¶ E – 40-285

Gastroenteroanastomosis
F. Reche, C. Brigand, C. Meyer

Si antiguamente la gastroenteroanastomosis se practicaba sobre todo en pacientes con

estenosis piloroduodenal secundaria a la enfermedad ulcerosa, en la actualidad su
indicación fundamental son los casos de obstáculos gástricos o duodenales orgánicos no
resecables, lo que la convierte con gran frecuencia en una intervención paliativa. Por otro
lado, los progresos de la cirugía mínimamente invasiva permiten efectuar la operación
por vía laparoscópica con seguridad y eficacia. Además, esta técnica tiene la ventaja de
disminuir el dolor postoperatorio y la duración de la hospitalización, lo que mejora la
calidad de vida en unos pacientes cuya esperanza de vida es a menudo limitada.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Gastroyeyunostomía; Laparoscopia; Cáncer pancreático

Plan Su objetivo es permitir el vaciamiento gástrico en

el yeyuno. En un principio su indicación inicial funda-
¶ Definición 1 mental era el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica
duodenal, en especial en los casos en que se producía
¶ Principios 1 una estenosis piloroduodenal secundaria. Esta indica-
¶ Indicaciones 2 ción se redujo notablemente con la aparición de los
Enfermedades malignas 2 tratamientos farmacológicos para la enfermedad
Enfermedades benignas 2 ulcerosa.
¶ Técnica quirúrgica por laparotomía 2 Sin embargo, la técnica conserva todo su interés en
Colocación del paciente 2 las derivaciones paliativas por cáncer.
Incisión 2
Exploración 2
Intervención tipo 2
Variantes anastomóticas 6 ■ Principios
¶ Complicaciones 8
Complicaciones postoperatorias precoces 8 Existen distintas variantes posibles de la intervención,
Trastornos funcionales tardíos 9 pero todas deben seguir ciertas reglas y principios
esenciales:
¶ Técnica quirúrgica por laparoscopia 9
• la GEA tiene que garantizar un vaciamiento gástrico
Colocación del paciente 9
óptimo, para lo cual debe tener una amplitud sufi-
Posición de los trocares y procedimiento 10
ciente y estar situada en la zona más declive del
Realización de la anastomosis 10
estómago, es decir, en la cara posterior del órgano y
¶ Maniobras asociadas a la gastroenteroanastomosis lo más cerca posible del píloro y de la curvatura
laparoscópica 11 mayor;
¶ Complicaciones 12 • debe permitir una evacuación sin obstáculos de las
¶ Conclusión 12 secreciones biliopancreáticas que llegan por el asa
aferente, a la que será necesario dotar de una longitud
suficiente;
• no debe comprometer la progresión del tránsito en el
■ Definición asa eferente;
• no debe generar circuitos intestinales aberrantes,
La gastroenteroanastomosis (GEA) es un procedi- sobre todo de tipo círculo vicioso.
miento de derivación gastroyeyunal sin resección Hay que evitar, pues, que los vicios de las construc-
gástrica, que se utiliza cuando existe un obstáculo ciones quirúrgicas puedan dar lugar a una oclusión alta
orgánico no resecable situado entre la parte media del por compresión, torsión o estrangulamiento de las asas
estómago y el ángulo duodenoyeyunal. en el lugar de paso a través del mesocolon.

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

E – 40-285 ¶ Gastroenteroanastomosis

En la última década, los progresos en las técnicas Pueden mencionarse también las GEA asociadas a una
quirúrgicas mínimamente invasivas han permitido la exclusión duodenal y que se efectúan cuando la sutura
realización de intervenciones laparoscópicas complejas, duodenal es difícil y se corre el riesgo de dehiscencia o
con disminución de la morbimortalidad, acortamiento de estenosis [7] , de producir un traumatismo en el
del período de hospitalización y mayor bienestar posto- bloque duodenopancreático [8] y en las perforaciones
peratorio. Actualmente la GEA puede efectuarse por vía retroduodenales tras la esfinterotomía endoscópica [9].
laparoscópica.

