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Prácticas seguras de ASPEN para la terapia de
nutrición enteral
Introducción
La nutrición enteral (EN) se refiere al sistema de proporcionar nutrición directamente en el tracto
gastrointestinal (GI) sin pasar por la cavidad oral. 11 Cada año en los Estados Unidos, esta
modalidad de apoyo nutricional se usa en 250,000 pacientes hospitalizados anualmente, desde
bebés hasta adultos mayores. 12 EN también se usa ampliamente en entornos subagudos, de
rehabilitación, atención a largo plazo y en el hogar. A los fines de este documento, EN incluirá las
fórmulas de nutrientes y la leche materna humana (HBM) entregados a través de un dispositivo de
acceso enteral (EAD).
El proceso de EN ( Figura 1 ) es el sistema dentro del cual se usa EN. Esto implica una serie de
pasos importantes: la evaluación inicial del paciente, las recomendaciones para un régimen EN, la
selección del EAD, la prescripción EN, la revisión del pedido EN, la selección o preparación del
producto, el etiquetado y la dispensación del producto, el administración de la EN al paciente, y
seguimiento y reevaluación del paciente, con documentación en cada paso según sea
necesario. Este proceso requiere un equipo multidisciplinario de médicos competentes que trabajen
en conjunto para brindar atención nutricional segura.
Figura 1: El proceso de uso de nutrición enteral

(EN).
Aunque se asume la competencia del médico en el proceso de uso de EN, un riesgo inherente de
complicaciones clínicas está relacionado con la EN y las fórmulas utilizadas, así como posibles errores en cada
paso del proceso. Los eventos adversos graves, incluidas las muertes, pueden ocurrir cuando las fallas permiten
errores. 11 , 14 Estos tipos de eventos adversos incluyen los siguientes:
 Complicaciones clínicas del uso de EN como complicaciones gastrointestinales, síndrome de realimentación o

isquemia intestinal
 Errores relacionados con el proceso, incluidos los asociados con los pasos del proceso, como errores de
administración y conexiones incorrectas
La comunicación óptima y la estandarización en todos los pasos del Proceso de uso de EN es una estrategia de
gestión de riesgos. 13 Para reducir el riesgo de eventos adversos y mejorar la seguridad del paciente, es
necesaria una comunicación efectiva entre todos los miembros del equipo multidisciplinario durante todo el
proceso. 14 Colectivamente, los miembros del equipo también deben desarrollar y adherirse a políticas y
procedimientos estandarizados para la práctica diaria y la toma de decisiones relacionadas con la atención al
paciente. La estandarización no se refiere, y no debe conducir a, una estrategia única para la atención al
paciente. En cambio, se refiere al desarrollo e implementación de estándares técnicos y de práctica en un
proceso para que todos los proveedores de atención médica brinden el mismo nivel de atención
segura. 15Existen oportunidades para la estandarización en todo el proceso de EN (por ejemplo, plantillas de
pedido de EN). La estandarización de procesos puede incluir verificaciones dobles independientes y
automatización con funciones de forzado para ayudar a mejorar la seguridad EN. Las políticas incluyen los
mecanismos de la organización para mantener la competencia de los médicos individuales involucrados en EN.
Metodología
Este documento se centra en prácticas seguras para la terapia EN. El objetivo es proporcionar recomendaciones
basadas en la evidencia (cuando esté disponible) o en el consenso de expertos que respalde las prácticas seguras
de los médicos que recomiendan, prescriben, revisan, preparan, administran y / o controlan a los pacientes que
reciben terapia EN y sus estructuras organizativas de apoyo. Las indicaciones para EN y la ética que rodea el
uso de EN están fuera del alcance de este documento.
Para desarrollar este documento, un grupo interdisciplinario de expertos de la Sociedad Estadounidense de

Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) identificó preguntas clave relacionadas con problemas de práctica de
EN con implicaciones de seguridad. Estas preguntas se agruparon en secciones relevantes, incluida la
evaluación del paciente, la prescripción de EN, la revisión de pedidos, el acceso de EN, el manejo del producto,
la administración, el monitoreo y la reevaluación, y la transición de la atención.
Apéndice 1. Agua
Para el paciente que recibe EN, existen múltiples puntos de interfaz con el agua y, por lo tanto, se discutirán
aquí brevemente. Se usa agua para hidratar al paciente, enjuagar el EAD y diluir la medicación y la fórmula en
polvo. Los médicos deben estar familiarizados con los términos utilizados al describir el agua ( Tabla
A1 ). 1Las regulaciones para el agua potable (Agencia de Protección Ambiental) y el agua embotellada
(Administración de Alimentos y Medicamentos) están limitadas en el número de contaminantes regulados y las
concentraciones umbral permitidas. 2 , 3 Entonces, aunque la mayoría del agua potable puede considerarse
segura para individuos sanos, los tipos y concentraciones de contaminantes pueden presentar riesgos para los
pacientes que requieren EN. Los contaminantes pueden ser químicos o biológicos; microorganismos patógenos
se incluyen en este último. El agua contaminada con patógenos se ha asociado con la colonización y la
infección con brotes atribuidos al suministro de agua. 4 5 6 7 8 9 - 10Una fuente de agua estéril (p. Ej., Agua
estéril para riego) se considera la mejor práctica para el paciente inmunocomprometido y para reconstituir la
fórmula enteral en polvo. La misma agua podría usarse para preparar (diluir, reconstituir, mezclar)
medicamentos porque es un ejemplo de agua purificada (es decir, libre de contaminantes), aunque no se
requiere esterilidad. La misma agua (es decir, agua estéril para riego) podría incluso usarse para enjuagar el
EAD e hidratar al paciente cuando el grado de contaminación química del agua potable es desconocido o
excesivo.
Tabla A1. Uso de agua y nutrición enteral (EN).

Sección 1. Evaluación y recomendaciones
Antecedentes
 Pregunta 1.1. ¿Qué factores deben incluirse en la evaluación general de nutrición para determinar
la seguridad y la idoneidad de la EN?
Recomendaciones de práctica
1. Recopile y organice datos relevantes sobre el historial del paciente, examen físico, antropometría,
valores de laboratorio y otras pruebas.
a. El historial del paciente incluye diagnósticos clínicos, intervenciones médicas y quirúrgicas

pasadas y actuales, medicamentos, suplementos dietéticos, historial nutricional, historial social,
antecedentes religiosos, posibles dilemas éticos y desafíos del estado mental.
b. El examen físico incluye evaluación de la función GI y dispositivos de acceso existentes, así

como hallazgos físicos centrados en la nutrición.
c. La antropometría incluye la altura, el peso, el índice de masa corporal (IMC), las puntuaciones z
de la tabla de crecimiento y cualquier medida objetiva disponible de composición corporal o
cambios en cualquiera de estos parámetros.
d. Los valores de laboratorio y otros resultados de las pruebas incluyen toda la sangre relevante (p.
Ej., Panel metabólico completo) y pruebas de orina, independientemente de si los resultados son
normales o anormales, pruebas funcionales, hallazgos radiológicos o puntajes predictivos como
el Índice de Riesgo Nutricional.
2. Evaluar los datos del paciente para determinar el estado nutricional, cualquier problema relacionado con
la nutrición (real o potencial), la indicación de intervenciones nutricionales a través de la ruta enteral y
las necesidades estimadas de energía, proteínas, líquidos y micronutrientes en función del estado del
paciente o los estándares aceptados.
Razón fundamental
Cada uno de los tipos recomendados de datos de evaluación nutricional proporciona información esencial sobre
si la EN está indicada y se puede administrar de forma segura. El estado nutricional, incluida la presencia o el
riesgo de desnutrición, también influye en la efectividad y la seguridad de la implementación de la
administración de EN.
Historia del paciente
El éxito de la terapia EN depende del estado clínico del paciente y del proceso de la enfermedad. Una revisión
de los diagnósticos clínicos y los antecedentes quirúrgicos / médicos capturará información que influye en la
capacidad del paciente para tolerar EN ( Tabla 1 ). 18 19 20 21 22 - 23Una historia social y nutricional
exhaustiva puede determinar si el paciente está en riesgo de síndrome de realimentación debido a anorexia
reciente o inseguridad alimentaria. Esta parte de la evaluación también puede identificar intolerancia a los
nutrientes o alergia, lo que podría provocar una reacción adversa a un producto EN. El médico evalúa los
síntomas gastrointestinales que pueden afectar la tolerancia a la EN, como náuseas, hinchazón, diarrea,
producción excesiva de ostomía, estreñimiento, molestias o dolor abdominal y reflujo. El estreñimiento está
asociado con la saciedad temprana y la intolerancia alimentaria, además de la dificultad para el destete del
ventilador, relacionado con un aumento de la presión intraabdominal.9 La impactación fecal, la obstrucción y el
íleo identificados radiológicamente también afectarán la tolerancia a la EN.
Tabla 1. Condiciones clínicas seleccionadas relevantes para la capacidad del paciente para tolerar EN
La prematuridad en el recién nacido produce motilidad gastrointestinal inmadura y riesgo de desarrollar enterocolitis
necrotizante.
• El trauma y los pacientes críticos pueden tener un metabolismo alterado y necesidades variables durante las diferentes
fases de la enfermedad.
• Los pacientes críticos con lesión cerebral traumática tienen una mayor frecuencia de trastornos gastrointestinales,
como gastroparesia y posterior intolerancia alimentaria.
• La diabetes y ciertas afecciones neurológicas ponen a los pacientes en riesgo de gastroparesia y poca tolerancia a la
EN.
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica predispone a los pacientes a atrofia muscular y pérdida de peso
relacionada con inflamación crónica, aumento del metabolismo y otros trastornos fisiológicos.
• La insuficiencia respiratoria dependiente del ventilador puede afectar la decisión de selección de fórmula y
concentración.
• La alteración de la anatomía gastrointestinal como resultado de la resección del intestino delgado, cirugía bariátrica,
otra cirugía gastrointestinal o fístula afecta la toma de decisiones sobre la ruta de alimentación y la selección de
fórmulas.
• La alteración de la anatomía gastrointestinal también presenta un riesgo de fuga anastomótica, malabsorción que
conduce a diarrea y la consiguiente pérdida de nutrientes, lo que puede provocar alteraciones metabólicas.
• La insuficiencia renal afecta la capacidad del paciente para tolerar el volumen de líquidos y los electrolitos.
• La inestabilidad hemodinámica puede impedir el inicio seguro de EN en el paciente de cuidados críticos.
• El cáncer y los tratamientos en curso, como las dosis altas de radiación en la cabeza / cuello, pueden provocar
inflamación del esófago con disfagia.
• Las condiciones de dismotilidad asociadas con gastrosquisis o esclerodermia pueden afectar la capacidad de tolerar
EN.
• Las enfermedades neuromusculares como la esclerosis lateral amiotrófica pueden provocar disfagia.
Se deben considerar los medicamentos recetados que pueden afectar la seguridad y la tolerancia de la EN. Por
ejemplo, los medicamentos líquidos que contienen sorbitol pueden causar heces sueltas y molestias
abdominales, lo que lleva a la interrupción de la alimentación. La administración de alimentación enteral debe
ajustarse a la velocidad y mantenerse con la provisión de medicamentos que se sabe que interactúan con la
fórmula u obstruyen el EAD. Los medicamentos deben programarse para su administración junto con el
régimen de alimentación. En todo momento, se debe implementar un protocolo de descarga para evitar la
interacción entre la fórmula y los medicamentos y la obstrucción del dispositivo. La inestabilidad
hemodinámica y la necesidad de vasopresores aumentan el riesgo de isquemia intestinal, y el uso de EN debe
considerarse con precaución en estos pacientes. 21
Valores de laboratorio y otros datos de prueba.
Una revisión más detallada de los valores de laboratorio pertinentes es un componente importante de la
evaluación nutricional. La atención al estado de hidratación, el uso de marcadores disponibles como el
nitrógeno de urea y el sodio en la orina, así como la ingesta y salida de líquidos, ayuda a identificar la selección
de fórmula adecuada y las necesidades de agua libre. Las proteínas viscerales, incluida la prealbúmina, en
presencia de biomarcadores inflamatorios (p. Ej., Proteína C reactiva) pueden ser útiles como marcadores de
inflamación y gravedad de la enfermedad, así como predictores de morbilidad y mortalidad para algunas
poblaciones. 25 , 26 Sin embargo, estos niveles de proteína no son indicativos del estado nutricional. 27
Antropometría
La antropometría, incluido el peso y el historial de peso, se evalúa para identificar un régimen de alimentación
adecuado y apropiado y para determinar la presencia o el riesgo de desnutrición. La pérdida de peso
involuntaria está bien establecida como un indicador de desnutrición. 28 La desnutrición se asocia con un
mayor riesgo de neumonía, infección por Clostridium difficile , úlceras por presión y complicaciones
postoperatorias. 29 En pediatría, la antropometría incluye peso para la edad, talla para la edad y circunferencia
de la cabeza para la edad y peso para la talla hasta los 36 meses. A partir de los 2 a 20 años, se evalúa el peso
para la edad, la altura de pie para la edad y el IMC. Trazar a los niños en la tabla de crecimiento apropiada es
importante. Para los bebés prematuros, se utilizan las curvas de crecimiento de Fenton u Olsen.30 Para los
recién nacidos a término, se usa la curva de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hasta
los 2 años, y luego se usa la curva de crecimiento de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC). 31 , 32 Tradicionalmente, estas curvas se usaban con percentiles. Para ser más exactos en
la evaluación, ahora se recomienda utilizar puntajes z. Una puntuación z es una medida estadística de qué tan
lejos está un punto de la media. Usando percentiles, la única forma de describir a un niño de muy bajo peso era
declarar que estaba por debajo del tercer percentil. Esto podría describir a un niño apenas por debajo del tercero
o un niño severamente por debajo del tercer percentil. Con las puntuaciones z, estos puntos reciben valores
numéricos y se pueden comparar de una medición a la siguiente. 33 , 34
Otra medida útil en la evaluación de la desnutrición pediátrica es la circunferencia del brazo medio superior
(MUAC). 17 , 35 36 - 37 La OMS tiene estándares MUAC de 6 a 59 meses, 20 y otras referencias están
disponibles para niños mayores y adultos. 36 MUAC ha demostrado correlacionarse con el IMC en
niños. 37 Más información sobre la evaluación de la desnutrición pediátrica está disponible en otros lugares. 35
Examen físico
Junto con el estado del peso, los hallazgos del examen físico centrado en la nutrición deben incluir la
evaluación de la integridad de la piel, la acumulación o el déficit de líquidos, la pérdida muscular y grasa y el
estado funcional. La fuerza del mango es un indicador predictivo de complicaciones postoperatorias, la
duración de la estancia hospitalaria y el reingreso, y el estado físico. Los fisioterapeutas pueden ofrecer una
valiosa evaluación de la función física. La función muscular se correlaciona bien y reacciona rápidamente a los
cambios en el estado nutricional. En pacientes pediátricos, se debe evaluar el estado de desarrollo y el riesgo de
aspiración con la ingesta oral. 38 , 39
Evaluación de la desnutrición y las necesidades nutricionales.
La desnutrición también se asocia con una mayor estadía en el hospital, un mayor costo de hospitalización, un
mayor riesgo de reingreso y una mayor mortalidad. 40 De hecho, es la tercera razón más común para el
reingreso de 30 días entre pacientes quirúrgicos seleccionados. 41 Con hasta el 50% de los pacientes
hospitalizados que se reportan desnutridos, es un factor crítico a considerar durante la evaluación
nutricional. 28 , 41 En la población neonatal, los datos muestran que la mejora en el crecimiento y los resultados
del desarrollo neurológico se correlacionan con una mejor ingesta de nutrición. 42
Aunque no existe un enfoque universalmente aceptado para el diagnóstico y la documentación de la

