INTRODUCCION

Presentamos la intervención que realizo en el caso de una adolescente de 18 años de edad con
trastorno depresivo mayor. A través de un tratamiento cognitivo-conductual enfocado a reducir la
sintomatología depresiva. La evaluación se realizó mediante el Inventario de Depresión de Beck
(BDI), la Escala de Autoestima de Rosenberg, el Inventario de Situaciones y Respuestas de
Ansiedad (ISRA) y la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20). También se realizó un tratamiento
cognitivo-conductual que incluyó psicoeducación, activación conductual.

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE

Catalina, es una joven de 18 años de edad, que cursa tercero de bachillerato en un instituto
público San Juan Bosco. Es la mayor de dos hermanas (tiene una hermana de 15 años); ambas
viven con sus padres en el mismo domicilio, ubicado en el barrio Caicedo estrato 2 en la ciudad de
Pasto.

HISTORIA DEL PROBLEMA

Historia del problema Camila acude a la Hospital Perpetuo Socorro remitida desde la Unidad de
Salud Mental Infantil, dado que ha cumplido la mayoría de edad. Ha estado recibiendo
tratamiento psicológico desde hace dos años aproximadamente por problemas de ansiedad.
Refiere que sus problemas empezaron cuando estaba cursando el grado tercero y comenzó a
presentar problemas en los estudios. Comenta que sus padres siempre han sido muy exigentes
con ella en este tema y, a raíz de empezar a fallar en algunos exámenes, sintió que les estaba
decepcionando. Los padres de Camila refieren que es una joven muy responsable que nunca ha
dado ningún problema, comentan que es muy buena persona y no entienden por qué se
encuentra en esta situación. En la primera entrevista Camila explica que cuando se aproxima
alguna evaluación académica empieza a sentirse inquieta y mal, “me pongo muy nerviosa y tengo
miedo de quedarme en blanco”; dice que en alguna ocasión le ha pasado que al disponerse a
realizar una prueba se ha bloqueado y, aunque había estudiado bastante y creía habérselo
aprendido bien, en ese momento no conseguía expresar lo estudiado. A partir de esta sesión y de
las siguientes entrevistas, empieza a informar de que presenta síntomas depresivos, refiere
sentirse triste y sin esperanza, comenta que ya no tiene ganas de hacer nada y tiene una visión
negativa de ella misma (con ideas esporádicas de muerte, aunque tras abordar este asunto
comenta que “no lo haría”) y del futuro. Estos síntomas ocurren, según comenta, desde hace un
par de años habiéndose incrementado en los últimos cuatro meses (cabe destacar la existencia de
antecedentes maternos de depresión). Además de los síntomas depresivos, se constata también
mediante la entrevista y la aplicación de cuestionarios (Atienza, Balaguer y Moreno, 2000;
Rosenberg, 1965) que Camila presenta una baja autoestima. La paciente comenta que tiene pocas
amistades, aunque su relación con ellos es muy buena (aunque últimamente le apetece poco
salir). Con respecto a su familia, dice llevarse muy bien con su hermana “ella me comprende y me
apoya en todo”. Comenta que la relación con su madre es también buena pero que, con su padre,
aunque fue muy buena en el pasado, ahora mismo parecen existir problemas de comunicación
tanto entre ellos dos como en el ámbito familiar en general (refiere que esto está influido en parte
por problemas laborales de su padre).

MOTIVO DE CONSULTA

Camila acude a consulta en un primer momento por problemas de ansiedad derivada de los
exámenes. Cuenta que cada vez que tiene que realizar un examen se pone muy nerviosa, le
empieza a doler la cabeza y el estómago. Asimismo, refiere que en más de una ocasión le ha
sucedido que al sentarse en clase para hacer un examen se ha quedado en blanco. Dice que esto le
sucede desde tercero, curso en el cual comenta que “le fue mal”. Tras una evaluación y realización
del análisis funcional del caso se constata que Camila presenta síntomas depresivos graves
(obtiene una puntuación de 31 en el Inventario de Depresión de Beck) (Beck et al., 1979), con lo
cual se toma la decisión de centrar la intervención en la depresión, dado que es un problema de
mayor gravedad.

OBJETIVOS

 El objetivo principal de la intervención es mejora el estado de ánimo y la reducción de la

sintomatología depresiva de Camila.
 Mejorar su autoestima, asertividad y la reducción de la ansiedad ante los exámenes.
 Se aplicará un tratamiento cognitivo-conductual, el cual fue tiene aspectos básicos de la
terapia cognitiva de Beck; junto con técnicas para la mejora de la autoestima y el
asertividad, así como técnicas para el afrontamiento de la ansiedad.
 Se plantea una duración de la intervención de 12 sesiones de aproximadamente una hora
de duración.
 En las primeras sesiones se realizará una recolección de información necesaria para la
contextualización y análisis funcional del caso.

