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Flying Defensivo para Pilotos: Una introducción a administración amenazas y errores
Ashleigh Merritt, Ph.D. & James Klinect, Ph.D.
La Universidad de Texas Factores Humanos Proyecto de Investigación
El LOSA Collaborative
12 de diciembre 2006
La forma más fácil de entender de amenazas y errores (TEM) es compararlo a de manejo
defensivo para un motorista. El propósito de la conducción defensiva no es enseñar a la gente
cómo para conducir un vehículo (por ejemplo, cómo cambiar una transmisión manual), sino hacer
hincapié en la conducción técnicas que la gente puede utilizar para minimizar los riesgos de
seguridad (por ejemplo, las técnicas para el control de la rueda trasera patines). Del mismo modo,
TEM no enseña pilotos cómo técnicamente volar un avión; En su lugar, promueve una filosofía
proactiva y proporciona técnicas para maximizar los márgenes de seguridad a pesar de la
complejidad de su entorno de vuelo. En este sentido, la formación puede ser TEM enmarcado
como volar defensiva para los pilotos.
TEM propone que las amenazas (como el mal tiempo), errores (como una selección piloto un
modo incorrecto la automatización), y los estados deseados de la aeronave (tales como una
desviación de altitud) son acontecimientos cotidianos que las tripulaciones de vuelo deben
gestionar para mantener la seguridad. Por lo tanto, las tripulaciones de vuelo que gestionar con
éxito estos eventos, independientemente de que se produzca se supone que aumentar su potencial
para mantener los márgenes de seguridad adecuados. Es esta noción de que proporciona el
objetivo general de TEM-para proporcionar el mejor apoyo posible a las tripulaciones de vuelo en
amenazas gestión, errores y estados deseados de la aeronave.
Este documento proporciona una orientación introductoria a TEM través de una discusión de los
orígenes, definiciones y técnicas. Le mostraremos cómo TEM fue desarrollado inicialmente para
ayudar a observadores analizan la actividad en la cabina y la forma en que ha crecido hasta
convertirse en un herramienta de organización de gestión de seguridad utilizado en la formación,
la notificación de incidentes y accidentes y análisis de incidentes. Conceptos TEM se explican
con más detalle a través de ejemplos del mundo real y estadísticas tomadas del Archivo LOSA,
que contiene actualmente más de 5.500 TEM-
La Universidad de Texas Factores Humanos Proyecto de investigación, dirigido por el Dr. Robert
Helmreich, está financiado por una beca de investigación de la Administración Federal de
Aviación, AAR-100, División de Factores Humanos. Para más información, póngase en contacto
con James Klinect en [email protected].

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2 - observaciones basadas de 28 aerolíneas comerciales en más de 14 países de todo el mundo.
2 los sección final, herramientas y técnicas TEM, destaca el carácter práctico y proactivo de TEM
y su relevancia para todos los pilotos.

Origen y desarrollo del TEM

El origen de TEM está inextricablemente ligado al origen de la línea de operaciones Auditorías de
Seguridad (LOSA). Comenzó con una simple pregunta: "¿Los conceptos que se enseñan en la
transferencia de la formación a normales, las operaciones de vuelo todos los días? "La pregunta
provocó una asociación entre la Universidad de Texas Factores Humanos Proyecto de
Investigación (UT) y Delta Airlines en 1994 a desarrollar una metodología de auditoría línea
utilizando observaciones salto del asiento en regular vuelos. Todas las partes se dieron cuenta de
que para que la auditoría al trabajo, es decir, para ver realmente lo que ocurrido en la línea, que
tenía que haber una garantía de confidencialidad sin regulación o peligro de organización para las
tripulaciones que se observaron. Los equipos tuvieron que creer que lo haría haber repercusiones
individuales; de lo contrario, serían volver a su mejor ángel " "cuando se observa el rendimiento y
la auditoría sería desvelar nada más de lo que era aprendido de verificación de línea o de
formación de datos.
La primera forma de observación fue diseñado por los investigadores de UT para evaluar Crew
Gestión de Recursos comportamientos (CRM). A continuación, el formulario se amplió para
abordar error y su gestión. Así como tipo de error cometido, la forma impulsó observadores
observar que causó el error, la respuesta al error (es decir, si se detectó el error y por quién), y el
resultado del error. Sabiendo producido un error sin saber realmente la condiciones en las que se
produjo parecían decirle sólo una parte de la historia. Por lo tanto, la investigadores desarrollaron
y se incluyen los conceptos de gestión de amenazas y amenaza en el formulario de observación
para captar la complejidad operativa completa de un vuelo.
La primera LOSA basada TEM-completo se realizó en Continental Airlines en 1996. Datos de la
observación se agregaron formas para desarrollar un perfil de la línea aérea. Así como el
indicadores CRM originales, como el liderazgo, la comunicación y el seguimiento / verificación
cruzada, el perfil de la organización TEM destacó las amenazas más frecuentes, las amenazas que
estaban bien gestionado frente amenazas más problemáticas (es decir, los que fueron mal
administrado a tasas más altas que otras amenazas), los errores más comunes, al menos en
comparación con los errores más problemáticos, y el 2 LOSA significa Auditoría Línea de
Operaciones de Seguridad. Véase el Apéndice A para obtener detalles sobre el Archivo LOSA y
cómo fue construido, incluyendo una lista de las aerolíneas con las observaciones en el Archivo.

