suturar el tejido celular y la piel.
- Sutura de mucosa rectal con sutura continua vycril 2/0 convencional (no rapid)
con puntos separados, sin penetrar toda la mucosa rectal.
-
Sutura del esfínter: Si no se accede correctamente a sus extremos, debe
disecarse con tijeras hasta conseguir extremos de fibras musculares. Se
pueden utilizar 2 técnicas Overlap o end-to.end. (ver figura n° 1). Cabe
destacar que ambas técnicas tiene igual resultado a futuro). Se puede suturar
con vycril 2/0 convencional o PDS si está disponible. (4) (8)
- Sutura de mucosa vaginal, músculos y piel igual que descripción anterior. (4)
 En el postoperatorio se debe cuidar la evacuación intestinal. Se procurará que la
puérpera evacue con regularidad y sin dificultades a partir del 2° día (laxantes)
 Uso de antibióticos
Figura n° 1 Técnicas de reparación de Desgarros
Fuente: López, M. Protocolo: lesiones perineales de origen obstétrico: diagnóstico,

tratamiento y seguimiento. Servei de medicina maternofetal, Hospital Clínic de Barcelona
67
 En el desgarro central del periné
 Anestesia espinal.
 Siempre realizar tacto rectal, para descartar otro tipo de lesiones.
 Cuidadosa reparación y hemostasia.
 Se secciona el puente representado por la horquilla, transformándolo en un
desgarro común a los efectos de la reparación.
 Uso de antibióticos (1)
Si la cicatrización no fuera correcta en algunos de los desgarros, se esperará tres o

cuatro meses para la restauración definitiva de la lesión. (2)
Seguimiento al Alta
El 60 – 80 % de las pacientes permanecen asintomáticas al año. Es resto presenta

incontinencia de gases y fecal. (1) (4)
Se sugiere como seguimiento:

1. Primera citación al mes
2. Luego citación cada 3 meses para evalución clínica, hasta el año.
 Valoración de síntomas de incontinencia
 Exploración pélvica
 Recomenadción de ejercicios
3. En caso de persistencia de sintomas Derivación a Uroginecólogo o Coloproctólogo
2.4 Hematomas paragenitales puerperales
Se designan con este nombre los derrames sanguíneos que se producen en el espesor del
tejido conectivo pericervical, perivaginal o perivulvar.
La sangre derramada se infiltra en el tejido celular y queda allí localizada, o se extiende

hasta el espesor del labio mayor y de allí al periné, al ano o al hueco isquiorrectal, o bien
asciende por el retroperitoneo hacia el ligamento ancho, a la región perirrenal y aun hasta el
diafragma. (3) (4) (5)
68
Condicionante
 La principal es la gran vascularización de todo el aparato genital y la estasis venosa
por la dificultad en la circulación de retorno.
 Los espacios texturales están muy laxos y vascularizados, lo que permite el clivaje y
deslizamiento, de tal manera que la menor lesión vascular hará que la sangre se
derrame sin obstáculo y llegue muy lejos, ocupando estos espacios libremente. (6)
Clasificación Hematomas paragenitales puerperales
Mecanismo Clínica Pronóstico

Supraaponeuróticas Colecciones Prominencia Son cuadros graves en
hemáticas, situadas palpable por encima los que la hemorragia se
por arriba del del ligamento de debe a la lesión de vasos
diafragma pelviano Poupart. importantes, sobre todo
accesorio y del venosos
elevador (parametrio y El ligamento ancho
ligamento ancho) suele presentarse
completamente
desplegado y la
sangre invadir el
espacio
cervicovaginal y
hacia atrás el
retroperitoneal.
El útero está
elevado y
desplazado hacia el
lado opuesto.
Infraaponeuróticas Se deben a la rotura  Suelen tener un Si son pequeños, pueden

espontánea o tamaño variable. reabsorberse
Situadas por debajo traumática de una  Sensación de espontáneamente. En los
(paracolpo, vulva y várice vulvovaginal, es cuerpo extraño y grandes el crecimiento
periné). durante el parto ardor en la cesa al equilibrarse la
cuando la congestión región presión sanguínea. Al
de los órganos vulvoperineal. poco tiempo aumentan
pélvicos, aumentada  Dificultad en la de consistencia al
por la dinámica micción, coagularse la sangre.
uterina, favorece la defecación Espontáneamente, los
efracción vascular retención de hematomas pueden
producida por el loquios. abrirse al exterior por
pasaje del feto a frote.  Tumor ovoideo y esfacelo de la pared,
tenso vulvar complicándose el
pronóstico con la
infección
69
Tratamiento
Depende de la evolución y tamaño.
Si el hematoma está cerrado:

 Mantener conducta expectante durante 24 a 48 horas, aguardando que la hemorragia
se detenga y los vasos que sangran se ocluyan, a fin de evitar una hemorragia al
abrir el saco. (9)
 Se colocará una bolsa con hielo in situ
 Administración de antibióticos.
 Si hematoma < a 5 cm., paciente estable y sin compresión uretral, se sugiere

reposo, compresión y vigilancia
 Si hematoma > a 5cm, inestabilidad hemodinámica o compresión uretral, CIRUGIA

por equipo ginecológico experto. Si se dispone de radiológos intervencionales con
experiencia en éste tipo de problemas, pudiera ser una alternativa de manejo. (VER
ALGORITMO DE MANEJO)
 Pasada las 48 horas se realizará una incisión paralela a la hendidura vulvar, en el

límite entre piel y mucosa, y luego de evacuar digitalmente los coágulos,

Se suturará, cuidando de dejar una brecha en su punto declive para facilitar el
avenamiento. (5)
Si el hematoma está abierto
 Se sugiere exploración quirúrgica y tamponamiento vaginal.

 Tratar la anemia y el shock si existen.
 Se indicará reposo en cama durante la evolución del proceso.
 Uso de antibióticos
El alta debe ser otorgada por médico.
70
ALGORITMO MANEJO DE LOS HEMATOMAS PUERPERALES
Manejo Preliminar: Monitorización , vía venosa, sonda vesical, estimar pérdida hemática
Laboratorio: Hemograma, Plaquetas, perfil de Coagulación.
Volumen: Reposición de pérdidas, Transfusiones.
Analgésicos: Paracetamol, morfina, AINE.
Antibióticos : Profilácticos
Hematoma Retroperitoneal o
Hematoma vulvar o Vaginal>
abdomipélvico
> 5 cm Inestable
Compresión uretral Sintomática
Inestable Lesión vascular reconocible
SI SI NO
CIRUGIA: Incisión, Drenaje, Laparotomía Reposo

NO Hemostasia Vigilancia
Taponamiento
SI
Estable NO
Reposo Embolización
Compresión Ligadura de arterias hipogástricas
Vigilancia Packing
BIBLIOGRAFIA
1. Chatwani A., Sahpiro T., Postapartum vaginal hematoma and lower-extremity infection Am J
Obstet Gynecol 1992; 166:598-600.
2. Guerriero S, Ajossa S, Bargellini R, Amucano G, Marongiu D, Melis GB Puerperal vulvovaginal
hematoma: sonographic findings with MRI correlation.J Clin Ultrasound. 2004; 32(8):415.
3. Kiefer Daniel. Management of hematomas incurred as a result of obstetrical delivery. Uptodate
junio 2013.
4. López, M.; Palacio, M. Protocolo: lesiones perineales de origen obstétrico: diagnóstico,
tratamiento y seguimiento. Servei de medicina maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia,
Obstetricia y Neonatología, Hospital Clínic de Barcelona
5. Márquez D, Di muro, J. Hematomas puerperales. En: Puerperio de alto Riesgo y sus
Complicaciones AMOLCA 2012.
6. Muthulakshmi B., Francis I., Broad ligameny haematoma after a normal delivery J Obstet
Gynaecol 2003, 23:669-70.
7. Saleem Z., Rydhstrom H. vaginal hematoma during parturition: a population-based study. Acta
Obstet Gynecol Scand 2004; 83:560-62.
8. Sultan R., Fernando R., Kettle C, Thakar R, Radley S. Métodos de reparación para lesiones
obstétricas del esfínter anal. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2006, Issue
3. No.: CD002866. DOI: 10.1002/14651858.CD002866.pub2.
9. Zahn CM, Hankins GD, Yeomans ER. Vulvovaginal hematomas complicating delivery.
Rationale for drainage of the hematoma cavity. J Reprod Med. 1996;41(8):569.
71
2.5 PLAN DE ATENCIÓN POR MATRONA (ÓN)
HEMATOMAS PARAGENITALES Y DESGARROS PUERPERALES
Objetivos
 Entregar a la usuaria una atención integral y de calidad tras presentar un Hematoma
o desgarro puerperal.
 Prevenir complicaciones maternas derivadas de esta patología.
Manejo en unidad de recuperacion y/o observacion
Responsables
 Matrón(a) Clínica de la unidad
Actividades Matrón(a)
Hematoma y desgarros.
 Elaborar y vigilar cumplimiento del plan de atención integral.
 Uso de brazalete de identificación
 Vigilar cumplimiento de reposo indicado.
 Control de signos vitales cada 1 hora (FC, PA y Tº).
 Solicitar evaluación médica, si corresponde.
 Cumplir indicaciones médicas: Toma de exámenes, administración de frio local,
administración de medicamentos, vía venosa permeable, vigilar diuresis, etc.
 Evaluación de matrón(a) horaria que implica: Valorar estado general, condición
obstétrica y sintomatología: dolor, aumento de volumen en la zona observada,
coloración de la zona
 Aseo y confort de la paciente
 Traslado de paciente a Puerperio con indicaciones médicas.
MANEJO EN UNIDAD DE PUERPERIO
Responsable
 Vigilar uso de brazalete de identificación
 Control de signos vitales cada 8 horas o según indicación médica.
 Control obstétrico cada 8 horas o segun indicación médica:
- Valorar estado general,
- Valorar dolor
- Observar aumento de volumen y coloración de la zona
- Observar flujo genital
- Medición de la primera diuresis
- Primera levantada asistida
72
- Apoyo en la atención del RN en caso necesario
- Supervisión y apoyo de lactancia.
- Avisar en caso de dolor.
 Tramitar Interconsultas, órdenes de exámenes, recetas (verificar disponibilidad
de medicamentos).
 Toma de exámenes de laboratorio.
 Educar sobre autocuidado acorde a su patología.
 Coordinación con otras unidades en caso de traslado de la usuaria y su RN.
 Dar indicaciones médicas al alta
- Reposo relativo
- Educar signos de alarma
- Régimen común e ingesta de abundante líquidos
- Aseo genital frecuente y ducha diaria.
- Abstinencia sexual por 40 días.
- Control en centro de salud.
- Acudir a urgencia en caso necesario.
3. ENDOMETRITIS PUERPERAL
3.1 Objetivos.
 Prevenir endometritis puerperales en pacientes de parto vaginal, fórceps o cesárea.
 Conocer los factores de riesgo
 Elaborar un plan de manejo
Responsables.
 De efectuar: personal médico, matrón(a)s
 De supervisar: matrón(a) jefe de turno y personal capacitado.
Generalidades.
 La fiebre en el puerperio es frecuente, puede ser expresión de bacteremia y su
incidencia en pacientes obstétricas es de 7,5 a 8%. La fiebre en el puerperio no
necesariamente significa enfermedad. Por ello existe el concepto de morbilidad febril
puerperal: es la fiebre sobre 38º C en 2 tomas separadas por 6 hrs después del parto.
Si ocurriera, se debiera considerar como patológica, investigar su causa y tratarla.
 El riesgo relativo de endometritis en la cesárea es de 12,8 respecto al parto.
 La endometritis post cesárea es la causa más frecuente de fiebre en el puerperio y
puede llegar al 56% vs 14% en el parto vaginal.
 En Chile la tasa media nacional de endometritis en el año 2003 para parto vaginal
fue de 1,6% y para cesárea fue de 1,5%.
 El 4% de las bacteremias se complican con shock séptico cuya mortalidad es 3%.
 El 3% de las cesáreas se asocia a bacteremia comparado con el 0,1% de los partos
vaginales.
 El 15% de la mortalidad materna es de causa infecciosa. (1) (3) (4)
73
Factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO
Generales Derivados de la atención clínica
 Números de bacterias.  Número de tactos vaginales > a 6.
 Virulencia del germen.  Instrumentación uterina (revisión de
 Lecho cruento amplio. cavidad), utilización de fórceps.
 Vaginosis bacteriana (20% en embarazo)  Cesárea en trabajo de parto.
 Rotura prematura ovular > a 12 horas.  Cesárea electiva y/o urgencia sin
 Trabajo de parto prolongado > 12 horas. profilaxis ATB.
 Parto gemelar por cesárea.  Quiebre de técnica aséptica y/o
 Bacterias de alto riesgo en líquido amniótico quirúrgica.
(Staphylococcus aureus, Streptococco grupo A y  Cirugía de tiempo prolongado (mayor a
B, bacterias gram (-), Clostridium, Bacteroides, 55 minutos)
Micoplasma y Ureaplasma).
Tipos de endometritis (4)

Tipo de endometritis Clínica
 Tº ≤ 38º C, loquios turbios de mal olor, sin dolor y sin compromiso
Leve
del estado general.
 Tº> 38º C, loquios turbios de mal olor, sensibilidad a la palpación
Severa
uterina y compromiso del estado general.
3.2 CRITERIOS DIAGNÓSTICO (Notificación)
El diagnóstico es clínico, Hemocultivo y muestra de tejido endometrial no son aplicables:

 Fiebre > 38º C axilar.
 Loquios turbios y mal olor.

Dolor y Subinvolución uterina. El dolor es muy inespecífico, sobre todo en cesáreas,
donde normalmente hay dolor en hemiabdomen inferior. La subinvolución uterina es
muy variable de paciente a paciente y también es difícil de evaluar objetivamente.(1) (4)
Complicaciones
Complicaciones
Precoces Tardías
 locales: miometritis, parametritis.  Infertilidad.
 regionales: absceso tubo ovárico.  Salpingitis crónica.
 generales: sepsis.  Algia pelviana crónica
74
Medidas de prevención
Medidas comprobadas
 Control prenatal.
 Diagnóstico y tratamiento de vaginosis previo al parto.
 Reducción de tactos vaginales, evaluar el grado de encajamiento de la cabeza fetal
por vía abdominal previo a decidir el tacto vaginal, aunque exista sensación de pujo.
 ATB profilácticos en cesárea electiva y/o urgencia (cefazolina 1gr EV.) en el momento
de la anestesia o al iniciar la incisión. No es necesario administrar el antibiótico post
ligadura de cordón.
 Lavado de manos antes y después de examinar a cada paciente, o en su defecto uso
de alcohol gel con un lavado de manos tradicional cada 5 aplicaciones de alcohol gel.
 Uso de guantes estériles para examen vaginal.
 Lavado de manos quirúrgico de acuerdo a norma.
 Conservar técnica aséptica y quirúrgica adecuada.
 Disminuir manipulación uterina (revisión instrumental, alumbramiento manual, revisión
histerorrafia)

Evitar en la cesárea electiva la permeabilización del cuello con pinzas u otro
instrumento, esto no es necesario para una adecuada salida de los loquios. (3)
 Aseo vulvar en parto vaginal y del abdomen en la cesárea, previo a pincelar con el
antiséptico
Medidas inefectivas
 Rasurado pubiano, sólo se debe realizar tricotomía en el área donde irá la incisión.
 Desinfección del ambiente.

No usar enemas evacuantes, fuera de ser inefectivo licúa las heces y hace más fácil
su ascenso por la vagina. (3) (4)
Medidas controversiales
 Aseptización vaginal.
3.3 TRATAMIENTO
 El tratamiento es empírico y debe estar enfocado a una infección polimicrobiana

 En endometritis leve se puede realizar tratamiento ambulatorio y oral.
 En cuadros severos se aconseja hospitalizar y realizar tratamiento endovenoso.
75
Esquema antibiótico Comentarios
Cuadros leves
Amoxicilina + Acido clavulánico 2 gr/día Si el tratamiento es efectivo se mantendrá por 7 días.
Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas Si el tratamiento es efectivo se mantendrá por 7 días
+ (la gentamicina por 72 hrs).
Gentamicina 5 mg/kg IM
Azitromicina vía oral (500 mg diarios) Alternativa en caso de alergia a Penicilina
+
Gentamicina IM (5 mg/kg/día)
 Si a las 72 h no hay evidencia de mejoría clínica se deberá replantear el diagnóstico e iniciar
tratamiento parenteral con igual esquema que las endometritis severas
Cuadros severos
Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas EV Elección
+ Tratamiento por 7 - 10 días.
Gentamicina 5 mg/kg/dia IM-EV
Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas EV Alternativa
+ Tratamiento por 7 – 10 días
Cefalosporina de 3° generación EV
Ampicilina (2 g cada 6 h) Segunda elección (antibioticoterapia en infecciones
+ propagadas o ante germen no sensible al esquema
Gentamicina (5 mg/kg/día) inicial)
+
Metronidazol IV (1 g cada 12 h) Recomendación de la OMS
 Si luego de 72 hrs no se obtiene mejoría (desaparición de la fiebre y cambio de las características
de los loquios), se replanteará el diagnóstico (propagación de la infección: absceso tubo ovárico,
peritonitis, tromboflebitis séptica pelviana).
 La resistencia microbiana es excepcional, como para decidir cambio de antibióticos, el
hemocultivo recién puede ser leído a las 72 horas o más y el cultivo endometrial no se utiliza
porque salen polimicrobianos y no hay como evitar la contaminación de la muestra con flora del
(1) (2) (3) (4)
cuello y vagina.
76
3.4 PLAN DE ATENCION POR MATRON(A)
Objetivos
1. Entregar a la usuaria una atención integral, de calidad y con enfoque al
tratamiento de le Endometritis.
2. Prevenir complicaciones maternas.
 Elaborar y vigilar cumplimiento del plan de manejo integral.
 Vigilar cumplimiento de reposo relativo.
 Vigilancia de cumplimiento régimen común o liviano, según corresponda.
 Control de signos vitales (Tº, FC y PA) cada 6 horas o antes SOS (énfasis en T°).
 Solicitar evaluación médica diaria o antes SOS.
 Evaluación de matrón(a) diaria. Valorar estado general, condición obstétrica (énfasis
en cantidad, olor y color de loquios) y sintomatología
 Confección de tarjetero y supervisión de administración de medicamentos.
 Permeabilizar vía venosa si procede.
 Supervisión de cumplimiento de plan de atención.
 Aseo y confort.
 Ducha diaria
 Uso de brazalete de identificación
 Medición de primera diuresis.
 1º levantada asistida.
 Aseo genital frecuente, cambio frecuente de apósito genital.
 Atención de RN SOS.
 Apoyo de lactancia.
 Avisar en caso de dolor.
 Avisar en caso de T° ≥ 38° C.
 Cuidados de vía venosa, si procede.
 Observar loquios y estado general.
 Tramitar Interconsultas, órdenes de exámenes y recetas.

 Preparación física de la paciente en caso de exámenes (ecografías, TAC, etc).
 Verificar buen funcionamiento de vía venosa (permeabilidad, sitio de punción sin
signos de infección y/o flebitis y fecha de instalación).
 Coordinación con otras unidades en caso de traslado de la puerpera y su RN.
 Dar indicaciones al alta.
 Reposo relativo.
 Régimen común.
77
 Aseo genital frecuente y ducha diaria.
 Abstinencia sexual por 40 días.
 Control en APS
 Acudir a urgencia SOS.
 Educación sobre la importancia del tratamiento antibiótico
 Registro
Bibliografía
1. Brumfield, Cinthia. Puerperal Infection after Cesarean Delivery: Evaluation of a Standardized

Protocol. American Journal of Obstetrics and Gynecology 182:1147-1151 Ref.: 25 2000.
2. French LM, Smaill FM. Regímenes de antibióticos para la endometritis posparto. (Cochrane
Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.
3. Normas de atención de Endometritis. Maternidad Complejo asistencial Dr. Sótero del Río.
4. Silva, Sergio. Infeccione en Ginecología. Ed Mediterráneo. Segunda edición.
78
4. INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA EN EL PUERPERIO (IHO)
4.1 Definicion, factores de riesgo, diagnóstico
Es la salida de pus por algún sitio de la herida operatoria, en el caso de la puérpera puede
ocurrir en la cesárea o la episiotomía. En etapas iniciales, no siempre se logra evidenciar
material purulento, existe sólo inflamación asociada a una infección bacteriana. Es una de
las infecciones más frecuentes en el puerperio.
Los microorganismos que invaden el sitio quirúrgico constituyen una flora mixta, aeróbica y
anaeróbica que puede venir de una fuente endógena (vagina y periné) o exógena (el equipo
quirúrgico o el medio hospitalario).
Factores de riesgos
 Rotura prematura de membranas
 Número de tactos vaginales
 Tiempo operatorio prolongado
 Vaginosis vaginal
 Infección ovular
 Anemia
Diagnóstico
Lo más importante es el diagnóstico precoz. De ello puede depender un tratamiento en base
solamente con antibióticos hasta la necesidad de un aseo quirúrgico con re sutura de la
herida, incluso riesgo vital. Para un adecuado y oportuno diagnóstico es necesario:
Observar la evolución del dolor post operatorio

Normalmente el dolor va aumentando progresivamente desde las 24 hasta las 72 horas
como máximo y desde ese momento comienza a declinar progresivamente. Puede haber
variaciones individuales de la sensación de dolor según tolerancia de cada persona y el
mayor o menor uso de analgésicos. Si el dolor en la herida, habiendo sido menor en este
período, comienza a incrementar, así como la necesidad de analgésicos, esto es altamente
sospechoso que la herida está expresando signos iniciales de infección que nos obliga a
inspeccionarla acuciosamente.
Retirar precozmente el apósito que cubre la herida

Al día siguiente o no más allá de las 24 hrs. Esto nos permite pesquisar a tiempo signos
inflamatorios locales: edema, enrojecimiento y dolor, característicos de una infección de la
herida por streptococcus grupo A, microorganismo que produce infecciones graves, incluso
fasceitis necrotizante que se comienza a manifestar dentro de las primeras horas de cirugía.
El retiro precoz del apósito, dejando la herida descubierta en forma permanente no implica
riesgo de infección, la costra que cubre el sitio de la incisión se hace impermeable a
bacterias ya a las 6 horas de la cirugía.
79
Observar signos de infección
Enrojecimiento con edema en zonas bien definidas. El enrojecimiento en toda la herida, sin
edema y alrededor de los puntos es inflamación, no infección. En caso de sospecha de una
infección comprimir y ver si se obtiene material purulento. El enrojecimiento en placas, de
borde cercenado, especialmente si se acompaña de dolor importante en esa zona, puede ser
el inicio de una fasceítis necrotizante. Marcar con un bolígrafo el borde y observarlo en las
próximas 6 horas, si aumenta en extensión y en sintomatología, comenzar tratamiento como
fasceítis necrotizante.
Laboratorio
Vigilar si la paciente tiene fiebre, leucocitosis sobre 15.000, VHS sobre 60 mm o PCR sobre
60 mg/L. Son elementos sugerentes de un eventual compromiso sistémico de la infección de
la herida, descartadas otras causas.
4.2 Manejo.
Utilización de antibióticos
Utilizar antibióticos sólo en casos de fiebre y/o compromiso de los bordes, especialmente si
hay alteraciones de laboratorio y signos sospechosos de fasceítis necrotizante.
No utilizar antibióticos en caso de heridas abiertas, en curación, especialmente si no hay

fiebre ni compromiso inflamatorio de los bordes.
Esta medida es válida también aunque en un cultivo se hubiera desarrollado un

microorganismo multirresistente: enterococo, acinetobacter, etc., ya que son bacterias que
están en la herida como contaminantes. El uso de antibióticos sólo perpetuará el fenómeno y
producirá la emergencia de otras bacterias multirresistentes, sin mejorar el pronóstico ni el
tiempo de curación. En estos casos se justifica sólo medidas de aislamiento de contacto para
evitar infecciones cruzadas y proteger otros pacientes hospitalizados, especialmente los post
quirúrgicos.
Esquemas antibióticos
Clindamicina 30 mg/Kg vía oral o EV
+
Gentamicina 3 mg/Kg al día IM
Ceftriaxona 1 gr/día ev o im
+
Metronidazol 500 mg c/8 hrs ev
Amoxicilina
+
ácido clavulánico.
Casos severos o graves, específicamente fasceítis necrotizante inicial o
clínicamente evidente:
Agregar:
Penicilina sódica 5 millones en bolus, EV cada 6 a 8 hrs.
En pacientes alérgicas a penicilina: Clindamicina + Gentamicina + Metronidazol.
80
Toma de cultivo
No se justifica en forma rutinaria, especialmente porque no va a cambiar la conducta y
porque sólo ocasionalmente se puede realizar cultivo anaeróbico, con mal rendimiento.
Justificado como medida epidemiológica en casos de brotes intrahospitalarios.
Retiro anticipado de puntos

 Si se observa salida de pus por uno o más sitios de la herida, es necesario retirar
puntos y con la pinza explorar si bajo la piel o el punto vecino hay dehiscencia y
material purulento, si es así, se sigue retirando puntos en la medida que sea
necesario.
 Si hay un puente de piel con dehiscencia y material purulento por debajo, en la
medida que la paciente lo tolere, se debe separar los bordes de piel adheridos.
 En caso de dolor, se puede administrar analgésicos EV. o realizar el procedimiento
bajo anestesia si la cicatriz ya es muy resistente.
 Lo importante es dejar al aire la superficie dehiscente y con material fibrino purulento
y no abrir la herida completamente en forma innecesaria.
Se debe lavar la superficie con suero fisiológico y retirar la capa de fibrino pus con
tórulas de algodón inmersas en suero fisiológico, por arrastre o con las pinzas. La povidona
se puede utilizar en los bordes de la herida y excepcionalmente en la superficie con fibrino
pus el primer día.
Las curaciones deben realizarse dos a tres veces al día, dependiendo de lo

productiva que esté la herida, vale decir, si hay demasiado material fibrino purulento o no. El
objetivo final es tener una superficie de un color homogéneamente rosado a rojo obscuro,
por lo menos en un 90% de la superficie total, situación apropiada para intentar una re
sutura, en el caso que los bordes de la herida no se adhieran entre si espontáneamente. (ver
Capítulo Curación de heridas infectadas)
Alternativas de curación
Normalmente la superficie cruenta de la herida se puede limpiar con solución
fisiológica, en caso de mala respuesta (en tres días) se pueden emplear otros métodos tales
como: cambio de pH (bicarbonato-ácido acético), utilización de azúcar de mesa (sacarosa),
miel, incluso parches especiales hidrófilos según instrucción de cada fabricante.
Resutura
Su objetivo es fundamentalmente estético y para acortar el período de cicatrización
por segunda intención, que sin intervención puedes ser hasta de dos meses. Está indicada
también cuando a pesar de una buena respuesta a las curaciones, los bordes no quedan al
mismo nivel.
Técnica:
 Anestesia regional o general
 Aseptización de la piel con clorhexidina al 2% (herida de cesárea) o povidona al 10%
en caso de episiotomía.
81
 Seccionar los bordes, piel y celular hasta la aponeurosis en un grosor de 2 a 3 mm.
extirpando toda la capa de fibrino pus. Si el fondo de la herida, no está en forma de
un ángulo diedro, sino como una superficie de aponeurosis, se debe raspar ésta con
el bisturí para extraerla.
 No realizar hemostasia rigurosa, dejar que sangre en napa, sólo coagular vasos
arteriolares.
 Instalar un método de vacío en el celular, tipo Hemosuc.
 Puntos separados de catgut crómico # 1 al celular, sin dejar espacio entre celular y
aponeurosis, evitando dejar anclado el catéter del Hemosuc.
 Puntos separados a piel.
 Retirar Hemosuc si tiene un flujo sero hemático menor de 30 cc/día
4.3 FASCEITIS NECROTIZANTE
Definicion
Es una infección grave de la herida operatoria (sitio quirúrgico), de rápida instalación que
puede terminar con extensa destrucción de tejido. El agente etiológico más frecuente es el
streptococco grupo A, con fuente endógena o exógena (excepcional). Este microorganismo
utiliza como punto de entrada la solución de continuidad de la herida, va produciendo
rápidamente microtrombosis en celular y piel, lo que favorece la creación de un medio
anaeróbico ideal para estimular su multiplicación y el desarrollo de su poder patógeno. La
isquemia tisular favorece el rápido desarrollo de necrosis de estos tejidos. Su expresión
clínica, a diferencia de la infección de herida habitual, es muy precoz, dentro de las primeras
6 a 12 horas post cirugía.
Diagnóstico
 Dolor intenso en parte o toda la herida, de aparición precoz, dentro de las primeras 24
horas post cirugía.
 Paralelo al dolor hay una zona de enrojecimiento y edema de la herida, de bordes
circinados, de rápida instalación e invasión de los tejidos circundantes (en menos de
6 horas). Por esta razón, una vez sospechada la complicación, se debe marcar los
bordes eritematosos con un lápiz, para ver su progresión. La zona enrojecida en un
primer momento tiene hiperalgesia, luego, al cambiar de color por la necrosis a negro-
violeta, se produce anestesia o hipoalgesia.
 Si no se plantea el diagnóstico y no se toman medidas terapéuticas a tiempo, la zona
de necrosis de celular y piel avanza en horas, produce gran destrucción de tejido,
sepsis y muerte.
Tratamiento
Tratamiento Médico
Con un diagnóstico muy precoz, puede intentarse manejo médico, con antibióticos
solamente, sin necesidad de debridar la herida o aseo quirúrgico. Esta decisión debe ser de
exclusiva responsabilidad de personal médico entrenado y con experiencia y debe ser
82
planteada con plazos fijos de observación que no excedan de 6 horas para obtener una
respuesta adecuada.
Antibióticos: Clindamicina + Gentamicina + penicilina en dosis altas (5 millones de U.
cada 6 horas, en bolus). En alérgicos a penicilina: Clindamicina + Gentamicina +
Metronidazol.
Tratamiento quirúrgico
 Bajo anestesia, seccionar las zonas necróticas, piel y celular en forma progresiva y
observar si hay sangrado en napa. Cuando ello ocurre es porque ya se ha llegado a
tejido vital y no afectado.
 Generalmente no es necesario más que extraer celular y piel, excepcionalmente
aponeurosis, si está necrosada y músculo, que se compromete con menos frecuencia
dada su buena irrigación.
 Hacer el mínimo de hemostasia, por cauterización, preferir compresión con gasas o
compresas.
 Se puede dejar la herida abierta.
 En casos sin gran extensión del compromiso de piel y celular se puede intentar
resutura, dejando drenaje tipo Hemosuc (Medida a ser tomada por personal
entrenado y con experiencia, con observación estricta las primeras 24 hrs post
operatorio.)
 Cirugía reparadora diferida si se requiere.
4.4 GRANULOMA DE HERIDA OPERATORIA
Definicion
Es una lesión inflamatoria crónica de la herida, como respuesta a la presencia de cuerpo
extraño, en este caso material de sutura, secundariamente puede haber invasión bacteriana,
que no es lo relevante, ya que el cuadro clínico es netamente dependiente de la presencia
de estos elementos.
Diagnóstico
 Se presentan como pequeñas zonas de solevantadas que en un momento
determinado se abren dando salida a material purulento espeso, algo blanquecino.
 Son zonas indoloras de la herida alternadas con zonas ya bien cicatrizadas.
 Esto ocurre temporalmente alejado de la fecha de cirugía, sobre las tres semanas en
general, permaneciendo en el tiempo por varios meses.
 Se resuelven en forma espontánea, a veces, después de expulsar un trozo de
material de sutura por su centro.
83
Tratamiento.
Manejo Médico
 Explicar a la paciente que: a) No se trata de una infección de herida b) Es un
problema de rechazo al material de sutura c) La herida ya no se va a abrir ni infectar
d) No necesita curaciones
 NO ADMINISTRAR ANTIBIÓTICOS
 No necesita curación, ni en consultorio ni en casa.
 Sólo indicar ducha con chorro directo en la herida o con ducha teléfono dos o tres
veces en el día
 Colocar apósito limpio o gasa delgada (no necesariamente estéril) más bien con el fin
de evitar mancharse la ropa interior.
 Evitar la humedad, después del baño, secar por palpación, dejar secar al sol o con
secador de pelo.
 Puede salir espontáneamente algún trozo de material de sutura a través del
granuloma. En este caso, aplicar povidona en los bordes y extraer el trozo con
pinzas.
 Si al cabo de dos meses no hay involución espontánea, debe derivarse a nivel
secundario para plantear otra línea de tratamiento.
Manejo a nivel secundario y terciario.

 Si el granuloma es superficial, se puede intentar tocaciones con una barra de
nitrato de plata en sesiones semanales. En general no se necesitan más de tres.
Sólo debe ser aplicado por el equipo médico, no por la paciente
 Si existe un compromiso extenso de la herida y en el caso de las episiotomías,
dolor y dispareunia, se puede realizar resección quirúrgica, bajo anestesia, de las
lesiones. La técnica es la misma de las re suturas, ya descrito en párrafos
anteriores
MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA- CESAREA

 Pesquisar y tratar la vaginosis previo al parto
 Evitar trabajos de parto prolongados y restringir al máximo el número de tactos
vaginales, especialmente si hay rotura prematura de membranas.
 Evitar el uso exagerado del electrocoagulador, hacer tomas finas al
electrocoagular.
 Lavado profuso del celular, restregando, sea con la mano o con una compresa.
 Evitar los puntos al celular, a menos que tenga sobre 5 cm de espesor o queden
espacios muertos al no poder coaptar los bordes adecuadamente.
 No utilizar parches que sellen la herida, usar apósitos simples, de gasa. Indicar
ducha en cuanto la paciente pueda deambular, no importa que el agua tenga
contacto con la herida. Secar por palpación.
84
4.5 FLUJOGRAMA BÁSICO DEL MANEJO DE HERIDA OPERATORIA INFECTADA
NIVEL PRIMARIO
Salida de pus Retirar 1 o 2 puntos Curación con SF y Control al día

povidona en los bordes
por algún punto siguiente
Dolor progresivo, Enrojecimiento Enrojecimiento de los Sin dehiscencia, sin

hiperestesia o
Fiebre Bordes + dolor, sin fiebre enrojecimiento,
zonas violáceas tendencia a cerrar
progresivo
Trat. ambulatorio
Alta a los
con antibióticos (*)
cinco días
A URGENCIA Control al día
NIVEL TERCIARIO siguiente Sin dehiscencia, sin

enrojecimiento,
tendencia a cerrar
Dehiscencia total o Dehiscencia =< 1/3

mayor de un tercio sin fiebre, sin gran
exudación,sin dolor
ni enrojecimiento
Curación con SF y
Control Nivel Secundario povidona en los bordes,
Sin respuesta a
o Terciario afrontamiento
los 7 días
(*) Antibióticos: Cloramfenicol 500 mg c/8 hrs + Cloxacilina 500 mg c/8 hrs. En alérgicas a la penicilina
administrar sólo CAF. Duración del tratamiento: 3 días, como máximo 5, según respuesta.
85
4.6 FLUJOGRAMA BÁSICO DEL MANEJO DE HERIDA OPERATORIA INFECTADA
NIVEL TERCIARIO
Fiebre sin
otra causa
Alta
Alta + antibióticos
esquema ambulatorio
Enrojecimiento
Enrojecimiento Clinda + Ceftriax.
Observar en regresión
de los bordes
Genta
hasta 24 hrs. Enrojecimiento Observar cada Curación
2 hrs. Retiro de
progresivo puntos según o resutura
dehiscencia
Retiro de puntos Enrojecimiento
Seguir observando Buena
Salida de pus
parcial o total de los bordes + dolor cada dos hrs. por
por uno o
respuesta
varios puntos
y curaciones Clinda-Genta por 24 hrs
24 hrs., luego bajar (*)
Hiperestesia o
Retiro total dosis,cumplir 5 dias Hipoestesia o
Areas violáceas
de puntos Curación y/o
resutura Aseo
Herida Curaciones
según lo quirúrgico
descrito en
dehiscente
el texto
Alta Antibióticos 5-7 ds.
Resutura opcional
(*) = Duración del tratamiento con antibióticos, entre 3 a 5 días
Bibliografía
Silva S. Infecciones en ginecología y obstetricia. Editorial Mediterraneo. Segunda Edición. Páginas

106-140.
86
4.7 MANEJO POR MATRÓN(A) DE LA INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO
EN UNIDAD DE PUERPERIO
Introduccion
Las infecciones de la herida operatoria (IHO) son infecciones frecuentes en el país (3 a 25%)
y una de las complicaciones más graves de la práctica quirúrgica. Las IHO presentan una
alta incidencia y se asocian a morbilidad severa, con gran impacto socioeconómico, tanto
para la usuaria como para los servicios de salud.
Los agentes causales principales son Estafilococo aureus y coagulasa (-), ambos gérmenes
de reservorio humano. Esto es determinante para evaluar la directa relación entre los
procedimientos clínicos y la transgresión de normas relacionadas con la atención clínica, por
lo que cobran mayor y estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas
comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria.
Las infecciones de la herida operatoria pueden producir complicaciones locales como

celulitis, abscesos, necrosis séptica y tromboflebitis séptica; dependiendo de la localización,
órganos o cavidades relacionadas con la cirugía, peritonitis, abscesos intra abdominal,
empiemas. Por esta razón la infección del sitio quirúrgico se ha incluido en la vigilancia de
IAAS.
Objetivos
 Unificar criterios en la valoración, manejo y cuidados de las heridas operatorias en
puerperio.
 Promover la optimización del manejo de las heridas en el post operatorio para
mejorar la calidad y seguridad de los procedimientos.
Responsables
 Profesionales: Médicos, Matrón(a)s ,Enfermeras Matrón(a)s
Definiciones
La infección de Herida Operatoria es la presencia de secreción purulenta en el sitio de

incisión quirúrgica con o sin cultivos positivos, incluido el sitio de salida de drenajes, que se
presenta dentro de los primeros 30 días posterior a la cirugía.
87
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO
Factor Características
 Deficiente respuesta inmunitaria.

 Desequilibrios dietéticos, como obesidad o
desnutrición.
 Diabetes Mellitus mal controlada.
 Presencia de focos dístales: dentales, piel, etc.
 Hábitos y forma de vida: estrés, alcoholismo,
Del Paciente
drogadicción, el tabaco y la falta de sueño y ejercicio.
 Usuarios de terapia ACO.
 Colonización nasal con Staphylococcus Aureus.
 Índice ASA mayor de 2 (paciente con enfermedad
sistémica moderada)
 Ambiente no controlado (Ej. ausencia de Normas de

Circulación en Pabellón).
 Ausencia de sistema filtración de aire.
Del ambiente Clínico
 Antisépticos y desinfectantes contaminados.
 Material no estéril o sin garantía de esterilidad.
 Estadía preoperatoria prolongada.

 Rasurado de la piel
Preoperatorio  Preparación de la piel inadecuada.
 No uso de antibioprofilaxis
 Inoculación directa: Durante la intervención quirúrgica

de:
 Flora Endógena: Propia del paciente, tanto en la
superficie de la piel como en los canales que se abren
al exterior, residen comunidades de microorganismos
que constituyen la flora normal.
 Colonización hospitalaria: A las 48 horas de
hospitalización, el paciente se encuentra colonizado
con la flora hospitalaria.
 Tejidos contaminados o infectados del huésped: los
microorganismos se encuentran presentes en el sitio
Intraoperatoria quirúrgico.
 Flora Exógena: Producida por: Manos del equipo
quirúrgico o Material quirúrgico contaminado.
 Técnica quirúrgica traumática.
 Hemostasia deficiente.
 Quiebres en la técnica aséptica.
 Cuerpo extraño intraabdominal.
 Tiempo quirúrgico prolongado.
 Hipotermia
 Hipoglicemia intraoperatoria.
 Experiencia quirúrgica del cirujano.
88
Manejo de la herida en el post operatorio inmediato
 Si no presentan complicaciones, las heridas operatorias no deben ser manipuladas

en el post-operatorio.
 Una vez finalizada la cirugía, la herida operatoria debe limpiarse con compresa
húmeda estéril y luego ser cubierta con apósito estéril o plástico transparente estéril
por la arsenalera y/o el cirujano.
 Los apósitos deben cambiarse sólo si están manchados, sueltos, húmedos o ante
sospecha de infección del sitio quirúrgico.
 Todo apósito debe ser retirado a las 24 horas indicando levantada y uso de ducha
asistida por arrastre.
 Cuando sea necesario realizar curación, ésta debe ser hecha por personal clínico
capacitado, utilizando técnica aséptica: lavado clínico de manos con jabón antiséptico
antes y después del procedimiento y utilizando guantes estériles o de procedimientos
según sea herida abierta o cerrada.
 El material utilizado en las curaciones y que tenga contacto con la herida operatoria
debe ser estéril.
 Las soluciones empleadas en curaciones deben ser de uso individual.
 En la curación con riesgo de salpicaduras se deben utilizar barreras protectoras
(guantes, mascarillas, gafas).
 La herida operatoria debe mantenerse seca, por lo que no se recomienda el uso de
gasas impregnadas con antiséptico sobre ella ya que la mantiene húmeda y hace
permeable los apósitos a material no estéril (sábana, ropa) y el ambiente que la
rodea.
Manejo de drenajes de pacientes

 Los drenajes deben ser evaluados diariamente y retirados tan pronto cese su
indicación.
 Para cumplir su función aspirativa los hemosuc, deben mantenerse al vacío.
 Los drenajes deben ser manejados por personal clínico capacitado.
 Los drenajes deben ser mantenidos en circuitos cerrado estéril.
 Los drenajes deben ser medidos y cambiados por otro estéril, con técnica aséptica
rigurosa (lavado de manos, uso de guantes de procedimientos).
Manejo de heridas infectadas
Los procedimientos de curación deben estar protocolizados en cada uno de los Servicios
clínicos.
En presencia de una herida infectada debemos valorar los siguientes signos

 Calor local
 Eritema
 Dolor
 Edema
 Pérdida de la función
89
Exámenes complementarios
 Cultivo anaeróbico y aeróbico positivo
 Aumento de Leucocitos y PCR
NOTA: La presencia de microorganismo en la herida sin signos locales de infección indica la

colonización de la herida.
Técnica de de curación
 Considerar Técnica de manejo general de las heridas (descrito más abajo)

 En heridas infectadas la mejor forma de limpiar es por arrastre mecánico suave.
 Si se requiere secar la herida se debe empapar suavemente con gasa sin friccionar,
con el objetivo de proteger el tejido de granulación
 El material contaminado debe eliminarse (según normas de IIAS)
 La irrigación a alta presión y la limpieza por fricción con algodón están
contraindicadas por interferir negativamente en el proceso de cicatrización.
Soluciones recomendadas para arrastre mecánico
 Solución Ringer Lactato

 Solución fisiológica 0.9%
 Agua bidestilada
 Los tres productos tienen un pH neutro que no altera el proceso de cicatrización
 Las soluciones utilizadas en arrastre mecánico deben estar tibias.
 Las soluciones frías producen vasoconstricción que impide una limpieza adecuada de
la herida y la llegada de micronutrientes necesarios para la cicatrización.
 Las soluciones calientes producen vasodilatación que facilita la hemorragia, retardando
la cicatrización
90
CURACION GENERAL DE LAS HERIDAS
Es una técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización en cualquier tipo de

heridas.
Objetivo
Favorecer la cicatrización de la herida de la paciente y prevenir la contaminación del
ambiente inmediato, contener las secreciones y eliminar secreciones y tejidos desvitalizados.
Resposables
Médico, Matrón(a), con la colaboración de Técnico paramédico.
Procedimiento
Previo a la curación
 Lavado clínico de manos
 Recolectar el material a utilizar y trasladarlo a la unidad del paciente
 Saludar y llamar al paciente por su nombre
 Informar al paciente el procedimiento a realizar
 Resguardar la intimidad y nivel de autovalencia del paciente
 Manejar dolor con fármacos, si corresponde, según indicación médica
 Colocar guantes de procedimiento
 Acomodar la altura de la cama para favorecer su ergonomía y bajar una baranda, si
procede
 Solicitar o acomodar el paciente en posición segura y dejando accesible la zona a
curar
 Desprender telas en dirección del vello y/o retirar apósito (tradicional o biológico).
Utilizar suero fisiológico si está adherido el apósito tradicional
 Eliminar apósito en bolsa desechable
 Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado
Durante la curación
 Lavado clínico de manos
 Abrir el equipo y material estéril
 Colocar guantes estériles
 Limpiar con técnica de arrastre mecánico según tipo de herida con solución (Ringer
lactato, suero fisiológico o agua bidestilada)
 Limpiar empapando de proximal a distal y de la zona más limpia a la más sucia y
terminando en la piel que rodea la herida a través de irrigación en la herida y pincelar
de la piel con gasa estéril en igual sentido.
 Desechar las gasas y apósitos utilizados para absorber después de cada uso
 Eliminar o debridar tejido desvitalizado, si corresponde, a través de lavado con
solución estéril o con maniobras instrumentales de cirugía menor.
 Tomar cultivo si corresponde de lo más limpio.
 Cubrir con apósito, gasa estéril o apósito interactivo
 Fijar apósitos o colocar faja de contención, si corresponde
 Dejar cómoda y segura a la paciente
91
 Educar a la paciente y/o familiar en el autocuidado
 Retirar el material
 Retirar guantes y desechar
 Lavado de manos
 Registrar en hoja de atención
Recomendaciones
 Si no hay complicaciones las heridas no deben ser manipuladas

 La frecuencia de las curaciones debe ser según necesidad.
 Al registrar el procedimiento se deben consignar los siguientes datos
- Condiciones de los apósitos y de la herida al comienzo de la curación
- Técnica específica realizada (lavado, debridación, etc.)
- Soluciones usadas
- Apósitos o fijaciones especiales.
 Un arrastre mecánico enérgico puede producir hemorragia o aumentar la lesión por
destrucción de tejido y está contraindicada, por alterar el proceso de cicatrización
 El uso de tórulas y gasas para la limpieza friccionando está contraindicado con el
objeto de proteger el tejido de granulación.
 Si es necesario secar la herida, se debe empapar con gasa sin friccionar.
 Los insumos utilizados deben ser de uso individual, si no se puede la solución debe
cerrarse con tapa estéril y no guardar por más de 24 horas.
 Las soluciones usadas para arrastre mecánico deben estar tibias.
 Las soluciones frías producen vasoconstricción que impide una limpieza adecuada y
la llegada de micro nutrientes para la cicatrización. Una solución caliente produce
vasodilatación que facilita la hemorragia, retardando la cicatrización.
 Los antisépticos no están recomendados para realizar arrastre mecánico por su alto
grado de toxicidad, a excepción de la Clorhexidina jabonosa al 2%, cuyo uso es
controversial, recomendándose en heridas sucias o infectadas por períodos cortos,
tres días máximo, una vez al día. Si se usa, formar abundante espuma y dejarlo
actuar sobre la herida a lo menos tres minutos, luego lavar abundantemente con
suero para eliminar el detergente de la Clorhexidina que altera el tejido de
cicatrización.
 El principio básico para tratar las heridas infectadas es el lavado por arrastre
mecánico con suero Ringer Lactato, suero fisiológico o agua bidestilada, con la
técnica correcta, las veces que sea necesario.
 Los antisépticos sólo están indicados en piel sana pues son nocivos para el proceso
de cicatrización, ya que destruyen el Colágeno y algunos de ellos se inactivan con la
materia orgánica.
92
4.8 SEROMA
Se origina por la acumulación de grasa liquida, suero y liquido linfático debajo de una herida
quirúrgica reciente. Es un problema muy común que se observa más frecuentemente en
áreas del cuerpo donde hay un mayor porcentaje de grasa, aunque puede presentarse en
cualquier ubicación.
Clínica
La piel por encima del seroma se puede observar brillante y puede haber dolor de leve
intensidad a la palpación. En general no existe enrojecimiento y calor localizado.
El color del líquido que se extrae suele ser claro, amarillento y moderadamente viscoso. Se
caracteriza por ser estéril, es decir, no hay presencia de bacterias.
Tratamiento
 Consiste en drenar el líquido al comprimir en forma espontánea o con jeringa y aguja
sin tener que abrir la herida.
 Dicho procedimiento debe ser realizado con técnica aséptica con suero fisiológico
 Suele ser suficiente un solo drenaje
 Colocación de apósitos o gasa aplicando una presión suave que evite la
reacumulación de líquido.
 Se debe medir y anotar la cantidad de líquido drenado para saber si cada vez el
volumen es menor o ha aumentado.
 Se recomienda drenaje postural.
Consideraciones
 Si a pesar de varios drenajes el seroma persiste, se debe abrir de nuevo la herida,
dejarla cicatrizar por segunda intención realizando curaciones diarias para prevenir
infección.
 El seroma no se infecta si no se manipula, él drenaje repetido puede producir
abscesos.
 Si se infectan se tratan como herida infectada.
4.9 CARRO DE CURACIONES
Definicion
Es el vehículo donde se colocan las materiales a usar en el procedimiento de curación de
heridas, a realizar en la atención a la paciente.
Objetivo
Centralizar los materiales a usar en el procedimiento de curación de la herida operatoria.
Caracteristicas fisicas
Con ruedas, de material lavable, superficies planas
Materiales
 Equipos de curación estéril, con 1 pinza anatómica, 1 pinza Kelly y una tijera
 Guantes de procedimientos
 Guantes estériles
 Gasas, apósitos estériles
93
 Bisturí
 Bajadas de sueros
 Material de goma (drenaje)
 Jeringas de 10 y 20 cc
 Agujas
 Soluciones antisépticas: Gluconato de Clorhexidina, Cloruro Sodio al 9% ,suero
Ringer lactato, agua bidestilada
 Apósitos tradicionales o biológicos
 Material de fijación: tela de papel o micropora
 Regla de medir 20 cms.
 Lupa
 Hoja de enfermería
 Recipiente para eliminar deshechos y/o fómites
Recomendaciones
 El material sucio y/o contaminado debe eliminarse en el recipiente y nunca entrará en
contacto con la zona estéril del carro de curaciones.
 El personal deberá contar con un tacho de residuos sólidos para biocontaminados
independiente del carro y retirar el material usado al área sucia, tan pronto termine
la curación.
PAUTA DE OBSERVACIÓN PARA CURACION DE LAS HERIDAS

1- Se lava las manos Si NO
2.- Saluda y llama al paciente por su nombre
3.- Informa al paciente el procedimiento a realizar
4.- Protege la intimidad y autovalencia del paciente
5- Abre equipo estéril con técnica aséptica
6- Retira apósitos y elimina en bolsa desechable sin contaminarse las manos
7- Se coloca guantes estériles
8- Efectúa técnica de arrastre mecánico según tipo de herida
9- El arrastre mecánico lo efectúa con los elementos recomendados
10- Efectúa limpieza de la herida quirúrgica comenzando por la zona de incisión y
terminando en la piel que la rodea
11- Elimina tejido desvitalizado, si corresponde
12- Cubre con apósito, gasa estéril o apósito interactivo
13- Se retira guantes
14- Fija apósitos
15.- Deja cómodo y seguro al paciente
16.- Retira el material usado
17- Se lava las manos
18- Registra en hoja de enfermería
Nº pasos observados:
Observaciones:
94
Bibliografia
1.- Normas de Procedimientos Invasivos para la Prevención y Control de las IIH, MINSAL
1989.
2.- Norma Nº 11 “Prevención y Control de Infección de Herida Operatoria, MINSAL
3.-. Manual de Normas de Prevención y Control de IIH, MINSAL, 1993.
4.- CDC guidelines - 1999
5.- Prevención de Infección de Herida Operatoria relacionadas con la intervención quirúrgica
Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse” – Año 2004
6. - Infection Control and Hospital Epidemiology - 2001.7. - J. Bone Joint Surg Am. – 2008
7.-Gobierno de Chile. MINSAL. Serie Guías Clínicas. Manejo y Tratamiento de las heridas y
ulceras. Curación y arrastre mecánico Marzo 2000.
8.- Clínica CATH - Carlos Antúnez 2019 - Providencia Santiago - Fonos: 2333 0819 - 2234
0662
9.-Manejo de heridas Hospital Dr. Sótero del Río
10.-Experiencia clínica matrón(a)s Unidad Ginecología CARS.
11.- Normas de manejo clínico de las principales patologías del área ginecológica y peri
operatorio. Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecología Complejo Asistencial Dr. Sótero del
Río. 2009
12.- Curación avanzada de heridas. Patricio Andrades y cols .Centro de Heridas, Equipo de
Cirugía Plástica, Hospital J. J. Aguirre. Departamento de Cirugía, U de Chile Rev. Chilena de
Cirugía.
13.-Norma para la prevención de infección de sitio operatorio (ISO) Vol.56 N° 4 junio 2004.
Hospital Padre Hurtado.
14.-Protocolo Prevención de Infección de Herida Operatoria en Hospital Regional Rancagua
año 2013.
95
5. PATOLOGIA MAMARIA PUERPERAL
5.1 Mastitis
Conceptos
La mama es una glándula sudorípara modificada, que está constituida de lóbulos glandulares
que por medio de conductos galactóforos vacian su secreción a zonas más dilatadas
ubicadas en la zona del pezón llamados senos galactóforos y de ahí, por medio de múltiples
orificios acceden a la superficie del pezón.
Los acinos glandulares están rodeados de tejido conectivo fibroso en forma de tabiques que
van desde su inserción en la aponeurosis del pectoral mayor hasta el pezón. Estos tabiques
constituyen los ligamentos suspensorios de Cooper. Tienen gran importancia clínica puesto
que forman compartimientos separados dentro de la mama, lo que tiene mucha importancia
en el desarrollo de los procesos inflamatorios que la pueden afectar.
Mastitis es un término inespecífico, implica inflamación y fundamentalmente infección de la

mama. Ocurre con mayor frecuencia en el puerperio, pero puede afectar la mama de la
mujer más allá de este período y también de la mujer no embarazada. La incidencia
reportada es muy variable, de un 2 a un 33% de todas las mujeres que están lactando.
Clasificación.
Desde un punto de vista clínico, existe una forma epidémica o abscedada que ocurre con
frecuencia intrahospitalaria, considerada como infección nosocomial y otra forma esporádica
o linfangítica que puede ocurrir en la paciente que ya está en su casa. En la tabla siguiente
se resumen las características de ambas.
Características clínicas de la mastitis linfangítica y la abscedada.
MASTITIS LINFANGITICA MASTITIS ABSCEDADA