■ Técnica quirúrgica
■ Indicaciones por laparotomía
En la actualidad prácticamente no se efectúa la GEA
más que en casos de intervenciones paliativas por
Colocación del paciente
tumores malignos no resecables del segmento gastro- Es común a todas las modalidades. La intervención se
duodenal. En las secuelas ulcerosas, la indicación de la realiza bajo anestesia general, con el paciente en decú-
GEA es cada vez más excepcional. bito supino y con el cirujano situado habitualmente a
su derecha.
Enfermedades malignas
Incisión
La indicación más frecuente es el cáncer de la cabeza
del páncreas, y el motivo de la intervención quirúrgica La vía de acceso clásica es una laparotomía media
es, en general, la ictericia obstructiva. supraumbilical que puede ampliarse a la región infra-
En los tumores no resecables debido a invasión local, umbilical. Algunos cirujanos prefieren una incisión
en las que la propia diseminación metastásica o razones subcostal doble que proporciona una exposición ideal
de tipo anestésico contraindican la extirpación, se del plano supramesocólico.
realiza una anastomosis biliodigestiva.
Cuando el duodeno está ya invadido o existe una Exploración
amenaza clara de invasión, a la derivación mencionada
La exploración de la cavidad abdominal permite
se añade una GEA.
confirmar o rectificar las informaciones obtenidas en el
La tendencia actual en los centros que disponen de
estudio morfológico preoperatorio:
equipos de endoscopia o de radiología intervencionista
• valoración del obstáculo gastroduodenal;
es la de realizar un drenaje biliar interno por métodos
• invasión locorregional;
mínimamente invasivos, con colocación de una endo-
• difusión metastásica (ganglionar, hepática, carci-
prótesis transtumoral por vía endoscópica retrógrada o
nomatosa).
por vía percutánea transparietohepática con control
Se observa con mayor precisión la integridad de la
radiológico.
curvatura mayor del estómago, sobre todo en su cara
Si no existe un síndrome de orificio gastroduodenal
posterior, la ausencia de invasión de la trascavidad de
no hay lugar para la realización de la GEA, y sólo en
los epiplones, actualmente denominada cavidad epiplo-
caso de una supervivencia prolongada puede estar
ica, y la movilidad de las primeras asas del yeyuno y del
indicada practicarla mas tarde a demanda.
mesocolon transverso. La exploración permite también
La GEA está justificada en cánceres de otras zonas, por
elegir la estrategia y la técnica quirúrgica.
ejemplo del cuerpo y la cola, que amenazan a la tercera
o cuarta porción del duodeno y al ángulo duo-
denoyeyunal. Intervención tipo
La intervención tipo es la GEA posterior, transmeso-
Enfermedades benignas cólica, isoperistáltica y manual.

Estenosis piloroduodenales de origen Acceso a la cavidad epiploica y a la cara

ulceroso posterior de la curvatura mayor gástrica
Puede hacerse de dos formas: por una vía inframeso-
La piloroplastia de tipo Heineke-Mikulicz se reserva
cólica aislada a través del mesocolon transverso o por
para los casos favorables en los que la cara anterior del
una vía supra y transmesocólica (Figs. 1 y 2).
antro, el píloro y el duodeno está libre y no muestra
alteraciones. Vía transmesocólica aislada
Sin embargo, es preferible recurrir a la GEA en los
casos de modificaciones inflamatorias y cicatrizales Se rechaza el colon transverso hacia arriba, exponiendo
locorregionales demasiado importantes que no pueden la cara inferior o posterior de su meso. La abertura
reconstruirse con una piloroduodenoplastia, en caso mesocólica se hace en una zona avascular cuyos límites
de dilatación o en una resección antropiloroduo- son: a la izquierda la arteria cólica superior izquierda, a
denal y/o al principio de una dilatación gástrica la derecha la arteria cólica superior derecha o, cuando
importante [1-4]. existe, la arteria cólica media, por delante la arcada de
Riolan y por detrás el borde inferior del páncreas y el
ángulo duodenoyeyunal. La abertura se hace con precau-
Otras indicaciones
ción para evitar lesiones vasculares o pancreáticas. Esta
Otras indicaciones de la GEA son: vía proporciona un acceso directo a la cavidad epiploica
• páncreas anular [5]; y a la cara posterior de la curvatura mayor gástrica, en la
• estenosis duodenales por compresión extrínseca, que se conserva la arcada vascular, y permite situar la
representadas por el síndrome de la pinza de la arteria anastomosis en la cara posterior del antro.
mesentérica [6];
• estenosis duodenales inflamatorias que pueden Vías supra y transmesocólica combinadas
encontrarse en la enfermedad de Crohn o en la Este acceso previo a la cavidad epiploica a través del
pancreatitis crónica [6]. ligamento gastrocólico tiene muchas ventajas; la más

2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Gastroenteroanastomosis ¶ E – 40-285

1
7
2

8
3 9
4
10
5

3
2

4
B

C
Figura 1.
Figura 2. Paso del mesocolon transverso, vías de acceso.
A. Situación de los elementos anatómicos en un corte anteropos-
A. Vía inframesocólica.
terior. 1. Estómago; 2. cavidad epiploica; 3. arcada vascular
B. Paso supramesocólico. Vía mixta.
gastroepiploica; 4. ligamento gastrocólico; 5. colon transverso;
C. Control inframesocólico. Vía mixta.
6. epiplón mayor; 7. páncreas; 8. ángulo duodenoyeyunal;
9. mesocolon transverso; 10. arcada de Riolan.
B. Zona avascular del mesocolon transverso: disposición vascular
habitual. 1. Arcada de Riolan; 2. arteria cólica superior derecha;
que permite llegar con facilidad a la cara posterior del
3. raíz del mesocolon transverso; 4. arteria cólica superior
estómago si la cavidad epiploica está tabicada y determi-
izquierda; 5. zona de paso.
nar el lugar óptimo de la anastomosis en la curvatura
C. Zona avascular del mesocolon transverso: presencia de una
mayor. Tras efectuar una gran abertura, en el mesocolon
arteria cólica media (5); zona de paso (6).
es posible hacer descender la pared posterior de la
curvatura mayor a través de ella para pasarla al espacio
inframesocólico.
importante es la de exponer la casa superior o anterior
del mesocolon, que puede así transiluminarse a través de
la cavidad epiploica con el fin de identificar con mayor Identificación de las zonas
facilidad los límites de la zona avascular. Esta ventaja no de la anastomosis en el yeyuno
es desdeñable cuando el mesocolon es grueso y adiposo y el estómago
y los pedículos vasculares son poco visibles. En compara-
ción con la vía transmesocólica o inframesocólica sim- El lugar preferido para la vertiente intestinal de la
ples, el acceso combinado tiene la ventaja adicional de anastomosis es la proximidad al ángulo duodenoye-

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

E – 40-285 ¶ Gastroenteroanastomosis

Figura 3. Anastomosis en el plano inframesocólico.