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3 tasa de no deseados Unidos de aeronaves, incluidos los enfoques inestables. Entre otras cosas,
la aerolínea aprendido que tenía problemas con sus listas de verificación. También se dio cuenta
de que no había clara directrices sobre cuándo ejecutar una aproximación frustrada, lo que podría
explicar la tasa de inestable enfoques. Con un informe basado en datos que puso de relieve las
fortalezas y debilidades operativas, la línea aérea establecer comités interdepartamentales de
Operaciones de Vuelo, Operaciones en Tierra, Formación, y el Departamento de Seguridad para
trabajar en las soluciones.
La compañía también promovió un curso de formación de TEM de un día para todos sus pilotos.
Entrenadores introducen los conceptos de amenazas y errores y luego interrogados los hallazgos
LOSA.
Como resultado, los pilotos fueron capaces de ver una perspectiva diferente del funcionamiento
de la seguridad en su línea aérea, como se refleja en las tasas de prevalencia de amenazas y
errores de gestión y de organización. Los pilotos respondieron de manera positiva, el análisis de
los datos por razones, y el uso de lo que han aprendido a proactiva mejorar su propio desempeño.
Utilizando los resultados LOSA 1996 como línea de base, Continental llevó a cabo un
seguimiento LOSA en 2000. Para citar Capitán Don Gunther, Director Senior de Seguridad y
Cumplimiento de la normativa en Continental Airlines:
"El LOSA 2000, cuando se compara con los resultados de 1.996, mostró los pilotos no sólo había
aceptado los principios de gestión de errores, pero incorporado ellos en las operaciones
cotidianas. LOSA 2000 mostró una mejora considerable en las áreas de uso de lista de
verificación, una reducción del 70 por ciento en disconforme
enfoques (es decir, aquellos que no cumplen criterios de aproximación estabilizada), y una
aumento en el rendimiento general del equipo. Podría decirse que Continental tenía
dado un giro en la dirección correcta ".
Basado en el éxito de Continental, así como otras compañías LOSA, la Internacional
Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) hizo LOSA un foco central de su seguridad
de vuelo y
Programa de Factores Humanos y aprobó como una mejor práctica de la industria para las
operaciones normales
monitoreo (OACI LOSA Manual, Doc 9803). La Administración Federal de Aviación (FAA)
También respalda LOSA como uno de sus programas de seguridad voluntarias (Circular de
Asesoramiento de la FAA 120-
90). Como resultado, TEM y LOSA son ahora reconocidos en todo el mundo.

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TEM: Definiciones, ejemplos y Cuestionarios
El (TEM) marco de amenazas y errores de gestión se centra simultáneamente en el
entorno operativo y los seres humanos que trabajan en ese ambiente. Debido a que el marco
capta el rendimiento en su contexto operativo "natural" o normal, la descripción resultante es
realista, dinámico y holístico. Debido a que la taxonomía TEM también puede cuantificar los
detalles de
el medio ambiente y la eficacia de rendimiento en ese medio, los resultados son también
altamente diagnóstico.
Amenazas y su Gestión
Los pilotos tienen que gestionar diversas complejidades del entorno operativo en un día típico
de volar. En TEM, tales complejidades se conocen como amenazas.
Amenaza Definición
Las amenazas se definen como eventos o errores que:
ocurrir fuera de la influencia de la tripulación de vuelo (es decir, no es causada por la
tripulación);
aumentar la complejidad operacional de un vuelo; y
requerir atención y gestión de la tripulación si los márgenes de seguridad se van a mantener.
Usando esta definición, una amenaza puede ser alto del terreno, las condiciones de formación de
hielo, un avión
mal funcionamiento (por ejemplo, inversor de empuje inoperativo), u otros errores de la gente,
como una inexacta
grabación de una carga de combustible por un despachador. Todos estos eventos ocurren
independientemente del vuelo
tripulación, sin embargo, añadir a la carga de trabajo de la tripulación y la necesidad de
gestionar. A veces pueden ser
manejados con discreción y en ocasiones en que interactúan entre sí que complica la
gestión necesaria. En las líneas aéreas comerciales, las amenazas se pueden dividir en dos
categorías:
amenazas ambientales, que están fuera del control directo de la línea aérea, tales como el clima y
ATC; y las amenazas de las aerolíneas, que se originan dentro de las operaciones de vuelo, tales
como aviones
mal funcionamiento y problemas de tierra. La siguiente tabla muestra los distintos tipos de
amenazas con
ejemplos.

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Tipos de amenazas con ejemplos
Amenazas Ambientales
Ejemplos
Tiempo adverso
Tormentas, turbulencia, la mala visibilidad, cizalladura del viento, las condiciones de formación
de hielo, IMC
Aeropuerto
La mala señalización, marcas claras, cierres pista / calle de rodaje, INOP navegación
ayudas, la mala acción de frenado, pistas contaminadas / calles de rodaje
ATC
Holguras / restricciones, reencamina, dificultades Tough-para satisfacer lenguaje,
errores del controlador
Ambiental Operacional
Presión
Terreno, tráfico, TCAS TA / RA, congestión de radio
Amenazas de avión
Ejemplos
Aeronave
Sistemas, motores, controles de vuelo, o anomalías de automatización o mal funcionamiento;
Artículos MEL con implicaciones operativas; otras amenazas de aeronaves que requieren de
vuelo
la atención de la tripulación
Presión operativa de la aerolínea
En tiempos de presión de rendimiento, los retrasos, las aeronaves que llegan tarde o de la
tripulación de vuelo
Cabina
Eventos de cabina, errores del asistente de vuelo, las distracciones, interrupciones
Despacho / Trámites
Errores de hoja de carga, eventos de programación de la tripulación, a finales de papeleo,
cambios o errores
Planta / Rampa
Eventos de carga de los aviones, errores, interrupciones de abastecimiento de combustible de
agente, tierra inadecuada
apoyo, de deshielo
Mantenimiento Planta
Reparaciones de aeronaves en tierra, problemas de registro de mantenimiento, errores de
mantenimiento
Manuales / Gráficos
Falta de información o documentación errores
Gestión de amenazas puede ser ampliamente definida como la forma tripulaciones anticipar y / o
responden a
amenazas. Una amenaza administrado mal se define como una amenaza que está vinculada a o
induzca a la tripulación de vuelo
error. Algunas de las herramientas y técnicas comunes utilizados en la aviación comercial para
gestionar
amenazas y prevenir errores de la tripulación incluyen la lectura de avisos meteorológicos,
convirtiendo el radar meteorológico en
temprano, exhaustivas walk-arounds durante previo a la partida, el uso correcto de los
procedimientos para diagnosticar
mal funcionamiento de aeronaves inesperados, que informan una pista alternativa en caso de una
pista tarde
cambiar, informando a la tripulación de cabina en cuanto a tiempos aceptables y las razones de
las interrupciones, y la carga
combustible extra cuando el aeropuerto de destino está en duda debido al mal tiempo o de acceso
restringido.
¿Qué tan comunes son las amenazas y cuando ocurren? Haga la prueba siguiente para
averiguarlo.