desnutrición, se deben establecer protocolos estandarizados para evaluar los datos antropométricos y de
laboratorio de cada paciente, la ingesta previa y actual de alimentos / nutrientes / líquidos y las
recomendaciones funcionales de la Academia de Nutrición y Dietética y la Sociedad Estadounidense de
Nutrición Parenteral y Enteral. 16 El uso de un enfoque estandarizado para identificar y tratar la desnutrición
puede conducir a una terapia de apoyo nutricional centrada en el paciente y rentable. 43
 Pregunta 1.2. ¿Cuáles son los elementos necesarios de la recomendación de terapia EN y dónde se
documentarán?
1. Incluya estos elementos requeridos en las recomendaciones de terapia EN como se enumeran a
continuación. Estos datos serán consistentes con los elementos de la prescripción EN posterior.
a. Indicación para terapia EN y justificación
b. Nombre de la fórmula enteral, concentración si corresponde (como kcal / oz en pediatría) y

nombres de componentes modulares según corresponda
c. Dispositivo de acceso enteral, incluida la colocación de la punta.
d. Volumen por alimentación o volumen total por día
e. Tasa inicial, tasa de objetivos y cronograma de avance
f. Justificación para recomendar una fórmula enteral especializada o sugerir un cambio (según
corresponda)
g. Se especifica el método específico de alimentación (como la gravedad continua, intermitente o el

bolo), así como la ruta de alimentación y el dispositivo de acceso.
h. Calendario y cantidad de descargas de agua de rutina, si corresponde
i. Los nutrientes diarios que se proporcionarán en la meta, incluido el volumen diario total de
fórmula, calorías, proteínas y agua libre. Los gramos de carbohidratos pueden ser útiles en
pacientes con diabetes. Registre nutrientes por kilogramo de peso corporal, como gramos de
proteína y kcal por kilogramo.
j. Se requiere monitoreo para identificar eventos adversos, como el síndrome de realimentación,
intolerancia gastrointestinal o malposición del tubo, lo antes posible
2. Recomiende productos modulares, como proteínas, fibra y otros suplementos adicionales junto con el
programa de administración, según corresponda. Tenga en cuenta kcal / oz final para pacientes
pediátricos.
3. Incluya elementos adicionales de los protocolos de alimentación, como mantener elevada la cabecera de
la cama (HOB), cuidado / descontaminación oral o mantener la alimentación por distensión abdominal,
vómitos, hipotensión nueva o que empeora u otras indicaciones de intolerancia.
4. Especifique marcadores de referencia o de laboratorio de rutina y monitoreo.
5. Documente las recomendaciones del clínico de apoyo nutricional en el EHR que permite el acceso a
todos los proveedores de atención médica.
Colocación y mantenimiento de dispositivos de acceso enteral
El equipo de atención médica primaria debe elegir un EAD después de evaluar la anatomía actual, el
estado clínico y el curso estimado de la terapia. Después de que se selecciona el EAD y se confirma
su ubicación inicial mediante una radiografía, la ubicación del EAD debe reevaluarse
continuamente. El movimiento del paciente, la tos, la succión, la emesis o el movimiento del tubo
dentro de la cinta / dispositivo de sujeción del tubo pueden hacer que la punta distal de un tubo de
alimentación migre distal o proximal al sitio deseado. Una EAD mal posicionada podría provocar
náuseas / emesis de la aspiración y sepsis de la fórmula EN.
Sección 4. Acceso Enteral

Antecedentes
La selección del EAD puede afectar en gran medida el éxito de EN. El dispositivo y la ubicación óptimos
(gástrico versus intestino delgado) deben determinarse ya que la colocación de cualquier dispositivo de acceso
enteral conlleva riesgos asociados. Si los pacientes con EAD son transferidos a una instalación sin
documentación completa, la instalación receptora, ya sea de cuidados intensivos, atención a largo plazo o
agencia de atención domiciliaria, deberá confirmar el tipo y la ubicación de esa sonda de alimentación antes de
iniciar la EN. Las complicaciones después de la colocación de EAD pueden incluir la colocación incorrecta ,
que es cuando la punta del EAD se coloca en una posición anatómica que no está destinada para la
administración adecuada de EN.
Pregunta 4.1. ¿Cuáles son los componentes críticos a considerar al seleccionar un EAD para un
paciente?
1. Seleccione un EAD basado en factores específicos del paciente (p. Ej., Anatomía gastrointestinal,
función gastrointestinal, duración esperada de EN).
2. Coloque una EAD nasoentérica u oroentérica a corto plazo en pacientes que requieran EN durante
aproximadamente 4 a 6 semanas de duración.
3. Coloque una EAD a largo plazo en pacientes que requieren EN durante más de 4 a 6 semanas.
Razón fundamental
La selección de un EAD requiere una evaluación del estado de la enfermedad del paciente, la anatomía
gastrointestinal (teniendo en cuenta las cirugías anteriores), la motilidad y función gástrica e intestinal, y la
duración estimada de la terapia. El equipo de atención médica decide si colocar la punta distal del EAD en el
estómago o en el intestino delgado. En general, el acceso gástrico es apropiado para pacientes con un estómago
funcional libre de vaciamiento gástrico tardío, obstrucción o fístula. Las alimentaciones del intestino delgado
son más apropiadas para pacientes con obstrucción de la salida gástrica, gastroparesia severa y en aquellos con
reflujo conocido y aspiración de contenido gástrico. Los pacientes que necesitan descompresión gástrica
simultánea con alimentación de intestino delgado pueden acomodarse mejor con un EAD gastroyeyunal de
doble luz.
Contraindicaciones para la colocación de EAD
Estos pueden dividirse en razones sistémicas y mecánicas y pueden ser relativos o absolutos. Las
contraindicaciones sistémicas son aquellas en las que la condición general del paciente impide la colocación de
sondas de alimentación. Las mecánicas son aquellas en las que las condiciones locales específicas, como la
hepatomegalia o la cirugía abdominal previa, impiden la colocación segura de la EAD. En algunos casos, la
condición puede corregirse. Las contraindicaciones absolutas incluyen obstrucción mecánica del tracto
gastrointestinal (a menos que el procedimiento esté indicado únicamente para descompresión), peritonitis
activa, coagulopatía no corregible o isquemia intestinal. 107Las lesiones traumáticas en la región de la cabeza,
la cara y el cuello, así como la cirugía transfenoidal reciente pueden impedir una EAD colocada
nasalmente. Una serie de otras condiciones representan contraindicaciones relativas al acceso enteral, como
sangrado gastrointestinal reciente, inestabilidad hemodinámica, ascitis, compromiso respiratorio y ciertas
alteraciones anatómicas. 107
 Pregunta 4.7. ¿Qué tan pronto después de la colocación de una gastrostomía endoscópica
percutánea a largo plazo (PEG) puede comenzar la alimentación?
1. Use un tubo de PEG para alimentar dentro de varias horas de la colocación. La literatura actual apoya
≤4 horas en adultos y niños.
2. Educar a los proveedores sobre el momento adecuado de uso del tubo PEG después del procedimiento.
3. Revise la documentación de procedimiento para el momento de la inserción de PEG.
Razón fundamental
Tradicionalmente, la alimentación por sonda se ha retrasado después de la colocación percutánea de las sondas
de gastrostomía hasta el día siguiente y hasta 24 horas después del procedimiento. No existe consenso sobre el
inicio de la alimentación después de la colocación. En 2011, una encuesta nacional de gastroenterólogos
practicantes encontró variaciones en el momento de la alimentación. 181 La tasa de respuesta al cuestionario
fue del 28% (n = 1474), y el 41% de los encuestados conocía la literatura actual sobre los tiempos de
alimentación post-PEG. Quienes conocen la literatura actual tenían más probabilidades de iniciar una
alimentación temprana. El ocho por ciento de los encuestados inició la alimentación en pacientes de la sala
general dentro de las primeras 3 horas, y el 32.5% inició la alimentación 4 a 6 horas después de la PEG en la
misma población de pacientes. 181 Bechtold y colegas 182agruparon los resultados de 6 ensayos controlados
aleatorios que compararon la alimentación temprana (rango, 1-4 horas) versus la demora después de la
colocación de PEG y no encontraron diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones o la
muerte en las primeras 72 horas después de la colocación de PEG.
Un metaanálisis de 5 ensayos controlados aleatorios comparó la alimentación temprana después de la