Generalmente no hospitalaria Generalmente hospitalaria
Comienzo agudo Comienzo insidioso.
Celulitis cuya puerta de entrada es Rara vez existe grieta del pezón
una grieta del pezón
Compromete el tejido interlobulillar con A veces se inicia como infección
zonas demarcadas por los ligamentos de intraductal. Puede comprometer varios
Cooper lóbulos (la puerta de entrada es múltiple)
Piel enrojecida de bordes circinados Se palpan una o varias zonas enduradas,
dolorosas, con piel enrojecida y fluctuación
No se logra obtener pus por el pezón Se puede obtener pus por el pezón al
comprimir la mama.
Fiebre alta hasta 40° C. Discordancia entre Sintomatología de acuerdo al compromiso
fiebre y hallazgos al examen físico. de la mama. Dolor y menos fiebre
96
Etiología.
El microorganismo que con más frecuencia se aísla es el Staphylococcus aureus en más del
50% de los casos, de los cuales en el 70% de ellos existe la bacteria en la mama contra
lateral no afectada, lo que sugiere como vía de transmisión al recién nacido.
La principal fuente de Staphylococcus son las manos de la madre y del equipo de salud,
teniendo como reservorio el medio hospitalario (camas, ropa, etc.), la piel de la aréola
mamaria y la nariz del recién nacido (como portador). Para un recién nacido portador de
Staphylococcus aureus existe 3 veces más probabilidad que su madre tenga una mastitis.
Una madre con lesiones en el pezón tiene nueve veces más probabilidad de tener una
mastitis que una madre sin lesiones,
Se han encontrado otras bacterias tales como el Staphylococcus epidermides, considerado

patógeno para la mama, Eschericha Coli, Klebsiela Pneumoniae, Streptococcus
Pneumoniae, Bacteroides Fragilis y el Streptococo Grupo A y B. Estos dos últimos pueden
producir mastitis grave, de rápida instalación, con necrosis extensa de la piel que puede a la
larga necesitar cirugía plástica reparadora.
Mastitis linfangítica.
Las bacterias ya mencionadas penetran al tejido que hay debajo de la epidermis

fundamentalmente por lesiones o grietas del pezón, allí se multiplican y van produciendo
inflamación y diseminación local por vía linfática, extendiéndose rápidamente por la piel de la
mama. La piel se ve discretamente enrojecida y de bordes circinados, otras veces se
observan líneas eritematosas irregulares que corresponden a los linfáticos con inflamación a
su alrededor.
La paciente siente escaso dolor o malestar y lo que predomina es la fiebre alta, alrededor de
39 a 40 ºC. La falta de sintomatología y la fiebre alta confunde a veces al profesional que la
atiende, el que trata de buscar en otras partes la causa de la fiebre, especialmente en
endometritis puerperal. El conocer y pensar en la eventualidad de esta patología permite
hacer el diagnóstico precozmente y el examen cuidados de las mamas con buena luz natural
lo confirmará sin necesidad de exámenes de laboratorio.
Cuadro Clínico
 Fiebre alta (> 38°C)
 Enrojecimiento
 induración y dolor local
 Calosfríos
 Asociado a una reacción sistémica mínima
97
Tratamiento:
 No hospitalizar
 No suspender lactancia materna. Se recomienda continuar con la lactancia porque
éste impide la ingurgitación de la leche y disminuye la probabilidad de que se formen
abscesos
 Amamantar con mayor frecuencia
 Vaciamiento frecuente
 Ofrecer primero la mama comprometida
 Manejo de grietas
 Analgésicos: Paracetamol 1gramo cada 8 horas, Ketorolaco 10 mg cada 8 horas,
Ketoprofeno 50 mg cada 8 horas
 Antibióticos
Esquemas farmacológicos
Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas por 7-10 días VO
Cloxacilina 500 mg cada 6 horas por 7-10 días VO
Cefadroxilo 500 mg cada 12 horas por 10-14 días VO
Lincomicina 30-50 mg/Kg oral en 3 a 4 dosis por 7 -10 días VO.
En cuadros más severos se recomienda tratamiento EV por 48 – 72 horas y luego
cambio a oral
Cloxacilina 500 mg cada 6 horas EV
Gentamicina 5 mg/kg/día IM ó EV
En pacientes alérgicas a penicilina la alternativa es Clindamicina
Clindamicina 300 mg cada 6 horas VO ó
600 cada 6 horas EV
5.2 MASTITIS ABSCEDADA.
En este caso, las bacterias penetran a la mama por vía canalicular, se multiplican en los
conductos galactóforos en forma progresiva, formando pus, que con su alta densidad los
obstruye, se necrosan las paredes e ingresan al intersticio a través de ellas produciendo el
absceso. Las etapas serían las siguientes:
Estasis láctea, con bajo recuento de leucocitos y bacterias en la leche. Se manifiesta

simplemente como una sensación de congestión de las mamas, con zonas algo induradas
pero poco definidas. No hay dolor ni fiebre. Su pronóstico es bueno y no necesita otra
medida más que respetar los horarios de lactancia y un buen vaciamiento de la mama.
Inflamación: Aumenta progresivamente el recuento de leucocitos y bacterias en la

leche. Ya las mamas se hacen más dolorosas y se presentan induradas en zonas más
definidas. Puede haber fiebre. El pronóstico es bueno si se realiza un activo drenaje y
masaje de la mama.
Mastitis: Los leucocitos y bacterias en la leche llegan a niveles muy elevados, formándose
pus en los conductos galactóforos. Las enzimas proteolíticas del material purulento que hay
98
en la leche daña la pared de los éstos, penetrando este material contaminado al tejido
intersticial que hay entre ellos. En este momento se inicia el absceso mamario. En este caso
el cuadro clínico destaca fundamentalmente por dolor intenso e induración de una zona de la
mama, con aumento de tamaño de toda la mama y con signos inflamatorios en la piel
circundante. Si el cuadro está muy avanzado puede haber una zona fluctuante bajo una piel
más inflamada y delgada. Puede haber fiebre alta y leucocitosis discreta La Ultrasonografía
puede ser útil, especialmente en mujeres con mamas de gran tamaño, ya que se logra
diagnosticar abscesos retromamarios no accesibles a la exploración manual.
Tratamiento:
a) Hospitalizar.
b) Régimen cero.
c) Hidratación parenteral.
d) Drenaje quirúrgico.
- Esta es una urgencia médica, lo que significa que debe realizarse en cuanto
ingrese la paciente debido al intenso dolor que la acompaña.
- Si existe duda en cuanto a la existencia de absceso drenable o sospecha de
absceso retromamario, realizar US para confirmar el diagnóstico.
- Realizar bajo anestesia general una incisión de la piel, drenaje, debridación y
aseo de la cavidad abscedada con suero fisiológico, colocando un drenaje de
látex (Penrose) hasta el día siguiente.
- La incisión puede ser circular si es periareolar o radial, si es necesario.
- Realizar dos o más incisiones si los abscesos son múltiples, pudiendo
comunicarse dos cavidades con un drenaje común en "U”.
e) Junto con la decisión quirúrgica, iniciar antibióticos:

Cloxacilina 500 mg c/6 hrs EV u oral por 7 a 10 días.
Alternativas
 Lincomicina 30 a 50 mg/Kg al día en 3 a 4 dosis
 Clindamicina 600 mg c/6 hrs EV u oral por 7 a 10 días
 Ampicilina/Sulbactam 4,5 a 6 grs al día EV en 3 a 4 dosis por 7 a 10 días
 Amoxicilina 1,5 a 2 grs + Ac. Clavulánico 0,375 a 0,5 grs oral al día en 3 a 4
dosis.
 Hay autores que aconsejan el uso de drenaje percutáneo, con anestesia local, previa
visualización del o los abscesos mediante ultrasonido. Una vez drenado el pus se
deja un catéter en cola de cerdo por el cual se realizan irrigaciones con solución
fisiológica. Se ha visto que este procedimiento no necesita uso de antibióticos y tiene
un éxito de un 95%, sin recurrencias hasta 12 meses.
 La lactancia no se debe suprimir, ya que se ha demostrado que no produce

enfermedad al recién nacido, el cual se debe alimentar por la mama contralateral. Se
debe extraer la leche en la mama abscedada mientras la madre no pueda dar pecho
por el dolor. En casos excepcionales: abscesos recurrentes y gran compromiso de la
anatomía de la mama por destrucción de glándula y piel puede plantearse la
99
supresión de la lactancia con Bromocriptina 2.5 mg 2 a 3 veces al día por tres días y
luego seguir con 2.5 mg/día hasta completar 7 a 10 días. Con demasiada intolerancia
gástrica intentar 2.5 mg/ día durante 10 días.
FACTORES DE RIESGO EN MADRES QUE DESARROLLAN MASTITIS PUERPERAL

 Historia de mastitis con un hijo anterior
 Grietas en el pezón
 Aplicación de cremas antifúngicas o de otro tipo en el pezón, probablemente incuban
o llevan bacterias de la piel de la madre o de sus manos a esa zona.
 El bombeo de leche por medios manuales
 Fatiga, stress o cansancio materno, lo que pudiera influir en una técnica de lactancia
defectuosa en la que el recién nacido pudiera traccionar y traumatizar más el pezón
 Alimentación materna defectuosa, especialmente en proteínas y antioxidantes.
Como factor protector se ha visto que hay menos mastitis mientras menor sea el
número de mamadas en el día.
PREVENCIÓN.
 La sola medida de disponer de solución desinfectante junto a la cama de la paciente

para que se lave las manos antes y después de atender a su hijo ha logrado disminuir
la incidencia de mastitis de un 2.9% a 0.65%.
 El aseo y una buena higiene de la madre previo y después de alimentar al recién

nacido es pieza clave en la prevención.
 Evitar la estasis láctea tratando que la mama se vacíe completamente posterior a la

alimentación del lactante. Si el recién nacido se quedara dormido y no lo hiciere,
vaciar la mama, conservando la leche refrigerada o simplemente eliminarla si no
existen las condiciones adecuadas.
 Se ha demostrado que el masaje u ordeñe de la mama son medidas valiosísimas

para evitar el absceso: En pacientes con mastitis en etapa de estasis o inflamación,
con una buena educación por medio de personal entrenado se ha obtenido una
regresión de la enfermedad hasta en un 99% de las pacientes.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA MASTITIS.
Mastitis granulomatosa. A pesar del drenaje quirúrgico y el uso de antibióticos, en algunas

madres, la evolución del cuadro no es satisfactoria, produciéndose induraciones en la zona
afectada de la mama, con escaso dolor y repercusión general, pero con persistencia de la
supuración por muchas semanas. Esta es una enfermedad que generalmente se presenta
en la mujer joven, no lactante, pero también en la puérpera. Clínicamente se manifiesta
generalmente como una tumoración de tamaño variable, pero nunca muy grande, otras
veces como una tumoración en una parte de la mama que puede fistulizarse a la piel, con
adenopatías axilares, también como un cuadro de dolor importante, enrojecimiento e
100
induración de la piel, piel de naranja, característica, esta última que se ve con frecuencia en
lesiones neoplásicas.
El diagnóstico se hace sólo por punción y estudio histológico, en el cual se demuestra

intensa reacción inflamatoria tipo granuloma, con infiltración de polimorfonucleares, linfocitos,
monocitos y células gigantes tipo cuerpo extraño o de Langhans e histiocitos, semejando una
inflamación por cuerpo extraño o una tuberculosis. Su etiología no está aclarada totalmente,
se cree que es una lobulitis secundaria a una respuesta autoinmune a trauma local por virus
o bacterias. Se ha cultivado en algunos casos varias especies diferentes de
Corynebacterium. El estudio histológico permite descartar también otra patología, que
aunque rara puede afectar a la madre como es el carcinoma de la mama, que muchas veces
se presenta en forma muy semejante a la mastitis granulomatosa, sin diferencia alguna en la
mamografía ni a la Ultrasonografía.
El tratamiento puede ser quirúrgico, extirpando la lesión o parte de ella, lo que además sirve
para comprobación histológica, única manera de hacer el diagnóstico con certeza. Se
aconseja usar antibióticos, como ampicilina/sulbactam antes y después de la cirugía.
También se han usado dosis moderadas de corticoides con resultados variables, a veces
con recurrencia del cuadro o bien metotrexato, con el cual la escasa experiencia que hay ha
sido satisfactoria.
Mastitis tuberculosa. Clínicamente casi indistinguible de la mastitis granulomatosa o del

cáncer mamario, suele verse en mujeres de edad mediana, no siempre con antecedente de
TBC pulmonar, pueden ser mujeres no embarazadas, embarazadas o en lactancia. La única
manera de hacer el diagnóstico es por biopsia aspirativa o quirúrgica.
Mastitis por cándida. Se considera como diagnóstico diferencial debido a que puede
simular una mastitis linfangítica, pero con una mala respuesta al tratamiento. Es un
enrojecimiento periareolar doloroso a veces con aftas que se asocian a lesiones semejantes
en la orofaringe del recién nacido. Se trata con fluconazol o nistatina, con buena respuesta.
101
5.3 INGURGITACIÓN MAMARIA
Presentación
Este cuadro se presenta a partir del tercer día del puerperio. Suele ser bilateral y las mamas
están tensas, calientes y dolorosas. Habitualmente, el proceso se resuelve en pocos días.
Manejo:
 En la paciente lactante: Asegurar la sujeción correcta de las mamas mediante un
sostén adecuado.
 Compresas de calor húmedo local.
 Evitar el vaciado mecánico de la mama para minimizar el posible efecto rebote.
 Vendaje de las mamas.
 Hielo local.
 Analgésicos.
5.4 INFECCIÓN MICÓTICA - CANDIDIASIS DEL PEZÓN
Presentación:
 Dolor pulsátil a lo largo de los conductos (“como si se clavaran alfileres ardiendo”).
 Prurito a nivel del pezón.
 Enrojecimiento de los pezones sobre todo a nivel de la punta.
 Es frecuente que el lactante padezca candidiasis orofaríngea (muguet).
Manejo:
 Nistatina en el Lactante: solución oral 2,5-4 ml cada 8h.
 Madre: Lavado con solución de bicarbonato y agua. Secado de los pezones post
amamantamiento. Nistatina en pomada a nivel del pezón.
5.5 GRIETAS EN LOS PEZONES
Presentación
Aparición de grietas en pezones acompañadas de dolor con la succión con o sin sangrado
Manejo
 Mejorar la técnica al poner y retirar el recién nacido del pecho.
 Lavado antes y después de cada toma evitando la humedad remanente.
 Ungüentos de lanolina asociados a cicatrizantes y antisépticos naturales.
 Cuidado de grietas con leche materna, sol o luz de ampolleta.
 Citar a la madre a control para volver a amamantar directamente bajo supervisión.
 Si la grieta no cicatriza sospechar de sobreinfección micótica.
102
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Característica Congestión Mastitis Aguda Mastitis Carcinoma

Mamaria Abscedada
Compromiso Estable Compromiso Compromiso Depende de
Estado general extensión
Coloración Normal Eritema Eritema intenso Rojo extenso
Edema Si Relativo Si Si
Dolor Si Intenso Muy intenso Discreto
Tumor Difusa Difusa Localizada Difusa
Ganglio axilar No +/- Si Si
G. Clavicular No No No Puede haber
Fiebre alta No Si Si No
Temperatura local No Si Si No
BIBLIOGRAFIA
1. Cabou A, Babineau S, St Anna L. Clinical inquiry: what's the best way to relieve mastitis in
breastfeeding mothers? J Fam Pract. 2011 Sep;60 (9):551-2.
2. Crepinsek MA, Crowe L, Michener K, Smart NA. Interventions for preventing mastitis after
childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD007239.
3. Dixon JM. Lactational mastitis. This topic last updated: ago 22, 2012. In: UpToDate, Rose, BD
(Ed), upToDate,Waltham, MA, 2013.
4. Fernández L, Delgado S, Herrero H, Maldonado A, Rodríguez JM. The bacteriocin nisin, an
effective agent for the treatment of staphylococcal mastitis during lactation. J Hum Lact. 2008
Aug;24(3):311-6.
5. Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005458.
6. Jiménez E, Fernández L, Maldonado A, Martín R, Olivares M, Xaus J, Rodríguez JM. Oral
administration of Lactobacillus strains isolated from breast milk as an alternative for the treatment
of infectious mastitis during lactation. Appl Environ Microbiol. 2008 Aug;74 (15):4650-5.
7. Silva, Sergio. Infecciones en ginecología y obstetricia. Editorial Mediterráneo. Segunda Edición.
103
6. MANEJO DE LA PACIENTE CON PUNCION ACCIDENTAL ADVERTIDA E
INADVERTIDA DE LA DURAMADRE
La analgesia epidural en obstetricia, es una técnica segura y confiable, pero no exenta de

complicaciones. Una de éstas, es la punción advertida o inadvertida de duramadre por trocar
peridural Touhy o por catéter peridural, produciendo cefalea post punción (CPP) entre 60 y
70% de los casos. (1) (2)
Para permitir un control óptimo de las cefaleas post punción es fundamental su adecuado
diagnóstico y manejo, permitiendo la reinserción de la madre a su vida normal durante el
posparto.
Recomendaciones frente a punción advertida

 Informar el suceso, en hoja de evento adverso y ficha clínica.
 Informar a la paciente y luego a familiares cercanos, entregando datos claros y que
no alarmen.
 Manejar el parto con dosis bajas, para una buena conducción de trabajo de parto y
prevenir la anestesia espinal alta.

El anestesiólogo, debe dejar indicaciones, según protocolo adjunto.(3)
Diagnostico
 La cefalea post punción presenta su aparición entre 24 y 48 hrs posparto
 La cefalea aumenta al sentarse y pararse.
 Disminuye o desaparece al acostarse.
 Localización holocraneana o frontooccipital, leve (no dificulta las labores habituales)

Intensidad moderada o intensa (invalidante), en estos casos observar si presentan
signos oculares (diplopía, nistagmus), auditivos (tinitus), náuseas / vómitos y si
presenta signos o síntomas neurológicos; en cuyo caso se avisará a anestesiólogo
para su evaluación y tratamiento (1) (2) (4)
Diagnóstico diferencial (ver capítulo de Cefalea en el Puerperio)

 Distensión cervico braquial
 Pneumoencéfalo
 Cefalea tensional
 Migraña
 Higroma subdural
 Meningitis aséptica
 Trombosis seno venoso
104
Manejo de la cefalea post-punción (CPP)
1° Día.
1. Reposo absoluto
2. Hidratación intensiva por vía oral.
3. Hidratar con solución fisiológica o Ringer lactato EV.
4. Analgesia AINE:
 Diclofenaco sódico 50mg, cada 8 hrs o alternativas + analgésicos con acción
central, como el paracetamol 1 gramo cada 6 horas
5. Relajante muscular ciclobenzaprina 5 a 10mg en la noche
6. No realizar parche de sangre en las primeras 24 horas
2° Día.
1. Mantener el tratamiento del día anterior

2. Avisar al médico Anestesista, si es posible.
3. Si la cefalea persiste después de 24 horas o aparece a los días siguientes, podrá
optarse por el parche de sangre autóloga, en el espacio peridural (efectividad oscila
entre 80 y 95%)
Aunque el 72% de la CPP se resuelven espontáneamente en 7 días, no se recomienda una

conducta expectante. El retraso en el diagnóstico y tratamiento puede llevar a
complicaciones neurológicas: hemorragias, trombosis, crisis convulsivas. (1) (2) (4)
Indicaciones al alta
Debe ser autorizada por medico anestesiólogo.
 AINES por 5 días, analgésicos de acción central y relajante muscular.

 El uso de prednisona (5 mg por día, por 7 días) solo si ha presentado signos de
irritación meníngea.

Control en 1 semana (3)
Recurrencia
En caso de haber realizado parche de sangre informar a la paciente que podría presentar
leve dolor lumbar por algunos días. De presentar nuevamente sintomatología debe ser
evaluada nuevamente para un eventual 2° parche de sangre y evaluación neurológica. (2) (4)
105
ALGORITMO DE MANEJO DE LA CEFALEA POSPARTO
CEFALEA POSPUNCION
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Volumen + AINE
MEJORIA
SI NO
CLINICA
24 – 48 HRS
ALTA y CONTROL PARCHE DE SANGRE
SI MEJORIA NO RESONANCIA MAGNETICA

CLINICA O TAC
SI NO EVALUACION POR NO
NORMAL
NEUROLOGIA
SI
MEJORIA 2° PARCHE
CLINICA DESPUES DE 24 HRS
BIBLIOGRAFÍA
1. American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia:

Update 2006
2. Bevel Direction and Postural Puncture Headache: A Meta-Analysis. Neurologist 2006
3. Protocolo Manejo Cefalea Pospunción Hospital Padre Hurtado.
4. Turnbull DK, Sepherd DB. Postdural puncture headache: pathogenesis, prevention and
treatment. Br J Anaesth 2003; 91:718.29.
106
7. INCONTINENCIA DE ORINA POSPARTO
Definicion- Incidencia
La incontinencia de orina (IO) consiste en la pérdida involuntaria de orina.
Esta condición afecta hasta al 69% de las mujeres adultas. La IO es frecuente durante el
embarazo y el puerperio, se presenta en el 36-58% de las mujeres durante el embarazo y en
el 27-33% durante el periodo posparto (1) (2)
Factores de riesgo
 El embarazo y el parto vaginal, son los factores de riesgo más importantes para
desarrollar IO, sobretodo en mujeres jóvenes.
 Edad avanzada
 Antecedente familiar de IO
 Obesidad
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Presencia de IO durante el embarazo es un factor de riesgo para presentar IO a
futuro. (3) (4) (5)
Evolución
 Esta condición puede resolverse de manera espontánea, sin embargo, si los
síntomas persisten por más de 3 meses, existe un alto riesgo de padecer IO a largo
plazo.

Alrededor del 8% de las pacientes que presentan IO durante el periodo posparto
inmediato, permanecerán incontinentes a los dos meses posparto. (6)
 Si bien la IO no implica un impacto importante en la salud física, la importancia radica
en su alta prevalencia e impacto negativo en la calidad de vida en las mujeres que
padecen esta condición.(4)
Clasificación de la incontinencia de orina
Existen dos tipos principalmente:
Incontinencia de orina de esfuerzo (IOE)

Incontinencia de orina de urgencia (IOU)
Se denomina IOE a la pérdida involuntaria de orina asociada a maniobras de Valsalva, como

toser o estornudar. La IOU es aquella que se acompaña o es precedida de un deseo súbito e
imperioso de orinar, que es difícil de contener.
También pueden darse ambas condiciones juntas, lo cual se denomina IO mixta. Otros tipos
menos frecuentes de IO, incluyen la IO total (asociada a fístulas del tracto urinario o uréter
ectópico) y la IO funcional (producida por enfermedad psiquiátrica o comorbilidad médica). El
tipo de IO más prevalente en el periodo posparto, es la IO esfuerzo, por lo tanto nos
referiremos principalmente a esta condición. (4) (7)
107
Efecto del embarazo y parto en el sistema genitourinario
El embarazo y el parto, producen alteraciones a nivel del sistema genitourinario y del piso
pélvico, lo cual predispone a la embarazada y puérpera a sufrir IOE. Para que los
mecanismos de continencia sean eficientes, se requiere una adecuada coordinación y
funcionamiento del músculo detrusor y de la uretra, un adecuado soporte uretral por los
músculos del piso pélvico y una apropiada inervación de las estructuras pelvianas.
La IO de esfuerzo, se debe principalmente, a la falla en el soporte anatómico de la unión

uretrovesical, lo cual impide un cierre eficiente de la uretra frente a aumentos de la presión
intraabdominal, permitiendo la salida involuntaria de orina. (8)
El embarazo y parto, producen daños que pueden ser irreversibles, tanto en los músculos y
nervios pélvicos, como en la uretra. El músculo elevador del ano, presenta una
sobredistensión e incluso avulsión de su sitio de inserción durante el paso de la cabeza fetal,
lo anterior, hace que pierda fuerza contráctil. Por otro lado, la inervación pudenda también se
altera producto del estiramiento de las raíces nerviosas, de hecho, se ha observado hasta un
80% de denervación en el periodo posparto inmediato, siendo este daño más severo en
aquellas pacientes que presentan IOE a los 3 meses posparto. La uretra también presenta
alteraciones tanto estructurales como funcionales. Si bien está establecido que el parto
vaginal se asocia a mayor riesgo de IOE que la cesárea, hay que recordar que el embarazo
en sí, aumenta el riesgo de presentar IOE. Por otro lado, se deben considerar otros riesgos
asociados a la operación cesárea. Por lo tanto, el hecho de recomendar una cesárea con el
sólo objetivo de prevenir una lesión de órganos pélvicos, es un tema controvertido en la
actualidad y creemos que no debe ser recomendado. (3)(9).
Factores de riesgo obstétricos asociados a IOE
Los factores de riesgo, asociados con IOE durante el embarazo,
 Edad materna mayor a 35 años al momento del parto

 Índice de masa corporal elevado

Antecedente familiar de IO (10)
En cuanto a la IOE en el periodo posparto, la evidencia actual es controvertida y los

resultados de los estudios muestra evidencia contradictoria en cuanto al parto instrumental,
el uso de episiotomía, la anestesia peridural y desgarros perineales y su relación con el
desarrollo de IOE en el periodo posparto. Un estudio muestra que existe mayor riesgo de
desarrollar IOE en parto vaginal instrumental, multiparidad, maniobra de Kristeller,
episiotomía, desgarros perineales de 3°y 4° grado y peso del recién nacido mayor a 3.500
gramos. La obesidad y la mayor edad materna al parto son predictores de IOE a largo plazo.
(11) (12) (13)
108
Medidas de prevención
Existen algunas medidas eficaces para prevenir el desarrollo de IOE en el periodo posparto.
La práctica de estas medidas es importante si consideramos que la presencia de IOE
durante el embarazo y el periodo posparto es un factor de riesgo para desarrollar IO a futuro.
 Evitar el sobrepeso y la obesidad durante el embarazo

 Recuperar el peso previo al embarazo durante el periodo posparto
 Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico.
Se ha demostrado, que en mujeres sin IOE previa que realizan ejercicios para
fortalecer la musculatura pélvica tiene un 56% menos de riesgo de desarrollar IOE
durante el embarazo, y un 30% menos de riesgo de desarrollar IOE a los 6 meses
posparto. Incluso se ha demostrado que en mujeres que persisten con IOE a los 3
meses posparto, el realizar ejercicios de entrenamiento de los músculos del suelo
pélvico, se asocia a una reducción del 20% de presentar síntomas persistentes a los
12 meses posparto. (14)
Como se mencionó anteriormente, el embarazo y parto producen cambios importantes en

los mecanismos de sostén de los órganos pelvianos (músculos y fascias) y también
alteraciones a nivel de la inervación de estas estructuras, los ejercicios de entrenamiento de
los músculos del suelo pélvico, están destinados a fortalecer los mecanismos de sostén de
los órganos pelvianos. (15) (16)
Técnica para ejercitar los músculos del piso pélvico
 Identificar los músculos: El primer paso para realizar de manera adecuada los
ejercicios, es identificar correctamente los músculos involucrados. Uno de los de orina
mientras se vacía la vejiga. Esta maniobra no constituye un ejercicio, sino sólo una
manera de identificar los músculos que deben ser ejercitados.
 Una vez identificados los músculos que se deben contraer, se procede a realizar los
ejercicios, los cuales pueden realizarse en decúbito supino o sentado en un silla (los
pies deben estar apoyados en el suelo). Contraer los músculos pélvicos por 8-10
segundos, para luego relajarlos de manera voluntaria (la relajación voluntaria es tan
importante como la contracción). Se deben realizar 8-12 ejercicios tres veces al día.
Enfrentamiento y manejo
Frente a una paciente con IO durante el periodo posparto, se debe realizar una evaluación
inicial sistemática que incluye una anamnesis detallada y examen físico. (1)
 La anamnesis está orientada a evaluar la severidad de la IO y su repercusión en el

estilo de vida. Se debe caracterizar el tipo de IO. La pérdida involuntaria de orina
asociada a maniobras de Valsalva como toser o estornudar, orientan hacia una IOE.
Si la pérdida de orina se produce de manera súbita e imposible de contener, y se
109
asocia a síntomas como tenesmo vesical, nicturia y polaquiuria, estamos frente a una
OIU.
 Se deben evaluar factores precipitantes de IO, como uso de diuréticos y de
irritantes vesicales (cafeína, alcohol). Es muy importante evaluar la presencia de otra
patología como la infección del tracto urinario o la retención urinaria, que pueden
manifestarse como IO (17)

El examen físico debe ser completo. Se debe examinar el abdomen para descartar
la presencia de globo vesical (retención urinaria). El examen ginecológico permite
evaluar la presencia de prolapso de órganos pélvicos concomitante y realizar una
prueba de esfuerzo (realizar maniobras de Valsalva con vejiga llena) para objetivar la
pérdida de orina. También se recomienda realizar tacto rectal para descartar la
presencia de fecaloma. (7)
La mayoría de las mujeres que presentan IOE durante el periodo posparto, tendrán una
resolución espontánea de los síntomas, sin embargo, aquellas mujeres que persisten a los 3
meses posparto con IOE, tiene mayor riesgo de persistencia de los síntomas a largo plazo.
Manejo
Educación
 Lo primero que se debe hacer frente a una puérpera con IOE, es educar
acerca de la característica transitoria de los síntomas en la mayoría de los
casos.
 Durante este periodo, los esfuerzos deben estar enfocados en realizar
cambios en el estilo de vida y medidas básicas para disminuir los síntomas.(1)
a. Bajar de peso y recuperar el peso previo al embarazo
b. Evitar el consumo de cafeína y alcohol
c. No consumir cantidades excesivas de líquidos
d. Evitar la constipación
e. Vaciamiento vesical programado cada 2-3 horas
Uso de cartilla miccional: Consiste en una herramienta económica y fácil de usar, que sirve
tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la IO. Entrega una información objetiva
de los síntomas de la paciente e involucra activamente a la paciente en su tratamiento. A
continuación se muestra un ejemplo de cartilla miccional. (16)
110
Ejercicios de entrenamiento de los músculos pelvianos
Constituye el tratamiento conservador de primera línea en el manejo de la IOE. Idealmente,
debería ser supervisado por un profesional, ya que los resultados son mejores. Se debe
enseñar la técnica e incentivar a la paciente a realizarlos de manera constante. (1)
¿Cuándo referir al especialista?

Existen situaciones que ameritan la evaluación de un especialista en disfunciones del piso
pélvico.
 Persistencia de los síntomas por más de 3 meses desde el parto, debe ser evaluada
por un especialista, ya que es probable que este grupo de pacientes, persista con IO
a largo plazo
 Presencia de hematuria
 Pérdida continua de orina (sospecha de fístula del tracto urinario)
 Infecciones urinarias recurrentes
 Antecedente de cirugía de IO previa
 Retención urinaria (7)
111
Enfrentamiento de la Incontinencia de orina en el Postparto
Hematuria
Pérdida continua de orina Anamnesis
(fístula)
ITU recurrente
Retención urinaria
Antecedente de cirugía IO
Persistencia por mas de 3 Severidad y
IOE IOU repercusión en
meses postparto
calidad de vida
Derivar al especialista Solicitar

Examen Físico
urocultivo
Abdomen: descartar Examen ginecológico:

Tacto rectal
globo vesical prolapso genital, Test
(fecaloma)
de esfuerzo
Manejo de la Incontinencia de orina en el Postparto
Ejercicios de
Cambios de estilo Uso de Cartilla entrenamiento de
de vida Miccional los músculos del
piso pélvico
Bajar de peso y recuperar el peso

previo al embarazo
Evitar cafeína y alcohol Identificar los músculos
No consumir cantidades excesivas Realizar ejercicios de
de líquido contracción/relajación (8-10
Evitar constipación segundos)
Micción programada cada 2-3 10-12 veces 3 veces al día
horas
112
BIBLIOGRAFÍA
1. Schröder A, Abrams P, Andersson K, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, et al. Guía
clínica sobre la incontinencia urinaria. 2010;
2. Thüroff JW, Abrams P, Andersson K-E, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, et al. [EAU
Guidelines on Urinary Incontinence]. Actas urologicas españolas [Internet]. 2011 [cited
2013 Jun 1];35(7):373–88. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21600674
3. Naser M. Efectos del embarazo y el parto sobre el piso pélvico. Medwave [Internet]. 2012
Mar 1 [cited 2013 Jun 8];12(3):1–7. Available from:
http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Revisiones/RevisionClinica/5336
4. Leroy S, Helena M, Moraes B De. La incontinencia urinaria en periodo de posparto y su
impacto en la calidad de vida relacionada a salud 1. 2012;20(2).
5. Viktrup L, Lose G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. American
journal of obstetrics and gynecology [Internet]. 2001 Jul [cited 2013 May 29];185(1):82–7.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11483909
6. Grau J, Arnau A, Roura P. Incontinencia urinaria a los 2 meses posparto . Persistencia de
los síntomas a los 6 y 12 meses Post-partum urinary incontinence : prevalence at.
2008;11(Ic).
7. Bettez M, Tu LM, Carlson K, Corcos J, Gajewski J, Jolivet M, et al. 2012 Update:
Guidelines for Adult Urinary Incontinence Collaborative Consensus Document for the
Canadian Urological Association. Canadian Urological Association journal = Journal de
l’Association des urologues du Canada.
8. Whitehouse T. Managing stress incontinence in postnatal women. Nursing times
[Internet]. 2012;108(18-19):16–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22708190
9. Bortolini M a T, Drutz HP, Lovatsis D, Alarab M. Vaginal delivery and pelvic floor
dysfunction: current evidence and implications for future research. International
urogynecology journal [Internet]. 2010 Aug [cited 2013 Jun 8];21(8):1025–30. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20445961
10. Cerruto MA, D’Elia C, Aloisi A, Fabrello M, Artibani W. Prevalence, incidence and
obstetric factors’ impact on female urinary incontinence in europe: a systematic review.
Urologia internationalis [Internet]. 2013 Jan [cited 2013 May 28];90(1):1–9. Available from:
11. Persson J, Wolner-Hanssen P, Rydhstroem H. Obstetric risk factors for stress urinary
incontinence: a population-based study. Obstetrics and gynecology [Internet]. 2000
Sep;96(3):440–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10960639
12. Ruiz de Viñaspre Hernández R, Rubio Aranda E, Tomás Aznar C. [Urinary incontinence 6
months after childbirth.]. Medicina clinica [Internet]. 2012 Jul 17 [cited 2013 Jun 10];(x).
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22818183
13. Glazener CM a, Herbison GP, MacArthur C, Lancashire R, McGee M a, Grant a M, et al.
New postnatal urinary incontinence: obstetric and other risk factors in primiparae. BJOG :
an international journal of obstetrics and gynaecology [Internet]. 2006 Mar [cited 2013
May 29];113(2):208–17. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16412000
113
14. Wesnes SL, Lose G. Preventing urinary incontinence during pregnancy and postpartum: a
review. International urogynecology journal [Internet]. 2013 Jun [cited 2013 Jun
8];24(6):889–99. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23436034
15. Mørkved S, Ka F, Gp H. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of
urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women ( Review ). 2009;(1).
16. Mckertich, K. Urinary incontinence-assessment in women: stress, urge or both? Aust Fam
Physian 2008;37(3):112–7.
114
8. INCONTINENCIA FECAL POSPARTO
Definicion- Incidencia
La incontinencia anal (IA) se caracteriza por episodios recurrentes e involuntarios de

pérdida de gases y la Incontinencia fecal (IF) la perdida de deposiciones. Se trata de un
problema poco reconocido, sin embargo, se asocia a consecuencias importantes para las
pacientes, por la discapacidad personal y retraimiento social que genera. (1)
La prevalencia real de incontinencia fecal en la población general se desconoce, dado la

falta de definición objetiva para este trastorno y la variación según población estudiada.
Además, dado el impacto social negativo de esta condición, son pocos los pacientes que
consultan espontáneamente por esta condición. Se cree que la prevalencia en la población
adulta es de 2-7%, afectando más a las mujeres que a los hombres. (2)
El embarazo y parto, producen cambios anatómicos y funcionales de los órganos pelvianos y

sus mecanismos de sostén, favoreciendo el desarrollo de disfunción del piso pélvico. La
incontinencia anal se presenta hasta el 29% de las mujeres durante el periodo posparto. La
incontinencia fecal propiamente tal, se presenta en el 8%, 7,4% y 6,7% de las mujeres a los
3, 6 y 12 meses posparto respectivamente. (3) (4) (5).
FACTORES DE RIESGO
 Edad materna avanzada al momento del parto
 Obesidad materna
 Tabaquismo materno
 Constipación
 Desgarros perineales de 3° y 4° grado
 Parto instrumental
 Segunda etapa del parto prolongada
 Peso RN > 4000 gr
 Distocia de posición (occipito-posterior)
 Pujo prolongado (4) (6) (8)
Fisiopatología de la incontinencia fecal
Las heces, llegan a la ampolla rectal, donde excitan receptores de distensibilidad y así se
inicia la sensación de necesidad de defecación. Luego ocurre una relajación del esfínter anal
interno, permitiendo la llegada de deposiciones al canal anal, las cuales se quedan detenidas
gracias a la contracción voluntaria del esfínter anal externo. Existen ciertos mecanismos que
favorecen la continencia, dentro de los cuales destaca la contracción de la musculatura
pélvica, que eleva el canal anal, cerrando el ángulo recto-anal impidiendo el paso de las
deposiciones. De esta manera es fácil entender que para que este complejo mecanismo se
lleve a cabo de manera adecuada, debe existir normalidad de las estructuras anatómicas,
115
musculatura estriada eficiente de los músculos pélvicos y función normal del esfínter anal
interno entre otras cosas (2).
Efecto del parto en los mecanismos de continencia: lesión del esfinter anal
El embarazo y el parto, producen alteraciones a nivel del sistema genitourinario y del piso
pélvico, alguno de los cuales pueden ser irreversibles. El daño obstétrico del esfínter anal,
es la causa más frecuente de IF (8). El complejo del esfínter anal, incluye los esfínteres anal
externo e interno y la mucosa rectal y está muy próximo al músculo puborectal. Este
complejo, se extiende 3 cm hacia dentro del canal anal (3). Dado la importancia de los
desgarros obstétricos y la lesión del esfínter anal y su relación con la IF, es importante que
los profesionales de salud que atienden partos sepan cómo prevenirlos, diagnosticarlos y
repararlos precozmente, durante la atención del parto.
 Incidencia y clasificación: La incidencia de lesión del esfínter anal en el posparto es

de 11% (8), esto varía según si se practica una episiotomía medio-lateral (0,4-2,5%) o
media (19%) (10). Si consideramos la lesión oculta del esfínter anal, la incidencia llega a
un 24,5% (11). Entre los factores de riesgo se encuentra el parto instrumental, expulsivo
prolongado, peso RN mayor 4000 gr, distocia de posición y uso deliberado de
episiotomía (8). Los desgarros posparto, se clasifican en 4 grupos según su profundidad
y severidad. Los desgarros de 3° y 4° grado son aquellos que involucran el esfínter
anal (10):
o Desgarro de 1° grado: Lesión de la piel del periné

o Desgarro de 2° grado: Lesión de los músculos del periné
o Desgarro de 3° grado: Lesión perineal que compromete el complejo esfínter
anal. Estos a su vez se subdividen en 3 grupos:
 3 A: < 50% del esfínter anal externo
 3 B: > 50% del esfínter anal externo
 3 C: Compromete ambos esfínteres externo e interno
o Desgarro de 4° grado: Lesión perineal que compromete todos los
componentes del complejo esfínter anal (esfínter anal externo e interno y
mucosa rectal)
 Prevención de lesiones del esfínter anal: Existen medidas efectivas que se pueden
realizar durante el embarazo y el parto para disminuir el riesgo de lesión del esfínter
anal.
Medidas de prevención durante el embarazo:

 Evitar el sobrepeso y la obesidad durante el embarazo (más riesgo de parto
instrumental y RN con peso > 4000 gr)
 Realizar una adecuada estimación de peso fetal (EPF) para decidir vía de parto (8)
 Ejercicios de entrenamiento de la musculatura pélvica: Si bien la evidencia es
más débil para la prevención de IF que para la prevención de IOE (12), se
recomienda el uso de ejercicios (13). A continuación se describe la técnica:
116
 1) Identificar los músculos: El primer paso para realizar de manera
adecuada los ejercicios, es identificar correctamente los músculos
involucrados. Uno de los métodos para la identificación de los músculos,
es detener voluntariamente el chorro de orina mientras se vacía la vejiga.
Esta maniobra no constituye un ejercicio, sino sólo una manera de
identificar los músculos que deben ser ejercitados.
 2) Una vez identificados los músculos que se deben contraer, se procede

a realizar los ejercicios, los cuales pueden realizarse en decúbito supino
o sentado en un silla (los pies deben estar apoyados en el suelo). Contraer
los músculos pélvicos por 8-10 segundos, para luego relajarlos de manera
voluntaria (la relajación voluntaria es tan importante como la contracción).
Se deben realizar 8-12 ejercicios tres veces al día.
Medidas de prevención durante el parto:

 No realizar inducción del trabajo de parto sin indicación médica (la
inducción del trabajo de parto se asocia a mayor duración del trabajo de
parto, uso de episiotomía y parto instrumental) (8)
 Detener el pujo durante el desprendimiento de la cabeza fetal, para lograr
mayor control de esta etapa y evitar el paso rápido de la cabeza fetal se
asocia a menor trauma perineal (13)
 Ejercer presión en el periné durante el descenso de la cabeza fetal
disminuye los desgarros de 3° y 4° grado (8)

El uso de compresas tibias en el periné durante la segunda etapa del
parto, previene el desarrollo de desgarros de 3° y 4° grado (13)
 Evitar la episiotomía innecesaria, si se debe realizar, preferir episiotomía
medio-lateral y no media (8). El uso restrictivo de episiotomía en
comparación al uso rutinario, se asocia a menor trauma perineal severo (13)
(14)
.
 El uso de fórceps es muy beneficiosos en ciertas circunstancias clínicas,
sin embargo, no debe usarse sin una indicación médica, ya que aumenta
el riesgo de trauma perineal (8)

La indicación de cesárea electiva para preservar la continencia anal no
debe ser recomendada, ya que no existe ventajas de la cesárea sobre el
parto vaginal (15)

Examen rutinario para evaluar la integridad del esfínter anal en la atención
del parto (13)(16)
 Diagnóstico: Lo más importante, es el diagnóstico precoz (al momento del parto) de las
lesiones de esfínter anal. Esto se debe, a que los síntomas asociados a la lesión del
esfínter anal, habitualmente no son inmediatos, sino que pueden aparecer años después
(10).
Reparar la lesión al momento del parto, se asocia a una reducción de los síntomas
de IF a los 12 meses posparto (17). Todas las mujeres deben ser sometidas a una
117
evaluación de la integridad del esfínter anal al momento del parto. Para realizarlo de
manera adecuada, se debe realizar una inspección visual y tacto recto-vaginal (dedo
índice del examinador en recto y dedo pulgar en vagina) (18). Está demostrado, que el
uso de endosonografía anal mejora el diagnóstico de lesión del esfínter anal,
permitiendo una reparación más precoz y disminuyendo el riesgo de IF (17), sin embargo,
su rol en el posparto inmediato es limitado, dado el acceso restringido a este recurso y la
mala calidad de la imagen por el edema posparto, es por esto, que no se recomienda su
uso rutinario (18) en el posparto inmediato.
Manejo:
o Reparación del esfínter anal: Una vez reconocido la lesión del esfínter anal,
este debe ser reparado en el mismo momento del parto, utilizando el material de sutura
y la técnica adecuada. La reparación debe llevarse a cabo por personal entrenado y
con adecuado conocimiento de la técnica (10). Se debe usar un material de sutura que
tenga vida media larga, alta fuerza tensil y que genere poca reacción de cuerpo
extraño. No está demostrado que existe diferencia entre el uso de vicryl y PDS, sin
embargo, el PDS podría causar menor irritación. Se recomienda el uso de vicryl 2-0 o
PDS 3-0 y el uso de puntos separados (18). En cuanto a la técnica, existen 2
principalmente, una consiste en la aproximación termino-terminal de la lesión y la otra
se refiere a la técnica de sobreposición, donde los extremos de la lesión se suturan
uno sobre el otro (figura 1) (18). Se ha demostrado que no existe diferencia significativa
en cuanto a la incidencia de IF, sin embargo, la técnica de sobreposición se asocia a
menor severidad y menor progresión de la IF a los 12 meses (19). La reparación se debe
realizar bajo técnica aséptica y con anestesia regional (10).
o Manejo postoperatorio: Se recomienda manejo efectivo del dolor con el uso

de analgésicos (13). Si bien no se ha demostrado que el uso rutinario de ATB
disminuya el riesgo de infección en los desgarros de 4° grado, parece prudente
utilizarlos cuando se repara una lesión del esfínter anal, ya que la infección se asocia
a dehiscencia de la herida operatoria y formación de fístulas (18). Se recomienda el
uso de ATB de amplio espectro, una buena alternativa es usar metronidazol y una
cefalosporina por 7 días vía oral (10) o amoxicilina con ácido clavulánico (13). Se
recomienda el uso de laxantes para evitar el paso de deposiciones aumentadas de
consistencia, que pueden dañar la reparación del esfínter anal, una alternativa es el
uso de lactulosa por 10 días posterior a la reparación (18). Toda mujer sometida a
reparación del esfínter anal, debe tener un control a las 6 semanas posparto, para
evaluar la presencia de síntomas de IF (13).
Enfrentamiento y manejo durante el puerperio
Frente a una paciente con IF durante el periodo posparto, se debe realizar una evaluación
inicial sistemática que incluye una anamnesis detallada y un examen físico completo.
118
1. La anamnesis está orientada a evaluar el tipo de incontinencia anal (fecal o a gases) y
su severidad. Es muy importante revisar la presencia de factores de riesgo (edad
materna, peso RN > 4000 gr, parto instrumental, etc.) y evaluar dirigidamente a las
pacientes que los presenten, ya que muchas veces no refieren los síntomas de manera
espontánea, dado la connotación social negativa que presenta este problema. Además,
se deben revisar los antecedentes del parto para averiguar si hubo desgarro del esfínter
anal, si se reparó y la manera en que hizo.
2. Se deben evaluar factores que pueden simular un IF. Algunos ejemplos son la salida
de pus, mucus o sangre por el ano, que pueden percibirse como incontinencia fecal. La
presencia de hemorroides o prolapso rectal, también pueden percibirse como IF. Se debe
descartar la presencia de diarrea, que puede producir o agravar la una IF (20).
3. Examen físico: Como se mencionó anteriormente, el examen físico debe ser completo.
Se debe realizar tacto rectal para evaluar la indemnidad del esfínter anal (13) y la fuerza
con la cual se contrae (20). Si se diagnostica una lesión del esfínter anal que no fue
reparada durante el parto, la paciente debe ser derivada al especialista para una
reparación secundaria precoz del esfínter anal (21).
Manejo
Existen medidas efectivas para disminuir los síntomas de IF durante el periodo posparto,
dentro de estas medidas, se incluye los cambios en el estilo de vida y evitar situaciones que
empeoren los síntomas. Además, existen algunas medidas importantes que deben adoptar
las mujeres que tuvieron una lesión del esfínter anal, independiente de su estado de
continencia.
Cambios en el estilo de vida

a.
Bajar de peso: no existe evidencia que demuestre que bajar de peso
disminuya la incidencia de IF, sin embargo, es un factor de riesgo conocido
para desarrollarla (22)
a. No realizar actividad física que produzca aumentos de la presión
intraabdominal como ejercicios de alto impacto
b. Tener acceso fácil a un baño (22)
c. Realizar ejercicios de entrenamiento de la musculatura pélvica a partir de los
2-3 días posparto, es muy importante que la técnica sea la adecuada, ya que
si se realizan incorrectamente, pueden empeorar el proceso de curación del
desgarro (13)
d. Mantener una dieta balanceada para evitar tanto la constipación como la
diarrea (13).
e. Tratamiento de la anemia y alimentación saludable para mejorar el proceso de
cicatrización (13).
Cuidados de la región perineal:

 Lavado genital con agua después de orinar o defecar
 Ducha diaria
 Cambio frecuente del apósito genital
119
 Educar acerca de signos de infección de la herida (dehiscencia, eritema,
secreción)
Seguimiento:
 Evaluación por ginecólogo a las 6 semanas posparto
 Las pacientes que han tenido lesión del esfínter anal, deben ser referidas a un
especialista que supervise los ejercicios de los músculos del piso pélvico
(fisioterapeuta o kinesiólogo) (13), cuando este recurso esté disponible. De lo
contrario, el personal de salud a cargo de la paciente, debe enseñar la técnica
adecuada y alentar a la realización constante de los ejercicios.
¿Cuándo referir al especialista?
Existen situaciones que ameritan la evaluación de un especialista:
 Lesión del esfínter anal no reparada durante el parto (21)

