Version Preliminar Protcolossalud Del Adulto15 Septiembre

PROTOCOLOS CLÍNICOS-TERAPÉUTICOS ADILTO
Tabla de contenido
92 -10-2011
ANEMIA APLASTICA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
ANGINA DE PECHO (de esfuerzo) (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
ABDÓMEN AGUDO (PROTOCOLO CLÍNICO Y TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
ANEMIA MACROCÍTICA O MEGALOBÁSTICA (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA
BRONQUITIS DEL ADULTO Y ADOLESCENTE (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
CALCULOS DEL RIÑON Y URETER (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
COLECISTITIS (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
APOYOS COMPLEMENTARIOS
TRATAMIENTO
COLELITIASIS (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
CONTACTO TRAUMÁTICO CON SERPIENTES Y LAGARTOS VENENOSOS (PROTOCOLO

CLÍNICO )
1
DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
DENGUE (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS Y SIGNOS
TRATAMIENTO
DENGUE CLÁSICO (PROTOCOLO TERAPÉUTICO

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
DIABETES MELLITUS 1 (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIÓN
CLASIFICACIÓN
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
DIABETES MELLITUS 2 (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
DIABETES MELLITUS 2 EN EL ADULTO MAYOR
FORMA CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
DISLIPIDEMIAS (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIONES
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
DOLOR (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD ALCOHÓLICA DEL HÍGADO (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
2
ENFERMEDAD DE CHAGAS (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
ESCLEROSIS MÚLTIPLE (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
ESQUIZOFRENIA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
EXTRASÍSTOLES (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
FRACTURAS EXPUESTAS (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
FIBRILACIÓN AURICULAR (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
GLAUCOMA PRIMARIO (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
HERNIA INGUINAL (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
REFRENCIA Y CONTRA-REFERENCIA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIONES
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR
HIPERTIROIDISMO (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFNICIÓN
TRATAMIENTO
HIPERTIROIDISMO PRIMARIO (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)
3
DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
INSIFICIENCIA RENAL AGUDA

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
LEISHMANIASIS (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
LEPRA (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
LEUCEMIA LINFOSÍTICA CRÓNICA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
LINFOMA NO HODGKIN (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
LUMBAGO, LUMBOCIATALGIA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
MALARIA (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS Y SIGNOS
TRATAMIENTO
NEUMONÍA NOSOCOMIAL (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
4
TRATAMIENTO
NEUROCISTICERCOSIS (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
POLICITEMIA VERA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENT
PROSTATITIS BACTERIANA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)
DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
RESFRIADO COMÚN (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
SIFILIS (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
SINDROME DE DEPENDENCIA DE ALCOHOL (PROTOCOLO CLÍNICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH) (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
TRAUMA OSTEOMUSCULAR (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (PROTOCOLO CLÍNICO Y TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE
MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODERADO
MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE
TERAPÉUTICA
TRAUMATISMOS MULTIPLES (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
HERIDAS
DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
FRACTURAS
DEFINICIÓN
5
TRATAMIENTO
TRAUMATISMOS QUE AFECTAN A MULTIPLES REGIONES DEL CUERPO (PROTOCOLO CLINICO)

DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
TROMBOFLEBITIS MIGRATORIA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
TUBERCULOSIS PULMONAR (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
TUMOR MALIGNO DE COLON Y RECTO (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
TUMOR MALIGNO DE LA GLÁNDULA TIROIDES (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
TUMOR MALIGNO DE LA PIEL (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
TUMOR MALIGNO DE BRONQUIOS Y DEL PULMÓN (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
TUMOR MALIGNO DEL ESTÓMAGO (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
TUMOR MALIGNO DE LA PRÓSTATA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
ÚLCERA PÉPTICA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
URETRITIS PURULENTA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

DEFINICIÓN
TRATAMIENTO
6
ANEMIA APLASTICA
(Protocolo terapéutico)
CODIGO CODIFICACION CIE 10

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS
D61.9 Anemia aplástica
DEFINICIÓN
Anemia causada por insuficiencia de la medula ósea. Es un padecimiento multicausal,
generalmente vinculado a trastornos inmunológicos y colagenopatías, que debe abordarse desde
el punto de vista etiológico, con tratamiento inmunosupresor específico. Se manifiesta por palidez,
petequias, púrpura, hemorragia, infecciones frecuentes y severas. Caracterizada por pancitopenia
con anemia (puede ser macrocítica), leucopenia y trombocitopenia. La aplasia medular se
diagnostica por biopsia de la médula ósea. El tratamiento que se recomienda en este inciso
básicamente esta dirigido al paciente neutropénico febril, una consecuencia probable de la aplasia
medular.
TRATAMIENTO
Objetivos terapéuticos:
1. Restituir función medular

2. Proporcionar soporte al compromiso sistémico
3. Evitar complicaciones infecciosas y/o hemorrágicas
Selección del medicamento de elección:
Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Glóbulos rojos y/o plaquetas ++ ++ +++ 2-3
2 Ceftriaxona ++ ++ +++ 2-3
3 Amikacina ++ ++ +++ 2-3
Medicamentos de elección - condiciones de uso:
Derivados de la sangre (glóbulos rojos en paquete y o plaquetas), deben ser administrados como
sean necesarios. Se debe limitar el uso de productos de la sangre, por la potencial eventualidad de
sensibilizar al paciente que requiera trasplante de médula ósea.
Cuando se presente fiebre por encima de 38 o C, se deberán tomar muestras de sangre para cultivo
y comenzar la administración de antibióticos de amplio espectro, de preferencia empleando la
siguiente combinación:
Principios activos: ceftriaxona + amikacina
7
Ceftriaxona
Polvo para inyección 500-1000 mg.
Posología:
Infecciones bacterianas severas

Adultos 1 – 2 g IV ó IM cada 24 horas. Dosis máxima: 4 g/día. 0.5 – 2 g IV ó IM cada 12 horas.
Niños neonatos:
< 7 días: 50 mg IV o IM cada 24 horas.
> 7 días y > 2000 g de peso: 75 mg/kg/día IV o IM cada 24 horas.
Lactantes y niños: 50 – 75 mg/kg/día IV o IM dividido en 1 ó 2 administraciones,
para infecciones leves o moderadas. 80 - 100 mg/kg/día IV o IM dividido en 1 ó 2 administraciones,
para infecciones severas. Dosis máxima: 2 g/día.
Efectos indeseables:
Similares a los descritos para la ampicilina inyectable.

Flebitis por inyección IV y dolor e inflamación por inyección IM.
Instrucciones:
No mezclar en la misma jeringuilla o solución con aminoglucósidos, pues se inactivan mutuamente.
Amikacina
Solución para inyección 100 - 1000 mg/2 mL.
Posología:
Adultos: 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas.

Otra opción: 5 mg/kg, IV cada 8 horas. Dosis máxima: 1.5 g/día.
Niños 5 mg/kg, IM o IV cada 8 horas. Dosis máxima: 1.5 g/día.
Ototoxicidad: pérdida de audición, tinnitus o sensación de taponamiento en los oídos. Ototoxicidad

vestibular: torpeza, inestabilidad, mareos. Ototoxicidad vestibular y nefrotoxicidad: náuseas,
vómito; hematuria, aumento o disminución de la frecuencia de micción y/o del volumen de orina,
polidipsia. Neurotoxicidad: entumecimiento, hormigueo, contracciones musculares o convulsiones.
Precauciones:
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal. Vigilar concentración plasmática del
antibiótico. Enfermedad renal. Embarazo y lactancia. En neonatos y lactantes. En ancianos.
Alteraciones de las funciones auditivas o vestibulares. Uso conjunto con fármacos ototóxicos,
nefrotóxicos o neurotóxicos. Alteraciones hidroelectrolíticas. Uso prolongado. Vigilar función
auditiva y renal. Suspender si se detecta alteraciones.
Observaciones:
* Tratamiento quirúrgico: Trasplante de médula ósea en centros especializados exclusivamente.
ANGINA DE PECHO
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(protocolo terapéutico)

I20.9 Angina de pecho, no especificada
DEFINICIÓN
Dolor precordial agudo producido por el esfuerzo físico o emocional, de duración inferior a 30
minutos y sin alteración de enzimas específicas, determinado por oclusión parcial (probablemente
por aterosclerosis) de una rama de la arteria coronaria. Ocasional vasoespasmo.
TRATAMIENTO
1. Detener el ataque de angina, reduciendo el consumo miocárdico de oxígeno, por una

disminución de:
- Precarga (retorno venoso)

- Contractilidad miocardio
- Frecuencia cardíaca
- Post-carga (vasodilatación capilar arterial)
1 Isosorbida dinitrato +++ +++ +++ 1-2-3
2 Isosorbida mononitrato +++ +++ + 1-2-3
3 Atenolol +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de elección - condiciones de uso:
Principio activo: isosorbida dinitrato
Presentación:
Tabletas sublinguales de 5 mg.
Posología:
Durante el ataque de dolor 2.5 a 10 mg sublingual, por vía oral, repetida como sea necesaria.
Profilaxis de la angina, vía oral, 20 mg diariamente en dosis divididas (tener cuidado de dejar un
espacio diario libre de nitrato para evitar el fenómeno de tolerancia). Para esta última indicación se
recomienda el empleo de mononitrato de isosorbida, tabletas de 20 mg.
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Instrucciones:
La medicación debe estar a mano del paciente, en todo momento.

Aplicar una tableta sublingual, en caso de presentar los primeros signos o síntomas del ataque.
Los pacientes deben ser advertidos que el empleo de 1 tableta, cada 15 minutos, por tres veces
seguidas, sin alivio, pueden sugerir la presencia de infarto.
Se debe administrar 375 mg/día de aspirina en forma indefinida.
Precauciones:
No administrar en caso de deterioro de las funciones hepática o renal, hipotiroidismo, historia

reciente de infarto de miocardio. Vigilar la presión arterial. Tomar una dosis extra en caso de
esfuerzo.
Cefalea pulsátil, hipotensión ortostática, taquicardia, náusea, vómito, diarrea, ardor sublingual,
enrojecimiento.
Observaciones:
* Para el tratamiento crónico se puede emplear mononitrato de isosorbida tabletas de 20 mg. Los
nitratos de larga acción se usan en el manejo crónico de la enfermedad, con interrupciones cada 10
a 12 horas, para evitar el desarrollo de tolerancia. Igual se procede con los parches. Para evitar el
fenómeno de tolerancia, se debe aprovechar la noche para interrumpir la acción de los nitratos.
* Los beta bloqueadores, atenolol 100 mg tabletas, pueden ser empleados para disminuir el gasto
cardíaco, de esta manera el miocardio puede seguir activo, no obstante el reducido aporte de
oxígeno por parte de las coronarias. Disminuyen la mortalidad en pacientes con angina de esfuerzo
o episodios recurrentes. No se los puede descontinuar en forma brusca.
* Los pacientes que no responden al tratamiento convencional con fármacos deben ser evaluados
para una potencial revascularización.
* Las formas sublinguales de nifedipina para liberación inmediata, no deben ser administradas a
estos pacientes, debido a que pueden aumentar la mortalidad de origen cardiovascular.
ABDÓMEN AGUDO
(protocolo clínico y terapéutico)

R10.0 Abdómen agudo
DEFINICIÓN
El término abdomen agudo se aplica a cualquier dolor abdominal de inicio repentino que
presente signos de irritación peritoneal.
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Peritonitis: Es la inflamación de las capas de peritoneo, es una causa más de abdomen agudo
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
Dolor, hipersensibilidad, defensa, rigidez, distensión, neumoperitoneo y disminución de los

ruidos hidroaéreos peristaltismo, esto aparece antes que los síntomas sistémicos como: fiebre,
taquicardia, sudoración, deshidratación, oliguria, y shock. Cuando ya está instaurado el cuadro
de peritonitis, aparece rigidez de los músculos abdominales, dando abdomen en tabla.
Puede ser:
PRIMARIA; Se produce por invasión espontanea se produce en pacientes con cirrosis y

ascitis. La clínica es similar que la secundaria y en laboratorio podemos encontrar:
- El examen de líquido ascítico revela una leucocitosis mayor de 500/mm3 o con más de
250/mm3 PMN. Apoya el diagnóstico una LDH<225.
- El germen causal más frecuente E Coli.
SECUNDARIA Se produce por diseminación bacteriana desde un órgano cubierto por

peritoneo. La causa mas común es la perforación de víscera hueca. Los grampositivos son
característicos de la perforación gástrica, mientras que los gramnegativos y anaerobios
predominan en las de apéndice, colon y recto.
Diagnostico diferencial
Poliserositis paroxística familiar (fiebre mediterránea familiar) se caracteriza por dolor
abdominal recurrente, fiebre > 38C, irritación peritoneal, leucocitosis
TRATAMIENTO:
- Reposición hidroelectrolítica y antibióticos vía parenteral
- Se utilizan diversas combinaciones:
• Cefalosporina + metronidazol,
• clindamicina + aminoglucósidos
• imipenem
• En caso de sospechar enterococo, ampicilina + aminoglucósido + clindamicina
- La cirugía debe ser inmediata
CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EXPLORACION
- Frecuencia respiratoria > 30 ó < 10 r.p.m.

- Ausencia o asimetría de pulsos periféricos.
- Disminución del nivel de conciencia.
- Signos de hipoperfusión en piel y mucosas.
- Distensión abdominal.
- Hematomas o heridas.
- Ruidos de lucha o silencio abdominal.
- Duración > 6 horas.
- Presencia de masa pulsátil.
Laboratorio:
11
Hemograma.
Estudio de coagulación.
Bioquímica: urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, lipasa, CPK-MB.
Test de embarazo
Gasometría.
Análisis de orina.
ECG
Rx tórax, Rx abdomen,
Ecografía abdominal.
TAC abdominal
OTROS:
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA O PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL: tiene valor

ante la aparición de dolor abdominal y ascitis crónica, ascitis de aparición brusca, traumatismo
abdominal cerrado, etc.
LAPAROSCOPIA Y LAPAROTOMÍA EXPLORADORA: ante dudas diagnósticas.
Manejo:
Valoración inicial del paciente a su llegada a Urgencias

Establecer la gravedad del cuadro y detectar la existencia de shock (hipovolémico o séptico-
tóxico), por lo que el primer paso es establecer la situación clínica del enfermo y
posteriormente proceder a su diagnóstico:
_ Se aseguran dos vías venosas para la reposición hidroeléctrica.
_ Catéter venoso central para cuantificar la presión venosa y valorar el tipo de shock.
_ Administrar oxígeno con mascarilla a altas dosis.
_ Sonda nasogástrica (descartar sangrado digestivo) y sondaje vesical para controlar el ritmo
de diuresis (obteniendo además sistemático de orina).
Ingreso hospitalario
Criterios de tratamiento quirúrgico
- Peritonitis localizada o difusa

- Absceso no drenable percutáneamente
- Distensión abdominal progresiva por obstrucción intestinal.
- Isquemia intestinal.
- Aneurisma aórtico complicado.
- Neumoperitoneo
- Masa inflamatoria o sepsis
- Obstrucción intestinal completa en la radiografía
- Extravasación de contraste en radiografía (perforación).
Los problemas quirúrgicos más frecuentes son:
•Apendicitis aguda; es la causa más frecuente de abdomen agudo en la embarazada.