colocación de PEG (≤3 horas) con la alimentación retrasada o al día siguiente y no encontró diferencias
significativas en las complicaciones, muertes en las primeras 72 horas o número de volúmenes residuales
gástricos significativos en día 1. 183 Un estudio retrospectivo examinó la seguridad y los resultados de las
alimentaciones tempranas (≤4 horas) durante un período de 5 años en un centro de atención terciaria donde la
mayoría de los procedimientos de PEG fueron realizados en pacientes hospitalizados por
gastroenterólogos. 184 El tiempo medio de alimentación fue de 3.2 horas para el grupo temprano (≤4 horas)
versus las comidas retrasadas (> 4 horas) para la mortalidad general dentro de los 30 días o complicaciones
generales como infección de la herida, melena, vómitos, fugas, estomatitis, y neumonía por aspiración. 184Kim
y sus asociados 185 evaluaron la viabilidad y la seguridad de la implementación de un protocolo de uso
temprano de tubos en comparación con la política de la institución sobre controles de colocación de tubos de 4
horas después del PEG. El protocolo de uso temprano del tubo implica una evaluación inmediata del tubo por
parte del compañero de gastroenterología después del retorno del nivel de conciencia previo al procedimiento
del paciente (dentro de 1 hora de la finalización del procedimiento). Este estudio mostró que un protocolo de
uso inmediato con una evaluación rápida después de la recuperación de la sedación parece seguro y efectivo. La
diferencia en las tasas de complicaciones entre el grupo de colocación de 4 horas y el grupo de uso inmediato
no fue significativa. 185
 Pregunta 6.3. ¿Cuáles son los pasos esenciales en la administración de EN para prevenir la
aspiración?
1. Mantenga la elevación del HOB a al menos 30 ° o en posición vertical en una silla, a menos que esté
contraindicado, y luego considere la posición inversa de Trendelenberg.
2. Monitoree al paciente al menos cada 4 horas para un posicionamiento apropiado. En pediatría, se

recomienda que los bebés menores de 1 año duerman boca arriba y no tengan la cabecera de la cama
elevada.
3. Minimice el uso de sedantes porque el aclaramiento de las vías respiratorias se reduce en pacientes
sedados.
4. En pacientes que tienen dificultades para limpiar las secreciones, siga las instrucciones del personal
apropiado con respecto a cómo limpiar las secreciones (por ejemplo, mediante succión oral),
especialmente antes de bajar la cabecera de la cama y antes de la extubación.
5. Comprenda que el método de administración (bolo, intermitente, continuo) y el sitio óptimo (gástrico,
intestino delgado) de alimentación de EN dependerá de las necesidades del paciente, las condiciones
médicas, la tolerancia y los objetivos (por ejemplo, si se anticipa el uso en el hogar) y los recursos
disponible.
6. Controle la tolerancia del estado del paciente utilizando medidas como la evaluación de la distensión
abdominal, la firmeza y el gran volumen residual gástrico (GRV), la sensación de saciedad o las náuseas
que pueden provocar reflujo gástrico.
7. Monitoree a los pacientes para la colocación adecuada de la sonda de alimentación al menos cada 4
horas o según el protocolo institucional. Monitoree la longitud visible del tubo o la marca en el sitio de
salida del tubo (naris o estoma) e investigue la ubicación cuando se observe una desviación.
8. Monitorear la colocación del tubo y la distensión abdominal, firmeza para pacientes estables con terapia
EN prolongada.
9. Coloque a los bebés menores de 1 año de edad boca arriba para dormir y no tenga el HOB elevado.
 Pregunta 6.4. ¿Se puede administrar EN con seguridad en pacientes que requieren
posicionamiento propenso?
1. Ayude al paciente a eliminar las secreciones como se indica y promueva una buena higiene bucal.
2. Evaluar el estado abdominal cada 4 horas y según lo indicado y controlar el estado intestinal como guía
para el estado de motilidad gastrointestinal.
3. Considere el uso a corto plazo de agentes procinéticos si está indicado clínicamente.
4. Considere la colocación de un tubo transpilórico para pacientes que tienen un mayor riesgo de
aspiración o tienen GRV persistentemente elevados.
Razón fundamental
La evidencia es limitada, lo que demuestra la seguridad y la tolerabilidad de la EN en posición prona, aunque la
evidencia mínima disponible no sugiere un aumento sustancial de complicaciones en comparación con la EN
administrada en una posición supina. Las estrategias para aumentar la tolerancia a la alimentación enteral en
posición supina, como la elevación de la HOB, la alimentación del intestino delgado y el uso de agentes
procinéticos, pueden aumentar la tolerancia a la EN para pacientes en posición prona. Cuando la situación
clínica del paciente favorece un posicionamiento diferente a la elevación de HOB a 30 ° o más, como en los
pacientes puntiagudos, se ha demostrado que el uso de alimentación del intestino delgado y agentes
procinéticos con elevación de HOB de 25 ° aumenta la tolerancia de volumen y el progreso hacia los objetivos
de alimentación. 312
Linn et al. 312 revisaron la literatura relacionada con la administración de EN en pacientes adultos en posición
prono. Solo 2 de los 4 estudios que encontraron que cumplían con sus criterios de inclusión fueron diseñados
para comparar los resultados asociados con la EN administrada en posición prona versus supina. Las
conclusiones de estos 2 estudios fueron que los GRV de los pacientes en posición prona eran similares a los
observados en pacientes en posición supina; Además, la EN entregada a pacientes en posición prona no parecía
aumentar el riesgo de vómitos o neumonía en los 2 estudios en los que este riesgo se exploró
específicamente. La evidencia limitada en esta área es destacada por estos autores. Fineman y
colegas 313comparó 51 pacientes pediátricos propensos y 51 supinos con lesión pulmonar aguda en términos
de ventilación mecánica, manejo de las vías respiratorias y manejo del dolor y la sedación, así como EN. Estos
autores determinaron que no había diferencia en las complicaciones de alimentación entre las posiciones supina
y prono. También notaron que los pacientes que fueron alimentados por la ruta yeyunal alcanzaron la meta de
alimentación antes que aquellos alimentados por la ruta gástrica; sin embargo, el diseño del estudio monitoreó
los efectos adversos en lugar de observar activamente los resultados.
Los agentes procinéticos (p. Ej., Eritromicina) y la elevación de HOB de 25 ° se emplearon específicamente en
pacientes propensos que presentaban intolerancia al volumen. 312 Se informa un vaciado gástrico tardío en
50% a 60% de los pacientes de cuidados críticos, y múltiples factores, incluido el uso de vasopresores y
catecolaminas endógenas y exógenas, pueden contribuir al retraso. La eficacia de la eritromicina como agente
procinético excede la de la metoclopramida, aunque la efectividad de la eritromicina disminuye con el
tiempo. Ambos agentes pueden tener un efecto sinérgico cuando se combinan. Cuando el uso de sondas de
alimentación de intestino delgado es factible, también puede aumentar la tolerancia a la EN en pacientes
propensos.
El Panel Asesor Nacional sobre Úlceras por Presión (NPUAP) recomienda limitar la elevación de HOB a 30 °
para una persona en reposo en cama, a menos que esté contraindicado por la afección médica del paciente o por
consideraciones alimentarias y digestivas. NPUAP también recomienda que un individuo no se coloque
directamente sobre una úlcera por presión. 314 Schallom y colegas 315han comparado la investigación para
prevenir la aspiración y las úlceras por presión en pacientes críticos y sugieren que se desconoce la elevación
óptima para equilibrar los riesgos de estos dos problemas. Recomiendan que hasta que haya más evidencia
disponible, los cuidadores deben tomar decisiones de elevación de HOB en el contexto de la condición general
del paciente. Recomiendan una elevación de la HOB de 45 ° para los pacientes que reciben EN que requieren
ventilación mecánica o están muy sedados, pero se puede bajar la cabeza a 30 ° periódicamente para la
comodidad del paciente. También declararon que para pacientes críticos con menos riesgo de aspiración (p. Ej.,
Pacientes sin ventilación mecánica), se recomienda mantener la HOB a 30 ° y tomar medidas para aliviar la
presión.
 Preguntas 6.5 y 6.6. ¿Se requiere un HOB elevado para pacientes sin riesgo de aspiración
significativo? ¿Existen modos de soporte del ventilador que pueden aumentar el riesgo de
aspiración (p. Ej., Flujos de alto volumen, BIPAP, APRV)?
1. Mantenga la elevación de HOB a 30 ° o más para la alimentación gástrica. Sin embargo, la interrupción
de la alimentación de la bomba por cortos períodos de tiempo para bajar el HOB puede no ser necesaria
o recomendada a menos que esté contraindicada.
2. Considere cuidadosamente la indicación de EN en el paciente que recibe modos de ventilación de alto