A. Preparación: el fondo inferior del estómago se coloca en el plano
inframesocólico. Se identifica la primera asa del yeyuno; se yuxtaponen
las dos vísceras (de izquierda a derecha, en el sentido del peristaltismo,
por el yeyuno); se cortan los planos seromusculares en una longitud de
5-8 cm; la abertura completa de las vísceras se difiere para limitar la
contaminación.
B. Se termina el plano posterior de la anastomosis (en este caso con una
sutura continua extramucosa). Abertura de las vísceras por corte del
plano submucoso-mucoso.
C. Realización del plano anterior de la anastomosis y fijación del
estómago a la abertura transmesocólica.

yunal para que la longitud del asa de yeyuno sea la La capa mucosa no se abre desde el principio, detalle
menor posible. En la vertiente gástrica, la zona ideal que, aunque no es obligado, ofrece varias ventajas:
para la anastomosis es la más declive posible, es decir, • limita el tiempo séptico de abertura visceral;
la situada sobre la cara posterior de la curvatura • permite una mejor hemostasia de los vasos submuco-
mayor antral, a 1-2 cm por detrás de su borde y casi sos al evitar la retracción de la mucosa;
en el píloro. En todo caso, la zona elegida debe • contribuye a una mejor exposición del espesor de las
adaptarse a las condiciones anatómicas, sobre todo paredes que se van a anastomosar.
cuando se trata de rodear un obstáculo tumoral A continuación se presentan las paredes del estómago
antropilórico. y el yeyuno adosándolas entre sí con dos puntos de
ángulo extramucosos que se pasan de fuera hacia dentro
Realización de la anastomosis (Figs. 3 y 4) y que no se anudan hasta después de haber completado
el plano posterior de la anastomosis. Éste se une con
Si el acceso a la cavidad epiploica se hace por una vía
una sutura continua extramucosa de hilo de reabsorción
transmesocólica aislada, la anastomosis sólo puede
efectuarse en el plano inframesocólico, para lo cual es lenta monofilamento 4/0, que se pasa de dentro afuera
necesario hacer descender la pared gástrica a través de y después de fuera hacia dentro. A continuación se
la abertura. Sin embargo, en el caso de la vía combinada cortan las mucosas del estómago y el yeyuno y se
supra y transmesocólica, la anastomosis puede efec- anudan los puntos de ángulo por fuera.
tuarse, incluso con mejores condiciones de exposición, Ahora puede hacerse una sutura continua mucosa
en el plano supramesocólico después de haber pasado el posterior y anterior con hilo monofilamento reabsor-
asa yeyunal a través de la abertura de la cavidad epiplo- bible 5/0. Sin embargo, esta sutura no es indispensable
ica. En la anastomosis isoperistáltica, el asa se dispone y puede bastar la del plano extramucoso posterior,
de tal manera que su rama eferente se encuentra a la efectuada con meticulosidad y con cuidado de incluir
derecha y al lado del píloro. la serosa, la muscular y la submucosa, con lo que se
Se hacen cortes con el bisturí eléctrico en las paredes garantiza un enfrentamiento espontáneo perfecto de
del estómago y el yeyuno en una longitud de 6 cm, lo las mucosas. Se cierra a continuación el plano anterior
que equivale a dos veces el diámetro del intestino. de la anastomosis con una sutura continua extramu-
Estas incisiones se efectúan a 1-2 cm del borde de la cosa que se pasa a la inversa que en el plano posterior,
curvatura mayor y sobre el borde antimesentérico del es decir, de fuera hacia dentro y después de dentro
intestino. afuera.

4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Gastroenteroanastomosis ¶ E – 40-285

Figura 4. Anastomosis en el plano supramesocólico.

A. Se abre el ligamento gastrocólico; el estómago se rechaza hacia arriba para exponer la cara posterior (fondo inferior gástrico), en el fondo
de la abertura mesocólica.
B. Presentación de las dos vísceras e incisión seromuscular.
C. Confección del plano posterior de la anastomosis.
D. Confección del plano anterior de la anastomosis.