 Sospecha de fístula recto-vaginal
 Las pacientes que presentan lesión del esfínter anal al momento del parto, deben ser
referidas al especialista (ginecólogo o coloproctólogo) a las 6 semanas posparto, para
una evaluación con endosonografía anal y manometría y eventual reparación
secundaria si fuera necesario (13)
BIBLIOGRAFÍA
1. Medina CA, V JAF. Incontinencia fecal posparto en mujeres adultas jóvenes y

posmenopáusicas . Fecal incontinence in Young women post partum and in post menopausia females
. Introducción. 2007;28–33.
2. Muñoz-Duyos A, Montero J, Navarro A, Del Río C, García-Domingo MI, Marco C.
Incontinencia fecal: neurofisiología y neuromodulación. Cirugía Española [Internet]. 2004
Jan;76(2):65–70. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0009739X04723623
3. Rogers RG, Leeman LL. Cambios genitourinarios después del parto. 2007;34:13–21.
4. Guise J, Morris C. Incidence of Fecal Incontinence After. 2007;109(2):281–8.
5. Brown SJ, Gartland D, Donath S, MacArthur C. Fecal incontinence during the first 12 months
postpartum: complex causal pathways and implications for clinical practice. Obstetrics and gynecology
[Internet]. 2012 Feb [cited 2013 Jun 15];119(2 Pt 1):240–9. Available from:
6. Bols EMJ, Hendriks EJM, Berghmans BCM, Baeten CGMI, Nijhuis JG, De Bie R a. A
systematic review of etiological factors for postpartum fecal incontinence. Acta obstetricia et
gynecologica Scandinavica [Internet]. 2010 Mar [cited 2013 May 29];89(3):302–14. Available from:
7. Chiarelli P, Murphy B, Cockburn J. Fecal Incontinence After High-Risk Delivery.
2003;102(6):1299–305.
8. Dudding TC, Vaizey CJ, Kamm M a. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and
management. Annals of surgery [Internet]. 2008 Feb [cited 2013 Jun 15];247(2):224–37. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18216527
9. Laine K, Skjeldestad FE, Sanda B, Horne H, Spydslaug A, Staff AC. Prevalence and risk
factors for anal incontinence after obstetric anal sphincter rupture. Acta obstetricia et gynecologica
120
Scandinavica [Internet]. 2011 Apr [cited 2013 Jun 15];90(4):319–24. Available from:
10. Fowler GE. ACPWH CONFERENCE 2008 Obstetric anal sphincter injury. 2009;(1993)
11. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Occult anal sphincter injuries--myth or reality?
BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology [Internet]. 2006 Mar [cited 2013 May
29];113(2):195–200. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16411998
12. Boyle R, Ejc H, Jd C, Mørkved S, Boyle R, Hay-smith EJC, et al. Pelvic floor muscle training
for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women (
Review ) Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in
antenatal and postnata. 2012;(10).
13. Kettle C, Tohill S. Perineal care. Clinical evidence [Internet]. 2011 Jan;2011. Available from:
14. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth ( Review ). 2012;(11).
15. Rl N, Se F, Westercamp M, Farquhar C. Cesarean delivery for the prevention of anal
incontinence ( Review ). 2010;(2).
16. Pregazzi R, Sartore A, Bortoli P, Grimaldi E, Ricci G, Guaschino S. Immediate postpartum
perineal examination as a predictor of puerperal pelvic floor dysfunction. Obstetrics and gynecology
[Internet]. 2002 Apr;99(4):581–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12039115
17. Faltin DL, Floris LA. Diagnosis of Anal Sphincter Tears to Prevent. 2005;106(1).
18. Guideline CP, Of M, Anal O, Injury S. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE MANAGEMENT OF
OBSTETRIC ANAL SPHINCTER INJURY Institute of Obstetricians and Gynaecologists and
Directorate of Clinical Strategy and Programmes , Health Service Executive Guideline No . 8 Date of
publication : April 2012 Revisi. 2014;(8):1–20.
19. Rj F, Ahh S, Kettle C, Thakar R, Radley S. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury
( Review ). 2010;(2).
20. Bellicini N, Molloy PJ, Caushaj P, Kozlowski P. Fecal incontinence: a review. Digestive
diseases and sciences [Internet]. 2008 Jan [cited 2013 Jun 17];53(1):41–6. Available from:
21. Soerensen MM, Bek KM, Buntzen S, Højberg K-E, Laurberg S. Long-term outcome of delayed
primary or early secondary reconstruction of the anal sphincter after obstetrical injury. Diseases of the
colon and rectum [Internet]. 2008 Mar [cited 2013 Jun 15];51(3):312–7. Available from:
22. London C, Nightingale F. Management of Fecal Incontinence in Adults. 2010;206(December
2009):199–206.
121
9. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Definición
Infección del tracto urinario en una mujer diagnosticada durante el puerperio por urocultivo
positivo o sospecha por sedimento de orina alterado. Se incluyen aquellas pacientes que se
hayan diagnosticado durante el embarazo y trabajo de parto, que no hayan completado
tratamiento (11)
Incidencia
Afecta al 12 % de la población general y hasta 30% en población de riesgo. Aumenta su
incidencia durante el embarazo, debido a los cambios anatómicos, cambios del pH de la
orina, cambios de la inmunidad local, aumento de la glucosuria y aminoaciduria.
Disminuyendo su incidencia en el transcurso del puerperio (6) (7)
Formas de presentación
3- 10% de todos los embarazos

Bacteriuria asintomática
Durante el puerperio es menos frecuente
2-6% de todos los embarazos
Cistitis aguda
1-2% de todos los embarazos
Pielonefritis Aguda.
Factores de riesgo
La gran mayoría no tiene un factor de riesgo asociado. Puede estar asociado a:
 Historia de infecciones urinarias a repetición

 Diabetes Mellitus
 Cálculos

Anomalías del tracto genitourinario (5) (6)
Etiologia
El germen más frecuente es la Escherichia Coli (80-90%) (1)
Complicaciones
 Progresión a Pielonefritis.
 Urosepsis (10-15%)
 SDRA (2-8%)
 Shock séptico (1-3%
 Anemia (25%-30%)
122
Diagnóstico
Patología Diagnóstico
Infección del tracto urinario asintomática con urocultivo positivo,

Bacteriuria
mayor a 100.000 UFC.
asintomática (BA)
ITU que incluye disuria, urgencia, dolor suprabúbico de grado
variable, polaquiuria y orinas turbias de mal olor. Urocultivo positivo
Cistitis aguda (CA) mayor a 100.00 UFC.
El cuadro incluye molestias urinarias, fiebre hasta 40°, nauseas,

Pielonefritis aguda
vómitos, dolor en flanco.
(PNA) Con urocultivo positivo con recuento mayor de 100.000 UFC.
Objetivos del tratamiento
 Erradicación bacteriana de la vía urinaria y del tracto genital inferior

 Prevenir complicaciones sépticas.
 Prevenir Pielonefritis.
Definiciones
 Curación y erradicación. Desaparición del germen a las 48 horas y 28 días

postratamiento. (3)
 Fracaso: Persistencia del germen 48 horas postratamiento.
 Reinfección: desaparición del germen a las 48 horas postratamiento y reaparición
del mismo u otro germen a los 28 días.
 Recurrencia: Aparición de nuevo episodio de ITU después de 28 días postratamiento
Conducta
Bacteriuria asintomática y Cistitis aguda

 A toda paciente puérpera se le debe solicitar sedimento de orina y urocultivo, en
presencia de síntomas o si tiene antecedentes de ITU a repetición durante el
embarazo.
 Paciente con diagnóstico de BA o cistitis aguda tratar según resultado de urocultivo y
antibiograma con:
o Cefradina 500 mg c/6 horas por 7 días
o Cefadroxilo 500 mg c/12 horas por 7 días
o Nitrofurantoina 100 mg c/8 por 7 días
 Evaluar con urocultivo de control realizado entre 3 y 7 días postratamiento.
 Si Urocultivo de control vuelve a salir positivo como sospecha de fracaso o
reinfección derivar a ginecólogo o urólogo, con sedimento de orina y urocultivo
tomados. (8) (12) (13) (14)
123
Casos especiales
 En caso de FRACASO a tratamiento, Ajustar y usar antibiótico de acuerdo a

Antibiograma.
 En caso de REINFECCION O RECURRENCIA, usar antibiótico de acuerdo a
antibiograma y evaluar factores de riesgo (eventualmente estudiar)(3)
 Reevaluar a los 3 días postratamiento con urocultivo y antibiograma. Frente a fracaso
de tratamiento o persistencia de urocultivo positivo:
- Descartar diabetes
- Solicitar ecografía renal.
 Se dejará tratamiento profiláctico después de la segunda ITU tratada con:
- Nitrofurantoina 100 mg en la noche,
- Cefradina 500 mg en la noche
(2) (9)
- Cefadroxilo 500 mg en la noche hasta el término del puerperio
 Luego suspender antibiótico y repetir urocultivo. Si es positivo nuevamente derivar a
ginecólogo o urólogo.
Pielonefritis
Caso de Pielonefritis diagnosticada durante el puerperio o en tratamiento iniciado durante el

embarazo o parto, que no hayan completado tratamiento (11)
 Se recomienda que toda paciente debe continuar o iniciar su tratamiento

hospitalizada (11)
 Realizar sedimento de orina y urocultivo
 Solicitar Celldyn, PCR, BUN, creatininemia.
 Iniciar tratamiento antibiótico (después de tomar urocultivo) y ajustar con
antibiograma.
Opciones de tratamiento.
- Cefazolina 1 gr/cada 8 horas por 7 días.
- Gentamicina 3-5 mg/kg. En dosis única intramuscular por 7 días.
- Cefalosporina de 3ª generación endovenosa por 7 días.
(1) (2) (9)
- Otro antibiótico según antibiograma. (Sin contraindicación en lactancia).
(10) (13)
 A las 48 horas afebril, es posible cambiar a tratamiento oral y completar 7-10 días (11)
- Si se inició tratamiento con Gentamicina cambiar a Nitrofurantoina
- Si se inició tratamiento con Cefalosporina cambiar a cefradina o cefadroxilo.
 Si paciente no responde clínicamente a las 72 horas cambiar antibiótico (según
antibiograma) y solicitar ecografía renal y vesical.
 Solicitar urocultivo a los 3 y a los 28 días postratamiento. Si el cultivo es negativo
solicitar urocultivo al mes. Si el cultivo es positivo tratar según antibiograma y derivar
a ginecólogo o urólogo.
124
 Se dejará tratamiento profiláctico después de completar tratamiento con:
Nitrofurantoina 100 mg en la noche, cefradina 500 mg en la noche o cefadroxilo 500
mg en la noche hasta el término del puerperio. (4) (11)
ALGORITMO DE MANEJO DE LA INFECCION URINARIA EN EL PUERPERIO
Paciente Puérpera Paciente Puérpera con

en tratamiento de ITU clínica de ITU
Solicitar Urocultivo
Iniciar ATB empírico según
clínica
Completar 7 – 10 días de SI Urocultivo NO

Antibióticos Positivo
Reevaluar con Urocultivo

en 1 semana Suspender Antibiótico
Descartar Otra Patología
NO Urocultivo SI
Positivo
Profilaxis durante el
Derivar a Ginecólogo
puerperio.
y/o Urólogo
Urocultivo en 1 mes
125
BIBLIOGRAFIA
1. Abarzúa, Fernando, Reevaluación de la sensibilidad antimicrobiana de patógenos

urinarios en el embarazo Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(3): 226-231
2. ACOG Educational Bulletin. Antibiotics and gynecologic infections. American College
of Obstetricians and Gynecologist. Int J Gynaecol. 1997; 58:333-40.
3. Andriole VT, Patterson TF. Epidemiology, natural history and management of urinary
tract infections in pregnancy. Med Clin North Am. 1991;75:359-73.
4. Cabero Ll, editor. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
(SEGO).Protocolos asistenciales en Obstetricia. Infección urinaria y embarazo.
Barcelona: Ediciones Mayo; 2004.
5. Fátima N, Ishrats.”Frecuency and risk factors of asintomatic bacteriuria during
pregnancy”. J Coll Physicians Surg Pak 2006; 16(4): 273-5.
6. Goldberg RL, Hauth JC, Andrews WW. “Mechanisms of disease: intrauterine infection
and preterm delivery”.New England Journal of Medicine 2000; 342(20):1500-1507.
7. Hooton TM, Stamm WE. “Acute cystitis in women”. Walthman (MA): UpToDate; 2009.
1/6/2009]. Disponible en: www.update.com
8. Kenneth L, Kevin F, MD, MPH, MTMH “Preventive Services Task Force. Screening for
asymptomatic bacteriuria: Recommendation Statement”. Am Fam Physician 2005;
71(8); 1575-1576.
9. Lutters M, Vogt-Ferrier NB. «Antibiotic duration for treat- Antibiotic duration for treating
uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women”.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD001535-
10. Patterson TF, Andriole VT: “Therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the
managed health care era”. Infect Dis Clin North Am. 2003; (5): 81-87.
11. Protocolo Manejo de la Infección Urinaria durante el embarazo. Maternidad Complejo
Asistencial Dr. Sótero del Río.
12. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No. CD000490. DOI:
10.1002/14651858.CD000490.
13. Vazquez JC, Villar J. “Treatments for symptomatic urinary tract infections during
pregnancy”. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 4,2003. 10.
1002/14651858. CD002256.
14. Villar J, Widmer M, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM, Roganti A. Duration of
treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No. CD000491. DOI:
10.1002/14651858.CD000491.
126
10. RETENCIÓN URINARIA AGUDA DESPUÉS DEL PARTO (RUA)
La retención urinaria aguda (RUA) se define como la incapacidad para orinar en forma
espontánea.
Es frecuente que en el posparto inmediato las pacientes cursen con dificultad para orinar.
La utilización de la anestesia peridural, con la pérdida del reflejo miccional y la

sobrehidratación, son factores que inciden en el riesgo que la puérpera tenga dificultades en
la micción con riesgo de RUA. También es posible que la presenten debido a la compresión
nerviosa producto del parto, fórceps o acción de fármacos. (1) (2) (4)
Fármacos asociados a retención urinaria

Analgésicos Tramadol, morfina
Anticolinérgicos Atropina, ixibutina, escopolamina
Antidepresivos Amitriptilina, imipramina, citalopram
Antihistamínicos Clorfenamina, hidroxicina
Antihipertensivos Hidralazina
Ansiolíticos- Hipnóticos Clonacepam, Diazepam, zolpidem
Antisicóticos Clorpromacina, haloperidol, tioridacina
Relajantes musculares Diazepam, ciclopenzaprina
Simpaticomiméticos Efedrina, fenilefrina, Terbutalina
Misceláneos Analgésicos opioides, anfetaminas, carbamacepina, dopamina.
Selius BA. Urinary Retention in adults; diagnosis and initial management. An Fam Physician. 2008; 77:643-650
Conducta
- Realizar evaluación general. Examen general y control signos vitales.

- Tacto vaginal para descartar hematomas, fenómenos compresivos, impactación
fecal.
- Frente a una paciente con RUA, sin lesiones o fenómenos compresivos, la
conducta recomendada es el vaciamiento vesical. La cateterización vesical es la
primera opción, si es que no existe contraindicación.
- Para el cateterismo se recomienda el uso de sondas tipo nélaton o Foley de látex,
silicona o cloruro de polivinilo, calibre 14, 16 ó 18 french.
- Se debe realizar con técnica aséptica con o sin uso de lubricante estéril.
- Se recomienda el vaciamiento vesical intermitente durante las primeras 48 horas.
- Si persiste con RU, instalar sonda a permanencia e interconsultar a Urólogo (3) (5)
Contraindicación para cateterismo vesical

Lesión uretral
Traumatismo vesical
Presencia de pus por el meato uretral
En estos casos realizar vaciamiento suprabúbico (médico,
(5)
idealmente urólogo)
127
Técnica de cateterismo intermitente
 Colocar a la paciente en decúbito dorsal.
 Lavado de manos de tecnico paramédico y matrón(a)
 Realizar aseo de genitales externos y uso de antiséptico
 Lavado de manos y uso de guantes estériles por técnico paramédico y/o matrón(a)
 Introducir sonda por meato en forma suave, hasta que se vea salida de orina
 A los 400 cc de orina, clampear sonda y esperar 15 minutos, posteriormente
continuar con el procedimiento (5) (6) (7)
Técnica de cateterismo a permanencia (Sonda Foley)

 Colocar a la paciente en decúbito dorsal
 Lavado de manos de técnico paramédico y matrón(a)
 Realizar aseo de genitales externos y uso de antiséptico
 Lavado clínico de manos y uso de guantes estériles por técnico paramédico y/o
matrón(a)
 Introducir sonda por meato en forma suave, hasta que se vea salida de orina
 A los 400 cc de orina, clampear sonda y esperar 15 minutos, posteriormente
continuar con el procedimiento.
 Inflar globo de sonda con suero fisiológico
 Colocar el sistema de drenaje cerrado con bolsa recolectora
 Fijar la sonda a la cara interna del muslo. (5) (6) (7)
Indicaciones de hospitalización
 Retención urinaria a repetición
 Alteración de la función renal
 Hematuria
 Sepsis
 Complicaciones inherentes a la cateterización
 Comorbilidades que requieran tratamiento médico y/o quirúrgico (5) (6)
128
11. PLAN DE ATENCION POR MATRON(A)
Objetivos
 Entregar a la mujer una atención integral, de calidad y con enfoque al tratamiento de
la Infección Urinaria.
 Prevenir complicaciones maternas derivadas de la Infección Urinaria.
 Elaboración y supervisar cumplimiento del plan de atención integral.
 Control de signos vitales (Tº, FC y PA) cada 8 horas o SOS (énfasis en T°).
 Solicitar evaluación médica diaria o SOS.
 Evaluación de matrón(a) diaria. Valorar estado general, condición obstétrica y
sintomatología.
 Manejo de sonda Foley
 Aseo y confort.
 Ducha diaria
 Abundante ingesta de líquidos.
 Avisar en caso de T° ≥ 38° C.
 Cuidados de vía venosa, si procede.
 Tramitar Interconsultas, órdenes de exámenes, recetas (verificar disponibilidad de
medicamento).
 Preparación física de la paciente en caso de exámenes especiales (ecografías, TAC
u otros).
 Toma de exámenes de laboratorio y solicitud de evaluación médica con resultados.
 Rescatar resultados de urocultivo.
 En caso de ser necesario, realizar sondeo vesical con técnica estéril para obtención
de exámenes de orina.
129
 Dar indicaciones al alta. (6)
 Control en centro de salud.
 Acudir a urgencia SOS (maternal y/o pediátrica).
 Educación sobre la importancia del tratamiento antibiótico y la toma de nuevos
exámenes de control en centro de salud.
BIBLIOGRAFIA
1. Aning, J.J, Horsnell,J., Gilbert,H.W., et al. Management of acute urinary retention. Br. J
Hosp Med. 2007; 68(8):408-411
2. Emberton, M., Fitzpatrick,J.M. The Reten-World survey of the management of acute
urinary retention. BJU Int. 2008; 101(Supp 3):27-32.
3. Glavind, K., Bjørk,J. Incidence and treatment of urinary retention postpartum. Int.
Urogynecol J. 2003; 14:119–121.
4. Kekre, A.N., Vijayanand, S., Dasgupta, R., Kekre, N. Postpartum urinary retention after
vaginal delivery. Int J Gynaecol Obstet. 2011;112(2):112-5
5. Newman D. Managing Urinary Retention in the Acute Care Setting Disponible en:
http://www.verathon.com/Portals/0/uploads/ProductMaterials/_bsc/0900-0447-08-86.pdf
6. Protocolo de atención Retención Urinaria posparto. Maternidad Complejo Asistencial Dr.
Sótero del Rio.
7. Protocolo de atención Cateterismo vesical permanente. Complejo asietencial Dr. Sótero
del Río en:
http://www.hospitalsoterodelrio.cl/calidad/OpenDocument.aspx?documentos=documentos
_enfermeria/274
8. Selius BA. Urinary Retention in adults; diagnosis and initial management. An Fam
Physician. 2008; 77:643-650
130
V.
Complicaciones
Médicas
Síndrome Hipertensivo del embarazo
Diabetes
Disnea en el puerperio
Anemia posparto
Trastornos neurológicos en el puerperio
Trastornos Endocrinos en el puerperio
Enfermedades de Transmisión vertical
Trombosis venosa Profunda- Tromboembolismo Pulmonar
131
1. SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)
Es importante recordar que el SHE no es una sola entidad y que incluye a varias condiciones
con fisiopatologías, tratamientos, riesgos y pronósticos diferentes, la adecuada clasificación y
su manejo concordante permitirá la prevención de las complicaciones asociadas y
disminución de la morbimortalidad materna.
1.1 Clasificacion
Preeclampsia (PE)
Enfermedad propia del embarazo de etiología no completamente conocida. Se
caracteriza por el alza en las cifras tensionales en la segunda mitad del embarazo y/o
puerperio, asociado a proteinuria. El tratamiento definitivo de esta enfermedad consiste en la
interrupción del embarazo. Existen distintos tipos según la gravedad del cuadro:
PE moderada (PEM)
Las cifras tensionales no superan los 160/110, no existe evidencia de excitación
neurosensorial, tampoco de alteración importante de la función renal, hepática, ni
hematológica y el edema de la paciente nunca llega a constituir una anasarca.
PE severa (PES)
Las cifras tensionales han sido iguales o superiores a 160/110 (crisis hipertensiva) y/o la
paciente presenta signos de excitación neurosensorial y/o evidencias de deterioro importante
de la función renal, hepática o hematológica y/o presenta edema generalizado (anasarca).
 Síndrome de HELLP: Una variante grave de la PE, denominado así por el

anacronismo en inglés de Hemólisis, Enzimas hepáticas (Liver) elevadas y bajo
(Low) recuento Plaquetario.
 Eclampsia (E): Paciente cursando cuadro de preeclampsia que presenta

convulsiones generalizadas tónico-clónicas y/o compromiso de conciencia sin otra
causa que explique su compromiso neurológico.
La Eclampsia y el síndrome de HELLP son de las complicaciones más graves de la PE. No

es infrecuente que la crisis ocurra en el puerperio (generalmente en la primera semana).
132
Moderada Severa
Presión sistólica < 160 > 160
Presión diastólica < 110 > 110
Proteinuria 300 mg – 5 gramos > 3-5 gramos
Diuresis > 30 cc/hora < 30 cc/hora
Edema + +++ / anasarca
Compromiso neurológico Ausente Irritabilidad SNC
Compromiso hepático Ausente Aumento de enzimas hepáticas
Compromiso coagulación Ausente Trombocitopenia
RCIU Ausente Presente
Edema Pulmonar Ausente Puede estar presente
Tabla n°1. Comparación clínica y de laboratorio entre Preeclampsia moderada y severa

Hipertensión Arterial Crónica (HTACr).
La HTACr también es un síndrome en el cual hay que distinguir entre HTACr primaria
o esencial o idiopática (sin causa conocida) de la secundaria (debida a otra enfermedad que
causa la hipertensión). La mayoría de las pacientes sufren la primera condición, pero igual
en el control prenatal se debe hacer un esfuerzo razonable para descartar las causas más
frecuentes de HTACr secundaria. La importancia de hacer el diagnóstico diferencial se debe
a que la HTACr secundaria, a diferencia de la primaria, puede tener tratamiento etiológico.
En general el diagnóstico de HTACr se realiza en el control prenatal ya sea por el

antecedente o al pesquisar cifras tensionales elevadas antes de las 20 semanas de edad
gestacional (EG). La falta de descenso característico de las cifras tensionales en el segundo
trimestre del embarazo supone un alto nivel de sospecha, estos casos habitualmente son
catalogados como HTACr y deben ser manejados en consecuencia, pero al no disponer del
antecedente de hipertensión previo al embarazo actual el diagnóstico solo pueda ser
confirmado al pesquisar cifras tensionales elevadas luego de finalizado el puerperio de la
paciente, o sea 6 semanas después del parto.
Causas de HTA Crónica Secundaria
 Nefropatía aguda o crónica

 Coartación aórtica
 Enfermedad renovascular
 Hipertiroidismo
 Hiperaldosteronismo
 Feocromocitoma
 Hipercortisolismo
133
HTA Cr. más PE sobreagregada
Una paciente portadora de una HTACr presenta riesgo mayor de desarrollar además
una PE. Este es un cuadro grave y su manejo en el puerperio debe ser similar al PES, dado
que constituye uno de los cuadros hipertensivos con mayor morbimortalidad.
SHE transitorio
Como su nombre lo indica, se denomina así el alza de las cifras tensionales
generalmente en las últimas semanas del embarazo, el parto y/o el puerperio (primera
semana), sin existir evidencias que se trate de una PE. La presión arterial se normaliza a las
horas o pocos días de ocurrido el parto y habitualmente no requieren manejo farmacológico.
Si bien no se trata de una condición con riesgo vital, es importante reconocerla, ya que estas
pacientes han demostrado tener una tendencia a desarrollar alzas tensionales y en el futuro
tienen un riesgo aumentado de desarrollar HTACr primaria.
En ocasiones el cuadro clínico de la paciente no puede ser clasificado (SHE en estudio),

porque no se dispone de toda la información o está en evolución. Sólo su seguimiento nos
dará luces con respecto al diagnóstico definitivo, por lo que es fundamental su observación
estricta para pesquisar a tiempo cuadros de mayor severidad.
1.2 MANEJO EN EL PUERPERIO DEL SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

El manejo actual de la puérpera hipertensa se basa en 3 pilares fundamentales:
a) Prevención de Eclampsia: Uso de sulfato de Magnesio

b) Manejo de cifras tensionales: Uso de hipotensores
c) Diagnóstico, manejo y seguimiento de complicaciones
PE Moderada.
 En general, estas pacientes son manejadas con infusión de sulfato de magnesio

(1 gr/ hr), como prevención de Eclampsia durante el trabajo de parto, el que se mantiene
por 24 hrs posparto. No requieren de tratamiento con hipotensores de entrada.
 Se indicará tratamiento hipotensor por un total de 10-14 días posparto si las cifras
tensionales permanecen iguales o superiores) a 150/100 mm de Hg en dos o más tomas
en 24 hrs.
 A las pacientes a las cuales previo al parto se les haya indicado tratamiento con
hipotensores, deben indicarse durante puerperio (también por 7-10 días)
Tabla n° 2. Fármacos utilizados en el tratamiento de mantención de SHE
Fármaco Dosis
Propanolol 20 - 40 mg c/8 hrs VO
Atenolol 25 – 50 mg al día VO
Nifedipino 10 – 20 mg c/8 – 12 hrs VO
Hidralazina 25 – 40 mg c/6 – 8 horas VO
134
En algunos casos será necesario combinar hipotensores. Según la evolución estas pacientes
pueden ser dadas de alta entre 48 a 72 hrs posparto.
Tratamiento de la Crisis Hipertensiva
 En los casos de crisis hipertensiva en el puerperio el tratamiento de elección será

Nifedipino vo (10 mg /1 vez y repetir a los 10-15 minutos de persistir en crisis).
 Luego de yugulada la crisis se procederá a reajustar el tratamiento hipotensor y
reindicar Sulfato de Magnesio, si presenta síntomas premonitorios de eclampsia (ver
tabla n° 3)
 En casos en que ya se esté utilizando como segundo hipotensor el Nifedipino, la
alternativa de manejo es el uso de captopril (12,5 mg/1 vez y repetir a los 10-15
minutos de persistir en crisis).
 Importante reajustar dosis de mantención de hipotensores (ver tabla n° 2)
Importante
Durante el puerperio se deberán buscar dirigidamente los signos y síntomas clínicos

premonitorios de Eclampsia y síndrome de HELLP
Tabla n° 3 Signos y síntomas premonitorios de Eclampsia y HELLP
 Cefalea intensa
 Escotomas
 Tinitus
 Aumento del área reflexógena
 Epigastralgia
PE Severa
Estas pacientes en general cursan las primeras 12-24 hrs del puerperio en
recuperación y son trasladadas a la sala cuando ya han sido estabilizadas.
Las indicaciones en unidad de puerperio son:
 Profilaxis de Eclampsia con Sulfato de Magnesio por al menos 24 hr (1-2 gr/hr.)

 Tratamiento hipotensor con uno o más medicamentos dependiendo de la severidad
del cuadro. El tratamiento se indica hasta completar alrededor de 10-14 días
posparto.
Al igual que en la PE Moderada, también deben buscarse los síntomas premonitorios de

Eclampsia / HELLP y de ser necesario reinstalar la infusión de Sulfato de Magnesio. En los
casos de HELLP deberán controlarse los parámetros de laboratorio hasta que estos indiquen
con su normalización, la resolución del cuadro (pruebas de coagulación, transaminasas, LDH
y recuento plaquetario).
135
Eclampsia
Estas pacientes han presentado una de las complicaciones más graves de la

obstetricia. El ideal es tratar de prevenirla, pero esto no es siempre posible.
El tratamiento consiste en:
 Estabilización de la paciente
 Prevención de nuevas crisis eclámpticas con la infusión de Sulfato de Magnesio
(Dosis de carga 5 gr y luego infusión de 2 gr/hora por 24 horas)
 Soporte, muchas veces, en la unidad de cuidados intensivos (UCI), hasta que la
función de los distintos sistemas se recupere.
 Estas pacientes deben ser evaluadas idealmente por neurología y en lo posible se les
solicitará un Scanner (TAC) de cerebro previo al alta para evaluar posibles
complicaciones, como también para descartar posibles causas secundarias del
cuadro convulsivo.
 En caso de Eclampsia o Síndrome de HELLP deben ser manejadas como pacientes de

cuidado, que en muchas ocasiones han requerido de su ingreso a UCI, y deben ser
tratadas caso a caso. No es posible plantear una norma de cuantos días debe cumplir de
puerperio para ser dadas de alta. Como guía básica se recomienda que en los casos de
evolución completamente satisfactoria, la paciente debiera permanecer al menos durante
5 días en el servicio, para asegurar la estabilidad de las cifras tensionales y la completa
ausencia de sintomatología hipertensiva, debe objetivarse la normalización, o la franca
tendencia a ella, de los parámetros de laboratorio (función renal, pruebas hepáticas,
recuento plaquetario, etc.) y PA estable.
HTACr primaria
El manejo de estas pacientes en el puerperio en general es sencillo ya que la mayoría

de las veces son pacientes con HTACr primaria de poco tiempo de evolución y por lo tanto
sin daño de parénquimas (renal, cerebral, vascular, coronario, etc.).
Este se basa fundamentalmente en:
 Régimen hiposódico
 Uso de hipotensores dependiendo de las cifras tensionales en el puerperio (ver tabla n°
2). Normalmente se reinstalan los hipotensores si es que la paciente utilizaba previo
embarazo o se agregan si las cifras tensionales se mantienen iguales o superiores a
140/90 mm de Hg en el puerperio.
 En los casos de HTACr secundario o primaria de difícil manejo será necesaria la
evaluación por especialidad (nefrología) previa al alta de la paciente. Así se dejará a
contactada para su manejo futuro.
 El alta de estas pacientes se recomienda entre 48-72 hrs con PA estables, su manejo
posterior debe ser evaluado en Atención primaria de salud.
136
HTACr más PE sobreagregada
El manejo es similar al de la PE Severa.
SHE transitorio
 En algunas ocasiones es necesario el uso de hipotensor, pero es inhabitual (ver

indicaciones de hipotensores en PEM).
 Es importante la educación y el fomento de medidas preventivas en estas
pacientes por el riesgo aumentado de desarrollar HTACr en el futuro. Estas
medidas consisten básicamente en incentivar la mantención de un peso corporal
adecuado y la restricción de sal. Son medidas sencillas e inocuas y aunque
pueden no prevenir totalmente la aparición de HTACr primaria, de todas formas
permitirán su mejor manejo.
1.3 INDICACIONES AL ALTA.

Tipo de SHE Indicaciones
 Alta después de 24 -48 estable.
 Control de presión arterial en su consultorio, durante controles
puerperales.
 Manejo analgésico habitual
 Mantención por al menos 7 a 10 días del tratamiento hipotensor si
PEM
es que éste fue iniciado
 Control médico a los 7- 10 días.
 Control en el servicio de urgencia de la maternidad en caso de
sintomatología hipertensiva.
 Derivar a Poli Hipertensión APS si continúa hipertensa luego de 14
días de puerperio.
 Alta a las 48 horas estable
PES  Se le indicará tratamiento hipotensor hasta completados 10-14 días
de puerperio como mínimo.
Eclampsia HTACr  Control médico a los 7 – 10 días en ARO del nivel secundario.
más PE  Toda paciente debe realizarse seguimiento de PA en APS para
sobreagregada corroborar la normalización posparto de las cifras tensionales.
 Control en el servicio de urgencia de la maternidad en caso de
sintomatología hipertensiva.
 Alta con 24 – 48 horas estable.
 Régimen hiposódico
 Control de presión arterial en su consultorio, primero por matrón(a)
HTA Crónica
y luego en el programa de HTAcr. de APS.
 En pacientes HTAcr. de larga data o daño de órgano blanco debe
evitarse el uso de AINES por períodos largos, por lo que se
recomienda el uso de Paracetamol como analgésico.
SHE transitorio  Alta una vez estable
 Incentivar la ingesta de régimen hipocalórico (si corresponde, para
137
lograr un peso corporal adecuado) e hiposódico (o al menos
disminuir el consumo de sal a futuro).
 Tratamiento hipotensor por 7 a 10 días, si este fue iniciado.
 Control médico a los 7 – 10 días.
 Control de presión arterial en su consultorio. Es importante que este
control también se realice luego de terminado el puerperio
(alrededor de 6 semanas posparto), para asegurar que no se trate
de una paciente con HTACr no diagnosticada durante el embarazo.
En casos en que no ha sido posible la identificación del tipo de SHE que la paciente
presentó, está indicado el control de presión arterial y eventualmente la función renal en su
consultorio por parte del equipo a cargo del programa de HTACr.
RECOMENDACIONES DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO
 Paciente con PES y síntomas premonitores de Eclampsia

Indicaciones  PE Moderada y Severa para prevenir la Eclampsia, durante trabajo de
parto
 Eclampsia para tratamiento y prevención de una nueva crisis convulsiva
Bolo EV de 5 gr. (4 ampollas) en 10-20 min, en 250cc de Suero Glucosado al
Dosis de carga
5%
 1-2 gr/hr en infusión continua EV, hasta completar un mínimo de 24 hrs

Dosis de
posparto.
mantención  Preparar Suero Glucosado al 5% (500cc) con 10 gramos de Sulfato de
Magnesio. Una infusión de 100 cc/hora equivaldrá a 2g/hora de MgSO4.
Régimen Liviano, ante la posibilidad de náuseas y vómitos
 Diuresis > 30 cc /hora

 Frecuencia respiratoria > 12 x min
Control
 Reflejos osteotendineos presentes
Se pueden utilizar titulación de los niveles plasmáticos
 Suspender infusión
Intoxicación  Hidratación generosa
 Gluconato de Calcio 10g ev lento bajo estricta monitorización
Antídoto Puede reiniciarse la infusión de MgSO4, sin dosis de carga a la hora de
desaparecidos los síntomas de intoxicación por MgSO4.
Magnesemia  Terapéutico 5 a 8 mEq/l

 pérdida de reflejo aquiliano 10 mEq/l
 falla respiratoria 12 mEq/l
138
1.4 FLUJOGRAMA MANEJO SINDROME HIPERTENSIVO
139
1.5 PLAN DE ATENCIÓN POR MATRÓN(A) EN PACIENTES CON
SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
Objetivos
1. Entregar a la usuaria una atención integral, de calidad y con enfoque a
patología asociada.
2. Prevenir complicaciones maternas derivadas del SHE.
Profesional responsable
Actividad de la matrón(a)
Paciente con HTA crónica con y sin tratamiento hipotensor

Pacientes con PEM o PES con más de 24 horas de evolución
 Elaboración y supervisión de plan de atención integral.

 Vigilancia de cumplimiento de régimen común o hiposódico según el caso.
 Control de signos vitales (Tº, FC y PA) cada 6 horas o antes SOS.
 Solicitar evaluación médica diaria y SOS.
 Evaluación de matrón(a) diaria.
 Valorar estado general, condición obstétrica y sintomatología (fotopsias, tinnitus,
cefalea, ROT y epigastralgia), cada 6 horas.
 Aseo y confort.
 Ducha diaria
 Avisar en caso de PAS ≥180 mmHg y/o PAD ≥110 mmHg.
medicamento).
 Valorar albuminuria cualitativa según indicación médica
140
 Derivación a policlínico de seguimiento de Alto Riesgo y/u otros especialistas.
 Registro en ficha clínica y Agenda salud de la Mujer.
Paciente con PEM o PEM con Sulfato de Magnesio

 Elaboración y supervisión de Plan de atención integral.
 Vigilancia de cumplimiento régimen común o hiposódico según el caso.
 Control de signos vitales (Tº, FC, FR y PA) y medición de diuresis c/4 hr o SOS.
 Evaluación de matrón(a) diaria.
 Valorar estado general, condición obstétrica. Valorar sintomatología hipertensiva
cada 4 horas (fotopsias, tinitus, cefalea, ROT y Epigastralgia).
 Vigilar cumplimiento de administración de Sulfato de Magnesio por 24 horas.
 Verificar buen funcionamiento de sonda Foley (manejar como circuito cerrado,
corroborar fecha de instalación y rotación de sitio de fijación).
 Aseo y confort
 Mantener cama con freno, barandas arriba y RN en cuna.
 1º levantada asistida, según indicación médica.
 Apoyo emocional
 Apoyo en la atención de RN.
 Avisar a médico en caso de dolor.
 Cuidados de sonda Foley y vía venosa.
 Avisar a médico en caso de PAS ≥180 mm Hg y/o PAD ≥110 mm Hg.
 Avisar a médico en caso de diuresis menor a 30ml/hr.
 Tramitar Interconsultas, órdenes de exámenes, recetas.
 Preparación y administración de medicamentos endovenosos y manejo de BIC.
 Realización de balance hídrico a las 6 horas de iniciada la infusión de Sulfato de
Magnesio y posteriormente según indicación médica.
141
 Derivación a ARO y/u otros especialistas.
 Educación en cumplimiento de tratamiento hipotensor.
 Control en consultorio.
Paciente con Crisis Hipertensiva

 Solicitar evaluación médica
 Elaborar y supervisar cumplimiento plan de atención integral
 Valorar estado general y sintomatología hipertensiva.
 Permeabilizar vía venosa y toma de exámenes de laboratorio indicados.
 Administrar medicamentos según indicación médica.
 Control de PA hasta yugular crisis.
 Labetalol: cada 30 minutos.
 Hipotensor vía oral o sublingual: cada 1 hora.
 Solicitar nueva evaluación médica con resultados de exámenes.
Eclampsia
 Solicitar evaluación médica. PIDA AYUDA
 Dejar a la paciente en posición de seguridad.
 Permeabilizar vía aérea con cánula Mayo.
 Permeabilizar vía venosa y toma de exámenes de laboratorio indicados.
 Administrar medicamentos según indicación médica.
 Mantener cama con barandas alzadas y freno (aplicable a todas las pacientes).
 Coordinación con otras unidades en caso de traslado de la mujer y su RN.
142
MEDIDAS POR MATRÓN(A) EN EL PUERPERIO SEGÚN SHE
PLAN DE ATENCION PES/ PEM HTA SHE

MATRON(A) HT CRONICA + CRONICA TRANSITORIO
PE
SOBREAGREGA
DA
Según Según
Absoluto 24
Tipo de reposo Absoluto 24 horas. indicación indicación
horas.
médica médica
Cero/liquido/liquid
Régimen alimentario Común Hiposódico. Común
o amplio
Control de ciclo vital
Cada 4 horas. Cada 4-6 hrs. Cada 6 horas Cada 6 horas
(P/A, pulso, T°, FR)
Estado general Cada 4 horas. Cada 4-6 hrs. Cada 6 horas Cada 6 horas
Evaluación de
Cada 4 horas. Cada 4-6 hrs. Cada 6 horas Cada 6 horas
sintomatología SHE
Medición diuresis Horaria Horaria Cada 6 horas Cada 6 horas
Evaluación obstétrica Cada 4-6 horas. Cada 4-6 hrs. Cada 6 horas Cada 6 horas
Según Según
Según indicación
Según indicación indicación indicación
Fármacos médica
médica médica médica
Según Según
Según indicación
Uso de hipotensores médica
Según Según
Según indicación
Exám. de laboratorio médica
Según Según
Según indicación
Deambulación asistida médica
Riesgo úlceras por

Cada 4-6 horas. Cada 4-6 hrs. N/A N/A
presión.
Evaluación Riesgo
Cada 4-6 horas. Cada 4-6 hrs. Cada 6 horas Cada 6 horas
caída
Bien/regular/mal Bien/regular/mal
Bien/regular/mal.
Lactancia materna Bien/regular/mal. . .
Aseo y Confort Cada 4-6 horas. Cada 4-6 hrs. Cada 6 horas Cada 6 horas
Observaciones
N/A = No aplica
143
2. MANEJO DE LA PUERPERA CON DIABETES
2.1 CLASFICACION
DM pregestacional (PreG).
Pacientes con diagnóstico conocido antes del embarazo de DM.
Existen dos tipos principales, los cuales deben ser reconocidos pues su manejo es diferente.
DMPreG insulino dependiente (ID) o Diabetes Mellitus tipo I.
Son pacientes con diagnóstico conocido de DM, habitualmente manejadas en policlínico

de diabetología. Su manejo es difícil y depende del aporte diario de insulina. Estas mujeres
suelen desarrollar la enfermedad a temprana edad, y por lo tanto es frecuente que ya tengan
cierto grado de daño de parénquimas (renal, vascular coronario y periférico, ocular,
neurológico, etc.), lo que también les predispone a otras complicaciones del embarazo como
PE y Restricción de Crecimiento fetal.
El embarazo de estas pacientes plantea todo un desafío para el equipo de salud

(diabetólogos, nutricionistas, obstetras, etc.). Idealmente el embarazo deberá ser planeado
luego de logrado el control metabólico óptimo, y por lo tanto, es de fundamental importancia
el manejo preconcepcional.
Normalmente al progresar el embarazo se experimenta un aumento en los

requerimientos de insulina. Esto se debe a que los cambios hormonales dependientes de la
placenta que producen un aumento de las hormonas de contrarregulación (con acción
opuesta a la de la insulina). En ocasiones, en las últimas semanas de gestación, puede
ocurrir una insuficiencia placentaria, lo cual resulta en una disminución de los requerimientos
de insulina. Esta última situación es más evidente luego del alumbramiento (con la salida de
la placenta se pierde la fuente del lactógeno placentario, con lo cual los requerimientos de
insulina disminuyen en forma importante).
a. DMPreG no ID o Diabetes Mellitus II
Son pacientes que no dependen de la insulina y que por el contrario pueden tener niveles
plasmáticos de insulina aumentados. En ellas existe un aumento en la resistencia periférica a
la insulina. Muchas de estas pacientes son obesas.
La principal indicación terapéutica para estas pacientes la constituye el régimen. Si el

régimen no basta para la obtención de un buen control metabólico se indican
hipoglicemiantes orales (HGO), y en ocasiones se requerirá del aporte de insulina, en cuyo
caso se tratará de una DMPreG T II insulino requirente (IR). Estas pacientes no dependen de
la insulina para vivir, pero si la requieren para el buen control metabólico.
144
También en ellas es importante el control preconcepcional, sobretodo en las pacientes
que están siendo tratadas con HGO, ya algunos de estos están contraindicados en el
embarazo y deberán ser suspendidos idealmente antes de la concepción, siendo
reemplazados por la insulina para lograr un adecuado control metabólico. Al igual que en las
pacientes con DM Tipo I, los requerimientos de insulina normalmente aumentan con el
transcurso de la gestación, y disminuyen bruscamente luego del parto.
DM gestacional (DG)
Pacientes sin antecedentes de DM previo al embarazo, a quienes se les pesquisa la

enfermedad durante la gestación. La causa fundamental de esta enfermedad es la
resistencia a insulina que produce en el embarazo, por lo que en su mayoría serán
diagnosticadas durante la segunda mitad de éste. Habitualmente solo el manejo con dieta es
suficiente para lograr el control metabólico, pero en algunas ocasiones pueden requerir
insulina, sobretodo cuando hay mala adherencia al régimen o con alta sospecha de ser
pacientes portadoras de una DM Tipo II no diagnosticada antes del embarazo (habitualmente
con glicemias alteradas desde el primer control prenatal). Sólo el control posparto de estas
pacientes nos dará el diagnóstico definitivo.
Las pacientes que presentan DG tienen un mayor riesgo de presentar este cuadro en
sus siguientes embarazos y al largo plazo de desarrollar DM tipo II.
2.2 MANEJO DE LA DIABETES EN EL PUERPERIO
DMPreG Insulino Dependiente.
 Régimen de 200 gr de H de C, fraccionado en las 4 comidas clásicas y 2 colaciones.

 En las pacientes puérperas de cesárea, o que por alguna razón se mantengan en
régimen cero por algún tiempo, deberán ser manejadas con SG 5% más electrolitos e
insulina cristalina en el suero (500 cc de suero cada 6 hrs) dependiendo de las
glicemias (tomadas cada 6 hrs justo antes de iniciar un nuevo matraz de suero). (Ver
tabla 1)
 Una vez que la paciente se esté realimentando podrá ser cambiada a insulina NPH
sc. Se recomienda iniciar insulina según dosis utilizadas previo al embarazo con
control con panel de glicemia por 24 a 48 hrs. Se puede reforzar la insulina NPH con
insulina cristalina según necesidad, para readecuar luego la dosis de NPH. Es
recomendable el manejo multidisciplinario de estas pacientes, solicitar apoyo de
equipo de diabetes de ser necesario.
 Control estricto de PA y signos de alerta de PE, por riesgo aumentado de presentar
esta patología.
145
DMPreG no Insulino Dependiente.
 Régimen de 200 gr de H de C, fraccionado en las 4 comidas clásicas. En las

pacientes puérperas que no se puedan realimentar de inmediato puede ser necesario
la adición de insulina cristalina a los sueros.
 Control de glicemias en ayuno y postprandial. Recordar que algunas de estas
pacientes usaban antes del embarazo hipoglicemiantes orales, estos deben ser
reinstalados durante el puerperio ya que no existe contraindicación para su uso.
 En Pacientes DMPreG no Insulino Dependiente pero que requirieron insulina durante
el embarazo debe realizarse panel de glicemias posparto, con uso de insulina
cristalina de rescate en caso de glicemias >180 mg/dl. Según los requerimientos de
insulina se decidirá caso a caso la necesidad de inicio de insulina NPH, es necesaria
la evaluacion conjunta con equipo de diabetólogos.
DMG.
 Régimen común, sin restricción de H de C.

 No se requiere control de glicemia en el posparto (excepto pacientes que hayan
requerido insulina que deben manejarse según el punto anterior).
 Educación de riesgos futuros e incentivar la mantención de un peso corporal
adecuado.
2.3 INDICACIONES AL ALTA
Indicaciones al Alta
 Régimen diabético.
 Insulina según esquema indicado.
DMPreG ID  Control en policlínico de diabetes
 Resto de las indicaciones habituales
 Dado que pacientes pueden presentar falla de órgano blanco se sugiere
discreción en el uso de AINES y privilegiar uso de Paracetamol como
analgesia posparto.
 Régimen diabético.
 Eventual uso de insulina dependiendo de la evolución de las glicemias.
DMPreG no ID  Control en policlínico de diabetes APS.
 Mantener hipoglicemiantes orales
 Resto de las indicaciones igual que puérperas habituales
 Régimen sin restricción de Hidratos de Carbono.
 Control a las 6 semanas posparto en el programa de Diabetes de APS, con el
DMG resultado de un Prueba de Tolerancia a la glucosa oral (PTGO) para
descartar que se trate de una paciente portadora de una DM II no
diagnosticada en el embarazo.
 Dado el riesgo aumentado de desarrollar DM II en el futuro, se les debe
recomendar la mantención de un peso corporal normal.
 Resto de las indicaciones habituales
146
2.4 ESQUEMA DE INSULINA SUGERIDO
Esquema de insulina cristalina para DMPreg ID (TIPO I ) y DMPreg TIPO II ID
Glicemia Dosis de insulina
Menor de 120 mg/dl O UI
121-160 mg/dl 2 UI
161- 200 mg/dl 4 UI
201- 240 mg/dl 6 UI
241- 300 mg/dl 8 UI
301- 340 mg/dl 10UI
341 o más mg/dl 12 UI + evaluación

medica
Esquema refuerzo de insulina cristalina para DMPreg no ID / DGIR (Sin

requerimiento de insulina previo al embarazo )
Glicemia Dosis de insulina
Menor de 180 mg/dl O UI
180 - 200 mg/dl 2 UI
201- 220 mg/dl 4 UI
221- 240 mg/dl 6 UI
241- 260 mg/dl 8 UI
261- 280 mg/dl 10 UI
Mayor a 280 mg/dl 12 UI + evaluación médica.
147
2.4 PLAN DE ATENCION POR MATRON (A)
Objetivos
1. Entregar a la usuaria una atención integral, de calidad y con enfoque al
tratamiento de la Diabetes
2. Prevenir complicaciones maternas por mal manejo de la Diabetes
Profesional Responsable
Paciente con DMG y DMPreG IR

 Elaboración y supervisión del cumplimiento de plan integral
 Vigilar cumplimiento de régimen 200 gr de H de C.
 Control de signos vitales cada 8 horas (FC, PA y Tº).
sintomatología, tanto de hiperglicemia como de hipoglicemia.
 Toma de HGT cada 6 horas las primeras 24 horas posparto o antes SOS.
 Informar resultados a médico.
 Preparación de Solución Glucosada al 5% 500 cc + electrolitos y
administración de Insulina Cristalina según indicación médica.
 En puérpera mayor a 24 horas toma de HGT en ayunas y según indicación.
 Administrar Insulina Cristalina, NPH o Ultra rápida según indicación.
 Aseo y confort.
 Ducha diaria
 Apoyo emocional
 Mantener cama con frenos, barandas arriba y RN en cuna.
148
 Régimen 200 gr de H de C hasta nuevo control con especialista.
 Referir a policlínico de seguimiento de alto riesgo y policlínico de diabetes.
Paciente con DMG y DMPreG con hipoglicemiantes vía oral

 Vigilar cumplimiento de régimen 200 gr de H de C o común, según el caso.
sintomatología, tanto de hiperglicemia como de hipoglicemia.
 Toma de HGT en ayunas.
 Aseo y confort.
 Ducha diaria
 Régimen 200 gr de H de C o común.
 Referir a SAR y policlínico de diabetes.
149
Paciente con DMG que se controla con dieta
 Manejo igual al de Puérpera sin patología.

