ANTIINFLAMATORIOS

Los medicamentos que actúan en forma directa sobre el proceso inflamatorio se clasifican, teniendo en cuenta su
mecanismo de acción, de la siguiente manera:

1. Fármacos que actúan sobre los derivados del ácido araquidónico:

Inhiben la ciclooxigenasa: antiinflamatorios no esteroides (AINEs).

Inhiben la lipooxigenasa: aún no disponibles en clínica.

c) Inhiben la fosfolipasa A2: glucocorticoides.

Desplazan la vía de los eicosanoides hacia productos inactivos: ácidos grasos n-3.

2. Fármacos que modifican las funciones de los polimorfonucleares:

a) Inhiben la migración leucocitaria: colchicina.

b) Estabilizan la membrana lisosomal: cloroquina e hidroxicloroquina.

3. Fármacos que neutralizan los radicales libres de oxígeno:

a) Enzimas que inactivan radicales superóxidos: orgoteína.

4. Fármacos "modificadores de la enfermedad" en reumatología:

a) No biológicos: leflunomida, metotrexate, sulfasalazina, D-penicilamina, ciclosporina, clofosfamida, azatioprina, sales

de oro, cloroquina, hidroxicloroquina.

b) Biológicos:

- inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa (antiTNF-a): infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab,
golimumab.
- otros inmunosupresores: rituximab, tocilizumab, abatacept, anakinra, ustekinumab.

ANTIINFLMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES)

 El proceso inflamatorio es una forma de respuesta ante un estímulo nocivo que puede ser provocado por
una variedad de condiciones tales como infecciones, anticuerpos y lesiones físicas, que desencadenan una
respuesta esencial para la supervivencia.

 En ocasiones, frente a algunas enfermedades, esta respuesta se hace más marcada y persistente, sin que
ofrezca beneficio alguno al paciente, pero se rodee de consecuencias adversas graves.

 Sin importar el estímulo que desencadene la inflamación, aparecerán dolor, rubor y edema, como los síntomas
característicos.

INFLAMACIÓN
Muchas moléculas participan en el desarrollo y resolución del proceso inflamatorio.
Se ha implicado a la histamina, la bradicinina, la serotonina, los leucotrienos (LT), el factor activador de plaquetas, los prostanoides,
en especial la prostaglandina E2 (PGE2) y la prostaciclina (PG12), factores del complemento, algunas citocinas como el factor de
necrosis tumoral (TNF) e interleuquinas (IL-1, IL-6, IL-8) como algunos de los mediadores principales, que atraen células
(monocitos, macrófagos, leucocitos polimorfonucleares, etc.) para mediar y favorecer la inflamación.
DOLOR
Los receptores nociceptivos que perciben el dolor en las terminaciones nerviosas de las fibras aferentes responden ante cualquier
estimulo doloroso, como el calor, los ácidos, la presión y es conocido que los mediadores de inflamación (bradicinina, histamina,
serotonina, neutrofinas, LT y PG) que fueron liberados por las células que participan en el proceso, aumentan la sensibilidad de
estos nociceptores y por lo tanto de la percepción del dolor.
FIEBRE

El hipotálamo regula la temperatura corporal y el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. Estímulos infecciosos, por
lesiones en tejidos, inflamación, neoplasias, entre otros, elevan formación de citocinas conocidas como pirógenos endógenos y
donde su respuesta es mediada inicialmente por la liberación de ceramida de las neuronas y más tardíamente por acción de la
PGE2, que actúa sobre receptores de las neuronas termosensibles, lo cual detona en el hipotálamo el aumento de la
temperatura corporal.

Los AINEs son un grupo químicamente heterogéneo, pero que comparten múltiples propiedades, entre ellas el mecanismo de
acción sobre las enzimas prostaglandina G/H sintasas, conocidas también como ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2), y algunos
efectos derivados de dicho mecanismo. Para la selección clínica de un AINE en particular debe considerarse no solamente su
eficacia, sino su tolerabilidad, costo y reacciones adversas individuales.
CLASIFICACION

Una forma de clasificación de los AINEs los divide en aquellos que inhiben las dos isoenzimas COX, LLAMADOS NO
SELECTIVOS, y otro grupo de INHIBIDORES SELECTIVOS de la COX-2 (también llamados COXIB).

Clasificación según los grupos químicos de los cuales se han derivado

AINES NO SELECTIVOS AINES COX-2 SELECTIVOS
1-Derivados del ácido salicílico: ácido acetilsalicílico (ASA)  CELECOXIB
diflunisala
2-Derivados del ácido acético:  ETORICOXIB
-Derivados del ácido fenilacético: aceclofenac, diclofenaco.
 PARECOXIB
-Derivados aromáticos y heteroaromáticos del ácido
indolacético: acemetacina, etodolac, indometacina,  LUMIRACOXIB
ketorolac, sulindac.

3-Derivados del ácido propiónico: ácido tiaprofénico,

fenoprofeno, flurbiprofeno, ibuprofeno, indoprofeno,
ketoprofeno, loxoprofeno, naproxeno, pirprofeno, oxaprozin.

4-Derivados el ácido antranílico o fenamatos:

ácido mefenámico, ácido tolfenámico,
etofenamato, meclofenamato.
5-Derivados de la pirazolona: fenilbutazona, pirazanone.
6-Derivados del ácido enálico: piroxicam,
tenoxicam, meloxicam, lornoxicam.
Otros: benzidamina, fenbufen, nabumetona, nimesulide.