•Rotura espontánea visceral; rotura hepática, renal, esplénica, esofágica.
•Oclusión intestinal.
•Perforación de víscera hueca.
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1. Eliminar el/los microorganismos causales

2. Proporcionar soporte al compromiso sistémico
3. Neutralizar endotoxinas y controlar respuesta inflamatoria
Principios activos Eficacia Seguridad

Conveniencia Niveles
1 Ampicilina + gentamicina + metronidazol ++ ++ +++ 2-3
2 Ceftriaxona + gentamicina +++ ++ ++ 2-3
3 Imipinem + gentamicina ++ ++ + 3
Inicialmente se recomienda instaurar un tratamiento antimicrobiano empírico contra gérmenes

Gram + y Gram - mientras se espera el resultado de los cultivos. Realizar coloración Gram en
urgencias. El espectro antibacteriano de los medicamentos puede estrecharse considerablemente
después de los estudios de microbiología.
Necesariamente se deben usar las combinaciones que se señalan previamente, entre los siguientes
antimicrobianos:
Principios activos: ampicilina, gentamicina, metronidazol, ceftriaxona, imipinem + cilastatina
Presentaciones:
Ampicilina frasco – polvo para inyección 0.5 y 1 g.

Gentamicina solución inyectable de 20 y 80 mg/2 mL.
Amikacina solución para inyección 100 - 1000 mg/2 mL.
Metronidazol tabletas 250 – 500 mg, solución oral 125 – 250 mg/5 mL, solución infusión 500
mg/100 mL. Clindamicina cápsulas 300 mg, solución inyectable 600 mg/4 mL.
Ceftriaxona polvo para inyección 500 mg y 1000 mg.
Cefotaxima frasco ampolla 1 g.
Ceftazidima polvo para inyección 500 - 1000 mg.
Imipenem 500 mg + cilastatina 500 mg, polvo para infusión.
Posología:
Ampicilina
Adultos 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusión IV lenta, hasta 12 g al día
Niños de menos de 6 años 100 a 200 mg/kg/día, cada 6 horas
Neonatos < 7 días 50 mg/kg/día, IV, cada 12 horas
> 7 días 50 mg/kg/día IV, cada 6 - 8 horas
> 1 mes: 50 mg/kg / día IV, cada 6 horas
Gentamicina
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Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas

Recién nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas
Niños de 2 semanas a > 12 años, 5 mg/kg cada 12 horas
Amikacina
Adultos 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas
Otra opción es 5 mg/kg IV, cada 8 horas. Dosis máxima 1.5 g/día
> 2 semanas 15 mg/día IV, cada 12 horas
Neonatos 10 mg/kg, IV o IM, por una vez. Luego 7.5 mg/kg IV o IM cada 12 horas,
Dosis máxima: 1.5 g/día.
Metronidazol
(Igual puede usarse clindamicina)
Adulto, 800 mg, vía oral, inicialmente, después 500 mg cada 8 horas
Niños 7.5 mg/kg cada 8 horas, 250 mg tres veces al día.
< 7 días 7.5 mg kg/día cada 24 horas,
> 7 días 7.5 mg/kg cada 12 horas
> 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV
Infecciones por anaerobios (durante 7 días), infusión intravenosa durante 30 minutos
Clindamicina
Adulto 150 – 300 mg cada 6 horas, vía oral, hasta 450 mg cada 6 horas
Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones
severas (dosis única superior a 600 mg debe administrarse por infusión intravenosa
exclusivamente); la dosis única por infusión intravenosa no debe exceder 1.2 g).
Niños 3 – 6 mg/kg, vía oral, cada 6 horas
Recién nacido 15–20 mg/kg, diariamente.
Niños de más de 1 mes, 15–40 mg/kg diariamente en 3–4 dosis divididas, aumentada al menos 300
mg diariamente, sin considerar el peso corporal.
Ceftriaxona
(Igual puede usarse ceftazidima)
Adultos 1 g diariamente; hasta 2–4 g diariamente en infecciones severas
Niños < 50 kg, 20–50 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de
50 mg/kg por infusión intravenosa exclusivamente), cada 12 horas
Recién nacidos 50 mg/kg/día cada 12 horas (máximo, 50 mg/kg día)
Inyección intramuscular profunda o infusión intravenosa (durante dos a cuatro minutos)
Ceftazidima
Adultos 1 g IV o IM, cada 8 – 12 horas. Dosis máxima: 6 g/día. Dosis máxima en ancianos: 3 g/día.
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal, en infecciones bacterianas severas
Niños < 7 días: 100 mg/kg/día IV, en 2 administraciones
> 7 días y < 1200 g, 100 mg/kg/día IV, divididos en 2 administraciones
> 7 días y > 1200 g, 150 mg/kg/día IV divididos en 3 administraciones
1 mes – 12 años, 90 – 150 mg/kg/día IV, divididos en 3 administraciones. Dosis máxima: 6 g/día
Cefotaxima
En recién nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona
Dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo
meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante
las 24 horas. Para la administración IV, se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y
14
se administra lentamente durante 5 minutos, o por infusión continua durante 30 – 60 minutos. No

se recomienda la vía IM en menores de 30 semanas.
Imipenem (con cilastatina)

Adultos y niños > 12 años 250 – 1000 mg IV cada 6 - 8 horas. Dosis máxima: 50 mg/kg/día o 4 g/día
(dosis de 50 mg/kg por infusión intravenosa exclusivamente), igual posología para adolescentes
mayores 12 años.
Inyección intramuscular profunda o por infusión intravenosa. No se conoce la dosis en menores de
12 años.
Instrucciones:
Debe administrarse la dosis máxima recomendada de los antimicrobianos. Preferir la vía

intravenosa en la fase aguda; pasar a la administración oral de los mismos principios activos tan
pronto sea posible. Eventualmente puede ser necesaria la exploración quirúrgica abdominal para
diagnóstico y tratamiento.
En casos evidentes de perforación de víscera hueca y contaminación por anaerobios, debe
asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por vía parenteral, sobre
todo asociados a la combinación de ampicilina + gentamicina, que por razones de disponibilidad es
la más empleada en nuestro medio. Se puede emplear la amikacina en vez de la gentamicina,
cuando sea posible.
Los efectos indeseables son los señalados para cada uno de los componentes de la combinación
que se elija.
Observaciones:
* En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirúrgico, percutáneo o a cielo

abierto. Debe instaurarse de inmediato el tratamiento antimicrobiano específico, en la dosis
recomendada.
* Eventualmente, puede ser necesaria una intervención para reparar probable rotura de víscera
hueca.
* Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada en los pacientes con alergia a las penicilinas o a
otros antibióticos betalactámicos. Controlar la función renal en los pacientes tratados
simultáneamente con aminoglucósidos.
* El imipenem debe administrarse con cilastatina para evitar ser inactivado a nivel de los túbulos
renales, y junto con gentamicina para evitar la emergencia de cepas resistentes de Pseudomona
aeruginosa.
* Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para determinar
el/los agentes etiológicos y su sensibilidad.
* Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecánica. En pacientes en cuidados intensivos o con
asistencia ventilatoria mecánica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda
tratamiento específico.
* Administrar soluciones cristaloides, para mantener presión venosa central entre 8 - 12 mm Hg.
Bibliografía:
1. Jimenez A, Manual de Protocolo y Actuación en Urgencias, Fiscam, 2004
2. Harrison, Medicina Interna, McGraw Hill, edición 17.
15
3. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
%20Emergencias/dolorabd.pdf
http://www.bago.com/bolivia/html/doc_pdf/Abdomen%20agudo.pdf
ANEMIA MACROCÍTICA O MEGALOBLÁSTICA

(protocolo clínico)

D53.1 Anemia macrocítica o megalobástica
DEFINICIÓN
Es un trastorno sanguíneo en el cual se presenta anemia con glóbulos rojos que son más
grandes de lo normal. La anemia es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes
glóbulos rojos saludables. Los glóbulos rojos le suministran oxígeno a los tejidos corporales.
DIAGNÓSTICO
Causas, incidencia y factores de riesgo
La anemia megaloblástica generalmente es causada por deficiencia de ácido fólico o de

vitamina B12 que provocoa globulos rojos de gran tamaño y poca funcionalidad
Otras causas menos comunes son:
 Alcoholismo
 Ciertos trastornos hereditarios
 Medicamentos que afectan el ADN, como los fármacos para quimioterapia
 Leucemia
 Síndrome mielodisplásico
 Mielofibrosis
 Mala alimentación de productos que tienen vitamina B12 o acido fólico
 Consumir una dieta vegetariana
 Alimentación deficiente en la infancia
 Desnutrición durante el embarazo
Muchos problemas pueden dificultarle a su cuerpo la absorción de suficiente vitamina B12:
 Alcoholismo crónico
 Enfermedad de Crohn, celiaquía, infección con la tenia de los peces u otros
problemas que le dificulten al cuerpo la digestión de los alimentos
 Anemia perniciosa que ocurre cuando el cuerpo destruye células que producen el
factor intrínseco, necesario para absorber la vitamina B12
 Cirugías para extirpar ciertas partes del estómago o el intestino delgado, como algunas
cirugías para bajar de peso
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 Tomar antiácidos y otros medicamentos para la acidez gástrica por un tiempo

prolongado
 Debilitamiento del revestimiento del estómago (gastritis atrófica)
 El sistema inmunitario del cuerpo ataca las células que producen el factor intrínseco
(autoinmunidad contra las células parietales gástricas) o al factor intrínseco en sí
En el déficit de acido fólico pueden haber factores como:

 Ciertos medicamentos, como fenitoína (Dilantin), alcohol, metotrexato, sulfasalacina,
triamtereno, pirimetamina, trimetoprim con sulfametoxazol y barbitúricos
 Alcoholismo crónico
 Enfermedad de Crohn, celiaquía, infección con la tenia del pescado u otros
problemas que le dificultan al cuerpo la digestión de los alimentos
 Ingestión deficiente de ácido fólico en la dieta
 Cirugías para extirpar ciertas partes del estómago o del intestino delgado, como
algunas cirugías para bajar de peso
En el tercer trimestre del embarazo, una mujer puede tener una deficiencia debido a una
necesidad creciente de ácido fólico. La anemia hemolítica también puede causar una
deficiencia debido a un aumento en la destrucción de los glóbulos rojos y aumento de la
necesidad de estos.
Anamnesis
Las personas con anemia leve pueden no tener síntomas o pueden ser muy leves.
Los más típicos de la anemia por deficiencia de vitamina B12 abarcan:
 Diarrea o estreñimiento
 Fatiga, falta de energía o mareo al pararse o hacer esfuerzo
 Inapetencia
 Piel pálida
 Problemas de concentración
 Dificultad respiratoria, sobre todo durante el ejercicio
 Inflamación y enrojecimiento de la lengua o encías que sangran
Los síntomas de daño a nervios causado por deficiencia de vitamina B12 que han estado
presentes por mucho tiempo abarcan:
 Confusión o cambio en el estado mental (demencia) en casos severos

 Depresión
 Pérdida del equilibrio
 Entumecimiento y hormigueo de manos y pies
Examen Fisico
Un examen físico puede mostrar problemas con los reflejos o reflejo de Babinski positivo.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 I Nivel de atención:
 B Hemática que incluya volúmenes corpusculares
17
 Conteo de reticulositos
 VSG, LDH
 Test Schillling
 II Nivel de atención:
 A mas de lo anterior
 Nivel de vitamina B12 y niveles de folato en suero
 Se puede llevar a cabo una esofagogastroduodenoscopia (EGD) para examinar el estómago
o enteroscopia para examinar el intestino delgado.
 Se realiza una biopsia de médula ósea únicamente cuando el diagnóstico no está claro.
 III Nivel de atención:

 No amerita
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa de la anemia por deficiencia de vitamina B12.
 La anemia perniciosa requiere una reposición de vitamina B12 de por vida, casi
siempre usando inyecciones. Algunos pacientes pueden obtener suficientes
suplementos con tabletas de vitamina B12 oral en dosis altas.
 A las personas con anemia debida a una falta de vitamina B12 en la dieta se les puede
recomendar tomar suplementos vitamínicos y seguir una dieta más balanceada. El
tratamiento se puede iniciar con inyecciones de vitamina B12.
 La anemia causada por absorción y digestión deficientes se trata con inyecciones de
vitamina B12 hasta que el trastorno mejore. Estas inyecciones se aplican todos los
días, luego cada semana al principio y luego cada mes.
Muchas personas pueden necesitar estas inyecciones una vez al mes por el resto de su vida.
Es posible que las inyecciones ya no se necesiten después de tratar apropiadamente la
enfermedad de Crohn, la celiaquía o el alcoholismo.
Medicamentos de elección – condiciones de uso:
Principio activo: ácido fólico
Presentación y posología:
Tabletas 5 mg.
Vía oral, 5 mg diarios hasta obtener valores normales de Hb.
Indicaciones: Deficiencia de ácido fólico. En casos de mala absorción intestinal o deficiencias
congénitas el tratamiento debe ser prolongado.
Cuando se administra vitamina B 12 a pacientes con esta deficiencia, debe también administrarse
ácido fólico para prevenir daños neurológicos.
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
Hidroxicobalamina (Vitamina B12).
18
Solución inyectable 1000 μg/mL.

Posología tratamiento de anemia perniciosa
Adultos IM, 200–1000 μg cada mes hasta que la Hb retorne a sus valores normales, generalmente
después de seis meses.
Niños 1000 μg IM una vez al mes. Iniciar con 30 - 50 μg SC o IM, cada día durante 2 semanas hasta
completar una dosis total de 1000 μg.
Principio activo: ácido fólico
Presentación y posología:
Tabletas 5 mg.
Vía oral, 5 mg diarios hasta obtener valores normales de Hb.
Indicaciones: Deficiencia de ácido fólico. En casos de mala absorción intestinal o deficiencias
congénitas el tratamiento debe ser prolongado.
Cuando se administra vitamina B 12 a pacientes con esta deficiencia, debe también administrarse
ácido fólico para prevenir daños neurológicos.
Expectativas (pronóstico)
El tratamiento de esta forma de anemia generalmente es efectivo.
Cualquier daño a los nervios puede ser permanente, especialmente si el tratamiento no se

inicia dentro de los 6 meses desde que los síntomas comenzaron.
Complicaciones
La vitamina B12 afecta a las células que forman la superficie externa de todo el cuerpo y
recubren conductos internos (células epiteliales). Por lo tanto, una deficiencia de esta vitamina
puede causar un resultado falso positivo en una citología vaginal.
PREVENCION
Usted puede prevenir la anemia causada por falta de vitamina B12 siguiendo una dieta bien
balanceada. Las inyecciones de vitamina B12 pueden prevenir la anemia después de cirugías
que se sabe causan deficiencia de esta vitamina. El diagnóstico temprano y el tratamiento
oportuno pueden limitar la gravedad y complicaciones de esta anemia.
REFENCIA Y CONTRA-REFERENCIA:
NIVEL I:
Observación hasta confirmar diagnóstico y referir a nivel II
NIVEL II:
Confirmación del diagnóstico, tratamiento quirúrgico y contrarreferencia para control
de herida, curaciones y retiro de puntos, dieta y reposo en el nivel I.
NIVEL III:
Tratamiento de complicaciones graves
19
BIBLIOGRAFIA:
1. De Paz R, Hernández- Navarro F. Manejo, prevención y control de la anemia perniciosa. Nutr

