Cuestionario de Auto Evaluación Médica

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CUESTIONARIO DE AUTO EVALUACIÓN MÉDICA.

CDMX A ____01_____DE_____JUNIO_____ DEL 2020___

NOMBRE DEL TRABAJADOR: ________________Mario Mendoza Ayala ______________________

EDAD______________37___________________

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO_20 08 82


____________________________________________________

ESTADO CIVIL____SEPARADO
_________________________________________________________________

ACTUALMENTE COMO CONSIDERA SU ESTADO DE SALUD________BIEN ___________________

FUMA________SI____________

TOMA_______NO_____________

PRACTICA ALGUN DEPORTE_______NO____________

QUÉ DEPORTE PRACTICA Y CADA CUÁNDO______NINGUNO


______________________________________

ACTUALMENTE TOMA ALGUN TIPO DE


MEDICAMENTO_____NO______________________________

CUÁL________________NINGUNO _________________________________

PADECE ALGUNA
ENFERMEDAD_____NO_________________________________________________

SUFRE DE MAREOS_________________________________________________________________

SUFRE DE ATAQUES
EPILÉPTICOS_________________NO____________________________________

PADECE DE
VERTIGO_________NO______________________________________________________

PADECE DE MALES
CARDIACOS___________NO____________________________________________

HA TENIDO ALGUNA
OPERACIÓN_______NO______________________________________________

HA PADECIDO FRACTURAS EN ALGUNA PARTE DE SUS


CUERPO______NO_______________________
PUEDE CARGAR COSAS
SPESADAS_______SI_______________________________________________

ESTE CUESTIONARIO ES PARA PODERLE APOYAR E IDENTIFICAR LAS ÁREAS DE TRABAJO QUE VAN
DE ACORDE A SU ESTADO FÍSICO Y DE SALUD.

NOMBRE, FECHA Y FIRMA.

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