ASPECTOS FARMACOLOGICOS
Los efectos más importantes de los AINEs son consecuencia
de la inhibición en la producción de prostaglandinas, la
puesto que son INHIBIDORES COMPETITIVOS,
REVERSIBLES DE LAS ENZIMAS COX (FIGURA 7.1).

•EL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO acetila las isoenzimas y las

inhibe de manera irreversible.
•LAS PROSTAGLANDINAS, especialmente la E2, producen
vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, eritema,
algesia y fiebre. Por lo tanto, la inhibición de su síntesis
explica los efectos antiinflamatorios, analgésicos y
antipiréticos de los AINEs.
 REACCIONES ADVERSAS
Nota: La edad por lo general se relaciona con un mayor riesgo de sufrir reacciones adversas.

1-TRACTO GASTROINTESTINAL: comprenden NÁUSEAS, DISPEPSIA, ANOREXIA DOLOR ABDOMINAL, pero las más
importantes son las ÚLCERAS GÁSTRICAS O INTESTINALES. Las ulceraciones pueden ser pequeñas y superficiales o
pueden perforar el intestino y complicarse con hemorragias. El sangrado puede ser gradual que lleve a anemia o agudo e incluso
masivo que ponga en peligro la vida. El riesgo se incrementa en mayores de 70 años, en portadores de H. pylori, en
consumidores de alcohol y con el uso concomitante de algunos medicamentos, como Glucocorticoides, Warfarina,
antiagregantes plaquetarios e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
DICLOFENACO, SULINDAC Y LUMIRACOXIB Están asociados con hepatotoxicidad.

¿CUÁLES MECANISMOS PUEDEN DESENCADENAR UNA LESION GASTRICA POR AINES?

•El más importante se debe a que la inhibición de la COX-1 en las células del epitelio del estómago bloquea la reducción de las
prostaglandinas citoprotectoras de la mucosa, lo que trae como consecuencia aumento en la secreción de ácido gástrico,
disminución de la producción de moco y bicarbonato y reducción el flujo sanguíneo mucosas.
•Otro mecanismo es la irritación local por el contacto del fármaco con la mucosa gástrica, que puede facilitar la
retrodifusión de ácido hacia la mucosa gástrica y causar la lesión.
NOTA: la frecuencia de efectos gastrointestinales no se reduce de manera importante con las presentaciones con
cubierta entérica o soluciones efervescentes que disminuyen el contacto con la mucosa gástrica.
LOS DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO (en especial IBUPROFENO), aceclofenac, nabumetona, meloxicam y
los COX-2 selectivos tienen un menor riesgo de causar gastropatía, mientras los de acción prolongada corno
piroxicam y tenoxicam muestran un riesgo elevado.
La administración de MISOPROSTOL (análogo de PGE1) o de inhibidores de la bomba de protones de forma
simultánea con AINEs puede ayudar a prevenir la ulceración de las mucosas gástrica y duodenal.

2-CARDIOVASCULAR: Hay mucha asociación entre el uso de AINES (COX-2 selectivos y Tradicionales como diclofenaco,
meloxicam y nimesulide) y el incremento de la frecuencia de infartos de miocardio, eventos cerebro-vasculares y trombóticos.

 Todos los AINES tienen el potencial de elevar el riesgo de eventos trombóticos graves PORQUE tienen la capacidad de
inhibir los prostanoides dependientes de la COX-2, como la PGI2 que a nivel vascular posee efectos antitrombóticos,
antiaterógenicos y vasodilatadores y de inhibir la producción de las PGI2 y PGE2 renales que participan en la
homeostasis de la presión arterial.

 Los pacientes con enfermedad cardiovascular o riesgo de trombosis son más propensos a los efectos indeseables de
tipo cardiovascular cuando reciben AINEs. Esto incluye a los pacientes con ARTRITIS REUMTOIDE.

RECOMENDACIÓN: se debe prescribir la dosis más baja y por el periodo más corto posible, y los COX-2 selectivos se deben
reservar para ciclos cortos y para pacientes con alto riesgo de complicaciones gastrointestinales.

3-PRESIÓN ARTERIAL Y RIÑONES: Tienen escasos efectos sobre la presión arterial o las funciones renales en
personas normales.
PERO en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática, nefropatía crónica, hipovolemia o
cualquier estado que favorezca la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, LAS
PROSTAGLANDINAS son esenciales para mantener la función, por lo que los AINEs se asocian con pérdida de la
inhibición de la reabsorción de cloro, retención de sodio, potasio y agua, lo cual además hace que se reduzca la
efectividad de cualquier antihipertensivo.
Se ha descrito la nefropatía por AINEs como un trastorno caracterizado por insuficiencia renal lenta y progresiva que
conduce a reducción en la capacidad de concentración del tabulo renal. Las infecciones urinarias frecuentes y el uso
crónico de dosis altas de AINEs son los principales factores de riesgo, pero el reconocimiento temprano y la
suspensión de los fármacos permiten que se restablezca la función del riñón.
El ketorolaco, AINE con actividad principalmente analgésica, se ha visto involucrado en alteraciones renales graves

4-REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD: los AINES pueden provocar rinitis vasomotora, rash, eritema, urticaria
generalizada, broncoconstricción y asma bronquial, edema laríngeo, hipotensión y choque anafiláctico.
 Las reacciones de hipersensibilidad son más frecuentes en pacientes con asma, pólipos nasales o urticaria
crónica. Estas reacciones se pueden explicar por la inhibición de la COX que deriva el metabolismo del ácido
araquidónico por la vía de la lipooxigenasa y la síntesis de leucotrienos.