Hosp. Scielo Chile [en línea] 2005 [fecha de acceso 12 de Febrero de 2007]; 20 (6): URL.
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16112005000800011&lng=es&nrm=iso&tlng=es
2. Forrellat Barrios M, Gómis Hernández I, du Défaix Gómez HG. Vitamina B 12: metabolismo y
aspectos clínicos de su deficiencia. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter. Biblioteca virtual de
salud [en línea] 1999 [fecha de acceso 12 de Febrero de 2007]; 15 (3): URL. Disponible en:
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de Medicina. N° 177 – Enero 2008 21
3. Brees MH, Berlow RW. El Manual Merk de diagnóstico y tratamiento. 10ª ed. España: Elsevier
España SA, 1999; 869- 873.
4. Ruiz Franco O. Síndromes anémicos (Primera parte) Anemias carenciales. Rev Diagnóstico.
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5. Hipólito Unanue [en línea] Abril- Junio de 2005 [fecha de acceso 13 de Febrero de 2007]; 44 (2);
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tratamiento por vía oral. Una opción tan eficaz como (todavía) poco utilizada. Aten Primaria.
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7. De Paz R, Hernández- Navarro F. Recomendaciones terapeuticas. Manejo, prevención y control

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8. Soler Díaz JIA, Latorre Martínez JC, Navarro Castelló R y col. Macrocitosis y megaloblastosis, sin
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9. Díaz Conradi A, Ruggeri Rodríguez N, Massaguer Cabrera J, Vilaseca Busca A, Artuch Iriberri R,
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http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0535-51332005000100007&script=sci_arttext
BRONQUITIS AGUDA EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
20

J20.9 Bronquitis, aguda en adultos y adolescentes
DEFINICIÓN
Inflamación de los principales bronquios pulmonares. Infección de las vías respiratorias,
principalmente de origen viral, caracterizada por tos, producción de esputo y algunas veces de
dolor retroesternal, en pacientes con pulmones previamente normales. Importante excluir
bronquiectasias y la exacerbación de bronquitis crónica en el adulto.
1. Eliminar el agente infeccioso

2. Aliviar la obstrucción bronquial
3. Prevenir las complicaciones sistémicas
1 Amoxicilina +++ +++ ++ 1-2-3
2 Eritromicina ++ ++ ++ 1-2-3
Medicamento de elección – condiciones de uso:
Principio activo: amoxicilina
Presentación: cápsulas de 500 y 1.000 mg.
Posología:
Amoxicilina, oral, 500 mg 3 veces al día, durante 5 días

En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda:
Eritromicina, oral, 500 mg cada 6 horas, durante 5 días
ó
Azitromicina
Tabletas de 500 mg, polvo para suspensión oral 200 mg/5mL.
Posología en adultos 1 tableta una vez al día, durante 5 días;
en niños mayores de 28 días 10 mg/kg/día, una sola dosis diaria, durante 5 días.
Observaciones:
* No se recomienda el empleo de antibióticos en bronquitis aguda no complicada.

* Los antibióticos deben ser administrados en casos de pacientes con infección VIH positivos, por la
mayor incidencia de infecciones en este grupo de pacientes.
21
CÁLCULOS DEL RIÑÓN Y DEL URÉTER


N20 Cálculo del riñón y del uréter
N21 Cálculo de las vías urinarias inferiores
DEFINICIÓN
Cálculos o piedras usualmente formados en el área de recolección de orina en el riñón (pelvis
renal, uréteres o vejiga), como resultado de orina sobresaturada con respecto a la sal que
constituye el cálculo. Su tamaño varía y la mayoría contiene oxalato de calcio, sal de calcio del
ácido oxálico que se produce en el riñón en forma de cristales. Las sales de calcio, ácido úrico,
cistina y estruvita (MgNH4PO4) son los componentes básicos de la mayoría de cálculos renales.
TRATAMIENTO
1. Aliviar dolor tipo cólico

2. Eliminar la obstrucción de vías urinarias
3. Prevenir el desarrollo de litiasis
Medidas no farmacológicas:
Asegurar hidratación adecuada y suficiente. La mayoría de pacientes con nefrolitiasis tienen

trastornos metabólicos susceptibles de control, que pueden ser diagnosticados mediante el análisis
químico de la orina y la sangre. Cualquiera sea la causa de la litiasis, los pacientes deben ser
aconsejados para evitar la deshidratación y beber cantidades copiosas de líquidos. El aumento del
volumen urinario a 2.5 L por día, determina la reducción de la recurrencia en 50%
aproximadamente. Se recomienda la ingesta elevada de líquidos, aún durante la noche. La
eliminación urinaria diaria debe ser superior a los 3 L.
1 Tramadol ++ +++ ++ 1-2-3
2 Morfina ++ +++ ++ 1-2-3
Tramadol
Tableta 50 - 100 mg, solución inyectable 50 mg/mL.
22
Indicaciones: Dolor moderado a moderadamente severo
Posología:
Dolor moderado
Oral–adultos 50 – 100 mg, oral, cada 4 – 6 horas, de ser necesario. Dosis máxima 400 mg en 24
horas.
En > 75 años, 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 – 100 mg, oral, IM, cada 6 – 8 horas, de ser necesario. Dosis máxima: 400 mg
en 24 horas.
En > 75 años: 300 mg en 24 horas.
Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o
hepática.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a opioides. Alcoholismo o intoxicación aguda. Dependencia a

opiáceos. Niños < 14 años.
Efectos adversos:
Similares a los descritos para la morfina.
Precauciones: Uso de depresores del SNC. Depresión. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la

función respiratoria. Hipertrofia prostática o estenosis uretral. Depresión del SNC o convulsiones.
Aumento de la presión intracraneal. Enfermedades biliares, obstrucción gastrointestinal.
Dependencia a opioides.
Morfina
Ampollas 10 mg
Posología 10–15 mg, IM, o lentamente IV, una sola dosis.
Observaciones:
 El tratamiento con medicamentos apunta a elevar el pH de la orina y a disminuir la excesiva

excreción de ácido úrico a < 1 g /día.
 La administración de álcalis, 1 – 3 mmol/kg de peso corporal por día, se administra en 3 a 4 dosis,
una de ellas al momento de acostarse. La meta del tratamiento es el pH urinario entre 6.0 y 6.5 en
la orina recogida durante 24 horas. El aumento del pH por encima de 6.5 no produce ningún
beneficio adicional en la prevención de la cristalización de ácido úrico, pero aumenta la posibilidad
de elevar la formación de cálculos de fosfatos.
 El tipo de álcali que se administra es importante. El citrato de potasio puede reducir el riesgo de
cristalización de las sales de calcio cuando el pH de la orina es elevado, en tanto que el citrato de
sodio o el bicarbonato pueden elevar el riesgo. La dieta baja en sal puede reducir la excreción de
cistina hasta en 40%.
 La dieta baja en purinas debe ser instituida en pacientes formadores de cálculos de acido úrico
con hiperuricosuria. Los pacientes que continúan formando cálculos de ácido úrico a pesar del
tratamiento con líquidos, álcalis y una dieta baja en purina, se les puede administrar allopurinol
junto con el régimen establecido. Los pacientes deben evitar la glotonería a base de proteínas.
 La terapia médica puede facilitar el tránsito de los cálculos localizados en el uréter. Tamsulosina y
doxazocina pueden relajar el músculo ureteral y facilitar el paso de los cálculos.
23
 El manejo de cálculos en el tracto urinario, generalmente requiere de un enfoque combinado de

procedimientos quirúrgicos y farmacológicos, que dependen del tipo y grado de obstrucción, de las
complicaciones, de las condiciones generales del paciente, etcétera.
 En general, la obstrucción severa, la infección, el dolor intratable y la hemorragia son las
principales indicaciones para la remoción quirúrgica. Es excepcional la cirugía abierta para la
remoción de cálculos. Puede realizarse por vía endoscópica y por desintegración de los cálculos
empleando diversos procedimientos.
COLECISTITIS

K81 Colecistitis
DEFINICIÓN
Inflamación aguda o crónica de la pared vesicular, caracterizada por dolor en hipocondrio
derecho, de más de 24 horas de duración, que se asocia a la palpación con defensa abdominal
y fiebre de más de 37,5°C.
DIAGNÓSTICO
 La historia clínica: Antecedentes de cólicos vesiculares previos
 Examen físico: Signos y síntomas
o Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho constante, no cólico, de

presentación aguda, ocasionalmente irradiado a la espalda, de más de 24
horas de duración
o Náusea, vómitos
o Fiebre de 37.5 – 38.5 ºC
o Murphy positivo
o Defensa muscular
o En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la
existencia de complicaciones supurativas: vesícula palpable, fiebre mayor de
39°C, escalofríos, adinamia y leucocitosis superior a 14.000/mm3, inestabilidad
hemodinámica. La perforación con peritonitis generalizada se sospecha ante la
presencia de signos de irritación peritoneal difusa, taquicardia, taquipnea,
acidosis metabólica, hipotensión, shock, distensión abdominal
 CAUSAS
- 95% de los casos por cálculos o barro biliar (colecistitis litiasica)

- En ausencia de estos en pacientes graves de unidades de cuidados intensivos
con politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o renal o por Sepsis,
con nutrición parenteral, respiración asistida o politransfundidos (colecistitis
alitiasica)
24
- En diabéticos, inmunodeficientes o niños, se origina como consecuencia de

una infección primaria por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi.
(colecistitis enfisematosa)
 Primer:
- Referir a unidad de segundo nivel para exámenes complementarios y
determinar causa específica
 Segundo y tercer nivel de atención:

- Biometría Hemática.
- Química sanguínea: glucosa, úrea, creatinina, ácido úrico, TGO, TGP, fosfatasa
alcalina, amilasa, bilirrubina total, directa e indirecta, lipasa
- Gasometría, ionograma
- Hemocultivo
- Radiografía simple de abdomen.
- Ultrasonografía.
- Gammagrafía de las vías biliares con derivados del ácido iminodiacético
marcados con 99m Tc.
- EMO
-
o Úlceras pépticas perforadas
o Apendicitis aguda
o Obstrucción intestinal
o Pancreatitis agudas
o Cólico renal o biliar
o Pielonefritis
o Hepatitis aguda, hígado congestivo, tumores o abscesos hepáticos
o Rotura de aneurisma aórtico, tumores o abscesos
TRATAMIENTO
 Niveles I:
o Referir a unidades de segundo y tercer nivel de complejidad si se sospecha
otras causas
 Nivel II y III:
o Dieta: NPO
o Hidratación venosa
o Sonda nasogástrica
o Tratamiento antibiótico:
 Ceftriaxona: 1 a 2gr dosis única, por vía intramuscular o intravenosa
 Amoxicilina/clavulánico. 1 o 2gr intravenosos cada 8 horas.
 Asociación piperacilina (4 g/8 horas, IV) con tazobactán (0,5 g/8 horas,
IV)
25
 Cuando existe hipersensibilidad a ß-lactámicos: Ciprofloxacina (200 mg

a 400 mg/12 horas, VO, IV) asociadas con metronidazol (1 g/12h), y,
eventualmente, con Gentamicina (3-5 mg/Kg/8 horas).
 Asociación de Piperacilina (4 g/6 horas) con tazobactán (0,5 g/6 horas)
y aminoglucósido (por ejemplo, Gentamicina, 3 a 5 mg/Kg/día).
o Colecistectomía:
- Clínicos y analíticos:
a) Evidencias de peritonitis generalizada o de empiema; b) Estado tóxico; c)
Aumento del dolor; d) Fiebre superior a 39°C; e) Leucocitosis de 20.000/ml
o mayor; f) Aparición de una masa abdominal; g) Tensión sistólica menor
de 90 mm Hg; h) Obstrucción intestinal; I) Ictericia.
- Ultrasonográficos:
a) Líquido perivesicular; b) gas en pared o luz vesicular; c) edema de pared
vesicular; d) líquido libre abdominal.
REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA DE CONFORMIDAD A

LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN
a. REFERENCIA:
- Transferir con historia clínica de unidad de primer nivel a unidades de segundo y

tercer nivel de complejidad para manejo por especialidad.
-
b. CONTRA-REFERENCIA:
- De unidad de tercer nivel de atención a unidades de segundo y primer nivel para
seguimiento y control.
BIBLIOGRAFIA
1. MT, Muñoz. Asociación Española para el Estudio del Hígado. Madrid. “Colecistectomía
Aguda”. Disponible en: http://www.aeeh.org/trat_enf_hepaticas/C-37.pdf
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http://www.fisterra.com/guias2/PDF/Colecistitis.pdf
3. QUEVEDO, Lázaro. “Complicaciones de la Colecistitis Aguda. Diagnóstico y tratamiento.

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http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/28.complicaciones_de_la_colecistitis_aguda.p
df
COLELITIASIS

K80 Colelitiasis
DEFINICIÓN
Presencia de cálculos a nivel de la vesícula biliar. Puede ser asintomática o sintomática. Los
cálculos pueden ser de colesterol o pigmentarios.
26
DIAGNÓSTICO
 Litiasis asintomática de la vesícula biliar: no produce síntomas como su
nombre lo indica, el hallazgo es accidental durante la exploración abdominal en
procedimientos de imagen o quirúrgicos realizados por otras causas.
 La litiasis sintomática de la vesícula biliar:

o Dolor en hipocondrio derecho irradiado al dorso y/o escápula relacionado con
las comidas grasas
o Manifestaciones digestivas: como distensión, eructos o sensación de plenitud
y llenura fácil, ante cualquier tipo de alimentos (predominando las grasas).
o COLICO BILIAR: Fiebre, escalofrío, ictericia, dolor tipo cólico, intenso en
hipocondrio derecho, que se irradia hacia la espalda Masa palpable en
hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo, taquicardia, escalofrío
o Complicaciones:
- Colecistitis aguda
- Piocolecisto.
- Gangrena vesicular.
- Perforación vesicular.
- Colecistitis enfisematosa, colecistitis crónica.
- Coledocolitiasis.
- Colangitis.
- Pancreatitis.
- Fístula biliopancreática.
- Ileo biliar.
o Factores de riesgo asociados a litiasis biliar
Cálculos de colesterol
- Edad: superior a partir de 40 años

- Sexo: más frecuente en el sexo femenino (2:1)
- Variaciones genéticas
- Obesidad, pérdida rápida de peso, ayuno prolongado o nutrición parenteral
total
- Embarazo: Aumenta con el número de embarazos
- Fármacos: Fibratos, anticonceptivos orales, estrógenos posmenopáusicos,
progesterona
- Enfermedades del íleo: Enf. de Crohn, resección ileal
- Enfermedades hepáticas: Cirrosis alcohólica, cirrosis biliar primaria, infección
biliar
- Enfermedades metabólicas: Hiperparatiroidismo, hipertrigliceridemia,
diabetes, niveles bajos de HDL
Cálculos pigmentarios
- Enfermedades hemolíticas
- Cirrosis hepática
27
- Infección del sistema biliar por E. Coli, Klebbsiella, Ascaris lumbricoides
 Primer Nivel:
- Referir a unidad de segundo nivel para exámenes complementarios y
determinar causa específica
 Segundo y tercer nivel de atención:

- Biometría hemática
- Química sanguínea: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, TGO, TGP, GGT,
bilirrubinas séricas, pruebas de coagulación, fosfatasa alcalina, amilasa
- Ecografía de hígado y vía biliar
- TAC abdominal
- RMN
- CPRE
- Colon irritable
- Reflujo gastroesofágico
- Ulcera péptica
- Pancreatitis
- Apendicitis retrocecal
- Litiasis renal
- Patología tumoral de vía biliar
TRATAMIENTO
 Primer Nivel:
o Referir a unidades de segundo y tercer nivel de complejidad si se sospecha
otras causas
 Segundo y tercer Nivel:
Tratamiento no quirúrgico
o Litiasis asintomática y sintomática:

Se han realizado ensayos con Ácido ursodesoxicólico y quenodeoxicólico y con
Litotricia pero los resultados no son concluyentes.
Tratamiento quirúrgico (colecistectomía)
o Litiasis asintomática: No tendrá indicación de colecistectomía a excepción

de los siguientes casos:
- Vesícula en porcelana
- Pólipos de la vesícula asociados
- Cálculos mayores de 3 centímetros en tamaño
- Otros según condiciones individuales de cada paciente
o Litiasis sintomática:
28
- Es el tratamiento de elección.