Colocación inframesocólica concreto grapadoras lineales cortantes de tipo GIA de

de la anastomosis y cierre de la abertura 90 o 50 mm o TLC de 75 o 55 mm.
(Fig. 3C) Las dos ramas de la pinza se introducen en la luz del
estómago y del yeyuno a través de una corta enteroto-
Para evitar el efecto de brida de la abertura mesocó- mía antimesentérica y una corta gastrotomía de unos
lica sobre las asas aferente y eferente, la anastomosis se 5-10 mm en ambos casos. En el momento de aproximar
mantiene en posición inframesocólica en la medida de y apretar las dos ramas, hay que tener cuidado de
lo posible. colocar la rama yeyunal estrictamente vertical al borde
Para ello, se fijan los bordes posterior y anterior de la antimesentérico y paralela al eje del intestino.
abertura a la pared gástrica con varios puntos separados,
Una vez colocadas las grapas con ayuda de un cargador
por detrás y por delante de la anastomosis, con lo que
de 90 o 75 mm, dotado de grapas grandes (4,5 mm) o de
se cierra al mismo tiempo la abertura mesocólica. Con
dos cargadores de 50 o 55 mm y tras retirar las dos ramas
el fin de evitar la aparición de una hernia interna,
de la pinza, es imprescindible controlar la hemostasia
llamada de Petersen, la abertura retroanastomótica
izquierda puede cerrarse con uno o varios puntos que intraluminal de las líneas de grapado que se exteriorizan
unan el ligamento de Treitz a la serosa del asa aferente, girándolas hacia fuera con ayuda de pinzas de prensión
sin olvidar que un asa corta debe evitar la producción tipo Babcock. Si es necesario, la hemostasis se completa
de una hernia interna. mediante coagulación o con puntos de hemostasia.
Se cierra el orificio efectuado para introducir la pinza,
Variante mecánica de la anastomosis (Fig. 5) bien de forma manual con puntos separados o sutura
continua, o bien de forma mecánica con una pinza
Esta anastomosis puede hacerse con la misma topo- grapadora lineal simple (de grandes grapas debido al
grafía utilizando instrumentos de sutura mecánica, en espesor de la pared gástrica). Esta grapadora se aplica de

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

E – 40-285 ¶ Gastroenteroanastomosis

Figura 5. Anastomosis mecánica por vía supramesocólica.

A. Enterotomía y gastrotomía enfrentadas.
B. Confección de la anastomosis con pinza grapadora lineal cortante.
C. Cierre del orificio de introducción de la pinza con una grapadora
lineal.

manera longitudinal en el mismo sentido que la anasto- rápido y se hace en una zona poco vascularizada
mosis o perpendicular, aunque esto tiene escasa impor- situada más allá de la arcada vascular de la curvatura
tancia. Sin embargo, sí hay que tener cuidado de no mayor, con la consiguiente ventaja de que ésta se
colocar las grapas de forma oblicua y de que su cantidad conserva.
en la pared del yeyuno no sea excesiva para evitar que
provoquen una estenosis. GEA sobre enterotomía transversal (Fig. 7)
Esta técnica, defendida por algunos autores pero poco
Variantes anastomóticas difundida, consiste en efectuar una anastomosis sobre
una enterotomía transversal que se realiza de un lado a
GEA anisoperistáltica (Fig. 6) otro del borde antimesentérico hasta alrededor de 1 cm
del borde mesentérico, sin que su longitud sea mayor de
El asa eferente no se sitúa verticalmente en relación un tercio de la circunferencia intestinal, para que el
con la curvatura menor del estómago, cerca del píloro, calibre de la anastomosis sea máximo y óptimo.
sino que se coloca al lado izquierdo de la anastomosis, La anastomosis se realiza de manera perpendicular,
que se realiza lo más cerca posible del ángulo duodeno- situando el estómago en el plano frontal y el asa de
yeyunal, acortando así la longitud del asa aferente. yeyuno en un plano sagital. El asa aferente se coloca por
detrás del estómago y el asa eferente por delante de él.
GEA a través de una abertura distal En esta intervención se lleva a cabo una anastomosis
del ligamento gastrocólico de doble luz en «cañón de escopeta».
La técnica es la misma en lo que se refiere a la En comparación con la enterotomía longitudinal, esta
anastomosis propiamente dicha. Se diferencia, sin técnica conserva las fibras musculares lisas circulares que
embargo, en que el acceso a la cavidad epiploica a tienen una función esencial en el peristaltismo intesti-
través de la abertura del ligamento gastrocólico es más nal, así como los vasos rectos intestinales.

6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Gastroenteroanastomosis ¶ E – 40-285

Figura 6. Gastroenteroanastomosis anisoperistáltica.

Figura 8. Anastomosis precólica, preepiploica, anterior (mon-

taje en omega). Obsérvese la anastomosis a pie del asa a causa de
un asa aferente larga.

excluida en Y, como lo confirman los controles radioló-

gicos, en los que se observa una notable ausencia de
reflujo en el asa aferente [10, 11].

GEA precólica (Fig. 8)

Puede recurrirse a estas variantes siempre que existan
dificultades para acceder a la cara posterior del estómago
o para el paso del mesocolon, bien debido a fenómenos
inflamatorios o cicatrizales locales o bien por invasión
tumoral. El asa yeyunal pasa por delante del colon
transverso, por lo que debe ser más larga para no
comprimir al colon ni ser comprimida por éste. La
anastomosis precólica se efectúa bien sobre la cara
posterior, bien sobre la cara anterior del estómago,
elección que depende de las condiciones locales.

GEA sobre un asa excluida en Y

Evita el reflujo biliar pero existe el riesgo de que se
desarrolle una úlcera péptica anastomótica. Se reserva
sólo para los casos en que el obstáculo se encuentra en
la parte media del estómago, lo que obliga a hacer una
derivación paliativa gástrica proximal alta que, por tanto,
necesita un asa yeyunal de longitud suficiente. De reali-
zación a menudo difícil, la GEA «suspendida» (Fig. 9)
ofrece unos resultados funcionales a menudo mediocres,
por lo que suele preferirse la variante siguiente [11].