 Vigilar cumplimiento de régimen común.
 Evaluación de matrón(a) diaria. Valorar estado general y condición obstétrica.
 Aseo y confort.
 Ducha diaria
medicamento).
 PTGO a las 6 semanas post parto en su consultorio
150
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
PLAN DE ATENCIÓN Diabetes
Pre Gestacional Pre Gestacional NO
POR MATRONA Gestacional
Insulino requiriente Insulino requirente
Tipo de reposo
Régimen 200 gr de H. Régimen 200 gr de H.
Régimen sin
de C. fraccionado en 4 de C. fraccionado en 4
Régimen alimentario restricción de H. de
comidas y 2 comidas y 2
C.
colaciones colaciones
Control de ciclo vital Cada 8 horas Cada 8 horas
Cada 8 horas
(P/A, pulso, T°, FR)
Cada 8 horas Cada 8 horas
Estado general Cada 8 horas
Evaluación de síntomas Cada 4 horas
Cada 8 horas Cada 8 horas
Hipo o Hiper Glicemia o según necesidad
Primeras 24 horas Primeras 24 horas
Panel de glicemia N/A
post parto post parto
Diaria o según
Evaluación obstétrica Diaria Diaria
necesidad
Según indicación Según indicación
Según indicación
Fármacos médica médica
médica
Uso de Según indicación Según indicación
Según indicación
hipoglicemiantes médica médica
médica
(Insulina)
Exámenes de Según indicación
laboratorio médica médica médica

Según indicación
Deambulación asistida médica médica
médica
Cama frenada,
SI/NO SI/NO
barandas arriba y RN SI/NO
en cuna
Riesgo úlceras por
Según necesidad Según necesidad Según necesidad
presión
Evaluación Riesgo
Según necesidad Según necesidad Según necesidad
caída
Lactancia materna Bien/regular/mal. Bien/regular/mal. Bien/regular/mal.
Habitual Habitual
Aseo y Confort Habitual
Observaciones
151
3. DISNEA EN EL PUERPERIO
Introduccion
Durante el puerperio ocurren cambios fisiológicos de gran magnitud con el propósito de

retornar a la situación materna previa al embarazo. Éstos ocurren progresivamente desde el
momento del parto y alumbramiento, súbitamente, disminuyendo la velocidad del retorno
hasta completar el puerperio. Dichos cambios pueden confundirse con morbilidades propias
del puerperio, e incluso pueden enmascararlas o dar manifestaciones clínicas distintas a las
descritas clásicamente, lo que puede confundir al equipo tratante o tardar su diagnóstico y
posterior tratamiento.
Dentro de los síntomas en el puerperio normal, la disnea aparece como una de las menos
frecuentes, pero podría ser ésta la manifestación inicial de una morbilidad materna que
pudiera, incluso, comprometer la vida de la paciente.
Con el objetivo de comprender la etiopatogenia las morbilidades asociadas a la disnea y

poder plantear el diagnóstico diferencial y tratamiento, haremos una breve revisión de los
cambios fisiológicos de los Sistemas Cardiovascular y Respiratorios que son los principales
involucrados en la disnea.
Sistema cardiovascular
Desde el inicio del embarazo, hay un aumento progresivo del débito cardiaco, aumentando
hasta un 45% a las 16 semanas, manteniéndose estable hasta las 32 semanas, llegando a
un 48% previo al inicio del trabajo de parto en embarazos de término. Estos cambio ocurren
por el aumento progresivo del volumen eyectado hasta llegar a un máximo a las 16
semanas, el que posteriormente se mantiene estable, logrando un mayor débito a costa del
aumento de la frecuencia cardiaca (hasta un 16% sobre el basal). Durante el trabajo de parto
el débito sigue aumentando hasta en un 34% sobre el basal. Inmediatamente posterior al
parto, hay un importante y súbito aumento del débito (de hasta 60-80% del débito previo al
embarazo), durante los primeros 20 minutos, que luego drásticamente disminuye hasta las
primeras 48 horas, y que posteriormente continúa disminuyendo hasta casi llegar a niveles
basales a los 10-14 días de puerperio, proceso que se puede extender incluso hasta 6
semanas posteriores al parto.
Sistema respiratorio
Los cambios que ocurren desde el comienzo del embarazo, perduran durante el puerperio, lo
que es fundamental reconocerlos al evaluar la disnea durante el puerperio.
La obstrucción nasal mediada por estrógenos es plena durante el tercer trimestre, es un

síntoma frecuentemente citado por las embarazadas. La mecánica torácica también sufre
152
cambios dentro de lo que destaca una mayor capacidad mediada por relaxina, acción
ejercida sobre las articulaciones costales y el ascenso de hasta 4 centímetros del diafragma,
logrando finalmente un aumento de hasta un 50% de la ventilación minuto, principalmente
por el aumento de hasta un 40% del volumen corriente. Desde el punto de vista del
intercambio gaseoso, destaca que dada la hemodilución propia del embarazo, la capacidad
de transporte de O2 disminuye, lo que es compensado por el aumento del débito cardiaco
por lo que la entrega tisular de oxígeno es principalmente dependiente de éste. Además, el
consumo de oxigeno aumenta en el curso del embarazo llegando a su máximo durante el
trabajo de parto (hasta un 60% del sobre el consumo previo al embarazo). En el posparto,
persiste principalmente el aumento del PEF (flujo espiratorio máximo) demorando hasta 6
meses en regresar al estado basal, normalizando rápidamente los otros parámetros
ventilatorios.
DISNEA EN EL POSPARTO
Para simplificar el enfrentamiento de la disnea súbita en el posparto en paciente previamente

sana, desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, propondremos el siguiente esquema:
Sin edema pulmonar
 TEP, Embolia de Líquido Amniótico, Neumonía, Cuerpo Extraño, Disnea Sicógena,

Neumotórax
Con edema pulmonar
 Cardiogénico: Cardiomiopatía Periparto, Falla Cardiaca por Preeclampsia,

Cardiopatía Subyacente Desconocida, Isquemia-Infarto Miocárdico, Sepsis con
Débito Bajo
 No Cardiogénico: Sobrecarga de Volumen Iatrogénico, Patología Tiroidea,

Secundario a Tocolíticos o Fármacos, Sepsis Puerperal o SIRS
Desde el punto de vista clínico, lo primero que podemos obtener es el examen pulmonar,
buscando dirigidamente crépitos, estertores, sibilancias, ausencia de murmullo pulmonar,
mientras evaluamos saturometría, presión arterial y frecuencia cardiaca. Podemos además
fácilmente buscar edema generalizado, cianosis, aumento del área reflexógena y signos de
trombosis venosa profunda en extremidades inferiores.
Dependiendo de la orientación clínica inicial, solicitaremos exámenes complementarios

dirigidos a buscar posibles causas de disnea según la tabla propuesta de posibles etiologías,
incluyendo exámenes de laboratorio general, pruebas tiroideas, electrolitos plasmáticos,
radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma y eventualmente AngioTAC.
153
Disnea sin edema pulmonar
 Neumonía.
Es muy frecuente que se pase por alto si no hay una historia típica de neumonía o no hay
una buena anamnesis. Hasta un 20% de las pacientes con neumonía fueron inicialmente
tratadas como otra patología (REF NEUMONIA EN EMBARAZO). Son múltiples las causas
de síndrome febril en el puerperio (infección de herida operatoria, mastitis, endometritis
puerperal, pielonefritis), por los que el examen físico es fundamental, acompañado de
exámenes de laboratorio (Hemograma, PCR, Sedimento Urinario y Urocultivo). Sólo el 60%
de las pacientes con neumonia tiene tos productiva, un 30% tiene disnea y un 27% tiene
tope inspiratorio, por lo que es fundamental tomar una radiografía de tórax, dentro del
estudio básico.
Una vez hecho el diagnóstico, es fundamental evaluar si fue adquirida en la comunidad o

nosocomial. Cerca del 96% son adquiridas en la comunidad, cuyos agentes etiológicos son
principalmente el neumococo, el Haemophilus influenzae y el Micoplasma pneumoniae, por
enfrentamiento terapéutico inicial. Cabe destacar las neumonías virales, producidas por
agentes como virus Influenza, Sincicial, Adenovirus y H1N1, presentes principalmente en
invierno dentro del contexto epidemiológico del país, por lo que si existe la duda diagnóstica
debe realizarse el panel viral correspondiente.
 Tromboembolismo pulmonar: (ver capítulo de TEP)
Durante el embarazo, el riesgo de un evento trombótico aumenta hasta en 4 veces, pero

durante el puerperio éste aumenta hasta en 20 veces, por lo que el tromboembolismo
pulmonar es una patología que debe descartarse o confirmarse como causa de disnea en el
puerperio. Actualmente existen recomendaciones de tromboprofilaxis en cierto grupo de
puérperas según sus factores de riesgos. Si éstos elevan (factores de riesgo mayor por sí
solos o combinados en el caso de factores de riesgo menor) en más de un 3% el riesgo de
un evento trombótico, tienen indicación de profilaxis durante el puerperio (REF VTE del
HEART 2012).
Para el diagnóstico, desde el punto de vista clínico sólo ayuda una alto índice de sospecha y
una evidente trombosis venosa profunda de extremidades inferiores. La radiografía de tórax
sirve sólo para confirmar otras causas de disnea, pero si es normal, no se descarta la
posibilidad de un TEP. Para un diagnóstico oportuno, está disponible el TAC y la Angiografía
Pulmonar como examen complementario y muchas veces definitivo. Existe también la RNM
dirigida a trombos (MRDTI), pero difícil de disponer. Lo fundamental respecto a la terapia es
que 2/3 de los paciente con TEP mueren dentro de los primeros 30 minutos desde que se
inicia la enfermedad, por lo que ante la sola sospecha del cuadro, debe iniciarse la terapia
plena mientras se confirma el diagnóstico (REF BROWN 2010 DEEP VEIN THROMBOSIS
END PULMONARY EMBOLISM)
154
 Embolia de Líquido Amniótico
Aún uno de los misterios de la obstetricia. La triada clásica y el cuadro más letal es el que
incluye: hipoxia, hipotensión y Coagulopatía de consumo. Existe una forma parcial descrita
por muchos autores, de comportamiento menos letal, pero no menos preocupante. Su tasa
de mortalidad llega hasta un 60% en los casos clásicos y de un 13 a un 40% en los casos de
forma incompleta. Desde el punto de vista clínico, aparece principalmente durante el trabajo
de parto o la cesárea, aunque se han descrito casos durante el puerperio inmediato, hecho
importante a la hora de evaluar en que momento del puerperio aparece la disnea. Respecto
al diagnóstico, la confirmación diagnóstica la da lamentablemente el patólogo, ya que se
observan células escamosas fetales en capilares pulmonares en las autopsias. Lo peor aún
es que en un 25% de los casos clínicamente categóricos, la histología es negativa para
embolia de líquido amniótico. Actualmente en definitiva, el diagnóstico es clínico. El manejo
es principalmente de soporte de la paciente. (REF CLARK 2010)
Disnea con edema pulmonar
El edema pulmonar agudo, es un cuadro poco frecuente durante el puerperio, pero si no es

diagnosticado y manejado adecuadamente, puede ser letal. El origen de éste es el mismo
que explica en pacientes no embarazadas, lo que está determinado por mecanismos
fisiopatológicos como son: presión hidrostática, presión coloido-osmótica y la permeabilidad
vascular pulmonar. La primera depende fundamentalmente de la función cardiaca, que a su
vez depende de otras variables (precarga, postcarga, contractilidad, frecuencia cardiaca,
etc.). Por este motivo, dividiremos las causas como cardiogénicas y no cardiogénicas. El
diagnóstico es principalmente clínico, pero debe ser corroborado con una radiografía antero-
posterior de tórax.
Causas cardiogénicas
Para hacer el diagnóstico diferencial entre las causas cardiogénicas, es fundamental la

ecocardiografía transtorácica. Este examen es capaz de diagnosticar cardiopatías
congénitas o adquiridas desconocidas para el paciente y para el equipo tratante, gracias a la
posibilidad de evaluar tanto estructural, como funcionalmente el corazón. Si la fracción de
eyección es normal, probablemente la causa esté relacionada con cuadro hipertensivo como
la preeclampsia, donde la disfunción es más bien cardiovascular generalizada.
En la preeclampsia, el edema pulmonar puede presentarse hasta en un 3% de los casos y

el 70% de éstos ocurre en el puerperio. Generalmente aparece en contexto de la aparición
de HELLP, la sobrehidratación, el aumento de la resistencia vascular periférica el aumento
de la permeabilidad vascular y la disfunción diastólica presente.
Factores predictores de edema pulmonar agudo en preeclampsia son: balance hídrico

positivo mayor de 5.500cc y el aporte mayor a 5.000cc (5.000cc RR 1,9; 10.000cc RR 4;
20.000cc RR 9,2). El manejo inicial consiste en medidas de soporte ventilatorio (oxigeno e
intubación de ser necesario), disminución de la precarga (furosemida, morfina) y disminución
de la postcarga (nitroglicerina, como primeria línea).
155
Fármacos para Manejo de EPA en Preeclampsia
 Furosemida: pasar 20-40 mg en 2 minutos, repetir cada 30 minutos dosis de 40-60

mg (máximo 120mg/hora)
 Nitroglicerina: pasar 5 ug/min por BIC, aumentando cada 3-5 minutos (máximo
100ug/min)
 Morfina: 2-3 mg EV.
En el caso de sospechar isquemia o infarto, son fundamentales tanto el electrocardiograma

como las enzimas cardiacas, teniendo presente que se debe pedir niveles de troponinas, ya
que la CK y CK-MB pueden aumentan durante el trabajo de parto. Del total de pacientes que
sufren un infarto en el embarazo, de un 27-41% lo hace en el puerperio. El riesgo de tener un
infarto es proporcional a la edad materna, el que aumenta significativamente desde los 30
años (RR 9,5), llegando a tener un riesgo relativo de 31,6 las pacientes mayores a los 40
años. Para un diagnóstico oportuno es muy importante tener un alto índice de sospecha en
pacientes portadoras de diabetes Mellitus (RR 3,2), hipertensión arterial crónica (RR 11,7),
tabaquismo (RR 6,2) y trombofilias (RR 22,3). Siempre hay que considerar la posibilidad del
uso de drogas como la cocaína, en mujer con factores de riesgo o antecedentes previos de
drogadicción, produciendo principalmente disección de las coronarias. El manejo debe ser
individualizado, en unidad de paciente crítico y desde una perspectiva interdisciplinaria en el
que participen cardiólogos, obstetras y anestesia.
Fármacos para Manejo del Infarto Agudo del Miocardio
 Aspirina 160-325mg sl
 Heparina no fraccionada: 60UI/kg, en bolo, luego 12UI/kg/h EV.
 Nitroglicerina 0,6mg sl cada 5 min (hasta 3 Comp.)
 Morfina 2-4 mg EV cada 5 minutos
La Miocardiopatía Periparto por ser una etiología de exclusiva presentación en el

embarazo y puerperio será desarrollada de manera más extensa posteriormente
Causas no cardiogénicas
La Sobrecarga de Volumen Iatrogénico, es muy poco frecuente que ocurra en pacientes

previamente sanas, salvo en contexto de la Preeclampsia (desarrollado previamente) o en
paciente con Falla Cardiaca. Los requerimientos de mantención en cualquier paciente
quirúrgico es de 1,5-2mL/kg/hr de cristaloides (cerca de 3 litros en 24 horas), sin considerar
las pérdidas propias del parto o cesárea (entre 500 y 1000cc, como máximo en un caso
normal). En el caso de mayores pérdidas, se puede estimar el reemplazo considerando que
las pérdidas de sangre deben ser cubiertas por el triple de volumen, es decir si sangra
1.000cc, debemos reponer 3.000cc más los requerimientos de mantención, con el objetivo
156
de tener diuresis mayor a 30ml/hora, y frecuencia cardiaca menor a 100 latidos por minuto.
En el caso de que a pesar de lograr el volumen estimado para reponer, no se obtienen los
parámetros clínicos deseados, hay que descartar falla renal, hemoperitoneo o falla de
bomba.
La Patología Tiroidea es la enfermedad endocrinológica más frecuente en la edad

reproductiva. El hipertiroidismo puede causar edema pulmonar agudo por dos vías:
Miocardiopatía por tiroxina (lo más común) y la tormenta tiroidea. La hipertensión pulmonar
propia del hipertiroidismo descompensado colapsa aún más por el importante aumento del
retorno venoso propio del útero en involución del posparto inmediato, generando falla
cardiaca (en un miocardio dañado por tiroxina) y edema pulmonar. A diferencia de las fallas
de bomba por otras causas, en pronóstico es favorable si el diagnóstico es precoz y el
manejo es adecuado. Es fundamental descartar causa primariamente cardiacas a través de
la ecocardiografía transtorácica. El manejo debe incluir: furosemida, betabloqueadores y
tioamidas (metimazol o propiltiouracilo). Respecto a la tormenta tiroidea, es una
manifestación clínica muy poco frecuente, pero muy grave caracterizada por: taquicardia,
arritmia, falla cardiaca congestiva, hipotensión, fiebre, agitación, delirium, sicosis,
compromiso de conciencia. Ocurre generalmente ante la suspensión abrupta del tratamiento
antitiroideo o el tratamiento inadecuado de paciente que previamente conocía su
enfermedad. Es muy raro que sea la forma de presentación de un hipertiroidismo. El manejo
incluye:
 Propiltiouracilo 500-1000mg de carga, luego 250mg cada 4 hrs

 Metimazol 60-80mg al dia vo
 Propranolol 60-80mg cada 4 horas
 Hidrocortisona 300mg ev de carga, luego 100mg cada 8 horas
157
4. MIOCARDIOPATIA PERIPARTO
Introducción
La Miocardiopatía Periparto es una enfermedad rara pero potencialmente fatal. Aunque
fenotípicamente recuerda una Miocardiopatía dilatada no isquémica, el curso clínico es
altamente variable y difiere significativamente de otras formas de Miocardiopatía. La
evolución clínica es altamente impredecible, pudiendo variar desde una progresión rápida a
falla cardiaca etapa terminal en unos pocos días, a una completa recuperación en semanas
a meses. La incidencia reportada es de alrededor de 1 en 2500 a 4000 en USA y de 1 en
1000 en Sudáfrica.
Definición
La definición clásicamente utilizada fue diseñada y adaptada del estudio de Demakis et al. en
el año 2000 e incluye cuatro criterios diagnósticos:
 Desarrollo de falla cardiaca en el último mes de embarazo o dentro de los 5
meses posparto.
 Ausencia de una causa identificable de falla cardiaca
 Ausencia de falla cardiaca reconocible antes del último mes de embarazo
 Disfunción ventricular sistólica izquierda con fracción de eyección menor a
45% por ecocardiografía y/o fracción de acortamiento menor al 30%
Presentación clínica
Como ya mencionamos, la presentación clínica de la Miocardiopatía periparto es sumamente
variable. En el 80% de los casos se presenta dentro de los tres meses posparto. Los signos
y síntomas precoces a menudo se confunden con los hallazgos fisiológicos del embarazo e
incluyen: Disnea de ejercicio, edema facial, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos
persistente, disconfort abdominal por congestión hepática, diaforesis, dolor precordial,
palpitaciones y en estadíos avanzados hipotensión postural. Algunos pacientes podrían
presentar arritmias cardiacas complejas o paro cardiaco.
Factores de Riesgo
El factor más fuertemente asociado es la raza afroamericana (RR 15), otros mencionados
incluyen la edad, hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia, multiparidad,
gestaciones múltiples, obesidad, hipertensión arterial crónica y uso prolongado de tocolíticos.
Diagnóstico Diferencial
 Miocardiopatía dilatada idiopática preexistente y enmascarada durante el embarazo
 Miocardiopatía dilatada familiar preexistente y enmascarada durante el embarazo
 Miocardiopatía HIV/SIDA
 Cardiopatía valvular preexistente
 Cardiopatía hipertensiva
 Cardiopatía congénita preexistente
 Infarto cardiaco asociado al embarazo
 Tromboembolismo pulmonar
158
Métodos de diagnóstico
El estudio inicial involucra:
 Exámenes de laboratorio general con objeto de descartar anemia, disturbios

hidroelectrolíticos, hepáticos, renales y tiroideos.
 Radiografía de tórax para evaluar otras causas de disnea y cardiomegalia.
 Electrocardiograma que puede mostrar hallazgos inespecíficos tales como:
Taquicardia sinusal, fibrilación auricular, flutter auricular o taquicardia ventricular. La
prolongación del QRS mayor a 120 ms ha sido identificado como predictor de
mortalidad.
 AngioTAC en caso de sospecha de Tromboembolismo pulmonar como causa de
disnea en el periparto
 Ecocardiograma es utilizado de regla para descartar otras causas de falla cardiaca y
es útil además para establecer un pronóstico de la enfermedad.
 Otros métodos de imagen tales como la Resonancia magnética cardiaca no han
demostrado beneficio.
 La biopsia endomiocárdica no es recomendada de rutina
Manejo y tratamiento
El manejo de la Miocardiopatía periparto es multidisciplinario e involucra a cardiólogos,

obstetras, intensivistas, anestesiólogos y pediatras. El manejo inicial es similar a otras
formas de Miocardiopatías no isquémicas e incluye:
 Oxigenoterapia
 Restricción de fluidos
 Medicamentos para reducir la precarga, postcarga y mejorar la contractibilidad, los
cuales incluyen:
o Vasodilatadores: Durante el embarazo el vasodilatador de elección es la
Hidralazina. Posparto los de elección corresponden a los IECAS.
o Diuréticos: Furosemida en dosis de 20 a 40 mg ev.
o B-Bloqueadores
o Digitálicos
 Anticoagulación: especialmente en casos de presentarse disminución de la fracción

de eyección.
 Antiarrítmicos: Durante el embarazo podría usarse B-Bloqueadores, sotalol y
procainamida. Amiodarona es un agente de tercera línea que podría usarse durante
el embarazo o el posparto.
 Algunos pacientes con Miocardiopatía periparto desarrollarán severos síntomas de
falla cardiaca y requerirán tratamientos más agresivos en unidades de cuidado
intensivo.
159
 El momento del parto depende la estabilidad cardiovascular de la paciente. Siendo
necesaria la interrupción inmediata independiente de la edad gestacional en aquellas
pacientes con falla cardiaca avanzada e inestabilidad hemodinámica
 En cuanto a la vía de parto es preferible la vía vaginal en aquellas pacientes con una
condición cardiaca controlada y con un feto aparentemente sano. La cesárea electiva
es preferible en pacientes críticamente enfermas y con necesidad de terapia
inotrópica o soporte mecánico.
BIBLIOGRAFIA
1. Bates SM. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy - Antithrombotic

Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST Journal 2012;141:e691S.
doi:10.1378/chest.11-2300
2. Bobrowski RA. Pulmonary physiology in pregnancy. Clinical obstetrics and gynecology
2010;53:285–300.
3. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Clinical obstetrics and gynecology 2010;53:322–8.
4. Dunne C, Meriano A. Acute postpartum pulmonary edema in a 23-year-old woman 5 days after
cesarean delivery. Canadian Journal of Emergency Medicine 2009;11:178–81.
5. Fujitani S, Baldisseri MR. Hemodynamic assessment in a pregnant and peripartum patient.
Critical Care Medicine 2005;33:S354–S361.
6. Givertz MM. Peripartum Cardiomyopathy. Circulation 2013; 127: 622-626
7. Grindheim G, Toska K, Estensen M-E, et al. Changes in pulmonary function during pregnancy:
a longitudinal cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics &Gynaecology
2012;119:94–101.
8. Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. British heart journal
1992;68:540.
9. James AH, Jamison MG, Biswas MS, et al. Acute Myocardial Infarction in Pregnancy A United
States Population-Based Study. Circulation 2006;113:1564–71.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.576751
10. Ladner HE, Danielsen B, Gilbert WM. Acute myocardial infarction in pregnancy and the
puerperium: a population-based study. Obstetrics & Gynecology 2005;105:480–4.
11. Mighty HE. Acute respiratory failure in pregnancy. Clinical obstetrics and gynecology
2010;53:360–8.
12. Shah T, et al. Peripartum Cardiomyopathy: A contemporary review.
MethodistDebakeyCardiovasc J. 2013 Jan-Mar; 9(1): 38–43
13. Sliwa K, et al.Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of
peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the
European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy.European
Journal of Heart Failure 2010 12, 767–777
14. Sliwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet.2006;368(9536):687-93.
15. Tommasino C, Picozzi V. Volume and electrolyte management. Best Practice & Research
Clinical Anaesthesiology 2007;21:497–516. doi:10.1016/j.bpa.2007.07.002
160
5. ANEMIA DEL POSPARTO
Introducción
La anemia después del parto (anemia posparto) afecta al 20% de las puérperas, lo que lo
transforma en un problema frecuente de este periodo. Durante la primera semana posparto,
se produce una reducción del volumen plasmático y un incremento de eritropoyetina y
reticulocitos, lo que se traduce en un aumento de la masa eritrocitaria. Estos cambios
permiten que un gran grupo de mujeres resuelva espontáneamente anemias moderadas en
el puerperio, otras en cambio dado la severidad del cuadro requerirán acciones específicas
para evitar las complicaciones maternas. (7) (12)
La anemia puede ser el resultado de insuficiencia dietética previa, infección puerperal o más
frecuentemente debido a la pérdida sanguínea excesiva durante el parto.
En el embarazo la mayoría de las mujeres muestra una disminución en la concentración de

hemoglobina, como parte de la adaptación fisiológica. El aumento del volumen plasmático y
del volumen sanguíneo circulante, protege a la mujer de la pérdida sanguínea asociada con
el nacimiento y optimiza el transporte de oxígeno. El umbral normalmente aceptado para la
anemia durante el embarazo, es de una concentración de hemoglobina de menos de 11 g/dl
ó hematocrito 33%. (7) (12)
Al finalizar la gestación, la hemoglobina fluctúa en torno a los valores preparto durante unos
pocos días y luego se eleva hasta alcanzar los niveles anteriores al embarazo. La velocidad
de recuperación de la Hemoglobina, dependerá de la cantidad pérdida en parto y de la masa
eritrocitoria residual después de los ajustes de volumen plasmático posparto. (3)
5.1 Incidencia
Las puérperas presentan una incidencia de anemia que fluctúa entre un 20 y 30%, en
aquellas sin suplementación de hierro previo al parto. En los grupos suplementados la
anemia posparto es del 10%. (7) (17)
Factores de riesgo (3)

Factores de riesgo
 DPPNI  Gestación múltiple
 Placenta Previa  Multiparidad
 Cesárea  Bajo nivel socioeconómico
 Fórceps  Suplementación deficiente de hierro.
 Anemia previa
161
5.2 Clinica y diagnostico
Los síntomas clínicos característicos de esta complicación van a depender de la gravedad de

la anemia y de la velocidad de su instalación.
Síntomas y Signos
 Cansancio
 Fatiga (falta de energía o incapacidad para realizar las tareas)
 Palpitaciones
 Dificultad respiratoria
 Mareos (en los casos más graves)
 Lipotimia
 Taquicardia
 Hipotensión
 Palidez de mucosas
Las pacientes con anemia tienen un riesgo mayor de complicaciones infecciosas durante el
puerperio, especialmente de las vías urinarias y de la herida operatoria.
Por otro lado, los síntomas de la anemia, dificultan la adaptación de la mujer al puerperio, la
que se siente físicamente limitada para atender al recién nacido y con más riesgo de
depresión posparto.
Clasificación de la Anemia según nivel de Hemoglobina

Clínica y diagnóstico
Asintomática o sintomatología leve
Anemia leve
Hemoglobina entre 11- 9 mg/dl
Sintomatología moderada a severa
Anemia moderada
Hemoglobina entre 7 - 9 mg/dl
Sintomatología severa
Anemia Severa
Hemoglobina < 7 mg/dl
Prevencion
 Suplementación con hierro durante el embarazo y la lactancia. La OMS recomienda la

suplementación diaria con 60 mg/dl para todas las gestantes durante un periodo de
seis meses.
 Si el tratamiento no puede completarse durante el embarazo, debe continuarse
durante el puerperio o bien incrementar la dosis hasta 120 mg/dl durante el
embarazo. (4)
 Prevenir la pérdida de sangre excesiva durante el alumbramiento y posparto
(Ver capitulo manejo de hemorragia posparto).
162
5.3 Manejo
5.3.1 Ferroterapia
Los casos de anemia puerperal leves y moderados se tratarán con ferroterapia oral.
Los objetivos del tratamiento son la recuperación de la masa hemoglobínica y la
normalización de las reservas de hierro. La dosis indicada de Hierro oscila entre 100 y 200
mgs de Hierro al día. (6) (8) (11) (13)
En los casos en los que la mujer rechace la transfusión de sangre, y en aquellos en los que
los valores del hematocrito y la hemoglobina no sean tan bajos como para considerar la
anemia como grave, ser realizará tratamiento con hierro por vía oral hasta conseguir que
estos se normalicen. (3) (5) (6) (10)
Dosis hierro oral Hierro 120 – 200 mg /día

 Estreñimiento
Efectos secundarios
 Náuseas
 Irritación gástrica
Buena respuesta
Para objetivar la respuesta al tratamiento, se puede recurrir a la mejoría de los síntomas y

signos de Anemia referidos por la paciente, o bien objetivar la respuesta de Reticulocitosis
en el Hemograma, la que se desarrolla dentro de 3 a 5 días del tratamiento, y sigue
aumentando hasta 8 a 10 días después de iniciado. En condiciones ideales, el aumento de la
hemoglobina es de aproximadamente 2,0 g/dL a los 21 días de tratamiento. (6) (7) (9)
Una vez que los niveles de hemoglobina se han normalizado, se debe continuar con el hierro
por vía oral durante al menos 3 a 6 meses. (Hasta un nivel de ferritina de aproximadamente
50 μg/L y una saturación de transferrina de al menos 30%) (8) (11) (14)
Hierro endovenoso
El hierro parenteral (ampollas de 100 mg) es una alternativa para el hierro por vía oral, en
aquellas pacientes con intolerancia digestiva al Hierro. Es también una alternativa en
pacientes con anemia severa que rechacen la transfusión de hemoderivados. (1) (2) (4) (6)
Forma de administrar:
 La sustancia es administrada a través de una cánula venosa mariposa
 Con posicionamiento correcto en la vena. El Hierro puede ser administrado sin diluir
en bolo, o diluida (por ejemplo, 200 mL con NaCl), como una infusión corta.
 Se requiere la administración de una dosis de prueba (1 mL), para observar la
tolerabilidad y la ausencia de signos de alergia.
 La inyección en bolo posterior se administra durante 5 a 10 minutos
 La infusión corta es durante aproximadamente 20 minutos.
 La dosis única máxima es de 200 mg.
163
 Por lo general, se administra 2 dosis a la semana hasta alcanzar Hb de 11,0
g/dL.(12)(13)
Dosis hierro EV Dosis única máxima es de 200 mg.

 Dolor y el enrojecimiento (eritema) en el lugar de la inyección,
Efectos
 Reacción rara vez anafiláctica, caracterizada por comezón, enrojecimiento y
secundarios angioedema en casos graves (edema), colapso vascular, broncoespasmo
(constricción de las vías respiratorias) y shock.
RESUMEN DE FERROTERAPIAS
Preparaciones Tipos de hierro Características Principales Marcas
 Sulfato ferroso (SF) Tienen una Sulfato ferroso ®
Sales de Hierro  Fumarato ferroso (F) biodisponibilidad muy baja Sulfato ferroso L.Ch. ®
 Succinato de hierro
 Perfil favorable
 <efectos secundarios
Hierro en comparación con
Complejo de hierro Maltofer ®
polimaltosado sales de hierro.
polimaltosado
 Liberación lenta
 Pueden ser tomados
con las comidas.
Hierro  La combinación de Ferranem ® (SF + AA)
sales de hierro con
+ ácido que aumenta la Folifer® (F+ AA)
Compuestos de Confer® (F + AA)
absorción de hierro.
hierro  ácido ascórbico (AA)  Forman quelatos con el Ferranim® (F+AA)
combinados  ácido succínico (AS) hierro y así mantienen
 ácido fumárico (AF) el hierro divalente Legofer®
 ácido glucónico (AG) disponible para la Fisiofer® (PS)
 Preteinsuccinato(PS) absorción
 No pasa por la
absorción intestinal de
hierro y por la proteína
Venofer®
Preparaciones de unión asociada.
Complejo de hidróxido de Cheltin IV®
parenterales  Esto permite la
sacarosa Encifer®
liberación, no unida a
proteínas de hierro
para circular por la
sangre.
164
5.3.2 Transfusión de Glóbulos Rojos
La transfusión de glóbulos rojos se recomienda en el tratamiento de la anemia severa, y en

aquellas pacientes con valores intermedios de Hemoglobina asociados a inestabilidad
hemodinámica (taquicardia, hipotensión, lipotimia).
Glóbulos Rojos 1 u GR aumenta 2-3% Hematocrito

 Fiebre
 escalofríos,
Efectos secundarios
 urticaria (erupción cutánea o urticaria),
 hemólisis aguda (rotura de eritrocitos) ocasionada por
la administración de sangre incompatible.
Se debe considerar que la administración de Hemoderivados siempre puede presentar

Reacciones adversas, por lo cual su administración siempre debe ser supervisada.
Dependiendo del tipo e intensidad de la reacción presentada, se debe interrumpir la
transfusión y evaluar en cada caso la conveniencia de continuar con el tratamiento.
Reacciones adversas a transfusión

 Ansiedad, sensación de muerte inminente.
 Dolor retroesternal, lumbar o en el sitio de punción.
 Hipertensión inicial, luego, hipotensión.
 Nauseas, vómitos.
 Coluria o anuria.
 Aumento de la T° ≥ 1° C asociada a una transfusión y sin otra explicación.
 Prurito, rush cutáneo.
 Shock anafiláctico.
 Escalofrío.
 Cianosis.
 Distress respiratorio.
 Signos de hipocalcemia (calambres, tetania).
 Signos de hiperkalemia (nauseas, diarrea, debilidad muscular).
5.3.3 Eritropoyetina (EPO)
La eritropoyetina es una hormona producida por el cuerpo que estimula la producción de

eritrocitos.
El tratamiento con eritropoyetina (EPO) es una alternativa a las transfusiones de sangre para
el tratamiento de la anemia ferropénica, y se ha usado ampliamente en el tratamiento de la
anemia asociada con enfermedades renales. El principal inconveniente asociado es el
elevado costo. (5) (18)
165
Existen algunos informes de casos de tratamiento con EPO en personas que han rechazado
las transfusiones de sangre por motivos religiosos, con resultados positivos que resaltaron el
uso potencial de la EPO en el tratamiento de otras formas de anemia ferropénica. (18)
Dosis de eritropoyetina
 Síntomas leves similares a los de la gripe como
angina, tos, fiebre, mialgias, debilidad, cefalea y
fatiga.
Efectos secundarios
 Otros efectos adversos, poco frecuentes pero más
graves, incluyen hipertensión (presión sanguínea
elevada) y crisis convulsivas y, más recientemente,
aplasia pura de los eritrocitos. (5)
En una revisión sistemática de la Cochrane, se compara la eficacia de los tratamientos con

hierro y eritropoyetina, y se pone de manifiesto que hay una evidencia limitada del efecto
positivo que la eritropoyetina puede tener sobre el mantenimiento de la lactancia, sin
incrementar los efectos adversos asociados, aunque no existen datos que permitan
recomendar su utilización en la práctica clínica.(11) La información en cuanto a la mejor vía de
administración es pobre, así como la información relativa a los resultados obtenidos en los
tratamientos combinados con hierro y transfusiones. La posibilidad de efectos adversos poco
frecuentes, como la referida aplasia, tiene que ser considerada. (6)
166
5.4 ALGORITMO DE MANEJO DE LA ANEMIA EN EL PUERPERIO
Anemia en el puerperio
SI Leucocitos y NO
Recuento plaquetas
normales
DESCARTAR
Hcto < 21% Hcto 22 - 28% Hcto 29% -36% Preeclampsia
HELLP
Transfusión Otra causa

Ferroterapia INTERCONSULTA
Glóbulos Rojos
HEMATOLOGO
Sintomatología
Severa
Control de hematocrito y recuento de reticulocitos.

Control en 15- 21 días por médico
Continuar con SI Hemoglobina NO Hospitalizar para

Ferroterapia AUMENTA 2GR/DL estudio
167
5.5 PLAN DE ATENCION POR MATRON (A)
Objetivos
 Entregar a la mujer una atención integral, de calidad y con enfoque a patología
asociada.
 Prevenir complicaciones maternas derivadas de la anemia.
Paciente con anemia crónica o aguda sin necesidad de transfusión

 Elaboracion y supervisión del cumplimiento de plan atención integral
 Control de signos vitales (Tº, FC y PA) cada 8 horas o antes SOS (énfasis en PA y
FC).
 Solicitar evaluación médica SOS.
sintomatología.
 Aseo y confort.
 Ducha diaria
 1º levantada asistida, según indicación médica.
 Avisar en caso de taquicardia, alteraciones de la PA, disnea y/o mareos.
medicamento).
 Control en centro de Salud.
168
 Educación sobre alimentación rica en hierro y toma de suplementos en caso
de ser necesario.
Paciente con anemia aguda con necesidad de transfusión

 Vigilar cumplimiento de reposo relativo. En caso de pacientes muy sintomáticas vigilar
reposo absoluto hasta finalizar la transfusión.
 Control de signos vitales (Tº, FC y PA) cada 4 horas o antes SOS. Incluir control de
FR si se presenta disnea.
pérdidas hemáticas. Valorar sintomatología y si existe presencia de reacciones
adversas a la transfusión.
 Aseo y confort.
 Ducha diaria
 Cuidados de vía venosa.
 Avisar en caso de taquicardia, alteración de la PA, mareos, disnea y/o
reacciones adversas asociadas a la transfusión.
 Tramitar Interconsultas, órdenes de exámenes, solicitud de transfusión y recetas
(verificar disponibilidad de medicamento).
 Toma de pruebas de compatibilidad previo al inicio de la transfusión y toma de
hematocrito control a las 6 horas de finalizada esta.
 Solicitar evaluación médica con resultados.
 Solicitar a la paciente los donantes de sangre necesarios. Informar sobre el número
de donantes, ubicación y horario de atención del Banco de Sangre.
169
 Control en Centro de Salud.
 Educación sobre alimentación rica en hierro y toma de suplementos en
caso de ser necesario.
BIBLIOGRAFÍA
1. Al RA, Unlubilgin E, Kandemir O, Yalvac S, Cakir L, Haberal A. Intravenous versus
oral iron for treatment of anemia in Pregnancy: a randomized trial. Obstet Gynecol
2005;106:1335-40.
2. Bayoumeu F, Subiran-Buisset C, Baka NE, Legagneur H, Monnier-Barbarino P,
Laxenaire MC. Iron therapy in iron deficiency anemia in pregnancy: intravenous route
versus oral route. Am J Obstet Gynecol 2002;186:518-40.
3. Bergmann RL, Richter R, Bergmann KE, Dudenhausen JW. Prevalence and risk
factors for early postpartum anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010; 150:
126-31.
4. Bhandal N, Russel R. Intravenous versus oral iron therapy for postpartum anaemia.
BJOG. 2006; 113: 1248-52.
5. Breymann C, Richter C, Huttner C, Huch R, Huch A. Effectiveness of recombinant
erythropoietin and iron sucrose vs. iron therapy only, in patients with postpartum
anaemia and blunted erythropoiesis. Eur J Clin Invest. 2000;/30:/154-61.
6. Broche D-E, Gay C, Armand-Branger S, Grangeasse L, Terzibachian J-J. Severe
anaemia in the immediate postpartum period. Clinical practice and value of
intervenous iron. Eur J Obstet Gynecol Repr Biol. 2005;/123:/S21-7.
7. Candio F, Hofmeyr GJ. Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo:
Comentario de la BSR 2007. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS;
Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
8. Centers for Disease Control and Prevention Recommendations to prevent and control
iron deficiency in the United States. MMWR Recomm Rep. 1998; 47: 1–29.
9. Cutner A, Bead R, Harding J. Failed response to treat anaemia in pregnancy: reasons
and evaluation. J Obstet Gynecol 1999;suppl.:S23-7.
10. De Souza AI, Batista Filho M, Ferreira LO, Figueiroa JN. The effectiveness of three
regimens using ferrous sulfate to treat anemia in pregnant women. Rev Panam Salud
Publica 2004;15:313-9.
11. Dodd, Jodie; Dare, Marianna; Treatment for women with postpartum iron deficiency
anaemia. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group 21 JAN 2009
DOI: 10.1002/14651858.CD004222.pub2
12. Milman N. Postpartum anemia I: definition, prevalence, causes and consequences.
Ann Hematology 2011; 90(11):1247-53
13. Mumtaz Z, Shahab S, Butt N, Rab MA, DeMuynck A. Daily iron supplementation is
more effective than twice weekly iron supplementation in pregnant women in Pakistan
in a randomised double-blind clinical trial. J Nutr 2000;130:2697-702.
170
14. Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG. Tratamientos para la anemia ferropénica en el
embarazo. Base de Datos de Revisiones Sistemáticas; 2011, Número 2. Art. n. º:
CD003094; DOI: 10.1002/14651858.CD003094.pub3.
15. Singh K, Fong YF, Kuperan P. A comparison between intravenous iron polymaltose
complex and oral ferrous fumarate in the treatment of iron deficiency anaemia in
pregnancy. Eur J Haematol 1998;60:119-24.
16. UNICEF/UNU/WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention, and control.
Geneva, World Health Organization, 2001
17. Urato AC. Intravenous ferric carboxymaltose compared with oral iron in the treatment
of postpartum anemia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008; 112: 703.
18. Wagstrom E, Akesson A, Van Rooijen M, Larson B, Bremme K. Erythropoietin and
intravenous iron therapy in postpartum anaemia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;
86: 957-62.
171
6. TRASTORNOS NEUROLOGICOS EN EL PUERPERIO
6.1 Convulsiones y epilepsia en el puerperio
En el periodo de puerperio, ocurren cambios fisiológicos que pueden modificar gradualmente

las condiciones de los Niveles Plasmáticos de los antiepilépticos, con un incremento de su
nivel lo que puede acarrear efectos tóxicos. Se debe examinar al recién nacido para detectar
malformaciones y tomar medidas de anticoncepción apropiadas para el futuro.
Las pacientes que tienen mayor riesgo de presentar crisis en el puerperio son aquellas que
tienen antecedentes de epilepsia mioclónica.
Incidencia
Alrededor de un 5% de las mujeres con epilepsia, pueden tener crisis tónico-clónicas durante
el parto y puerperio
En mujeres sin historia de epilepsia, la eclampsia es la causa más común de las
convulsiones en el periparto.
Manejo de la crisis convulsiva en el puerperio
La puerpera debe tratarse como Eclampsia hasta demostrar lo contrario, frente a una
crisis convulsiva periparto y puerperio inmediato. (Ver Capítulo de SHE)
- Durante la crisis: Evitar que la paciente se golpee. No introducir objetos en la

boca.
- Administrar bolo lento intravenoso de 5 gr. Sulfato de magnesio (4 ampollas)
durante 10 minutos seguido de 2 gr. /hora por 24 horas como mínimo. Si se
sospecha ECLAMPSIA
- Una alternativa es el uso de fenitoína
- Frente a recurrencia o status epiléptico la indicación es uso de anestesia general.
- Mantener vía aérea y oxigenación durante todo el tiempo.
- Toma de exámenes para descartar Preeclampsia-Eclampsia. (Ver manejo SHE)
Manejo de la crisis epileptica en el puerperio
Frente a una clara crisis convulsiva epiléptica el tratamiento es:

- Durante la crisis: Evitar que la paciente se golpee. No introducir objetos en la boca.
- Si está claro que es una epilepsia y no Eclampsia, Lorazepam o Diazepam son las
primeras alternativas (Diazepam 10 mg ev, lorazepam 2- 4mg ev lento)
- Mantener vía aérea y oxigenación durante todo el tiempo.
- Solicitar Niveles terapéuticos de antiepilépticos
- Verificar toma de medicamentos antiepilépticos
- Solicitar evaluación por Neurólogo
172
Recomendaciones en el periodo de lactancia
La concentraciones de antiepilépticos que recibe el recién nacido en el periodo de lactancia
son menores de las que recibe en el útero, se debe considerar el efecto de sedante de
drogas como el Fenobarbital y las Benzodiacepinas. (Ver capítulo de Lactancia y fármacos)
Consejería al alta
a. Uso de Anticonceptivos
Las pacientes que toman fármacos antiepilépticos con enzimas inductoras, tienen un mayor
riesgo de sangrado y fallas en la terapia anticonceptiva estimada en un 7% de mujeres por
año, debido al incremento del metabolismo de los estrógenos. Se recomiendan
anticonceptivos con concentraciones de estrógenos de 50ug para reducir este riesgo,
incrementándolos hasta un 80 o 100ug., si el sangrado es abundante. El efecto de las drogas
inductoras puede persistir por varias semanas luego de ser suspendidas, factor a considerar
en el uso de las píldoras anticonceptivas. Los antiepilépticos que no tienen efecto inductor en
las enzimas hepáticas no alteran la eficacia de los anticonceptivos hormonales.
b. Progesterona como anticonceptivo aislado

Las drogas antiepilépticas inductoras enzimáticas incrementan el metabolismo de la
progesterona.
La Progesterona sola no es recomendable como anticonceptivo para mujeres que toman
drogas antiepilépticas inductoras. Las inyecciones de progesterona de depósito deben
utilizarse cada 10 semanas cuando los pacientes reciben antiepilépticos inductores. Los
implantes de progesterona no son recomendables en pacientes que toman antiepilépticos
enzimo- inductores.
c. Terapia con Ácido Fólico

Si la paciente toma fármacos antiepilépticos, se les debe prescribir ácido fólico con el
propósito de prevenir malformaciones del desarrollo del tubo neural, al menos en el primer
trimestre de embarazo, con una dosis de 5mg. al día. Si se planifica el embarazo, el ácido
fólico debe indicarse al menos 6 meses antes del inicio de éste.
d. Riesgo de malformaciones congénitas fetales por uso de fármacos

antiepilépticos
Se han descrito malformaciones menores y mayores en niños que estaban expuestos a
terapia antiepiléptica durante el embarazo. El riesgo de malformaciones congénitas aumenta
dos a tres veces si la mujer toma uno o más de un antiepiléptico. El mayor riesgo ocurre con
ácido valproico seguido por carbamazepina y fenitoína.
La poli-terapia, particularmente en ciertas combinaciones de fármacos puede incrementar los
riesgos hasta un 24% en pacientes que reciben hasta cuatro fármacos antiepilépticos.
Las principales alteraciones asociadas al uso de antiepilépticos son los defectos del tubo
neural (ácido valproico 3%, carbamazepina 1%,) Además de pueden presentar defectos
cráneo- faciales, anomalías congénitas cardiacas e hipospadia. Las malformaciones
congénitas menores incluyen el hipertelorismo, el epicanto y la hipoplasia digital
173
Recomendaciones para las pacientes con deseo de embarazo y terapia antiepiléptica
 Se debe reevaluar el tratamiento antes del embarazo.
 Debe advertirse del riesgo de malformaciones congénitas durante la terapia

antiepiléptica.
 Si la epilepsia está en remisión, el riesgo de recurrencia de crisis es bajo y se puede

considerar la suspensión de los antiepilépticos previo al embarazo.
 Si es necesario usar drogas antiepilépticas durante el embarazo, se debe advertir a la

paciente del riesgo de malformaciones.
 Se debe utilizar de preferencia monoterapia y las menores dosis de antiepilépticos de

acuerdo al síndrome que presenta la paciente.
 Toda mujer con epilepsia y el antecedente de hijo portador de malformaciones

congénitas, debe ser evaluada por epileptólogo y obstetra para planificar el próximo
embarazo.
 En caso de planificación de embarazo uso de Ácido Fólico, 5 mg. al día.
BIBLIOGRAFÍA
Ministerio de Salud. Guía Clínica Epilepsia en el adulto. Santiago: MINSAL, 2007.
174
6.2 CEFALEA EN EL PUERPERIO
Introducción
La cefalea es una patología frecuente durante el puerperio, que cede en la gran mayoría de
las pacientes con medidas generales. (3)
Clasificación (1)
 Pacientes con una cefalea primaria conocida que tienen su dolor habitual
 Pacientes con cefalea primaria conocida, pero durante el embarazo o puerperio
tienen un dolor distinto en frecuencia, calidad e intensidad respecto al previo
 Pacientes sin dolor previo, que presentan la cefalea por primera vez durante su
embarazo o puerperio
Los dos últimos tipos son los de mayor cuidado, ya que conducen a sospechar una cefalea
secundaria.
Causas de Cefalea
Tipo de cefalea
Migraña con y sin aura
Cefalea primaria conocida Cefalea tensional
Cefalea en racimo
Cefalea posraquídea (ver capítulo específico)
Preeclampsia- Eclampsia (Ver capítulo de Eclampsia)
Cefalea por primera vez en el Trombosis seno venoso
puerperio Aneurisma Roto
Meningitis – Encefalitis
Hipertensión endocraneana
A. Migraña
La migraña afecta a más del 15% de la población general y causa considerable
discapacidad. El ciclo menstrual y las variaciones en los niveles hormonales desempeñan
una participación importante en la génesis del dolor (1)
Clínica
 Episodios de dolor grave
 Punzante o pulsátil,
 Asociado con náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia
 Aversión a la actividad física.
 Con o sin aura (fenómenos neurológicos focales, predominantemente visuales).
 El aura puede aparecer antes del dolor (lo más frecuente), o puede ocurrir
durante o después del ataque.
175
MANEJO DE LA MIGRAÑA
Fármaco Características Dosis

Es una droga segura en el embarazo. El Paracetamol
inconveniente es la cefalea de rebote, 1 gramo
Paracetamol que podría derivar en cefalea crónica.
Droga segura también en el período
posparto y no interfiere con la lactancia.
Son 2 de los abortivos de migraña más Ibuprofeno 300 mg
Ibuprofeno y
utilizados. Sin contraindicación de uso en Naproxeno 275-550 mg
naproxeno el puerperio
Con riesgo de sobreuso, cefalea de Morfina 1- 10 mg EV o SC.
Opioides rebote y cefalea crónica diaria.
Sumatriptan: La dosis puede
Son los principales abortivos de migraña. variar entre 25 y 100 mg. Si el
paciente no responde a la
Se contraindica el uso de Sumatriptan en primera dosis, no se deberá
Agonista selectivo pacientes con: administrar una segunda para el
de los receptores  Hipertensión no controlada mismo ataque. Si el paciente ha
5-HT (triptanes)  Uso concomitante con ergotamina o respondido a la primera dosis,
derivados de la ergotamina. pero hay recurrencia, puede
Sumatriptan  Uso concurrente de inhibidores de la administrarse una segunda
Naratriptan monoaminooxidasa dosis, tomada con un intervalo
de al menos 2 horas, siempre
que no se tomen más de 300
mg en un período de 24 horas.
Naratriptán: 2,5 mg al día
Comprimidos asociados a Cafeína,
Clorfenamina, dipirona. Ergotamina Tartrato 1 mg.
La acción analgésica de la dipirona se ve Metamizol Sódico 300 mg.
potenciada con la ergotamina que Cafeína 100 mg.
favorece la regulación vasomotora y el Clorfenamina Maleato 1 mg
Ergotamina y
metabolismo de la glucosa en los vasos
dihidroergotamina sanguíneos craneanos. La cafeína
contribuye con su efecto vasoconstrictor
al alivio de la jaqueca y a la absorción de EVITAR USO EN EL
la ergotamina. La clorfenamina ayuda a la PUERPERIO (Ver capitulo de
descongestión y facilita el sueño. fármacos y lactancia)
Es muy eficaz para tratar las náuseas y Metoclopramida 10 mg EV
vómitos asociados. Puede ayudar a
Metoclopramida abortar el ataque. De gran utilidad en el
tratamiento del estatus migrañoso
Prednisona es de categoría B, mientras Prednisona 10 mg al día
que la dexametasona se categoría C.
Ambas son compatibles con lactancia. A Hidrocortisona 100 mg EV
Corticoesteroides pesar de su relativa seguridad, deben
utilizarse por corto tiempo para el
tratamiento del estatus migrañoso.
176
Evolución
La mayoría de las mujeres experimenta mejoría o permanece sin cambios en lo que respecta
a la frecuencia de sus migrañas durante el embarazo. El embarazo no tiene impacto negativo
sobre la migraña, aunque parece haber una asociación entre el antecedente de migraña y
riesgo incrementado de preeclampsia durante la gestación. La cefalea grave, definida como
aquella asociada a náuseas, vómitos o síntomas visuales fue más común en mujeres con
preeclampsia en comparación con los casos control. (2) (4)
Medidas Profilácticas
El uso de profilaxis debería considerarse si aparecen más de tres o cuatro ataques por mes,
o en el caso en que los ataques tengan una frecuencia menor pero sean muy graves y/o
tengan mala respuesta a la medicación abortiva, lo que podría conducir a la deshidratación
de la madre. (1) (4)
Las drogas utilizadas en profilaxis son:

 Betabloqueadores: el propanolol junto con el metoprolol (beta 1 selectivo), son los
más recomendados en profilaxis de migraña. La mayoría de los betabloqueantes son
compatibles con la lactancia, aunque la seguridad de pindolol no se conoce aún.
 Antidepresivos: los inhibidores selectivos de la recaptación de la 5-HT son drogas
de categoría B o C, según el tipo al que pertenecen. Pueden ser utilizados con
precaución, evaluando relación riesgo-beneficio, en aquellos casos que cursan con
depresión comórbida.
 Drogas antiepilépticas: se utilizan el valproato, el topiramato y el gabapentín..
Únicamente deberían ser consideradas en el contexto de una migrañosa con
epilepsia comórbida.
Métodos no Farmacológicos:
 La relajación y el manejo del estrés han demostrado ser altamente eficaces en

pacientes con cefalea recurrente, con índices en algunos casos superiores a los del
tratamiento farmacológico. Su efecto puede persistir hasta un año después de
producido el parto.
 Las modificaciones de hábitos pueden resultar moderadamente eficaces en la
prevención de cefalea (discontinuar tabaco, dieta regular, actividad física y evitar la
privación de sueño).
177
B. Cefalea tipo tensión en el puerperio
Es el tipo más común de cefalea, con un 78% de prevalencia a lo largo de la vida. La

prevalencia en mujeres es del 86%. Aunque poco conocida, su fisiopatología es similar a la
de la migraña.
Dado el efecto de las hormonas sexuales sobre los neurotransmisores, es esperable que
esta cefalea también mejore en el embarazo, aunque se ha comprobado que esta mejoría es
menos importante que en el caso de la migraña. (2) (4)
Manejo terapéutico
 Paracetamol: 1gramo en caso de dolor

 Antiinflamatorios no esteroidales son los fármacos más recomendados: Ibuprofeno,
naproxeno.
 El manejo del estrés: Técnicas de relajación, benzodiacepinas.
C. Cefalea en racimos (CLUSTER)
Es un desorden relativamente raro, con una prevalencia de 0.06% a 0.4%. Es un dolor de

tipo excruciante (como taladro), de 15 min a 3 horas de duración. Los ataques sobrevienen
en número de 1 a 8 por día, en especial durante el sueño. El dolor es típicamente
periorbitario y está asociado a fenómenos autonómicos característicos de la entidad
(congestión nasal ipsilateral, rinorrea, lagrimeo, inyección conjuntival, edema palpebral,
síndrome de Horner parcial o completo). A diferencia de la migraña, el paciente se encuentra
agitado e inquieto.
Dada la baja frecuencia de este trastorno en el sexo femenino, existen muy pocos estudios
(y con resultados controvertidos) sobre los efectos de este tipo de cefalea durante el
embarazo y puerperio
Manejo Terapéutico
 Inhalación de oxígeno 100% con máscara facial es segura durante el embarazo

(eficaz en el 70% de los ataques).
 La prednisona se considera segura durante el embarazo y puerperio. Prednisona 10
mg al día
 Los triptanes pueden ser usados ene le puerperio: 100 mg por 1 vez.
 La medicación profiláctica está indicada en casos de Cluster crónico o en aquellos

casos de ataques muy frecuentes. El verapamilo y los corticoides son los fármacos
más utilizados en la profilaxis.
178
D. Cefaleas secundarias y que comienzan durante el puerperio
Las pacientes que presentan cefalea por primera vez en el puerperio o que presentan
cefalea de características atípicas durante este período deben ser evaluadas con agresividad
en pos de descartar una causa secundaria de cefalea.
Causas de cefalea secundaria

 Preeclampsia- Eclampsia
 Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico
 Hipertensión intracraneana idiopática
 Meningitis o encefalitis
 Cefalea post-punción lumbar posparto
 Angiopatía cerebral posparto
 Apoplejía pituitaria
 Trombosis venosa cerebral
E. Manejo clinico de las cefaleas en el puerperio

a) El primer paso es realizar una historia clínica
b) Examen neurológico detallado.
c) La presencia de anormalidades focales, edema de papila o crisis comiciales en el
contexto de cefalea son signos ominosos que obligan a estudios de mayor
profundidad. DERIVACION A NEUROLOGIA ES LO RECOMENDABLE en estos
casos.
d) Evaluar signos de Alarma
e) En presencia de signos de alarma, solicitar exámenes complementarios. (3)
Signos de Alerta
 Inicio súbito o severo
 Cambios en el patrón del dolor
 Reciente aparición
 Asociado a cefalea, tinitus, fotopsias e hipertensión
 Exacerbación en posición sentada
 Signos de enfermedad sistémica
 Signos de focalización neurológica
 Asociado a signos meníngeos
 Papiledema
 Desencadenado por Valsalva
179
Estudios Complementarios
 Hematológicos
 Pruebas de función hepática
 Estudios de coagulación
 Examen de orina
 TAC de cerebro
 RNM
 Punción lumbar
F. Algoritmo de Manejo Cefalea en el Puerperio
ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR:
CEFALEA INTENSIDAD, DURACIÓN, EVENTOS
PRECIPITANTES O
NO Signos de SI
Alarma
SECUNDARIA
PRIMARIA
Cefalea intensa Hidratación analgésico,
posraquídea. parche de sangre.
Migraña Tensional Cluster
Cefalea, tinitus, fotopsias Descartar Preeclampsia
Hipertensión Exámenes severidad
Según criterios
diagnósticos Cefalea severa, TAC
compromiso conciencia PL si TAC (-)
Vómito o síncope
Tratamiento analgésico
Cefalea severa: Imagen diagnóstica
Fiebre, signos meníngeos PL
Responde
SI NO Cefalea de reciente Imagen diagnóstica
comienzo progresiva o Hemograma, PCR
persistente
Tratamiento Interconsulta
ambulatorio Neurólogo
Fuente: Figueroa L, C (2013) Complejo Asistencial Dr. Sotero del Rio.
180
Si la tomografía de encéfalo es negativa para hemorragia, se debe examinar el líquido
cefalorraquídeo para descartar hemorragia subaracnoidea. Una cefalea que se presenta con
trastornos visuales (oscurecimientos) que empeoran con el aumento de la presión
intratorácica o intraabdominal puede ser indicativa de hipertensión intracraneal idiopática, por
lo que la punción lumbar debe incluir medición de la presión de apertura. (2)
Las imágenes constituyen un pilar importante en la evaluación de cefalea secundaria, siendo

la resonancia magnética sin contraste el estudio de elección en todas las etapas del
embarazo.
La punción lumbar es segura en el embarazo y está indicada en situaciones específicas:
 Fiebre asociada a signos de irritación meníngea.

