FORMULARIO DE VERIFICACIÓN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICO - TOMA MUESTRAS Y PRUEBAS RÁPIDAS

Baja complejidad Mediana complejidad Alta complejidad

ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO PRIVADO CÓDIGO : UNICÓDIGO:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: CLASE DE RIESGO: A

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: NÚMERO DE RUC:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:
ACTIVIDAD/ES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO
SI NO

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

Calles (Principal y secundaria) y Nº

ZONA: PROVINCIA CANTÓN DISTRITO CIUDAD: TELÉFONO

NÚMERO DE PERMISO DE FECHA DE

FUNCIONAMIENTO VIGENTE VERIFICACIÓN:

¿Se dispone de las áreas/equipamiento?

OBSERVACIONES
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Se dispone de implementos de aseo

estructura y materiales resistentes,
mantenimiento; colores claros, y en

Puertas y ventanas: con superficies

mantenimiento y en buen estado de
Mobiliario para atención al paciente

y en buen estado de conservación.

limpieza y desinfección en equipos

Cuenta con recipientes rotulados y

Existen registros de la limpieza y

Existen registros de la limpieza y

de fácil limpieza y mantenimiento;

protección personal requeridos de

acuerdo a la actividad que realiza
aplique. Cuenta con señaletica de
preventivo y correctivo, incluida

desechos acorde a la normativa

baños/baterías sanitarias según
materiales resistentes; colores

orden y limpieza en las áreas.

Se evidencian condiciones de
buen estado de conservación.

Se evidencian condiciones de
superficies de fácil limpieza y

desinfección de los equipos y

Se realiza la clasificación de
diferenciados para acopio de
mantenimiento; estructura y

claros, y en buen estado de

Paredes: de fácil limpieza y
Registro de mantenimiento

Se utilizan los equipos de

Cielo raso/cielo falso/ con

desechos de acuerdo a la
Pisos: de fácil limpieza,

personal en lavabos,
desinfección del área

normativa vigente
Mobiliario General
última calibración

lavado de manos.
Equipo General

conservación.

conservación.
INFRAESTRUCTURA /

y mobiliario

mobiliario

vigente
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Recepción, registro de Muestras y pacientes (1) N/A

Admisión - COVID-
19 Guantes N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Bioseguridad
Mascarilla N95 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Área exclusiva con sillon de toma de muestras acorde a la demanda N/A

Baño / lavabo con implementos de aseo N/A

Materiales para toma de muestras ( tubo para muestra (Sangre entera/

suero/ plasma según especificaciones de la prueba), jeringillas o N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Toma de muestra sistema vacutainer desechables , torniquete , torundas de algodón,
en laboratorio alcohol anteseptico, Rotulador permanente o etiqueta

Protocolo y registros de desinfección del área N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Procedimiento detallado y protocolo para limpieza y desinfección en N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
caso de producirse derrames
Registro escrito de accidentes / incidentes (derrames, salpicaduras, N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
etc)

Materiales para toma de muestras ( tubo para muestra (Sangre entera/

suero/ plasma según especificaciones de la prueba), jeringillas o N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
sistema vacutainer desechables , torniquete , torundas de algodón,
Toma de Muestras alcohol anteseptico, Rotulador permanente o etiqueta
para COVID-19
Protocolo de conservación, embalaje y transporte de muestras N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Recipiente para desechos Sanitarios (biológicos - infecciosos, N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
cortopunzantes).
Transporte de muestras N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Cooler o nevera poratil N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Toma de muestra
domiciliaria Registro de temperatura N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

El vehículo debe tener un sistema de anclaje que impida el movimiento N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
del cooler o refrigerador donde se transportan las muestras

Registro dela hora de toma de muestra al paciente y entrega al N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
laboratorio

Guía de remisión N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Protocolo y registros de desinfección del vehículo N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Procedimiento / protocolo para limpieza y desinfección en caso de N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
producirse derrames y su registro

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 ¿Se dispone de las áreas/equipamiento?
OBSERVACIONES
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Se dispone de implementos de aseo

estructura y materiales resistentes,
mantenimiento; colores claros, y en

Puertas y ventanas: con superficies

mantenimiento y en buen estado de
Mobiliario para atención al paciente

y en buen estado de conservación.

limpieza y desinfección en equipos

Cuenta con recipientes rotulados y

Existen registros de la limpieza y

Existen registros de la limpieza y

de fácil limpieza y mantenimiento;

protección personal requeridos de

acuerdo a la actividad que realiza
aplique. Cuenta con señaletica de
preventivo y correctivo, incluida

desechos acorde a la normativa

baños/baterías sanitarias según
materiales resistentes; colores

orden y limpieza en las áreas.

Se evidencian condiciones de
buen estado de conservación.