flujo, especialmente si ese paciente está recibiendo sedación concomitantemente.
Razón fundamental
Los pacientes que requieren EN pueden no ser capaces de proteger sus vías respiratorias debido a la dificultad
para tragar u otras razones, y la aspiración de las secreciones orofaríngeas puede ocurrir más fácilmente en la
posición supina. Los pacientes en posición supina pueden tener un mayor riesgo de aspiración debido al reflujo
gástrico que aquellos cuyas cabezas están elevadas, ya sea en una cama o silla, mientras que puede que no sea
necesario suspender la alimentación por goteo lento durante un breve período para reposicionar al paciente en la
cama. e incluso puede ser contraproducente. La evaluación del estado abdominal e intestinal del paciente para
verificar la motilidad gastrointestinal adecuada es una prioridad continua en el cuidado del paciente que recibe
EN. Es imperativo devolver el HOB del paciente rápidamente a al menos 30 °. 316
Los ventiladores de alto flujo y las ventilaciones con máscara de válvula de bolsa aumentan la probabilidad de
aspiración. Sin embargo, estas terapias son esenciales en algunas situaciones porque la lesión cerebral hipóxica
irreversible supera el riesgo de aspiración potencial. Los altos volúmenes de flujo por ventilación no invasiva
(NIV), ventilación por presión positiva no invasiva (NIPPV) u otros medios pueden aumentar el riesgo de
aspiración, y el riesgo aumenta aún más en el paciente sedado. 298La EN no siempre está indicada en pacientes
con VNI de alto volumen de flujo, ya que algunos pacientes han aprendido a comer con VNI de alto volumen
de flujo sin incidencia de neumonía, incluidos pacientes con enfermedades neuromusculares como la esclerosis
lateral amiotrófica. La orientación de un patólogo del habla y del lenguaje puede ayudar a determinar el riesgo
de aspiración, aunque comer puede ser un problema de calidad de vida para el paciente que ejerce la
autodeterminación y elige comer y beber mientras está consciente del riesgo de aspiración.
Cumplir los objetivos de volumen EN para pacientes con tubos de gastrostomía que reciben terapias
respiratorias, especialmente con ajustes de alta presión, es un desafío. Los pacientes que reciben asistencia
respiratoria de alta presión a través de NIV pueden experimentar insuflación gástrica. Un paciente con función
muscular normal puede eructar (eructar) para aliviar la distensión abdominal y luego poder comer o tomar
EN. Sin embargo, un paciente con un diafragma débil puede ser incapaz de eructar y puede experimentar
hinchazón gástrica y plenitud debido a la aerofagia. Este fenómeno ocurre cuando las presiones para apoyar la
respiración y el trabajo de respirar fuerzan el aire hacia el estómago. La saciedad temprana y la hinchazón
gástrica pueden hacer que el paciente no pueda cumplir con los objetivos de EN debido a sentirse saciado, a
veces a pesar de sentirse hambriento. La ventilación del tubo gástrico puede aliviar esta afección y aumentar la
tolerancia a la alimentación hacia los objetivos. Algunos centros médicos han desarrollado clínicas
aerodigestivas dedicadas a atender a esta base de clientes. Cuando la ventilación manual agresiva (p. Ej.,
Mediante una jeringa abierta) no es adecuada, una bolsa de válvula de descompresión gástrica puede
proporcionar alivio adicional y permitir la alimentación hacia objetivos de volumen.317
Carron y colegas 318 revisaron la posición óptima de la cabeza y el uso de una sonda nasogástrica para mejorar
la distensión gástrica, aunque esta revisión no estuvo relacionada con el uso de EN. Detallan las secuelas por las
cuales la distensión gástrica comprime los pulmones y disminuye el cumplimiento, lo que a su vez exige una
mayor presión de ventilación de las vías respiratorias. Ellos sugieren que las presiones de la vía aérea superior a
20-25 cm H 2 O debe ser evitado. Además, teniendo en cuenta la evidencia reciente de la eficacia de la VNI de
alta presión en la EPOC hipercapnica crónica grave, esta terapia debe llevarse a cabo en una posición casi
sentada aproximadamente media hora después de una comida o EN y con atención de descompresión gástrica
de rutina. 319 , 320
 Pregunta 6.7. ¿Qué factores determinan la mejor duración o tasa de alimentación para mejorar la
probabilidad de que se reciba la dosis prescrita completa?
1. Minimice las interrupciones a EN tanto como sea posible para ayudar a garantizar una entrega óptima de
nutrición.
2. Evalúe el estado breve de “NPO” (por ejemplo, para procedimientos) según la necesidad y minimice
esas interrupciones tanto como sea posible. Por ejemplo, la cantidad de tiempo que debe detenerse una
alimentación yeyunal para un procedimiento puede ser diferente de la duración requerida para la
alimentación gástrica.
3. Acomode las interrupciones a la entrega de alimentación cuando se anticipan, y planifique el horario de

alimentación para maximizar la entrega del volumen diario de alimentación. Un protocolo de
alimentación basado en el volumen puede proporcionar a la enfermera latitud para modificar la
administración de EN para cumplir con la meta del paciente de manera segura.
4. Considere los factores de condición del paciente y la tolerancia, el estilo de vida, los objetivos y la
conveniencia, y la ubicación del extremo distal del tubo al formular el régimen de alimentación para
satisfacer las necesidades nutricionales y de líquidos del paciente.
Razón fundamental
Se pueden usar varias técnicas de programación para EN en la práctica clínica. Se han recomendado protocolos
de alimentación basados en el volumen para garantizar que los pacientes reciban una nutrición adecuada en un
período de 24 horas. En un estudio piloto, Heyland et al 291 demostraron una mejora en el suministro de
nutrición mediante la alimentación enteral basada en el volumen o la entrega de un objetivo de volumen de
alimentación diario durante un período de 24 horas que impulsa la composición de la alimentación perdida
dentro de las pautas establecidas. McClave y cols. 321evaluó un protocolo de alimentación basada en el
volumen (VBF) diseñado para ajustar las interrupciones del parto en un ensayo prospectivo aleatorizado
controlado en comparación con la alimentación basada en la frecuencia (RBF) en la que el médico determinó
una frecuencia horaria constante. En los días en que se interrumpió la alimentación, los pacientes con VBF
recibieron una media del 76,6% de las calorías objetivo frente al grupo RBF, que recibió una media del 61% de
las calorías objetivo ( P = 0,001); Además, el VBF no se asoció con vómitos, regurgitación o intolerancia
alimentaria. Estos investigadores concluyeron que VBF es seguro y mejora la entrega de EN en comparación
con RBF.
En un ensayo prospectivo controlado donde 164 pacientes críticos fueron asignados aleatoriamente a
alimentación intermitente (una sexta parte del objetivo de alimentación se administró cada 4 horas) versus
alimentación continua, ambos grupos alcanzaron el objetivo de alimentación en el día 7, pero los participantes
en el intermitente El grupo alimentado alcanzó la meta más rápido y tuvo una mayor probabilidad de estar en la
meta que los alimentados continuamente. 322 Lichtenberg et al 323 encontraron que 158 pacientes
programados para una tasa de 20 horas para compensar las interrupciones tenían un déficit calórico
significativamente reducido (y un mayor nivel de sobrealimentación) en comparación con 110 pacientes
alimentados por una tasa de 24 horas. Van den Broek y colegas 324observó que las cantidades de alimentación
administrada fueron significativamente más bajas que las prescritas en un estudio de 4 meses de 55 pacientes
que recibieron alimentación continua con bomba, porciones por goteo o horarios de alimentación
combinados. Se observó un déficit energético medio de 1089 kJ / d (rango, -7955 a +795 kJ / d) en gran parte
debido a interrupciones en los procedimientos. La alimentación entregada estuvo en el rango de objetivos solo
en cuidados críticos. Sugieren adaptar los horarios de EN para acomodar los períodos en que los pacientes están
sin alimentación, así como el uso de formulaciones con mayor densidad de energía.
Los resultados de estos protocolos de administración EN pueden ser difíciles de demostrar. de Araujo et
al 325 estudiaron 41 pacientes críticamente enfermos que recibieron alimentación continua versus intermitente
(por bomba) y no encontraron diferencias estadísticamente significativas en términos de calorías recibidas por
día, distensión intestinal o emesis para pacientes que tenían 6 horas libres por la noche en comparación con
aquellos alimentado por 24 horas por día. Se ha sugerido que las alimentaciones mantenidas durante un período
de 6 horas podrían dar como resultado un crecimiento microbiano gástrico reducido debido a una mayor acidez
gástrica durante el período apagado. 326
La conveniencia del paciente, el estilo de vida y las preferencias son factores a tener en cuenta al crear el
programa de EN, especialmente cuando es probable que EN continúe después del alta. Raramente se necesita
un horario de alimentación de 24 horas, y los períodos sin estar conectados a la alimentación pueden mejorar el
estilo de vida del paciente. Por lo tanto, puede ser aconsejable evaluar individualmente el horario de
alimentación de cada paciente, incluidos aquellos en entornos de atención a largo plazo.
Aunque la alimentación yeyunal puede tolerarse mejor como alimentación continua periódica (p. Ej.,
Alimentación nocturna), las opciones de horario de parto son limitadas en comparación con la alimentación
gástrica. La alimentación nocturna se puede utilizar para fomentar la ingesta oral durante el día; sin embargo, el
apetito del paciente aún puede estar amortiguado, y puede ser difícil determinar la idoneidad de las comidas y
modificar el volumen de EN en consecuencia. Si se alienta la ingesta oral y se usa una sonda gástrica, se puede
infundir la alimentación en bolo por gravedad después de la comida inmediatamente después de cada comida
para promover el apetito del paciente para la próxima comida, y la cantidad de alimentación se puede ajustar de
acuerdo con la adecuación de la ingesta de cada comida (p. ej., use la mitad del volumen de EN después de
comer la mitad de la comida). Cuando se desaconseja la ingesta oral (p. Ej., debido a una marcada disfagia),
pero un paciente se encuentra en un entorno que involucra alimentos, se puede administrar EN antes de
encontrarse con personas que comen para reducir el apetito del paciente y reducir el deseo de comer. Cuando se
anticipa la continuación de la EN en el entorno del hogar, los médicos pueden implementar el horario del hogar
(como las comidas tipo bolus por gravedad) en el entorno de cuidados agudos antes del alta. Este enfoque
permite que el equipo de cuidados agudos no solo trabaje hacia el objetivo de alimentación y evalúe la
tolerancia del paciente, sino que también le brinde al paciente o la familia la mayor asistencia y capacitación
posible antes del alta. los médicos pueden implementar el horario en el hogar (como las comidas tipo bolus por
gravedad) en el entorno de cuidados agudos antes del alta. Este enfoque permite que el equipo de cuidados
agudos no solo trabaje hacia el objetivo de alimentación y evalúe la tolerancia del paciente, sino que también le
brinde al paciente o la familia la mayor asistencia y capacitación posible antes del alta. los médicos pueden
implementar el horario en el hogar (como las comidas tipo bolus por gravedad) en el entorno de cuidados
agudos antes del alta. Este enfoque permite que el equipo de cuidados agudos no solo trabaje hacia el objetivo
de alimentación y evalúe la tolerancia del paciente, sino que también le brinde al paciente o la familia la mayor
asistencia y capacitación posible antes del alta.
 Pregunta 6.9. ¿Puede el sistema de alimentación EN ser una fuente de contaminación e infección y
cómo se puede prevenir mejor la contaminación en el sistema de alimentación EN?
1. Utilice un sistema de entrega EN cerrado cuando sea posible.
2. Siga las recomendaciones del fabricante para la duración de la infusión a través de un dispositivo de
administración intacto (contenedor y conjunto de administración).
3. No reutilice el dispositivo de entrega enteral para sistemas abiertos o cerrados (el contenedor y el
conjunto de administración exceden lo recomendado por el fabricante).
4. Si se utilizan sistemas abiertos, siga los tiempos de suspensión recomendados y evite completar la
fórmula restante, lo que puede dar como resultado un cultivo continuo para un crecimiento microbiano
exponencial.
a. Limite el tiempo de infusión para los sistemas de alimentación EN abiertos a 4–8 horas como
máximo (12 horas en el hogar).
b. Limite el tiempo de infusión para un producto en polvo reconstituido o modular a 4 horas como
máximo.
c. Cambie el dispositivo de entrega (contenedor y conjunto de administración) de acuerdo con las

recomendaciones del fabricante para sistemas abiertos.
5. Tenga en cuenta que la adición de unidades modulares a un sistema de alimentación abierto puede dar
lugar a un riesgo inaceptable de contaminación en entornos hipertérmicos.
6. Para limitar el riesgo de crecimiento microbiano y formación de biopelículas, evite adiciones

innecesarias al conjunto de administración EN. Si se utilizan equipos adicionales, como llaves de paso
de 3 vías, siga las recomendaciones del fabricante o el protocolo de instalación para las prácticas de
cambio y limpieza.
7. Establecer y seguir protocolos para la preparación, manipulación y almacenamiento de EN comercial y

artesanal.
a. Educar a quienes preparan y administran EN sobre la higiene de las manos (un punto crítico) y el
manejo seguro de la preparación y administración de EN; Extender la educación a los pacientes
y familiares / cuidadores que continuarán esta práctica en el hogar.
b. Use una higiene de manos efectiva en todos los aspectos de la preparación y administración de
EN. Cuando se usan guantes, deben ser guantes limpios, sin haber estado involucrados en otras
tareas no relacionadas. La importancia del lavado de manos para minimizar la transferencia del
crecimiento microbiano y prevenir las infecciones adquiridas en el hospital no puede exagerarse.
c. Dar preferencia a la selección de sistemas que requieren un manejo mínimo.
d. Use una superficie de trabajo limpia para la preparación de EN.
e. Utilice equipos dedicados solo para uso EN.
f. Almacene la fórmula EN de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Almacene las
soluciones preparadas o abiertas listas para alimentar en un refrigerador apropiado, desechando
las soluciones usadas dentro de las 24 horas posteriores a la preparación o apertura.
8. Examine periódicamente y controle periódicamente el cumplimiento de los protocolos mencionados