5-HEMÁTICAS: Agranulocitosis (especialmente con derivados de las PIRAZOLONAS) y anemia aplástica (PIRAZOLONAS,
INDOMETACINA Y DICLOFENACO).

LAS PIRAZOLONAS han sido retiradas de muchos países por su toxicidad hemática.

Los AINES se asocian con inhibición de la agregación plaquetaria y aumento del tiempo de sangrado.
6.SISTEMA NERVIOSO: cefalea, vértigo, confusión, psicosis, depresión, somnolencia e insomnio. Más comunes con
SALICILATOS, INDOMETACINA Y PIROXICAM, en dosis altas.

 Con IBUPROFENO se han presentado casos de meningitis aséptica, la cual desaparece con la suspensión del
medicamento.

LOS SALICILATOS se han asociado con hiperventilación.

7-SÍNDROME DE REYE: a causa de su asociación epidemiológica con ASA, ésta y otros salicilatos están contraindicados en
niños y personas menores de 20 años para el tratamiento de la fiebre relacionada con infecciones vírales.

El síndrome de Reye es grave y está caracterizado por encefalopatía de inicio súbito y alteración de la función hepática con
infiltración grasa.
8-EMBARAZO Y LACTANCIA: en las horas previas al parto, la COX-2 induce la síntesis de PGE y PGF2a en el miometrio.

 Los AINES, en especial la INDOMETACINA, inhiben la producción de estas prostaglandinas y pueden prolongar la
gestación, pero también pueden llevar a cierre del conducto arterioso y otras alteraciones de la circulación fetal, incluido
oligohidramnios.
El uso de estos agentes al final del embarazo también se relaciona con hemorragia postparto.

PRECAUCACIONES Y CONTRAINDICACIONES
 Antecedentes de asma, rinitis y pólipos nasales, úlcera péptica, discrasias sanguíneas o hepatitis.
 Pacientes con hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cardíaca isquémica o con
riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular o trombosis son particularmente propensos a eventos
adversos cardiovasculares, especialmente por los inhibidores COX-2 selectivos.
 Por el riesgo de SÍNDROME DE REYE, se recomienda no utilizar ASA y en su lugar emplear acetaminofén
como fármaco de elección en la fiebre de niños y adolescentes.
 EL KETOROLACO por vía parenteral no debe sobrepasar la dosis diaria de 60 mg en pacientes geriátricos, o
de 90 mg en adultos jóvenes, por no más de dos días.
 Por vía oral, el tratamiento no debe prolongarse más allá de 5 días.
INTERACCIONES
 En alguna medida la acción de los iECA depende de inhibir el metabolismo de las cininas que inducen la
producción de prostaglandinas, por lo que los AINEs pueden reducir su eficacia antihipertensiva por el
bloqueo de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras y natriuréticas. Además, la hipercalemia asociada a
 los en combinación con AINEs puede provocar bradicardia y síncope, especialmente en adultos mayores,
pacientes hipertensos, diabéticos y con cardiopatía isquémica.
 LOS CORTICOIDES, ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS, ANTICOAGULANTES E INHIBIDORES
SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA elevan el riesgo de complicaciones en tracto
gastrointestinal. Dado que la unión a proteínas de los AINEs es tan amplia, pueden competir y desplazar a las
sulfonilureas, metotrexato y Warfarina de su sitio unión a la albumina y elevar la toxicidad de ésta
 EL PIROXICAM puede reducir excreción renal de litio y llevar a toxicidad mayor
 EL IBUPROFENO puede disminuir el efecto antiagregante plaquetario de la aspirina

USOS
Todos los AINEs son ANTIINFLAMATORIOS, ANTIPIRÉTICOS Y ANALGÉSICOS.