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Threat Management Cuestionario
Pon a prueba tu conocimiento de las amenazas y su gestión con un círculo su mejor respuesta a
las siguientes preguntas sobre
hallazgos del Archivo LOSA de más de 4500 observaciones a través de 25 líneas aéreas. Las
respuestas correctas con
discusión se proporciona en el final de la prueba.
1. En promedio, el número de amenazas por vuelo (programadas con regularidad, las operaciones
normales) se encuentran por
las tripulaciones de vuelo en el Archivo LOSA?
A) Una amenaza cada 2-3 vuelos
C) 1-3 amenazas por vuelo
B) Una amenaza por vuelo
D) 4-6 amenazas por vuelo
2. ¿En qué fase de vuelo se producen la mayoría de las amenazas en el Archivo LOSA?
A) previa al viaje / Taxi Salida
C) Crucero
B) Despegue / Climb
D) Descenso / Enfoque / Tierra
3. ¿Cuáles son las amenazas más frecuentes por las tripulaciones de vuelo en el Archivo LOSA?
A) Mal tiempo (por ejemplo, tormentas eléctricas)
C) Las aeronaves (por ejemplo, el mal funcionamiento / anomalías)
B) ATC (por ejemplo, autorizaciones desafiantes)
D) Aeropuerto (por ejemplo, mala señalización / construcción)
4. ¿Qué porcentaje de las amenazas se gestionan con éxito por las tripulaciones de vuelo en el
Archivo LOSA? (es decir,
porcentaje de amenazas que no contribuyen a un error de la tripulación de vuelo)
A) 95-100%
C) 75-85%
B) 85 a 95%
D) inferior al 75%
5. De todas las amenazas encontradas por las tripulaciones de vuelo en el Archivo LOSA, que son
los más problemáticos?
A) Mal tiempo (por ejemplo, tormentas eléctricas)
C) Las aeronaves (por ejemplo, el mal funcionamiento / anomalías)
B) ATC (por ejemplo, autorizaciones desafiantes)
D) Aeropuerto (por ejemplo, mala señalización / construcción)

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Amenaza Respuestas Gestión Examen y Discusión
1. La respuesta correcta es la (D). Basado en los últimos 25 Losas (más de 4.500 vuelos en total)
en el Archivo LOSA, la
vuelo típico (regulares, operaciones normales) se encuentra con un promedio de 4.2 amenazas
por vuelo. De ellos, tres
es probable que sean las amenazas ambientales y uno es probable que sea una amenaza
aérea. Sólo el 3% de los vuelos no encuentro
amenazas de ningún tipo, mientras que el 17% de los vuelos se encuentran con siete o más
amenazas por vuelo. En otras palabras, múltiple
amenazas son el estándar y deben ser considerados como tal en cada vuelo.
2. La respuesta correcta es la (A). En general, aproximadamente el 40% de todas las amenazas
se producen durante previa al viaje / Taxi de salida y el 30% se producen
Durante el descenso / aproximación / Tierra. Los diferentes tipos de amenazas son más
frecuentes durante las diferentes fases del vuelo. por
Las amenazas ambientales (clima, ATC, el terreno, el tráfico, las condiciones del aeropuerto), la
fase de mayor actividad de vuelo es
Descenso / Enfoque / Tierra, mientras que para las amenazas de avión, la fase de mayor
actividad es previa al viaje / Taxi-out. En porcentaje
términos, el 43% de todas las amenazas ambientales ocurren durante Descenso / Enfoque /
Tierra, mientras que el 73% de todas las amenazas de avión
ocurrir durante previa al viaje / Taxi-out.
3. La respuesta correcta es la (A o B). Con 4500 vuelos que tiene un promedio de 4,2 amenazas
por vuelo, hay 19000
amenazas registra en el Archivo LOSA. Así que son los más comunes? En realidad,
Meteorológicos Adversos y ATC tanto
representan aproximadamente una cuarta parte de todas las amenazas observadas, seguido de
amenazas de aeronaves (cerca del 13% de todos los observados
amenazas) y condiciones Aeropuerto (alrededor del 7% de todas las amenazas observadas).
4. La respuesta correcta es la (B). 85-95% de todas las amenazas que se gestionan
correctamente. El promedio en el Archivo es
90%. Dicho de otra manera, alrededor de una décima parte de todas las amenazas están mal
administrado por los equipos, lo que lleva a una cierta forma de la tripulación
error.
5. La respuesta correcta es la (B). Las tasas de la mala gestión son en realidad muy cerca de los
mejores tres "delincuentes". Trece
por ciento de las amenazas de los aviones, el 12% de las amenazas de ATC, y 11% de las
amenazas meteorológicas adversas son generalmente mal administrado.
Sin embargo, cuando se combinan estos tipos de mala gestión con la frecuencia con que se
producen diferentes amenazas,
Amenazas ATC emergen como la amenaza más problemático. En particular, desafiando a
espacios libres y cambios de última hora de
ATC son los más problemáticos de todas las amenazas para las tripulaciones de vuelo.