anteriormente. Documente los hallazgos y tome las medidas apropiadas si no se siguen los protocolos.
9. Reduzca el potencial de contaminación táctil del equipo relacionado con EN, así como el riesgo de
exposición a los fluidos corporales al reducir las interrupciones en el sistema, proporcionando una
superficie de trabajo limpia (por ejemplo, una toalla pequeña y limpia debajo del tubo / conexión de
administración) y cuando las interrupciones sean necesarias, y usando solo manos y guantes lavados.
10. Mantenga todo el equipo, incluidas las jeringas y recipientes para el lavado y la administración de
medicamentos, lo más limpio y seco posible. Almacene el equipo limpio lejos de posibles fuentes de
contaminación.
11. Considere si el crecimiento microbiano relacionado con EN podría estar implicado como parte del
diagnóstico cuando los pacientes tienen condiciones adversas como diarrea.
Pregunta 6.10. ¿En qué circunstancias (si corresponde) se debe realizar la EN para mejorar la
seguridad del paciente (antes del transporte, antes de los procedimientos, la cirugía o la
extubación)?
1. Evite las interrupciones o la retención de EN para intervenciones de rutina, incluida la extubación
endotraqueal y los procedimientos donde se necesitan períodos cortos de reducción de HOB.
a. Realice una evaluación exhaustiva de la retención de la secreción orofaríngea y la posibilidad de

reflujo de líquido gástrico por un profesional calificado.
b. La desconexión de los equipos EN no solo disminuye el suministro de nutrientes y aumenta el

crecimiento microbiano potencial de los equipos relacionados, sino que también aumenta el
riesgo de una mala conexión de los tubos.
2. Considere el riesgo versus el beneficio con respecto a la desconexión de EN de forma individual, ya que
reduce la entrega de nutrientes necesaria y puede aumentar el riesgo de seguridad.
3. Siga las recomendaciones de ayuno preoperatorio de la Sociedad Americana de Anestesiólogos 358 :
a. Leche humana: 4 horas
b. Fórmula infantil: 6 horas
c. Leche no humana: 6 horas
Razón fundamental
La seguridad puede integrarse en todos los aspectos de la atención al paciente, y la propiedad de la integración
de la seguridad debe ser una expectativa de todos los profesionales de la salud. Cuando se retiene la EN para
pruebas y procedimientos, los pacientes se ven privados de nutrición y líquidos a menos que el volumen
perdido se recupere efectivamente durante las otras horas del período de 24 horas. Peev et al. 359 compararon
las interrupciones evitables e inevitables en EN y equipararon las interrupciones en el suministro de EN con
resultados no deseados, como la falta de alimentación y la prolongación de la hospitalización. Se puede
suspender la alimentación según sea necesario, pero no se recomiendan decisiones basadas únicamente en la
tradición. En cambio, se alienta a los médicos a usar evidencia y pensamiento crítico para decidir si interrumpir
la alimentación. Williams y colegas 298 Han revisado los medios para reducir las interrupciones evitables.
El transporte de pacientes entre departamentos, áreas, instalaciones o entornos de atención aumenta el potencial
de desconexión y mala conexión del sistema de alimentación enteral, el retraso de la reanudación de la
alimentación y la posible obstrucción de los tubos, así como la desviación de las prácticas preventivas
habituales, como mantener la elevación del HOB. El transporte intrahospitalario se ha identificado como un
factor de riesgo de neumonía. En un estudio de diseño de cohortes de pacientes con ventilación crítica grave,
118 pacientes fueron transportados (principalmente para procedimientos radiológicos) y 118 no. De los que
fueron transportados, el 26% desarrolló neumonía asociada al ventilador (VAP), en comparación con el 10% de
los que no fueron transportados. 360En este estudio se identificaron tres factores de riesgo independientes para
VAP: la necesidad de reintubación, EN y transporte intrahospitalario. No estaba claro si la alteración en el
posicionamiento HOB fue un factor en estos resultados. Durante el transporte, el traspaso apropiado entre
personal calificado es esencial. La documentación del rastreo de línea y el acceso rápido proporcionan recursos
si surgen inquietudes o preguntas.
Dependiendo del contexto, apagar EN continuo para bajar el HOB por un breve tiempo puede ser innecesario e
incluso contraproducente en términos de volumen de alimentación reducido, riesgo de olvidar volver a
encender la alimentación y aumentar el potencial de obstrucción del tubo. Si el HOB debe bajarse, debe
reelevarse rápidamente a 30 °, o preferiblemente a 45 °, a menos que esté contraindicado. 310 , 316Otra opción
posible es reposicionar al paciente en Trendelenburg inverso mientras se infunden las alimentaciones. La
condición clínica del paciente puede ser un factor de riesgo más influyente para el reflujo y la aspiración que el
pequeño volumen por minuto de suministro de alimentación. La succión orofaríngea y la evaluación de la
condición del paciente, incluida la evaluación abdominal, pueden ser más útiles para moderar el riesgo de
aspiración que detener la infusión de alimentación de pequeño volumen durante un período corto para reducir la
HOB.
La práctica estándar de NPO después de la medianoche anterior a los procedimientos y la cirugía ha sido
cuestionada y garantiza la consideración específica del paciente con respecto a su idoneidad, riesgos y
beneficios. 361 Por ejemplo, la alimentación yeyunal puede no necesitar ser mantenida durante el mismo
período de tiempo que la alimentación gástrica, especialmente cuando la descompresión gástrica puede ser una
opción antes de un procedimiento. En un estudio realizado por Moncure y colegas, 362 46 pacientes con
alimentación por sonda yeyunal que se infundieron hasta que fueron transportados al quirófano se compararon
con 36 pacientes que tuvieron alimentación yeyunal durante 8 horas antes de la cirugía. No se observó
aspiración en ninguno de los grupos, y los investigadores concluyeron que la alimentación yeyunal puede
continuar de manera segura hasta el momento de la cirugía.
En un estudio prospectivo observacional de cohorte, los pacientes críticamente enfermos y con ventilación
mecánica fueron alimentados por sonda gástrica hasta 45 minutos antes de los procedimientos quirúrgicos y no
quirúrgicos seleccionados o por sonda duodenal hasta que comenzó el procedimiento. Pousman y
colegas 363 encontraron una tendencia en el grupo de intervención hacia una mayor administración de nutrición
y un logro más rápido de los objetivos objetivo, sin diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de
práctica habitual y los pacientes con el protocolo de ayuno reducido.
La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos ha publicado pautas de práctica para los plazos de ayuno
preoperatorios para los procedimientos electivos. Estos incluyen la suspensión de varios líquidos antes de un
procedimiento quirúrgico electivo. Los líquidos pertinentes para el paciente que recibe EN incluyen leche
humana, fórmula infantil y leche no humana. Se recomienda un período de ayuno de 2 horas para quienes
reciben leche humana, se recomienda un período de 4 horas para la fórmula infantil y un período de ayuno de 6
horas para quienes reciben leche no humana. 358
La práctica de mantener EN para las condiciones del paciente también justifica una evaluación crítica. Por
ejemplo, McClave y Chang 364 han concluido que "la evidencia de sangrado gastrointestinal no es una
contraindicación automática" para EN; más bien, la EN puede proteger la mucosa intestinal y reducir aún más
la hemorragia, aumentar el riesgo de una nueva hemorragia o "servir como un punto discutible sin relación con
una hemorragia adicional". Discuten las razones para considerar continuar o mantener la alimentación durante
un período de tiempo, dependiendo sobre la etiología del sangrado. Otras decisiones sobre la interrupción de la
EN, como si se debe mantener la alimentación durante un período previo a la extubación endotraqueal o para la
administración de medicamentos, también dependerán de la situación específica y de la mejor evidencia
disponible para el clínico.
Sección 8. Entrega de medicamentos a través de dispositivos

de acceso enteral
Es esencial que un medicamento necesario se prepare y administre adecuadamente a través de un tubo de
alimentación sin aumentar el riesgo de complicaciones en el paciente. Las complicaciones incluyen alterar la
permeabilidad del tubo de alimentación, reducir el efecto terapéutico de la medicación o aumentar la toxicidad
del fármaco. El paso de administración implica el momento de la entrega del medicamento al tracto
gastrointestinal del paciente con respecto a los protocolos de lavado, otros medicamentos y el régimen de EN.
Pregunta 8.1 ¿Qué factores deben evaluarse para preparar y administrar medicamentos de manera
segura a través de un dispositivo de acceso enteral?
1. Evaluar los factores relacionados con el paciente y su sonda de alimentación enteral.
a. Identifique el estado enteral actual del paciente (oral, NPO o NPO, excepto los medicamentos).
b. Identifique si el paciente puede tomar medicamentos por vía oral o si requiere la administración
de medicamentos enterales.
c. Identifique qué anomalías anatómicas o funcionales, si las hay, en el tracto gastrointestinal del
paciente pueden impedir la absorción del fármaco.
d. Documente o recupere la documentación en el EHR del tubo de alimentación actual para que
estos datos estén disponibles para todos los proveedores de atención médica. Describa el
dispositivo por su punto de entrada y su extremo distal (es decir, yeyunostomía percutánea
nasogástrica) y su diámetro (p. Ej., 12 French), en lugar de por el nombre de la marca o el color
del tubo de alimentación.
e. Documente o recupere la documentación en el EHR, verificando la colocación del extremo distal

del tubo de alimentación.
f. Documente o recupere la documentación en el EHR con respecto a la formulación de

alimentación y el régimen de lavado que se administra a través del tubo de alimentación.
g. Confirme la permeabilidad del tubo.
2. Evaluar los factores relacionados con el medicamento y su forma de dosificación.
a. Identifique la ruta (oral versus enteral) y el sitio distal de la administración del medicamento
según lo ordenado (la administración del medicamento debe coincidir con el estado enteral
actual).
b. Desarrolle comunicaciones en tiempo real para informar a la farmacia de cualquier cambio en la

ruta o el sitio distal de los medicamentos que se preparan y dispensan.
3. Confirme los siguientes aspectos de las órdenes de medicación enteral y resuelva cualquier orden
inapropiada con el médico y la enfermera.
a. La forma de dosificación del fármaco es apropiada para la administración por sonda de

alimentación enteral (es decir, liberación inmediata).
i. Evite cualquier medicamento en forma de dosificación sólida que resulte en un cambio
significativo en la absorción de los ingredientes activos si se abre (cápsula) o se tritura
(tableta).
ii. Evaluar cada medicamento por su solubilidad inherente y características de liberación. Si

el aplastamiento del medicamento altera su suministro (p. Ej., Excipientes con
recubrimiento entérico, liberación prolongada o nuevos para sistemas de suministro
alternativos), considere una forma de dosificación, medicamento o vía de administración
alternativa.
b. El medicamento y la formulación son apropiados según el extremo distal del tubo de

alimentación.
i. Evite pasar por alto el sitio primario de absorción de drogas.
ii. Evite la alta osmolalidad o las preparaciones altamente viscosas.
c. Se identifica cualquier orden de medicación que requiera un paso de preparación (por ejemplo,
trituración, dilución, mezcla) antes de la administración.
i. Establecer y seguir políticas y procedimientos organizacionales para preparar

medicamentos para la administración enteral que cumplan con el capítulo <795> de USP.
4. Documente en el EHR cualquier aclaración o intervención relacionada con la prescripción, revisión,

