Cuestionario de Auto Evaluación Médica
Cuestionario de Auto Evaluación Médica
Cuestionario de Auto Evaluación Médica
EDAD______________37___________________
ESTADO CIVIL____SEPARADO
_________________________________________________________________
FUMA________SI____________
TOMA_______NO_____________
CUÁL________________NINGUNO _________________________________
PADECE ALGUNA
ENFERMEDAD_____NO_________________________________________________
SUFRE DE MAREOS_________________________________________________________________
SUFRE DE ATAQUES
EPILÉPTICOS_________________NO____________________________________
PADECE DE
VERTIGO_________NO______________________________________________________
PADECE DE MALES
CARDIACOS___________NO____________________________________________
HA TENIDO ALGUNA
OPERACIÓN_______NO______________________________________________
ESTE CUESTIONARIO ES PARA PODERLE APOYAR E IDENTIFICAR LAS ÁREAS DE TRABAJO QUE VAN
DE ACORDE A SU ESTADO FÍSICO Y DE SALUD.