REFERENCIA:
- Transferir con historia clínica de unidad de primer nivel a unidades de segundo y
tercer nivel de complejidad para manejo por especialidad.
CONTRA-REFERENCIA:
- De unidad de tercer nivel de atención a unidades de segundo y primer nivel para
seguimiento y control.
BIBLIOGRAFIA
1. RODRIGUEZ, Juan. Hospital Tunjuelito. Colombia, Septiembre 2009. “Guías de manejo de

Colelitiasis”. Disponible en:
http://www.esetunjuelito.gov.co/Info/Habilitacion/cirugia/COLELITIASIS.pdf
2. ROOSVELT, Fajardo. Fundación Santa Fe de Bogotá. Sección de Cirugía General. Capítulo VI.
“Colelitiasis”. Disponible en:
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/gastrointestinales/Colelitiasis.pdf
3. DÁVILA, César. Fundación Clínica Valle del Lili. Marzo 2008. “Colelitiasis”. Disponible en:
http://www.liliurgencias.org/index.php?option=com_content&task=view&id=283&Itemid=62
4. Fisterra. Guías Clínicas 2003; 3 (6). Redactores Fisterra. Litiasis biliar. Disponible en:
http://www.fisterra.com/GUIAS2/PDF/Colelitiasis.pdf
5. PINZÓN, Alberto. Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia. Asociación Colombiana de

Facultades. “Proyecto ISS – ASCOFAME Colelitiasis”. Disponible en:
http://www.consultorsalud.com/biblioteca/Guias/Colelitiasis.pdf
CONTACTO TRAUMÁTICO CON SERPIENTES

Y LAGARTOS VENENOSOS

X20.9 Contacto traumático con serpientes y lagartos venenosos
DEFINICION
Las mordeduras de serpientes ocurren cuando una serpiente muerde la piel y son emergencias
médicas si dicha serpiente es venenosa
El veneno está constituido por: coagulantes sanguíneos citolisinas, proteolisinas, antobactericidina,
neurotoxinas, colinesterasa, hialuronidasa, miotoxinas etc, responsables del sinnúmero de
manifestaciones clínicas. La mortalidad oscila entre el 5-12% de acuerdo al tipo de serpiente
DIAGNÓSTICO
29
Consideraciones generales
Las mordeduras de serpientes pueden ser mortales si no se tratan de manera rápida. Debido al
tamaño pequeño de sus cuerpos, los niños tienen el mayor riesgo de muerte o de
complicaciones graves a causa de dichas mordeduras.
El antídoto correcto puede salvar la vida de una persona y es muy importante llevarla la sala de
emergencias lo más pronto posible. Si se tratan en forma apropiada, muchas mordeduras de
serpientes no tendrán efectos graves.
Causas
Las mordeduras de serpientes venenosas abarcan mordeduras por cualquiera de las siguientes
especies:
En la región amazónica del Ecuador las especies causantes de mordeduras al ser humano son
Bothrops atrox (equis), Bothriopsis bilineata (lorito machacui) B. teniata (shishi) y L. muta
(huascama) En la región costa son responsables los géneros Porthidium nasutum,(x rabo de
chucha), Bothrops asper (equis) y L. muta (verrugosa) y el género Micrurus (coral).
Todas las especies de serpientes muerden cuando se sienten amenazadas o sorprendidas, pero
la mayoría con frecuencia evita en lo posible los encuentros con las personas y sólo muerden
como último recurso.
A las serpientes que se encuentran dentro o cerca del agua a menudo se las confunde con
serpientes venenosas. La mayoría de las especies de serpientes son inofensivas y muchas de
las mordeduras no son potencialmente mortales, pero a menos que usted esté totalmente
seguro de conocer la especie, trate la mordedura seriamente.
Anamnesis y examen físico
Los síntomas dependen del tipo de serpiente, pero pueden abarcar:

 Sangrado de la herida
 Visión borrosa
 Ardor en la piel
 Convulsiones
 Diarrea
 Mareos
 Sudoración excesiva
 Desmayo
 Marcas de colmillos en la piel
 Fiebre
 Aumento de la sed
 Pérdida de la coordinación muscular
 Náuseas y vómitos
 Entumecimiento y hormigueo
 Pulso rápido
 Muerte tisular
 Dolor intenso
 Pigmentación de la piel
 Hinchazón en el lugar de la mordedura
 Debilidad
Las mordeduras de la serpiente cascabel duelen inmediatamente. Los síntomas

por lo general comienzan enseguida y pueden abarcar: (no hay en el medio)
30
 Sangrado
 Dificultad respiratoria
 Visión borrosa
 Párpado caído
 Presión arterial baja
 Entumecimiento
 Dolor en el sitio de la picadura
 Parálisis
 Pulso rápido
 Cambios en el color de la piel
 Hinchazón
 Hormigueo
 Daño tisular
 Sed
 Cansancio
 Debilidad
 Pulso débil
 Las mordeduras de la mocasín de agua y de la víbora cobriza son dolorosas
inmediatamente. Los síntomas, que por lo general comienzan de inmediato, pueden
abarcar:
 Sangrado
 Entumecimiento y hormigueo
 Dolor en el sitio de la mordedura
 Shock
 Hinchazón
 Sed
 Cansancio
 Daño tisular
 Debilidad
 Pulso débil
Las mordeduras de serpiente coral pueden ser indoloras al principio y es posible que los
síntomas mayores no se presenten durante horas. NO se debe cometer el error de pensar que
se va estar bien si el área de la picadura luce bien y no duele mucho. Las mordeduras de estas
serpientes que no reciben tratamiento pueden ser mortales. Los síntomas pueden abarcar:
 Visión borrosa
 Convulsiones
 Somnolencia
 Párpado caído
 Dolor de cabeza
 Agua en la boca (salivación excesiva)
31
 Entumecimiento
 Dolor e hinchazón en el sitio de la mordedura
 Parálisis
 Shock
 Mala pronunciación
 Dificultad para deglutir
 Hinchazón en la lengua y la garganta
 Debilidad
 Daño al tejido cutáneo
 Dolor estomacal y abdominal
 Pulso débil
Primer Nivel
Prueba de coagulacion
Segundo y tercer Nivel:

A mas de lo anterior:
Exámenes según cuadro clinico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Mordeduras otros tipos de animales
TRATAMIENTO
Primer Nivel:
 Estabilice al paciente
 Refiera a unidad de mayor complejidad
 Aplique suero antiofídico si es necesario (ver esquema abajo)
Segundo y tercer Nivel:
 A mas de lo anterior
 Manejo del dolor
 Antibioticos si son necesario
 Tratamiento de las complicaciones
Principio activo: suero antiofídico polivalente solución para inyección - inmunoglobulina equina
concentrada.
Presentación:
Frasco - ampolla de 10 ml. antibotrópico polivalente contra B. asper, B. atrox y B. xantogramus

los 10 ml neutraliza 25 mg de cada veneno.
32
Elaborado por el Instituto Nacional de Higiene Izquieta Pérez (Bothrops polivalente, Ecuador) en
presentación líquida.
Posología y forma de administración:
El suero antiofídico antibothrópico debe administrarse exclusivamente por vía intravenosa y su uso
es a nivel hospitalario.
En niños administrar igual cantidad que en adultos, ya que la cantidad de veneno inoculado es
mayor tomando en cuenta su superficie corporal.
PROTOCOLO DE MANEJO
1. Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIÓN: Extraer 5 cc de sangre en tubo de tapa roja y

esperar hasta 20 minutos. Si la prueba es POSITIVA (formación de coagulo), no administrar
suero antiofídico. Repetir esta prueba a las 6 horas. De obtenerse resultado POSITIVO, repetir
esta prueba en las siguientes 12, 24 y 48 horas. De obtenerse iguales resultados en las pruebas,
considerar el alta del o la paciente de no haber complicaciones como necrosis, infección,
edema importante etc. Cada resultado debe ser registrado en la Historia Clínica Única del
paciente.
2. Si la Prueba de Tiempo de Coagulación es NEGATIVA (no se forma coagulo) acompañado o no

de manifestaciones hemorrágicas, administrar 2 (dos) frascos de suero antiofídico
antibothrópico polivalente VIA INTRAVENOSA. Adminístrese diluido en 100cc de solución
cristaloidea en 20 minutos. Inicie el goteo de manera lenta y observe reacciones de
sensibilidad. No es recomendable realizar pruebas de sensibilidad cutánea y ocular. Es
importante tener a mano adrenalina, corticoides o antihistamínicos para actuar de inmediato
en caso de reacciones alérgicas al suero antiofídico.
3. Repetir Tiempo de Coagulación luego de 6 horas de haber administrado las dos primeras
dosis del antiveneno. Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA, administrar 2 frascos más del
antiveneno y esperar 6 horas para repetir la prueba. Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA
administrar 2 (dos) unidades más de antiveneno. Continuar con este esquema cada 6
horas hasta obtener formación de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulación.
4. Si la prueba es POSITIVA (formación de coagulo), suspender la administración del

antiveneno y repetir prueba a las 6 horas. Luego de 2 pruebas positivas, monitorear
tiempos de coagulación a las 12, 24 y 48 horas. Considerar alta del paciente si no existen
complicaciones. (igual que el esquema del numeral 4).
5. Curación de la herida con soluciones antisépticas.
6. Realizar controles cada 24 horas de: Biometría hemática completa, elemental y

microscópico de orina (hematuria).
7. Determinar niveles de Fibrinógeno. (de ser posible).
8. Medir diariamente el o los miembros afectados, lo que permitirá realizar el diagnóstico

oportuno del Síndrome Compartamental.
9. Ante la evidencia de éste síndrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMÍAS, Este procedimiento quirúrgico, debe ser efectuado por
profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad.
33
10. En caso de edema importante (más de la mitad del miembro afectado), con pruebas de
Tiempo de Coagulación normal y ausencia de manifestaciones hemorrágicas, iniciar
tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofídico 4-6 ampollas cada 6
horas dependiendo de la magnitud del edema.
11. Administrar antibióticos de amplio espectro, ante la evidencia de procesos infecciosos

sobreañadidos. Gentamicina (3-5 mg. por kilo de peso) cada 8-12 horas, más Penicilina
Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50 mg por kilo de peso
cada 8 horas.
12. Realizar profilaxis antitetánica con Toxoide tetánico una vez restablecidos los tiempos de
coagulación.
13. Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada. En
estos casos administrar analgésicos de acción central. Paracetamol (500 mg. cada 6 horas)
o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas vía oral. En caso de utilizar la vía IV, administrar 100
mg en dilución cada 6-8 horas. No utilizar anti-inflamatorios no esteroidales. (AINES).
14. En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente, se puede utilizar
sedantes.
15. No administra inyecciones intramusculares, por el riesgo de formar hematomas.
16. Llenar la Ficha Epidemiológica de los accidentes por mordeduras de serpientes.
En el caso de mordeduras por serpientes corales, el tratamiento es sintomático no

existe a la presente fecha antídoto especifico.
Precauciones:
El programa de accidentes por mordeduras de serpientes del MSP, no recomienda la realización de
este procedimiento.
Las heridas producidas por serpientes venenosas presentan el rastro de dos colmillos y las no
venenosas presentan huellas de dientes en hileras homogéneas. La mordedura leve presenta
exclusivamente dolor en el sitio de la mordedura y cefalea. Las moderadas presentan edema local,
tiempo de coagulación mayor de 20 minutos. Las graves presentan compromiso sistémico, lesiones
locales severas y hemorragias de variada localización.
Las reacciones al antiveneno pueden ser inmediatas, de tipo anafiláctico (broncoespasmo,
hipotensión arterial y angioedema) o tardías, pirogénicas o séricas (fiebre, urticaria, artralgia,
albuminuria, encefalopatía, etc.). Para el primer tipo de reacciones, tener a mano adrenalina,
corticosteroides antihistamínicos y (corticosteroides); para los síntomas tardíos se debe utilizar
prednisona 5 mg 40 mg QD por 3-4 días durante 5 días. Así sea el paciente hipersensible, no hay
otra alternativa para salvar su vida, que emplear el antiveneno.
Observaciones:
* El accidente puede presentarse en todas las edades.

* Inmovilizar el miembro afectado, sin usar torniquetes.
* Limpiar la herida con antisépticos.
34
* No realizar cortes ni succionar la herida.

* Cirugía descomprensiva cuando sea el caso. En casos de síndrome compartamental. (Terapia
antitetánica.)
* Antibióticos de amplio espectro cuando se consideren necesarios. Líquidos intravenosos.
REFERENCIA: Si no hay buena respuesta a la intervención mediadora o si se confirma la
sospecha de violencia que ponga en riesgo la integridad y vida de la persona y para atención
de complicaciones
CONTRA-REFERENCIA: Consultas de seguimiento periódicas y visitas domiciliarias, a

cargo de los equipos de salud Trabajadora Social, Psicólogo Medico, Enfermera que asegure la
integridad y bienestar del adulto mayor.
BIBLIOGRAFIA:
1. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM. Reptile bites. In: Tintinalli JE, Kelen GD,
Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th
ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:chap 195.
2. Otten EJ. Venomous animal injuries. In: Marx JA, ed. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts
and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 59.
3. Versión en inglés revisada por: Jacob L. Heller, MD, MHA, Emergency Medicine, Virginia Mason
Medical Center, Seattle, Washington. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical
Director, A.D.A.M., Inc.
DENGUE
(Protocolo clínico)

A90 Dengue
DEFINICIÓN
Es una enfermedad febril infecciosa, aguda, viral, sistémica, trasmitida por la picadura de las
hembras de mosquitos del género Aedes sp, principalmente por Aedes aegypti. Su
presentación clínica es variable, con evolución poco predecible y auto limitada. Puede abarcar
desde una infección asintomática, hasta las formas graves con riesgo elevado de muerte.
Consta de 3 fases: febril, crítica y de recuperación. La fase febril puede durar entre 2 y 7 días y
se acompaña de mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular. En algunos pacientes eritema
faríngeo o conjuntival, anorexia, nausea, vómito y ras-cutáneo. Se clasifica en Dengue con o sin
signos de alarma y dengue severo.
El dengue severo se define por la presencia de uno o más de los siguientes criterios: pérdida de
plasma que puede llevar a choque (choque por dengue) y/o acumulación de líquidos, con o sin
dificultad respiratoria y/o sangrado severo y/o insuficiencia orgánica grave, hipo-albuminemia.
35
DIAGNÓSTICO: SINTOMAS Y SIGNOS.