GEA paliativa con exclusión gástrica polar

inferior (Fig. 10)
La técnica de exclusión polar inferior consiste en
Figura 7. Anastomosis gastroyeyunal sobre enterotomía trans-
efectuar una transección gástrica proximal por encima
versal.
del tumor con grapadora mecánica y a continuación
A. Enterotomía transversal.
una GEA sobre un bucle yeyunal o un asa excluida en
B. Anastomosis sobre enterotomía transversal de doble luz.
Y. Entre los dos segmentos gástricos puede interponerse
el epiplón mayor con objeto de retrasar la infiltración
De esta forma se obtiene un mejor vaciamiento tumoral proximal o la repermeabilización de los dos
gástrico, se evita el reflujo hacia el asa aferente y se segmentos del estómago. Esta técnica se describió
reduce el riesgo del síndrome de vaciamiento rápido inicialmente para el tratamiento de las úlceras duodena-
(dumping syndrome) ya que favorece que la anastomosis les difíciles, en las que se excluía el antro. Sin embargo,
funcione a modo de esfínter. fue abandonada pronto para esta indicación debido al
Desde el punto de vista funcional, la anastomosis se elevado porcentaje de úlceras anastomóticas; más tarde
comporta como una terminoterminal sobre un asa se recuperó para el tratamiento de los tumores gástricos

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

E – 40-285 ¶ Gastroenteroanastomosis

Figura 9. Gastroenteroanastomosis por asa en Y.

no resecables. Tiene la ventaja de realizar una GEA en

declive y a distancia del proceso tumoral. La exclusión
del alimento y del ácido reduce los fenómenos hemo-
rrágicos en el tumor [11, 12].

Maniobras asociadas a la GEA

Vagotomía troncular
La realización de una vagotomía asociada a una GEA
es, y sin duda seguirá siendo durante mucho tiempo,
motivo de discusión. Su objetivo es evitar la aparición
de una úlcera péptica anastomótica.
Tiene el inconveniente de provocar en un cierto
número de casos una gastroplejía a veces prolongada.
En la actualidad puede sustituirse con ventaja por la
administración postoperatoria de inhibidores de la
bomba de protones, sobre todo si se considera que la
mayoría de las GEA se practican por obstáculos neoplá- Figura 10. Gastroenteroanastomosis con exclusión gástrica
sicos no resecables, con un fin paliativo y en pacientes polar inferior.
con una esperanza de vida corta. A. Gastroenteroanastomosis sobre asa excluida en Y.
No obstante, sigue estando indicada cuando se asocia B. Gastroenteroanastomosis anisoperistáltica.
a una GEA que se efectúa para tratar una lesión
benigna.
Desde un punto de vista práctico, es más fácil efec- ■ Complicaciones
tuar la vagotomía antes que la GEA, ya que la tracción
sobre el cuerpo gástrico permite identificar con mayor Complicaciones postoperatorias
facilidad los nervios vagos, sometiéndolos a tensión a lo
largo de la parte inferior del esófago.
precoces

Anastomosis yeyunoyeyunal al pie del asa

Trastornos funcionales de la evacuación
gástrica
Puede ser útil si el asa aferente es larga, para facilitar
su vaciamiento y evitar el reflujo hacia el asa aferente. Corresponden, en general a una gastroplejía relacio-
Se realiza de forma laterolateral con dos suturas nada con una dilatación gástrica preoperatoria prolon-
continuas extramucosas, anterior y posterior. gada o con una vagotomía asociada. Habitualmente
ceden tras una aspiración prolongada a través de una
Exclusión duodenal sonda nasogástrica.
Cada vez que se realiza una GEA preventiva por Oclusiones altas de tipo mecánico
encima de una estenosis duodenal poco apretada o aún
no constituida, situación que se observa en la mayoría Se deben en general a un defecto técnico y puede
de los casos de cáncer de la cabeza del páncreas, puede tratarse de:
plantearse la exclusión duodenal inicial. Con ella se • una hernia interna retro y lateroanastomótica, lla-
evita la creación de circuitos aberrantes. mada de Petersen, favorecida por un asa demasiado

8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Gastroenteroanastomosis ¶ E – 40-285

■ Técnica quirúrgica
por laparoscopia
Colocación del paciente (Fig. 12A)

La intervención se realiza bajo anestesia general y con

una sonda nasogástrica colocada. Cuando se inicia la
inducción de la anestesia se hace también una profilaxis
antibiótica.
El paciente se coloca con los miembros inferiores
separados y los muslos flexionados. La mesa del quiró-
fano se inclina 20° en sentido craneal. El cirujano se
coloca entre las piernas con un ayudante a cada lado si
es posible. La columna de laparoscopia se sitúa junto al
hombro izquierdo del paciente.

4 4

Figura 11. Síndrome del asa aferente (estasis). Tratamiento

por anastomosis laterolateral al pie del asa.

larga, que no debería verse, en situación transmeso-

cólica, a través de una abertura mal fijada o no fijada
sobre las paredes del estómago;
3
• una anastomosis demasiado estrecha, una acodadura 2
yeyunal a la altura del asa eferente debida a una
anastomosis no descendida al plano inframesocólico
o a una tracción excesiva sobre el mesenterio, o un
asa aferente demasiado corta;
• un circuito aberrante o un círculo vicioso secundario
a la acodadura del asa eferente, o una estenosis
incompleta con persistencia de vaciamiento a través
de la unión piloroduodenal.
1
Hemorragia anastomótica
A
Es más frecuente en las anastomosis mecánicas. Hay
que controlar y obtener una hemostasia perfecta
durante la operación evertiendo las líneas de sutura. Los
trastornos de la coagulación, frecuentes en los casos de
ictericia colestásica grave, favorecen el desarrollo de esta
complicación.