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Errores y su Gestión
Desde la perspectiva TEM, el error es una acción tripulación o la falta de acción que conduce a
una desviación
de la tripulación o las intenciones de la organización o expectativas. En pocas palabras, las
amenazas vienen "en" la
tripulación, mientras que los errores vienen "de" la tripulación. Errores de la tripulación de vuelo
puede ser el resultado de una
deslizamiento momentáneo o caducidad, o inducidos por una amenaza esperada o inesperada.  Por
ejemplo, un tarde
cambio de pista podría inducir un atajo procesal que da lugar a más errores, al igual que una
puerta
interrupción agente podría distraer a la tripulación de vuelo de completar una lista de control,
haciendo que se
perder un solapas incorrectas configuración para el despegue. Otros errores son más
deliberada. Conocido como
errores de incumplimiento intencional en la taxonomía TEM, estos errores suelen ser probados
atajos utilizados por las tripulaciones de vuelo para aumentar la eficiencia operativa, incluso
pensaron que están en
violación de los procedimientos operativos estándar. Las altas tasas de incumplimiento en una
línea aérea puede
menudo indicar sistémica sobre-procedualization.
Error Definición
Los errores se definen como acciones de la tripulación de vuelo o inacciones que:
dar lugar a una desviación de la tripulación o de organización intenciones o expectativas;
reducir los márgenes de seguridad; y
aumentar la probabilidad de eventos operacionales adversos en el suelo o durante el vuelo.
Errores de la tripulación de vuelo se pueden dividir en tres tipos: el manejo de aeronaves, de
procedimiento y
errores de comunicación. Errores de manipulación Aviones son aquellas desviaciones asociados
al
dirección, velocidad y configuración de la aeronave. Pueden implicar errores de automatización,
tales
como marcar una altitud incorrectos, o errores de volar de la mano, como haciendo demasiado
rápido y de alta durante
un acercamiento. Los errores de procedimiento son desviaciones de vuelo de la tripulación de la
normativa, manual de vuelo
requisitos o procedimientos operativos estándar aerolínea. Por último, los errores de
comunicación implican
una falta de comunicación entre los pilotos, o entre la tripulación y los agentes externos como
Controladores ATC, asistentes de vuelo y personal de tierra. La siguiente tabla muestra los
distintos
tipos de error con ejemplos.

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Tipos de error con ejemplos
Tratamiento de errores de Aviones
Ejemplos
Automatización
Altitud incorrecta, velocidad, rumbo, ajustes de acelerador automático, el modo de ejecutar, o
entradas
Control de Vuelo
Solapas incorrecta, freno de velocidad, freno automático, inversor de empuje o la configuración
de energía
Navegación Ground
El intento de bajar la calle de rodaje equivocada / pista
Perdidas calle de rodaje / pista / puerta
Flying Manual
Volar mano, desviaciones laterales o verticales de velocidad
Fracaso omitida pista / calle de rodaje para mantener corto, o taxi por encima del límite de
velocidad
Sistemas / Radio / Instrumentos
Paquete, altímetro, cambio de combustible incorrecta o radio ajustes de frecuencia
Los errores de procedimiento
Ejemplos
Sesiones Informativas
Artículos perdidos en el escrito, se omite la salida, despegue, aproximación, o traspaso
instrucciones
Llamadas
Omitidas despegue, llamadas ascendencia o el enfoque
Lista de verificación
Lista de verificación realizado desde la memoria o lista de control omitido
Artículos perdidas, desafío y respuesta equivocada, realizaron con retraso o en el momento
equivocado
Documentación
Peso y balance incorrecto, la información de combustible, ATIS, o autorización registrados
Artículos mal interpretados en el papeleo
Piloto que vuela (PF) / Piloto No
Volar (PNF) Deber
PF realiza cambios de automatización propias, PNF haciendo deberes PF, PF haciendo deberes
FNP
SOP Cruz-verificación
Fracaso intencional y no intencional a interrogar a verificar las entradas de automatización
Otros Procesal
Otras desviaciones de las regulaciones gubernamentales, los requisitos del manual de vuelo o
procedimientos operativos estándar
Errores de comunicación
Ejemplos
Tripulación de externo
Llamadas perdidas, la mala interpretación de las instrucciones o de lectura-backs incorrectas a
ATC
Aclaramiento incorrecto, calle de rodaje, puerta o pasillo comunicado
Piloto de Piloto
Dentro-crew malentendido o mala interpretación

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Gestión de errores es ahora reconocida como una parte inevitable de aprendizaje, adaptación y
el mantenimiento de habilidades; por lo tanto, una fuerza impulsora principal detrás de TEM es
entender qué tipos de
errores se realizan bajo qué circunstancias (es decir, la presencia o ausencia de los cuales
amenazas) y
cómo responden las tripulaciones en esas situaciones. Por ejemplo, detectan las tripulaciones y
recuperar el error
rápidamente, ¿no reconocen el error, pero no hacen nada, quizás porque creen que es
intrascendente o serán atrapados más tarde, o no sólo "ver" el error cuando se intensifica a un
más grave estado no deseado aeronave? Este es el corazón de la gestión de errores: la detección y
la corrección de errores. Sin embargo, aproximadamente el 45% de los errores observados en el
Archivo LOSA
fueron los errores que pasaron desapercibidos o no se respondieron a la tripulación de vuelo, lo
que da
crédito a un punto importante para la gestión eficaz de error: Un error que no es detectado
no puede ser controlada.
Un error que se detecta y gestiona con eficacia no tiene un impacto adverso en el vuelo.
Por otra parte, un error de mal administrada reduce los márgenes de seguridad mediante la
vinculación a o inducir
error adicional o un estado deseado de la aeronave.
3
¿Qué tan comunes son los errores y mal gestionados
cuando se producen? El Archivo LOSA proporciona una idea, como se muestra en el cuestionario
a continuación.
3
No deseado Aeronaves Estado (UAS): Un estado aviones inducida por el vuelo con tripulación
que reduce claramente los márgenes de seguridad; un seguridad-
comprometer la situación que se deriva de la gestión de errores ineficaz. Discutido en la próxima
sección.