preparación o administración de medicamentos para el paciente que recibe EN.
5. Trabaje con los proveedores de CPOE y los arquitectos de aplicaciones para diseñar sistemas de manera
que cada medicamento se ordene por la vía de administración adecuada.
Razón fundamental
La ruta enteral de la administración de drogas es única y difiere de la administración oral de varias maneras. El
tema de la administración de medicamentos enterales está recibiendo más atención en la literatura. 398
Las organizaciones que desarrollan y ponen en práctica protocolos para la administración de medicamentos
enterales tienen muchas más probabilidades de prevenir errores de medicamentos relacionados que aquellas que
carecen de protocolos. 399 , 400 Las mejores prácticas incluyen una evaluación tanto del EAD como del perfil
de medicación de manera sistemática. Aunque no se reconoce ni informa ampliamente, ocurren errores de
medicación relacionados con la vía de administración enteral. 401La preparación y / o técnica de
administración inadecuadas pueden conducir a un tubo ocluido, a un efecto reducido del fármaco o a un
aumento de la toxicidad del fármaco. Estos posibles resultados adversos no siempre se capturan en las tasas de
error de medicación. El informe de rutina de todos los errores de medicación enteral al comité de seguridad de
medicamentos u otro comité institucional apropiado es importante para que se puedan realizar mejoras en los
sistemas para abordarlos. La responsabilidad de prevenir errores de medicación enteral debe ser compartida por
el médico, el farmacéutico y la enfermera. La enfermera se encuentra en una posición difícil si el prescriptor
ingresa una orden de medicación inapropiada y el farmacéutico no lo aclara. Un grupo interdisciplinario de
proveedores de atención médica, incluidos prescriptores, farmacéuticos y enfermeras expertos,401
La documentación resumida de las aclaraciones o intervenciones relacionadas con el uso de medicamentos en
el paciente alimentado enteralmente puede revisarse periódicamente. A menos que ya exista una cultura de
seguridad dentro de una organización para considerar, documentar e informar todos los errores relacionados
con EN y la administración de medicamentos en pacientes que reciben EN, las instituciones pueden asumir que
no hay problemas o errores de seguridad.
Los medicamentos líquidos, si bien ofrecen la ventaja de una forma de dosificación más fácil de administrar
para el tubo de alimentación, rara vez son la formulación ideal para esa ruta. Los ingredientes como azúcares,
conservantes y agentes espesantes pueden causar efectos secundarios significativos que pueden interpretarse
como intolerancia a la fórmula EN. La administración sin diluir de medicamentos líquidos con una
osmolalidad> 500–600 mOsm / kg puede estar asociada con trastornos gastrointestinales significativos,
especialmente en pacientes vulnerables. 407 408 - 409El estómago sano puede tolerar los líquidos
hiperosmolares mucho mejor que el intestino delgado, aunque el vaciado gástrico puede retrasarse. La
administración gástrica refleja el sitio previsto de desintegración del fármaco cuando se administra por vía oral,
pero la administración pospilórica puede alterar la biodisponibilidad y afectar el riesgo de quejas
gastrointestinales y malabsorción. La osmolalidad fisiológica más alta esperada en el intestino delgado es ~ 600
mOsm / kg en el yeyuno alimentado.
Triturar una forma de dosificación sólida de liberación inmediata y administrar el medicamento con la dilución
adecuada suele ser el curso de acción más seguro. Para que un medicamento administrado enteralmente sea
absorbido, primero debe disolverse en solución. La preparación de una forma de dosificación líquida está llena
de complejidades, y se debe consultar una referencia apropiada antes de asumir la
estabilidad. 410 411 412 413 - 414Incluso las operaciones simples, como triturar una tableta de liberación
inmediata y mezclarla con agua, deben examinarse porque la seguridad y la eficacia del medicamento pueden
verse afectadas por la calidad del agua (grifo versus purificado), el grado de trituración (tamaño de partícula), y
tiempo de exposición (ya que el medicamento puede degradarse en forma líquida). En ausencia de datos
específicos del medicamento, se deben utilizar los principios farmacéuticos para hacer
recomendaciones. Muchas drogas más nuevas tienen poca solubilidad en agua. Están formulados con
coprecipitados, solubilizantes y tensioactivos que deben permanecer cerca del ingrediente farmacéutico activo
(API) para garantizar la disolución en el momento deseado. Mezclar estas formulaciones en un recipiente
separado y luego transferir los contenidos al sistema de alimentación enteral puede permitir la separación de
ingredientes, la precipitación de la API, y falta de absorción. Las sugerencias para productos farmacéuticos que
contienen un API poco soluble han incluido colocar el producto en el barril de una jeringa y agregar un
diluyente para permitir que se forme una suspensión antes de la administración. Esta metodología requiere un
EAD más grande (≥14 Fr).
Al abordar los problemas con la administración de medicamentos en el paciente con EAD, el farmacéutico
desempeña un papel fundamental en el apoyo al prescriptor y la enfermera. 415Al evaluar un pedido de
medicamentos enterales en un paciente que recibe EN, el farmacéutico debe conocer el estado GI del paciente,
el régimen de EN y la ubicación del EAD para identificar rutas de administración inapropiadas, cualquier
posible interacción u otros problemas de la ruta de administración. El farmacéutico debe resolver los conflictos
cuando un prescriptor ordena un medicamento para administrar PO en el paciente con órdenes de NPO. Si el
medicamento está destinado a la administración a través del EAD, la orden debe indicar esta ruta; de lo
contrario, la enfermera que administra el medicamento por la "ruta incorrecta" parece cometer un error de
medicamento. Más importante aún, el farmacéutico necesita decidir si el medicamento y su formulación son
apropiados para la administración de EAD. Dados los riesgos de incompatibilidad fisicoquímica e inestabilidad,
los medicamentos no deben mezclarse entre sí.394 Una interacción se considera clínicamente significativa
cuando influye en la respuesta terapéutica (o compromete el estado nutricional) con consecuencias clínicas
relacionadas con la disposición alterada de los medicamentos (o nutrientes). Por ejemplo, EN puede alterar la
biodisponibilidad del fármaco. La biodisponibilidad de algunos medicamentos puede beneficiarse de la
administración cerca de la EN, mientras que la biodisponibilidad de otros puede reducirse significativamente en
las mismas circunstancias. En este último caso, la administración del fármaco debe estar separada
temporalmente de la EN. Las listas de medicamentos para administrar con, o separadas de, EN se utilizan mejor
junto con otras consideraciones para la administración de medicamentos a través de EAD (p. Ej., Protocolo de
lavado, dilución apropiada del medicamento, ubicación de la punta distal de EAD).
 Pregunta 8.2. ¿Qué pasos ofrecen el método más seguro para administrar medicamentos a través
de un tubo de alimentación enteral?
1. Desarrolle políticas y procedimientos para garantizar prácticas seguras por parte del personal en todos
los departamentos involucrados en la preparación y administración de medicamentos enterales.
2. Identifique el fármaco, la dosis, la forma de dosificación, la ruta (es decir, enteral) y el dispositivo de
acceso (p. Ej., Tubo nasoduodenal) en el orden del prescriptor.
3. Revisión por un farmacéutico de cada orden de medicación para determinar si la medicación

administrada enteralmente será segura, estable y compatible según lo ordenado.
4. Instituya y siga las políticas y procedimientos de enfermería para preparar y administrar cada
medicamento de manera segura.
5. Proporcionar servicios de farmacia de compuestos no estériles para apoyar la preparación de

medicamentos.
6. Utilice las mejores prácticas según USP <795> para cualquier preparación de medicamentos enterales
combinada de antemano (es decir, no para uso inmediato) y estos deben basarse en:
a. Datos de estabilidad publicados y claramente descritos con citas en los registros maestros de
formulación de la organización.
b. Documentar en un registro compuesto permanente
c. Proporcionar una fecha posterior al uso
d. Almacenamiento en un contenedor consistente con la literatura de estabilidad / compatibilidad y

USP <795>
7. No agregue medicamentos directamente a una fórmula de alimentación enteral.
8. Administre cada medicamento por separado a través de un acceso apropiado.
9. Evite mezclar diferentes medicamentos destinados a la administración a través del tubo de alimentación
dados los riesgos de incompatibilidades físicas y químicas, obstrucción del tubo y respuestas
terapéuticas alteradas al medicamento.
10. Use las formas de dosificación líquidas disponibles solo si son apropiadas para la administración
enteral. Si las formas de dosificación líquidas son inapropiadas o no están disponibles, sustituya solo las
formas de dosificación sólidas de liberación inmediata.
11. Prepare formas farmacéuticas sólidas aprobadas de liberación inmediata para la administración enteral
de acuerdo con las instrucciones del farmacéutico. Las técnicas pueden incluir:
a. Triture las tabletas comprimidas simples hasta obtener un polvo fino y mezcle con agua
purificada.
b. Abra las cápsulas de gelatina dura y mezcle el polvo que contiene el medicamento de liberación
inmediata con agua purificada.
12. Use solo instrumentos apropiados para medir y preparar medicamentos enterales.
13. Use solo jeringas enterales limpias (≥20 ml con dispositivo ENFit) para administrar medicamentos a
través de un EAD.
14. Proporcione irrigación de tubo adecuada alrededor del momento de la administración del medicamento:
a. Antes de administrar la medicación, detenga la alimentación y lave el tubo con al menos 15 ml

de agua.
b. Administre el medicamento con una jeringa enteral limpia.
c. Enjuague el tubo nuevamente con al menos 15 ml de agua, teniendo en cuenta el estado del
volumen del paciente.
d. Repita con el siguiente medicamento.
e. Enjuague el tubo una última vez con al menos 15 ml de agua.
15. Reinicie la alimentación de manera oportuna para evitar comprometer el estado nutricional. Mantenga la
alimentación durante 30 minutos o más solo si la separación está indicada para evitar la
biodisponibilidad alterada del medicamento.
16. Consulte con un farmacéutico adulto o pediátrico para pacientes que reciben medicamentos
administrados conjuntamente con EN.
Para optimizar la seguridad del paciente, es importante evaluar cada medicación para determinar la idoneidad
de la ruta enteral específica. Los factores a evaluar incluyen la formulación, la solubilidad de la API y el uso de
excipientes para administrar el medicamento. Cada medicamento es único, y los supuestos globales pueden
conducir a la ineficacia de los medicamentos específicos o a la toxicidad de una absorción mejorada.
Un enfoque que se está volviendo popular 414 :
1. Abra una jeringa de sonda oral o de alimentación adecuada retirando el émbolo.
2. Coloque la forma de dosificación de medicamento único en la jeringa. Esto podría ser una cápsula o
tableta.
3. Reemplace el émbolo.
4. Agregue 15-30 ml de agua purificada a temperatura ambiente.
5. Espere 20 minutos para que se forme la suspensión.