STANDARES NORMATIVOS Y AUTORREFERENCIADOS

Definir la depresión en la infancia y adolescencia resulta complejo dado que se trata de un período
evolutivo lleno de cambios tanto físicos como anímicos. En las clasificaciones diagnósticas actuales
(DSM-5 y CIE-10) no se incluyen trastornos afectivos específicos de la infancia y adolescencia,
aunque sí se describen algunas características propias de este grupo de edad. Para el diagnóstico
de Trastorno Depresivo Mayor la persona debe haber presentado al menos un Episodio Depresivo
Mayor (que se englobaría dentro del trastorno del estado de ánimo en cuestión, dado que no se
pueden codificar episodios de manera aislada en el DSM), que se caracteriza necesariamente por
la presencia de tristeza o ánimo irritable (en el caso de los niños), o por una pérdida de placer o
interés por las actividades cotidianas. Otros indicadores son la pérdida o aumento significativo de
peso o de apetito (en niños puede suponer no alcanzar la ganancia de peso esperada para el
crecimiento a su edad), insomnio o hipersomnia, agitación o retraso psicomotor, fatiga o pérdida
de energía, sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser
delirantes), menor capacidad de pensar, concentrarse o indecisión, pensamientos recurrentes de
muerte (no solo temor a morir), e intento o ideación suicida. Para el diagnóstico deben
manifestarse al menos cinco de estos síntomas que deben perdurar de forma prácticamente
continuada durante al menos dos semanas. Como criterios de exclusión se establecen los
siguientes: que no se trate de un episodio mixto, que los síntomas no estén causados por un
proceso físico o por efecto del consumo de sustancias y que no se deban a una reacción de duelo
normal (APA, 2013).

La existencia de la depresión infantil no siempre ha sido aceptada; por primera vez se consideró
como un problema con la publicación del DSM III y de las actas del Congreso Nacional del Institute
of Mental Health (NIMH) en la década de los ochenta (Del Barrio, 1999). En cuanto a su frecuencia,
Del Barrio (2007) apunta a que la prevalencia de la depresión infantil rondaría el 5-10%. En la edad
adulta, según datos del estudio europeo ESEMeD, la prevalencia de la depresión durante el último
año estudiado se situó en el 4% en nuestro país, siendo la prevalencia vital de un 10.5% (Haro et
al., 2006). Las diferencias en función del sexo y la edad deben tenerse en cuenta dado que, aunque
en niños pequeños no se encuentran diferencias en cuanto al género, según se va avanzando hacia
la adolescencia la depresión es más frecuente en niñas, acercándose progresivamente a los datos
encontrados en la adultez, donde la prevalencia hallada es, según Vallejo-Ruiloba (2006).

Se establece en diversos estudios entre la depresión materna e infantil. Como refiere Kovacs
(2010), es bien conocida la relación entre la depresión infantil y la depresión materna, dado que
esta última continúa siendo el mejor predictor de la depresión infantil. En el estudio de Gartstein
et al. (2010), además de confirmarse esta relación, se muestra que la interacción se produce desde
edades muy tempranas, considerándose crítico el primer año de vida (Bagner, Pettit, Lewincohn y
Seeley, 2010). Además, se descarta que pueda tratarse de una cuestión biológica, dado que esta
relación no se ha hallado durante el embarazo. Algunos estudios han encontrado esta misma
relación en la adolescencia, en edades comprendidas entre los 12 y los 18 años (Morris, Ciesla y
Garber, 2010).

Con respecto a la evaluación de la depresión, aunque existen multitud de instrumentos con

buenas propiedades psicométricas, cabe destacar tanto la Escala de Depresión de Beck (BDI; Beck
et al., 1961), uno de los autoinformes más ampliamente utilizados, como el Inventario de
Depresión Infantil (CDI; Kovacs, 1977), la adaptación a población infantil y adolescente del anterior
(aplicable de 6 a 17 años). Otros instrumentos clásicos para población adulta son la Escala de
Hamilton para la Depresión (HRSD; Hamilton, 1960) y el Protocolo para trastornos afectivos y
esquizofrenia (SADS; Endicott y Spitzer, 1978). En lo referente al tratamiento para la depresión, se
han realizado multitud de estudios para determinar el efecto diferencial de los tratamientos
farmacológicos con los psicológicos y, aunque a corto plazo parece que la eficacia es similar, la
psicoterapia presenta mejores resultados a más largo plazo, existiendo además una tasa de
abandonos y recaídas inferior (De Maat et al., 2006; Imel, Malterer, McKay y Wampold, 2008).

EVALUACION DEL CASO

En un primer momento de la evaluación se recogió la información necesaria para la elaboración de

la historia clínica de la paciente mediante una entrevista semiestructurada, después de un análisis
de la información recolectada se tomó la decisión de analizar las variables ansiedad, autoestima,
alexitimia y depresión.