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Error de gestión del concurso
Pon a prueba tus conocimientos de errores de la tripulación de vuelo y su gestión con un círculo
su mejor respuesta a la siguiente
preguntas. Al igual que con la Threat Management concurso, respuestas correctas con la
discusión serán proporcionados al final de
el cuestionario.
1. De los vuelos en el Archivo LOSA, qué tan común es el error de la tripulación de vuelo?
A) Aproximadamente el 5% de los vuelos tienen algún tipo de error observable tripulación
B) Aproximadamente el 50% de los vuelos tienen algún tipo de error observable tripulación
C) Aproximadamente el 80% de los vuelos tienen algún tipo de error observable tripulación
D) Todos los vuelos de LOSA (100%) tienen al menos un error observable tripulación
2. ¿En qué fase de vuelo se producen la mayoría de los errores de la tripulación de vuelo en el
Archivo LOSA? Cuando haga lo mal administrado
se producen errores? (Pista: La respuesta es la misma fase de vuelo para ambas preguntas)
A) previa al viaje / Taxi Salida
C) Descenso / Enfoque / Tierra
B) Despegue / Climb
D) El taxi-in / parque
3. ¿Cuáles son los errores más frecuentes cometidos de la tripulación de vuelo en el Archivo
LOSA?
A) Las aeronaves Handling (por ejemplo, el establecimiento de la automatización mal)
B) Procedimiento (por ejemplo, llamada omitido)
C) La comunicación (por ejemplo, incorrecto ATC colación)
4. ¿Cuáles son los errores de procedimiento más comunes observados en el Archivo LOSA?
A) Reunión informativa
C) Llamada
B) SOP Cruz-verificación
D) Lista de verificación
5. ¿Qué porcentaje de errores están mal administrado por las tripulaciones de vuelo en el Archivo
LOSA (es decir, el porcentaje de
errores que vinculan a un error adicional o estado deseado de la aeronave)
A) 20-30%
C) 40-50%
B) 30-40%
D) Más del 50%
6. ¿Cuáles son los errores de la tripulación de vuelo más mal administradas con frecuencia en el
Archivo LOSA?
A) Manipulación Manual / Control de Vuelo
C) Sistema / Instrumento / Radio
B) Automatización
D) Lista de verificación

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Error Respuestas Gestión Examen y Discusión
1. La respuesta correcta es (C). Basado en los últimos 25 Losas (más de 4.500 vuelos en total) en
el Archivo LOSA, sobre
80% de los vuelos tienen uno o más errores - el promedio es de alrededor de tres errores por
vuelo. El veinte por ciento de los vuelos
tener ningún error observable.
2. La respuesta correcta es (C). La fase de mayor actividad de vuelo de los errores es Descent /
Enfoque / Tierra. Alrededor del 40% de toda la
errores observados se producen durante esta fase. Otro 30% de los errores ocurren durante /
Taxi-out cuando los equipos previos a la partida
están preparando el vuelo. Si nos fijamos en el sub-conjunto de errores que se administró mal,
entonces la tasa de
Descenso / Enfoque / Tierra salta al 55%. Por lo tanto, la fase más problemática de vuelo donde
más errores, y
más errores mal gestionados, es probable que ocurra es Descent / Enfoque / Tierra. Esto
probablemente hace que los sentidos errores intuitivos
en el suelo no son tan difíciles de manejar como errores bajando.
3. La respuesta correcta es la (B). Cerca de la mitad de todos los errores observados son errores
de procedimiento, un tercio son de Aviones
Manipulación, y una sexta parte son errores de comunicación. Sin embargo, esta relación
cambia drásticamente de mala gestión
errores. Los errores de procedimiento constituyen la mitad de todos los errores, pero un poco
menos de una cuarta parte de los errores de mala gestión.
Tres cuartas partes de todos los errores mal gestionados son errores de manejo de la aeronave,
con errores de comunicación que comprende la
restante pequeño porcentaje.
4. La respuesta correcta es la (D). Lista de verificación de errores son el error de procedimiento
más común, seguido de cerca por Llamada
y los errores de verificación cruzada SOP. Errores informativas son menos comunes.
5. La respuesta correcta es la (A). Alrededor del 25% de todos los errores están mal
administrado-6% de todos los errores conducen a error adicional
y 19% resultado directamente en un estado deseado de la aeronave.
6. La respuesta correcta es la (A). Errores de control Manual de manejo / vuelo constituyen el
36% de todos los errores de mala gestión.
Sistema de automatización y / Instrumento / Radio errores cada constituyen el 16% de los errores
mal gestionados. Lista de verificación de errores
constituyen el 5% de los errores de mala gestión; Errores de comunicación Crew-ATC
constituyen el 3% de los errores de mala gestión.

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Aviones no deseado Unidos y su Gestión
Por desgracia, no todos los errores están bien gestionados. A veces conducen a otro error
o un evento comprometer la seguridad llamado un estado deseado de la aeronave (UAS).
Definición Estado no deseado de Aeronaves
Un estado deseado de la aeronave (UAS) se define como una posición, velocidad, actitud, o
la configuración de una aeronave que:
resultados de error de la tripulación de vuelo, acciones, o la falta de acción; y
reduce claramente los márgenes de seguridad
En otras palabras, un UAS es un estado comprometer la seguridad que resulta del ineficaces
gestión de errores. Los ejemplos incluyen enfoques inestables, desviaciones laterales de pista
firme
aterrizajes, y procediendo hacia el mal calle de rodaje / pista. Eventos tales como el mal
funcionamiento o
Errores del controlador ATC también pueden colocar la aeronave en una posición
comprometida; sin embargo, en el
Taxonomía TEM, estos eventos se consideran amenazas, ya que no son el resultado de las
acciones de la
la tripulación de vuelo.
Tipos UAS con ejemplos
Tipos UAS
Ejemplos
Manejo de Aeronaves
Vertical, desviaciones laterales o de velocidad
Penetración de tiempo innecesaria
Enfoque inestable
Long, flotaba, empresa o fuera de la línea central aterrizajes
Navegación Ground
Incursiones en la pista / calle de rodaje
Calle de rodaje incorrecto, rampa, puerta, o tener lugar
Taxi por encima del límite de velocidad
Configuración de la aeronave incorrecta
Automatización, motor, control de vuelo, sistemas o peso eventos / Balance
Al igual que con los errores, los UAS se puede gestionar con eficacia, volviendo a la aeronave de
manera óptima
vuelo seguro, o mal administrado, lo que lleva a un error adicional, el estado deseado de la
aeronave, o peor,
un incidente o accidente. La última prueba arroja luz sobre la prevalencia y la mala gestión de los
estados deseados de la aeronave en el Archivo LOSA.