Fístula anastomótica
Es muy infrecuente y, en general, secundaria a un 2
defecto técnico. No debe producirse.
1
3 4
Trastornos funcionales tardíos 5

Consisten en:
• diarreas posprandiales graves y síndrome de vacia-
miento gástrico rápido;
• diarreas motrices relacionadas con la vagotomía;
• síndrome del asa aferente relacionado con la ectasia
en un asa aferente demasiado larga; en estos casos, B
puede ser necesaria una reintervención, bien con una Figura 12.
anastomosis al pie del asa entre el asa aferente dema- A. Paciente en decúbito dorsal, con inclinación craneal de 20°.
siado larga y dilatada y el asa eferente (Fig. 11) o bien 1. Cirujano; 2. ayudante; 3. cámara; 4. monitores.
una degastrogastrectomía con creación de una nueva B. Posición de los trocares. 1. Cámara; 2. trocar de 5 mm;
anastomosis gastroyeyunal. 3, 4. trocares de 10-12 mm; 5. trocar de 5 mm adicional.

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9

E – 40-285 ¶ Gastroenteroanastomosis

T3

T4

T3

T4 A

Figura 13. Corte del epiplón mayor con Ultracision.

Posición de los trocares

y procedimiento (Fig. 12B)
Antes de la incisión se infiltran con 7,5 mg/ml de
ropivacaína todos los lugares por donde se van a intro-
ducir los trocares.
Con la técnica llamada «abierta», un trocar óptico de
10 mm se coloca 1 cm por encima del ombligo.
El neumoperitoneo se efectúa con una presión de
insuflación media de 12 mmHg. La óptica que se utiliza
es de 0°. T3 T4
Con visión directa se coloca un trocar de 5 mm bajo
la apófisis xifoide para poder rechazar el hígado si es
necesario. Se introducen dos trocares quirúrgicos de
10-12 mm en los hipocondrios derecho e izquierdo, en
las líneas medioclaviculares y a unos 3 cm por encima
del ombligo.
Como casi todos los equipos, el nuestro efectúa una
anastomosis precólica isoperistáltica debido a su senci-
B
llez y reproducibilidad [13-16]. Si el mesocolon no está
invadido, también puede optarse por la técnica trans- Figura 14.
mesocólica habitual con anastomosis sobre la vertiente A, B. Asa yeyunal dispuesta delante del colon y de manera
isoperistáltica.
posterior del estómago. Sin embargo, aunque sus resul-
tados son similares a los de la vía precólica, técnica-
mente es más difícil.
La intervención comienza cortando en dos partes el poliglactina 910 2/0 con el fin de mantener las dos
epiplón mayor con unas tijeras ultrasónicas, desde su estructuras en tensión. Los nudos pueden hacerse de
borde libre hasta la cara anterior y media del colon forma intra o extracorporal según la costumbre del
transverso. Esta maniobra permite subir el asa del cirujano (Fig. 14B).
yeyuno sin producir tensión sobre el estómago (Fig. 13). Se realiza una corta enterotomía antimesentérica y
Se inclina el colon transverso hacia arriba con una una corta gastrostomía de 5 mm, ambas con el Ultraci-
pinza fenestrada, lo que permite identificar el ángulo de sion (Fig. 15).
Treitz en la raíz del mesocolon transverso. El asa de En el trocar del hipocondrio derecho se coloca una
yeyuno elegida (en general la segunda) debe ser lo más grapadora lineal cortante endoscópica articulada de
corta posible, aunque con una longitud suficiente para 45 mm de longitud y se utiliza una carga verde (4,1 mm
que llegue con facilidad a la altura del antro gástrico. de grosor).
En la vertiente gástrica, la zona anastomótica debe ser Las dos ramas de la pinza se introducen en la luz
lo más declive posible, es decir, debe estar situada en la gástrica y yeyunal. Antes de cerrar la pinza, hay que
curvatura mayor antral, a 1-2 cm del píloro. Con el tener cuidado de colocar la rama yeyunal en el eje del
Ultracision pueden cortarse 2 o 3 ramas arteriales intestino con la superficie de las grapas sobre el borde
procedentes de la arteria gastroepiploica derecha para antimesentérico para evitar la rotación y la presa sobre
liberar esta región (Fig. 14A). el mesenterio (Fig. 16). Tras colocar las grapas, se deja la
pinza quieta durante 2 minutos para favorecer la
hemostasia en la línea de grapado. Para que el calibre de
Realización de la anastomosis la anastomosis sea suficiente se precisan dos aplicacio-
El asa del yeyuno se fija horizontalmente sobre el nes. Una vez retirada la pinza, se introduce el laparos-
estómago en un trayecto de 6 cm con dos puntos de copio a través del orificio residual para controlar la

10 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Gastroenteroanastomosis ¶ E – 40-285

1
2

T4
T3

T4

Figura 15. Gastrotomía (1) y enterotomía (2) con Ultracision.