6. Una vez que todos los sólidos se hayan desintegrado, use la jeringa para administrar el medicamento a
través de un tubo de alimentación enjuagado.
7. Enjuague la sonda de alimentación con 15-30 ml adicionales de agua purificada.
Sección 9. Evitar complicaciones e informar errores

Antecedentes
Las complicaciones generales de la EN incluyen consecuencias gastrointestinales, mecánicas y
metabólicas. Las complicaciones relacionadas con la seguridad que se discutirán aquí incluyen el síndrome de
realimentación, aspiración pulmonar y conexiones enterales. Una mala conexión enteral es una conexión
inadvertida entre un sistema de alimentación enteral y un sistema no entero, como un catéter intravascular, un
catéter de diálisis peritoneal, una traqueotomía o un tubo de gas médico. 442A partir de 2015, se puso a
disposición un nuevo conector de acceso para pacientes llamado ENFit en equipos de administración enteral,
con jeringas enterales y EAD a seguir. Estos conectores no serán interconectables con otros conectores de
terapia, como los de los dispositivos de presión intravenosa, respiratoria, neuroaxial o de las extremidades.
 Pregunta 9.1. ¿Cómo se puede prevenir el síndrome de realimentación relacionado con la EN?
1. Identificar pacientes en riesgo de síndrome de realimentación antes del inicio de EN. Los factores de
riesgo incluyen:
a. Ingesta nutricional inadecuada durante> 2 semanas
b. Diabetes mal controlada
c. Cáncer, tanto antes como durante el tratamiento.
d. Anorexia nerviosa
e. Síndrome del intestino corto
f. Enfermedad inflamatoria intestinal
g. Ser un paciente anciano que vive solo
h. Bajo peso al nacer y parto prematuro
i. Infecciones crónicas (p. Ej., VIH)

2. Monitoree el equilibrio de líquidos, el peso diario y el estado de los electrolitos (p. Ej., Potasio,
magnesio, fósforo), así como otros parámetros metabólicos (p. Ej., Glucosa) según sea necesario según
la situación clínica actual del paciente.
3. Evalúe los parámetros metabólicos y nutricionales y corrija las anomalías metabólicas o las
concentraciones de electrolitos agotados antes del inicio de la alimentación enteral.
4. Inicie el 25% de los requisitos de objetivos en el día 1 de EN.
5. Proporcione tiamina suplementaria (IV o PO) con iniciación EN.
6. Monitoree los parámetros (potasio sérico, fósforo, magnesio, glucosa) después del inicio de EN y
reemplace según sea necesario.
Razón fundamental
El síndrome de realimentación es una condición que ocurre cuando los pacientes desnutridos son alimentados
cerca de su tasa meta. Se manifiesta por cambios rápidos en los electrolitos intracelulares y extracelulares, que
pueden causar complicaciones potencialmente mortales ( Tabla 5) El monitoreo de estos parámetros
metabólicos antes del inicio de la alimentación enteral y periódicamente durante la terapia con EN se basa en
los protocolos y el estado de la enfermedad subyacente del paciente y la duración de la terapia. La prevención
del síndrome de realimentación es de suma importancia. Los pacientes con alto riesgo de síndrome de
realimentación y otras complicaciones metabólicas deben identificarse y seguirse de cerca, y los minerales y
electrolitos agotados deben reemplazarse antes de iniciar el soporte nutricional. Stanga et al 443destacó casos
de síndrome de realimentación, y cada caso desarrolló 1 o más características del síndrome de realimentación,
incluidas deficiencias y bajas concentraciones plasmáticas de potasio, fosfato, magnesio y tiamina combinados
con retención de sodio y agua. Estos pacientes respondieron a intervenciones específicas; sin embargo, en la
mayoría de los casos, estas anormalidades podrían haberse anticipado antes de la alimentación y
prevenirse. Otros casos han sido descritos en la literatura. 445
Tabla 5. Deficiencias de nutrientes y posibles complicaciones asociadas con el síndrome de realimentación.
Deficiencia de nutrientes Complicación Manifestante
Fósforo Arritmia cardíaca y muerte súbita.
Insuficiencia cardíaca congestiva
Insuficiencia respiratoria
Deficiencia de nutrientes Complicación Manifestante
Insuficiencia renal por diuresis osmótica.
Hemólisis
Estado mental alterado
Potasio Arritmia cardiaca
Parestesias, parálisis, convulsiones.
Íleo
Rabdomiólisis
Magnesio Arritmias cardíacas, muerte súbita.
Parestesias
Parálisis
Convulsiones, tetania
Tiamina Síndrome de Korsakoff
Encefalopatía de Wernicke
 Pregunta 9.2. ¿Cómo se puede prevenir la aspiración pulmonar relacionada con la EN?
1. Evaluar rutinariamente a todos los pacientes alimentados enteralmente por riesgo de aspiración.
2. Emplee activamente medidas para reducir el riesgo de aspiración.

3. Verifique que el tubo de alimentación esté en la posición correcta antes de iniciar la alimentación.
4. Mantenga el nivel de sedación lo más mínimo posible.
5. Inserte o avance la sonda de alimentación con punta en el intestino delgado para pacientes con alto
riesgo de aspiración.
6. Mantenga el HOB elevado a 30 ° a 45 ° en todo momento durante la administración de alimentación

enteral gástrica.
7. Administrar EN continuamente en lugar de intermitentemente en pacientes con intolerancia a la

alimentación con bolo gástrico.
8. Considere un curso de agentes de promoción (por ejemplo, metoclopramida o eritromicina) cuando sea
clínicamente factible en pacientes con alto riesgo de aspiración.
9. Es posible que no sea necesario utilizar las mediciones de GRV como parte de la atención de rutina para
controlar a los pacientes de la UCI con EN. Para aquellas áreas de atención al paciente donde todavía se
utilizan GRV, se debe evitar mantener EN para GRV <500 ml en ausencia de otros signos de
intolerancia. Un volumen residual gástrico de entre 250 y 500 ml debería conducir a la implementación
de medidas para reducir el riesgo de aspiración como se define en otra parte de este documento.
Sedación
Otros pasos para disminuir el riesgo de aspiración incluyen reducir el nivel de sedación / analgesia cuando sea
posible y minimizar el transporte para pruebas y procedimientos de diagnóstico. 466 , 467 Cualquier tratamiento
que perjudique la capacidad del paciente para limpiar el contenido de la faringe aumenta el riesgo de
aspiración. En circunstancias normales, la presencia de cualquier material en la faringe induce un reflejo de
deglución o tos, lo que ayuda a prevenir la aspiración. La sedación de un paciente disminuye o elimina este
reflejo y aumenta el riesgo de aspiración.
Posicionamiento del paciente
Un estudio comparó pacientes en posición supina y semirecumbente. Los investigadores encontraron que elevar
la cabecera de la cama 30 ° -45 ° redujo la incidencia de neumonía del 23% al 5% ( p = 0,018).
Enjuagues bucales de clorhexidina
En 2 estudios, la optimización de la salud bucal con enjuagues bucales con clorhexidina dos veces al día redujo
la infección respiratoria y la neumonía nosocomial en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. 472 , 473
Los estudios en los que se incluyó el cuidado oral de clorhexidina en intervenciones agrupadas mostraron
reducciones significativas en las infecciones respiratorias nosocomiales. 474 , 475
Bolo versus infusiones continuas
En 1 estudio se demostró el daño potencial de la infusión agresiva en bolo de EN que conduce a un mayor
riesgo de neumonía por aspiración. 476 Un ensayo controlado aleatorio mostró una tendencia hacia una
disminución de la mortalidad con EN continua (13.9% intermitente vs 7.4% continuo, P = .18). 477 Cinco
pequeños ensayos controlados aleatorios que compararon el bolo con la infusión continua han mostrado un
mayor volumen con menos interrupciones en el suministro de EN con EN continua, pero no hubo diferencias
significativas entre las técnicas con respecto al resultado del paciente. 478 479 480 481 - 482
Uso de agentes procinéticos.
Se ha demostrado que el uso oral o intravenoso de agentes procinéticos como la eritromicina o la

metoclopramida mejora el vaciado gástrico y la tolerancia a la EN. Se han utilizado dosis de eritromicina de 3 a
7 mg / kg / día para tratar la intolerancia a la alimentación enteral gástrica. Del mismo modo, se ha demostrado
que metoclopramida 10 mg administrados 4 veces al día es eficaz para residuos gástricos elevados; sin
embargo, los ajustes de dosis a metoclopramida pueden ser necesarios en pacientes con función renal
disminuida. El uso de agentes procinéticos como la eritromicina o la metoclopramida ha resultado en pocos
cambios en el resultado clínico para los pacientes de la UCI. Un total de 8 ensayos controlados aleatorios que
utilizaron metoclopramida y 1 ensayo que combina eritromicina con metoclopramida se revisaron mediante
metanálisis. No se encontró que el uso de agentes procinéticos hiciera una diferencia en términos de mortalidad
o infección.483 484 485 486 487 488 489 - 490 La eritromicina se ha asociado con efectos no deseados, como
toxicidad cardíaca, taquifilaxia y resistencia bacteriana, y debe usarse con precaución con el monitoreo. La
metoclopramida también tiene complicaciones adversas asociadas, incluida la discinesia tardía, más frecuente
en los ancianos. Ambos agentes se han asociado con la prolongación del intervalo QT, lo que predispone a las
arritmias cardíacas. 491 , 492La terapia combinada con eritromicina y metoclopramida demostró GRV
mejorados permitiendo un mayor éxito de alimentación; sin embargo, ni la duración de la estancia hospitalaria
(LOS) ni la mortalidad mejoraron. Además, la incidencia de diarrea acuosa fue estadísticamente mayor en
pacientes que recibieron terapia combinada.
Medición de GRV
La medición del GRV ha sido tradicionalmente una técnica utilizada como indicador del riesgo de
aspiración. La investigación sobre la eficacia de esta técnica ha proporcionado resultados contradictorios. Es
decir, hasta la fecha, ningún estudio con la potencia adecuada ha demostrado una relación entre la neumonía
por aspiración y el GRV. 493 Además, ningún estudio con potencia adecuada ha demostrado que los GRV
elevados son marcadores confiables para un mayor riesgo de neumonía por aspiración. La construcción de un
protocolo en torno al riesgo de aspiración podría incluir varios factores para reducir el riesgo, pero no basarse
únicamente en la medición de GRV. 494El GRV no puede correlacionarse con neumonía (después del inicio de
la alimentación enteral), mortalidad en la UCI o mortalidad hospitalaria. Los estudios sugieren que "los
volúmenes residuales elevados por sí mismos tienen poco significado clínico y que solo cuando se combinan
con vómitos, sepsis, sedación o la necesidad de agentes vasopresores surge la correlación con el empeoramiento
del resultado del paciente" .495 Los volúmenes residuales elevados y crecientes pueden ser Un síntoma de otro
problema subyacente que se manifiesta como un vaciado gástrico tardío. Si las mediciones en serie revelan un
cambio en el GRV, se deben investigar otras posibles causas en lugar de simplemente mantener la alimentación
enteral. 495Los resultados de 4 ensayos controlados aleatorios indican que elevar el valor de corte para GRV
(que conduce a la interrupción automática de EN) de un número menor de 50-150 ml a un número mayor de
250-500 ml no aumenta la incidencia de regurgitación, aspiración, o neumonía 461 , 495 496 - 497
La disminución del valor de corte para GRV no protege al paciente de estas complicaciones. El uso de GRV
conduce a una mayor obstrucción de EAD, cese inapropiado de EN, consumo de tiempo de enfermería y
asignación de recursos de atención médica y puede afectar negativamente el resultado a través de un volumen
reducido de EN entregado. 498 Tenga en cuenta que la medición de GRV puede depender del tipo de EAD, así
como de la posición del paciente.
Tres estudios (2 ensayos controlados aleatorios y 1 ensayo prospectivo antes / después de la implementación)
han demostrado que eliminar la práctica de medir los GRV mejora la administración de EN sin poner en peligro
la seguridad del paciente. 498 499 - 500 Los 3 ensayos no mostraron diferencias significativas entre los grupos
con respecto a la neumonía. 498 499 - 500 Dos de los ensayos encontraron que la eliminación de la medición de
GRV se asoció con un suministro de EN significativamente mayor, ya sea por un mayor volumen de EN
infundido o una mayor reducción en el déficit de energía. 499 , 500
Si se elimina la práctica de GRV, se pueden utilizar una serie de estrategias alternativas para controlar a los
pacientes críticos que reciben EN, que incluyen exámenes físicos diarios cuidadosos, revisión de películas
radiológicas abdominales disponibles y evaluación de factores de riesgo clínico para aspiración. Se recomienda
que las UCI que sean reacias a dejar de usar GRV tengan cuidado en su interpretación. Los GRV en el rango de
200 a 500 ml pueden generar preocupación y llevar a la implementación de medidas para reducir el riesgo de
aspiración, pero no es apropiado detener la EN para GRV <500 ml en ausencia de otros signos de
intolerancia. 460 , 466 , 495 496 - 497
 Pregunta 10.1. ¿Cuáles son los parámetros mínimos de monitoreo y los plazos para la
reevaluación para permitir un manejo seguro del paciente que recibe EN?
1. Monitoree y evalúe al paciente que recibe EN para identificar todos los cambios en los hallazgos del
examen físico, los valores de laboratorio, los datos antropométricos y los resultados.
2. Incluya una revisión exhaustiva de los cambios en el estado clínico, nuevos medicamentos y terapias,
ingesta y tolerancia EN, índices bioquímicos, cambios antropométricos (p. Ej., Examen físico y peso) y
riesgo de desnutrición.
3. Evaluar el riesgo nutricional del paciente que recibe EN a lo largo de la terapia del paciente.
a. Determine la frecuencia de la evaluación considerando la agudeza del paciente y la progresión