 Cefalea de inicio súbito
 Peor cefalea en la vida de la paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Lipton R.B.et al. Classification of primary headaches NEUROLOGY 2004;63:427–435

2. Menon R. and Bushnell C. Headache and Pregnancy, The Neurologist, Volume 14, Number 2,
March 2008.
3. Protocolo de Manejo de las cefaleas posparto. Maternidad Complejo Asistencial Dr, Sótero del
Río.
4. Silberstein S. D. Headaches in pregnancy, Neurol Clin 22 (2004) 727-756.
181
7. MIASTENIA GRAVIS (MG) EN EL PUERPERIO
La Miastenia Gravis (MG) es un trastorno autoinmune particularmente frecuente en mujeres

jóvenes en edad fértil. Su mecanismo patogénico es la destrucción de los receptores de
acetilcolina en la membrana postsináptica de la placa motora. Incidencia 1 por 10.000
mujeres. (1) (2)
Evolución
Durante el embarazo y puerperio se puede mantener estable, empeorar o mejorar. El
comportamiento puede ser diferente en cada gestación de una misma paciente. Las
exacerbaciones ocurren en cualquier trimestre, aunque puede haber remisión de la
enfermedad. La interrupción de la gestación no altera el curso de la recaída. (2)
Clínica
Aparición de debilidad muscular tras una actividad prolongada o repetitiva. Aunque la
gestación no acelera la progresión de la miastenia, estas pacientes refieren más debilidad y
fatiga debido al aumento de peso y al esfuerzo que provoca el embarazo. (3)(4)
Las manifestaciones clínicas se localizan sobre todo, en la musculatura extrínseca del ojo,
músculo bulbar, proximal de los miembros y musculatura de la lengua y facial. (4) (6)
Tratamiento
 Durante el embarazo los anticolinesterásicos no cruzan la barrera placentaria, el más
sugerido es la piridostigmina. Algunos autores no recomiendan los de uso
endovenoso porque pueden aumentar la contractilidad uterina.
 El inmunosupresor de elección es la Prednisona. El uso de otros inmunosupresores
es discutido, por poseer alto poder mutagénico.
 Algunos autores afirman que la plasmaféresis y la inmunoglobulina se han usado con
éxito en el embarazo. (5)
Manejo en el puerperio
 Manejo multidisciplinario
 Son recomendados el reposo físico y psíquico,
 Evitar el uso de medicamentos que pueden producir bloqueo neuromuscular,
como el Sulfato de magnesio.
 Adecuado control de las infecciones que pudieran desencadenar las crisis.
 Mantener terapia farmacológica: anticolinesterásicos y prednisona.
182
Feto y Recién nacido
La miastenia no repercute en el normal desarrollo y crecimiento del feto, pero puede afectar
del 10 al 20 % de los recién nacidos; por el paso de anticuerpos de la madre al feto a través
de la placenta. Por lo general el cuadro es autolimitado. No todos los hijos de una misma
madre desarrollaran miastenia gravis neonatal: uno de cada siete hijos la padecen (5)
Lactancia
La lactancia no debe ser interrumpida, aunque no es recomendada en aquellas madres con
altos títulos de anticuerpos o en aquellas que requieran altas dosis de anticolinesterásicos. (5)
BIBLIOGRAFÍA
1. Herrera Lorenzo O, Infante Ferrer J, Casares Albernas F, Varela Hernández A. Miastenia

Gravis: diagnóstico y tratamiento. AMC [Internet]. 2009 Sep-Oct [May 2010]; 13(5).
Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-
02552009000500014&lng=es
2. Intramed [Internet]. Buenos Aires: Intramed; 1997-2011 [actualizado 31 Mar 2009; citado
15 May 2010]. Howard James F. Miastenia Gravis: su manejo en situaciones especiales;
Disponible en:http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=58104
3. Perucca PE, Cuellar JE, Ricci AP. Miastenia gravis: embarazo e impacto perinatal. Rev
Chilena de Obstetricia y Ginecología. 2006; 71:201-6.
4. Sepúlveda R, Gazitúa R, González F, Jesam C, Biotti M. Miastenia grave y embarazo.
Bol Hosp San Juan de Dios. 2005 May-Jun;52(3):171-6.
5. Ferrero S, Expósito F, Biamonte M. Miastenia Gravis durante el embarazo. Seguridad y
eficacia de los tratamientos durante el embarazo, el parto y la lactancia. Expert Rev
Neurother [Internet]. 2008 [May 2010];8:979-88. Disponible en:http://www.expert-
reviews.com
6. Santana Hernández G, Doblado Donis N, Román Pastoriza J, Fernández Arenas
C, García Pinal ME, Sánchez Ruiz JE. Miastenia grave y embarazo: presentación de un
caso. Rev Méd Electrón [Internet]. 2011 Jun-Jul ;33(4). Disponible
en:http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202011/vol4%202011/tema15.
htm
183
8. TROMBOSIS DEL SENO VENOSO
La trombosis cerebral de seno venoso es una condición caracterizada por la trombosis de las
venas cerebrales y los senos mayores. Ocurre en varios senos simultáneamente y con
mayor frecuencia en el seno venoso transverso, seguido del seno sagital superior.
Los factores de riesgo corresponden a condiciones genéticas protrombóticas que incluyen

Factores de Riesgo
Condiciones genéticas Condiciones adquiridas
 Déficit de trombina  Síndrome nefrótico
 Deficiencia de proteínas S y C  SAAF
 Mutación del factor V de Leyden
 Homocisteinemia
Infecciones Otros
 Infecciones sistémicas  Deshidratación
 Meningitis  Trauma
 Medicamentos
 Trombocitopenia - Policitemia
Cuadro Clínico
El inicio puede ser agudo, subagudo o insidioso y prolongarse por días y semanas.
 57% no se manifiestan síntomas
 22% presentan síntomas menores
 5% síntomas mayores
 45 % requiere manejo anticonvulsivante por largo tiempo.
Síntomas %
Cefalea 70 - 90
Convulsiones
Déficit focal 43
Disturbios hemisensoriales
Afasia
Nausea y vómitos
Alteraciones visuales, fotofobia
Deterioro de conciencia 25
papiledema 33
Diagnóstico
Diagnostico se debe considerar en toda mujer que presente algún síntoma neurológico
durante el embarazo y puerperio y en todos los casos de hemorragia intracerebral de causa
no explicada. Se manifiesta clínicamente con un amplio espectro de síntomas.
184
El diagnóstico se confirma por imagenología. El examen más sensible es la Resonancia
magnética, combinada con la venografía por RNM, las cuales han desplazado al TAC y la
angiografía cerebral.
Tratamiento
 Revertir el edema cerebral para evitar la herniación cerebral.
 La anticoagulación con heparina es el manejo necesario a fin de evitar nuevos
eventos trombóticos y embolismo pulmonar que gravarían la condición del
paciente (Ver capítulo de TVP-TEP)
 Una vez superada la fase aguda debe iniciarse anticoagulación oral con warfarina
durante 3 – 6 meses posparto
 Profilaxis anticonvulsivante.
 Trombolisis endovascular está limitado a centros con experiencia y con disponibilidad

de radiología intervencionista.
Pronóstico
Esta condición se desarrolla con buen pronóstico ya que la mortalidad por esta causa ocurre
entre 6 y 18%.
De 57 a 86% de las pacientes recuperan totalmente la funcionalidad y recurren en 12- 14.
BIBLIOGRAFIA
1. Drife J. Thrombosis and thromboembolism in: Gwyneth L. Why Mothers Die 2000-2002. Report on
confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London. RCOG. 2004:230-270.
2. Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG,. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:
results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke.
2004; 35:664-670.
3. Kimber J. Cerebral venous sinus thrombosis. QJM. 2002; 95(3):137-42.
4. Lin HS, Lin JF, Chang CK, Tsai CC, Chen SJ. Cerebral sinus thrombosis with intracerebral
hemorrhage in pregnancy: a case report. Acta Neurol Taiwan. 2008; 17(3):189-93.
5. Madrazo M, Redondo FJ, Gil S, Castillo JL, Calvo M, Bernal G. Sagittal sinus thrombosis as a rare
cause of postpartum headache: a case report. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008; 55(7):442-6.
6. Pérez Nellar J, Scherle Matamoros C, Roselló Silva H. Trombosis venosa cerebral. Rev Cubana
Med [Serie en Internet]. 2007[ cited 13 Sep 2008]; 46(3): [aprox. 8p]. Avaidable
from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75232007000300009&lng=es&nrm=iso&tlng=es.
7. Stam J. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses. N Engl J Med. 2005; 17(352):1791-8.
8. Vélez Álvarez GA, Gómez Dávila G. Guía: Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa
durante la gestación y el posparto. Medellín. 2007.
185
9. ENDOCRINOPATÍAS EN EL PUERPERIO
9.1 Tiroiditis Posparto
Definición.
La tiroiditis posparto se define como la ocurrencia de novo de enfermedad tiroidea
autoinmune (excluyendo enfermedad de Graves) en el primer año posparto. Se caracteriza
por cuadros de hipotiroidismo o hipertiroidismo transitorio, o hipertiroidismo seguido de
hipotiroidismo transitorio (forma clásica).
Incidencia.
No existen datos de su incidencia en Chile. Su prevalencia varía ampliamente en distintos
estudios. Se encuentra entre 1,1% a 16,7% (promedio 7%). En pacientes con Diabetes
Mellitus tipo I su incidencia aumenta hasta 25%.
Etiología.
La tiroiditis posparto es causada por perturbaciones inmunológicas que ocurre en el
embarazo y puerperio. En prácticamente todos los casos existen anticuerpos positivos en las
pacientes. El anticuerpo que se encuentra con mayor frecuencia en estos casos es el
anticuerpo anti peroxidasa tiroidea (Anti TPO), también son frecuentes los anticuerpos
antitiroídeos (TgAb). Hay que diferenciar de enfermedad de Graves la cual tiene aumentada
la captación de yodo radioactivo y presenta anticuerpo anti receptor de tiroides (TRAb) e
inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSI).
En el posparto ocurre una reactivación de la inmunidad que en caso de las pacientes que
presentan anticuerpos positivos, puede estar exacerbada y desencadenar el cuadro de
tiroiditis.
Clínica y diagnóstico.
La tiroiditis posparto presenta por lo general síntomas sutiles. La fase hipertiroidea se
presenta alrededor de los tres meses posparto. Puede presentar síntomas como
palpitaciones, fatiga, irritabilidad, intolerancia al calor. El 33% de las pacientes son
asintomáticas en esta fase y sin tratamiento se resuelve espontáneamente en dos a tres
meses. La fase hipotiroidea es comúnmente diagnosticada alrededor de los 6 meses
posparto y se debe a destrucción de células tiroideas por los anticuerpos. Alrededor de 40-
45% de las pacientes sólo presentará esta fase. Puede presentar síntomas como fatiga,
constipación, intolerancia al frío, pérdida de cabello, pérdida de concentración y memoria,
ánimo disminuido y piel seca.
El diagnóstico es principalmente realizado con la clínica y con supresión o elevación de TSH.
186
Pesquisa.
Realizar pesquisa con TSH, T4 libre y Ac TPO en pacientes con depresión posparto, con
antecedente previo de tiroiditis posparto, con otras enfermedades autoinmunes y con
anticuerpos positivos de TPO.
Se realiza a los tres meses posparto, si la paciente es eutiroidea y no tiene Ac TPO, no se
realiza más seguimiento; si son eutiroídeas pero con Ac TPO positivos, se mantiene
seguimiento a los seis y nueve meses.
Manejo.
Fase hipertiroidea: por lo general esta fase es poco sintomática. El propiltiuracilo no sirve
en este caso ya que es una tiroiditis destructiva. En caso de presentar sintomatología las
pacientes pueden recibir b-bloquedarores en dosis bajas. (Propanolol 10-20 mg c/12 hrs.).
Seguimiento con TSH cada dos meses hasta pesquisar fase hipotiroídea.
Fase hipotiroídea: Pacientes asintomáticas, con TSH entre 4 y 10 y que no busquen nuevo
embarazo no requieren tratamiento, sólo seguimiento con TSH cada dos meses.
Pacientes sintomáticas, con TSH mayor a 10 o que busquen embarazo se requiere
tratamiento con levotiroxina:
-Levotiroxina 1-2 ug/kg al día v.o., titular hasta lograr valores normales de TSH.
Terapia de mantención por 6 a 12 meses, luego disminuir a la mitad la dosis con controles de
TSH cada dos meses hasta normalización sin tratamiento.
187
Seguimiento
Alrededor del 25% de las pacientes que sufren tiroiditis posparto presentarán hipotiroidismo
a permanencia. Se recomienda TSH anual por cinco años en éstas pacientes.
Manejo por matron(a)

Manejo principalmente ambulatorio por lo que no es necesario un manejo específico.
188
9.2 Síndrome de Sheehan (Panhipopituitarismo).
Definición.
Se refiere a una variedad de grados de deficiencia hormonal en la hipófisis anterior,
resultante de un infarto o isquemia de una glándula hipofisiaria aumentada de tamaño de
forma fisiológica. La destrucción extensa de estas células resulta en un grado variable de
hipopituitarismo en un tiempo variable que oscila de días a años. Puede tener un desenlace
fatal si no se realiza un reemplazo hormonal y se continúa posteriormente con tratamiento
según la deficiencia que se haya generado.
Incidencia.
En Chile no existen datos sobre la incidencia del síndrome de Sheehan. Es una patología
que se da principalmente en países subdesarrollados y en nuestro país ha disminuido
considerablemente su incidencia gracias al manejo y prevención de la hemorragia posparto.
Se describe que alrededor de un 25% de las pacientes que presenta una hemorragia
posparto severa (de riesgo vital) presentará algún grado de panhipopituitarismo.
Etiología.
Al final del embarazo la glándula pituitaria está significativamente aumentada de tamaño,
principalmente por hiperplasia de las células secretoras de prolactina. Sin duda la principal
causa de síndrome de Sheehan es el infarto secundario a la ausencia de flujo sanguíneo en
el lóbulo anterior de la glándula pituitaria. No se tiene certeza de si éste es resultado de
vasoespasmo, trombosis o compresión vascular. Como otra posible causa se han planteado
trastornos autoinmunes, pero sin demostración fidedigna.
La función glandular puede ser mantenida por aproximadamente el 50% de la glándula, pero
un hipopituitarismo parcial o total se presenta cuando hay pérdida de 75% y 90% de las
células de la adenohipófisis, respectivamente.
Clínica.
La sintomatología en el Sheehan va a variar según el área afectada de la hipófisis.
- Generales: decaimiento, fatiga, piel seca y pálida.
- Falla en la lactancia. (déficit PRL)
- Amenorrea u oligomenorrea posparto. (déficit FSH y LH)
- Disminución vello púbico y axilar.
- Hipoglicemia y letargo (déficit ACTH).
- Bochornos y disminución de líbido.
- Disminución de masa muscular (déficit GH)
- Constipación, intolerancia al frío, dislipidemia. (déficit TSH)
- Hiponatremia y anemia. (déficit TSH y ACTH)
- Sindrome de secreción inapropiada de ADH (poco frecuente)
- Diabetes insípida (raro, afecto neurohipófisis).
- Coma y muerte (Insuficiencia suprarrenal aguda e hipotiroidismo)
189
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de Sheehan puede ser difícil. El diagnóstico se basa en la

evidencia clínica de hipopituitarismo en pacientes que hayan presentado hemorragias
severas del posparto. La presentación clásica del síndrome de Sheehan consiste en la
involución mamaria posparto y la falta de producción de leche. Frente a una mujer que ha
presentado una hemorragia severa del posparto y además presenta falta de producción de
leche, el síndrome de Sheehan es la primera causa a descartar.
Para el estudio, serán de utilidad:
 Exámenes hormonales que prueben panhipopituitarismo

- LH y FSH
- TSH
- PRL
- ACTH
 Tests de estimulación, son de utilidad en la fase aguda de la enfermedad

- Hipoglicemia
- Arginina
- TRH y dopamina
 Estudio con Imágenes, no son de utilidad en la fase aguda de la enfermedad, la

necrosis de la hipófisis se hace evidente con el tiempo.
- Tomografía computada de cerebro
- Resonancia magnética de cerebro
Tratamiento
El tratamiento debe ser realizado por el especialista. Consiste en el reemplazo con dosis
fisiológicas de las siguientes series hormonales afectadas: cortisol, esteroides sexuales y
hormona tiroídea.
Se debe reemplazar el cortisol antes que la hormona tiroidea dado que de realizarlo en forma
opuesta, la exposición a la hormona tiroidea puede acentuar la deficiencia de cortisol y
desencadenar una crisis suprarrenal. Para el reemplazo de cortisol, se utiliza la
hidrocortisona en dosis para adultos de 20mg/día, divididos en 15mg en la mañana y 5mg en
la noche. Se debe ajustar la dosis de corticoides según la exposición de la paciente a estrés.
Para el reemplazo de hormona tiroidea, se utiliza levotiroxina. Las dosis se ajustan según los
niveles de hormona tiroidea circulante, dado que la TSH en este caso no sirve para ajustar.
Se deben reemplazar los esteroides sexuales, estrógeno y progesterona. El uso de

progesterona está supeditado a la existencia de útero, si la paciente tiene antecedente de
histerectomía, no es necesaria su suplementación.
En adultos, el reemplazo de hormona de crecimiento es discutido y no está recomendado.

En cambio en niños, se debe reemplazar para obtener un buen potencial de crecimiento. En
190
el caso de deseo de embarazo, se debe realizar estimulación ovárica con gonadotrofina
menopáusica humana (HMG) o con FSH recombinante asociada a LH recombinante.
Seguimiento
Debe ser realizado por el endocrinólogo. En caso de deseo de embarazo, la paciente debe
ser derivada a un especialista en infertilidad.
9.3 Insuficiencia Suprarrenal Aguda
Definición.
La insuficiencia suprarrenal es una patología de rara ocurrencia durante el embarazo y el
puerperio. Esta patología se puede clasificar según su etiología en primaria y secundaria.
La insuficiencia suprarrenal primaria se produce por la incapacidad de la glándula
suprarrenal de elaborar hormonas corticoidales. En los países desarrollados, la causa más
común de insuficiencia suprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmune o enfermedad de
Addison.
La insuficiencia suprarrenal secundaria se produce por la alteración del eje hipotálamo –

hipófisis – suprarrenal con la consiguiente formación insuficiente de la hormona hipofisiaria
ACTH. La causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal secundaria es la supresión
brusca de corticoides exógenos.
La insuficiencia suprarrenal aguda o crisis suprarrenal, es una entidad de rara

ocurrencia en el embarazo y puerperio. Enfermedad producida por la supresión brusca de la
función de las glándulas suprarrenales. Es una condición con mortalidad elevada de no ser
manejada en forma oportuna. Su etiología puede ser derivada tanto de la insuficiencia
suprarrenal primaria como secundaria, es decir, por falla aguda de la glándula suprarrenal
misma o por falla aguda del eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenal.
Incidencia
No existen datos locales ni mundiales acerca de la incidencia de la insuficiencia suprarrenal
aguda en el puerperio. Tampoco existen datos de ésta entidad en población general. En la
literatura sólo es posible encontrar reportes de casos.
La incidencia de la insuficiencia suprarrenal es de 1 en 10.000 según datos del Reino Unido.
Etiología
Las causas de insuficiencia suprarrenal se grafican en la tabla 1.
Las causas de insuficiencia suprarrenal aguda pueden ser diversas. Se puede deber a una
intensificación aguda de una insuficiencia suprarrenal crónica, lo cual puede desencadenarse
por una sepsis o un estrés quirúrgico agudo. También puede ser secundario a una
destrucción hemorrágica/isquémica aguda de ambas glándulas suprarrenales en sujetos
previamente sanos, como por ejemplo usuarios de anticoagulantes, trombosis idiopática de
191
las venas suprarrenales y como complicación de una venografía. También se han observado
casos de hemorragias suprarrenales durante el embarazo. Otra causa de insuficiencia
suprarrenal aguda, más frecuente que las anteriores, es la suspensión brusca de la
administración de corticoides sistémicos en pacientes con tratamiento esferoidal crónico, los
cuales presentan una atrofia de las glándulas suprarrenales y un bloqueo de eje hipotálamo
– hipófisis – suprarrenal. El síndrome de Sheehan, tratado en éste capitulo, también es
causa de insuficiencia suprarrenal aguda del puerperio, ya que altera el eje hipotálamo –
hipófisis, impidiendo la producción de ACTH y por ende la estimulación de la producción de
hormonas esteroidales por parte de las glándulas suprarrenales.
Tabla 1
Insuficiencia Suprarrenal Primaria Insuficiencia Suprarrenal Secundaria
Destrucción glandular anatómica Causa Hipotalámica
 Enfermedad de Addison (80% de los casos)  Deficiencia congénita de CRH

 Resección quirúrgica  Trauma
 Infecciones (TBC)  Cirugía
 Hemorragia  Radioterapia
 Infarto  Neoplasias
 Infiltración (sarcoidosis)
Falla metabólica de producción hormonal Supresión eje hipotálamo-hipofisiario
 Hiperplasia suprarrenal congénita  Uso prolongado de corticoides exógenos

 Resistencia a ACTH  Producción de corticoides endógenos por
 Inhibición enzimática (ketoconazol) tumores
Otras causas Causa hipofisiaria
 Hipoplasia suprarrenal conténita  Agenesia

 Cirugía
 Trauma
 Hemorragias (Sd. de Sheehan)
Clinica
La insuficiencia suprarrenal aguda es un diagnóstico difícil de realizar. La mayoría de los
síntomas son inespecíficos y las manifestaciones clínicas en el ambiente puerperal pueden
ser contundentes; por ejemplo la fiebre puerperal que lleva a una respuesta inflamatoria
sistémica puede ser tratada como infección (endometritis, infección de herida operatoria,
etc), pero esta clínica puede ser la manifestación de una insuficiencia suprarrenal aguda.
192
Síntomas y signos de la crisis suprarrenal pueden ser:
 Debilidad
 Dolor abdominal de inicio súbito
 Diarrea y vómitos
 Taquicardia
 Hipotensión
 Signos de depleción de volumen
 Fiebre
 Hipoglicemia
 Hiperkalemia
 Hiponatremia
 Shock
 Coma
Los hallazgos al examen físico en la crisis suprarrenal son sutiles e inespecíficos.

Generalmente los hallazgos se manifiestan en pacientes con insuficiencia suprarrenal
crónica, los cuales pueden comprender hiperpigmentación e hipotensión ortostática.
Diagnósticos diferenciales:
 Causas de abdomen agudo
o Apendicitis aguda
o Complicación post operatoria de cesárea
 Cólico biliar
 Gastroenteritis
 Síndrome febril en el puerperio
o Infección urinaria
o Endometritis
o Infección de herida operatoria de cesárea
Diagnóstico
En caso de sospecha de crisis suprarrenal, el estudio diagnóstico y manejo de la paciente
debe ser realizado por el especialista. Para el estudio, serán de utilidad:
 Exámenes generales
o Hemograma
o Electrolitos plasmáticos
o Calcemia
o BUN / Creatininemia
o Niveles de cortisol
o Función tiroídea (TSH).
193
 Estudio con Imágenes
o Radiografía de tórax
o Tomografía computada (TC)
 Abdomen: Visualiza infartos y trombosis de venas suprarrenales.
 Cerebro: Visualiza destrucción o infarto de hipófisis.
 Electrocardiograma
o Evalúa la repercusión de la hiperkalemia
 Test de estimulación con ACTH

o Se obtienen niveles basales de cortisol y ACTH
o Administrar 0,25mg de ACTH iv o im.
o Medir niveles de cortisol a los 30 minutos y a las 6 horas
o La respuesta normal es que el cortisol se duplique con la dosis de ACTH
Es de mucha importancia no retrasar el inicio del tratamiento por esperar los resultados de
los exámenes, especialmente en la crisis suprarrenal, dado que esta es una condición
gravísima y de no ser tratada en forma oportuna tiene alta mortalidad. Dado que el manejo
es con corticoides, la utilización de dexametasona no interfiere con los resultados del test de
ACTH, por lo que se podría comenzar el manejo con este corticoesteroide mientras se
realice el test.
Tratamiento
Dado que es una patología de inicio abrupto, con mortalidad elevada, el tratamiento debe
iniciarse en forma urgente con la sospecha diagnóstica. Luego del tratamiento inicial y
estabilización, se debe trasladar al nivel terciario, dado que la mayoría de las pacientes en
este escenario, requieren de manejo en la unidad de cuidados intensivos con equipos de
trabajo interdisciplinarios.
El manejo en la urgencia comienza con el ABC; asegurar vía aérea permeable, ventilación y
circulación.
Se debe realizar un aporte de volumen intravenoso agresivo, utilizando un suero glucosado

al 5% con electrolitos, para manejar la hipotensión severa y la hipoglicemia secundarias a la
insuficiencia suprarrenal aguda. Si existe una hipoglicemia severa, corregir con dextrosa al
50%. En caso de hipotensión severa, que no responde al uso de cristaloides ni coloides, el
uso de drogas vasoactivas como la dopamina, dobutamina y norepinefrina son de utilidad.
El inicio de la terapia corticoidal es lo más importante del tratamiento. No se debe retrasar.

Se debe utilizar Hidrocortisona en dosis de 100mg i.v. en bolo, dosis que se debe repetir
cada 6 horas. Durante el test de ACTH, se debe utilizar dexametasona en dosis de 4mg cada
6 horas i.v. Otros esquemas de manejo utilizan hidrocortisona en bomba de infusión
continua, en dosis de 10mg por hora.
Se deben corregir las alteraciones electrolíticas. Las más frecuentes en la crisis suprarrenal
son la hiperkalemia, hiponatremia e hipercalcemia.
194
Habitualmente la paciente responde bien al tratamiento, pudiendo en 24 horas comenzar a
alimentarse y cambiar el tratamiento a vía oral, el cual se debe realizarse con hidrocortisona
y 9α-fludrocortisona.
Seguimiento
El manejo posterior de la paciente y el estudio de la causa de la insuficiencia suprarrenal
aguda, debe ser realizado por el endocrinólogo.
BIBLIOGRAFÍA.
1. Alex Stagnaro-Green (Chair), Marcos Abalovich, Erik Alexander, Fereidoun Azizi.

Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of
Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. The American Thyroid Association
Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. THYROID Volume 21,
Number 10, 2011.
2. Alex Stagnaro-Green. Approach to the Patient with Postpartum Thyroiditis. J Clin
Endocrinol Metab, February 2012, 97(2):334–342.
3. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline. The Endocrine Society 2007.
4. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of
thyroid disease during pregnancy and postpartum. 2012.
5. Elio Roti and Ettore degli Uberti. Post-partum thyroiditis – a clinical update. European
Journal of Endocrinology (2002) 146 275–279.
6. Leslie De Groot, Marcos Abalovich, Erik K. Alexander, Nobuyuki Amino. Management of
Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical
Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, August 2012, 97(8):2543–2565.
7. Alex Stagnaro-Green. Postpartum Thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab, September 2002,
87(9):4042–4047.
8. Zargar AH, Singh B, Laway BA, Masoodi SR, Wani AI, Bashir MI. Epidemiologic aspects
of postpartum pituitary hypofunction (Sheehan's syndrome). Fertility and Sterility
2005;84:523– 8.
9. Eduardo Contreras-Zúñiga, M.D., Ximena Mosquera-Tapia, M.D., María Cristina
Domínguez-Villegas, M.D., Erika Parra-Zúñiga, M.D. Sheehan’s syndrome: a case report
and literature review. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No. 4 •
2009 • (377-381).
10. Sarina Schrager, MD, and Laura Sabo, MD. Sheehan Syndrome: A Rare Complication of
Postpartum Hemorrhage. J Am Board Fam Pract. 2001 Sep-Oct;14(5):389-91.
11. Yusuf Özkan & Ramis Colak. Sheehan Syndrome: Clinical and laboratory evaluation of
20 cases. Neuroendocrinology Letters No.3 June Vol.26, 2005.
12. Corenblum B. Pituitary Desease and Pregnancy. Medscape, Jun 2013.
13. Liotta EA et al, Addison Disease, Medscape, Jun 2010.
14. Kirkland L, Adrenal Crisis, Medscape, Mar 2010.
15. Klahuer K. Adrenal Crisis in Emergency Medicine, Treatment & Management. Medscape,
March 2012.
16. Creasy R, Resnik R, Iams J, Lockwood C, Moore T. Creasy & Resnik´s Maternal-Fetal
Medicine, Principles and Practice. Elsevier, 6 ed, 2008.
17. Pérez A, Donoso E. Obstetricia. Panamericana, 4 ed, 2011.
195
10. MANEJO ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
DURANTE EL PUERPERIO
10.1 MANEJO Y VIGILANCIA DE MADRES VIH POSITIVO
La infección por VIH y Sífilis son importantes problemas de Salud Pública que afectan a la
embarazada, la puérpera y su neonato. Ambas patologías son prevenibles mediante
estrategias altamente costo efectivas, logrando reducir la transmisión vertical.
El puerperio merece una mirada especial y es importante tener claras las medidas
preventivas y de tratamiento tanto para la madre como para su recién nacido durante su
hospitalización, con indicaciones de alta y seguimiento muy precisas, para un apego y
adecuado tratamiento ambulatorio.
Objetivos
 Cumplir con la normativa Ministerial vigente, en relación a prevención de trasmisión
vertical.
 Vigilar el cumplimiento de las indicaciones y/o tratamiento.
 Verificar la activación de la red de derivación, de acuerdo a la normativa local, en
caso necesario.
Responsables
 Matrón(a) Supervisora y Matrón(a) clínica
 Médico Obstetra y/o Médico encargado de programa.
Actividades por matrón(a)
Madre con VIH No Reactivo

Verificar resultado de examen en ficha clínica o agenda salud de la mujer
madre con VIH Reactivo o Positivo con tratamiento antirretroviral previo

 Vigilar continuidad del tratamiento (administración)
 Verificar interrupción de lactancia materna si corresponde
 Reforzar adherencia al tratamiento
 Reforzar el autocuidado en relación a fluidos corporales
 Toma de exámenes a recién nacido según protocolo
 Capacitar a la madre en la administración de medicamentos orales al recién nacido
 Reforzar y vigilar adherencia al tratamiento del recién nacido
 AL ALTA: Dar indicaciones claras de control y seguimiento en el lugar asignado
según Servicio de Salud (Policlínico de Infectología y/o VIH)
 Asegurar la coordinación con la Red correspondiente a cada Servicio
196
Madre con VIH Reactivo o Positivo sin tratamiento previo
 Solicitar evaluación médica para inicio de tratamiento
 Consejería post resultado de examen
 Manejo de la paciente con equipo multidisciplinario:Matrón(a), Psicólogo(a),
Infectólogo, Asistente Social, Obstetra
 Toma de exámenes a recién nacido según protocolo.
 Verificar interrupción de lactancia materna, si corresponde
 Reforzar el autocuidado en relación a fluidos corporales
 Capacitar a la madre en la administración de medicamentos orales al recién nacido
 Reforzar y vigilar adherencia al tratamiento de la madre
 AL ALTA: Dar indicaciones claras de control y seguimiento de madre y recién nacido
en el lugar asignado según Servicio de Salud (Policlínico de Infectología y/o VIH))
Toda madre ya sea con VIH negativo o positivo deberá tener el manejo habitual del
Puerperio, de acuerdo a su nivel de riesgo y complejidad.
En relación a recien nacido, su atención se realizará en la Unidad de Neonatología ¿?

 Coordinar evaluación con médico tratante de VIH
 Toma de exámenes según protocolo
 No administrar BCG hasta no saber resultado de recuento de linfocitos CD4
 Suspender lactancia materna, reemplazar por sustituto de leche materna.
 Administrar medicamentos antirretrovirales por vía oral, a partir de las 6 horas de
vida.
 Si no es posible recibir por vía oral, se debe administrar por vía endovenosa.
(Revisar Norma Conjunta de Prevención Transmisión Vertical del VIH y la Sífilis
MINSAL 2012)
http://www.minsal.cl/portal/url/item/d84c1b1497766e48e040010164010137.pdf
ANTE CUALQUIER DUDA EN RELACION A TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO, REVISAR:

“NORMA CONJUNTA DE PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DE VIH Y LA
SÍFILIS- MINSAL 2012”
197
10.2 Manejo y vigilancia de madres para la prevencion de
Sífilis Congénita
Objetivos
 Cumplir con la normativa Ministerial vigente, en relación a prevención de trasmisión
vertical
 Vigilar el cumplimiento de las indicaciones y o tratamiento
 Verificar la activación de la red de derivación, de acuerdo a la normativa local, en
caso necesario
Responsables
 Matrón(a) Supervisora y Matrón(a) clínica
 Médico Obstetra y/o médico encargado de Programa.
Actividades matrón(a)
Toda mujer atendida por causa de parto o pérdida reproductiva (aborto o mortinato)
debe ser testeada con VDRL/RPR
Madre con VDRL No Reactivo

 Verificar resultado de examen en ficha clínica o agenda salud de la mujer
 Solicitar resultado de VDRL intraparto
 Dar de alta si el resultado es VDRL No Reactivo
Madre con VDRL Reactivo tratada durante el embarazo

 Solicitar resultado VDRL intraparto
 Solicitar antecedentes maternos en UNACESS (Unidad de atención y Control en
salud sexual)
 Realizar Consejería a la madre y su pareja
 Solicitar evaluación médica para decidir conducta y tratamiento de madre y recién
nacido
según Servicio de Salud
 Asegurar la coordinación con la Red correspondiente a cada Servicio ( Policlínico de
UNACESS)
 Registro en ficha clínica de todas las actividades realizadas
198
Madre con VDRL Reactivo sin tratamiento, tratamiento incompleto o tratada con
eritromicina.
 Verificar resultado de examen en ficha clínica o agenda salud de la mujer
 Solicitar resultado de VDRL intraparto y MHATP
 Citar a la pareja
 Solicitar antecedentes maternos en UNACESS
 Solicitar evaluación médica para inicio de tratamiento
 Administrar tratamiento, si corresponde
 Consejería post resultado de examen
 Manejo de la paciente con equipo multidisciplinario.
 Referis a UNACESS
Recordar que la atención del Recién Nacido se realizará en Unidad de

Neonatología::
La madre debe recibir tratamiento Penicilina benzatina 2.4 millones IM y seguimiento en
Policlínico correspondiente (UNACESS)
Al Recién Nacido se le debe confirmar con VDRL en sangre y LCR, Estudio citoquímico de
LCR, hemograma y recuento de plaquetas, pruebas hepáticas y de función renal, radiografía
huesos largos y fondo de ojo, Rx de tórax.
Debe recibir tratamiento con Penicilina Sódica 50.000 U por kilo de peso EV
R.N. 0-7 días: 50.000 UI/kg. cada 12 horas por 10días

R.N. 8- 28 días: 50.000 UI/kg. cada 8 horas por 10 días
> de 28 días: 50.000 UI/kg. cada 4 o 6 horas por 10 días
 Toma de exámenes al recién nacido según protocolo

según Servicio de Salud (Policlínico UNACESS)
NINGUNA PUÉRPERA PUEDE SER DADA DE ALTA SIN CONOCER EL RESULTADO

SEROLÓGICO PARA SÍFILIS.
NINGUN RECIÉN NACIDO PUEDE SER DADO DE ALTA SIN CONOCER EL

RESULTADO SEROLÓGICO PARA SÍFILIS DE LA MADRE
ANTE CUALQUIER DUDA EN RELACIÓN A TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO, REVISAR:

NORMA CONJUNTA DE PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DE VIH Y LA
SÍFILIS MINSAL 2012.
Revisado: Programa Prevención y Control de VIH/SIDA E ITS
199
11. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL DE TVP Y TEP
Introducción
El embarazo y el puerperio son factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de
eventos tromboembólicos, con una incidencia ajustada por edad que va desde 4 a 50 veces
mayor en las mujeres embarazadas en comparación con las no embarazadas. (1)
La tasa de incidencia absoluta de 1 en 500 a 2000 embarazos (0,025 a 0,10 por ciento)
La trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP), son dos manifestaciones
de una misma enfermedad que en general son prevenibles y tratables. Sin embargo, los
eventos tromboembólicos siguen siendo una causa prevalente de mortalidad relacionada con
el embarazo en los países desarrollados.
El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) es aproximadamente dos veces más alta
después de una cesárea que el parto vaginal. Además, la TVP es mucho más común en la
pierna izquierda que la derecha. (14)
Hasta el 80% de los pacientes con TEP tienen TVP aunque su expresión clínica y su
diagnóstico en la práctica sólo se presentan en el 50% de los casos. (1) (11)
Patogenia y factores de riesgo

El embarazo y el periodo posparto está marcada por la presencia de los tres componentes
de la tríada de Virchow: estasis venosa, lesión endotelial y un estado de
hipercoagulabilidad. Las pacientes con trombofilias hereditarias o adquiridas, tienen un
riesgo aumentado de desarrollar eventos tromboembólicos. (8) (13) (16)
Tabla n° 1 Factores de Riesgo

Mayores Menores
Puerperio (aumento fact. Cardiopatía congénitas
Coagulación) Insuficiencia Cardiaca
Cesárea o cirugía reciente Tromboflebitis superficial
Alteraciones neurológicas Síndrome nefrótico
Trauma mayor EPOC
Antecedentes de TVP LES
Obesidad mórbida
Disminución de la movilidad
Trombofilia
200
Tabla n° 2 Trombofilias más frecuentes asociadas a TVP- TEP
Congénita Adquirida
Deficiencia Proteína C SAAF
Deficiencia proteína S
Deficiencia antitrombina III
Mutación del factor V de
Leyden
Hiperhomocisteinemia
Diagnóstico
11.1 Trombosis venosa profunda (TVP)
Sospecha clínica y confirmación con ultrasonido o Dímero D.
El 25% de los casos es asintomático.
Clínica
 Edema de la pierna afectada
 Dolor
 Tumefacción (edema)
 Acompañada de piel caliente, enrojecida, brillante.
Laboratorio
 Su confirmación es con Ultrasonido (Doppler venoso, sensibilidad 97%)
 La RNM tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de trombosis
de la vena iliaca.
 El dímero D incrementa con la progresión durante el embarazo y su interpretación es
muy imprecisa.
 Un valor negativo de Dímero D, no descarta TVP-TEP. Un Dímero- D positivo
requiere de ultrasonido para confirmarlo.
Su presencia se demuestra sólo en el 20% de los casos en que se tiene la sospecha clínica
de su existencia. (7)
11.2 Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El diagnóstico de tromboembolismo venoso durante el embarazo puede ser complicado por

los cambios fisiológicos asociados con el embarazo.
Examen clínico
 El diagnóstico clínico de la TVP y el TEP en la población general tiene una baja
sensibilidad y especificidad. Este problema se acentúa aun más ya que el edema
de las extremidades inferiores es común. La disnea, el síntoma más frecuente del
TEP, se produce hasta en un 70% de los embarazos normales. (1) (14)
201
Sistemas predictivos de TEP
 El uso de tablas de puntuación como la de Wells, no han sido validadas en
pacientes embarazadas.
Laboratorio
 Los gases arteriales pueden ser normales, hecho que no descarta el diagnóstico
de TEP. La hipoxemia con hipocapnia (PaCO2 < 28 mm Hg, alcalosis respiratoria
y aumento de la P (A-a) O2 es un hallazgos sugestivo pero no especifico de TEP.
La hipercapnia (hipoventilación) (PaCO2 > 34 mm Hg) en ausencia de
condiciones asociadas que la expliquen es un hallazgo sugerente de TEP grave.

El Dímero-D, un producto de degradación de la fibrina, ha sido ampliamente
utilizado para el diagnóstico de TEP. La presencia de Dímero-D elevado esta
presente en casi todos los pacientes con TEP en concentraciones> 500 ng / ml,
aunque su valor predictivo positivo es muy bajo en embarazadas. La
cuantificación del Dímero-D en embarazadas es útil cuando su valor es normal ya
que tiene un alto valor predictivo negativo para TEP. (15)
Imagenología
 La Radiografía de tórax simple tiene baja sensibilidad y especificidad para esta
patología. Las anormalidades más frecuentes son atelectasias planas en las bases
con elevación diafragmática (corazón sumergido) y pequeño derrame pleural (uni o
bilateral). La anormalidad más sugestiva, aunque poco frecuente, es la presencia
de una condensación basal sin broncograma aéreo mas derrame pleural (Joroba
de Hampton).
 Angio-TAC está indicada en toda paciente que exista sospecha clínica de TEP.
Tiene una sensibilidad de un 83% y especificidad de un 96%. Su realización e
interpretación requiere entrenamiento y experiencia, es costosa y requiere medio
de contraste. La radiación sobre el feto es de 3 a 131 mm Gy por lo que su uso es
seguro durante el embarazo.
 Doppler de EEII. Para TVP el Doppler de EEII tiene una alta sensibilidad y
especificidad. Un examen positivo con una clínica sugerente de TEP puede
considerarse diagnóstica de esta última y justificar el inicio precoz de
anticoagulación.
Conducta.
Es recomendable solicitar un Doppler de EEII como prueba inicial en mujeres
embarazadas y puérperas con sospecha de TVP. Todas las pruebas positivas para TVP
proximal (supracondíleas) deben llevar un tratamiento inmediato. En situaciones en que
la prueba no pesquisa la presencia de TVP y la sospecha clínica aun es alta, es posible
realizar una RNM que tiene una alta sensibilidad y especificidad. (2) (15)
202
ALGORITMO DE MANEJO DE TVP
Síntomas y signos de TVP
Baja Sospecha Moderada o alta probabilidad
Dímero D Ultrasonografía
SI SIGNOS
Elevado
NO TVP SI
NO TVP TVP
NO
ALGORITMO DE MANEJO EN PACIENTES CON SOSPECHA DE TEP
203
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TEP (Tabla n°3)
Tabla n°3
Síndrome clínico Diagnóstico Diferencial
Colapso circulatorio IAM, Shock cardiogénico- hipovolémico, sepsis,
neumotórax, disección aórtica
Disnea súbita sin causa aparente Asma, angina, EPA, IAM
Dolor pleurítico Neumonía, pleuritis, neumotórax, dolor de parrilla
costal.
Hemoptisis Neumonía, bronquitis, TBC, bronquiectasias, cáncer
Tratamiento
TVP
 Cuando hay sospecha de TVP , el tratamiento anticoagulante debe iniciarse hasta
la confirmación diagnóstica por medio de un Doppler de EEII. Las dosis son las
indicadas en la tabla n°4 y n°5

En el posparto si hay que continuar con el tratamiento se reinicia a las 12 horas si
es cesárea y a las 6 horas si es Parto normal. (4) (5)
TEP
 Cuando hay una alta sospecha clínica de TEP, el tratamiento empírico con
anticoagulantes está indicado antes de la evaluación diagnóstica. La terapia
anticoagulante se interrumpe si se excluye la TEP. Puede ser realizada con Heparina
no fraccionada y de Bajo Peso Molecular (ve tabla n° 4 y 5)(12)
 Cuando hay sospecha clínica baja o moderada para TEP, el tratamiento empírico con
anticoagulantes antes de la evaluación diagnóstica se determinará caso a caso.
 Mientras no se inicia la anticoagulación posparto se indicará deambulación precoz o
uso de medias anti - embólicas. (6) (10) (15)
Consideraciones
 Pacientes en tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular o
heparina no fraccionada, debe ser suspendida 24-36 horas antes del parto pata evitar
síndromes hemorragíparos. (3)
 Luego del parto la heparina debe ser re-iniciada 12 horas después de una cesárea y
6 horas luego de un parto vaginal.(12)
 Cuando la anticoagulación se inicia con Heparina no fraccionada debe hacerse un
monitoreo estrecho del tiempo parcial de tromboplastina (TTPK). El objetivo
terapéutico es alcanzar un TTPK entre 1.5 a 2 veces por sobre el valor normal. Se
recomienda una dosis inicial ajustada por peso y seguir con una infusión continua
inicialmente ajustada por peso y posteriormente de acuerdo con el TTPK. (18)
204
Tabla n° 4 Esquema de tratamiento con heparina no fraccionada
Dosis inicial 80 U/kg en bolo, seguir infusión a 18 U/kg/hora

PTT < 35 seg (< 1.2 control) 80 U/kg en bolo, aumentar infusión en 4 U/kg/hora
PTT 35 -45 seg (< 1.2 – 1.5 control) 80 U/kg en bolo, aumentar infusión en 2 U/kg/hora
PTT 46- 70 seg (1.5 – 2.3 control) Dosis igual
PTT 71- 90 seg (2.3- 3.0 control) Disminuir infusión en 2 U/kg/hora
PTT > 90 seg (> 3.0 control) Suspender 1 hora, reiniciar disminuyendo 3/U/kg/hora
Tabla n° 5 Esquema con heparina bajo peso molecular

Profilaxis Dosis
Enoxaparina 40 mg SC cada día
Deltaparina 5.000 UD SC cada día
Tratamiento
Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas
Deltaparina 100 U/Kg cada 12 horas
PLAN DE ATENCION POR MATRÓN(A)
Objetivos
 Entregar a la usuaria una atención integral, de calidad y con enfoque a patología
asociada.
 Prevenir complicaciones maternas derivadas de la TVP-TEP.
Personal Responsable
Actividades de Matrón(a)
Paciente con observación de TVP

 Elaboración y supervisión del cumplimiento de plan atención integral
 Vigilar cumplimiento de reposo indicado: deambulación precoz y reposo relativo con
levantada asistida.
 Vigilancia de cumplimiento régimen común u otro si corresponde.
 Control de signos vitales (Tº, FC y PA) cada 6 horas o antes SOS. Controlar
frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno en paciente sintomática.
sintomatología de TEP-TVP.
 Administración de anticoagulante subcutáneo o endovenoso si corresponde.
205
 Aseo y confort.
 Ducha diaria
medicamento).
 Educación sobre administración de anticoagulante vía subcutánea en su
domicilio si procede.
 Derivación a policlínico de Alto Riesgo y/u otros especialistas.
Paciente con diagnóstico de TVP

 Vigilar cumplimiento de reposo absoluto.
 Vigilancia de cumplimiento régimen común u otro si corresponde.
 Control de signos vitales (Tº, FC, PA, FR, saturación de oxígeno) c/6 hr o SOS.
sintomatología de TEP-TVP.
 Administración de anticoagulante subcutáneo o endovenoso según corresponda.
 Aseo y confort.
 Ducha diaria
206
 Avisar en caso de dolor o aumento de volumen de EEII.
 Avisar en caso de disnea o dificultad respiratoria.
 Derivación a policlínico de Alto Riesgo y/u otros especialistas.
 Educación sobre administración de anticoagulante vía subcutánea en su
domicilio si procede.
207
BIBLIOGRAFÍA
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Thromboembolism in pregnancy.