 Para evaluar la autoestima se utilizó la Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg

Self-Esteem Scale; Rosenberg, 1965). Este cuestionario se puede administrar de forma
individual o grupal y no especifica ningún rango de edad de aplicación. Los puntos de corte
son los siguientes: entre 10 y 20 puntos se considera indicativo de baja autoestima, entre
20 y 30 autoestima media, y entre 30 y 40 alta autoestima.

 Para la evaluación de la depresión se utilizó la adaptación al castellano del Inventario de

Depresión de Beck validada por Vázquez y Sanz (1991, septiembre), la cual es la versión
del BDI más utilizada en la actualidad. Es un cuestionario auto aplicado de 21 ítems que
evalúa un amplio espectro de síntomas depresivos y puede ser utilizado a partir de los 13
años. Cada ítem consta de 4 alternativas de respuesta, las cuales evalúan la gravedad /
intensidad del síntoma (se presentan ordenadas de menor a mayor gravedad). La persona
debe contestar a los ítems en función de cómo se ha sentido en la última semana incluido
el día de la evaluación. Los puntos de corte son los siguientes: si el individuo obtiene una
puntuación directa comprendida entre 0 y 10 se considera dentro de la normalidad, entre
10-19 estaría en riesgo de sufrir una depresión, cuando la puntuación es superior a 20 se
considera depresión moderada, y a partir de 30 depresión severa.

 La ansiedad se evaluó mediante el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad

(ISRA, Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986). Esta prueba está basada en el modelo
multidimensional de la ansiedad (Endler, 1975) y en el modelo de los tres sistemas de
respuesta (Lang, 1968). Evalúa tanto el nivel general de ansiedad (sería la suma de los tres
componentes) como los tres sistemas de respuesta (motor, fisiológico y cognitivo);
también evalúa cuatro situaciones específicas de ansiedad (situaciones fóbicas y de la vida
cotidiana, ansiedad interpersonal y de evaluación). Posee una alta fiabilidad test-retest
(0.75- 0.86) y una elevada consistencia interna (0.78-0.79). Con respecto a la validez,
muestra correlaciones con la escala MAS de Taylor (0.56- 0.61) y con STAI (0.54-0.63),
además, muestra buena discriminación entre distintas patologías y es sensible al cambio
terapéutico. Se puede aplicar a individuos a partir de los 15 años. El punto de corte para
diferenciar la ansiedad moderada de la severa es el percentil 75.

 Por último, para la evaluación de la alexitimia se utilizó la Escala de Alexitimia de Toronto

(TAS-20), la cual fue desarrollada por Bagby, Parker y Taylor (1994) y consta de 20 ítems.
Se utilizó la traducción al español validada por Moral de la Rubia y Retamales (2000). Las
tres subescalas son: dificultad para la discriminación de señales emocionales, dificultad en
la expresión verbal de las emociones y pensamiento orientado hacia detalles externos. En
la validación española la consistencia interna fue de 0,82 y la fiabilidad test-retest a las 24
semanas de 0,72 y a las 48 semanas de 0,69. Respecto a la validez, la estructura más
aceptada es la de tres factores principales, que explican el 32,5% de la varianza. La
sensibilidad es del 78% y la especificidad del 95%. Aunque los autores no indican puntos
 de corte, en la validación española se demostró la validez discriminante del instrumento al
ser altamente significativa la diferencia de puntuación observada entre la muestra clínica
(51,82) y la muestra control (44,23). Por tanto, se suele considerar que puntuaciones
iguales o superiores a 51 serían indicativas de alexitimia.

OBJETITOS DE LA EVALUACIÓN

El objetivo de la evaluación confirmar presencia o ausencia de los criterios diagnósticos DSM- V; ya

que DSM-V especifica los criterios y síntomas a evaluar.

 Caracterización del episodio: duración, número e intensidad de los síntomas,

comorbilidad.

 Evaluación psicosocial (apoyo social y relaciones interpersonales).

 Grado de disfunción y/o discapacidad asociados.

 Respuesta previa al tratamiento.

 Riesgo de suicidio

ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL

Teniendo en cuenta las variables analizadas, la paciente obtiene:

En la Escala de Autoestima de Rosenberg una puntuación directa de 18, con esta puntuación
podríamos decir que su autoestima es baja.

La puntuación obtenida en el Inventario de Depresión de Beck es de 31, lo cual es indicativo de

depresión severa.

Por lo que respecta al Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad obtiene un percentil

total de 95.

El triple sistema de ansiedad, obtiene un percentil 95 en ansiedad cognitiva (puntuación directa de

132), un percentil 95 en ansiedad física (puntuación de 99) y un percentil 85 en ansiedad motora
(puntuación directa de 70).