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Aviones no deseado Estatal para el Manejo del concurso
Pon a prueba tus conocimientos de los estados deseados de la aeronave y su gestión con un
círculo su mejor respuesta a la
siguientes preguntas. Al igual que con las pruebas anteriores, las respuestas correctas con la
discusión serán proporcionados al final de
el cuestionario.
1. De los vuelos en el Archivo LOSA, qué tan comunes son estados deseados de la aeronave
(UAS)?
A) Menos de 1% de los vuelos tienen un UAS
B) 15% de los vuelos tienen un UAS
C) 35% de los vuelos tienen un UAS
D) 50% de los vuelos tienen un UAS
2. ¿Cuáles son los UAS más frecuentes observados en el Archivo LOSA?
A) configuraciones de sistemas incorrectos (por ejemplo, el establecimiento de anti-hielo
incorrecto en condiciones de hielo)
B) Velocidad desviaciones
C) Lateral y desviaciones verticales
D) configuraciones de automatización incorrecta (por ejemplo, la altitud mal marcado después
de la comprobación cruzada)
3. ¿Qué tan comunes son aproximaciones inestables en el Archivo LOSA y con qué frecuencia se
traducen en una perdida
¿enfoque?
A) Menos de 1% de los vuelos tienen un enfoque inestable; De ellos, 95% resultado en una
aproximación frustrada
B) 5% de los vuelos tienen un enfoque inestable; de esos, número 5% en una aproximación
frustrada
C) Más de 15% de los vuelos tienen un enfoque inestable; de esos, resultado 50% en una
aproximación frustrada
4. ¿Cuántos UAS en el Archivo LOSA pueden vincularse hacia atrás, a través de error de la
tripulación mal administrado, a un
administrado mal amenaza?
A) Prácticamente todos los UAS se producen debido a una amenaza que fue mal administrado
(95-100%)
B) Cerca del 70% del total de los UAS están vinculados a una amenaza administrado mal; el resto
emergen de
"Espontáneas" errores de la tripulación que fueron mal gestionados ("espontánea" = no
vinculados a una amenaza)
C) Alrededor del 30% del total de los UAS están vinculados a una amenaza mal administrada.

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Indeseados Respuestas Aeronaves Unidos Examen y Discusión
1. La respuesta correcta es (C). A pesar de ser la forma más segura de transporte, un tercio de
todos los vuelos en el LOSA
Archivo tiene un estado deseado de la aeronave. Números como estos nos recuerdan que todavía
hay espacio para mejorar!
2. La respuesta correcta es la (A). Casi el 20% del total de los UAS implica una configuración de
sistema de la aeronave incorrecta (que
ocurrir en aproximadamente el 9% de los vuelos). Desviaciones de velocidad son junto con un
16%, seguido de desviaciones laterales / verticales
y la configuración de automatización incorrecta (cada uno comprende de aproximadamente 13%
del total de los UAS). Estos tipos se producen en cada UAS
aproximadamente el 7% de los vuelos.
3. La respuesta correcta es la (B). En regularmente programadas, operaciones normales, 5% de
los vuelos comprenderá un inestable
enfoque. Lo que es desconcertante es que sólo el 5% de esos enfoques inestables como resultado
una ida al aire, es decir, el
gran mayoría de los equipos de decidir continuar con el aterrizaje, a pesar de que saben que no
están dentro especificada
parámetros. ¿Están optando por continuar la aproximación por la presión operativa (querer
ahorrar tiempo
y combustible), la falta de aptitud para el vuelo, o bravuconada insensata? Tal vez algunos de
los tres, ¿qué te parece?
4. La respuesta correcta es (C). Alrededor del 30% del total de los UAS se producen como parte
de una cadena de eventos que comienza con una amenaza
que no se gestiona bien y conduce a un error de la tripulación, que a su vez está mal
administrado a un UAS. Un ejemplo sería
una amenaza Condiciones Aeropuerto tales como pobres o desvanecido señalización (amenaza)
que confunde a la tripulación, lo que lleva a su vez
por la pista equivocada (error), lo que se traduce en una incursión en la pista (UAS).
TEM Herramientas y Técnicas
Los principios de la TEM no son nuevos para la aviación. De hecho, Orville y Wilbur Wright
ninguna
duda practicado gestión de amenazas y errores cuando tomaron su primer vuelo controlado con
el Wright Flyer en 1903. Desde entonces, diversas herramientas y técnicas se han desarrollado a
lo largo
el siglo pasado para ayudar a las tripulaciones de vuelo gestionar amenazas, errores y estados
deseados de la aeronave.
Algunas herramientas, los "duros" salvaguardias están asociados con el diseño de aeronaves, e
incluyen
sistemas automatizados, pantallas de instrumentos, y las advertencias de aeronaves. La colisión
de tráfico
Sistema anticolisión (TCAS), que proporciona las tripulaciones de vuelo con advertencias
visuales y de audio de
aviones cercanos para evitar colisiones en el aire, es un buen ejemplo de un "duro" salvaguardia
TEM.
Incluso con el equipo mejor diseñado sin embargo, estas medidas de seguridad "duros" no son
suficientes para
garantizar un rendimiento eficaz TEM.