 Cuando se requiere su uso por períodos prolongados, corno en ARTRITIS REUMATOIDE y si el paciente
tiene antecedentes de sangrado digestivo, la selección debe orientar hacia un AINE con menor riesgo
asociado a dicho problema como puede ser un COX-2 selectivo o el mismo IBUPROFENO, pero si el mayor
riesgo es de tipo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipidemia, angina, insuficiencia cardíaca, bypass
reciente o antecedente de enfermedad cerebrovascular), la mejor elección debe ser NAPROXENO, que ha
mostrado tener menor asociación que otros AINEs a eventos trombóticos, infartos e ictus.
 Se indican para el control de la inflamación de TRASTORNOS MUSCULO-ESQUELÉTICOS, como artritis
reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espondilitis anquilosante, artrosis, gota, bursitis, tendinitis, hombro
doloroso agudo.
 No son considerados antirreumáticos modificadores de enfermedad, pero son muy útiles en la fase aguda de
la enfermedad inflamatoria.
 Son efectivos en el dolor de baja a moderada intensidad y carecen de los efectos indeseados a nivel del
SNC que tienen los opioides, por lo que, administrados concomitantemente con éstos, pueden lograr reducir
la dosis de cualquier opioide necesaria para controlar el dolor.
 Son más eficaces cuando el dolor se origina por la inflamación del tejido, con excepción del dolor de víscera
hueca.
 Los AINEs son de primera elección para tratar LAS CRISIS DE MIGRAÑA y se pueden asociar con triptanes
o antieméticos para aliviar el dolor y las náuseas.
 Son útiles en el tratamiento de la DISMENORREA Y DEL DOLOR AGUDO NEOPLÁSICO Y NO
NEOPLÁSICO.
 Carecen de eficacia en el dolor neuropático.
 Los AINEs alivian la fiebre en la mayoría de condiciones
 LAS POROSTRAGLANDIANAS ayudan a mantener la permeabilidad del conducto arterioso por lo que los
AINES EN ESPECIAL EL IBUPROFENO E INDOMETACINA se han indicado a recién nacidos en el conducto
persistente.
 El ASA a dosis bajas tienen efecto cardioprotector
 EN LA MASTOCITOSIS SISTÉMICA un trastorno caracterizado por un exceso de células cebadas en la
medula ósea, tubo digestivo y piel, los mastocitos liberan grandes cantidades de PGD2 que son inhibidores de
los AINEs (especialmente del ASA y KETOPROFENO)
 LA NIACINA O ÁCIDO NICOTINICO empleada en hipercolesterolemia es mal tolerado a causa de la
rubefacción cutánea intensa que provoca por la liberación de PGD2 en piel, lo cual puede inhibirse con ASA u
otro AINEs.
 EL SÍNDROME DE BARTTER es un raro trastorno con alcalosis metabólica hipocalemia e hipoclorémica
relacionado con la producción de PFG-1 a nivel renal; la indometacina ha demostrado en asocio con potasio y
espironolactona una mejoría de los desórdenes bioquímicos y los síntomas.
 EL KETOROLACO TÓPICO (oftálmico) está autorizado para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica
estacional y a inflamación ocular posterior a la cirugía de extracción de cataratas o de trastornos de refracción
corneal.
 ANALGESICOS, ANTIPIRETICOS Y OTROS INFLAMATORIOS
MECANISMO DE ACCIÓN
 Se estima que inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC, por inhibición de la COX (en especial la
COX-2), y periféricamente bloquea la generación del impulso doloroso.
 Produce ANTIPIRESIS por inhibición del centro regulador del calor a nivel hipotalámico; dicho efecto al
parecer se ejerce por inhibición en el SNC de una tercera isoenzima denominada COX-3.
 El ACETAMINOFEN por vía oral tiene excelente biodisponibilidad, logrando concentraciones máximas
en 30 a 60 minutos; existe una presentación para uso intravenoso. Se une a proteínas en menor proporción
que los AINEs y se distribuye por todos los líquidos corporales.
 Sufre metabolismo hepático y excreción por orina.
 La vida media de eliminación es de 2 horas.
REACCIONES ADVERSAS

 Es un medicamento bien tolerado a las dosis terapéuticas, sin efectos sobre sistema cardiovascular, respiratorio,
hemático o la coagulación y con muchos menos efectos digestivos que los AINEs tradicionales.
 Se ha asociado a rash y reacciones de hipersensibilidad, y neutropenia, trombocitopenia, anemia, nefrotoxicidad e
incremento de cloro, ácido úrico y glucosa.
 TOXICIDAD HEPÁTICA.

 Por vía IV causa frecuentemente náuseas, vómito, edema periférico, hipervolemia, hipes o hipotensión, taquicardia,
insomnio, fatiga, constipación, incremento de transaminasas, dolor en el sitio de infusión y oliguria

INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN.

 La ingesta aguda de dosis superiores de 7,5 g o el uso repetido de dosis mayores a las recomendadas (4 g/día) se
asocian con toxicidad y necrosis hepática que puede ser mortal, aunque también se puede presentar necrosis tubular
renal y coma hipoglicémico.

 Una sola dosis mayor de 10 a 15 g (>150-250 mg/kg) puede ser letal.

 La sobredosis de acetaminofén induce la conversión de un metabolito tóxico (NAPQI) el cual, para ser eliminado,
requiere de su conjugación con glutatión. Las dosis excesivas del fármaco llevan a un agotamiento de las
concentraciones hepatocelulares de glutatión y el metabolito NAPQI, que es muy reactivo, se une a macromoléculas
celulares y conduce a la disfunción de los sistemas enzimáticos y a la desorganización estructural y metabólica, a la
lesión oxidativa y la apoptosis de las células hepáticas. El cuadro cursa con NÁUSEAS, DOLOR ABDOMINAL,
ANOREXIA, SEGUIDO DE DOLOR SUBCOSTAL DERECHO, ICTERICIA, ALTERACIÓN EN LA COAGULACIÓN,
ENCEFALOPATÍA Y MUERTE.

 El tratamiento de la sobredosis es una urgencia médica que requiere de un diagnóstico temprano y de la administración
de

 N-ACETILCISTEINA, que actúa mediante la restitución de las reservas de glutatión.

PREOCUPACIONES Y CONTRAINDICACIONES
 En adultos la dosis debe limitarse a máximo 4 g/día y en niños debe dosificarse rigurosamente por kg de peso.
 Debe usarse con precaución en pacientes alcohólicos, con déficit de G6PD, malnutrición, hipovolemia, daño
renal severo y durante la lactancia materna.
 La presentación parenteral se encuentra clasificada en la categoría C del embarazo mientras que la oral en
categoría B.
 USOS
 El acetaminofén es adecuado como analgésico para el dolor de leve a moderada intensidad y como antipirético.
 Es el analgésico de primera línea en la artrosis.
 La presentación intravenosa es útil para el manejo del dolor moderado a severo,
combinado con opioide

DIPIRONA
Medicamento del grupo de las PIRAZOLONAS, también conocido con los nombres de Metamizol y
Metampirina, con muy buena actividad analgésica, antipirética y antiespasmódica.