ANAMNESIS:
Estadía o antecedente de viaje a zonas endémicas de dengue
Diagnóstico de dengue en familiares o vecinos
Fiebre elevada de inicio agudo, continua durante 3 o más días
Cefalea
Dolor retro-orbital
Dolor abdominal, vómito
Dolor en piernas y articulaciones
Cambios en el estado de alerta, mareos, convulsiones
Diarrea
EXAMEN FISICO:
 Fiebre elevada
 Estado de hidratación
 Aparato circulatorio: estado hemodinámico
 Aparato respiratorio: taquipnea, derrame pleural, insuficiencia respiratoria
 Neurológico: valoración del estado mental, crisis convulsivas
 Abdomen: dolor abdominal, hepatomegalia, ascitis
 Piel, coagulación: exantema petequial, evidencias de hemorragia: epistaxis,
gingivorragia, torniquete
Exámenes. Hematocritos, plaquetas, TP. TPT.
Orina: físico, químico, sedimento, gota gruesa, RX, EKG.
Prueba del torniquete (debe repetirse cada 24 horas si previamente fue negativa y mientras no
existan manifestaciones de hemorragia)
CONTROLES OBLIGADOS:
 Gasto urinario; frecuencia, volumen y tiempo desde la última micción, balance de
diuresis por horas
 Balance ingesta / excreta
SEÑALES DE ALARMA PARA DENGUE SEVERO:

 Debe considerarse en pacientes de zonas de riesgo con fiebre de 2 a 7 días y
cualquiera de las siguientes características:
 Evidencia de pérdida de plasma como:
o Aumento progresivo del Hcto.
o Derrame pleural o ascitis
o Compromiso circulatorio o choque (piel fría, taquicardia, llenado capilar mayor
a 3 segundos, pulso débil o indetectable, no se puede registrar TA)
 Hemorragia significativa
 Alteración del nivel de consciencia (letargia, agitación, coma, convulsiones)
 Compromiso gastrointestinal severo (vómito persistente, dolor abdominal intenso,
ictericia)
 Insuficiencia orgánica severa (insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática,
encefalopatía, encefalitis, miocardiopatía u otras manifestaciones poco comunes)
SIGNOS DE MEJORÍA:
 Mejoría del estado general

 Desaparición de síntomas gastrointestinales. Retorno del apetito
36
 Estabilización hemodinámica
 Recuperación de la diuresis, mayor a 50cc por hora
 Recuperación del recuento plaquetario (mayor de 50 000)
 Elevación del recuento de leucocitos
 Estabilización o disminución del hematocrito (reabsorción de líquidos extravasculares)
Técnica del torniquete:
1.- Dibujar un cuadrado de 2,5 x 2,5 cm en el antebrazo y verificar la TA

2.- Calcular la Tensión Arterial Media
3.- Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por 5 minutos en adultos
y 3 minutos en niños o hasta que aparezcan petequias o equimosis
4.- Contar el número de petequias en el cuadrado. La prueba es positiva cuando se cuentan 20
o más petequias en el adulto y 10 o más petequias en el niño.
APOYOS COMPLEMENTARIOS.
RX cada 24 horas
Biometría hemática completa
Estudios adicionales según caso: glucemia, electrolitos séricos, urea y creatinina, pruebas de
función hepática, densidad urinaria, enzimas cardiacas
IgM mediante técnica de ELISA es positiva en el 60% de casos a partir del quinto día. Puede
permanecer positiva hasta por 90 días
Prueba confirmatoria con detección del antígeno NS1 en suero
Aislamiento viral (PCR)
Si se sospecha de fuga plasmática: Rx tórax (infiltrados, derrames), ecografía abdominal,

ecocardiograma, eco antes del alta médica y EKG
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Faringo amigdalitis
 Influenza AH1N1
 Paludismo
 Fiebre tifoidea
 Sepsis bacteriana
 Shigelosis
 Enfermedades exantemáticas febriles (sarampión, rubéola, escarlatina, etc.)
 Fiebre amarilla
 Absceso hepático
TRATAMIENTO:
Manejo en el primer nivel de atención.
 No existe un tratamiento específico

 Medidas generales:
 Hablar con el paciente
 Llenar la H CL de forma adecuada
 Seguimiento diario
37
 Enseñar signos de alarma:

o Epistaxis
o Gingivorragia
o Equimosis
o Hematuria
o Convulsiones
 Evitar automedicación. Manejar la fiebre con Paracetamol 10 – 15 mg / Kg

 No usar Aspirina, AINES
 No medicación intra-muscular-acrogésico
 Trabajo centrado en el paciente
 Hidratación V.O. con SRO
 Control de la temperatura por medios físicos
 Valorar todos los días por complicaciones.
Manejo en el segundo y tercer nivel de atención
Obtener un Hcto de referencia antes de iniciar la terapia con fluidos. Administrar únicamente
soluciones isotónicas como solución salina 0,9% o Lactato de Ringer.
Iniciar con 5 a 7 ml/kg/h por 1 – 2 horas, luego reducir a 3 a 5 ml/kg/h por 2 – 4 horas y luego
a 2 a 3 ml/kg/h o menos de acuerdo a la respuesta clínica. Re-evaluar el estado clínico y
repetir Hcto. si se mantiene igual o ha aumentado, continuar con la misma tasa (2 a 3 ml/kg/h)
por 2 a 4 horas y reevaluar, si no mejora, incrementar a 5 a 10 ml/kg/h por 1 – 2 horas y re-
evaluar el estado clínico, el Hcto. y la tasa de administración de fluidos.
Administre la mínima cantidad de líquidos IV para mantener adecuada perfusión y gasto
urinario de 0,5 ml/kg/h. Generalmente es necesario mantener hidratación IV por 24 a 48
horas.

 Pacientes con dengue clásico sin evidencia de sangrados que pueden manejarse
ambulatoriamente en el primer nivel de atención. (Grupo A)
 Pacientes que presentan signos de alarma y/o co-morbilidad (embarazo, infancia, edad
avanzada, obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas
crónicas) que pueden complicar el cuadro clínico o el manejo deben referirse a un
hospital de segundo nivel, para su manejo intrahospitalario. (Grupo B)
 Pacientes que: presentan fuga plasmática con choque o insuficiencia respiratoria,

hemorragia grave o daño orgánico grave requieren un manejo urgente en el tercer
nivel de atención. (Grupo C). Terapia intensiva.
BIBLIOGRAFIA
1. México, Secretaría de Salud. Manual para la Vigilancia, Diagnóstico, Prevención y Control del Dengue.
CENAVE. Sin fecha. Consultado en: http://www.saludqr.gob.mx/sesa/dengue/MANUAL_10-
JUL_CONAVE.pdf ; http://www.cenave.gob.mx/Dengue/archivos/Manual%20de%20dengue-
Pagina%20WEB.doc ; http://www.cenave.gob.mx/dengue/default.asp?id=83
38
2. Manejo del dengue no grave y el dengue grave, México: Secretaría de Salud, 2008. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/151_GPC_DENGUE/SSA_151_08_Ey
R_Dengue_170310.pdf
3. México, Secretaría de Salud. Programa de Acción: Enfermedades Transmitidas por Vector. México, 2001.
www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/vectores.pdf
4. Alvarado Matute T. Guía práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del Dengue. REVISTA MEDICA
HONDUREÑA - VOL. 58 -1990
Disponible en: http://www.bvs.hn/RMH/pdf/1990/pdf/Vol58-3-1990-6.pdf
5. World Health Organization (WHO) Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases
(TDR). DENGUE GUIDELINES FOR DIAGNOSIS, TREATMENT, PREVENTION AND CONTROL. 2009
DENGUE

A90.X Fiebre del dengue [dengue clásico]
A91.X Fiebre del dengue hemorrágico
DEFINICIÓN
Enfermedad febril aguda, duración de 3 a 5 días, causada por virus de la familia flavo virus
(serotipos 1, 2, 3, 4). Se caracteriza por intensa cefalea, mialgia, artralgia, “fiebre
quebrantahuesos”, dolor retro-orbital, astenia, anorexia y ocasional rash máculo papular,
principalmente en el tronco. Ocurren epidemias en áreas tropicales, cuando las condiciones para la
proliferación del vector Aedes aegypti o albopictus son favorables (recipientes con agua: llantas
viejas, maceteros, tarros, botellas, tanques, etc.).
TRATAMIENTO
1. Aliviar los síntomas agudos

2. Educar para la erradicación de los mosquitos y sus reservorios
1 Paracetamol +++ +++ +++ 2-3
Principio activo: paracetamol (acetaminofen)
39
Presentación:
Tabletas de 500 y 1000 mg, suspensión oral 120 mg/5 mL, supositorio 100 mg.
Posología:
325 a 500 mg 3 a 4 veces al día.

En niños calcular sobre la base de 15 mg/kg/día de peso corporal.
Duración:
La duración de los síntomas, generalmente de 5 a 7 días.
Instrucciones:
Evitar el empleo de derivados del ácido salicílico o AINES, porque su empleo podría inducir la
aparición de hemorragia.
Precauciones:
Ninguna, si no se sobrepasa la dosis recomendada.

Puede ser empleado en embarazadas y niños pequeños.
A dosis elevadas podría presentarse meta hemoglobinemia.

La dosis muy elevada de paracetamol, por encima de 15 g, puede producir necrosis hepática
terminal.
Observaciones:
* Se trata de una enfermedad auto limitada en el tiempo, que generalmente evoluciona

favorablemente.
* En la forma hemorrágica de dengue, el tratamiento es sintomático y está orientado a sostener el
estado general del paciente y a manejar las complicaciones. Su evolución es con frecuencia grave.
* Cuando el paciente con dengue clásico presenta sangrado en cualquier localización, se debe
considerar la posibilidad de la forma hemorrágica de la enfermedad y remitir el paciente a un
centro especializado.
DIABETES MELLITUS

E10 Diabetes mellitus insulinodependiente
E11 Diabetes mellitus no insulinodependiente
W 85 Diabetes Gestacional (CIAP 2)
40
DEFINICIÓN
El término diabetes mellitus (DM) describe un desorden
metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por
hiperglucemia crónica con alteraciones en el metabolismo de los
DIABETES MELLITUS carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la
secreción y/o en la acción de la insulina. La hiperglucemia
crónica de la diabetes se asocia con daño a largo plazo,
disfunción e insuficiencia de diversos órganos, especialmente los
ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. (1-2-3-4)
CLASIFICACION
En la actualidad la clasificación de la diabetes mellitus que se
utiliza en todo el mundo es la propuesta por la Asociación
Americana de Diabetes (ADA), que se basa en una clasificación
desde el punto de vista etiológico (1997), que luego fue aceptada
dos años más tarde por la OMS con algunas modificaciones y
recomendó su aplicación (1-2-3-4-5-6-7-8-9-10)
La diabetes tipo 1 (DM1)se presenta en alrededor de un 5-10%
de todos los diabéticos. Caracterizada por una destrucción de las
células beta pancreáticas, deficiencia absoluta de insulina,
tendencia a la Cetoacidosis y necesidad de tratamiento con
insulina para vivir. Se distinguen dos subgrupos:
Diabetes Mellitus tipo 1 A. Diabetes mediada por procesos autoinmunes: con marcadores
positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos anti islotes
(ICA), anti descarboxilasa del acido glutámico (anti GAD), anti
insulina (IAA)y anti tirosina fosfatasa (IA2).
B. Idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin
asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA. (11)
Se la define como un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por hiperglucemia causada por defectos en la
secreción y/o acción de insulina, denominada ésta última
resistencia insulínica (RI) la que está determinada genéticamente
y favorecida por condiciones ambientales. La RI es de crucial
Diabetes Mellitus tipo 2 importancia en el desarrollo de la DM2, la que junto a la
hiposecreción relativa de insulina al estímulo de glucosa, hacen
que la enfermedad se manifieste clínicamente. La hiperglucemia
crónica de la diabetes se asocia con daño a largo plazo,
disfunción e insuficiencia de diversos órganos, especialmente los
ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es
DIABETES
reconocida por primera vez durante el embarazo.
GESTACIONAL
Puede persistir o no después del embarazo. (10)
OTROS TIPOS a) Defectos genéticos de la función de la célula ß
ESPECIFICOS DE b) Defectos genéticos en la acción de la insulina
DIABETES c) Enfermedades del páncreas exocrino
d) Endocrinopatías
e) Inducidas por drogas o fármacos
f) Infecciones
41
g) Formas infrecuentes mediadas por procesos

autoinmunes
h) 0tros síndromes genéticos que se asocian a diabetes
Cuadro Nº 1. Categorías de riesgo incrementado de diabetes (1-2-3-4-6)
Glucosa alterada de ayunas (GAA) se le

clasifica al individuo con glicemia basal sobre
GLUCOSA ALTERADA EN AYUNAS
100 y bajo 126mg/dl con rangos normales
post carga.
La intolerancia a la glucosa (IG) incluye a
individuos que presentan glicemias de ayunas
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA normales pero que presentan hiperglicemia
post carga en la prueba de tolerancia a la
glucosa oral (140-199 mg/dl)
DIABETES MELLITUS TIPO 1

Aunque más del 90% de los casos corresponden a Diabetes Mellitus tipo 2 y afecta
predominantemente a los adultos, la prevalencia de Diabetes Mellitus en niños y adolescentes
también se ha incrementado enormemente. Si bien en niños un 70-80% de los casos
corresponden a Diabetes Mellitus tipo 1, en la última década el aumento de la obesidad ha
determinado un aumento en la prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2. (11)
Según los reportes de Egresos Hospitalarios del INEC, en el año 2007 la Diabetes Mellitus tipo
1 fue el motivo de ingreso de 81 niños menores de 15 años. En el Hospital Baca Ortiz de Quito
(HBO) ese año ingresaron 15 pacientes (18.5 %).
La diabetes tipo 1 anteriormente denominada diabetes insulino dependiente o diabetes juvenil

es generalmente resultado de la destrucción de las células β del páncreas por factores
inmunológicos autoinmunes. Tiene marcadores como la presencia de anticuerpos (anti
insulina, anti GAD -GAD65- anti tirosina fosfatasa IA-2 y IA-2β). Uno o varios de estos auto
anticuerpos están presentes en un 85-90% de los individuos al momento del diagnóstico. En el
Hospital Baca Ortiz esto ocurre en 93% de los niños.
Existe también una fuerte asociación con el sistema mayor de histocompatibilidad HLA,
especialmente con los alelos HLA-DR/DQ y los genes DQA y DQB y DRB. Además de esta
predisposición genética también se relaciona con factores ambientales aún poco definidos.
Existen algunos pacientes en que no se logra poner en evidencia factores autoinmunes por lo
que se considera idiopática. (11)
Desde la publicación del estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) no hay duda
de que la única manera de prevenir el desarrollo de complicaciones crónicas en los diabéticos
tipo 1 es un manejo intensivo y que este es multidisciplinario e integral (12).
DIAGNOSTICO
CLINICO: La presentación clínica del trastorno depende de la
velocidad de destrucción de las células β que es muy variable,
rápida en algunos individuos (principalmente lactantes y niños) y
lenta en otros (principalmente adultos). Cuando es rápido se
puede presentar cetoacidosis como primera manifestación de la
enfermedad, en otros casos inicialmente la hiperglucemia en
42
ayunas es modesta y puede cambiar a la hiperglucemia severa y /

o cetoacidosis en presencia de infección o de otros tipos de estrés.
En algunos casos especialmente en adultos, se puede mantener
una función residual de las células β durante muchos años. La
evolución natural de la enfermedad determina que al final en
todos los casos la secreción de insulina exista muy poca o ninguna.
(13)
Anamnesis:
Generalmente los niños refieren desde varios días antes (en
promedio 34 días en el HBO): pérdida de peso, decaimiento
general, cansancio, progresivamente aparece polidipsia, poliuria,
polifagia. Síntomas llamativos son la re-emergencia de la enuresis,
y/o la necesidad de salir muy frecuentemente al baño en la
escuela o colegio. En algunos casos el cuadro va progresando a
una descompensación aguda (cetoacidosis diabética) (13)
Examen físico:
Puede existir deshidratación ligera con mucosas semihúmedas y
signos referentes a la causa desencadenante; fiebre, disfagia, tos,
dolor abdominal etc.
En niños ya en tratamiento se debe evaluar el sitio de inyección en
búsqueda de alteraciones de piel y tejido celular subcutáneo
(lipodistrofias) (13)
BIOQUIMICO: Los criterios bioquímicos para el diagnóstico de