de la atención clínica.
b. Proporcione documentación periódica de la reevaluación del paciente, por lo general,

diariamente y / o semanalmente. El monitoreo del estado nutricional puede ser más frecuente
que la documentación de la reevaluación.
4. Reevaluar al paciente alimentado con sonda en atención institucionalizada a largo plazo al menos una
vez al mes.
5. Vuelva a evaluar al paciente alimentado por sonda casera al menos trimestralmente.
 Pregunta 10.2. ¿Cómo se determina mejor la tolerancia EN?
1. Evaluar la tolerancia a la EN utilizando una combinación de parámetros apropiados para el paciente
individual.
2. Evalúe las quejas subjetivas del paciente, los hallazgos objetivos de la función GI (p. Ej., GRV,
vómitos, diarrea) y los hallazgos del examen físico (p. Ej., Distensión abdominal)
 Pregunta 10.3. ¿Cuál es la mejor manera de pasar de la EN a la alimentación oral?
1. Identifique un régimen de alimentación oral seguro a través de la discusión con los miembros del equipo
interdisciplinario, incluidos los especialistas en habla y lenguaje que evalúan el riesgo de deglución y
aspiración con diversas consistencias alimentarias. Proporcione una dieta individualizada con las
modificaciones necesarias en las etapas iniciales de la ingesta oral.
2. Transición EN continua a un horario intermitente cuando sea clínicamente apropiado. La provisión de

EN parcial o total a través de este régimen intermitente dependerá de las necesidades nutricionales y del
estado del paciente.
3. Coordine la alimentación oral con los momentos en que la EN está apagada para ayudar a estimular el
apetito. Considere las alimentaciones intermitentes de EN que se administran como suplemento después
de consumir una comida y / o las alimentaciones continuas por la noche.
4. Establezca una rutina de comida consistente.
5. Documente el porcentaje de alimentos consumidos en cada comida o merienda. Idealmente, también se

registran el tipo y la cantidad de alimentos.
6. Documente cualquier problema identificado con el consumo oral.
7. Involucre al paciente y / o miembros de su familia en las preferencias de alimentos y suplementos orales

con respecto al avance de la dieta oral
8. Controle el rendimiento de la deglución, el estado de nutrición e hidratación y las complicaciones

respiratorias con el ajuste de EN según corresponda.
9. Considere una prueba para eliminar el régimen de EN cuando el paciente puede satisfacer la mayoría de
las necesidades de energía con la ingesta oral.
10. Obtenga pesas al menos semanalmente para asegurar una ingesta calórica adecuada para cumplir con los
objetivos de peso.
Razón fundamental
Las órdenes de transición de EN a alimentación oral se han definido como disminuciones incrementales en el
volumen de EN durante un período de tiempo para acomodar el aumento de la ingesta oral. Existen
investigaciones o pautas mínimas con respecto a la transición de la alimentación enteral a la alimentación
oral. Crary and Groher 529 recomienda que, como mínimo, los pacientes con disfagia alimentados con sonda
deben demostrar una deglución segura y eficiente de manera consistente para ser considerados candidatos para
volver a la alimentación oral. Además, los pacientes deben poder consumir alimentos o líquidos adecuados para
satisfacer los requisitos nutricionales antes de que puedan pasar completamente de la EN a la alimentación oral.
Buchholz 530 desarrolló un algoritmo clínico específico para pacientes con lesión cerebral adquirida o
accidente cerebrovascular que proporciona sugerencias para la transición de pacientes alimentados con sonda a
alimentación oral. La fase de transición inicial se denomina fase preparatoria y se centra en la preparación
fisiológica del paciente para la nutrición oral. Esta primera fase incorpora estabilidad médica y nutricional,
implementación intermitente de alimentación por sonda y evaluación de la deglución. La segunda fase se
llama destete.e incluye un aumento gradual en la alimentación oral, con las correspondientes disminuciones en
la alimentación por sonda. En este algoritmo, una vez que un paciente consume el 75% o más de sus
necesidades nutricionales de manera constante por vía oral durante 3 días, se interrumpe la alimentación por
sonda. Otra opción propuesta es el ciclo nocturno de EN una vez que los pacientes alcanzan más del 60% de las
calorías objetivo por vía oral. 531
La realidad clínica dicta que tanto los pacientes como los profesionales de la salud variarán en términos de su
disposición a interrumpir la alimentación enteral. El proceso de transición debe discutirse a fondo con los
pacientes, suponiendo que sean clínicamente capaces de comunicarse y esbozar un plan de acción. Las metas
simples y específicas del paciente a menudo son útiles. La ingestión oral se intenta mejor en momentos en que
el estómago no está lleno, aprovechando al máximo el impulso del hambre. Las alimentaciones continuas
pueden modificarse a un horario intermitente para estimular los ciclos normales del hambre, e idealmente, las
alimentaciones intermitentes se toleran antes de intentar una dieta oral. Cuando los pacientes intentan
alimentarse por vía oral, es importante que estén completamente erguidos y alertas. Para los pacientes con
estado mental fluctuante, intente alimentarse cuando su patrón de alerta sea máximo. Por lo tanto, Para estos
pacientes, el retorno a la ingesta oral solo puede implicar intentos de 1 o 2 comidas por día. Si los pacientes
tienen dificultades para tragar, un patólogo del habla y el lenguaje puede recomendar los tipos y texturas de
alimentos apropiados para colocar en las bandejas.
Durante el proceso de transición, es importante recordar que el tiempo total de destete de la alimentación por
sonda a la alimentación oral depende del paciente. Además, el destete del tubo a la nutrición oral no es un
objetivo compartido por todos los pacientes. 532 La interrupción brusca de la terapia nutricional predispone al
paciente a hipoglucemia si no se ajusta un régimen de insulina. Una reducción en la velocidad de infusión de
soporte nutricional sin un ajuste en la terapia con insulina fue la segunda causa más común de hipoglucemia en
1 estudio retrospectivo. 533 La vigilancia estrecha del control glucémico en pacientes en transición de la dieta
enteral a la oral es fundamental para prevenir eventos centinela.

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Prácticas seguras de ASPEN para la terapia de

Figura 1: El proceso de uso de nutrición enteral

 Complicaciones clínicas del uso de EN como complicaciones gastrointestinales, síndrome de realimentación o

Para desarrollar este documento, un grupo interdisciplinario de expertos de la Sociedad Estadounidense de

Tabla A1. Uso de agua y nutrición enteral (EN).

a. El historial del paciente incluye diagnósticos clínicos, intervenciones médicas y quirúrgicas

b. El examen físico incluye evaluación de la función GI y dispositivos de acceso existentes, así

• La inestabilidad hemodinámica puede impedir el inicio seguro de EN en el paciente de cuidados críticos.

Valores de laboratorio y otros datos de prueba.

Evaluación de la desnutrición y las necesidades nutricionales.

Aunque no existe un enfoque universalmente aceptado para el diagnóstico y la documentación de la

a. Indicación para terapia EN y justificación

b. Nombre de la fórmula enteral, concentración si corresponde (como kcal / oz en pediatría) y

c. Dispositivo de acceso enteral, incluida la colocación de la punta.

d. Volumen por alimentación o volumen total por día

e. Tasa inicial, tasa de objetivos y cronograma de avance

g. Se especifica el método específico de alimentación (como la gravedad continua, intermitente o el

h. Calendario y cantidad de descargas de agua de rutina, si corresponde

4. Especifique marcadores de referencia o de laboratorio de rutina y monitoreo.

Colocación y mantenimiento de dispositivos de acceso enteral

Sección 4. Acceso Enteral

Contraindicaciones para la colocación de EAD

3. Revise la documentación de procedimiento para el momento de la inserción de PEG.

Un metaanálisis de 5 ensayos controlados aleatorios comparó la alimentación temprana después de la

2. Monitoree al paciente al menos cada 4 horas para un posicionamiento apropiado. En pediatría, se

3. Considere el uso a corto plazo de agentes procinéticos si está indicado clínicamente.

2. Considere cuidadosamente la indicación de EN en el paciente que recibe modos de ventilación de alto

3. Acomode las interrupciones a la entrega de alimentación cuando se anticipan, y planifique el horario de

c. Cambie el dispositivo de entrega (contenedor y conjunto de administración) de acuerdo con las

6. Para limitar el riesgo de crecimiento microbiano y formación de biopelículas, evite adiciones

7. Establecer y seguir protocolos para la preparación, manipulación y almacenamiento de EN comercial y

c. Dar preferencia a la selección de sistemas que requieren un manejo mínimo.

d. Use una superficie de trabajo limpia para la preparación de EN.

e. Utilice equipos dedicados solo para uso EN.

8. Examine periódicamente y controle periódicamente el cumplimiento de los protocolos mencionados

a. Realice una evaluación exhaustiva de la retención de la secreción orofaríngea y la posibilidad de

b. La desconexión de los equipos EN no solo disminuye el suministro de nutrientes y aumenta el

3. Siga las recomendaciones de ayuno preoperatorio de la Sociedad Americana de Anestesiólogos 358 :

a. Leche humana: 4 horas

b. Fórmula infantil: 6 horas

c. Leche no humana: 6 horas

Sección 8. Entrega de medicamentos a través de dispositivos

e. Documente o recupere la documentación en el EHR, verificando la colocación del extremo distal

f. Documente o recupere la documentación en el EHR con respecto a la formulación de

g. Confirme la permeabilidad del tubo.

2. Evaluar los factores relacionados con el medicamento y su forma de dosificación.

b. Desarrolle comunicaciones en tiempo real para informar a la farmacia de cualquier cambio en la

a. La forma de dosificación del fármaco es apropiada para la administración por sonda de

ii. Evaluar cada medicamento por su solubilidad inherente y características de liberación. Si

b. El medicamento y la formulación son apropiados según el extremo distal del tubo de

i. Evite pasar por alto el sitio primario de absorción de drogas.

ii. Evite la alta osmolalidad o las preparaciones altamente viscosas.

i. Establecer y seguir políticas y procedimientos organizacionales para preparar

4. Documente en el EHR cualquier aclaración o intervención relacionada con la prescripción, revisión,

3. Revisión por un farmacéutico de cada orden de medicación para determinar si la medicación

5. Proporcionar servicios de farmacia de compuestos no estériles para apoyar la preparación de

b. Documentar en un registro compuesto permanente

c. Proporcionar una fecha posterior al uso

d. Almacenamiento en un contenedor consistente con la literatura de estabilidad / compatibilidad y