MECANISMO DE ACCIÓNSe propone que tiene que ver también con la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas a nivel central y periférico.

 Se absorbe por vía oral en forma rápida y sin interferencias y puede administrarse también por vía
parenteral (IV o IM).

 Es un medicamento que con bastante frecuencia puede provocar reacciones alérgicas en piel y
mucosas e incluso anafilaxia
 La administración intramuscular es dolorosa y la intravenosa se asocia con hipotensión.
REACCIONES ADVERSAS son de tipo hemático, especialmente LA AGRANULOCITOSIS, de curso a veces
fatal, y que tiene origen alérgico o idiosincrático. El riesgo de agranulocitosis se incrementa después de ocho
días de tratamiento.

 Es analgésico y antipirético efectivo, que puede administrarse en individuos que no hayan

tenido antecedentes de reacciones de hipersensibilidad al fármaco por periodos menores de
una semana.
CLONIXATO DE LISINA

 Tiene efectos analgésicos.

 Biodisponibilidad oral del 70%; se une a las proteínas plasmáticas en más del 97% y es casi
totalmente metabolizado en hígado.

 Entre sus reacciones adversas comunes se describen NÁUSEA, EPIGASTRALGIAS,

MAREOS Y SOMNOLENCIA
 Debe administrarse con precaución en pacientes con enfermedad ácido-péptica.

 No se recomienda su uso en niños ni embarazadas. Se presenta solo o asociado con ciclobenzaprina.

CAPSAICINA

 Es el principio activo del fruto de especies de Capsicum, que se ha empleado tópicamente en SÍNDROMES
DOLOROSOS superficiales, tales como la neuralgia post-herpética, la neuropatía diabética y en casos leves y
 moderados de osteoartrosis.

 Inhibe la sustancia P que es el neurotransmisor de las aferencias del dolor y el que inicia la inflamación
neurogénica. Para lograr este efecto, el medicamento debe administrarse 3 a 4 veces al día durante varios
días, a concentraciones de 0.025 y 0.075%.

 Su principal EFECTO ADVERSO consiste en ERITEMA, ARDOR LOCAL Y SENSACIÓN DE PICAZÓN al inicio
del tratamiento, a lo que se presenta tolerancia después de unos pocos días de administración.

 Debe evitarse su exposición a ojos, mucosas y áreas denudadas.

HIALURONATO DE SODIO
Es la fracción específica purificada del ácido hialurónico, un polisacárido componente del líquido sinovial
que determina su viscosidad
Es importante en la lubricación articular, por lo que este medicamento corresponde a una terapia suplencia,
llamada VISCOSUPLEMENTACIÓN.
 En este mismo sentido se emplean los hilanos, que son polímeros del ácido hialurónico, como el
Hilano G-F20

 Se ha empleado en el tratamiento sintomático de la osteoartrosis de rodilla y cadera en foral de

infiltración intraarticular, en dosis de 20 semana, durante máximo 5 semanas.

Los principales EFECTOS ADVERSOS SON DOLOR INFLAMACIÓN E HIDROARTROSIS y,

ocasionalmente efectos sistémicos de tipo hipertermia y reacciones anafilactoides.
GLUCOSAMINA

Aminoazúcar que parece estimular la síntesis de proteoglicanos e hialuronato por los condrocitos en la
articulación.
 Se cree que actúa como agente protector, regenerador o preventivo de la degeneración del cartílago
articular.

 Se ha empleado para el control del dolor de la osteoartrosis de rodilla cuando otras medidas han
fracasado.

SE CONTRAINDICA en embarazo, lactancia y niños, así como en pacientes con arritmias o alteraciones de
la conducción cardíaca.
 NO DEBE ADMINISTRARSE POR VÍA INTRAVENOSA.

 El medicamento contiene LIDOCAINA, lo que debe tenerse en cuenta en su uso.

ANTIRREUMATICOS MODIFICADORES DE ENFERMEDAD

(ARMES O DMARDS)
LA ARTRITIS REUMATOIDE es una de las más frecuentes enfermedades de origen autoinmune.
• El tratamiento incluye el alivio de los síntomas, frecuentemente con AINEs, pero su efecto
antiinflamatorio con frecuencia es insuficiente y no logra detener el avance de la deformación de las
articulaciones. Debido a esto, se emplean los fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad
(ARME o Disease-modifying anti reumatic drugs- DMARD), que, pese a su importante toxicidad,
poseen la característica de reducir la actividad de la artritis reumatoide y de retrasar el avance
 de la destrucción del tejido articular.
ARMES NO BIOLOGICOS
1-LEFLUNOMIDA
 Se trata de un AGENTE INMUNOMODULADOR que se administra como profármaco y es el metabolito
activo quien bloquea la síntesis de pirimidina, por inhibición de la deshidrogenasa necesaria para esta
función en las células responsables de la respuesta inflamatoria, resultando en efectos anti-proliferativos
y antiinflamatorios.

 Se ha reconocido también que posee propiedades que interfieren con el ensamble del virion del CM-V.