Diabetes en los niños no difieren de los de los adultos. La
presencia de glucosuria sin cetonuria puede estar relacionada con
una alteración del umbral renal de glucosa y por lo tanto niveles
elevados de glucosa en sangre han sido consideradas
indispensables para diagnosticar la diabetes (4)
En 2009, un Comité Internacional de Expertos de la Asociación

Americana de Diabetes (ADA), de la Federación Internacional de
Diabetes (IDF), y de la Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes (EASD) a la luz de la evidencia existente recomendaron el
uso de la Hemoglobina glicosilada (HbA1c) como un test
diagnostico útil (7). Sin embargo, el uso de la HEMOGLOBINA
GLICOSILADA A1c (A1C) para el diagnóstico de diabetes no se
recomienda debido a la falta de estandarización de este examen
en los diferentes laboratorios y aún más importante el
desconocimiento de los umbrales que diferencian la población
diabética de la sana. Existen en la actualidad varios estudios en
curso orientados a precisar el rol de la A1c en el diagnóstico de la
diabetes y próximamente serán publicados. (7-8-14-15-16-17-18-
19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32)
Criterios Diagnósticos de Diabetes (33)

Glucemia al azar + síntomas: glucemia > 200 mg/dl
Glucemia en ayunas: > 126 mg/dl *
Glucosa 2 horas luego de sobrecarga de glucosa (1.75 mg/Kg): >
200 mg/dl**
43
*
Ayunas definida como no ingesta calórica por al menos 8 horas
** Necesaria en muy pocos casos. Se utiliza 1.75 g de glucosa
anhidra por Kg, hasta 75 g.
Como la incidencia de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes ha
aumentado en los últimos años (33-34), cada vez es más
importante diferenciar el tipo de diabetes de que se trata. Si el
niño es delgado, se puede asumir un diagnóstico de diabetes tipo
1, en caso de adolescentes con sobrepeso u obesidad, la
posibilidad de que se trate de una diabetes tipo 2 es elevada y se
debe diferenciar, en estos casos la determinación de auto
anticuerpos y de los niveles plasmáticos de péptido C puede ser
útil. Sin embargo la interpretación de los niveles de corte de
péptido C es muy controvertida. La diferenciación entre diabetes
tipo 1 y diabetes tipo 2 es fundamental pues tiene importantes
implicaciones terapéuticas y enfoques educativos.
En el caso de hiperglucemia en un niño, debe repetirse la

determinación en ayunas. La hiperglucemia persistente debe
diferenciar Diabetes tipo 1 de:
Diabetes Monogénica: trastornos genéticos de la función de
célula β o de la acción de insulina, son los tipos MODY ‘Maturity
onset diabetes of the young’. Características generales: inicio
antes 25 años, ausencia de cetosis, herencia autosómica
dominante.
Diabetes Neonatal: hiperglucemia que requiere insulina
durante los 3 primeros meses de vida
Diabetes Mitocondrial: diabetes asociada con sordera
neurosensorial
Diabetes asociada a Fibrosis Quística: resultado de
deficiencia de insulina y/o resistencia a insulina por stress o
medicaciones
Hiperglucemia inducida por drogas: glucocorticoides,L-
asparaginas, ciclosporina, tacrolimus. Antisicóticos: olanzapina,
Risperidol, Quetiapina y Ziprasidona
Hiperglucemia de Stress: entraumatismos, epilepsia y
convulsiones febriles, infección aguda, cirugía, distress
respiratorio.
Una vez estabilizado el paciente y superada la causa aparente, el

paciente debe ser reevaluado (Péptido C, ICAS) para definir el
diagnóstico.
DETECCION PRECOZ
La recomendación de la Organización Mundial de la Salud es: que
un programa de detección precoz es necesario únicamente para
enfermedades en las que existe posibilidades de prevención y/o
tratamiento eficaces (35)
Existen datos de que la detección precoz de diabetes (DAISY Y
44
DIPP), disminuye la posibilidad de descompensación metabólica

severa y de cetoacidosis. Se han tomado en cuenta factores como
la presencia de anticuerpos o la tipificación de HDL.
Varios estudios, incluso el realizado en el Hospital Baca Ortiz

demuestran la presencia de anticuerpos en los hermanos de los
niños diabéticos. El estudio de Finlandia sugiere que el número de
anticuerpos es el marcador de riesgo con mayor valor predictivo.
Sin embargo no todos los hermanos-positivos de auto anticuerpos
progresan a la diabetes clínica a lo largo de un plazo y por otro
lado el conocimiento de la positividad de auto anticuerpos tiene
un gran impacto psicológico en el individuo y la familia, además de
implicar un alto costo. De otros factores también implicados, uno
de los más llamativos es el IMC que podría explicar el l factor
acelerador implicado en la creciente incidencia de diabetes tipo 1
(34-36-37).
La baja sensibilidad y especificidad de los criterios y el elevado
costo hace que al momento exista un consenso en la comunidad
internacional que detectar el riesgo de diabetes tipo 1 se justifica
solamente en el contexto de los estudios de investigación y no se
justifique el establecimiento de programas de prevención (36)
ALGORITMO 1
DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1
SOSPECHA DE CETOACIDOSIS
Deshidratación
respiraciónacidótica, náusea,
vómito, dolor abdominal HOSPITALIZACION
Venosa
>200 mg/dl
SINTOMAS CLASICOS
Glucemia
baja de peso,
Inmediata MANEJO AMBULATORIO
poliuria, polidipsia <200 mg/dl
>126-<200
mg/dl
Reevaluación
HIPERGLUCEMIA Glucemia Ayunas en 15 días
100-126 mg/dl
AISLADA al día siguiente Si se
ayunas > 110 mg/dl repite TTOG
postprandial > 140 mg/dl
< 100 mg/dl
No Diabetes
45
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

MANEJO GENERAL
NIVEL
MANEJO GENERAL (PACIENTE HOSPITALIZADO)
I II III
MEDIDAS INICIALES
Establecer un monitoreo clínico y biológico, documentado durante todo el
período de tratamiento (B)
NPO en caso de deterioro del estado de conciencia o vómito.
Dieta para la edad fraccionada sin azúcar + líquidos a tolerancia en caso de buen
estado de conciencia
Control de signos vitales: frecuencia cardíaca, respiratoria y presión arterial
Control del balance hidroelectrolítico
Accesos venosos adecuados e iniciar hidratación en caso de deshidratación
moderada a severa y/o vómito
Toma de muestras para exámenes complementarios
X
En caso de diagnóstico inicial:

Iniciar autocontrol glucosa capilar: cada 2 horas, luego cada 4 horas
Glucosuria y cetonuria cada 6 horas
En caso de paciente ya en tratamiento además de lo señalado

Evaluación del diario de control; glucemias, dosis de insulina, hipoglucemias.
Glucosuria y cetonuria al ingreso y a las 6 horas, luego cada 12 horas.
Glucemia capilar: inicialmente cada 2-4 horas, luego según esquema de insulina
(B)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Glucemia plasmática,
HbA1c.
Biometría completa.
Urea, Creatinina, electrolitos (Na, Cl, K)
Gasometría en caso de signos de acidosis X
Perfil lipídico: colesterol total, triglicéridos, HDL, LDL
Orina: glucosuria y cetonuria. Gram de gota fresca. Cultivo en caso necesario
Microalbuminuria
RX según el caso: Tórax, senos para nasales
En caso de nuevo diagnóstico: glucosa y/ Péptido C, ICAS, anti GAD
EVALUACIONES ESPECIALES:
Evaluación de conocimientos de diabetes
Evaluación nutricional X
Evaluación psicológica al niño y sus padres
Inicio de programa de educación diabetológica
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Enfocaremos el tratamiento en los ámbitos intrahospitalario y domiciliario con
sus niveles de recomendación
Hidratación (39): (C,E) X
Soluciones:
46
Solución Salina 0.9% o Lactato Ringer + Potasio (2-3 mEq/Kg o 40 mmol /L). Cambiar a
Dextrosa en Solución Salina + K cuando glucemia < 250 mg/dl.
Los aportes de Sodio deben modificarse según de los niveles séricos. En caso de
hipernatremia, regular los aportes (Solución al 0.45% [77 mEq/L])
Volumen: calcular el de mantenimiento según la fórmula de Holliday–Segar:
Peso <10 kg 100 mL/kg/24 h
Peso 11–20 kg : 1000 mL + 50 mL/kg/24 h por cada kg entre 11 y 20
Peso >.20 kg : 1500 mL + 20 mL/kg/24 h por cada kg >.20
INSULINOTERAPIA
Es el elemento básico del manejo pues la mayoría de pacientes al momento del
diagnóstico tienen una producción muy baja de insulina. Aunque durante el
X
período de luna de miel la normoglucemia produce una “recuperación” de la
secreción de insulina y los requerimientos disminuyen, se debe insistir a los
pacientes y sus familias que la insulinoterapia es definitiva. (40-41)
TIPOS DE INSULINA ( ver Tabla 2)
Actualmente todas las insulinas se producen por ingeniería genética y son
estructuralmente idénticas a la del ser humano, desde 1993 contamos con análogos de
insulina, productos con cambios en algunos aminoácidos para modificar su
biodisponibilidad. Múltiples estudios han demostrado amplia seguridad en su empleo
(42)
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Intravenosa: para Insulinoterapia continua solo se pueden utilizar la insulina
Rápida con un tiempo de acción de 5-10 minutos. Los análogos rápidos de
insulina también han sido utilizado pero su eficacia no es superior a la de la
Insulina Rápida y el costo es mayor (42-43)
Subcutánea: la absorción varía dependiendo de varios factores:
tejido graso: más grasa menor absorción
X
dosis: mayor dosis menor absorción
sitio: abdomen más rápido que muslo
ejercicio: aumenta la absorción
temperatura: aumenta la absorción
Sitio de Inyección: recomendamos inyectar en el abdomen. Como opciones:
región antero lateral del muslo y glúteos en niños pequeños. Se debe rotar el
sitio en cada inyección para evitar las lipodistrofias [C].
ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
Los niños requieren entre 0.5 y 1.0 UI/Kg/día y los adolescentes 0.8 - 1.2
UI/Kg/día. Las dosis se basan en cálculos empíricos y requieren modificaciones X
según la respuesta individual. Las glucemias objetivo serán 80 a 120 mg/dL en el
día y 100 a 150 mg/dL a la hora de dormir (39-40-41)
MEZCLAS PREPARADAS: (split/mixed) X X
Indicada en niños menores de 6 años o niños en los que las condiciones
socioeconómicas, culturales hagan difícil iniciar con insulinoterapia intensiva
Utilizamos 2 o 3 inyecciones de tienen como basal la NPH, más insulina rápida
(Rápida o Ultrarrápida) para cubrir las comidas.
Del total de la dosis entre 2/3 y 1/2 corresponden a insulina NPH y el resto a
Insulina Rápida.
Del total de la NPH 2/3 se administran en la mañana y 1/3 en la noche.
El total de insulina rápida se divide en 3 dosis preprandiales
La NPH y Rápida pueden mezclarse en la misma jeringuilla e inyectarse
inmediatamente
Las dosis “de base”, se modifican de acuerdo a las glucemias, según el siguiente esquema:
47
DOSIS DE CORRECCION DE INSULINA PREPRANDIAL
Insulina Rápida o Ultrarrápida

Glucemia Niños menores de 6 años Niños mayores 6 años
<50 No insulina 3*
50 – 70 1 Unidad Internacional (UI) 2
70 – 100 ½ UI 1
100 – 150 Dosis indicada Dosis indicada
150 – 200 Dosis indicada + 1 UI
200 – 250 + ½ UI + 2 UI
250 – 300 + 1 UI + 3 UI
300 – 350 + 1 ½ UI + 4 UI
> 350 + 2 UI + 5 UI
Ejemplo:
8 años. Glucemia 223 mg/dl. Ultrarrápida 4 UI. Objetivo 120 mg/dl
Dosis a inyectar: 4 + 2 = 6 UI
* Consumir 15-20 g de hidratos de carbono
Se utilizarán dosis de “rescate” en períodos interprandiales, de acuerdo al

esquema siguiente:
DOSIS DE RESCATE
Insulina Rápida o Ultrarrápida (lispro)
Glucemia Niños menores de 6 años Niños mayores 6 años
150 – 200 0 1 UI
200 – 250 ½ UI 2 UI
250 – 300 1 UI 3 UI
300 – 350 1 ½ UI 4 UI
> 350 2 UI 5UI
Ejemplo: Niño 8 años Utilizando ultrarrápida
Objetivo 120 mg/dl.
Dosis extra: inyectar 2 UI
En el manejo domiciliario y para “intensificar” la insulinoterapia las dosis de

insulina rápida se modifican si las glucosa se mantienen fuera del objetivo 3-7
días (1 UI por cada 50 mg sobre el objetivo en niños mayores de 6 años, ½ UI por
cada 50 mg en niños menores de 6 años) (44)
BASAL BOLOS: X X
Indicada en niños mayores de 6 años cuando se requiera insulinoterapia
intensiva. Utiliza una insulina basal (Glargina) y dosis de insulina rápida o
ultrarrápida para cubrir las comidas
Del total de la dosis diaria 40–60% corresponden a insulina basal, el resto a
insulina rápida (Rápida o Ultrarrápida) preprandial
La insulina basal se inyecta antes de acostarse en inyección separada
En caso de dosis basal alta de NPH (> 30 UI) puede dividirse en dos inyecciones
iguales, mañana y noche
Las dosis de insulina basal se modifica de acuerdo a la glucemia en ayunas,
aumentando o disminuyendo 1 – 2 UI
La insulina Rápida se inyecta 20–30 minutos antes de cada comida
La insulina Ultrarrápida se inyecta inmediatamente antes de las comidas [A]. En
caso de comidas especiales, una dosis extra puede inyectarse después de la
comida [E].
48
Corrección de las dosis de insulina rápida.