ACOG Practice Bulletin 19. ACOG 2000; Washington, DC.
2. Arya R. How I manage venous thromboembolism in pregnancy. Br J Haematol 2011;
153:698.
3. Barbour LA. Current concepts of anticoagulant therapy in pregnancy. Obstet Gynecol Clin
North Am 1997; 24:499.
4. Bates SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy.
Blood 2002; 100:3470.
5. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, et al. Venous thromboembolism, thrombophilia,
antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:844S.
6. Bourjeily G, Paidas M, Khalil H, et al. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010;
375:500.
7. Brown HL, Hiett AK. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy:
diagnosis, complications, and management. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:345.
8. Chang, J, Elam-Evans, LD, Berg, CJ, et al. Pregnancy-related mortality surveillance--
United States, 1991--1999. MMWR Surveill Summ 2003; 52:1.
9. Greer, IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999; 353:1258.
10. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on
Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21:1301.
11. Heit, JA, Kobbervig, CE, James, AH, et al. Trends in the incidence of venous
thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year populationbased study. Ann
Intern Med 2005; 143:697.
12. Hirsh, J, Bauer, KA, Donati, MB, et al. Parenteral anticoagulants: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;
133:141S.
13. James, AH, Jamison, MG, Brancazio, LR, Myers, ER. Venous thromboembolism during
pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet
Gynecol 2006; 194:1311.
14. Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med
2008; 359:2025.
15. Middeldorp S. How I treat pregnancy-related venous thromboembolism. Blood 2011;
118:5394.
16. Morris, JM, Algert, CS, Roberts, CL. Incidence and risk factors for pulmonary embolism in
the postpartum period. J Thromb Haemost 2010; 8:998.
17. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. NIH Consensus
Development. JAMA 1986; 256:744.
18. van Dongen, CJ, van den Belt, AG, Prins, MH, Lensing, AW. Fixed dose subcutaneous
low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous
thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001100
208
VI.
Problemas
de
Salud Mental
en el Posparto
Trastornos de Salud Mental Puerperal
Depresión Posparto
Adicciones
Duelo en el Puerperio
Intervención en Crisis
209
1. TRASTORNOS SALUD MENTAL PUERPERAL
1 Salud Mental en el Posparto

Contrario a la creencia respecto de que el periodo perinatal sería una etapa protectora para
la mujer en lo que concierne al inicio y reaparición de trastornos mentales, el puerperio
constituye uno de los periodos de mayor riesgo para la presentación de este tipo de
patologías. Esto principalmente dado por factores biológicos, basados en los cambios
fisiológicos experimentados durante esta etapa, como también por elementos contextuales y
psicosociales que afectan a la mujer.
La mujer presenta una mayor proporción de ciertos trastornos mentales comparado con el
hombre, esto manifestado principalmente en la presencia de trastornos depresivos y
ansiosos. Cifras nacionales respecto a la prevalencia de los trastornos afectivos revelan que
la mujer presenta dos veces más cuadros depresivos respecto al hombre una (10,7% en
mujeres y 4,9% en hombres respectivamente) y aproximadamente seis veces en lo que
respecta a los trastornos ansiosos (12,8% en mujeres y 2,6% en hombres) (Vicente el al.
2002). Datos de psicopatología durante el puerperio muestran que el periodo del postparto
es el de mayor riesgo de presentar psicopatología en la vida de la mujer. Estudios nacionales
demuestran una de prevalencia de 20.5% para cuadros depresivos en el puerperio
(Alvarado et al. 1992).
Tal información destaca la importancia de considerar el riesgo de presentar algún trastorno
mental durante esta etapa, lo cual puede evitar consecuencias negativas tanto para la mujer
como en el vínculo madre-hijo. Además, esto exige a los equipos de salud un trabajo
conjunto y multidisciplinario para abordar apropiadamente estos cuadros, desde una
pesquisa precoz hasta un oportuno y adecuado tratamiento.
2 Trastornos mentales en el posparto
2.1 Trastornos afectivos
Disforia posparto
El síndrome disfórico (“postpartum blues”) es un cuadro transitorio, que se presenta durante
los primeras 48 – 72 hrs. luego del parto. Caracterizado por marcada labilidad emocional,
irritabilidad, ansiedad, insomnio y falta de apetito. Ocurre habitualmente en relación a los
cambios hormonales propios de este periodo. Es un cuadro leve, autolimitado que puede
durar solo algunas horas o, a lo sumo, uno a dos días y es distinto de la depresión postparto.
Su abordaje es de psicoeducación, en la que se debe explicar a la mujer que es un cuadro
autolimitado, que de ningún modo se trata de un fracaso para asumir el rol de madre.
Es importante considerar que, pese a ser un cuadro autolimitado, aproximadamente el 25%
de las mujeres que lo presentan pueden desarrollar depresión postparto, por lo que es
210
importante considerar los tiempos e intensidad de la sintomatología presente para
diferenciarlo de una depresión postparto.
Los factores de riesgo a considerar para la disforia postparto son:
 Síntomas depresivos durante el embarazo.
 Historia personal de depresión.
 Historia personal de trastorno disfórico premenstrual.
Depresión posparto
Se estima que más del 40% de las mujeres durante el postparto sufre síntomas depresivos-
ansiosos inespecíficos y entre el 10 a 15 % desarrolla un episodio depresivo (Jadresic 2010).
La incidencia cuadros depresivos durante el puerperio es 8,8% y la prevalencia durante este
periodo, puede llegar al 20,5% (Alvarado et al. 1992), estimándose que aproximadamente el
50% de los cuadros depresivos se inician durante el embarazo.
No tratar la depresión en el posparto puede implicar efectos adversos de largo plazo para la
madre, como que este episodio puede constituirse en un precursor de depresión recurrente
(D Stewart, E Robertson, C Dennis, Grace S, & T Wallington, 2003).
La presentación sintomática de la depresión posparto es similar a aquella depresión no
vinculada al embarazo, exceptuando que el contenido puede estar centrado en el hecho de
haber tenido un hijo (D Stewart et al., 2003).
La depresión posparto se caracteriza por llanto, abatimiento, labilidad emocional,
sentimiento de culpa, pérdida de apetito, problemas de sueño y sentimientos de incapacidad
de hacer frente a las necesidades del bebé, problemas de memoria, fatiga e irritabilidad.
Algunas mujeres pueden preocuparse de forma excesiva por la salud del bebé o verse a sí
mismas como madres malas, inadecuadas o poco cariñosas (D Stewart et al., 2003).
Los factores de riesgo que han mostrado asociaciones fuertes y consistentes con el
desarrollo de la depresión postparto son:
 Historia personal o familiar de depresión.
 Antecedente personales de depresión durante el embarazo.
 Antecedente personales de ansiedad durante el embarazo.
 Antecedentes personales de depresión postparto.
 Acontecimientos vitales estresantes durante el embarazo o el inicio de puerperio.
 Bajo nivel de apoyo social.
Respecto de la gravedad del cuadro depresivo, autores chilenos (Rojas et al., 2010) señalan
que las mujeres separadas o anuladas tienen una probabilidad cuatro veces mayor que las
solteras de tener una depresión posparto más severa (según puntaje Escala de Depresión
postparto de Edimburgo) y que aquellas que tienen más de un hijo tienen una probabilidad
dos veces mayor que las primíparas de tener un episodio más severo.
Para la detección de la depresión postparto se utiliza la Escala de Edimburgo, la cual es
autoaplicada, consta de 10 ítems y se encuentra validada para la población chilena con un
punto de corte de 9/10 que determina posibles casos de depresión.
211
En un estudio realizado en Santiago (Rojas C. et al., 2006) se encontró que la depresión
posparto se asocia con grados importantes de discapacidad en la vida cotidiana de las
mujeres. Por ello es importante incluir en el proceso de diagnóstico una evaluación
funcional de la puérpera, con el fin de orientar el tratamiento a la reducción de la
discapacidad asociada al cuadro depresivo.
Para el diagnóstico diferencial es aconsejable considerar otras posibles entidades,
principalmente alteraciones en las hormonas tiroideas.
La disforia posparto, es un trastorno transitorio, que aparece los primeros días posparto,
típicamente alrededor del tercer día, durando sólo algunas horas y, a lo más, un día o dos. Se trata
de un estado caracterizado por ansiedad, labilidad emotiva y, a veces, el ánimo depresivo,
síntomas muy pasajeros, por lo que no se requiere de tratamiento. Se estima que se presenta en
más del 60% de las puérperas (15).
El tratamiento de la depresión postparto consiste en intervenciones psicoterapéuticas y

farmacológicas, dependiendo de la severidad del cuadro.
Las intervenciones psicoterapéuticas se recomiendan para el tratamiento de la depresión
leve a moderada, especialmente las líneas cognitivo conductual e interpersonal (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, 2012). Las sesiones de psicoeduación se deben orientar
a explicar a la puérpera la naturaleza del trastorno, enfatizando en la reducción del
sentimiento fracaso en la tarea de asumir la maternidad.
También puede ser de utilidad alterar mínimamente los ritmos circadianos, por lo cual es
recomendable sugerir a la familia asistir a la puérpera en los cuidados nocturnos del hijo(a).
Frente a cuadros de mayor severidad, incluir fármacos al tratamiento puede ser necesario.
Se debe realizar un análisis de la relación riesgo/beneficio en conjunto con la puérpera,
considerando los favores de la lactancia materna, la importancia de tratar los cuadros
depresivos y las consideraciones sobre el efecto de los fármacos que pasan a través de la
leche materna, en el bebé, entre otros aspectos.
Instrumento de tamizaje depresión posparto
Período Rango de Puntaje de Momento

Nombre instrumento
aplicación edad corte aplicación
Posparto No descrito 9/10 2 y 6 meses
Fuentes: Alvarado, R. Guajardo, V. Rojas, G. Jadresic, E. “Informe final Validación de la Escala de Edimburgo
para Embarazadas” diciembre 2012. Santiago. Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the Edinburgh Postnatal
Depression Scale (EPDS) in Chilean postpartum women. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1995 Dec; 16(4):187-
91(29).
El mejor momento para aplicar la Escala de Depresión de Edimburgo es a las ocho semanas
posparto ya que coincide con el período de máxima incidencia de la depresión puerperal y
además, con la disminución de los síntomas atribuibles a un período adaptativo normal (30).
La escala explora que ha sentido la madre durante la semana anterior. En caso de duda
puede ser útil repetir la escala después de 2 semanas. Esta no detectará las madres con
neurosis de ansiedad, fobias o trastornos de la personalidad.
212
ALGORITMO DETECCIÓN DEPRESIÓN EN EL POSPARTO
Control
Control
posnatal
postnatal
Exploración
factores riesgo
para Depresión
Chequear Aplicación
EDPPE al 2º y 6º mes
posparto
Se NO Aplicar
aplicó EDPPE
SI
Chequear registro Puntaje

< 11 SI
de puntaje e puntos
indicaciones
NO
Derivación a
Puntaje Consulta Médica
SI < 11
puntos
para Confirmación
Diagnóstica
NO
Chequear ingreso SI NO
Depresión
a GES Depresión
En Derivación a GES
Tratamiento NO Depresión según
por
Depresión GPC
SI
Apoyo al
tratamiento en
controles posparto
213
Acciones recomendadas para el nivel primario de atención:
Capacitación de profesionales del área obstétrica y neonatal en la detección y manejo de la

Depresión.
Control posparto integral a los 2 y 6 meses: contempla el monitoreo de la aplicación de la

EDPPE, aplicarla si no se ha aplicado, además de la detección y seguimiento del riesgo
psicosocial, regulación de fertilidad según criterios de elegibilidad y salud sexual.
La matrona o matrón deberá:
• Verificar la aplicación de EPDS, registro de puntaje e indicación de intervención si

corresponde, en ficha maternal y agenda salud de la mujer en control a los 2 y 6 meses
posparto
• Aplicar EPDS en control posparto a los 2 y 6 meses, si no se ha aplicado en otros

controles de salud
• Realizar monitoreo y seguimiento de la aplicación de EPDS a madres a los 2 y 6

meses posparto.
• Derivar al equipo de cabecera del Centro de Salud, cuando puntaje de EPDS sea
sugerente de depresión posparto (11 o más puntos)
• Registro y seguimiento de las madres que están en tratamiento por depresión

posparto, su evolución y crecimiento y desarrollo del niño.
214
ESCALA DEPRESIÓN DE EDINBURGO (EPDS) PARA EMBARAZO 1 Y POSPARTO.2
Como usted está embarazada o hace poco tuvo un bebé, nos gustaría saber cómo se ha estado
sintiendo. Por favor SUBRAYE la respuesta que más se acerca a cómo se ha sentido en los
últimos 7 días.
En los últimos 7 días:

*(6) Las cosas me han estado abrumando:
(1) He sido capaz de reírme y ver el lado sí, la mayor parte del tiempo no he podido
divertido de las cosas: hacer las cosas en absoluto
tanto como siempre sí, a veces no he podido hacer las cosas
no tanto ahora tan bien como siempre
mucho menos ahora no, la mayor parte del tiempo he hecho las
no, nada cosas bastante bien
no, he estado haciendo las cosas tan bien
(2) He disfrutado mirar hacia delante: como siempre
tanto como siempre
menos que antes *(7) Me he sentido tan desdichada que he tenido
mucho menos que antes dificultades para dormir:
casi nada sí, la mayor parte del tiempo
sí, a veces
*(3)Cuando las cosas han salido mal, me no con mucha frecuencia
he culpado a mi misma innecesariamente: no, nunca
sí, la mayor parte del tiempo
sí, a veces *(8) Me he sentido triste o desgraciada:
no con mucha frecuencia sí, la mayor parte del tiempo
no, nunca sí, bastante a menudo
no con mucha frecuencia
(4) He estado nerviosa o inquieta sin no, nunca
tener motivo:
no, nunca *(9) Me he sentido tan desdichada que he estado
casi nunca llorando:
sí, a veces sí, la mayor parte del tiempo
sí, con mucha frecuencia sí., bastante a menudo
sólo ocasionalmente
*(5) He sentido miedo o he estado no, nunca
asustadiza sin tener motivo:
sí, bastante *(10) Se me ha ocurrido la idea de hacerme
sí, a veces daño:
no, no mucho sí, bastante a menudo
no, nunca a veces
casi nunca
nunca
1
Alvarado, R. Guajardo, V. Rojas, G. Jadresic, E. Informe final Validación de la Escala de Edimburgo para Embarazadas .
Santiago; 2012
2
Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in Chilean postpartum women. J
Psychosom Obstet Gynaecol. diciembre de 1995;16(4):187-91
215
A las respuestas se les otorga un puntaje de 0,1,2 y 3 de acuerdo a la severidad creciente
del síntoma. A los items marcados con un asterisco (*) se les da un puntaje en orden inverso
(3, 2, 1 y 0). El puntaje total se calcula sumando los puntajes para cada uno de los 10 items.
Explicación de la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS):
Es el instrumento de tamizaje para depresión más comúnmente usado durante el

posparto, y también durante la gestación, en todo el mundo. Es una encuesta auto-
administrada, desarrollada por Cox y colaboradores (1) en 1987. Fue diseñada
específicamente para detectar síntomas depresivos en mujeres que hayan dado a luz
recientemente. Consta de 10 preguntas de selección múltiple, con 4 alternativas cada una,
puntuadas de 0 a 3 de acuerdo a severidad creciente de los síntomas. Se ha validado su uso
en el posparto en Chile, determinándose que la mayor sensibilidad se logra con el punto de
corte 9/10. Puntaje ≥ 10 = probable depresión posparto.
Su uso en el embarazo ha sido validado en otros, no así en Chile. En todo caso, se
recomienda usar el punto de corte 11/12. Puntaje ≥ 12 = probable depresión en el embarazo.
Interpretación
EN EL POSPARTO
Una puntuación de 11 o más puntos indica sospecha de depresión posparto.
Cualquier puntaje distinto de cero 0 en la pregunta Nº 10 requiere de devaluación adicional dentro
de 24 horas
Instructivo para la aplicación de la Escala Depresión de Edimburgo para Posparto:
1. Explicar a las puérperas que la depresión es una enfermedad frecuente en estas

etapas de la vida y que tiene tratamiento, pero que es necesario detectarla lo más
tempranamente posible
2. Solicitar a las puérperas que marque con una X la alternativa que más se acerca a la
forma en que se ha sentido en los últimos 7 días.
3. Especificar que las 10 preguntas deben ser respondidas y que para cada pregunta
debe marcar sólo 1 de las 4 alternativas.
4. Si la puérpera tienen dificultades de lecto-escritura, el profesional o técnico lee las
preguntas y las alternativas y espera la respuesta, si pasado un lapso prudente la
gestante o puérpera no responde, se le repite la pregunta haciendo una pausa entre
cada alternativa
5. En todos los casos, se debe asegurar, que las respuestas provengan de la madre o
gestante.
Referencias:
1) Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: Development of the
10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150: 782-6.
2) Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the Edinburgh postnatal depression scale
(EPDS) in Chilean postpartum women. J Psychosom Obstet Gynecol 1995; 16:187-91
216
Trastorno bipolar
El trastorno bipolar afecta en similar frecuencia tanto a hombre como a mujeres, aun cuando
se ha reportado mayores tasas de ciclos rápidos, episodios depresivos y episodios con
características mixtas en las mujeres.
Este es un periodo donde hay que prestar especial atención, pues el postparto es una etapa
de mayor riesgo de recaídas para las mujeres con trastorno bipolar, existiendo además una
asociación entre las psicosis puerperales y esta entidad.
Algunos predictores de recurrencia durante este periodo son:
 Diagnóstico de trastorno bipolar tipo II.
 Inicio precoz de la enfermedad.
 Número de recurrencias al año.
 Enfermedad reciente.
 Uso de antidepresivos.
El tratamiento del trastorno bipolar debe ser manejado por el equipo de especialidad. Los
pilares fundamentales del tratamiento son la farmacoterapia (la cual debe ajustarse según la
lactancia), psicoterapia y psicoeducación, siendo estos últimos eficaces principalmente
durante los episodios depresivos y de remisión de la enfermedad.
3. Trastornos de ansiedad
Tal como se ha mencionado, los trastornos de ansiedad son más frecuentes en mujeres que
en hombres. Pese a esto, los trastornos ansiosos durante el puerperio han sido menos
estudiados que los trastornos afectivos, por lo cual no existe demasiada literatura que oriente
sobre las especificidades de su abordaje en este periodo. Sí es relevante recalcar que los
trastornos ansiosos se presentan muy frecuentemente junto a los trastornos afectivos, siendo
muy relevantes durante el postparto.
En lo que respecta al trastorno de pánico, las mujeres con antecedentes personales pueden
experimentar una exacerbación de los síntomas durante el puerperio y posparto, mientras
que en otras ocasiones el postparto puede ser el inicio de este tipo de cuadros.
El postparto también incrementa el riesgo de exacerbación y aparición del trastorno obsesivo
compulsivo (TOC). Para este periodo se ha descrito un subtipo de TOC con inicio en el
tercer trimestre del embarazo, caracterizado por centrarse en el estado del neonato,
existiendo síntomas obsesivos sin conductas compulsivas. Sin embargo, es muy importante
considerar que los síntomas obsesivos son comunes en este periodo, sin que
necesariamente exista un trastorno propiamente tal, por lo cual será necesaria una
cuidadosa evaluación.
217
4. Trastornos psiquiátricos
Esquizofrenia
Durante el periodo del postparto aumenta el riesgo de descompensación, principalmente
durante el primer año luego del parto, siendo más frecuente en los primeros 3 meses.
La tasa de recaídas es aproximadamente 25 a 50% y los factores de riesgos durante este
periodo son:
 Antecedentes de hospitalización superior a 3 meses.
 Mayor gravedad de la enfermedad.
 Sintomatología psicótica en los 6 meses previos al embarazo.
Debido a esta complejidad es que las mujeres con esquizofrenia requieren de intervenciones
de nivel de especialidad y multidisciplinares para el correcto manejo del cuadro.
Psicosis posparto
Este trastorno habitualmente se desarrolla entre el día 3 y 15 del postparto. Si se trata de
mujeres con trastorno bipolar la presentación de este cuadro puede darse desde el mismo
día del parto. Constituye una emergencia psiquiátrica que puede tener consecuencias
graves sobre la seguridad de la vida de la madre y/o del bebé (riesgo de infanticidio y/o
suicidio materno).
Habitualmente se inicia con inquietud, irritabilidad y trastornos del sueño, evolucionando
rápidamente hacia alteraciones del ánimo (depresión o ánimo exaltado), labilidad emocional,
desajustes conductuales, delirios y alucinaciones. Puede cursar con alteraciones de
conciencia.
Los factores de riesgo para presentar una psicosis postparto son:
 Antecedentes personales de trastorno bipolar.
 Antecedentes familiares y/o personales de psicosis postparto.
 Primiparidad.
El tratamiento exige un manejo en contexto hospitalario y es similar al de la psicosis,
requiriendo manejo por equipo de especialidad.
5. Consumo de alcohol y otras drogas

Aunque hay numerosos beneficios de la lactancia materna, elconsumo de alcohol y otras
drogas como marihuana, cocaína y anfetaminas traspasa a la leche materna, observándose
efectos en el bebé debidos a la exposición a estas sustancias, por lo que la decisión de
amamantar debe hacerse sobre una base individual, después de informar a la madre de los
riesgos potenciales y beneficios (National Health, 2006) (Suzanne Wong, Alice Ordean, &
Meldon Kahan, 2011).
En particular, el alcohol en la sangre pasa a la leche materna. Y a pesar de la escasa

evidencia disponible, profesionales de la salud han informado que, incluso a niveles
218
relativamente bajos de consumo de alcohol, puede verse disminuida la cantidad de leche
disponible y causar irritabilidad, falta de apetito y trastornos del sueño en el lactante. Si por
casualidad la madre lactante ingirió alcohol, debe esperar un mínimo de tres a cuatro horas
después de la última copa antes de amamantar de nuevo (National Health, 2006).
Por lo tanto, las mujeres consumidoras de alcohol y drogas deben ser alentadas a mantener
la abstinencia durante la lactancia y ser asesoradas sobre los riesgos crecientes para los
efectos neonatales.
Las mujeres que consumen drogas durante el período posparto requieren apoyos
adicionales del equipo de salud. Se pueden requerir visitas domiciliarias frecuentes para
abordar la complejidad de necesidades médicas y psicosociales. Entre las áreas a revisar se
incluyen las siguientes (Suzanne Wong, Alice Ordean, & Meldon Kahan, 2011):
 Apoyo a la lactancia materna.
 Seguimiento de otros problemas médicos, como infecciones al hígado y
enfermedades de transmisión sexual.
 Necesidad de utilización de métodos anticonceptivos.
 Vigilancia y derivación adecuada para el tratamiento de trastornos del estado de
ánimo y/o de ansiedad posparto.
 Evaluación del uso de sustancias y motivación para asistir o continuar asistiendo a
programas de tratamiento de drogas.
 Coordinación con servicios de protección de menores.
 Referencia y derivación asistida a atención primaria para la continuidad de cuidados
 Vinculación con redes comunales
Debido a las complicaciones asociadas al abuso de sustancias en el periodo de embarazo y

postparto, es importante que el médico o equipo de atención sea capaz de detectar las
señales clínicas o antecedentes que pueden indicar posibilidad de abuso de sustancias. En
base a esto, pueden indicarse pruebas de drogas con el fin de proteger el cuidado de la
madre y el recién nacido. Para ello, debe existir una comunicación clara y honesta con la
mujer respecto a las pruebas de drogas, siendo informada sobre la naturaleza y el propósito
de la prueba, y cómo sus resultados orientarán la gestión (Washington State & Department
of Health., 2009).
219
La siguiente tabla resume algunas señales de alerta de consumo de sustancias en este
período:
Patrones de Comportamiento
 Sedación  Irritabilidad
 Euforia  Desorientación
 Agitación  Ideación/ intento suicida
 Agresión  Promiscuidad sexual
 Aumento actividad física  Ocultar información
 Ansiedad y nerviosismo  Desconfianza
Signos físicos
 Aliento a alcohol  Tics nerviosos (por ejemplo se
 Inflamación/erosión mucosa nasal, chupa los labios, nerviosismo,
hemorragias nasales golpecitos con el pie)
 Escaras, lesiones  Movimientos oculares rápidos
 Hipertensión  Disfunción reproductiva
 Taquicardia/ bradicardia (hipogonadismo, menstruación
 Temblores irregular, aborto involuntario,
 Dificultad en el habla infertilidad, síndrome de
 Negligencia personal o falta de alcoholismo fetal)
higiene  Baja ganancia de peso
 Enfermedades hepáticas o renales  Mal estado nutricional
 Goteo nasal  Abuso físico
 Tos crónica  Enfermedades de Transmisión
 Queilosis sexual
 Dilatación de las pupilas  Historia de bajo peso al nacer o
parto prematuro
Signos psicológicos
 Pérdida de la memoria  Cambios inexplicables o repentinos
 Depresión del estado de ánimo
 Ansiedad  Cambios en la personalidad
 Pánico  Cambios intelectuales
 Paranoia
Alertas en exámenes de laboratorio
 MCV sobre 95  Examen toxicológico de orina
 MCH, GGT, SGOT elevados, positivo
bilirubina, triglicéridos  Test de enfermedades de
 Anemia transmisión sexual (HIV, hepatitis
C)
Fuente: Screening for Substance Abuse During Pregnancy. Vermont Department of Health.
2009
220
6. Lactancia y psicofármacos
Cada vez son más frecuentes las consultas respecto al uso de fármacos y lactancia. Esto
debido a que por un lado, cada día son más explícitos los múltiples beneficios de la lactancia
materna, pero por otro lado existe conocimiento de que una cantidad importante de los
fármacos o sustancias utilizadas por las madres pasan al neonato/lactante a través de la
leche y generan dudas respecto al potencial daño que pudiesen generarle.
Párrafo FDA y paper 2014

Si bien, frente a esta situación se requiere dar una respuesta clara y bien documentada , es
necesario considerar varios elementos, para lo cual es de suma relevancia sopesar los
riesgos y beneficios de cada situación en particular para llegar a decisiones acertadas.
Dentro de los factores a considerar se encuentra la necesidad y condición de la madre que
amerita el uso de un determinado fármaco (gravedad, cronicidad, etc.), los potenciales
efectos del fármaco sobre la producción de leche, la cantidad de droga que es excretada por
la leche, el nivel de absorción oral por parte del neonato/lactante y los potenciales efectos
adversos sobre este último. La edad del lactante es otro elemento relevante, pues los efectos
adversos de una droga vía lactancia ocurren principalmente en neonatos/lactantes menores
de 2 meses y más raramente en los mayores de 6 meses, esto debido principalmente
factores como a la inmadurez de la función hepática y renal.
Además, las condiciones específicas de los neonatos/lactantes respecto edad gestacional al
nacimiento, presencia de enfermedades metabólicas u otras condiciones de salud del mismo
son tan importantes de considerar como las mismas condiciones de la madre en este
balance riesgo beneficio.
Por otro lado, es necesario destacar que la literatura referida a fármacos y lactancia durante
el puerperio es relativamente escasa y es más habitual que sea referida a todo el periodo de
la lactancia durante el postparto, haciendo en ocasiones ciertas consideraciones respecto de
la etapa específica en la que ocurre ésta. En la literatura existen posturas que pueden ser
más o menos flexibles respecto al uso de psicofármacos durante la lactancia, por lo cual en
las tablas siguientes se presentarán los niveles de seguridad de los diferentes grupos de
psicofármacos según las guías elaboradas por la Asociación Americana de Ginecología y
Obstetricia.
Antidepresivos
Fármaco Clasificación de la Categoría de Riesgo durante

Academia Americana de la lactancia
Pediatría
Antidepresivos Tricíclicos
Amitriptilina Desconocido, preocupación L2
Clomipramina Desconocido, preocupación L2
Imipramina Desconocido, preocupación L2
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Citalopram No disponible L3
Escitalopram No disponible L3 en lactantes
221
Fluoxetina Desconocido, preocupación L2 en lactantes y L3 en
neonatos
Paroxetina Desconocido, preocupación L2
Sertralina Desconocido, preocupación L2
Otros Antidepresivos
Bupropion Desconocido, preocupación L3
Duloxetina No disponible No disponible
Mirtazapina No disponible L3
Trazodona Desconocido, preocupación L2
Venlafaxina No disponible L3
Extraído y adaptado de Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Use of
Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation.
L1: lo más seguro; L2: seguro; L3: moderadamente seguro; L4: posiblemente peligroso; L5:
contraindicado.
Ansiolíticos e Hipnóticos

Pediatría
Benzodiacepinas
Alprazolam Desconocido, preocupación L3
Clordiazepoxido No disponible L3
Clonazepam No disponible L3
Diazepam Desconocido, preocupación L3
Lorazepam Desconocido, preocupación L3
Ansiolíticos e Hipnóticos no Benzodiacepínicos
Hidrato Cloral Compatible L3
Eszopiclona No disponible No disponible
Zolpidem No disponible L3
Extraído y adaptado de Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Use of
Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation.
contraindicado.
Estabilizadores del ánimo y Anticonvulsivantes

Pediatría
Carbonato de Litio Contraindicado L4
Ácido Valproico Compatible L2
Carbamazepina Compatible L2
Lamotrigina Desconocido L3
Extraído y adaptado de Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Use
of Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation.
contraindicado.
222
Antipsicóticos

Pediatría
Clorpromazina Desconocido, preocupación L3
Haloperidol Desconocido, preocupación L2
Aripriprazol No disponible L3
Clozapina Desconocido, preocupación L3
Olanzapina No disponible L2
Quetiapina Desconocido, preocupación L4
Risperidona No disponible L3
Ziprasidona Desconocido, preocupación L4
Extraído y adaptado de Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Use
of Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation.
contraindicado.
Bibliografía
American Psychiatric Association, American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Arlington, Va.: American
Psychiatric Association; 2013.
Bravo Ortiz MF, Sáiz Ruiz J, Bobes García J, Asociación Española de Neuropsiquiatría,
Sociedad Española de Psiquiatría, Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Manual del
residente en psiquiatría. [Madrid]: ENE Life; 2010.
Carvajal C; Florenzano R; Weil K. Psiquiatria. Segunda Edición. Mediterraneo Santiago -

Buenos Aires; 2008.
Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Use of

Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation. FOCUS J Lifelong Learn
Psychiatry. 1 de julio de 2009;7(3):385-400.
D Stewart, E Robertson, C Dennis, Grace S, & T Wallington. (2003). Postpartum depression:

Literature review of risk factors and interventions. University Health Network Women’s Health
Program. Recuperado a partir de
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/lit_review_postpartum_depression.pdf
Drugs C on. The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk. Pediatrics. 9 de
enero de 2001;108(3):776-89.
Health, N. D. of. (2006). National Clinical Guidelines for the Management of Drug Use During
Pregnancy, Birth and the Early Development Years of the Newborn. Publication. Recuperado
2 de abril de 2014, a partir de http://www0.health.nsw.gov.au/pubs/2006/ncg_druguse.html
223
Jadresic M E. Depresión en el embarazo y el puerperio. Rev Chil Neuro-Psiquiatr. diciembre
de 2010;48(4):269-78.
Rojas G, Fritsch R, Guajardo V, Rojas F, Barroilhet S, Jadresic E. Caracterización de madres

deprimidas en el posparto. Rev Médica Chile. 2010;138(5):536-42.
Rojas C., G., Fritsch, R., Solís G., J., González A., M., Guajardo T., V., & Araya B., R. (2006).
Quality of life of women depressed in the post-partum period. Recuperado a partir de
http://hdl.handle.net/2250/5348
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2012). Management of perinatal mood

disorders. A national clinical guideline. Edinburgh.
Sachs HC. The Transfer of Drugs and Therapeutics Into Human Breast Milk: An Update on
Selected Topics. Pediatrics. 26 de agosto de 2013;peds.2013-1985.
Suzanne Wong, Alice Ordean, & Meldon Kahan. (2011). Substance Use in Pregnancy. J
Obstet Gynaecol Can, 256, 367-384.
Vicente P B, Rioseco S P, Saldivia B S, Kohn R, Torres P S. Estudio chileno de prevalencia

de patología psiquiátrica (DSM-III-R/CIDI) (ECPP). Rev Médica Chile. mayo de
2002;130(5):527-36.
Washington State, & Department of Health. (2009). Screening for Substance Abuse During
Pregnancy. Recuperado a partir de http://www.med.uvm.edu/vchip/Downloads/ICON%20-
%20SCREENING_FOR_PREGNANCY_SUBABUSE.pdf
224
VII.
Lactancia Materna
Lactancia Materna
Problemas Maternos para amamantar
Supresión de Lactancia
Anticoncepción posparto
225
LACTANCIA MATERNA: Consideraciones generales
1. INTRODUCCIÓN
Las técnicas de lactancia materna son todas aquellas acciones que debemos realizar las
madres para que sus hijos tengan una adecuada alimentación desde el momento de su
nacimiento, hasta por lo menos los 6 meses de edad, con lactancia materna exclusiva. El
pecho a libre demanda es una de las principales acciones a realizar, esto significa que no
hay control de horario para que el niño sea amamantado, simplemente basta con que el niño
solicite el pecho de su madre para que este sea ofrecido. Recordar que, el primer día de
vida, el niño puede dormir largamente, después de su periodo de gran alerta posparto
inmediato, más aún si se ha alimentado previamente, en cambio, el segundo día de vida se
espera que succione muy frecuentemente.
Para lograr que el niño quede satisfecho al momento de amamantar, el niño debe logar un
buen acople al pecho de su madre, señal de esto son los labios evertidos del niño, el mentón
de este toca el pecho de su madre, podemos sentir como traga la leche que logra extraer, y
además de esto a la madre no le produce dolor. Pero para que el niño logre este acople no
solo basta con esto, además necesita estar en una posición adecuada, cómodo, quedando
frente al pecho para que la madre pueda ofrecer el pecho. No menos importante es la madre,
quien debe prepararse para amamantar, estar relajada conectada con el momento que
ofrecerá a su hijo, buscar una posición cómoda para poder amamantar.
No debemos olvidarnos de los factores psicosociales, ya que la falta de apoyo de la madre

puede provocar la suspensión de lactancia materna. Dentro de las dificultades que pueden
presentar las madres, son la ansiedad por falta de apoyo afectivo, moral, económico y social.
Estas madres suelen presentar temor para enfrentar el embarazo, el parto, y la posterior
crianza del niño. Y si agregamos a esto una mala experiencia familiar en relación a la
lactancia materna, podemos tener el abandono precoz de la lactancia materna. Además, se
ha observado un retardo en la aparición de la lactogénesis II en las madres con diabetes
gestacional, obesas, con cesárea electiva o con gran estrés al parto. Estas madres requieren
mayor apoyo y dedicación.
226
2. TÉCNICAS DE LACTANCIA MATERNA
Son variadas las posiciones en que la madre puede alimentar a su bebe, pero lo
principal es que este cómoda, en un lugar tranquilo, relajado para conectarse con su hijo.
Posiciones para amamantar

 Posición de cuna o clásica
 Posición de cuna cruzada o reversa
 Posición de canasto o de pelota de futbol
 Posición recostada o de lado
 Posición de caballito
Posición clásica Posición de caballito Posición en reversa
Posición en canasto Posición en canasto Posición acostada

gemelos Fuente: LACTANCIA MATERNA. Chile Crece Contigo
Acople.
Para lograr un buen acople la madre debe

 Estimular el labio del niño con el pezón para que este abra la boca
 Acercar al niño mientras abre ampliamente la boca e introducir el pezón
 Asegúrese que el niño tome el pezón y parte de la areola
Una vez realizado el acople, la madre debe asegurarse que el niño se esté alimentando
de buena manera, siguiendo algunas señales:
 Labios del niño evertidos
227
 El mentón toca el pecho de su madre
 Escuchamos tragar al niño
 Se aprecia el trabajo de la mandíbula del bebe
 La madre no siente dolor mientras amamanta
Acople de Recién Nacido
Extracción manual de leche materna
Forma útil de extracción de leche materna, cuando el amamantamiento del bebe no

es suficiente para extraer toda la leche.
Para la extracción la madre debe:

 Lavarse cuidadosamente las manos y el pecho.
 Buscar un posición cómoda para la extracción
 Previamente disponer de un recipiente o mamadera limpios.
 Colocar el dedo pulgar por encima del pezón y la areola y el dedo pulgar por debajo, el resto
de los dedos sostiene el pecho por debajo
 Luego presionar el dedo pulgar e índice en dirección al tórax
 Luego presionar los senos lactíferos que quedan por detrás de la areola
 Presionar y soltar, luego nuevamente presionar y soltar (este ejercicio debe ser indoloro para
la madre)
 Puede ocurrir que inicialmente no hay salida de leche, pero al cabo de unos minutos la leche
comenzará a salir.
 Evitar presionar solo el pezón ya que esto no provocara salida de leche, hay que incluir los
senos lactíferos en la presión.
 Esta técnica puede durar alrededor de 20 a 30 minutos
 Es importante educar a la madre, para que sea delicada con la extracción y que el tiempo a
utilizar no puede ser menos de 20 minutos
228
Extracción Manual de Leche Materna
3. PROBLEMAS MATERNOS CLINICOS PARA AMAMANTAR.
OBJETIVO GENERAL
 Lograr una lactancia materna exitosa en madres que amamantan.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Evaluar técnica de lactancia en las madres que se encuentren hospitalizadas.
 Identificar problemas maternos relacionados al amamantamiento.
 Educar importancia de la lactancia materna.
 Prevenir problemas de amamantamiento.
PERSONAL RESPONSABLE
 Matrón(a)
 Técnico paramédico capacitado
ACTIVIDADES DE MATRÓN(A)
En caso de hipogalactorrea.
 Indagar sobre experiencias en lactancia materna con hijos anteriores
 Evaluar a las madres que presenten hipogalactorrea
 Educar a las madres sobre técnicas de lactancia materna, estimulación del pecho
para aumentar producción láctea, aplicación de compresas de agua tibia en el pecho,
masajes y ordeñe del pecho. (Ver figura 3)
 Ayudar en la extracción láctea con bomba o en forma manual
 Consumo de líquidos por parte de la madre
229
 Educar a la madre sobre bajada de la leche
 Proporcionar información sobre galactogogos, cuando no hay óptima expresión de
prolactina (Metoclopramida, domperidona). No se recomienda usar Sulpiride (puede
producir sedación en el RN o alteraciones psiquiátricas posteriores).
 Educar a madres sobre pecho libre demanda
Galactagogo Dosis
Metoclopramida 10 mg cada 8 horas
Domperidona 10 g cada 8 horas
En caso de hipergalactorrea.
 Evaluar a las madres que presenten hipergalactorrea.
 Educar a las madres sobre técnicas de lactancia materna, extracción manual de
leche, aplicación de compresas de agua tibia previa al amamantamiento o extracción
de leche. Posterior aplicación de compresas de agua fría en el pecho (Ver figura 3).
 Aumentar la frecuencia de mamadas para el vaciamiento de las mamas
 Educar a las madres sobre pecho libre demanda
 Analgésicos en caso de dolor.
Analgésicos sugeridos Dosis

Paracetamol 1 gramo cada 8 horas
Ketorolaco 10 mg cada 8 horas
Ketoprofeno 50 mg cada 8 horas
En caso de dolor al amamantar

 Evaluar técnica de lactancia de la madre, principalmente acople
 Si la madre refiere dolor, corregir posición del recién nacido al pecho
 Educar a la madre que la presencia de dolor al momento de amamantar no es normal
y puede ser producto de un mal acople del niño al pecho
 Comunicar a la madre que inicialmente podría presentar un dolor leve, debido a la
presencia de terminaciones nerviosas de la areola, esto solo debe ocurrir en las
primeras mamadas ya que rápidamente estas terminaciones se hacen insensibles
 Educar a la madre sobre prevención de grietas del pezón
En caso de pezón pequeño, plano o umbilicado

 Evaluar acople del recién nacido al pecho materno
 Evaluar succión del recién nacido al pecho materno
 Evaluar estado del pezón materno, presencia grietas, erosiones, tamaño del pezón
 Educar sobre ejercicios para formar el pezón
 Educar sobre cuidados del pezón para prevenir grietas e infecciones.
 Recomendar a la madre que utilice un formador de pezón para que el niño logre un
mejor acople
 En caso de pezón umbilicado y que el niño no logrará el acople utilizar una pezonera.
230
Ejercicios para formar el pezón
En caso de grietas del pezón

 Evaluar a las madres con problemas en técnicas de lactancia, primigesta,
adolescentes
 Evaluar a las madres que presenten grietas del pezón
 NO SUSPENDER LACTANCIA
 Educar a madres sobre técnicas de lactancia materna, con énfasis en el acople del
recién nacido al pecho
 Educar a la madre sobre alternar el pecho para amamantar y siempre comenzar por
el pecho que tiene menos grietas, y favorecer la cicatrización
 Educar sobre cuidados del pezón, mantención del aseo del mismo, para prevenir
infecciones, aplicación de cremas cicatrizantes a base de matico o lanolina para
favorecer cicatrización
 Educar sobre extracción manual de leche materna, para prevenir congestión mamaria
y posibles complicaciones
Recomendaciones para evitar las grietas del pezón

 Educar sobre técnicas de lactancia y extracción manual
 Mantención del aseo
 Aplicación de ungüentos cicatrizantes a base de lanolina
En caso de congestión mamaria

 Evaluar a las madres que presenten congestión mamaria
 Educar sobre pecho libre demanda
 Aplicación de compresas de agua tibia sobre el pecho, masajes, y extracción de leche
materna (Ver figura 3)
 Educar a las madres sobre masajes y extracción manual de leche materna
 Informar sobre el uso de bomba eléctrica como ayuda para la descongestión
231
 Evidenciar salida de leche materna por ambas mamas
 Educar a la madre sobre técnicas de lactancia materna, supervisando posición del
niño al amamantar, acople al pecho materno y succión
 Seguimiento de la madre durante hospitalización para prevenir complicaciones
En caso de mastitis
 Evaluar a las madres que presenten congestión mamaria
 Indagar en antecedentes anteriores de mastitis
 Educar a la madre para que NO SUSPENDA LACTANCIA
 Apoyar a la madre para que amamante con mayor frecuencia si el pecho no presenta
grietas
 Vaciamiento frecuente de las mamas sin que este contraindicado que el niño
amamante
 Aplicar compresas de agua tibia previo a la extracción láctea y posterior a esta
compresas de agua fría para disminuir inflamación
 Educar a la madre para que ofrezca al niño el pecho que se encuentra mas
comprometido
 Educar a la madre sobre cuidados del pezón, manejo de grietas.
 Analgésicos y antiinflamatorios
 Tomar abundante liquido
 Reposo en cama por lo menos 24 a 48 hrs
 Terapia antibiótica según indicación médica (ver Capitulo de Patología mamaria
puerperal)
Antibióticos sugeridos Dosis

Cloxacilina 500 mg cada 6 horas por 10 a 15 días
Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas por 10 a 15 días
Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 10 a 15 días
Analgésico sugeridos Dosis

Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas
Naproxeno 550 mg cada 12 horas
Para complementar información revisar:

LACTANCIA MATERNA: Contenidos Técnicos para Profesionales de Salud.
Ministerio de Salud. Chile
232
4. RECIEN NACIDOS CON DIFICULTAD PARA AMAMANTAR
OBJETIVOS
 Identificar a los recién nacidos que presenten dificultad para amamantar

 Prevenir y detectar problemas en el amamantamiento
 Evaluar y corregir técnicas de amamantamiento
PERSONAL RESPONSABLE
 Matrón(a)
 Técnico paramédico capacitado
ACTIVIDADES MATRÓN(A)
En caso de disfunción motora oral
a. PRIMARIA
 Evaluar lactancia materna de los recién nacidos con sus madres que ingresan a la
unidad.
 Identificar a los niños que presentan dificultades para alimentarse.
 Evaluar patología del niño (Sd. Down, pequeños para edad gestacional, prematuros,
hipertonía, hipotonía, etc.)
 Evaluar succión del recién nacido
 Educar a la madre sobre estimulación del pecho para favorecer salida de la leche
materna y aumento de la producción de esta
 Realizar ejercicios para estimular succión en cada atención del niño.
 Educar a la madre sobre ejercicios de succión para que ella también los pueda
realizar
 Educar a la madre sobre técnicas de lactancia materna, posiciones para amamantar,
ejercicios de estimulación del recién nacido para amamantar.
 Solicitar evaluación pediátrica
b. SECUNDARIA
 Esta disfunción se produce por el uso de mamaderas o chupetes y el niño modifica su

patrón de succión-deglución
 Observar acople del niño donde los labios deben estar evertidos y no cerrase en
forma vertical al pecho
233
 Masajear el paladar del niño con el pulpejo del dedo índice haciendo presión sobre la
lengua y retirando el dedo paulatinamente
 Educar a la madre sobre horarios de atención del niño para favorecer alimentación al
pecho
 Educar a la madre sobre cuidados y prevención del grietas del pezón
En caso de madres con mala técnica de lactancia
 Evaluar experiencias anteriores de amamantamiento si corresponde.

 Evaluar interés de la madre por amamantar a su recién nacido.
 Evaluar factores sicosociales de las madres que podrían estar interfiriendo con la
crianza y lactancia del niño (madre adolescente, ausencia del padre del niño,
problemas conyugales, madre soltera, etc.)
 Evaluar técnica de lactancia materna
 Corregir acople del recién nacido al pecho y posición de amamantamiento.
 Educar sobre técnicas de lactancia materna, posiciones para amamantar,
estimulación del recién nacido.
 Supervisar técnica de lactancia materna
El uso de suplemento hídrico o lácteo, debe ser una indicación profesional, en lo posible
administrado por vaso, jeringa o sonda al dedo o al pezón. En volumen entre 5 a 10 ml por
Kilo.
Para complementar información revisar:

LACTANCIA MATERNA: Contenidos Técnicos para Profesionales de Salud.
Ministerio de Salud Chile
234
5. SUPRESION DE LACTANCIA
A pesar de los beneficios conocidos de la Lactancia Materna, en ocasiones es necesario

suprimir la lactancia en el puerperio inmediato por causa materna o del recién nacido.
5.1 Indicaciones de Supresión

 Madre de óbito
 Madre de mortineonato
 Abortos tardíos
 Pacientes VIH (+)
 Madres que dan sus hijos en adopción
 Morbilidad obstétrica grave
 Enfermedades graves de la madre
o Psicosis, depresión grave,
o Bacilífera activa.
o Macroadenoma Hipofisiario
o Casos severos de Miastenia Gravis
o Neoplasias en tratamiento quimioterápico
o Hepatitis C, si carga viral es > 105/ml
5.2 Contraindicaciones de lactancia

 Enfermedades metabólicas infantiles (Fenilcetonuria, orina en jarabe de arce, galactosemia
etc.)
 Infección por VIH
 Enfermedad materna grave (ej.: Madre en UCI)
 Infección por herpes simplex con lesiones activas
 Tuberculosis materna activa
 Uso de medicamentos maternos, contraindicados en lactancia, sin los cuales la madre puede
presentar alteraciones graves de salud (ej. Carbonato de litio)
 Quimioterapia materna (citotóxicos)
 Yodo Radioactivo
 Uso de sustancias toxicas (En nuestro medio uso activo de Pasta Base)
La supresión de la lactancia tiene 2 pilares fundamentales:

 Tratamiento farmacológico
 Medidas generales de supresión de la lactancia:
 Naturales
 Mecánicos
 Físicos
 Dietéticas
235
5.3 Medidas generales de supresión de la lactancia.
 Naturales: Eliminando la succión del RN. No estimular los pezones (se deberá ser
muy enfático en esta indicación. La paciente no deberá extraerse leche, aún cuando
presente congestión mamaria y tampoco deberá probar si es que ha dejado de salir
leche).
 Mecánicos: Compresión mamaria (idealmente, la compresión deberá hacerse con
una faja que mantenga los pechos apretados contra el tórax. De no disponerse de
faja esta podrá ser reemplazada por el uso de doble sostén, el cual deberá usarse lo
más apretado posible).
 Físicos: Frío local
 Dietéticas: restricción de líquidos y dieta baja en sal.
5.4 Tratamiento farmacológico
a.- Bromocriptina
Dosis 1 comprimido de 2.5 mg cada 12 hrs por 10-14 días VO

Efectos Adversos Nauseas, vómitos, mareos, cefalea, hipotensión.
Posología  1° día ½ comp. en la noche
 2° día ½ comp. cada 12 hrs,
 3° día ½ comp. en la mañana y 1 en la noche,
 desde el cuarto día en adelante, hasta completar 14 días,
1 comp. cada 12 hrs..
Contraindicación Psicosis activa
Insuficiencia hepática
Hipertensión arterial (relativo)
Mujeres en tratamiento con macrólidos (relativo)
b.- Cabergolina
Tiene ventajas terapéuticas importantes sobre la bromocriptina, tales como una acción más
prolongada y una frecuencia de administración más reducida.
Dosis 2 comp. de 0.5 mg vo como dosis única

Efectos Adversos Nauseas y vómitos en algunas pacientes
Posología 1 comprimido a la semana
Contraindicación Psicosis activa
Insuficiencia hepática
Hipertensión arterial (relativo)
Mujeres en tratamiento con macrólidos (relativo)
236
Si bien es evidente la ventaja en cuanto a comodidad de administración, su alto precio la
hace inaccesible para muchas de nuestras pacientes.
c.- Estrógenos altas dosis
Es una alternativa al no disponer de las anteriores, pero se debe recordar que el puerperio
es un periodo altamente trombogénico y que con este tipo de terapia podría aumentar aún
más esta complicación. Los fármacos más utilizados son Etinil estradiol vo, Benzoato de
estradiol IM o Valerianato de estradiol IM.
ALGORITMO DE SUPRESION DE LACTANCIA
INDICACION DE SUPRESION
DE LACTANCIA
MEDIDAS GENERALES PARA

SUPRESION
SI
CONTRAINDICION
USO DE AGONISTA
DOMANIGERCICO
NO
CABERGOLINA O
BROMOCRIPTINA
BIBLIOGRAFÍA
1. Oladopo OT, et al, Tratamientos para la inhibición de la lactancia. Base de datos Cochrane de
revisiones sistemáticas 2009, número 1.
2. OMS-UNICEF (declaración conjunta): Protección, promoción y apoyo a la lactancia materna. La
función especial de los servicios de maternidad. World Health Organization, 1989.
3. Organización Mundial de la Salud: Estrategia mundial para la alimentación del lactante y el niño
pequeño. Organización Mundial de la Salud. 2002
4. Tchoffo PA. Tratamiento para la inhibición de la lactancia: Comentario de la BSR (última revisión:
1 de noviembre de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización
Mundial de la Salud
237
VIII.
ANTICONCEPCIÓN
Anticoncepción para la mujer que amamanta
Anticoncepción para la mujer que no amamanta
238
1 ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES EN EL PERIODO POSPARTO
La anticoncepción posparto contribuye a prolongar el intervalo entre los embarazos.
Las mujeres y las parejas, adecuadamente informadas, pueden decidir acerca de la lactancia
y anticoncepción en la forma más conveniente para su situación y sus necesidades. Es
importante considerar que el temor a otro embarazo, la necesidad de la mujer de
reincorporarse a su trabajo remunerado, sus condiciones de salud y las presiones familiares,
sociales o económicas influyen en la duración de la lactancia y en la decisión de cuando
iniciar un método anticonceptivo.
Las recomendaciones para el uso de métodos anticonceptivos que se describen son distintas
para las mujeres que amamantan y las mujeres que no amamantan.
La información que será entregada a las usuarias será fundamental para orientarlas a decidir
por el mejor método anticonceptivo para ellas. El personal de los servicios de salud se debe
esforzar por hacer educación en regulación de la fertilidad durante el embarazo y el posparto
temprano para que las mujeres puedan tomar una decisión adecuada.
1.1 Anticoncepción para la mujer que no amamanta
La fertilidad se recupera rápidamente en las mujeres que no amamantan y la primera

ovulación se produce entre cuatro semanas y dos meses después del parto. Cuando una
mujer no amamanta, puede usar cualquier método anticonceptivo de su elección, si no hay
condiciones de salud que restrinjan su uso. (Ver tabla 1)
239
1.2. Anticoncepción para la mujer que amamanta
En el caso de la mujer que amamanta, hay consideraciones adicionales para el uso de los
métodos anticonceptivos, ya que no deben interferir con la lactancia ni el crecimiento de
los/as niños/as.
a. MÉTODOS NO HORMONALES:
Se consideran la mejor opción para la mujer que amamanta, ya que no interfieren con la
lactancia ni el crecimiento de los/las lactantes y tampoco implican la transferencia de
esteroides a través de la leche. (Ver tabla 2)
b. MÉTODOS HORMONALES:
El más adecuado para una mujer que está amamantado dependerá de sus efectos sobre la
lactancia y los/las lactantes. (Ver tabla 3)
240
Tabla 1. CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD OMS
PARA INICIAR USO DE ANTICONCEPTIVOS DURANTE EL POST PARTO EN LA MUJER QUE
NO AMAMANTA
ANTICONCEPTIVOS ORALES Después de 3 semanas posparto para
COMBINADOS evitar riesgo de trombosis.
MÉTODOS MÉTODOS DE PROGESTÁGENOS
HORMONALES SOLO Pueden iniciarse en cualquier
(Incluye pastillas inyecciones e momento.
implantes)
En el posparto inmediato (antes de las
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
48 hrs) y después de las 4 semanas
(DIU)
posparto.
MÉTODOS DE BARRERA
Pueden iniciarse en cualquier
(la eficacia depende de que su uso
momento.
MÉTODOS correcto)
NO MÉTODOS NATURALES Se pueden usar una vez reiniciados
HORMONALES (basados en el reconocimiento de los los Ciclos menstruales.
signos y síntomas de la fertilidad, como No recomendables por su escasa
la ovulación) eficacia.
Se recomienda postergar entre los 7 y
ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA 42 días posparto. Mayor eficacia si se
realiza dentro del puerperio inmediato.
Tabla 2. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS NO HORMONALES

PARA LA MUJER QUE AMAMANTA
EFICACIA OBSERVACIONES
Con lactancia exitosa es alta durante
AMENORREA los primeros 6 meses, disminuye
Luego se debe considerar usar otro
DE LA después del primer sangrado y la
método anticonceptivo
LACTANCIA introducción de alimentación
suplementaria al lactante.
T de cobre con tasa de embarazo Considerar inserción en el posparto
DIU
< 1% al primer año de uso. inmediato.
MÉTODOS DE Su eficacia anticonceptiva puede ser El diafragma puede ser usado

BARRERA más alta durante la lactancia. después de 6 semanas posparto.
ESTERILIZACIÓN Alta eficacia si se realiza en el No tiene consecuencias negativas