 Es un medicamento que tiene buena absorción oral, con biodisponibilidad del 80%, rápidamente es
convertido en el metabolito activo MI (llamado también A771726 o teriflunomida), responsable de su
actividad farmacológica

 Tiene circulación enterohepática, hasta que es trasformado en múltiples metabolitos inactivos.

 Se transporta unido a proteínas más del 99%, tiene vida media de eliminación de 14 a 15 días y es
excretado por vía renal (43%) y hepática (48%).

REACCIONES ADVERSAS

 Las más comunes son la DIARREA Y LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO
(Bronquitis, tos, faringitis, neumonía, rinitis, sinusitis, disnea y asma)
 También se presentan hipertensión, dolor torácico, palpitaciones, taquicardia, vasculitis, cefalea,
discinesia, ansiedad, depresión, fiebre, desórdenes del sueño, alopecia, rash, piel seca, eczema, acné,
hipocalemia, hiperglicemia, hiperlipemia, hipertiroidismo, desórdenes menstruales. A nivel
neuromuscular y articular se ha observado dolor lumbar, debilidad, tenosinovitis, parestesias, artralgias,
calambres, necrosis ósea, mialgias, neuralgias y rupturas tendinosas

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

LA LEFLUNOMIDA está en la categoría X para embarazadas pues se ha asociado con efectos teratogénicos y
embrioletales que contraindican su uso en gestantes y en mujeres que puedan estar en edad fértil y que no utilicen
contracepción. De hecho, en mujeres jóvenes se debe descartar primero el embarazo, antes de iniciar la terapia con este
medicamento.

 Su uso se ha asociado con raros reportes de hepatotoxicidad, falla hepática y muerte, por lo que la leflunomida no
debe utilizarse en pacientes con antecedentes de enfermedad o elevación de las enzimas hepáticas.

 Debe usarse con precaución en pacientes que reciban otros fármacos con toxicidad sobre el hígado, deben
monitorearse los niveles de ALT y AST y se debe suspender si éstos se elevan. Además, es necesario hacer
monitoreo de la aparición de síntomas respiratorios que obligan a su suspensión. interacciones

INTERACCIONES
Debe evitarse el uso concomitante con sustratos de CYP2C9, natalizumab, tolbutamida, vacunas (vivas) y antagonistas de
la vitamina K. Los niveles de leflunomida se pueden elevar por acción de rnetotrexato, rifampicina, tacrolimus y
trastuzumab.

USOS
  En el tratamiento activo de la artritis reumatoide está indicada para reducir los síntomas y signos e inhibir el daño
estructural y mejorar la función física.

 También se ha empleado en el tratamiento de la infección por CMV en pacientes sometidos a trasplante y que son
resistentes a los antivirales de primera línea. Además, en prevención de rechazo agudo o crónico en receptores de
trasplante de órganos sólidos.

2-METOTREXATO

Es una antimetabolito del ácido Fólico que inhibe la síntesis de DNA, uniéndose de manera irreversible a
la dihidrofolatorreductasa (DHFR) e inhibiendo la formación de folato reducido y de la timidilato sintetasa
resultando en un bloqueo de la síntesis de purinas y de ácido timidílico.

El mecanismo de acción de la artritis reumatoide aún es desconocido, pero debe relacionarse con la
alteración de la función inmune, probablemente por reducción en la producción de citoquinas
comprometidas en su patogénesis como son el TNF y las interleuquinas 1, 6 y 8.

Como pasa con cualquier antimetabolito la selectividad del metotrexato sobre células tumorales es parcial
y destruye rápidamente las células normales en fase de división, como los precursores hemopoyéticos y
las células del epitelio intestinal.
Cuando se suministra por vía oral la biodisponibilidad es dosis dependiente, siendo mayor del 60%
cuando se dan dosis bajas (< 25-30 m g/m2), También puede ser administrado por vía intravenosa.

Se distribuye lentamente en los espacios corporales, unido menos del 50% a proteínas. Menos del 10%
es metabolizado y eliminado de sangre por un complejo mecanismo que prolonga su vida media de
eliminación hasta unas 15 horas.

Su excreción es principalmente por el riñón.

REACCIONES ADVERSAS
En quimioterapia del cáncer se emplean dosis mayores que se asocian con más toxicidad que cuando se
utilizan las dosis antirreumáticas.

Con la administración intratecal, más del 10% de pacientes presentan aracnoiditis con cefalea severa y
signos meníngeos, además parálisis motora, convulsiones e incluso encefalopatía con desmielinización.

Por las otras vías se presentan hiperuricemia, alteraciones en espermatogénesis, estomatitis ulcerativa
con glositis, anorexia, diarrea, leucopenia, trombocitopenia, nefropatía y faringitis. Menos del 10% de
pacientes pueden presentar vasculitis, discinesia, fatiga, fiebre, escalofríos, alopecia, fotosensibilización
y despigmentación cutánea, diabetes, cistitis, cirrosis, artralgias, visión borrosa, cirrosis y fibrosis portal,
elevación de enzimas hepáticas y neumonitis.

Para reducir los efectos indeseables a nivel gastrointestinal, hemático y hepático se sugiere suministrar
 en los pacientes con artritis reumatoide 1 a 5 mg de ácido fálico (excepto el día de administración de
metotrexato).

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

Puede causar muerte fetal y anormalidades congénitas (categoría de riesgo X).