Lo más indicado es modificar las dosis utilizando el factor de sensibilidad, con el
esquema que a continuación se detalla:
FACTOR DE CORRECCION O SENSIBILIDAD
Insulina Cálculo del Factor Significancia
Ultrarrápida (Lispro) 1800/DOSIS TOTAL mg/dl que disminuye 1 UI de insulina
Rápida 1500/ DOSIS TOTAL mg/dl que disminuye 1 UI de insulina
Ejemplo:
8 años, dosis Total 28 UI, glucemia 223, utilizando ultrarrápida. Objetivo 120
mg/dl
1800/28 = 64 (1 UI de insulina disminuye 64 mg/dl)
223 – 120 = 103 103/64 = 1.6
En preprandial: aumentar 1 ½ unidades a la dosis de base
En interprandial: inyectar 1 ½ UI extra
También podemos utilizar la tabla de corrección de glucemia preprandial, que ya

se describió.
Cuando las glucemias interprandiales están fuera de la glucosa objetivo:
calcular la dosis utilizando el factor de sensibilidad
Podemos utilizar las dosis de “rescate”
Cuando utilizamos conteo de carbohidratos las dosis de rápida debe estimarse
en base a los carbohidratos que se van a consumir (1 UI por cada 15-20 g
carbohidrato)
El uso de Bombas de insulina que permite infundir insulina en pequeñas dosis de
manera permanente y aumentarla en casos de ingesta alimentaria, facilita la
utilización del esquema basal bolos. Es aplicable a niños grandes y/adolescentes,
requiere una capacitación particular y tiene alto costo [A].
Ningún esquema puede ser optimizado sin un frecuente monitoreo de la

glucemia capilar (ayunas, 10:30, 12:30, 16:30, 18:30, 22:00 y 03:00) y en caso
de sospecha de hipoglucemia.
NOTAS PARTICULARES:
En adolescentes se puede utilizar jeringuilla de aguja fija (29 G) 100 UI con
regulación de 2 en 2 unidades
En niños se puede utilizar jeringuillas 30U o 50 U con aguja 30G de 8 mm con
regulación de 1 en 1 unidad
Se puede utilizar dispositivos de administración (pen) particulares para cada
insulina, con regulación 1 a 1 unidad y agujas 6mm
Las jeringuillas o agujas del pen si bien son descartables pueden reutilizarse si se
toman las precauciones para evitar contaminación. Nunca limpiar con alcohol
X X X
La inyección puede hacerse vertical si la aguja es de 6-8mm y hay suficiente
tejido adiposo o en ángulo de 45°
No se debe utilizar insulina que hayan cambiado su apariencia (aglutinación,
precipitación o decoloración) [E].
La insulina que se está utilizando puede mantenerse en refrigeración o en un
lugar fresco protegida del sol. Debe desecharse en 3 meses si se mantienen
refrigerada y en 4 semanas en caso de mantenerse al ambiente [E].
La insulina de reserva debe guardarse en refrigerador a (4 – 8°C) [C]
MANEJO NUTRICIONAL(45)
X X
49
Es parte fundamental del manejo del niño diabético y tiene varias características:
Debe ser balanceada con las calorías suficientes para asegurar un crecimiento
adecuado, evitando el sobrepeso
La dieta contiene: 50% a 55% de calorías como carbohidratos, 20% como
proteínas y alrededor de 30% como grasa
Los carbohidratos recomendados son los complejos
Se debe limitar la comida rápida alta en grasa
Los únicos alimentos no recomendados son azucares simples (azúcar, gaseosas,
caramelos, panela, dulces y mermeladas)
Los edulcorantes pueden ser utilizados en cantidades normales. No existe
evidencia de riesgo con el uso de aspartame, acesulfame K, y sucralosa (46)
Para preparar pasteles y postres se puede utilizar sucralosa o fructosa (en este
último caso vigilar los triglicéridos).
La dieta debe ser adaptada con la insulinoterapia
Se requieren obligatoriamente horas fijas de comida y colaciones en el esquema
mezclas preparadas
En el esquema Basal Bolos los horarios son más flexibles y puede necesitarse una
dosis extra en caso de colación
Una colación antes de dormir es indispensable si se utiliza NPH nocturna.
Cuadro Nº 2. Características de los diferentes tipos de Insulina disponibles en el

Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (CNMB) de Ecuador.
INSULINA INICIO DE PICO DE ACCION DURACION Vía de

ACCION Administración
Rápida o Regular 30 a 60 min 2 a 3 hr 6 a 8 hr Intravenosa (IV)
Subcutánea (SC)
Intermedia o NPH 2 a 4 hr 4 a 10 hr 12 a 18 hr SC
Lispro 5 a 15 min 30 a 90 min 3 a 5 hr SC
Glargina 2 a 4 hr No hay 24 hr SC
Los niños requieren entre 0.5 y 1.0 UI/Kg/día y los adolescentes 0.8 - 1.2 UI/Kg/día.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Los niños y adolescentes diabéticos deben ser tratados en un servicio especializado de tercer
nivel
En los niveles primario y secundario ante la sospecha diagnostica se debe iniciar la hidratación
y referir a la brevedad posible
Es necesario un entrenamiento básico a los médicos escolares, especialmente en el manejo de
la Hipoglucemia.
ALGORITMO 2
MANEJO TERAPÉUTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1
50
Deshidratación, respiración
acidótica, náusea, vómito, dolor INGRESO A UCI
abdominal. Cetosis +++.
pH< 7.1, Bicarbonato < 15
DIAGNÓSTICO Glucemia >250 mg/dl

DIABETES TIPO 1
Deshidratación leve,
no vómito, buen INGRESO A CLÍNICA
estado de DEESPECIALIDADES
<250 mg/dl conciencia,
Cetosis +/++.
Medidas generales IV
IVTA
Manejo a Domicilio o
en Emergencia
Insulina IV Hidratación IV
IVTA
<250mg/dl
tolerancia oral
Insulina SC Alimentación
Basal/Bolos
Autocontrol
Seguimiento por Ayunas<140 mg/dl

Consulta Externa ALTA GPP < 180 mg/dl
Educación
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DIABETES MELLITUS 2

DEFINICIÓN
Se la define como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia
causada por defectos en la secreción y/o acción de insulina, denominada ésta última
resistencia insulínica (RI) la que está determinada genéticamente y favorecida por condiciones
ambientales. La RI es de crucial importancia en el desarrollo de la DM2, la que junto a la
hiposecreción relativa de insulina al estímulo de glucosa, hacen que la enfermedad se
manifieste clínicamente. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño a largo
plazo, disfunción e insuficiencia de diversos órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios,
corazón y vasos sanguíneos.
DIAGNOSTICO
Existen tres formas de realizar el diagnóstico, los que deben ser
confirmados con un nuevo examen excepto en individuos con síntomas
inequívocos. Se diagnostica DM2 en personas adultas no embarazadas
con cualquiera de las siguientes pruebas de laboratorio (1-2-3-4-5-6-7-8-
9-10):
a) Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) ≥ 126 mg/dl. El ayuno debe ser de
por lo menos 8 horas. * (Debe confirmarse)
b) Glicemia ≥ 200 mg/dl 2 horas después de una Prueba de Tolerancia a
la Glucosa (PTG) con 75 g de glucosa anhidra por vía oral disuelta en
agua. (debe confirmarse) *
c) En pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia, el hallazgo de
glicemia ≥ 200 mg/dL en cualquier momento del día.
*En ausencia de síntomas clásicos de hiperglucemia, el resultado debería
ser confirmado repitiendo la prueba
El uso de la HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c (A1C) para el diagnóstico
de diabetes no se recomienda debido a la falta de estandarización de
este examen en los diferentes laboratorios y aún más importante el
desconocimiento de los umbrales que diferencian la población diabética
de la sana. Existen en la actualidad varios estudios en curso orientados a
precisar el rol de la A1c en el diagnóstico de la diabetes y próximamente
serán publicados. (7-8-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-
29-30-31-32)
56
Componentes de la evaluación integral en diabetes

Criterios de tamizaje en población adulta asintomática
Es recomendado realizar una prueba de tamizaje al menos cada 3 años en personas mayores de 45 años
asintomáticas y sin factores de riesgo.
En personas menores de 45 años con IMC ≥ 25 Kg/m2 y uno o más de los siguientes factores de riesgo
(anualmente):
Sedentarismo
Antecedentes familiares de diabetes en primer grado de consanguinidad.
Predisposición étnica (ej. latinos, nativos americanos, afroamericanos, asiáticos o personas procedentes
de las islas del pacífico) (1-2-3-4-6).
Antecedente de diabetes gestacional y/o de hijos macrosómicos (mayor de 4000 g.)
Hipertensión arterial con o sin tratamiento
Dislipidemia: triglicéridos > 250 mg/dL y/o colesterol HDL < 35 mg/dl (4)
Categorías de riesgo incrementado de diabetes (glucosa alterada en ayunas e intolerancia a
Carbohidratos)
Patologías asociadas a resistencia a la insulina como enfermedad ovárica poliquística o acantosis
nigricans
Antecedente personal de enfermedad vascular y/o coronaria.
Procedencia rural y urbanización reciente
Presentar síndrome metabólico (1)
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
En América Latina cada región tiene sus propios retos en cuanto al tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2, y que son generados fundamentalmente por las condiciones sociales, culturales, económicas,
familiares, información médica, temores, supersticiones, etc. Las recomendaciones aquí vertidas han
tomado en cuenta las guías actuales acopladas a la disponibilidad del Cuadro Nacional de Medicamentos
Básicos del país (CNMB).
Evaluación inicial
Los objetivos de la evaluación inicial deben ser:

 Clasificar la diabetes
 Revisar los tratamientos previos y controles glucémicos en pacientes con diabetes establecida.
 Definir grado de control metabólico (TA/A1c/Lípidos)
 Definición de condiciones de acceso a control diabetológico (Glucómetro, tirillas, insumos y
medicamentos,etc.)
 Detectar complicaciones.
 Realizar la correcta derivación de las patologías que lo ameriten.
 Desarrollar un plan de manejo integral
Edad, y características de aparición de la diabetes (Cetoacidosis, hallazgos de

laboratorio). Tiempo de diagnostico
Patrones de alimentación, actividad física, estatus nutricional
Historia Médica Tratamientos previos y respuesta a la terapia
Tratamiento actual (farmacológico y no farmacológico)
Complicaciones (Cetoacidosis, hipoglucemia, etc.) micro o macrovasculares
Problemas psicosociales.
Examen físico Peso, talla, IMC, CA
Presión arterial (ortostatismo si fuese necesario)
Fondo de ojo
Palpación del tiroides
57
Examen de la piel (acantosis nigricans)

Examen integral de los pies (inspección, palpación de pulsos, reflejo aquíleo,
determinación de propiocepción, vibración y sensibilidad con monofilamento)
HbA1C si no se cuenta con un valor en los 3 meses previos
Si no se ha realizado en el último año:
* pruebas de función hepáticas
Evaluación de
* microalbuminuria
laboratorio
* TSH (diabetes tipo 1, dislipidemia, mayores de 50 años)
* Perfil lipídico
* Función renal
MANEJO GENERAL
MANEJO NO FARMACOLOGICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 NIVEL

(Muchos de los pasos deben realizarse simultáneamente)
El tratamiento no farmacológico se puede dividir en dos aspectos:
I II III
1. Educación diabetológica y
2. Cambios en los estilos de vida (CEV)
EDUCACION DIABETOLOGICA:Por tratarse de una enfermedadcrónica, progresiva,
irreversible y muchas veces incapacitante, la diabetes mellitus afecta la vida tanto de la
persona que la padece, como de su entorno familiar social y laboral.
El proceso educativo en diabetes es parte fundamental en el tratamiento y permite a la

persona con diabetes convertirse en protagonista de su enfermedad, al involucrarse
activamente en los objetivos del tratamiento junto a su equipo de salud.
X X X
La Educación es un derecho de la persona con diabetes, y una obligación de los
prestadores de salud. Es una actividad terapéutica de igual importancia o inclusive
mayor que cualquiera de los otros componentes del tratamiento y como tal debe estar
bajo la responsabilidad y dirección del Equipo de Salud, debe cumplir con estándares
mínimos y ser evaluada periódicamente. Mucha evidencia científica apoya el efecto
beneficioso de las intervenciones educativas sobre el control metabólico (50-51-52-53-
54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80)
CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA

Ejercicio:
Una reducción de peso entre el 5 y 10 % en pacientes con DM2 con sobrepeso u
obesidad disminuye a su vez la resistencia a insulina, mejora los valores de glucosa y
lípidos, y disminuye la tensión arterial.
Realizar al menos 150 min/semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada X X X
(caminar, trotar, nadar, etc.) ha demostrado mejorar el control de la glicemia, disminuye
la HbA1c, el riesgo cardiovascular, contribuye en la reducción de peso, mejora el perfil
lipídico y ayuda al control de la TA.
Lo recomendable es realizar ejercicio fraccionado 3 o 4 veces por semana para cumplir el
total de 150 minutos por semana. (50)
Cambios en hábitos alimenticios: X X X

Fraccionar el total de la alimentación habitual del día en 5 o 6 porciones, lo cual mejora
la adherencia a la alimentación saludable, reduciendo los picos glicémicos postprandiales
y evitando el hambre voraz, los atracones y los episodios de hipoglicemia.
Alimentación diaria equilibrada con un aporte de carbohidratos del 50 - 60 %, proteínas
10 - 20 % y grasas menos del 30 % (menos del 7% de grasas saturadas) rica en fibra y
restringida en azúcares simples y en sal.
Se sugiere una disminución del 7% de grasas en la dieta, la cual se logra al evitar el
consumo de yema de huevos, margarinas y grasas de origen animal, frituras y productos
lácteos enteros, aumentar el consumo de grasas de pescado, aceite de oliva, soya y
58
aguacate.
Sugerir lecturas de etiquetas alimentarias.
Abandono del cigarrillo:
Fumar aumenta el riesgo de enfermedad vascular cerebral, coronaria y periférica. El
fumador pasivo también está expuesto a riesgo cardio-vascular. El abandono por
X X X
completo del cigarrillo disminuye el riesgo de enfermedad coronaria.
El abandono del cigarrillo puede ir acompañado de incremento ponderal; sin embargo,
se debe animar al paciente y recordarle que el peso puede ser controlado con ejercicio.
Abandono del consumo de alcohol X X X
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Es necesario enfatizar que, el tratamiento con drogas en la diabetes mellitus tipo 2,
incluye el tratamiento de hipertensión arterial, dislipidemia, alteraciones pro
coagulantes y otros (81-82)
De acuerdo al grado de control y estado clínico se definen dos grupos de pacientes (81-
82):
GRUPO 1: Pacientes con glicemia menor a 240 mg/dl. A1c menor a 9 % y clínicamente
estables
GRUPO 2: Pacientes con glicemia ≥ 240 mg/dl y/o A1c ≥ 9%

a. Poco sintomáticos sin cetosis
b. Catabólicos: sintomáticos, bajando de peso y con
tendencia a la cetosis
Tabla 1. Metas en el manejo Integral del paciente con diabetes (1-2-3-4-81-82)