QUIRÚRGICA posparto inmediato. para la lactancia.
La interpretación de signos puede
ABSTINENCIA Ventaja de aprender a reconocer
ser más dificultosa, por lo cual no es
PERIÓDICA periodos de fertilidad.
recomendable.
241
Tabla 3. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
PARA LA MUJER QUE ESTÁ AMAMANTANDO
EFECTO SOBRE LA
EFICACIA
LACTANCIA/LACTANTE
No tienen efectos negativos sobre
PROGESTÁGENOS
Tasas de embarazo menores de 1% la lactancia, ni sobre el
SÓLOS
al final del año, buena tolerancia. crecimiento y el desarrollo temprano
de los lactantes.
ANILLOS DE
Alta eficacia iniciando su uso desde
PROGESTERONA Sin efectos negativos.
las 6 semanas posparto.
Afectan al crecimiento de los
ACO COMBINADOS No se recomienda su uso cuando las
lactantes, la producción de leche
mujeres están amamantando
disminuye y acortan la lactancia.
Tabla 4. RESUMEN
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS PARA EL PERIODO POSPARTO
Método
Amamantando No Amamantando
Si
MELA Sí No corresponde
Condón Sí Sí
Diafragma > 6 semanas > 6 semanas
DIU Sí Sí
Esterilización Quirúrgica Sí Sí
Abstinencia periódica Con ciclos menstruales Con ciclos menstruales
Progestágeno solo
Oral > 6 semanas Sí
Inyectable > 6 semanas Sí
Implante > 6 semanas Sí
Anillo vaginal > 6 semanas Sí
Combinados de estrógeno
y progestágeno
Oral > 6 meses > 3 semanas
Inyectable > 6 meses > 3 semanas
242
IX.
Equipamiento
Recurso Humano
Continuidad de la atención
243
PUERPERIO
EQUIPAMIENTO, RECURSO HUMANO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
El área de Puerperio es sin duda el lugar donde se puede realizar la mejor evaluación de los
procesos desarrollados en cada una de las etapas de la atención del parto, tanto desde el
punto de vista del cumplimiento de las normas y protocolos, la calidad de la atención como
de la percepción usuaria. Por tratarse de la parte final del proceso del parto, durante mucho
tiempo fue infravalorada desestimando los riesgos de este período y área, destinando el
mínimo de recursos físicos y equipamiento y subestimando las competencias necesarias
del personal que debía desempeñarse en ese sector. Es en la década de los ochenta cuando
un grupo pionero del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, decide innovar en la
atención de la puérpera incorporando también la atención del recién nacido, estableciendo
de ese modo la atención del binomio madre-hijo por el mismo equipo de salud, iniciando con
ello un ciclo destaca la importancia del posparto y poniendo en evidencia los riesgos que
existían en esta etapa, lo que ha quedado demostrado posteriormente al constatar la
morbilidad y mortalidad tanto materna como neonatal que acontece en este período.
La responsabilidad en el otorgamiento de una atención oportuna y segura para la puérpera y

su hijo/a requiere de una organización y gestión eficiente de los recursos humanos y
materiales necesarios en la Unidad de Puerperio, centrados en la satisfacción de las
necesidades de atención integral de salud de las usuarias; su nivel de complejidad se
relacionará directamente con las definiciones establecidas por la institución y las
características de la población a atender.
1.- Aspectos Generales.
“Todos los Hospitales, se clasificarán en establecimientos de alta, mediana o baja

complejidad, de acuerdo a su capacidad resolutiva, determinada sobre la base del análisis
en conjunto de los siguientes criterios:
 Función dentro de la Red Asistencial teniendo presente los distintos niveles de

complejidad de la Red;
 Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico considerando su resolutividad,

disponibilidad de recurso humano, equipamiento, horario de atención y
procedimientos o exámenes que realiza;
 Grado de especialización de sus recursos humanos.”
Para identificar el nivel de complejidad técnica del establecimiento de salud nos remitimos a
la Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria, donde se define la existencia de Hospitales de acuerdo
a su complejidad estableciéndose así:
Hospitales de Alta Complejidad (ex Hospitales tipo 1 y tipo 2), Hospitales de Media
Complejidad (ex Hospitales tipo 3), Hospitales de Baja Complejidad (ex Hospitales tipo 4),
para ello se considera el grado de desarrollo de las especialidades básicas (medicina
244
interna, obstetricia – ginecología y pediatría) y la existencia de subespecialidades de las
anteriores.
Además de los establecimientos hospitalarios existen los Centros de Diagnóstico
Terapéutico (CDT) y los Centros de Referencia de Salud (CRS), los Consultorios Generales
Urbanos y los Consultorios Rurales.
El ordenamiento de los procesos para una optimización de los recursos y necesidades de

atención, requiere fundamentarse y ser validada por instrumentos, estándares o indicadores
que permitan evaluar de la forma mas objetiva posible los resultados, tanto desde el punto
de vista de la producción como de la calidad de los servicios otorgados. Existen variados
esquemas de evaluación de las características y necesidades de los usuarios; sin embargo
para acercarse a un criterio de mayor uniformidad se hace necesario aplicar un modelo
homogéneo que permita comparar a los diferentes establecimientos entre sí.
Empleando el documento de Estándares de cama según niveles de cuidados, como

referencia orientadora, para establecer las necesidades de camas según la complejidad, es
perentorio revisar la categorización por Riesgo Dependencia (CRD).
A B C D
Máximo Riesgo Alto Riesgo Mediano Riesgo Bajo Riesgo

1 Dependencia Total
Dependencia Total Dependencia Total Dependencia Total

2 Dependencia Dependencia Dependencia Dependencia Total
Parcial Parcial Parcial

3
Autonomía Parcial Autonomía Parcial Autonomía Parcial Autonomía Parcial
Observando la evolución histórica de la CRD, a través del tiempo se puede ver que presenta
cambios significativos en el perfil de las pacientes hospitalizadas en establecimientos con
mayor complejidad, tal como lo muestra el gráfico siguiente.
245
Fuente: DIGERA, Dpto. De Procesos y Transformación Hospitalaria. Documento: Criterios de Clasificación según
nivel de complejidad de Establecimientos Hospitalarios
La CRD permite inferir una relación con las necesidades de atención y cuidado de las
personas calificadas en cada una de las categorías; información que proporciona el perfil de
usuario del servicio y/o establecimiento.
La determinación del recurso humano debe planificarse en base al perfil de los usuarios de la
atención en salud y no del tipo de cama con el que cuenta el servicio, eso implica que el
análisis de los resultados debe efectuarse a nivel local a fin de establecer las necesidades
específicas de cada establecimiento para dar respuesta oportuna, efectiva y eficiente a los
requerimientos específicos.
2. COMPLEJIDAD DE LA ATENCIÓN
Si bien la complejidad puede considerarse un parámetro subjetivo, dado que es dependiente

del evaluador, podría definirse como la dificultad en resolver una determinada situación en la
que intervienen diversos factores (humanos, intelectuales, estructurales, valóricos, entre
otros). Algunas características que presentan los establecimientos respecto a su nivel de
complejidad en el ámbito de la atención cerrada, se presentan en la siguiente tabla:
246
En relación al nivel de complejidad de los cuidados y la recomendación para determinar el Recurso
Humano y Equipamiento orientado al puerperio, se puede distinguir:
a) Nivel de Cuidados Básicos
Destinado a pacientes que se encuentren en cualquiera de las etapas de la atención de

salud (evaluación, diagnóstico, tratamiento y/o recuperación) requiera hacer uso de
instalaciones hospitalarias con el fin de que le sean otorgados cuidados médicos, de
matronería y/o enfermería básicos. El perfil de pacientes a ingresar es de riesgo bajo y
dependencia parcial o autosuficiencia (C3-D1-D2-D3).
247
En general, en este nivel se entrega atención de especialidad en ámbitos de adulto,
pediátrico, neonatológico y gineco-obstétrico. Cuentan además con acceso a procedimientos
básicos de tipo médico y/o quirúrgico (intervenciones menores).
Estándar de Recursos Humanos
En el caso de Puerperio el Equipo encargado de la Unidad de Cuidados Básicos estará

constituido por Médico Jefe y Matrona Supervisora Diurna según corresponda.
b) Nivel de Cuidados Medios (ex Agudos)
Destinado a entregar cuidados a pacientes de mediana complejidad. Se asocian a una fase

aguda de enfermedad del paciente, que en general debiera compensarse en pocos días.
A este nivel de atención acceden pacientes provenientes de las unidades de emergencia
(observación y posterior derivación) y camas criticas. En estas unidades se requiere
mantener una vigilancia estrecha y periódica de los parámetros vitales de los pacientes,
además de realizar atención integral con alta demanda de cuidados de Enfermería y/o
Matronería según corresponda, por lo tanto, el perfil de pacientes a ingresar es con mediano
riesgo y alta dependencia (C1-C2-B3)
Estándar de Recursos Humanos
El Equipo encargado de la Unidad de Cuidados Medios estará constituido por médico Jefe,
Enfermera y/o Matrona Supervisora Diurna según corresponda.
248
Estándares de Equipamiento y Mobiliario Clínico
Mobiliario clínico/ equipamiento por estación de enfermería: Cuidados Básicos y

Medios.
UNIDAD ESTACION DE ENFERMERÍA
Cama clínica con barandas

Carro de paro completo, con monitor
desfibrilador con marcapaso transcutáneo
Porta sueros
Mesa de alimentación Monitor de transporte
Velador Negatoscopio (o acceso a imágenes digitales)
Mesa rodable multiuso Electrocardiógrafo
Dispensador de jabón líquido Medio de calefacción a pacientes
Biombo en caso de habitaciones compartidas Bpap
Dispensador de Alcohol Gel Flujómetro de O2 de pared con humedificador
Dispensador de Papel para secado de manos

Equipo analizador de glucosa en sangre
capilar, uno por cada 6 pacientes
Disponibilidad de puntos suministro eléctrico
Disponibilidad de puntos suministro de

oxígeno con manómetro, regulador de flujo y Carro de procedimientos
humedificador
Disponibilidad de puntos suministro de

aspiración con vacuómetro y frascos de
aspiración
Disponibilidad de puntos de suministro de aire

comprimido medicinal
249
Equipamiento clínico
EQUIPAMIENTO BÁSICO AGUDO

Equipo de monitoreo de presión arterial no 1 por cada 3 1 por cada 6
invasiva pacientes pacientes
1 por cada 6 1 por cada 12
Monitor ECG / Signos Vitales
pacientes pacientes
Bombas de Infusión o Jeringas de Infusión
pacientes pacientes
Bombas de Nutrición enteral
pacientes pacientes
1 por cada 12 1por cada 6
Colchón antiescaras
pacientes pacientes
3. ÁREA DE PUERPERIO.
En esta unidad se otorga una atención integral y de calidad a la tríada: madre, hijo/a, padre,
incorporando, los elementos de atención de salud, así como la entrega de información y
educación en el autocuidado y herramientas para la crianza.
Se definen como objetivos generales para esta área de la maternidad:
a) Proporcionar a la puérpera y su recién nacido el apoyo y cuidados psicobiológicos de

calidad que les permitan enfrentar la etapa del puerperio inmediato y mediato en las
mejores condiciones, promoviendo una relación adecuada y oportuna con su entorno
más cercano.
b) Ofrecer a la madre, hijo/a, padre y familia un posparto que facilite el proceso de

familiarización, desde su ingreso al centro hospitalario hasta el alta, estableciendo
una derivación coordinada hacia el Nivel Primario de Atención, como una continuidad
de la integración establecida durante el período antenatal.
c) Fomentar una lactancia exitosa y efectiva. Detectar oportunamente patología en la

madre y el recién nacido.
d) Detectar factores de riesgo psicosocial en la pareja y familia que pudieran interferir el

establecimiento de un vínculo seguro entre madre, hijo/a, padre y familia. Investigar
síntomas menores de depresión a fin de derivar oportunamente a especialista.
La OMS exige condiciones obstétricas y neonatales esenciales, que deben cumplirse en

todos los servicios que asisten partos, cualquiera sea su nivel de complejidad, dentro de lo
aplicable al área de Puerperio es necesario considerar:
- Acceso a transfusión de sangre segura y disponible, determinación de grupo y factor

Rh.
- Tratamientos médicos: eclampsia, shock, sepsis.
- Asistencia neonatal inmediata: reanimación, control térmico.
250
- Evaluación del riesgo materno - neonatal: estableciendo listado de factores de riesgo.
- Transporte oportuno al nivel de referencia: para ello contar con medios de
comunicación (teléfono, radio) y transporte (vehículo) en forma permanente.
- A Nivel Terciario se requiere coordinación perinatológica tanto en el ámbito técnico
como en lo administrativo que permita coordinar adecuada y oportunamente el
funcionamiento y programación de los servicios de obstetricia y neonatología.
- Hospitalización conjunta de madre e hijo con un espacio suficiente para la cuna del
recién nacido
- Espacio y equipamiento adecuado para realizar examen del recién nacido, cuando se
requiera, así como sala de educación.
- Coordinación con servicios de neonatología de nivel superior
Recurso Humano
- Disponibilidad de personal especializado las 24 horas, con cobertura asistencial

completa todos los días.
- El médico y/o matrona deberán atender todos los partos y un neonatólogo/ pediatra
entrenado entregará asistencia y/o resucitación al recién nacido si se requiere.
- Los servicios complementarios o intermedios asegurarán las prestaciones las 24
horas.
- Personal médico y matrón/a con competencias en emergencia obstétrica y neonatal
Con la finalidad de evaluar los servicios de obstetricia, ginecología y neonatología, el

Programa de Salud de la Mujer, dependiente del Departamento de Ciclo Vital, elaboró un
Programa orientado a este objetivo, para ello se establecieron algunos estándares y criterios
de acuerdo al nivel de cumplimiento; la interpretación del resultado y la recomendación
correspondiente se enmarca en el entendido que la evaluación es un proceso cuyo objetivo
principal es determinar las brechas para mejorar la calidad de atención a los usuarios y su fin
no está centrado en la sanción de los administradores, gestores y/o clínicos.
251
% de
Cumplimiento
Escala Categoría Característica
cumplimiento Cumple con todas las características requeridas

1 Óptimo”
menor al 50% más relevantes del estándar
Se constata un cumplimiento consistente de todos los aspectos o

características más importantes del estándar. Se obtiene cuando
los procesos se realizan abarcando la totalidad de las etapas del
Interpretación círculo de calidad. Lo anterior quiere decir que es posible
documentar impacto en sus acciones o mantener indicadores
dentro de los límites esperados de acuerdo con la realidad
nacional.
cumplimiento
Cumple con algunas características relevantes del
2 entre 50 y 80
estándar
% “Suficiente”
Se cumple con la mayoría de los aspectos o características más

Interpretación
relevantes del estándar.
cumplimiento Insuficiente Cumple sólo con algunas características menores

3 sobre 80 % ” (No del estándar
cumple)
Se cumple con algunos de los aspectos o características menores

del estándar. Es necesario entregar recomendaciones, las cuales
Interpretación tienen distinto grado de importancia en relación con lo crítico del
hallazgo en términos de riesgos para usuaria/o.
Resultados.- El puntaje final se realiza sumando el total de los puntajes obtenidos por cada
criterio, luego se divide por el total de criterios evaluados, obteniéndose de esta forma el
puntaje final cuyos rangos posibles se presentan a continuación:
Rango Recomendación
Próxima evaluación en 2 años. Felicitar al equipo de salud y

3.0 a 2.1
motivarlos para seguir avanzando
Próxima evaluación al año con recomendaciones, implementar un

2.0 a 1.1
programa de mejora de calidad, según recomendaciones
Próxima evaluación en 6 meses con solicitud de Programa de Mejora

Continua. Presentación a la autoridad que corresponda, de un plan de
Igual o Menor a 1.0
mejora continua en un plazo de 3 meses desde la recepción del
informe.
252
Por tanto el proceso de evaluación debe considerarse como una oportunidad para mejorar la
calidad de atención a usuarias y usuarios, permite identificar áreas críticas para establecer
estrategias de intervención y en forma gradual superarlas, con el apoyo de las autoridades,
así como reconocer fortalezas y debilidades del equipo de salud de las áreas obstétrica,
ginecológica y neonatal, para diseñar procesos de autocuidado.
4. INSTRUMENTOS Y PARÁMETROS PARA EVALUAR ESTRUCTURA
A continuación se presentan las pautas que permiten evaluar las unidades de Puerperio de
acuerdo al nivel de complejidad del establecimiento, estructura, proceso y resultados.
4.1.- Instrumento validado para evaluación de estructura en Servicios de Obstetricia en

Hospitales de Alta y Mediana Complejidad
4.2 Instrumento validado para evaluación de estructura en Servicios de Obstetricia en

Hospitales de Baja Complejidad
253
4.1.- Instrumento validado para evaluación de estructura en Servicios de Obstetricia en
Hospitales de Alta y Mediana Complejidad
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA ALTA Y MEDIANA COMPLEJIDAD
HOSPITALIZACIÓN PUERPERIO Y RECIÉN NACIDO

AMBIENTE FÍSICO 5.
Salas con un máximo de 3 camas, superficie que permite la atención y el
acompañamiento, Iluminación natural y artificial regulable en su intensidad general e
individual, climatización, tiene sala para educación grupal ( acceso a clínica de lactancia 3
materna ) y para entrevista individual, cuenta con un box de procedimientos para el recién
nacido y un box de procedimientos para la madre
Salas con un número de 4 a 6 camas cada una, superficie que permite la atención y el
acompañamiento, Iluminación natural y artificial, cuenta con box de procedimientos para el 2
recién nacido, calefacción, ventilación natural
Salas con un número mayor a 6 camas cada una, una superficie que dificulta el
acompañamiento, Iluminación artificial, puede contar con área adaptada para 1
procedimientos del recién nacido, sistema de calefacción discontinuo, recinto mediterráneo
INSTALACIONES SANITARIAS
Piso antideslizante, cantidad suficiente de lavamanos e instalaciones sanitarias para área
sucia próxima (lavado de chatas), de acuerdo a norma de Infecciones Intra hospitalarias, 1 3
baño por cada 3 camas con: ducha teléfono, agua caliente y fría
1 lavamanos y área adaptada para lavado de chatas de acuerdo a norma de Infecciones
2
Intra hospitalarias, 1 baño por más de 3 camas con: ducha, agua caliente y fría
No tiene instalaciones sanitarias adecuadas para área sucia (lavado de chatas) de acuerdo
a norma de Infecciones Intra hospitalarias , un baño por un número mayor a 6 camas, agua 1
caliente en forma discontinua
EQUIPAMIENTO
Cuenta con monitores de signos vitales a lo menos 1 por 12 unidades, bombas de infusión
1 por 6 camas, carro de paro en un sector, carro multipropósito y carro equipado para la 3
atención del recién nacido (1 por cada 2 salas de hospitalización)
Cuenta con monitores de signos vitales a lo menos 1 por 20 unidades, bombas de infusión
1 por más de 6 camas, carro de paro en un sector, un carro multipropósito o adaptado y 2
carro equipado para la atención del recién nacido
Cuenta con esfigmomanómetros, sin monitor de signos vitales, sin bombas de infusión, no
cuenta con carro multipropósito o adaptado y no cuenta con carro equipado para la 1
atención del recién nacido, cuenta con un carro de paro para la maternidad
CAMAS
Camas con barandas y articuladas de material lavable, permiten fowler y trendelemburg ,
3
cuna para el RN
Al menos un 30% de las camas con barandas, permiten fowler y trendelemburg, colchón
2
de material lavable y cuna para el recién nacido, en 100% de las camas
Camas tradicionales sin barandas, colchón de material lavable 1
Fuente: Programa Nacional Salud de la Mujer. Programa para evaluar Servicios de
Obstetricia, Ginecología y Neonatología
254
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA ALTA Y MEDIANA COMPLEJIDAD
RECURSO HUMANO PUERPERIO Y RECIÉN NACIDO

MATRÓN/A TURNO
1 Matrón/a en turno rotativo, exclusiva para el área de puerperio 3
1 Matrón/a en turno rotativo, compartiendo más de un área en la maternidad 2
No dispone de matrón/a en turno rotativo para puerperio 1
MATRÓN/A x CAMAS
1 Matrón/a por 15 camas - cunas y un matrón/a clínico/a en horario diurno (8 hrs) 3
1 Matrón/a, atiende entre 16 a 20 camas - cunas y un matrón/a clínico/a en horario diurno (8 hrs) 2
1 Matrón/a atiende a un número mayor a 20 camas - cunas y/o sin matrón/a en horario diurno (8 hrs) 1
TECNICO PARAMÉDICO
1 TPM en turno por 8 camas y cunas 3
1 TPM en turno por 9 a 10 camas y cunas 2
1 TPM en turno por más de 10 camas y cunas 1
255
4.2 Instrumento validado para evaluación de estructura en Servicios de Obstetricia en
Hospitales de Baja Complejidad
SERVICIO DE OBSTETRICIA BAJA COMPLEJIDAD

HOSPITALIZACIÓN PUERPERIO Y RECIÉN NACIDO
AMBIENTE FÍSICO
Sala destinada a la atención de puérperas y recién nacidos, con un máximo de 3 camas, superficie
que permite la atención y el acompañamiento, Iluminación natural y artificial regulable en su
intensidad general e individual, climatización, tiene sala para educación grupal y para entrevista 3
individual en el Hospital, cuenta con un box de procedimientos para la atención del recién nacido,
con acceso a clínica de lactancia materna, ventilación natural
Sala indiferenciada con 4 a 6 camas para la atención de puérperas y recién nacidos, con una
superficie que permite la atención y el acompañamiento, cuenta con sala de educación grupal en 2
el hospital, Iluminación artificial, sistema de calefacción, ventilación natural.
Sala indiferenciada con más de 6 camas, una superficie que dificulta el acompañamiento,
Iluminación artificial, el hospital no cuenta con sala para educación grupal, ventilación forzada, 1
calefacción discontinua
INSTALACIONES SANITARIAS
Lavamanos e instalaciones sanitarias para área sucia próxima (lavado de chatas), de acuerdo a
norma de Infecciones Intra hospitalarias, 1 baño por cada 3 camas con: ducha teléfono, agua 3
caliente
Lavamanos y área adaptada para lavado de chatas de acuerdo a norma de Infecciones Intra
hospitalarias, 1 baño por cada 4 a 5 camas con: ducha, agua caliente
2
No tiene instalaciones sanitarias adecuadas para área sucia (lavado de chatas) de acuerdo a
norma de Infecciones Intra hospitalarias, un baño para 6 camas o más, con o sin ducha, agua 1
caliente en forma discontinua
EQUIPAMIENTO
Cuenta con un monitor de signos vitales, esfigmonanómetro, bomba de infusión, carro de paro en
un sector del hospital, carro multipropósito y carro equipado para la atención del recién nacido
3
Cuenta con esfigmomanómetro, bomba de infusión compartida, carro de paro en un sector del
hospital, carro adaptado y equipado para la atención del recién nacido
2
Cuenta con esfigmomanómetros, no cuenta con bombas de infusión y no cuenta con carro de paro 1
CAMAS
Camas con barandas y articuladas de material lavable, permiten fowler y trendelemburg , cuna
para el RN
3
Camas con barandas y articuladas ( mínimo el 20% de las camas), colchón de material lavable,
permiten fowler y trendelemburg, y cuna para el recién nacido en el 100% de las camas
2
Camas tradicionales sin barandas, colchón de material lavable 1
RECURSO HUMANO
MÉDICO GENERAL
Existe médico general capacitado en emergencia obstétrica de turno las 24 horas del día 3
Existe médico general capacitado en emergencia obstétrica de llamada 2
No se cuenta con médico general capacitado en emergencia obstétrica durante las 24 horas 1
MÉDICO GENERAL
Existe médico general capacitado en emergencia neonatal de turno las 24 horas del día 3
Existe médico general capacitado en emergencia neonatal de llamada 2
No se cuenta con médico general capacitado en emergencia neonatal durante las 24 horas del día 1
256
SERVICIO DE OBSTETRICIA BAJA COMPLEJIDAD
RECURSO HUMANO
MATRÓN / GESTIÓN
Matrón/a jefe con Diplomado en gestión, curso de IIH, de a lo menos 80 hrs. y 1
3
Matrón/a supervisora de día
Matrón/a jefe u otra nominación con curso de IIH, a lo menos de 80 hrs. 2
Matrón/a jefe u otra nominación sin curso de IIH 1
MATRÓN/A DE TURNO
Matrón/a en sistema de 4° turno 3
Matrón/a en sistema de 3° turno 2
No cuenta con matrón/a en sistema de 4° o 3° turno 1
PROFESIONAL RESPONSABLE……………………………………………………………………
MAIL:…………………………………………………TELÉFONO……………………………………
257
5. ESTÁNDARES E INDICADORES DE PROCESO Y RESULTADO
5.1 PRODUCTO: PUÉRPERA Y EL RECIÉN NACIDO ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE PUERPERIO

PROVEEDORES: MÉDICO GINECO OBSTETRA - NEONATÓLOGO - MATRÓN/A - TÉCNICO PARAMÉDICO
requisitos de criterio - indicadores
estándar excepciones aclaraciones Método
calidad evaluación calidad de proceso
1.- Buen trato a 1.- A toda 100% No hay Saludar a contacto Nº de puérperas y Encuesta de
la puérpera y a puérpera y su visual, presentación su R.N atendidos Satisfacción
su recién nacido recién nacido profesional, por matrón/a que Usuaria
*** atendidos por usar credencial recibieron buen
matrón/a se le llamarla por su trato/Nº total de
habrá dado buen nombre puérperas y su R.N
trato no tutear atendidos por
no usar apelativos matrón/a
X 100***
2.-Atención 2.- Toda puérpera 100% Recién nacido La atención Nº de puérperas y

madre - hijo en y su recién nacido con patología madre-hijo debe ser R.N atendidos por
forma integral*** habrán sido hospitalizado otorgada por un un mismo
atendidos en en puerperio mismo profesional profesional
forma conjunta e matrón (a) matrón/a/ Nª total de
integral por un promoviendo el puérperas y R.N
mismo profesional vínculo y la lactancia atendidos
matrón(a) materna X 100***
3.-Evaluación 3.- A toda 100% No hay Evaluar estado Nª de puérperas

clínica de la puérpera atendida conciencia, atendidos por
puérpera con por matrón/a se le orientación témporo- matrón/a con
hipótesis habrá realizado espacial, signos evaluación clínica e
diagnóstica*** evaluación clínica vitales, dolor, hipótesis
con hipótesis realizar examen diagnóstica/Nº Total
diagnóstica. físico general de puérperas Auditoria de
segmentario y hospitalizadas Fichas
obstétrico, atendidos por
definiendo hipótesis matrón/a Supervisión
diagnóstica X 10*** Autoevaluación
Revisión de
4.- Seguimiento y 4.- En toda 100% No hay Antecedente de: Nª de puérperas y Pares
detección de puérpera y R.N VIF, falta red de R.N atendidos por
riesgo atendidos por apoyo familiar o matrón/a con
psicosocial*** matrón/a se le social, drogadicción, interconsulta a
habrá realizado alcoholismo, especialista según
seguimiento o depresión, embarazo corresponda/Nº
detectado riesgo no aceptado, madre Total de puérperas
psicosocial adolescente, con riesgo
embarazo no psicosocial
controlado, parto detectado X 100***
fuera de un
establecimiento de
salud, alteración del
vínculo madre-hijo;
solicitando
interconsulta o
contacto directo por
especialista según
corresponda
Fuente: Programa Nacional Salud de la Mujer. Programa para evaluar Servicios de Obstetricia,
Ginecología y Neonatología
258
5.2. PRODUCTO: PUÉRPERA Y EL RECIÉN NACIDO ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE PUERPERIO
requisitos de criterio - indicadores calidad
calidad evaluación de proceso
5.-Evaluación 5.- A toda 100% No hay Complicaciones Nº de puérperas

médica obstétrica puérpera atendida postoperatorias, atendidas por matrón/a
de urgencia, si por matrón/a se le compromiso estado a quienes se hizo
corresponde*** habrá hecho general y / u otras evaluación médica de
evaluación médica alteraciones urgencia/Nº de total
de urgencia, si pesquisadas en la puérperas atendidas
corresponde evaluación clínica. por matrón/a que
necesitaron evaluación
médica X 100***
6.- Evaluación por 6.- Toda puérpera 100% No hay Salud Mental, Nº de puérperas
especialidades si atendida por trabajo social, atendida por matrón/a
corresponde matrón/a habrá cirugía, medicina que reciben evaluación
recibido interna, etc. médica por
evaluación por especialista/Nº Total de
especialista si interconsultas a
corresponde especialistas
solicitadas X 100
Auditoria de
Fichas
7.- Elaboración de 7.- En toda 100% No hay El plan de atención Nª de puérperas
plan de atención puérpera atendida integral es clínico y atendidas por matrón/a
Supervisión
integral*** por matrón/a psicosocial con plan de atención
Autoevaluación
habrá se habrá (establecer y integral elaborado /Nº
Revisión de
elaborado plan favorecer vínculo total de puérperas
Pares
de atención madre-padre-hijo, hospitalizadas
integral acompañamiento, atendidas por matrón/a
evaluar red de apoyo X 100***
familiar y social,
antecedentes de
drogadicción,
alcoholismo,
depresión). Se
registrará en la ficha
y debe ser cumplido
8.- Cumplimiento 8.- En toda 100% No hay No hay Nº de puérperas

del plan de puérpera atendida atendidas por matrón/a
atención integral por matrón/a se con plan de atención
*** habrá dado integral cumplido/ /Nº
cumplimiento al total de puérperas
plan de atención hospitalizadas
integral atendidas por matrón/a
X 100***
259
5.3. PRODUCTO: PUÉRPERA Y EL RECIÉN NACIDO ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE PUERPERIO
indicadores
requisitos de criterio -
estándar excepciones aclaraciones calidad de método
calidad evaluación
proceso
9.- Cumplimiento 9.- En toda 100% Reacciones Constatar Nº de puérperas

oportuno de puérpera adversas a órdenes de atendidas por
indicaciones atendida por medicamento exámenes, matrón/a,
médicas. *** matrón/se recetas, hospitalizadas con
habrán cumplido administración cumplimiento
oportunamente de oportuno de
las indicaciones medicamentos e indicaciones
médicas. interconsultas médicas/Nº total
según de puérperas con
corresponda. indicaciones
médicas
X 100***
10.- Registros 10.- En toda 100% No hay Registro Nª de puérperas

completos y puérpera completo, letra atendidas por
legibles y nombre atendida por clara, legible, matrón/a con
completo del matrón/a se identificación del registro completo,
profesional habrá hecho profesional legible y nombre
responsable*** registros médico y completo del
Completos, matrón/a profesional
legibles y responsable. responsable /Nº
nombre completo total de puérperas
del profesional hospitalizadas,
Auditoria de
responsable atendidas por
Fichas
matrón/a
X 100***
Supervisión
Autoevaluación
11.- Alta por 11.- Toda 100% No hay Confección de Nº puérperas
Revisión de
médico obstetra y puérpera carné de alta y quirúrgicas o con
Pares
matrón/a*** quirúrgica o con epicrisis. patología
patología habrá Interconsultas, hospitalizadas, de
sido dada de alta recetas y/o alta por médico
por médico solicitud de obstetra y
obstetra y exámenes si matrón/a con
matrón/a con corresponde. evaluación e
evaluación e Citación a indicaciones
indicaciones control. médicas/Nº total
médicas de puérperas
hospitalizadas de
alta.
X 100***
12.- Indicaciones 12.- Toda 100% No hay Entrega carné de Nº de puérperas

de alta por puérpera alta, refuerzo de hospitalizadas de
matrón/a*** hospitalizada indicaciones alta con
habrá recibido médicas, indicaciones por
indicaciones de educación para matrón/a/Nº total
alta por matrón/a el autocuidado a de puérperas
mujer y familiar o hospitalizadas de
acompañante alta.
responsable, X 100***
referir a centro
de salud
260
5.4. PRODUCTO: PUÉRPERA Y EL RECIÉN NACIDO (RN) ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE PUERPERIO
indicadores
requisitos de criterio -
estándar excepciones aclaraciones calidad de método
calidad evaluación
proceso
Nº de puérperas
13.-Contacto 13.- En toda 100% No hay Contacto directo por atendidas por
directo con puérpera atendida teléfono, mail, fax. matrón/a en que se
profesional del por matrón/a pacientes generó contacto
nivel que habrá contacto puérperas de aborto directo registrado
corresponda ante directo con el complicado ,de con profesional del
situaciones profesional del óbito, VIF, paciente nivel que
especiales. *** nivel de atención oncológica terminal corresponda ante
que corresponda situaciones
ante situaciones especiales/Nº Total
especiales de puérperas de
alta en situaciones
especiales
X 100***
14.-Verificación 14.- En todo 100% No hay Verificar en N° R.N con errores

identificación de recién nacido presencia de la de identificación
recién nacido *** atendido se habrá madre, padre o detectados/ N°
verificado la acompañante Total de R.N
identificación responsable - en su atendidos X 100***
ingreso a la unidad Auditoria de
y antes de cada Fichas
atención otorgada
Nº de R.N Supervisión
15.-Evaluación 15.- En todo R.N 100% No hay Estado general, atendidos, con Autoevaluación
clínica del R.N, atendido se habrá reflejos, signos evaluación clínica e Revisión de
con hipótesis realizado vitales, realizar hipótesis Pares
diagnóstica*** evaluación clínica examen físico diagnóstica/Nº
con hipótesis general y Total de R.N Auditoría de
diagnóstica. segmentario, definir atendidos X 100*** Casos
hipótesis
diagnóstica
Nº de R.N
16.-Evaluación 16.- Todo R.N 100% No hay Complicaciones, atendidos que
médica de atendido habrá compromiso estado reciben evaluación
urgencia por recibido general y / u otras médica de urgencia
neonatólogo, si evaluación alteraciones por neonatólogo/Nº
corresponde*** médica de pesquisadas en la Total de R.N que
urgencia por evaluación clínica. presentaron
neonatólogo, si alteraciones.
corresponde X 100***
17.-Evaluación 17.- Todo R.N 100% No hay cardiología, Nº de R.N

por atendido habrá genetista etc. atendidos que
especialidades si recibido reciben evaluación
corresponde*** evaluación por médica por
especialista si especialista/Nª total
corresponde de R.N con
interconsultas
solicitadas X 100***
261
5.5. PRODUCTO: PUÉRPERA Y EL RECIÉN NACIDO (RN) ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE PUERPERIO
estándar excepciones aclaraciones metodología
18.- Elaboración 18.- En todo R.N 100% No hay El plan de atención Nª de R.N atendidos
de plan de atendido se integral es clínico y con plan de atención
atención habrá elaborado psicosocial integral elaborado /Nª
integral*** plan de atención (establecer y total de R.N atendidos
integral favorecer vínculo X 100***
. paciente-profesional
y vínculo madre-
padre-hijo,
acompañamiento,
evaluar red de
apoyo familiar y
social). Se
registrará en la
ficha y debe ser
cumplido
19.- Cumplimiento 19.- En todo R.N 100% No hay No hay Nº de R.N atendidos
del plan de atendido se con plan de atención
atención habrá cumplido integral cumplido /Nº
integral*** plan de atención total de R.N atendidos
integral X 100***
Auditoría de
Reforzar educación N° de R.N con Fichas
20.- Entrega de 20.- A toda madre 100% No hay sobre técnica y lactancia materna
orientación y de R.N atendido beneficios de la exclusiva al alta /N° de
apoyo en se le habrá lactancia materna R.N de alta con su Supervisión
lactancia entregado madre X 100 Autoevaluación
materna*** orientación y Disponibilidad de Revisión de
apoyo en clínica de lactancia Pares
lactancia materna materna para
madres con
problemas para
amamantar***
21.- Cumplimiento 21.- En todo R.N 100% Reacciones Constatar órdenes Nª de R.N atendidos,
oportuno de atendido se adversas a de exámenes, con cumplimiento
indicaciones habrán cumplido medicamento recetas e oportuno de
médicas*** oportunamente interconsulta según indicaciones
las indicaciones corresponda. médicas/Nª total de
médicas. R.N atendidos con
indicaciones médicas
X 100***
22.- Informar a la 22. – A toda La madre debe ser Nº de madres que
madre que ante madre se debe informada que tiene reciben información de
cualquier informar que tiene que acompañar a acompañar a su hijo
procedimiento que acompañar a Madre no su hijo cuando se le ante procedimientos y
debe acompañar su hijo ante todo puede realizarán verificar credencial del
100%
a su hijo y procedimiento deambular procedimientos personal de salud / Nº
verificar clínico y verificar clínicos y verificar de madres
credencial del credencial del credencial del hospitalizadas en la
personal de salud personal de salud personal de salud Unidad de
*** Puerperio*100
262
5.6 PRODUCTO: PUÉRPERA Y EL RECIÉN NACIDO (RN) ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE PUERPERIO
23.- Registros 23.- En todo R.N 100% No hay Registro completo, Nª de R.N atendidos
completos,, atendido se habrá letra clara, legible, con registro completo,
legibles y con el hecho registro identificación del legible y con el nombre
nombre completo completo, legible profesional médico completo del
del profesional y con el nombre y matrón/a profesional
responsable*** completo del responsable. responsable /Nº total
profesional de R.N atendidos
responsable X 100***
24.- Alta por 24.- Todo R.N 100% No hay Confección de Nº de R.N atendidos
médico atendido habrá cuaderno del niño/, dados de alta por
neonatólogo y sido será dado de Interconsultas, médico neonatólogo y
matrón/a*** alta por médico solicitud de matrón/a con
neonatólogo y exámenes si evaluación e
matrón/a con corresponde. indicaciones
evaluación e Citación a control. médicas/Nº total de
indicaciones R.N atendidos, de alta
Auditoría de
médicas X 100***
Fichas
25.- Indicaciones 25.- Toda 100% No hay Entrega cuaderno Nº de puérperas y
Supervisión
sobre cuidados puérpera y pareja del niño/a, refuerzo pareja o acompañante
Autoevaluación
del RN de alta a o acompañante de indicaciones que recibió
Revisión de
puérpera y habrá recibido médicas, educación indicaciones sobre
Pares
acompañante, por indicaciones de sobre cuidados del cuidados del R.N de
matrón/a*** cuidados del R.N y apoyo en la alta por matrón/a/Nº
Satisfacción
recién nacido de crianza a puérpera total de R.N de alta.
usuaria
alta por matrón/a y familiar o X 100***
acompañante
responsable
26.- Contacto 26.- En toda 100% No hay Contacto directo por Nº de puérperas y R.N
directo con el puérpera y R.N de teléfono, mail, fax de alta en que se hizo
profesional del alta con ante el alta de contacto directo ante
nivel de atención situaciones pacientes situaciones
que corresponda especiales, se puérperas y R.N especiales/Nº total de
ante situaciones habrá hecho con situaciones puérperas de alta en
especiales*** contacto directo especiales: VIF, situaciones especiales
con el profesional alteraciones de X 100***
del nivel de vínculo, falta red de
atención que apoyo familiar y
corresponda social, madre
adolescente,
drogadicción,
alcoholismo,
depresión
263
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN
Productos: A.- Puérpera de Parto Atendida

B.- Recién Nacido Atendido
Pauta de Cotejo Se incluyen todos los Requisitos
Instrumento de Autoevaluación Se incluyen todos los Requisitos
Pauta para Revisión de Pares Todos si es CONCURRENTE
PAUTA A.- PUÉRPERA
SI NO
REQUISITOS DE CALIDAD
1. Buen trato a la puérpera y a su recién nacido***
2. Atención madre - hijo en forma integral***

3. Evaluación clínica de la puérpera con hipótesis
diagnóstica***
4. Seguimiento y detección de riesgo psicosocial***
5. Evaluación médica obstétrica de urgencia, si
corresponde***
6. Evaluación por especialidades si corresponde
7. Elaboración de plan de atención integral***
8. Cumplimiento del plan de atención integral ***
9. Cumplimiento oportuno de indicaciones médicas. ***
10. Alta por médico obstetra y matrón/a***
11. Indicaciones de alta por matrón/a***

12. Contacto directo con profesional del nivel que
corresponda ante situaciones especiales. ***
13. Registros completos y legibles y nombre completo del

profesional responsable***
*** Centinelas
Valoración del Producto A.- Puérpera Atendida
Si se cumplen 13 requisitos el Producto es de Excelencia

Si se cumplen 12 requisitos el Producto es Muy Bueno con Centinelas
Si se cumplen 11 requisitos el Producto es Bueno con Centinelas
Si se cumplen 10 requisitos el Producto es Regular
Si se cumplen 9 o menos requisitos el Producto es Malo
264
PAUTA B.- RECIÉN NACIDO
SI NO
REQUISITOS DE CALIDAD
1. Verificación identificación de recién nacido ***

2. Evaluación clínica del recién nacido, con hipótesis
diagnóstica***
3. Evaluación médica de urgencia por neonatólogo,
si corresponde***
4. Evaluación por especialidades si corresponde***
5. Elaboración de plan de atención integral***
6. Cumplimiento del plan de atención integral***

7. Entrega de orientación y apoyo en lactancia
materna***
8. Cumplimiento oportuno de indicaciones
médicas***
9. Alta por médico neonatólogo y matrón/a***
10. Indicaciones sobre cuidados del recién nacido de

alta a puérpera y acompañante, por matrón/a***
11. Contacto directo con el profesional del nivel de
atención que corresponda, ante situaciones
especiales***
12. Registros completos y legibles y con el nombre

completo del profesional responsable***
13. Informar a la madre que ante cualquier procedimiento
debe acompañar a su hijo y verificar identificación del
personal de salud ***
*** Centinelas
Valoración del Producto B.- Recién Nacido Atendido

Si se cumplen 13 requisitos el Producto es de Excelencia
Si se cumplen 12 requisitos el Producto es Muy Bueno con Centinelas
Si se cumplen 11 requisitos el Producto es Bueno con Centinelas
Si se cumplen 10 requisitos el Producto es Regular
Si se cumplen 9 o menos requisitos el Producto es Malo
265
1. INDICADORES DE PROCESO Y RESULTADO
Atención de la Madre y Recién Nacido en la Unidad de Puerperio

A toda puérpera de un parto atendido por Nº de mujeres atendidas durante el parto por médico
médico y/o matrón/a debe realizarse y/o matrón/a con control en el posparto inmediato,
control en el posparto inmediato, según según norma/Nº de mujeres atendidas durante el parto
norma vigente X 100
Toda madre debe permanecer con su hijo, Nº de mujeres atendidas durante el parto por médico
salvo por indicación médica y/o matrón/a que permanecen con su hijo/Nº de mujeres
atendidas durante el parto X 100
Toda puérpera y su recién nacido habrán Nº de puérperas y recién nacidos atendidos por un
sido atendidos en forma conjunta e integral mismo profesional matrón/a en la Unidad de Puerperio/
por un mismo profesional matrón(a) Nª total de puérperas y recién nacidos atendidos X 100
A toda puérpera atendida por matrón/a se Nª de puérperas atendidos por matrón/a con evaluación
le habrá realizado evaluación clínica con clínica e hipótesis diagnóstica/Nº Total de puérperas
hipótesis diagnóstica. hospitalizadas atendidos por matrón/a X 100
En toda puérpera y recién nacido Nª de puérperas y recién nacidos atendidos por
atendidos por matrón/a se le habrá matrón/a con interconsulta a especialista según
realizado seguimiento o detectado riesgo corresponda/Nº Total de puérperas con riesgo
psicosocial psicosocial detectado X 100
En toda puérpera atendida por matrón/a Nª de puérperas atendidas por matrón/a con plan de
habrá se habrá elaborado plan de atención integral elaborado /Nº total de puérperas
atención integral hospitalizadas atendidas por matrón/a X 100
En toda puérpera atendida por matrón/a se Nº de puérperas atendidas por matrón/a con plan de
habrá dado cumplimiento al plan de atención integral cumplido/ /Nº total de puérperas
atención integral hospitalizadas atendidas por matrón/a X 100
En todo recién nacido atendido se habrá N° recién nacido con errores de identificación
verificado la identificación detectados/ N° Total de recién nacidos atendidos X 100
En todo recién nacido atendido se habrá Nª de recién nacidos atendidos con plan de atención
elaborado plan de atención integral integral elaborado /Nª total de R.N atendidos X 100
En todo recién nacido atendido se habrá Nº de recién nacidos atendidos con plan de atención
cumplido plan de atención integral integral cumplido /Nº total de recién nacidos atendidos
X 100
En todo recién nacidos atendidos se Nº de recién nacidos atendidos, con evaluación clínica
habrá realizado evaluación clínica con e hipótesis diagnóstica/Nº Total de recién nacidos
hipótesis diagnóstica atendidos X 100
Todo recién nacido atendido habrá Nº de recién nacidos atendidos que reciben evaluación
recibido evaluación médica de urgencia por médica de urgencia por neonatólogo/Nº Total de recién
neonatólogo, si corresponde nacidos que presentaron alteraciones. X 100
A toda madre de recién nacido atendido N° de recién nacido con lactancia materna exclusiva al
se le habrá entregado orientación y apoyo alta /N° de recién nacido de alta con su madre X 100
en lactancia materna
A toda madre se debe informar que tiene Nº de madres que reciben información de acompañar a
que acompañar a su hijo ante todo su hijo ante procedimientos y verificar credencial del
procedimiento clínico y verificar credencial personal de salud / Nº de madres hospitalizadas en la
del personal de salud Unidad de Puerperio X100
Toda puérpera y pareja o acompañante Nº de puérperas y pareja o acompañante que recibió
habrá recibido indicaciones de cuidados indicaciones sobre cuidados del recién nacido de alta
del recién nacido de alta por matrón/a por matrón/a/Nº total de recién nacido de alta. X 100
266
2. CONTINUIDAD DE LA ATENCION
El proceso de embarazo y parto es un hito importante en la vida de una familia, sin embargo
no termina con el alta de la maternidad; la familia y su nuevo integrante se enfrentan a un
proceso de adaptación entre sí y con el mundo que les rodea, el cual no está exento de
incertidumbre y riesgos. El sistema de salud requiere una articulación coordinada, oportuna y
efectiva para dar respuesta eficiente a las necesidades de esta nueva familia. Lo anterior
implica disponer de los antecedentes que permitan acoger, orientar y resolver las
necesidades fundamentalmente de la puérpera y su recién nacido.
Las vías de coordinación entre los diferentes niveles de atención o centros de salud son
principalmente documentos escritos, entre ellos carné de control de la mujer y su recién
nacido, carné de alta del recién nacido y/o epicrisis. Los crecientes avances en la
informatización de los establecimientos permitirá establecer comunicaciones más fluidas y
expeditas de modo tal que cuando la mujer llegue al nivel de atención primaria ya se cuente
con todos los antecedentes de la hospitalización y con ello otorgarle un plan de atención
personalizada.
Es responsabilidad del establecimiento en donde ocurra el parto entregar la documentación

completa del proceso acontecido y priorizar la coordinación de la información estableciendo
criterios de riesgo, tales como Mortalidad perinatal, Morbilidad materna, Morbilidad neonatal
y Riesgo Psicosocial entre otros, consecuente con las estrategias nacionales de salud,
especialmente su objetivo estratégico 4 enfocado a reducir la mortalidad, morbilidad y
mejorar la salud de las personas a lo largo del ciclo vital.
Al momento del alta de puerperio es relevante la entrega de Comprobante de atención de

Parto y Licencia Médica cuando corresponda, documentos que les permitirán acceder a los
derechos que la ley les otorga.
BIBLIOGRAFÍA
Ministerio de Salud (2012) DIGERA, Departamento de Procesos y Transformación

Hospitalaria: Criterios de Clasificación según nivel de complejidad de Establecimientos
Hospitalarios.
Ministerio de Salud (2012) DIGERA, Departamento de Procesos y Transformación

Hospitalaria: Nivel de Complejidad en Atención Cerrada.
Ministerio de Salud (2013) Subsecretaría de Salud Pública, División Prevención y Control de

Enfermedades. Programa de Salud de la Mujer, Departamento de Ciclo Vital: Programa para
Evaluar Servicios de Obstetricia, Ginecología y Neonatología.
267
IX.
Anexos
Lactancia y Fármacos en el Puerperio
Adopción
Registro Mortinato- Mortineonato
Consejería Genética
Inmunizaciones posparto
268
1. LACTANCIA Y FÁRMACOS EN EL PUERPERIO
Un alto porcentaje de las mujeres toma alguna clase de medicamentos en la primera semana
posparto. Gran parte de los medicamentos que se administran a la madre llegan al niño a
través de la leche, en mayor o menor proporción, pero la mayoría de ellos son considerados
compatibles con la lactancia. El tratamiento farmacológico durante la lactancia genera poca
adherencia a este y/o incumplimiento de la Lactancia Materna Exclusiva (LME). Es
fundamental el conocer cuales de ellos no se recomiendan en este período, como también el
desmitificar la contraindicación de otros.
Seguridad farmacológica durante la lactancia
La mayoría de las recomendaciones respecto a seguridad están basadas en riesgos

teóricos, reporte de casos o estudios de casos.
Las compañías farmacéuticas no recomiendan el uso de sus productos durante la

lactancia, por lo que su contraindicación debe ser avalada por adecuadas fuentes de
información. Se recomienda el uso de bases de datos online de acceso libre y dependientes
de instituciones serias en constante actualización de contenidos (www.e-lactancia.org ).
Mecanismos de transferencia
La concentración en leche y plasma depende la ionización relativa, solubilidad lipídica de la

fracción no ionizada, peso molecular y fijación a proteínas (la leche es más ácida que el
plasma por lo que lo medicamentos se fijan mas al plasma) Casi todos los fármacos pasan
a la leche por difusión de su forma no ionizada
El paso de medicamento a la leche depende de:
 Vía administración,
 Características físico-químicas
 Intervalo entre las dosis
 Niveles plasmáticos
 Tiempo transcurrido entre la ingestión y la mamada
La cantidad de droga que llega al niño depende de:
 Concentración en la leche
 Volumen de leche deglutida
 Grado de absorción intestinal del RN
 Capacidad de eliminación
269
Sugerencias en la prescripción de fármacos en el puerperio
 Indicar sólo lo absolutamente necesario.