T3
T4

Figura 17.
A. Cierre del orificio de introducción de la pinza con sutura
mecánica.
B. Anastomosis terminada.
Figura 16. Anastomosis mecánica con grapadora lineal
cortante articulada.

■ Maniobras asociadas
calidad de la hemostasia, que en caso necesario puede a la gastroenteroanastomosis
completarse con ayuda de una pinza de coagulación
bipolar. laparoscópica
La gastroenterotomía se cierra con una sutura conti-
nua de polipropileno 2/0 o poliglactina 910 2/0 Si se trata de una lesión benigna, efectuamos una
vagotomía troncular para evitar el desarrollo de una
(Fig. 17A, B). También puede cerrarse el orificio de
úlcera anastomótica. Aunque la maniobra podría
introducción de la pinza con una grapadora lineal
aumentar el riesgo de gastroplejía postoperatoria, nunca
endoscópica, con cuidado de que el asa del yeyuno no
ha sucedido en la experiencia de los autores.
quede prendida de forma oblicua (riesgo de
El lóbulo izquierdo del hígado se rechaza con un
estenosis) [17].
separador colocado a través del trocar subxifoideo de
La estanqueidad de la anastomosis se controla intro- 5 mm. El estómago se desplaza hacia abajo y a la
duciendo azul de metileno por la sonda nasogástrica. izquierda con una pinza de prensión de tipo Babcock
No es necesario dejar un drenaje. Los orificios de los colocada en la curvatura mayor. Esta maniobra facilita
trocares de 10 mm se cierran con poliglactina 910 1. la exposición de la región hiatal. La membrana fre-
La sonda nasogástrica se retira el segundo día y se noesofágica se corta con el Ultracision. Con disección
instaura una alimentación progresiva a partir del ter- atraumática se expone la cara anterior y el borde dere-
cero, tras comprobar con contraste radiológico el trán- cho del esófago. Una vez identificados los nervios vagos
sito a través de la anastomosis. anteriores y posteriores, se cortan entre dos grapas. Esta

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11

E – 40-285 ¶ Gastroenteroanastomosis

T2 resecables. Si se espera una supervivencia prolongada

suele asociarse a una vagotomía troncular. En caso
contrario, se propone la prescripción de inhibidores de
la bomba de protones. En las derivaciones por cáncer
gástrico no extirpable, la técnica de bipartición gástrica
evita los inconvenientes de una GEA «suspendida». Si la
estenosis piloroduodenal es moderada, la exclusión
duodenal con grapas disminuye los riesgos de creación
de un círculo vicioso.
La técnica laparoscópica puede efectuarse con escasa
morbimortalidad y permite reducir la duración de la
hospitalización. Esta técnica mínimamente invasiva
junto con los progresos en los procedimientos percutá-
neos o endoscópicos de colocación de endoprótesis
biliares y la mejor tolerancia de los nuevos protocolos
T4
de quimioterapia han permitido aumentar el bienestar y
mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo,
para llevar a cabo esta intervención es necesaria una
T3 gran experiencia en técnicas de laparoscopia.