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Otras herramientas -el salvaguardias-muy común en la aviación (y otras de alto riesgo "blandas"
industrias). Incluyen reglamentos, procedimientos operativos estándar y listas de verificación
para dirigir
pilotos y mantenimiento de los equipos; y las normas de concesión de licencias, cheques y
formación para mantener
competencia. Con las garantías duros y blandos en el lugar, la última línea de defensa contra la
amenaza,
error y estados deseados de la aeronave, sigue siendo, en última instancia, la tripulación de
vuelo. Las listas de verificación sólo funcionan si
las tripulaciones de vuelo los utilizan; el piloto automático sólo funciona cuando se activa en el
modo correcto.
Por lo tanto, las herramientas TEM funcionan mejor cuando los pilotos adoptan técnicas TEM.
La filosofía TEM destaca tres conceptos básicos: la anticipación, reconocimiento y
la recuperación. La clave de la anticipación está aceptando que, si bien es probable que salga mal
algo,
no se puede saber exactamente cómo será o cuándo va a suceder. Por lo tanto, una inquietud
crónica refuerza
la vigilancia que es necesaria en todas las profesiones críticas para la seguridad. Anticipación
construye vigilancia,
y la vigilancia es la clave para el reconocimiento de los eventos adversos y errores. Lógicamente,
el reconocimiento conduce
a la recuperación. En algunos casos, particularmente cuando un error aumenta a un estado
deseado de la aeronave,
recuperando los márgenes de seguridad adecuados es la primera línea de acción: Recuperar
primero, analizar las causas
mas tarde. Por ejemplo, un equipo entra en un enfoque de sistema de gestión de vuelo (FMS) a la
pista
26L; sin embargo, por error entrar datos para 26R. Además, el error no es detectado por
la tripulación de vuelo en un SOP requiere verificación cruzada. Una vez que la tripulación de
vuelo ejecuta la
registro incorrecto y el avión comienza a volar en un perfil a la pista equivocada, el vuelo es
considera que está en un estado deseado de la aeronave. En este punto, la tripulación o bien puede
analizar
lo que está mal con la automatización y solucionar el problema o ahorrar un tiempo valioso con
sólo
desconectar el piloto automático y mano volar la aproximación a la pista correcta. El último
opción es más eficaz desde la perspectiva TEM porque se centra el esfuerzo en la recuperación
desde el estado deseado de la aeronave en lugar de analizar sus causas.
Mientras que los pilotos "duros" y de apoyo a las salvaguardias "suaves" ayuda para anticipar
mejor, reconocer
y recuperarse de las amenazas, errores y estados deseados de la aeronave, no podría decirse que
no hay mejor manera
para gestionar estos eventos en cabinas de varios pilotos que a través de una coordinación eficaz
de la tripulación.
Muchas de las mejores prácticas preconizadas por la Gerencia Recursos de la Tripulación (CRM)
puede ser
contramedidas TEM considerados.
Planificación
contramedidas-planificación,
preparación,
sesiones informativas,
contingencia
gestión son esenciales para la gestión de amenazas esperadas e inesperadas.

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Ejecución contramedidas monitores / comprobación cruzada, la gestión de calle de rodaje / pista,
carga de trabajo y la automatización de la gestión son esenciales para la detección de errores y el
error
respuesta.
Revisar / Modificar contramedidas-evaluación de los planes, la investigación-son esenciales para
la gestión de las condiciones cambiantes de un vuelo, como los estados de aeronave no deseados.
La investigación inicial en el Archivo LOSA ha apoyado vínculos entre TEM y CRM.
Por ejemplo, los equipos que desarrollan los planes de manejo de contingencias, tales como de
forma proactiva
discutir estrategias en busca de amenazas anticipadas, tienden a tener un menor número de
amenazas mal gestionados; tripulaciones
que exhiben un buen seguimiento y la verificación cruzada generalmente cometer menos errores
y tienen menos
errores mal gestionados; y, por último, los equipos que presentan un fuerte liderazgo, la
investigación, la carga de trabajo
gestión se observa típicamente a tener menos errores mal gestionados y aeronaves no deseado
estados que otras cuadrillas.
Conclusión: Las solicitudes de TEM
TEM es a la vez una filosofía de seguridad y un conjunto práctico de técnicas. Originalmente
diseñado para capturar simultáneamente el rendimiento y el contexto en que se produce, TEM
tiene
demostrado su utilidad en muchos entornos.
Capacitación: La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) ha introducido una
formación TEM toma estándar obligatorio para las tripulaciones de vuelo de avión que participan
en internacional
operaciones. Formación TEM ahora debe ser entregado durante inicial, así como durante
recurrente
formación. La OACI también ha introducido normas que la formación TEM obligatorio para la
concesión de licencias
y los requisitos de los pilotos privados y comerciales y la formación de los controladores
aéreos. En orden
para apoyar estas normas, la OACI está desarrollando continuamente textos de orientación sobre
TEM que
refleja y está alineado con los conceptos discutidos en este trabajo (factores humanos Formación
Manual, Procedimientos para los servicios de navegación aérea, Formación,
PANS / TRG, y una introducción
a TEM en ATC). Además, la Oficina de Seguridad de Australia Transporte y el australiano Civil
Autoridad de Seguridad Aérea están facilitando cursos de formación TEM para los pilotos.
Línea de Auditorías de Seguridad de Operaciones (LOSA): Considerada la mejor práctica para el
normal
monitoreo de operaciones y seguridad de la aviación tanto por la OACI y la FAA, losas a base de
TEM
continuará proporcionando valiosa información de diagnóstico acerca de las fortalezas de
seguridad de una compañía aérea y
vulnerabilidades.