Se evidencian condiciones de
superficies de fácil limpieza y

desinfección de los equipos y

Se realiza la clasificación de
diferenciados para acopio de
mantenimiento; estructura y

claros, y en buen estado de

Paredes: de fácil limpieza y
Registro de mantenimiento

Se utilizan los equipos de

Cielo raso/cielo falso/ con

desechos de acuerdo a la
Pisos: de fácil limpieza,

personal en lavabos,
desinfección del área

normativa vigente
Mobiliario General
última calibración

lavado de manos.
Equipo General

conservación.

conservación.
INFRAESTRUCTURA /

y mobiliario

mobiliario

vigente
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Guantes desechables N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Bata desechable de manga larga N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Mascarilla N95 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Toma de Muestras
Bioseguridad
para COVID-19
Protección ocular antisalpicadura (Gafas protectoras ) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Gorro o malla para el cabello N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Zapatos desechables (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Zona para el procesamiento

Centrífuga (dependiendo el tipo de muestra ) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Procesamiento de
muestras Pipetas, puntas desechables (dependiendo el tipo de muestra ) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(pruebas rápidas) Equipo de bioseguridad: batas de laboratorio, guantes desechables , gafas protectoras y
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
mascarilla
Kit para pruebas rápidas Describir el tipo de prueba:
Zona de N/A
Almacenamiento de materiales
almacemaniento
Servicios generales N/A
Cuarto/Área de Almacenamiento de materiales
Limpieza N/A N/A
Vertedero de poza profunda para lavar
NOTA: Los items que no están caracterizados con el texto adicional (condición) son REQUERIDOS y deben ser revisados de forma obligatoria.

GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS Y DESECHOS SI NO OBSERVACIONES

Responsable de la gestión interna de residuos y desechos

Certificado de capacitación del responsable de la gestión interna de residuos y desechos, por 8 horas presencial,
emitido por la Autoridad Sanitaria Nacional a través de sus entidades competentes, o por Operadores Autorizados.

Carnet de vacunación que evidencie que el personal de salud y el personal de limpieza o quien haga sus veces, cuenta
con los esquemas de vacunación vigentes como mínimo para la hepatitis B y el tétanos
Gestión Interna de
Documento que evidencie la entrega de desechos sanitarios generados (manifiesto único o, contrato o, certificado o,
residuos y desechos
cadena de custodia o, guía o, factura entre otros) (Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal o Gestor ambiental
(AIM 323)
calificado).
(Manual A.M. 36-
2019)
El almacenamiento final se encuentra techado, iluminado, ventilado, señalizado, cuenta con las condiciones necesarias
para lavado y desinfección de contenedores, incluye conexión de agua potable y sistema hidrosanitario.

Área diferenciada Comunes

para el
almacenamiento Aprovechables - reciclables
final de desechos
señalizada Sanitarios (biológicos - infecciosos, cortopunzantes).

Otros desechos peligrosos

INSTALACIONES GENERALES DEL ÁREA SI No

Rótulo que señale el área.

Ventilación natural y/o artificial

Iluminación natural y/o artificial

Instalaciones eléctricas en buen estado

Sistema de cómputo en red

Red de tomacorrientes

Sistema de climatización (condición)

Abastecimiento de agua potable

Desagüe de aguas lluvias/ aguas residuales

Sistema de reposición eléctrica en funcionamiento (Generador eléctrico o respaldo de baterías generales o

individuales)

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 VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS
Si No
Títulos de los profesionales de la salud que laboran en el área, registrados en la Senescyt y/o ACESS (MSP
anterior a diciembre de 2014)
Señalar el número de profesionales
Nómina del personal que labora en las diferentes áreas con su título académico (contrato y/o convenios en formato
digital)

Registro del control de temperatura y humedad en equipos de refrigeración/cámaras frías (Actualizado al momento
de la inspección)

Registro sanitario o autorización de la ARCSA para pruebas rápidas y dispositivos médicos (según corresponda).

En caso de contar con cisterna, registro de limpieza y sanitización

Protocolo de bioseguridad

Registro de capacitación del personal en toma, manejo y transporte de muestras

Registro físico o digital de datos mínimos de identificación del paciente o usuario (nombres completos, cédula de
identidad, edad, designación de muesta tomada, entre otros)

Documento de registros de pinchazos accidentales

Nombre del laboratorio al cual se remite las muestras a ser procesadas

Documento que habilite la prestación del servicio de procesamiento de muestras

(1) Conforme protocolo establecido por la OPS/OMS; Dispensador de antiséptico.

FECHA DE VERIFICACIÓN:
OBSERVACIONES ADICIONALES:

ESTABLECIMIENTO CUMPLE Si No

RESPONSABLE (S)DE LA VERIFICACIÓN

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN ACESS CARGO EN LA INSPECCIÓN FIRMA

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO VERIFICADO

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

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