■ Bibliografìa
T5 [1] Berrada S, Ismail R, Mokhtari M. Traitement chirurgical des
Figura 18. Vagotomía troncular. sténoses duodénales ulcéreuses. À propos de 34 cas. Lyon
Chir 1991;87:341-2.
[2] Champault G, Masson F, Baranger B, Patel JC, Boutelier PH.
sección debe hacerse lo más alta posible en el orificio Chirurgie de l’ulcère duodénal. Le déclin? J Chir (Paris)
hiatal. Los dos segmentos de nervio se envían para 1986;123:535-44.
confirmación mediante estudio anatomopatológico [3] Meyer C, Bachellier-Billot C, Rohr S, De Manzini N,
(Fig. 18). Leclercq A. Le traitement chirurgical de la sténose pylorique
Si se trata de una intervención paliativa por un d’origine ulcéreuse. À propos de 68 cas. J Chir (Paris) 1991;
obstáculo neoplásico no resecable, con una esperanza de 128:112-5.
vida media de 7-9 meses [18-20], se prescribe un inhibidor [4] Picaud R, Caamano A. Place de la chirurgie dans le traitement
de la bomba de protones para reducir el riesgo de úlcera de l’ulcère duodénal. J Chir (Paris) 1988;125:283-8.
anastomótica. [5] Gouillat C, Berard PH.Anomalies pancréatiques. Encycl Méd
Chir (Elsevier, Paris), Hépatologie, 7-110-A-10, 1988:1-8.
[6] Siewert JR, Harder F, Allgöwer M, Blum AL, Creutzfeldt W,
■ Complicaciones Hollender LF, et al. Chirurgische gastroenterologie. In:
Berlin: Springer-Verlag ed; 1998. p. 881-92.
El porcentaje de conversión varía entre el 0 y el [7] Meyer C, Rohr S, Firtion O. Chirurgie des diverticules
20% y depende sobre todo de la experiencia del equipo duodénaux. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques
quirúrgico, de la localización del tumor y del estado chirurgicales-Appareil digestif ; 40–410, 1996:1–8.
evolutivo de la lesión [13, 20, 21]. [8] Perissat J, Collet D, Arnoux R, Salloum J, Bikandou G.
Los trastornos funcionales de evacuación gástrica Traumatismes du duodéno-pancréas. Principes de technique
aparecen en el 12-65% de los casos [14, 22-24], porcentajes et de tactique chirurgicales. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
comparables a los recogidos en la laparotomía, y se Techniques chirurgicales-Appareil digestif ; 40-898, 1991:
deben en general a una gastroplejía secundaria a la 1-15.
distensión crónica del estómago o a una desnervación [9] Meyer CH, Jobard D, Thiry L, DeManzini N, Rohr S.
vegetativa por infiltración del nervio por el tumor [20]. Perforation papillaire rétro-duodénale après sphinctérotomie
endoscopique. La place du traitement chirurgical par
Cuando la intervención tiene un objetivo profiláctico
exclusion du duodénum. À propos de 3 cas. J Chir (Paris)
y la estenosis del segmento piloroduodenal es incom-
1995;132:118-22.
pleta, existe el peligro de crear un círculo vicioso con
[10] Popovici Z, Borcean G. Anastomose jéjunale transversale
retorno de los alimentos al estómago desde el asa
dans la gastrectomie. Lyon Chir 1986;82:126-8.
aferente.
[11] Siewert JR, Becker HD, Bünte H, Feifel G, Hölscher AH,
Esta complicación puede evitarse cerrando el píloro Koch B, et al. Chirurgie des Abdomens 2: Ösophagus, Magen
con grapas. und Duodenum breitner chirurgische Operationslehre - Band
La hemorragia de la anastomosis es rara y una IV. In: München: Urban u Schwartzenberg ed; 1989. p. 271-3
hemostasia perfecta de la línea de grapas durante la (213–215).
intervención evita esta posibilidad. [12] Kwok SP, Chung SC, Griffin SM, LiAK. Devine exclusion for
La fístula anastomótica suele ser secundaria a un unresectable carcinoma of the stomach. Br J Surg 1991;78:
defecto técnico. Como la intervención laparoscópica es 684-5.
compleja, sólo deben practicarla equipos experi- [13] Ghanem AM, Hamade AM, Sheen AJ, Owera A,
mentados. Al-Bahrani AZ, Ammori BJ. Laparoscopic gastric and biliary
bypass: a single-center cohort prospective study.
J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16:21-6.
■ Conclusión [14] Brune IB, Feussner H, Neuhaus H, Classen M, Siewert JR.
Laparoscopic gastrojejunostomy and endoscopic biliary stent
La GEA es sobre todo una técnica de derivación placement for palliation of incurable gastric outlet obstruction
cuando existen obstáculos gástricos o duodenales no with cholestasis. Surg Endosc 1997;11:834-7.

12 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Gastroenteroanastomosis ¶ E – 40-285

[15] Röthlin MA, Schöb O, Weber M. Laparoscopic gastro- and [20] Nagy A, Brosseuk D, Hemming A, Scudamore C, Mamazza J.
hepaticojejunostomy for palliation of pancreatic cancer. A Laparoscopic gastrojejunostomy for duodenal obstruction.
case controlled study. Surg Endosc 1999;13:1065-9. Am J Surg 1995;169:539-41.
[16] Casaccia M, Diviacco P, Molinello P, Danovaro L, [21] Kuriansky J, Saenz A, Astudillo E, Cardona V, Fernandez-
Casaccia M. Laparoscopic palliation of unresectable Cruz L. Simultaneous laparoscopic biliary and retrocolic
pancreatic cancer: preliminary results. Eur J Surg 1999;165: gastric bypass in patients with unresectable carcinoma of
556-9. pancreas. Surg Endosc 2000;14:179-81.
[17] Cuschieri A. Laparoscopic management of complicated ulcer [22] De Roij PD, Rogatko A, Brennan MF. Evaluation of palliative
disease. Semin Laparosc Surg 1994;1:190-6.
surgical procedure in unresectable pancreatic cancer. Br
[18] Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, Sohn TA, Sauter P,
J Surg 1991;78:1053-8.
Coleman J, et al. Is prophylactic gastrojejunostomy indicates
for unresectable periampullary cancer? A prospective [23] Raikar GV, Melin MM, Ress A, Lettieri SZ, Poterucha JJ,
randomized trial. Ann Surg 1999;230:322-30. Nagorney DM, et al. Cost-effective analysis of surgical
[19] Tjarda Van Heek N, De castro SM, Van Eijck C, Van Green R, palliation vs endoscopic stenting in the management of
Hesselink E, Breslau P, et al. The need for a prophylactic unresectable pancreatic cancer. Ann Surg Oncol 1996;3:
gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer. A 470-5.
prospective randomized multicenter trial with special focus [24] Welvaart K. Operative bypass for incurable cancer of the head
on assessment of quality of life. Ann Surg 2003;238:894-904. of pancreas. Eur J Surg Oncol 1992;18:353-6.

F. Reche, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.

C. Brigand, Praticien des Hôpitaux.
C. Meyer, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux ([email protected]).
Service de chirurgie générale et digestive, Pôle des pathologies digestives-hépatiques et de la transplantation, Hôpitaux universitaires de
Strasbourg, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Reche F., Brigand C., Meyer C.
Gastro-entéro-anastomoses. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-285, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 13