También se contraindica en casos de alcoholismo, otras enfermedades, hepáticas, síndromes de

inmunodeficiencias y discrasias sanguíneas previas.

Se ha asociado con elevación aguda de transaminasas hepáticas y hepatotoxicidad potencialmente fatal,

cuyo riesgo crece con la acumulación de dosis y la terapia prolongada. La eliminación se reduce en
pacientes con ascitis y derrame pleural.
Puede causar daño renal severo, especialmente con dosis altas, además de neumonitis y supresión de
la médula ósea. También se ha asociado con el desarrollo de linfomas malignos, diarrea y estomatitis
ulcerativa que obligan la suspensión de la terapia.

La administración concomitante con radioterapia eleva el riesgo de necrosis de tejidos blandos y

osteonecrosis.

INTERACCIONES
Debe evitarse el uso conjunto con clozapina, nata-lizumab, pirnecrolimus y tacrolimus. Además, pues de elevar
la toxicidad de ciclosporina, leflunomida, diuréticos del asa, teofilina y antagonistas de la vitamina K. El uso de
ciprofloxacina, ciclosporina, diuréticos del asa, AINEs, penicilinas, probenecid, inhibidores de bomba de
protones, sulfasalazina y trimetoprim puede elevar las concentraciones de metotrexato.

USOS

• Está aprobado su uso en el tratamiento de psoriasis (severa e incapacitante), de artritis reumatoide severa y
artritis juvenil.

Ha mostrado resultados alentadores en el tratamiento y mantenimiento de la remisión de enfermedad de

Crohn, embarazo ectópico, polimiositis, dermatomiositis, cáncer de vejiga, tumores del SNC, leucemia
promielocítica aguda, manejo médico del aborto, lupus eritema-toso diseminado, arteritis de Takayasu,
neoplasias trofoblásticas (coriocarcinorna y mola hidatiforme), leucemia linfocitica aguda, linfoma de
células T, cáncer de pulmón y osteosarcoma.
3-CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA

LOS ANTIMALÁRICOS se concentran en los lisosomas y pueden trastornar la función procesadora de

antígenos por los monocitos y Macrófagos, interfiriendo con funciones enzimáticas importantes para la
expresión proinflarnatoria; además inhiben la producción de IL- 1 y enzimas como colagenasa y fosfolipasa
A2.

Han mostrado ser de gran utilidad en casos de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico (LES);
también se han empleado en lupus discoide, sarcoidosis y enfermedades relacionadas con
fotosensibilidad, como la porfiria cutánea tarda. Una respuesta clínica adecuada puede demorarse hasta
seis meses, después de lo cual se consideran ineficaces si no se han obtenido resultados satisfactorios.
 Su principal limitación ha sido LA TOXICIDAD RETINIANA, que requiere exámenes oftálmicos
periódicos, pero que es rara si no se exceden las dosis citadas.

La hidroxicloroquina tiene menos riesgo de oftalmotoxicidad y es el agente preferido.

4. SULFAPIRIDINA
Compuesta por una molécula de ácido 5-amino-salicílico y otra de sulfapiridina

Se considera que LA SULFAPIRIDINA es la responsable del EFECTO ANTIRREUMÁTICO del

medicamento, al interferir con la síntesis de eicosanoides (especialmente leucotrieno B4, prostaglandinas
y tromboxano A2), barrer radicales libres de oxígeno proinflamatorios e inhibir la angiogénesis sino-vial y
la proliferación de fibroblastos, así como la quimiotaxis y la migración de células inflamatorias; también
disminuye el número de linfocitos activados circulantes, lo que se traduce en reducción de IgM, factor
reumatoideo, interleuquinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral alfa y metaloproteinasas.

Además de emplearse en la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn, ha demostrado utilidad en artritis

reumatoide refractaria, en espondilitis anquilosarte, en artritis juvenil y en artropatía psoriásica.

La aparición del efecto es lenta (12 semanas aproximadamente).

Debe utilizarse con extrema precaución en pacientes con enfermedad renal, hepática, alergias severas y
asma. Se han reportado muertes a causa de trastornos neuromusculares y neurológicos irreversibles,
alveolitis fibrosante, agranulocitosis y anemia aplásica.
5-PENICILAMINA

La penicilamina es un producto de degradación de la penicilina, sin actividad antimicrobiana, a la cual se le han

encontrado acciones de tipo quelante y antiinflamatorio en algunas formas de artritis.

 Estructuralmente se relaciona con el aminoácido cisteína, por lo que se la conoce también con el nombre
de p, 13- dimetileisteína.

 Reduce el factor reumatoide circulante y la actividad de los linfocitos T, pero no de los B. Es un quelante
de plomo, cobre, mercurio y otros metales pesados, llevándolos a una forma estable de complejos
solubles que son excretados en orina.

 El efecto antirreumático se hace evidente después de 2 a 3 meses de tratamiento.

 Se administra por vía oral, con absorción que varía del 40% al 70%.

 Es transportada unida a proteínas en 80%, sufre metabolismo hepático y alcanza vida media de
eliminación de 1,7 a 7 horas.

 LA EXCRECIÓN es renal, prácticamente en forma inalterada.

 Se ha asociado con vasculitis, ansiedad, agitación disturbios psiquiátricos, alopecia, queilitis, dermatitis
exfoliativa, urticaria, hipoglicemia, tiroiditis, anorexia, úlceras orales, reactivación de úlcera péptica,
anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, elevación de fosfatasa alcalina, colestasis,
tromboflebitis, reacciones alérgicas, neuritis óptica, hematuria, síndrome nefrótico, asma y neumonitis.

 Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal y embarazo (factor D).

  Los pacientes deben ser advertidos para que reporten tempranamente los síntomas que sugieren
toxicidad como son fiebre, úlceras en la boca, escalofríos, hematomas o hemorragias.

 Se ha utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Wilson, en cistinuria, corno quelante en el

tratamiento de la intoxicación por plomo y como terapia adyuvante de la artritis reumatoide.

6-CICLOSPORINA

 La ciclosporina A es un agente inmunosupresor que ha demostrado ser útil en enfermedades

inflamatorias resistentes a tratamiento convencional y en la profilaxis de rechazo de órganos
trasplantados.

 •EL MECANISMO DE ACCIÓN  se debe a que inhibe la producción y liberación de IL-2 e inhibe la
activación de ésta inducida por linfocitos T.

 Se administra por vía oral y tienen absorción errática e incompleta que depende de la presencia de
comida, sales biliares y de la motilidad del intestino; se distribuye ampliamente unida en 90% a 98% a
proteínas, sufre metabolismo hepático vía CYP 3A4 y es excretada por vía fecal.

 Sus REACCIONES ADVERSAS hipertensión, edemas, cefalea, hirsutismo, hipertricosis, incremento

de triglicéridos, dispepsia, tremor, parestesias, calambres, nefrotoxicidad e infecciones, en especial de
aparato respiratorio, dolor precordial, arritmias, falla cardíaca, infarto de miocardio, convulsiones, eventos
psiquiátricos, ansiedad, depresión, púrpura, celulitis, fibroadenornas mamarios, diabetes mellitus,
hipercalemia e hiperuricemia.

 Se debe monitorizar la función renal; incrementa el riesgo de linfomas y otras malignidades, en particular
las de piel; el riesgo de cáncer de piel es mayor tras la exposición a rayos CV, radioterapia y el uso de
metotrexate u otros inmunosu- presores; eleva el riesgo de infecciones, incluso fatales, puede causar
hipertensión.

 Está clasificada en la categoría C para el embarazo.

 La ciclosporina puede incrementar los efectos y la toxicidad de: digital, calcio antagonista, colchicina,
dabigatran, everolimus, ezetimibe, fentanilo, fibratos, estatinas, irnipenem, leflunomida, diuréticos del
asa, metotrexate, AINEs, corticoides, propafenona, inhibidores de la proteasa, rivaroxaban, salmeterol y
sirolimus.

• Seemplea habitualmente en la profilaxis de rechazo de trasplante de riñón, hígado y corazón, asociada

con azatioprina y corticoides, en artritis reumatoide severa que no responde a rnetotrexato, en psoriasis severa
en adultos no inmunosuprimidos. Además, se viene introduciendo en la prevención de rechazo de trasplante de
células madre alogénicas y en la enferme injerto versus huésped. También en algunos casi de enfermedades
autoinmunes severas (lupus eritematoso diseminado), en glomeruloesclerosis segmental focal y en colitis
ulcerativa severa
9-SALES DE ORO
 Las más utilizadas han sido la AUROTIOGLUCOSA, EL AUROTIORNALATO (PARENTERALES) Y EL
AURANOFIN (oral).

• Lassales de oro son hidrosolubles y contienen el oro en forma aurosa monovalente, unida a radicales de
azufre para su estabilización.

• El
oro se une al cianuro liberado durante la fagocitosis de los polimorfonucleares, formando aurocianuro, el
cual es liposoluble y puede pasar al espacio intracelular, donde regula la expresión génica, inhibiendo la unión
de factores de transcripción a sus elementos de respuesta en el ADN. Esto conduce a reducción en la
expresión de citoquinas proinflamatorias, metaloproteinasas y moléculas de adhesión celular.

• Eloro se distribuye ampliamente, su concentración en el líquido sinovial es aproximadamente la mitad de la

sérica y tiende a acumularse selectivamente en los lisosomas de células sinoviales y macrófagos.

•SE ELIMINA por vía renal principalmente. La forma oral parece ser mejor tolerada que las parenterales.

•EL EFECTO ADVERSO más común del auranofin es la DIARREA, por el efecto osmótico del oro en el
intestino. La dermatitis puede ir desde el simple eritema hasta la dermatitis exfoliativa, estomatitis con
sensación de sabor metálico, alopecia, vaginitis y proctitis. También se presentan leucopenia, eosinofilia,
trombocitopenia y anemia hipo o aplásica, alteraciones renales con proteinuria, alteraciones hepáticas, de SNC
y periférico (encefalopatías y polineuropatias). Con aurotiomalato se ha descrito una reacción de tipo "nitritoide"
con síncope, cefalea y sudoración.

•SE CONTRAINDICAN en pacientes con antecedentes de anafilaxia, nefrosis, alteraciones hemáticas serias y
fibrosis pulmonar. Debe hacerse seguimiento estrecho del paciente (clínico y de labora-torio) y advertir sobre el
retardo en la respuesta terapéutica (hasta 4 meses en algunos casos).

La penicilamina: puede quelar el oro, aumentando su eliminación y disminuyendo su eficacia. El metotrexate,

fenilbutazona, antimaláricos y penicilarnina aumenta el riesgo de toxicidad hemática