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Reporte de Incidentes: Varias aerolíneas estadounidenses ahora utilizan TEM como la estructura
conceptual para
su incidente de sistemas de información. Informes formas pilotos rápidos para informar las
amenazas que estaban
presentes, los errores que pudieron haber hecho, cómo se manejó el caso, y cómo el caso puede
haberse evitado o manejado mejor. Incluso los pilotos que no han tenido formación en TEM son
capaces
para completar el formulario de notificación, lo que habla de la naturaleza intuitiva del TEM
marco de referencia.
Incidentes y Accidentes Análisis: La Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA)
Comité de Seguridad adoptó el modelo TEM como un marco de análisis para la Revisión de
Incidentes
Reuniones, en base a su facilidad de uso y la utilidad de los datos extraídos.
IATA también ha creado el
Amenaza Integrado Grupo de Trabajo de Análisis (ITATF). Este grupo analiza los datos de
accidentes, incidentes,
y las operaciones normales utilizando TEM como marco común. Al seleccionar escenarios
específicos, por
ejemplo, las excursiones de pista a partir de las bases de datos de incidentes y accidentes, y los
precursores a la pista
excursiones desde el Archivo LOSA, es posible proporcionar una imagen más completa de las
cuestiones de seguridad
dentro del sistema de la aviación.
Otros ajustes de Aviación: Los estudios están actualmente en curso para adaptar TEM de Tráfico
Aéreo
Control, Vuelo de Despacho y rampa. De interés, los primeros ensayos ATC, llamaron a la
normal
Encuesta de Operaciones de Seguridad (NOSS), se llevaron a cabo bajo el patrocinio de la OACI
en Australia,
Fueron bien recibidos en Canadá y Nueva Zelanda, y. El manual NOSS patrocinado OACI
explicar cómo llevar a cabo el monitoreo de operaciones normales en Control de Tráfico Aéreo,
será
disponible en 2007.
TEM ha demostrado su utilidad en muchas aplicaciones de gestión de la seguridad. Como
organizaciones
y los individuos siguen adoptando TEM como una manera de entender y mejorar su
rendimiento, esperamos que usted también verá la utilidad del marco TEM y encontrar formas
incorporar técnicas TEM en su propia filosofía personal de seguridad.

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Apéndice A: El Archivo LOSA
El Archivo LOSA es una base de datos que contiene narraciones y codificado observadores
observaciones de todas las compañías aéreas que han realizado una Auditoría de Línea de
Operaciones de Seguridad
(LOSA) con el LOSA Colaborativo. Debido al proceso de control de calidad riguroso
(ver más abajo), los resultados de diferentes compañías aéreas pueden agrupar para obtener
promedios de la industria. los
LOSA Archivo También puede comparar el desempeño de una compañía aérea contra otras
aerolíneas, proporcionando
un contexto multi-línea aérea para la comprensión de las fortalezas y debilidades de una
aerolínea.
Las estadísticas citadas en este documento se basan en 4.532 observaciones tomadas de la 25
la mayoría de Losas recientes (2002-2006). Los datos generados por estas observaciones incluyen
19.053
amenazas observadas, 13.675 errores, y 2589 no deseado Unidos Aircraft.
El Archivo LOSA
Actualmente contiene las observaciones de las siguientes aerolíneas.
El Archivo LOSA (2002-2006)
Aeroméxico (México)
Air New Zealand
Air Transat (Canadá)
Alaska Airlines (EE.UU.)
Asiana Airlines (Corea)
Braathens ASA (Noruega)
Cathay Pacific (Hong Kong)
China Airlines (Taiwán)
Continental Airlines (EE.UU.)
Continental Express (EE.UU.)
Continental Micronesia
Delta Air Lines (EE.UU.)
EVA Air / UNI Air (Taiwán)
Frontier Airlines (EE.UU.)
LACSA (América Central)
Malaysia Airlines
Mt Cook Airlines (Nueva Zelanda)
Qantas (Australia)
Regional Express (Australia)
SilkAir (Singapur)
Aerolíneas de Singapur
TACA International (S América)
TACA Perú (S América)
US Airways (EE.UU.)
WestJet (Canadá)
Proceso LOSA Aseguramiento de la Calidad
Para asegurar una implementación exitosa, se requiere que las compañías aéreas a participar en
cinco partes que LOSA
proceso de aseguramiento de la calidad.
Se alcanza 1. Un acuerdo entre la gestión de la compañía aérea y la asociación de pilotos. Esta
acuerdo garantiza que todos los datos se identificaron-DE, confidencial, y se envían directamente
a

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Collaborative LOSA para su análisis. También establece que una vez que los resultados son
LOSA
presentados, ambas partes tienen la obligación de utilizar los datos para mejorar la seguridad.
2. La aerolínea cuenta con la asistencia en la selección de un grupo diverso y motivado de los
observadores. LA
equipo de observadores típico tendrá representantes de un número de diferentes compañías aéreas
departamentos, como las operaciones de vuelo, la formación, la seguridad y la asociación
tripulación de vuelo.
3. Los observadores reciben cinco días de entrenamiento en el de amenazas y errores de gestión
marco, la metodología de la observación, y la herramienta de software de LOSA, que
organiza entrada de datos. El software LOSA Collaborative también proporciona seguridad de
datos
a través de la encriptación automática. Después de la formación inicial de observador,
observadores realizan en
menos dos observaciones de la muestra y luego se volverá a reunir para sesiones de
recalibración. Durante
esta vez, los observadores se dan uno a uno retroalimentación sobre la calidad de su
observaciones y certificada para continuar como observadores en el proyecto. El observador
la formación y la recalibración se consideran esenciales para un conjunto de datos LOSA
estandarizado.
Observaciones posteriores suelen realizarse en los próximos cuatro a ocho semanas.
4. Cuando las observaciones cifrados se envían a la LOSA Collaborative, analistas leen
narraciones de vuelo de los observadores y compruebe que todas las amenazas y el error ha sido
codificado
exactamente. Esta comprobación de integridad de datos asegura que los datos de la aerolínea son
de la misma
nivel y calidad que otras compañías aéreas en el Archivo LOSA.
5. Una vez que la comprobación inicial integridad de los datos se ha completado, los
representantes de las aerolíneas que están flota
expertos asisten a una mesa redonda de datos en la limpieza con los analistas LOSA
colaborativos.
Junto a la revisión de los datos frente a los procedimientos, manuales, y las políticas de la
aerolínea
para asegurar que los eventos y los errores han sido codificados correctamente. Después de la
mesa redonda es
completado, se requiere que los representantes de las aerolíneas que firmar en el conjunto de
datos como un
representación exacta de peligros y errores. Sólo entonces análisis para el informe final
empezar