 Restringir aún más la prescripción en las primeras semanas de lactancia.
 Informar sobre los peligros de la automedicación.
 Elegir drogas que no pasen o lo hagan escasamente a la leche materna.
 Administración tópica o inhalatoria de preferencia
 Evitar fármacos de reciente aparición
 Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible
 Evitar la polifarmacia.
 Dar el pecho cuando se supone que la concentración de la droga es más baja
 Administrar el medicamento precisamente antes que el niño comience su período de sueño
más largo.
 Sustituir alguna lactada por suplemento en los períodos de mayor concentración de la droga.
 Sustitución transitoria de la lactancia en casos de tratamientos cortos.
 Siempre vigilar al lactante para observar posibles efectos adversos.
Drogas y lactancia : Clasificación (OMS)
 Compatible con lactancia

 Compatible con lactancia pero se debe monitorizar efectos colaterales
 Evitables en lo posible, se deben monitorizar efectos colaterales
 Evitables en lo posible. Podrían inhibir la lactancia
 Prohibidos/contraindicados
Consideraciones especiales
 La seguridad de algunos fármacos puede cambiar en caso de prematurez y/o en el primer

mes de vida
 Importante informar a la madre de posibles efectos colaterales
 Chequear consideraciones especiales de cada fármaco antes de prescribirlo
 En algunos casos considerar la suspensión lactancia temporal o permanente cuando se sabe
que el fármaco puede producir efectos indeseables sobre el lactante o el fármaco es muy
potente (por ej: citostáticos, productos radioactivos, etc.)
 Verificar si la madre tiene una alteración de la función renal o una hepatopatía grave (podría
acumular o utilizar la leche como vía alternativa de excreción)
 La producción láctea es máxima durante la mamada, se debe evitar su coincidencia con el
pick de concentración plasmática (administración inmediatamente después de lactancia)
ANALGESICOS CLASIFICACION
PARACETAMOL Compatible (elección)
IBUPROFENO Compatible
AINES (ej.: Diclofenaco) Compatible
TRAMADOL Compatible
Acido Acetilsalicílico Compatible en forma ocasional. Evitar tratamientos largos y
monitorear efectos en RN
ANTIHIPERTENSIVOS
270
Propanol Compatible
Atenolol Evitar en lo posible, se deben monitorizar efectos
colaterales (bradicardia, cianosis)
Captopril Compatible
Enalapril Compatible
Nifedipino Compatible
Hidralazina - Metildopa Compatible
Furosemida / Hidroclotiazida Compatible con RN, se recomienda evitar ya que puede
disminuir producción láctea.
HIPOGLICEMIANTES
INSULINA Compatible
METFORMINA Compatible
GLIBENCLAMIDA Compatible
PROQUINETICOS Y ANTIULCEROSOS
METOCLOPRAMIDA Compatible
DOMPERIDONA Compatible (elección)
RANITIDINA Compatible
OMEPRAZOL Compatible (elección)
HIDROXIDO DE ALUMINIO Compatible
ANTICONVULSIVANTES
Y PSICOFARMACOS
CARBAMAZEPINA Compatible, pero se debe monitorizar efectos colaterales
DIAZEPAM Compatible (dosis aisladas), pero se debe monitorizar efectos
colaterales. Evitar dosis repetidas
SULFATO DE MAGNESIO Compatible
FENOBARBITAL Compatible, pero se debe monitorizar efectos colaterales
FENITOÍNA Compatible, pero se debe monitorizar efectos colaterales
ACIDO VALPROICO Compatible, pero se debe monitorizar efectos colaterales
CLONAZEPAM Compatible (Solo en dosis bajas), pero se debe monitorizar
efectos colaterales.
CARBONATO DE LITIO Contraindicado
TRICICLICOS (Imipramina) Compatible
FLUOXETINA Compatible (Evitar, tiende a acumularse)
SERTRALINA Compatible
PAROXETINA Compatible (Primera elección)
CITALOPRAM Compatible
CLORPROMAZINA Evitar en lo posible, se deben monitorizar efectos colaterales
HALOPERIDOL Evitar en lo posible, se deben monitorizar efectos colaterales
ANTICONVULSIVANTES
Y PSICOFARMACOS
CARBAMAZEPINA Compatible, pero se debe monitorizar efectos colaterales
DIAZEPAM Compatible (dosis aisladas), pero se debe monitorizar efectos
colaterales. Evitar dosis repetidas
SULFATO DE MAGNESIO Compatible
FENOBARBITAL Compatible, pero se debe monitorizar efectos colaterales
FENITOÍNA Compatible, pero se debe monitorizar efectos colaterales
ACIDO VALPROICO Compatible, pero se debe monitorizar efectos colaterales
CLONAZEPAM Compatible (Solo en dosis bajas), pero se debe monitorizar
271
efectos colaterales.
CARBONATO DE LITIO Contraindicado
TRICICLICOS (Imipramina) Compatible
FLUOXETINA Compatible (Evitar, tiende a acumularse)
SERTRALINA Compatible
PAROXETINA Compatible (Primera elección)
CITALOPRAM Compatible
CLORPROMAZINA Evitar en lo posible, se deben monitorizar efectos colaterales
HALOPERIDOL Evitar en lo posible, se deben monitorizar efectos colaterales
ANTIBIOTICOS / ANTIFUNGICOS / ANTIVIRALES /

ANTIPARASITARIOS
PENICILINAS Y BETALACTAMICOS (amoxicilina, cloxaciclina, Compatibles
cefadroxilo, cefradina, ceftriaxona, etc.)
GENTAMICINA Compatible
AZITROMICINA / ERITROMICINA Compatible
NITROFURANTOÍNA Compatible
METRONIDAZOL Compatible
FLUCONAZOL Compatible
NISTATINA Compatible
CLOTRIMAZOL Compatible
GRISEOFULVINA Contraindicado
AZT Compatible
ACICLOVIR Compatible
ANTIHELMINTICOS (mebendazol/ albendazol) Compatible
OTROS FARMACOS DE USO HABITUAL Y

SUPLEMENTOS
SULFATO FERROSO/ FIERRO VITAMINICO Compatibles
ACIDO FOLICO Compatible
LEVOTIROXINA Compatible
ATORVASTATINA Evitar en lo posible, se deben monitorizar efectos
colaterales
SALBUTAMOL Compatible
BUDESONIDE Compatible
BROMURO DE IPRATROPIO Compatible
WARFARINA Compatible
YODO RADIOACTIVO Contraindicado
QUIMIOTERAPICOS CITOTOXICOS Contraindicado
CLORFENAMINA Evitar en lo posible, se deben monitorizar efectos
colaterales (sedación)
CETERIZINA Compatible
LORATADINA Compatible
PSEUDOEFEDRINA Contraindicado
272
Fármacos que alteran la producción láctea
Alteraciones en la producción láctea
 Un pequeño grupo de medicamentos presentan como principal efecto adverso la

disminución de la producción láctea. Los ACO combinados reducirían la producción
de leche 20-30%, siendo aun mayor en las primeras semanas del posparto. Otros
medicamentos de este grupo son bromocriptina y ergotamina que se utilizan para la
supresión de la lactancia. Los vasoconstrictores como la fenilefrina y similares
también reducen transitoriamente la producción de leche.
 En el otro extremo metoclopramida y domperidona aumentarían la cantidad de leche,

aunque su efecto positivo no sería clínicamente significativo, en pacientes con buena
estimulación de prolactina por la succión del niño.
 Destacable en este tema es el amplio uso del Sulpiride como inductor de lactancia y
efecto antidepresivo menor en la madre. No existe evidencia científica actual que le
avale para ninguno de estos fines, por el contrario hay suficientes argumentos para
no recomendar su uso durante la lactancia, principalmente asociados a aparición de
trastornos siquiátricos post descontinuación del fármaco y posible sedación del niño.
Bibliografía
1. BREASTFEEDING AND MATERNAL MEDICATION Recommendations for Drugs in

the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs © World Health Organization 2002.
2. Amir Lh. Breastfeeding – evidence based guidelines for the use of medicines.
Australian family Physician VOL. 40, n 9, 684-690. SEPTEMBER 2011.
3. Berle JO, Spigset O. Antidepressant use during breastfeeding. Current Women’s

Health Reviews, 2011; 7:28-34
273
2. REGISTROS DE MORTINATOS, MORTINEONATOS Y ABORTOS.
Objetivo
El siguiente documento ha sido confeccionado con el objetivo de otorgar atención expedita a

los pacientes y orientar a los profesionales en la confección de los diferentes documentos.
Campo de aplicación
 Servicios de Obstetricia y Ginecología
 Servicios Médicos hospitales tipo III y IV
Responsables ejecución
 Médico tratante
 Médico Jefe de turno
 Matrón(a) tratante
 Matrón(a) jefe de turno
Responsables de la supervisión
 Médico Jefe de Turno
 Matrón(a) Jefe de turno
2.1. Registro de mortinatos
Todo mortinato con eg ≥ 22 semanas ó peso ≥ 500 gramos se debe:
 Registrar en hoja de parto

 Realizar certificado de defunción
 Solicitar autorización para autopsia si corresponde
 Registrar en ficha clínica: Fecha, hora, sexo, peso, talla y situaciones clínicas
especiales (malformaciones evidentes, circulares, etc.)
Todo mortinato con edad gestacional < a 22 semanas ó < 500 gramos se debe:
 Realizar certificado de defunción

 Solicitar autorización para biopsia si corresponde (feto y placenta)
 No registrar en Hoja de parto
 Registrar en ficha clínica: Fecha, hora, sexo, peso, talla y situaciones clínicas
especiales (malformaciones evidentes, circulares, etc.)
Nota: es responsabilidad del jefe de turno y matrón(a) jefe el resguardo, rotulación e

identificaciòn del feto.
274
Mortinato sin autopsia y/o biopsia
El Médico y/o matrón(a) que atiende el parto debe llenar los siguientes documentos:
 Hoja de parto
 Certificado de defunción
 Interconsulta a Anatomía Patológica (a pesar que paciente no autorice autopsia.
Indicar en Interconsulta que es sin autopsia) Se debe agregar en Interconsulta:
 Fecha
 Hora
 EG
 Peso
 Talla
 sexo.
 Si feto va a ser entregado o va a Hogar de Cristo.
 Orden de biopsia de placenta
El Médico Jefe de turno debe realizar:

 Auditoría muerte fetal (desde las 22 semanas).
 Informar a familiares y paciente.
Matrón(a) Jefe de turno debe:

 Realizar supervisión de todos estos documentos. Verificar que estén
confeccionados antes del traslado a las unidades de puerperio o ginecología.
 Dar información de opciones de sepultura.
 Mencionar posibilidad de sepultura en Hogar de Cristo.
 Enviar ficha completa a destino de traslado (ginecología o puerperio).
Mortinato con autopsia (con autorizacion de los padres)
El Médico y/o matrón(a) que atiende el parto debe llenar los siguientes documentos:
 Hoja de parto
 Interconsulta a Anatomía Patológica con indicación de autopsia (Incluir siempre la
placenta y antecedentes clínicos de la paciente).
 Orden de biopsia de placenta
El Médico Jefe de turno debe realizar:

 Auditoría muerte fetal (desde las 22 semanas).
 Informar a familiares y paciente.
Matrón(a) Jefe de turno debe realizar:

 Supervisar que todos estos documentos sean confeccionados y estén en la ficha,
antes del traslado a puerperio o ginecología.
 Dar información de opciones de sepultura.
 Mencionar posibilidad de sepultura en Hogar de Cristo.
275
Certificado de defunción lo completa Médico Anatomo Patólogo.
El Técnico Paramédico debe:

 Identificar (rotular) al mortinato en unidad donde ocurre el evento.
 Trasladar al mortinato, debidamente identificado, al refrigerador de unidad de
pabellón, si corresponde.
 Trasladar al mortinato a Anatomía patológica.
2.2 TRAMITES A REALIZAR POR LOS FAMILIARES EN CASO DE MORTINATOS
1. Con Certificado de defunción debe registrar en Registro Civil.

2. En registro Civil solicitar pase de sepultación.
3. Realizar trámites correspondientes en cementerio, si sepultación es realizada por la
familia.(avisar a Anatomía Patológica si van a retirar el cuerpo antes de 48 horas).
4. Retiro de cuerpo en Anatomía Patológica con pase de sepultación y urna.
5. En caso de realizar sepultura en Hogar de Cristo, debe llevar pase de sepultación a
ginecología a matrón(a) supervisora o clínica. (Previa inscripción de defunción en
Registro Civil).
2.3 REGISTRO DE MORTINEONATOS
Mortineonato ≥ 22 semanas y/o ≥ 500 gramos
A todo MORTINEONATO, se debe realizar lo siguiente:
 Registrar en hoja de parto

 Realizar Comprobante de Parto.
 Certificado de defunción realizar en Neonatología, sin autopsia.
 Certificado de defunción realizar en Anatomía Patológica si es con Autopsia .
Mortineonato < 22 semanas y/o < 500 gramos
 Registro de datos en ficha clínica (fecha, hora, EG, peso, talla, sexo y
antecedentes relevantes)
 No registrar en hoja de parto
 Confeccionar Comprobante de Parto.
 Certificado de defunción realizar en Neonatología, sin autopsia.
 Certificado de defunción realizar en Anatomía Patológica si es con Autopsia.
276
2.4 TRAMITES A REALIZAR POR LOS FAMILIARES EN CASO DE MORTINEONATOS
 Con comprobante de Parto inscribir nacimiento en Registro Civil.

 Con certificado de Nacimiento concurrir a neonatología para retirar certificado de
defunción.
 La Confección del Certificado de Defunción debe realizarse en base a los datos
del Certificado de Nacimiento
 Con certificado de defunción concurrir a Registro Civil y solicitar pase de
sepultación.
 Realizar trámites correspondientes en cementerio, si sepultación es realizada por
la familia.
 Retiro de cuerpo en Anatomía Patológica con pase de sepultación y urna.
 En caso de realizar sepultura en algún centro con convenio (Ejemplo Hogar de
Cristo), coordinar con matrón(a) encargada en cada servicio.
2.5 PARTO DE MORTINATO EXTRASERVICIO
El médico jefe de turno debe realizar lo siguiente:
 Informar a Carabineros del suceso.

 El médico debe anotar en Ficha Clínica
- N° de la denuncia.
- N° parte
- Nombre fiscal
 Registrar en hoja de parto si es mayor a 22 semanas ó 500 gramos.
 Llenar formulario de Auditoría de mortinato y anexar a ficha clínica.
 Completar formulario para remitir fallecido al SERVICIO MEDICO LEGAL (SML).
 Interconsulta a anatomía patológica con:
- Fecha
- Hora
- EG
- Peso
- Talla
- Sexo
- Antecedentes clínicos especiales (malformaciones, antecedentes conocidos)
 Enviar a Anatomía Patológica para ser trasladado a SML.
 Certificado de defunción se confecciona en SML.
277
2.6 DOCUMENTOS RELACIONADOS
Corresponden a formularios y documentos a utilizar en los procesos antes descritos. Se

sugiere mantener en CARPETA DE CERTIFICADOS DE DEFUNCIONES (en oficina de
matrón(a)s o médico de turno)
 Hoja de registro de Partos

 Comprobante de parto.
 Certificado de defunción
 Informe de Auditoría de mortalidad fetal .
 Interconsulta Anatomía patológica
 Orden de biopsia (Para placenta)
 Autorización de autopsia de mortinatos (para firma de padres)
 Autorización de sepultura de Hogar de Cristo (para firma de padres)
 Formulario para remitir fallecidos al SML.
 Registro de diagnóstico de Causa Primaria de Muertes Perinatales.
CON RESPECTO A CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN:
 Certificado de MORTINATO debe ir como:
NN + APELLIDO PADRE + APELLIDO MADRE
 Certificado de MORTINEONATO debe ir como:
NOMBRE RN + APELLIDO PADRE + APELLIDO MADRE
278
4.7 FLUJOGRAMAS
FLUJOGRAMA MORTINATOS
< 22 sem o < 500 gr > ó = 22 sem o > 500 gr
•No registrar hoja parto •Registrar hoja parto

•Registrar en Ficha Clínica •IC Anatomía patológica
•Auditoría muerte fetal tardía

•Información a la familia
Autorización de
autopsia/biopsia Si
Autorización de
(Si corresponde)
autopsia/biopsia
(Si corresponde)
NO
•Realizar certificado de defunción por JT Realizar certificado de defunción por Jefe Turno
•Información a la familia (Dejar en ficha)
Identificar feto y traslado a pabellón Traslado mortinato a Anatomía Patológica (AP)
Realizar certificado de defunción en AP Médico y/o Matrona
Médico Jefe de Turno
•Entregar alternativas de sepultación Técnico Paramédico

•Supervisión de todos los
documentos Matrona Jefe de Turno
•Referir a equipo Salud mental
5. CONSEJERÍA GENÉTICA
Fuente: Figueroa C., Complejo Asistencial Dr. Sotero del Rio.
279
FLUJOGRAMA MORTINEONATOS
< 22 sem o < 500 gr > ó = 22 sem o > 500 gr
- No registrar en Hoja de parto - Registrar en Hoja de parto

- Realizar Comprobante de Parto - Realizar Comprobante de Parto
OCURRE MORTINEONATO
Autorización de
NO autopsia/biopsia NO
(Si corresponde)
SI Realizar certificado de defunción por

Realizar certificado de defunción por
NEONATÓLOGO NEONATOLOGO
Identificar feto y traslado a pabellón o Traslado mortineonato a Anatomía Patológica (AP)

Anatomía Patológica
Realizar Certificado de Médico y/o Matrona

defunción en AP
Neonatólogo
•Entregar alternativas de sepultación Técnico Paramédico

•Supervisión de todos los documentos Matrona Jefe de Turno
•Referir a equipo Salud mental
5. CONSEJERÍA GENÉTICA
Fuente: Figueroa, C. Complejo Asistencial Dr. Sotero del Rio
280
3. INMUNIZACIONES EN EL POSPARTO
Durante el puerperio no supone ninguna contraindicación para la administración de vacunas

atenuadas o inactivadas para la madre ni el lactante. Las vacunas de virus vivos se replican
en la madre, pero no se ha demostrado su excreción en la leche materna, a excepción del
virus de la rubéola. En este caso, el virus no suele infectar al lactante, y si se produce no
afecta la respuesta del lactante a la vacunación posterior.
3.1 Definiciones
 Inmunidad: Conjunto de mecanismos de defensa de animales y humanos frente a
agentes externos extraños.
 Vacunación: Administración de una vacuna o toxoide.
 Inmunización: Proceso de inducir o proporcionar inmunidad.
 Vacunas: Son productos biológicos, utilizados para obtener inmunización activa de forma
artificial. Están constituidas por microorganismos vivos atenuados o muertos, o por
productos derivados de ellos, que son inoculados al paciente y que una vez introducidos
al huésped, producen respuesta inmune para prevenir enfermedades.
 Toxoides: Son toxinas bacterianas modificadas, convertidas en no tóxicas, pero con
capacidad de estimular la formación de antitoxinas.
 Inmunoglobulinas: Soluciones que contienen anticuerpos obtenidos a partir de sangre
humana y que son utilizadas para mantener la inmunidad en personas inmunodeficientes
o para conseguir la inmunización pasiva.
 Antitoxina: Anticuerpos obtenidos de suero de animales después de la estimulación con
determinados antígenos y utilizados para proporcionar inmunización pasiva.
 Eficacia de las vacunas: Proporción de vacunados en quienes efectivamente la vacuna
provoca reacción inmune celular, producción de anticuerpos o ambas, que sean capaces
de proteger luego de recibir el número de dosis recomendadas, en condiciones
adecuadas de almacenamiento y aplicadas a la edad recomendada.
3.2 Clasificación de la inmunidad
La inmunidad se puede clasificar en:

 Inmunidad activa natural: es la producida o generada directamente por la enfermedad.
 Inmunidad activa artificial: es la lograda mediante la vacunación. Significa inducción de
defensas por la administración de diferentes formas de antígenos (vacunas, toxoides)
 Inmunidad pasiva natural: Es aquella lograda por el paso transplacentario de
anticuerpos de la madre al feto.
 Inmunidad pasiva artificial: Es la producida o lograda por el uso o administración de
inmunoglobulinas .Protección temporal mediante la administración de sustancias
inmunes producidas de forma exógena (inmunoglobulinas).
281
Aunque la inmunidad más efectiva es la que se produce como respuesta a un
microorganismo vivo, generalmente la existencia de una infección por un virus o una
bacteria, no es una condición indispensable para generar inmunidad. Este es el principio en
que se basa la inmunización.
3.3 VACUNAS
Clasificación de las vacunas
A. Vacunas vivas o atenuadas: Se producen por la modificación del agente infeccioso

“salvaje” en el laboratorio para hacerlo capaz de reproducirse en el ser humano,
generando inmunidad, pero sin tener capacidad para producir la enfermedad. La
inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y muy intensa, parecida a
la generada por la enfermedad natural. Este tipo de administración confiere inmunidad
tanto humoral como local impidiendo la infección en la puerta de entrada del
microorganismo y la consecuente diseminación del mismo.
B. Vacunas muertas o inactivadas: Compuestas por bacterias o virus inactivados o

fracciones de los mismos (polisacáridos, proteínas, toxoides, subunidades, etc.). En
ocasiones los polisacáridos se conjugan con proteínas para incrementar la inmunidad.
Pueden ser de tres tipos:

 Virus o bacterias, enteros o totales.
 Toxoides (antígenos segregados con capacidad inmunológica, pero sin
toxicidad).
 Fracciones víricas (antígeno de superficie del virus de la hepatitis B) o
bacterianas (polisacáridos capsulares).
La respuesta inmunitaria es de menor intensidad y duración que la obtenida con vacunas de
microorganismos vivos atenuados. Generan una respuesta de tipo humoral. Ejemplo de
estas vacunas: Influenza, polio (IM), tos ferina, hepatitis B, Haemophilus Influenzae tipo B.
282
Tipo de vacunas
VACUNAS ATENUADAS
Virales Bacterianas
 Sarampión  BCG
 Rubeola  Fiebre Tifoidea oral
 Parotiditis  Cólera
 Varicela
 Fiebre amarilla
 Poliomielitis oral
VACUNAS INACTIVADAS
Enteras
Virales Bacterianas
 Poliomielitis Inyectable  Pertussis
 Hepatitis A  Cólera IM
 Influenza
 Rabia
Fraccionadas
Subunidades Toxoides
 Hepatitis B  Difteria
 Influenza  Tétanos
 Pertussis acelular
Polisacáridos
Polisacáridas Puras Polisacáridas Conjugadas
 Neumocócica 23  Haemophilus Influenzae
 Meningocócica  Neumocócica 7
 Meningocócica C conjugada
Características de la Vacuna Ideal

 Debe mimetizar una respuesta inmune similar a la infección natural.
 Debe ser efectiva.
 Con efectos secundarios mínimos
 Con inmunidad persistente a largo plazo.
 Existir en dosis única y compatible con otras vacunas.
 Poco o no invasora.
 De administración precoz.
 Ser estable a temperatura ambiente.
 De fácil producción y accesible económicamente.
Técnicas de aplicación de vacunas
Con el fin de garantizar una adecuada aplicación de vacunas se debe tener en cuenta:
 Utilizar jeringas desechables nuevas, con volúmenes y agujas adecuadas.

 Manipular vacunas, jeringas y agujas con técnicas asépticas.
 Evitar la aplicación en áreas o zonas eritematosas, induradas o dolorosas.
 La aguja con la que eventualmente se reconstituye una vacuna debe ser distinta a la
utilizada para su aplicación.
283
 Limpiar la piel del sitio donde se va a inyectar la vacuna con solución salina o agua
estéril y secar con algodón o dejar secar al aire ambiente.
 Introducir la aguja en el sitio de la aplicación, aspirar y verificar la presencia de sangra,
si esto ocurriera, retirar la aguja y seleccionar un sitio aledaño.
 Cuando se administre de forma simultánea más de una vacuna, se debe utilizar una
jeringa para cada una e inocularlas en sitios anatómicos diferentes a menos que se
aplique una vacuna tetravalente o pentavalente.
 Si por alguna razón, una vacuna aplicada por vía intramuscular o subcutánea se
enquista, se deberá repetir la dosis.
Dosificación de las vacunas:

Las dosis recomendadas de las vacunas dependen de las consideraciones teóricas, estudios
y experiencias clínicas. La administración de dosis menores a las recomendadas o el
administrar por la vía equivocada, puede resultar en que la protección no sea la adecuada.
De igual manera, no se debe exceder la dosis máxima recomendada, ya que esto no
garantiza una mejor respuesta y en cambio puede resultar peligroso para el receptor debido
a la excesiva concentración local o sistémica de antígenos.
Reacciones adversas tras la vacunación
Las reacciones adversas pueden ser de tres tipos:

1. Locales: dolor y enrojecimiento en el lugar de la inyección en más del 50% de las
personas vacunadas. Es más frecuente que aparezca en las vacunas inactivadas y en
aquellas que contienen coadyuvantes. Ocurre en horas. y generalmente son
autolimitadas.
2. Sistémicas: fiebre, malestar mialgias, dolor de cabeza, pérdida del apetito y otras. Se
asocian con mayor frecuencia a la aplicación de vacunas inactivadas.
3. Alérgicas: producidas por el propio tipo de antígeno de la vacuna o por algún
componente de la misma (conservantes, estabilizantes, etc.). Son muy infrecuentes.
284
Contraindicaciones y precauciones generales durante la vacunación
Las contraindicaciones guardan relación con situaciones particulares del potencial receptor
de la vacuna, no con la vacuna en sí. (Ejemplo de ello es la vacuna anti influenza que está
contraindicada en personas alérgicas severas a la proteína del huevo).
Las precauciones se relacionan con personas que tienen altas posibilidades de desarrollar
serios efectos adversos tras una vacunación o aquellas en las que está comprometida la
capacidad de producir una adecuada respuesta inmunológica frente a la vacuna. (Ejemplo de
ello es la aplicación de la vacuna contra el sarampión en personas que tengan inmunidad
pasiva frente a dicha enfermedad a consecuencia de una transfusión reciente. Esta
contraindicación desaparecerá al cabo de un tiempo).
Existen solo dos contraindicaciones absolutas para la vacunación:
 Reacción anafiláctica frente a algún componente de la vacuna o tras una dosis previa
de la vacuna. Esto contraindica la posibilidad de dosis adicionales de dicha vacuna.
 Desarrollo de encefalopatía en los 7 días posteriores a la vacunación contra
coqueluche.
Dentro de las contraindicaciones temporales o relativas para la vacunación se

encuentran:
1. Enfermedad aguda moderada o severa (cualquier vacuna).
2. Recepción reciente de productos sanguíneos conteniendo anticuerpos (vacunas
vivas inyectadas.)
3. Embarazo: durante la gestación están contraindicadas las vacunas vivas. Aunque
no está demostrado que las vacunas produzcan daño fetal. Como norma de
precaución deben evitarse las vacunas inactivadas durante el primer trimestre.
4. En personas inmunocomprometidas las vacunas vivas pueden resultar peligrosas,
dada la posibilidad de replicación (inmunodeficiencias, leucemia, linfoma, tumores
malignos, corticoterapia, inmunosupresores, radioterapia, etc.).
La vacunación en estas personas estará indicada sólo por especialistas.
Falsas contraindicaciones para la vacunación
No existen contraindicaciones para la vacunación en caso de coincidir con:
 Tratamiento antibiótico.
 Convalecencia o exposición a enfermedades.
 Lactancia materna.
 Prematuridad.
 Alergias a otros productos que no pertenecen a las vacunas.
 Historia familiar de inmunosupresión (salvo para polio oral).
 Prueba de la tuberculina.
 Vacunación múltiple.
 Enfermedades leves (fiebre leve, infección respiratoria, otitis media, diarrea).
285
Protocolo de actuación durante la vacunación
 Comprobar que no existe contraindicaciones establecidas para cada una de las

vacunas correspondientes.
 Comprobar mediante registro escrito calendario de vacunación vigente si
corresponde.
 Informar correctamente al receptor de la vacuna acerca de las ventajas de la
vacunación, así como también de las posibles reacciones adversas.
 Si el receptor es menor de edad informar a sus padres o tutores legales.
 Asegurarse que el preparado o vacuna elegida es el correcto (tipo, dosis, fecha de
caducidad del producto).
 Técnica de vacunación correcta: elección del lugar anatómico adecuado. Utilizar la
técnica y el material correcto para la vacunación (calibre y longitud de aguja
adecuados, zona de inyección y ángulo correcto).
 Disponer del material, conocimiento y entrenamientos adecuados para actuar frente a
una reacción adversa aguda y grave tras una vacunación.
 Registro de la vacunación: dejar por escrito constancia del nombre completo de la
persona vacunada, edad, tipo de vacuna administrada, fecha de vacunación, marca
comercial y número de lote de la vacuna, así como también los datos indicativos del
profesional que realiza el acto de vacunar. Notificar en el caso de sospecha de
reacción adversa ante una vacuna al servicio de fármacovigilancia del lugar
geográfico correspondiente.
 Conservación adecuada de las vacunas para asegurar y garantizar la estabilidad y la
eficacia de las vacunas. Estas deben resguardarse en refrigeradores entre +2 y +8 º
C. No deben congelarse.
VACUNACION EN EL PUERPERIO
Ni las vacunas inactivadas ni las vivas atenuadas administradas a la madre lactante afectan
la seguridad de la madre ni la de su hijo.
La lactancia materna tampoco afecta negativamente la vacunación ni constituye
contraindicación para vacuna alguna.
El único virus que se ha aislado de la leche materna es el virus de la rubéola, pero aun así
no existen pruebas de que esto pueda afectar o ser perjudicial para el niño.
Existen datos limitados que indican que la lactancia materna pueda reforzar la respuesta de
algunos antígenos de las vacunas.
Dado las reservas sobre la vacunación durante el embarazo, sobre todo con
microorganismos vivos, la lactancia constituye un período que puede resultar de interés al
tratarse de una situación fisiológica que no afecta a la seguridad de las vacunas
administradas en la madre o en el niño.
286
Hace años se consideraba una contraindicación la vacunación de una madre que lacta,
debido a que se pensaba que los componentes de las vacunas podían transmitirse al niño a
través de la leche. Sin embargo, en la actualidad se ha demostrado que la lactancia materna
no supone una contraindicación para vacunar con cualquiera de las vacunas disponibles hoy
en día. Aunque los virus contenidos en las vacunas a virus vivos puedan multiplicarse en el
organismo materno, en la mayoría no se ha demostrado que se excreten con la leche
humana. (Con excepción del virus de la rubéola hasta ahora no considerado perjudicial).
Las vacunas restantes, tanto atenuadas, inactivadas, recombinantes, fraccionadas, de
polisacáridos, conjugadas o los toxoides no tienen riesgos para la madre o para el niño si se
administran durante la lactancia.
Por otro lado, el niño que lacta puede recibir cualquiera de las vacunas del calendario
nacional de vacunación, incluso algunos datos indican que la respuesta inmunológica post-
vacunación podría ser mayor en niños con lactancia materna frente a niños con lactancia
artificial.
VARICELA
Las mujeres puérperas que refieran no haber tenido varicela, podrían estudiarse
inmunológicamente (IgG específica para varicela) y vacunarse las susceptibles.
Cuando la varicela materna aparece en los 5 días previos al parto o en los 2 días
subsiguientes (inicio de la viremia) el riesgo de varicela neonatal grave es muy elevado ya
que la transmisión vertical es elevada (>50%) y el recién nacido puede no tener todavía
anticuerpos protectores de origen materno, que van apareciendo progresivamente a partir de
los 3-7 días des de la aparición del exantema.
Conducta periparto
Se debe:
 Intentar frenar el parto durante los 7 días posteriores a la aparición del rush cutáneo:
 Ingreso con medidas de aislamiento.
En estos casos, el parto representa también un riesgo materno muy importante

(Trombocitopenia, hemorragia, CID y hepatitis). Debe tenerse en cuenta para aplicar las
medidas de soporte necesarias.
Medidas de aislamiento en el puerperio:
La madre mantendrá el aislamiento del resto de gestantes hasta la fase costrosa de todas
las lesiones.
El recién nacido requiere aislamiento del resto de recién nacidos, pero no requiere
aislamiento de la madre.
287
Tratamiento neonatal
La administración profiláctica precoz de IG-VVZ (uso compasivo) o en su defecto de IG

polivalente a los recién nacidos en los 7 días previos o posteriores a la aparición del rush
materno, disminuye la mortalidad y la gravedad del cuadro. Deben monitorizarse los signos
de infección en el recién nacido hasta los 28 días de vida para poder iniciar de forma precoz
el tratamiento con Aciclovir. En ocasiones se indica su administración de forma profiláctica.
Seguimiento de los hijos de madre con varicela durante la gestación
Se derivará a la consulta pediátrica específica a todos los hijos de madre con antecedente de
VZ durante la gestación antes de las 28s para confirmar/descartar la transmisión intrauterina
y permitir detección de posibles lesiones oculares.
La evidencia de IgM-VVZ en sangre del recién nacido (baja sensibilidad, alrededor del 25%),
la persistencia de IgG-VVZ > de los 7m de vida, o la aparición de herpes zoster en los 2
primeros años de vida confirman el diagnóstico de transmisión intrauterina. La negativización
de la IgG materna a los 7 meses de vida permitirá descartar la infección congénita.
Las mujeres puérperas que refieran no haber tenido varicela, deben estudiarse
inmunológicamente (IgG específica para varicela) y vacunarse las susceptibles.
INFLUENZA
Deben vacunarse contra influenza en épocas de otoño- invierno, aquellas madres que no
recibieron dosis de vacuna antigripal durante el embarazo después de las 14 semanas.
La vacuna está indicada para embarazadas cualquiera sea su tiempo gestacional, por ser
efectiva y segura, y en las puérperas, para proteger al recién nacido.
Una de las principales complicaciones de la gripe es la bronquitis, y el peor de los casos

puede derivar en neumonía.
Perfil del vacunador
El personal de enfermería, técnicos auxiliares, promotores de salud o vacunadores, serán los

encargados para llevar a cabo la tarea de vacunación a todas aquellas mujeres puérperas
antes del alta médica o al ser rescatadas del control sano de su recién nacido.
Para ello deben:

 Acreditar título o certificado correspondiente a la actividad que va a realizar.
 Acreditar experiencia, conocimientos y destreza en las labores y habilidades
necesarias para realizar todos los procedimientos inherentes a la inmunización.
 Poseer la autorización necesaria de la entidad de salud correspondiente para
vacunar.
288
Cadena de frío
Proceso por el cual se asegura la calidad y la potencia inmunológica de las vacunas

utilizadas e incluye el almacenamiento, transporte, distribución y suministro de las mismas.
Cada uno de estos eslabones está diseñado para mantener la vacuna a la temperatura
correcta hasta que se aplica al usuario. La exposición de las vacunas a altas temperaturas,
en ocasiones sucesivas, tiene un efecto acumulativo en la potencia de las vacunas, la cual
una vez perdida, no puede recuperarse.
GAMAGLOBULINA ANTI D
Se basa en que la administración pasiva de un título alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de

plasma o de concentrado de gammaglobulina, previene casi sin excepción la inmunización
de una madre Rh (-).
 La gammaglobulina se utiliza solamente por vía intramuscular.

 La dosis estándar de inmunoglobulina Rh es de 300 ug, y esta cantidad neutraliza
hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulación materna.
 En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta
previa, desprendimiento prematuro placenta normo inserta, óbito fetal), debe
indicarse el método de Kleihauer - Betke, que permitirá precisar qué dosis adicional
debe administrarse para lograr la profilaxis buscada.
 Por cada 25 a 30 ml de sangre fetal en la circulación materna, deben administrarse
300ug de inmunoglobulina
Indicaciones
Se deben administrar 300 ug de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs
indirecto negativo en los siguientes casos:
 Si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y
72 horas posparto.
 Si se omitió la administración de la gammaglobulina 24 a 72 horas posparto,
puede aún administrarse hasta 4 semanas después del parto.
 Si presenta un aborto (> 8 semanas) o amenaza de aborto, un embarazo ectópico
o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).
La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el posparto con gammaglobulina
Rh inmune al tener un niño Rh (+) es de aproximadamente 2%.
BIBLIOGRAFÍA
1. ACIP. Diphtheria, tetanus and Pertussis: Recommendations for vaccine use and other
preventive measures-recommendations of the Immunization Practices Advisory
Committee (ACIP). MMWR1991; 40 (NºRR-I0): I-28.
2. Benenson Abraham, OPS/OMS manual para el control de las enfermedades trasmisibles
en el Hombre. Washington 1997. Publicación científica Nº 564.
289
3. Center for Disease Control and Prevention. Pertussis-United States, 1997-2000.MMWR
Morb. Mortal Wkly Rep, 2002; 51 (4): 73-6.
4. Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on
immunization: recommendations of de Advisory Committee on Immunization Practices
and the American Academy of Family Physicians MMWR 2002; 51 (No.RR-2):1-35.
5. Departamento de Inmunizaciones .División de Prevención y Control de Enfermedades.
Estrategia de vacunación 2012 para el control del brote de coqueluche en la región
metropolitana, Valparaíso, y O´Higgins y extensión de la estrategia en la Región del
Biobío. Circular 08. MINSAL 2012.
6. Departamento de Inmunizaciones. División de Prevención y Control de Enfermedades.
Departamento de Epidemiología. División de Planificación sanitaria. MINSAL:
7. Guías de protección específica. Ministerio de Salud de Colombia, segunda parte. 2006.
8. Heli Salgado Vélez. Manual Inmunización Humana ,2001.
9. Kim-Farley R, Brink E, Orenstein W, Bart K. Vaccination and breastfeeding (letter) JAMA
1982; 248:2451-2.
10. Patiño JA. Guías para la Vacunación según Programa Ampliado de Vacunaciones PAI.
11. Resumen Ejecutivo sobre la Situación Epidemiológica de Coqueluche Semana
epidemiológica 1 a 23 (9-6-2012). 2012.
12. Tinnion ON, Hanlon M. Vacunas acelulares para prevenir la tos ferina en niños (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
13. WHO Immunizations Norms Standards: http://www.who.int/inmunization_standards/en/.
290
GLOSARIO
Acretismo: Trastorno en la adhesión de la placenta al útero, generalmente diagnosticada

durante el parto.
Amniocentesis: Extracción de cantidad de líquido que rodea al feto. Puede estudiarse para
detectar algunos defectos congénitos, madurez o infección.
Anemia: Concentración de hemoglobina menor a 11 mg/dl en plasma.
Antibioprofilaxis: Antibiótico que se utiliza previo a cualquier procedimiento con el fin de

disminuir la flora bacteriana local y disminuir el riesgo de infección.
Bacteremia: Presencia de bacterias en la sangre.
Bajo Peso al Nacer: RN < 2500g, independiente de la edad gestacional
Calostro: Secreción amarillenta, poco espesa, la cual tiene más proteínas (sobretodo
inmunoglobulina A) y sales. Este líquido es secretado por las mamas hasta el tercero o
cuarto día después del parto, luego es sustituido por la leche
Complicación: es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en

salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
Compromiso Biopsicosocial: Se refiere a la presencia de problemas asociados al

consumo de drogas en los ámbitos biológico, psicológico y social. Determinan un plan
terapéutico y un pronóstico individualizado según sea el nivel de severidad del compromiso.
En la medida que exista mayor severidad de problemas asociados, ya sea por frecuencia o
intensidad de ellos, la complejidad de la situación requerirá de un tratamiento de mayor
contención
Contención emocional: Procedimiento que tiene como objetivo tranquilizar y estimular la

confianza de la persona que se encuentra afectada por una fuerte crisis emocional, la que
puede derivar en conductas perturbadoras. Preferentemente la realiza un profesional
especializado y puede ser la acción precedente y/o simplificar la contención farmacológica.
Craving: Apetencia por la droga, que con el tiempo se convierte en un deseo imperioso,
urgente. Se acompaña de ansiedad, intranquilidad motriz, alteración de la capacidad de
concentración, irritabilidad, insomnio y otras alteraciones del dormir.
Dehiscencia: abertura espontánea de una zona suturada de una herida quirúrgica,

quedando de nuevo los bordes de dicha herida separados sin cumplirse el propósito de
la sutura.
Dipoplía: Visión doble
291
Distocia: parto o alumbramiento que procede de manera anormal o difícil. Puede ser el
resultado de contracciones uterinas incoordinadas, de una posición anormal del feto, de una
desproporción cefalopélvica relativa o absoluta o por anormalidades que afectan el canal
blando del parto
Distocia de hombros: es un caso específico de distocia en el que la porción anterior de

los hombros no logra pasar por debajo de la sínfisis púbica o requiere una considerable
manipulación para hacerlo
Eclampsia: Crisis convulsiva y/o coma durante el Embarazo, parto o puerperio en el

contexto de un Síndrome Hipertensivo del embarazo.
Edad Gestacional: gestación se mide desde el 1º día del último periodo menstrual normal,
se expresa en días o semanas completos (280-286 d o 40 semanas)
Entrevista motivacional: Método de asesoramiento dirigido y centrado en el paciente, que

se utiliza para incrementar la motivación y facilitar el cambio. Es el tipo de entrevista clínica
centrada en el paciente, que ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una
conducta o hábito insano para promover cambios hacia estilos de vida más saludable, aporta
herramientas para afrontar situaciones no resueltas por las estrategias habituales empleadas
en promover cambio de conducta en los pacientes, y permite al profesional aumentar la
motivación del paciente teniendo en cuenta su nivel de motivación basal y respetando
siempre sus últimas decisiones.
Episiotomía: Corte quirúrgico realizado en la vagina. Ensancha el orificio del canal blando
del parto para que salga el feto.
Etapas del trabajo de parto:

1° etapa: Dilatación
2° etapa: Expulsivo
3° etapa: Alumbramiento
Evento adverso: es una situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención

sanitaria recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuencias negativas para el
mismo y que no está relacionado con el curso natural de la enfermedad.
Los eventos adversos pueden estar asociados a procesos asistenciales tales como
procedimientos quirúrgicos, infecciones y asociados a la atención y cuidados de pacientes.
Evento adverso prevenible: acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero no
lo dañó como consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de la misma. Se podría
decir que un incidente es indistinguible de un evento adverso en todo excepto en el
resultado, es decir, en la presencia de lesiones en el paciente producto de la atención
sanitaria
Evento adverso no prevenible es un resultado no deseado, no intencional, que se presenta

a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
292
Evento centinela: es un suceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas físicas
o psicológicas en el paciente, o el riesgo potencial de que esto ocurra.
Factor de Riesgo: Toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una
persona de contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud.
Fibrinógeno: Factor I de la coagulación
Fonofobia: Intolerancia a los ruidos
Fotofobia: Intolerancia a la luz
Galactagogo: Fármaco que aumenta la producción de leche.
Granuloma: Tejido atípico formado por células inmunes que se forma cuando el sistema
inmunológico intenta aislar sustancias extrañas que han sido incapaces de eliminar
HELLP: Síndrome Clínico caracterizado por Hemolisis (H), ascenso de enzimas hepáticas
(EL) y descenso de plaquetas (LP).
Heparina: es un anticoagulante que actúa como cofactor de la antitrombina III, que es el

inhibidor natural de la trombina. Es un glucosaminoglucano formado por la unión de ácido-D-
glucorónico o ácido L-idurónico más N-acetil-D-glucosamina. Inhibe la acción de varios
factores de la coagulación (IXa, Xa, XIa, XIIa), además de tener cierta acción sobre
las plaquetas y el sistema fibrinolítico.
Hipertermia: aumento de la temperatura por encima del valor hipotalámico normal por falla
de los sistemas de evacuación de calor.
Hipotensión: Hipotensión es definido como una tensión arterial sistólica de <90 mm Hg o

una reducción de >40 mm Hg del basal, en ausencia de otras causas de caída de la presión
arterial.
Histerorrafia: Sutura quirúrgica de las laceraciones del útero, incluida la histerorrafia por
cesárea.
Histerotomía: incisión quirúrgica del útero, por lo general asociada a una laparotomía
abdominal, si bien la intervención también puede ser a través de la vagina.
Incidencia: proporción de individuos sanos que desarrollan la enfermedad a lo largo de un

periodo determinado.
Infección de herida operatoria: Presencia de secreción purulenta en el sitio de incisión

quirúrgica con o sin cultivos positivos, incluido el sitio de salida de drenajes, que se presenta
dentro de los primeros 30 días posterior a la cirugía, y en caso de implantes se considera la
infección que se presenta hasta 1 año después de la intervención.
293
Inmunoglobulina anti- D: solución de IgG anti-D (anti-Rh D). Anticuerpos que suprimen el
sistema inmunológico de la madre de atacar los glóbulos Rh positivos que han entrado en la
corriente de la sangre materna desde la circulación fetal.
Intervención en Crisis: Un proceso interactivo, generalmente verbal, que en forma

consciente y planificada busca modificar trastornos conductuales o estados de sufrimiento
psíquico.
Legrado: procedimiento que consiste en el uso de una legra o cureta para eliminar tejido del
útero mediante raspado.
Lochia alba: Loquio que comienza cuando el flujo se vuelve blanquecino o amarillento claro.
Típicamente dura hasta la tercera o sexta semana después del parto.
Lochia rubra: es el primer flujo después del parto, de color rojizo por la presencia de sangre
y, por lo general, no dura más de 3 a 5 días después del alumbramiento.
Lochia serosa: Flujo que continua a la lochia rubra, es menos espesa y cambia a un color
pardo, marrón claro o rosado. Esta etapa continúa hasta el décimo día después del parto.
Loquios: Secreción hemática que elimina por vagina, proveniente de la cavidad uterina
después del alumbramiento, que contiene sangre, moco y restos de tejido placentario. Se
dividen en lochia rubra, serosa y alba.
Mortalidad materna. Número de mujeres que fallecen durante el estado grávido puerperal,
desde que el embarazo se inicia, hasta la sexta semana después del parto. Desde el punto
de vista bioestadístico se expresa indicando el número de muertes por 100 000.
Mortalidad neonatal se divide en:
 neonatal precoz (nacimiento-1º semana), se relaciona con control prenatal,

atención del parto y del RN
 neonatal tardía (1º-4º semanas de vida), se relaciona con las condiciones
ambientales y de atención infantil
Mortalidad perinatal. Indica el número de muertes prenatales y neonatales. Se expresa por

el número de muertes por mil nacidos vivos.
Mortinato: Situación en la que un feto muere dentro del útero con un peso mayor de 500
gramos y/o con un desarrollo gestacional mayor de 22 semanas.
Mortineonato: Muerte del Recién nacido desde el nacimiento hasta los 28 días.
Muerte fetal: Muerte anterior a la expulsión o extracción del feto, independiente de la

duración del embarazo. El feto no demuestra evidencias de vida. Se clasifica en:
 Muerte fetal temprana : < 22 semanas
 Muerte fetal intermedia : 22-27+6
294
 Muerte fetal tardía : 28-parto
Se expresan por 1000 RN vivos
Muerte materna: La muerte materna se define como la muerte de una mujer mientras está
en embarazo o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del mismo,
independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa
relacionada con, o agravada por, el embarazo mismo o su atención, pero no por causas
accidentales o incidentales
Muy bajo peso: recién nacidos con pesos <1500 gr.
Nacido vivo: expulsión completa o extracción de su madre del feto, independiente de la

duración del embarazo, el cual después de la separación respira o muestra cualquier
evidencia de vida (latidos, pulsación umbilical, independiente de si se ha cortado o no el
cordón o la placenta permanezca unida)
Natalidad: número de nacimientos en un año. Se expresa como tasa por 1000 habitantes.
En 1998 la tasa de natalidad en Chile fue de 18,3/1000 habitantes (21,5% menos que el año
1990)
Nistagmus: movimiento involuntario e incontrolable de los ojos. Usualmente es de lado a

lado, pero a veces es de arriba abajo o en forma circular. El movimiento varía entre lento y
rápido y usualmente involucra ambos ojos. En el lactante tiende a desarrollarse entre las seis
semanas y los tres meses de edad.
Niveles de atención: Clasificación de los grados de complejidad de los hospitales y/o

centros asistenciales, de acuerdo con la tecnología y el personal responsable de cada
actividad, intervención o procedimiento de salud. Los grados de complejidad son bajo (nivel
I), mediano (nivel II) y alto (nivel III y IV).
Parto postérmino: Embarazo de 42 o más sem o 294 días o más
Parto prematuro: Parto antes de las 37 semanas o 259 días
Parto término: Embarazo entre 37-42 sem o 259-293 días completos
Patogenia: secuencia de sucesos fisiopatológicos que ocurren desde el contacto inicial con
un agente etiológico hasta la expresión final de la enfermedad.
Patología dual: La comorbilidad o diagnóstico dual se define como la coexistencia en el

mismo individuo de un trastorno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y de
un trastorno psiquiátrico. Se refiere a la coexistencia temporal de dos o más trastornos
psiquiátricos o de personalidad, uno de los cuales se deriva del consumo problemático de
sustancias. Una persona con diagnóstico dual es una persona a la que se le ha
diagnosticado un problema por el consumo abusivo de alcohol o drogas además de otro tipo
de diagnóstico, normalmente de carácter psiquiátrico, por ejemplo, trastornos anímicos o
esquizofrenia.
295
Peso al nacer: primer peso del feto o RN obtenido después del nacimiento, preferentemente
medido la 1º hora de vida, antes de la pérdida sensible postnatal de peso (expresada en grs)
Prevalencia: proporción de individuos de un grupo o una población que presentan una

característica o evento determinado en un momento o en un período determinado
Puerperio: Periodo que comprende desde el alumbramiento hasta la normalización de los

cambios fisiológicos producidos durante el embarazo, que aproximadamente ocurre a las 6
semanas (42 días).
Recién nacido previable: recién nacido anterior a las 24 semanas de gestación.
Recién nacido viable: Recién nacido con edad mínima para que pueda sobrevivir. Posterior
a las 24 semanas.
Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra
Seguridad del paciente: se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologías basadas en evidencia científicamente comprobadas que
propendan por minimizar el riesgo de sufrir eventos adversos en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias.
SENAME: Servicio Nacional de Menores
Seroma: acumulación de grasa líquida, suero y linfa en un área del cuerpo en donde se ha
producido un traumatismo o se ha practicado una cirugía. Usualmente se forma debajo de
una herida quirúrgica reciente
Sepsis: es la respuesta sistémica a la infección. Por lo tanto, en sepsis, los signos clínicos
describiendo Respuesta Inflamatoria de respuesta Sistemica (SIRS) están presentes junto
con evidencia definitiva de infección.
Sepsis severa: Sepsis es considerada severa cuando está asociada con disfunción
orgánica, hipoperfusión, o hipotensión. Las manifestaciones de hipoperfusión se pueden
incluir pero no están limitadas a acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda en el estado
mental.
Shock séptico: Shock séptico es sepsis con hipotensión a pesar del adecuado aporte de
fluidos. Esto incluye trastornos de la perfusión como la acidosis láctica, oliguria, o alteración
aguda en el estado mental. Los pacientes que se encuentran recibiendo agentes inotrópicos
o vasopresores pueden no tener hipotensión en el momento que las anormalidades de
perfusión son medidas.
Síndrome de disfunción multiorgánica: El síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO)

se refiere a la presencia de función orgánica alterada en una paciente agudamente enferma
296
en el que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. El síndrome de disfunción
multiorgánica es clasificado como primario o secundario.
Síndrome de Privación o Abstinencia: Conjunto de síntomas de varios niveles de

gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una
determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis
elevadas
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): Es una respuesta inflamatoria

generalizada de una variedad de injurias clínicas severas. Este síndrome es reconocido
clínicamente por la presencia de 2 o más de los siguientes:
 Temperatura >38°C o <36°C

 Frecuencia cardiaca >90 latidos/min
 Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32 mm Hg
 Recuento de glóbulos blancos >12.000 células/mm3, <4000 células/mm3, o >10 % de formas
inmaduras (en banda)
Sistema de gestión del Evento Adverso: Se define como el conjunto de herramientas,

procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla en
la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
Trastornos psiquiátricos severos: Podemos definir el trastorno psiquiátrico grave como

aquel trastorno mental de duración prolongada y que conlleva un grado variable de
discapacidad y disfunción social. Tipos: Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos,
trastornos bipolares, trastornos depresivos mayores graves recurrentes, trastorno obsesivo-
compulsivo grave y trastornos de la personalidad severos.
Trimestres:
 primer trimestre - hasta la semana 14 de gestación,
 segundo trimestre - de la semana 14 a las 28 de gestación,
 tercer trimestre - de la semana 28 de gestación hasta el alumbramiento
Trombocitopenia (Plaquetopenia): Recuento plaquetario menor a 150.000.
Vigilancia activa: Sistema de pesquisa de eventos adversos directa en los servicios o

unidades de las pacientes con riesgo de sufrir un evento adverso, a través de visitas
permanentes, programadas y espontaneas de un profesional de la unidad de Calidad y
Seguridad del paciente.
Vigilancia pasiva Sistema de pesquisa de eventos adversos a través de reportes

espontáneos y voluntario realizados por los funcionarios, a través de los sistema de
notificación instaurados en los servicios.
297

Otpuerperi Revisado F1 PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Otpuerperi Revisado F1 PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Otpuerperi Revisado F1 PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ORIENTACIÓN TÉCNICA PARA

SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA

DIVISIÓN PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

DEPARTAMENTO DE CICLO VITAL

PROGRAMA NACIONAL SALUD DE LA MUJER

SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA

DEPARTAMENTO DE CICLO VITAL

PROGRAMA NACIONAL SALUD DE LA MUJER

ORIENTACIÓN TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN EL POSPARTO -

REVISADO 23 JUNIO 2014

Dr. Christian Figueroa Lassalle

Miriam Gonzalez Opazo

Andrea Gallardo Bordones Matrona Clínica. Hospital Padre Hurtado

Andrés Poblete Lizana. Médico Gineco-Obstetra

Alejandra Valdés Valdés. Matrona Superintendente Calidad Administrativa.

Alfredo Pemjean. Jefe Dpto. Salud Mental Ministerio de Salud

Claudia Carrillo Ruiz. Matrona Coordinadora Hospital Padre Hurtado

Christian Figueroa Lassalle. Médico Gineco-Obstetra. Jefe Servicio Maternidad Complejo

Cristian González Carvallo. Médico Gineco-Obstetra Unidad de Puerperio

Carolina Salas Urzúa. Psicólogo Clínico Maternidad Subdirección Área de la Mujer

Daniella Cayazzo Manzi. Médico gineco-Obstetra. Jefe Unidad de Puerperio

Francisco Díaz Moreno. Médico Gineco-Obstetra Unidad de Alto Riesgo

Fernando Ferrer Márquez. Médico Gineco- Obstetra Unidad de Alto Riesgo

Fabiola Honores del Pino. Matrona Supervisora Hospital Padre Hurtado

Francesca Borghero Médico Cirujano. Departamento Salud Mental Ministerio de Salud

Gabriela Cortes Cartes. Matrona Supervisora Unidad de Urgencia- Prepartos

Johann Ellwanger Alvar. Psicólogo Clínico Sociedad 4 P

José Novoa Pizarro. Médico Neonatólogo Jefe Servicio de Neonatología

Josephine Schulin-Zeuthen Figueroa. Psicólogo Clínico Maternidad Subdirección Área de la

María Alexandra Calvo Quiroz. Médico Gineco-Obstetra Unidad de Puerperio

Magdalena Peña Arancibia. Matrona Encargada de Calidad Subdirección Área de la Mujer

Mónica Ahumada Quilodrán. Matrona Supervisora UCI Servicio de Neonatología

Milenko Pavlovic Bad. Médico Gineco-Obstetra Unidad de Puerperio

Natalia Dembowski. Psicóloga Departamento Salud Mental Ministerio de Salud

Patricia Mena Nanning. Médico Pediatra. Jefe Servicio de Neonatología. Complejo

Patricia Godoy Rodríguez. Matrona Supervisora Unidad de Ginecología.

Paula Cánepa Serón. Psicólogo Clínico Maternidad Subdirección Área de la Mujer

Paulina Castro Hernández. Matrona Clínica Unidad de Prepartos- SAIP

René Guiloff Oxma. Médico Anestesista. Hospital Padre Hurtado

Romina Roca Piacentini. Matrona Clínica Unidad de Puerperio.

Sergio Silva Solovera. Médico Jefe Unidad Ginecología

Silvia Cifuentes Matamala. Matrona Clínica Unidad de Ginecología

Verónica Gallego Jiménez. Matrona Coordinadora Subdirección área de la Mujer

Víctor Córdova Padilla. Médico Gineco- Obstetra Unidad de Alto Riesgo

Aurelio Salvo Lizama. Médico Jefe Servicio Dermatología – ITS

Carlos Rondini FernándezMédico gineco-Obstetra Unidad de Piso Pélvico

Eghon Guzmán Bustamante. Médico gineco-Obstetra.

Enrique Oyarzún Ebensperger. Médico Gineco-Obstetra

Hernán Muñoz Salazar. Médico Gineco-Obstetra Clínica Las Condes

Johann Ellwanger Alvar. Psicólogo Clínico Sociedad 4 P

Jazmín Kassis Satorres. Psicóloga Clínica Sociedad 4 P

Patricia Barrera Berrocal. Médico Jefe Unidad de Calidad

Pilar Valenzuela Mazo. Médico Gineco-Obstetra Unidad de Ginecología

Rafael Tellez Tellez. Médico Internista- Endocrinólogo

Rocío Lora Lezaeta. Médico Jefe Servicio Salud Mental

Víctor Miranda Hermosilla. Médico gineco-obstetra Servicio de Ginecología

II CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE 21

III PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO 28

V COMPLICACIONES MEDICAS 131