A partir de estos resultados podemos concluir que Camila presenta ansiedad severa. Con respecto
a las situaciones específicas, obtiene un percentil 95 (ansiedad severa) en las dimensiones de
ansiedad de evaluación, interpersonal y en situaciones de la vida cotidiana (con puntuaciones
directas de 144, 49 y 53 respectivamente). Por último, en la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-
20), obtiene una puntuación de 49, con lo que se puede deducir que no presenta alexitimia (al
menos en niveles significativos).

Con estos resultados llegamos a la conclusión que Camila, según los autoinformes utilizados,
presenta ansiedad y depresión severas, así como una baja autoestima. A partir de la información
recolectada a través delos cuestionarios aplicados y la entrevista semiestructurada, se constata
que Camila cumple los criterios para el diagnóstico de Trastorno depresivo mayor, dado que
presenta más de cinco síntomas (en este caso: estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
casi todos los días, marcada disminución del interés y del placer, disminución del apetito,
insomnio, pérdida de energía, sentimientos de desvalorización y culpa excesiva, disminución de la
capacidad de concentración) durante un período superior a dos semanas.

DIAGRAMA ANALÍTICO DEL CASO CLÍNICO

Como se puede observar en la Figura 1, donde se presenta el diagrama analítico funcional del
caso de Camila, parece que la unión principalmente de dos factores son el antecedente inicial, ya
que el padre con sus exigencias académicas. “mi padre siempre me ha dicho que lo único que me
pide es que estudie y apruebe todo, es lo más importante para él”, se creó en ella la idea de que le
había fallado a sus padres “soy una carga para ellos, les he decepcionado”. Estos factores sumados
a la baja autoestima de Camila, influyeron tanto en la ansiedad, ante los exámenes desarrollando
una visión negativa de sí misma, del mundo y del futuro, así como de ideas de culpa y síntomas
depresivos; Que con el tiempo han ido presentando en el episodio de depresión mayor actual.
Asimismo, parece que los síntomas depresivos y de ansiedad ante los exámenes se
retroalimentan, dado que la paciente presenta problemas de concentración que, junto con otros
síntomas como el insomnio, el bajo estado de ánimo y la apatía, están influyendo en la obtención
de nuevos resultados académicos negativos. A su vez, estos resultados académicos le generan
ansiedad y le hacen pensar que no es capaz, no vale y le está fallando a sus padres. Todo esto,
unido a la sobreprotección de sus padres que afecta a las posibilidades de salir con sus amigos,
tiene que volver pronto a casa, etc. hace que Camila cada vez se aísle más de su entorno; También
es importante nombrar que en la familia de Camila existen antecedentes maternos de depresión;
su madre informa haber sufrido un par de episodios depresivos a lo largo de su vida, los cuales
fueron y están siendo tratados con medicación.

HIPÓTESIS EXPLICATIVA

Partimos de la hipótesis de que la ansiedad ante los exámenes y la baja autoestima (derivadas de
los malos resultados académicos y las altas exigencias parentales) antecederían a los síntomas
depresivos, pero habría que tratar estos como elemento central dado que, si no se moviliza a la
paciente y mejora su estado de ánimo, no se puede intervenir adecuadamente sobre el resto de
variables. Por tanto, se ha determinado la intervención sobre la variable depresión como elemento
central del tratamiento.
PLAN DE INTERVENCION

La intervención consistió en 12 sesiones de aproximadamente una hora de duración. En las dos

primeras sesiones se llevó a cabo la entrevista clínica para la recogida de la información necesaria
para la contextualización y análisis funcional del caso; también se aplicaron las pruebas de
evaluación pertinentes. En la tercera sesión se hizo psicoeducación sobre la depresión y se
continuó, en ésta y el resto de sesiones, con el entrenamiento propiamente dicho, exceptuando la
última sesión que fue de cierre, revisión y refuerzo de logros. Finalmente se realizaron dos
sesiones más de seguimiento.

OBJETIVOS

 Mejorar el estado de ánimo y la reducción de la sintomatología depresiva de Camila.

 Mejorar su autoestima, asertividad y la reducción de la ansiedad ante los exámenes.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Con los resultados obtenidos podemos afirmar que se ha conseguido el objetivo principal de la
intervención, que era la reducción de la sintomatología depresiva y, por consiguiente, la mejora
del estado de ánimo de la paciente. cabe señalar que, aunque la ansiedad y la autoestima han
mejorado un poco, no se logró una mejoría significativa en estas dos variables. Esto es
posiblemente debido a que Camila sigue expuesta a la realización de exámenes para los que no se
siente preparada y en los que, además, está obteniendo un resultado que para ella es bajo.
También hay que tener en cuenta la existencia de antecedentes maternos de depresión.