GLICEMIA EN AYUNAS 70 – 120 mg/dl
GLICEMIA POSTPRANDIAL DE 2 HORAS < 140 mg/dl
HbA1c <7% X X X
< 100 mg/dl
LDL
< 70 mg/dl **
> 40 mg/dl varones
HDL
> 50 mg/dl mujeres
TRIGLICERIDOS < 150 mg/dl
MICROALBUMINURIA (RAC)* < 30 mg/gr creatinina
MICROALBUMINURIA EN ORINA DE 24 horas < 30 mg/dl
PRESION ARTERIAL < 130/80 mm Hg
>19 a < 25 Kg/m2
IMC
≤ 80 cm en mujeres
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
≤ 90 cm en hombres
* Relación albumina/creatinina
** Con enfermedad cardiovascular
¿Cómo iniciar el tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 clínicamente
estables con glicemia < 240 mg/dl y A1c < 9%?
CTEV + METFORMINA (Titular según respuesta hasta alcanzar en forma progresiva la
dosis máxima de 2.550mg/ día si fuese necesario). OBJETIVO: Lograr la meta terapéutica X X X
(Tabla 1) en tres meses
En caso de contraindicación o intolerancia digestiva a Metformina considerar el uso de
SULFONILUREAS (1-2-3-4-81-82-83).
¿Qué hacer en la falla a monoterapia?
El tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 deberá ser muy dinámico y buscar un
control óptimo en el menor plazo posible como regla general.
X X X
Hay consenso que en un plazo de 1 a 3 meses el paciente debe alcanzar las metas de
control con MONOTERAPIA. Si no se logran Iniciar asociación de
METFORMINA+GLIBENCLAMIDA (1-2-3-4-81-82-83)
Algunos pacientes podrían requerir una combinación de tres fármacos. (2-81-82) X X
59
¿Cómo manejar al paciente con sobrepeso que no se controla con monoterapia y que
sigue subiendo de peso?
Estos pacientes no siguen la prescripción hacia un estilo de vida saludable y requieren
una vigilancia más estrecha para insistir en un plan de alimentación adecuado, practicar
ejercicio y suspender definitivamente todos los carbohidratos simples.
X X X
Junto con intensificar estas medidas, se recomienda ajustar a dosis máxima de
METFORMINA.
De acuerdo a las circunstancias del paciente, 3 a 6 meses será el tiempo límite para
considerar un cambio hacia una combinación de medicamentos si no se están logrando
los objetivos terapéuticos (1-2-3-81-82-83-84).
¿Qué hacer si no se logran las metas de control con una combinación oral?
Será un indicador de una mayor falla en la producción de insulina.
De acuerdo a la historia natural de la diabetes tipo 2, en esta etapa, la mayoría de los
pacientes requieren INSULINA para lograr la meta terapéutica. Inicialmente se puede
X X X
lograr control con una dosis nocturna de Insulina NPH o ultra lenta asociada a los
fármacos orales y en una fase posterior avanzar a una insulinización completa.
Un límite de 1 a 3 meses es el tiempo considerado para efectuar ajustes (1-2-3-81-82-
83).
En la intensificación de la insulinoterapia se pueden usar diferentes alternativas de
manejo.
En muchos pacientes en esta etapa se logra buen control con dos dosis de mezcla en
combinación variable de insulina NPH y rápida o bien una combinación de análogos de
insulina de acción ultra Lenta con ultra rápida.
Hay que considerar que hay pacientes con comportamiento metabólico muy inestable,
con tendencia a la Hipoglicemia, que pueden requerir el uso de análogo de acción
prolongada ultra lenta con una dosis de Insulina rápida o análogo ultrarápido antes de
cada comida.
En esta etapa de insulinoterapia intensiva se recomienda derivar al paciente con el
especialista o tratarlo con su asesoría. (1-2-3-81-82-83-85-86).
X X
Tabla 2. Características de los diferentes tipos de Insulina disponibles en el Cuadro
Nacional de Medicamentos Básicos (CNMB) de Ecuador.
INSULINA INICIO DE PICO DE ACCION DURACION

ACCION
Rápida o Regular 30 a 60 min 2 a 3 hr 6 a 8 hr
Intermedia o NPH 2 a 4 hr 4 a 10 hr 12 a 18 hr
Ultra rápida 5 a 15 min 30 a 90 min 3 a 5 hr
Glargina o ultra 2 a 4 hr No hay 24 hr
lenta
¿Cómo iniciar el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 clínicamente inestable?
Se establecen dos opciones terapéuticas según la estabilidad clínica:
a) Clínicamente poco sintomático, con poca variación de peso y sin cetosis, iniciar X X X
tratamiento con una combinación de fármacos, lo que permite de una manera más
rápida corregir el estado metabólico, reducir la glucotoxicidad y ajustar los valores de
glicemia de ayuno, postprandial y A1c. En caso de no responder en un periodo de 1 a 3
meses cambiar a un esquema de insulina. (1-2-3-4-81-82-83).
b) Pacientes con pérdida de peso en forma acelerada, muy sintomático y con cetosis. X X
Iniciar tratamiento con insulina.
Insulinoterapia con dos dosis de mezcla NPH/Rápida. Mezcla de Análogos de acción
ultrarrápida/Intermedia o considerar una dosis de Glargina con bolos de insulina rápida
o análogo de acción ultrarrápida preprandial.
En algunos pacientes que logran estabilidad metabólica habiendo recuperado peso y con
60
tendencia a hipoglicemias se debe reevaluar el manejo y considerar la posibilidad de

cambiar a fármacos orales. Situación que puede presentarse especialmente en pacientes
con diabetes de reciente inicio.
Otros pacientes se deberán mantener un esquema de insulina para lograr control.

Sin embargo algunos casos serán candidatos a un esquema intensivo de tratamiento con
múltiples dosis de insulina. En estas circunstancias siempre deberá ser tratado por un
especialista. (1-2-3-81-82-83).
¿Porqué es importante el control metabólico?
Los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de la diabetes sobre la aparición
y progresión de las complicaciones, se han basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El
más categórico fue el estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a más de 4000 diabéticos tipo
2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10 años. A la mitad se le asignó al tratamiento habitual
(convencional) que se parece bastante al tratamiento de la vida real de un consultorio de atención
primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente para alcanzar una HbA1c
menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado redujo significativamente la aparición y progresión
de complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo, la
enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular cerebral, ateroesclerosis
obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se
protege o produce el daño. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la HbA1c, se obtiene una
reducción de 21% de las muertes relacionadas con diabetes, un 37% en microangiopatia y 14% de
infarto del miocardio. Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
Otros estudios como el Steno 2 han demostrado algo similar. Se trata de un estudio en el que se
implementa tratamiento multifactorial (glucosa, hipertensión, lípidos, otros riesgos cardiovasculares)
intensivo de DM2 en Dinamarca. Este estudio, logro una reducción significativa en ambos tipos de
complicaciones, con un 50% de reducción tanto de complicaciones micro, como macrovasculares. Algo
muy interesante de recalcar es que en el UKPDS, tuvo una rama con tratamiento intensificado de la
hipertensión arterial (HTA), el grupo de tratamiento intensivo de la HTA tuvo mejores resultados
preventivos. O sea, que si no podemos con las metas de glucosa, si insistimos en buen control de la HTA,
podemos tener mejores resultados. (1-2-3-81-82-83-87-88).
¿Cómo debería ser entonces nuestro tratamiento en diabetes mellitus tipo2?
INDIVIDUALIZADO, PRETENDIENDO METAS LO MAS CERCANAS A LO NORMAL CON LOS

RIESGOS MINIMOS Y CON LA MEJOR ACEPTACION PERSONAL
En la actualidad existen varios grupos de fármacos para el tratamiento de la diabetes.
En el cuadro Nacional de Medicamentos Básicos se cuenta con Insulinosensibilizadores: Biguanidas

(METFORMINA tabletas de 850mg). Secretagogos de Insulina: Sulfonilureas (GLIBENCLAMIDA tabletas
de 5mg). Algunas características farmacológicas de estos productos.
BIGUANIDAS: METFORMINA. (1-2-3-81-82-83-84).

La Metformina actúa en el hígado, aumentado la acción de la insulina:
* Disminuye producción hepática de glucosa, disminuye la glicemia de ayuno y entre las comidas.
* Con menor intensidad mejora la sensibilidad de la insulina en el musculo
* En el tejido adiposo, disminuye la lipolisis
61
* Disminuye la absorción intestinal de glucosa, esta acción parece ser a través del incremento de la
glicolisis anaeróbica en la pared intestinal, con aumento del ácido láctico local. Se postula que los
efectos adversos gastrointestinales de la Metformina pueden deberse a esta acción.
Efectos metabólicos y clínicos:
1. Disminución de la hiperglicemia
2. Disminución de Hiperinsulinemia
3. Disminución de la hiperlipidemia
4. Aumento de la fibrinólisis
5. Reducción de peso
Farmacología de Metformina
• Absorción intestino delgado.

• Máxima concentración alcanza a las 2 horas, vida media de 6 horas ( debe darse 2 o 3veces/día).
• No se metaboliza; se excreta activamente por el riñón (depuración 3,5 veces mayor que la depuración
de la creatinina).
• Cruza la barrera placentaria (concentración fetal equivalente al 50% de la de la madre).
• Se absorbe mejor sin alimentos, pero se tolera menos. Significado clínico de esto es menor, por lo que
puede indicarse posterior a las comidas.
• Respuesta clínicamente significativa con dosis de 1000 mg/día.
• Efecto alcanza plateau con 2000 mg.
• Acción farmacológica se inicia en 7 -14 días.
• Los estudios muestran que baja la HbA1c en 1-2%.
DOSIS MEDIA DOSIS MAXIMA Vía de

FARMACOS
Biguanidas DIARIA DIARIA Administración
Metformina 850 mg 2550 mg Vía Oral (VO)
EFECTOS COLATERALES
Los efectos colaterales más frecuentes de la Metformina, y que pueden ser una limitación importante
para su uso, son los gastrointestinales (diarrea, meteorismo, distensión abdominal y nauseas). Su
aparición se relaciona con la dosis, con su efecto intestinal y se presentan con frecuencia variable (10-
40%). Los síntomas aparecen habitualmente al comienzo del tratamiento y son menos intensos si la
dosis se aumenta lentamente. Las fórmulas de liberación prolongada aumentan la tolerancia
aproximadamente en un 40%. En algunas ocasiones los efectos gastrointestinales pueden aparecer
varios años después de tomar el medicamento, lo que lleva a confusiones diagnósticas.
Las alergias son muy infrecuentes, menos de un 0,5%.
La mala absorción de vitamina B y folatos, descrita en hasta un 30%, es poco manifiesta, pero adquiere
importancia en tratamientos prolongados y en personas con otros déficits nutricionales.
La temida acidosis láctica se describe entre 0-0,03 casos/1000 pacientes ano, habitualmente en
pacientes con contraindicación para su uso.
Contraindicaciones.
• Insuficiencia renal (Creatinina >1,4 mg/dl).

• Insuficiencia hepática.
• Insuficiencia cardiaca descompensada.
• Estados hipoxemicos crónicos.
• Uso de medios yodados.
• Cirugía mayor.
62
SULFONILUREAS: GLIBENCLAMIDA (1-2-3-81-82-83-84-87-88).
Las sulfonilureas están clasificadas en generaciones distintas, conforme las características

farmacodinámicas de los principios activos. El perfil terapéutico más adecuado, es el de las sulfonilureas
de última generación, principalmente en función de los beneficios terapéuticos ofrecidos. Son capaces
de bajar la HbA1c en un 1,5%.
DOSIS Vía de
DOSIS MEDIA
FARMACOS MAXIMA Administración
DIARIA
DIARIA
SULFONILUREAS
Glibenclamida 5 mg 20 mg Vía Oral (VO)
Glicazida 60 mg 120 mg Vía Oral (VO)
Glimepirida 4 mg 8 mg Vía Oral (VO)
En el país tenemos de las sulfonilureas a la GLIBENCLAMIDAen el Cuadro Nacional de Medicamentos

Básicos.
La Glibenclamida tiene una dosis media de 5 mg con una dosis máxima diaria de 20 mg, tiene una vida
media de 10 horas y una duración de acción de aproximadamente 18 a 24 horas, su excreción es 50 %
renal y 50 % biliar.
Tienen su principal efecto como Secretagogos de insulina, aunque algunas de última generación como la
glimepirida y la Glicazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular, la
función endotelial y la célula beta. (81-82)
CONTRAINDICACIONES DE LAS SULFONILUREAS

• Diabetes tipo 1.
• .Embarazo?
• Cirugía mayor.
• Infección severa, estrés, trauma.
• Reacciones a sulfo-drogas.
• Enfermedad hepática crónica.
• Insuficiencia renal.
En el caso de las sulfonilureas ES MUY IMPORTANTE referirse a las contraindicaciones, cuya falta de
cumplimiento causa muchas complicaciones.
La prescripción de una sulfonilurea requiere una cuidadosa evaluación previa del paciente.
EFECTOS COLATERALES DE LAS SULFONILUREAS
• Hipoglicemia
• Aumento de peso.
• Reacciones alérgicas 0,5 - 1,5 %.
• Digestivos 1,0 - 2,0 %.
• Hematológicos (muy infrecuentes).
• Hiponatremia (Clorpropamida).
• Intolerancia al alcohol (Clorpropamida).
• Ictericia colestásica (muy infrecuente).
La complicación más severa es la hipoglicemia que puede ser muy grave, y con mayor frecuencia con el
uso de Glibenclamida. Especialmente en pacientes adultos mayores y que puede dejar secuelas
neurológicas definitivas. El incremento de peso se reporta y se observa con el uso crónico de
sulfonilureas. Este es habitualmente moderado, pero es un efecto indeseable cuando el individuo es
obeso previo. Los otros efectos son infrecuentes.
63
ALGORITMO 3
DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓNPRECOZ DE ALTERACIONES
DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y CONDUCTA A
SEGUIR -DIABETES TIPO 2
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO

POBLACIONAL SI INDIVIDUAL
GLICEMIA EN AYUNAS EN PLASMA VENOSO (mg/dl)
* SINTOMAS CLASICOS DE DIABETES incluyen: Poliuria, polidipsia, perdida inexplicable de peso. 10

** GLICEMIA CASUAL: a cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida
PTGO: Prueba de tolerancia Oral a la Glucosa
Adaptado de recomendaciones internacionales: ADA, EASD, IDF, ALAD.
Consensuado MSP ECNT y Asociaciones de pacientes con Diabetes.
≥ 126
< 100 100 - 125 SOSPECHA DE DIABETES
Repetir glucosa en
NORMAL ayunas
100 - 125 ≥ 126

Repetir glicemia
en un año PTOG (G 2h) 75 g
Síntomas clásicos
De Diabetes * +
glicemia casual ** ≥ 200
Glucosa en ayunas < 140 Glucosa 2 h PTOG Glucosa 2 h

entre 100 - 125 NORMAL entre140 -199 PTOG≥ 200
INTOLERANCIA ORAL A LA
GLUCOSA ALTERADA EN
AYUNAS GLUCOSA
DIABETES
CATEGORIAS DE RIESGO INCREMENTADO DE DIABETES

(OPORTUNIDAD DE PREVENCION)
64
ALGORITMO 4
MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES TIPO 2
Glucosa de ayuno ≥ 126 mg/dl < 240 mg/dl y/o A1c < 9% Glucosa de ayuno ≥ 240 mg/dl y/o A1c ≥ 9%
INICIE CAMBIO DE ESTILO DE VIDA (CEV) + METFORMINA (MET) Inestabilidad Clínica

Si METFORMIINA está contraindicada o no tolera, SULFONILUREA (SU) Estabilidad Clínica Tendencia a la
(particularmente si IMC < 25 kg/m2) Sin Cetosis cetosis
Con Pérdida de peso + Con Pérdida de peso
+++
OBESO
Aumento de peso
Descontrol CEV + Combinación de Fármacos CEV *+INSULINA
(METFORMINA+SULFONILUREA) NPH 1 a 2 veces al día o
(METFORMINA + INH. DPP4) A1c > 9% GLARGINA 1 vez al día
(MET FORMINA+ TIAZOLIDINEDIONAS Combinadas con fármacos orales o con 2-3
TZD) * dosis de insulina rápida o análogo ultra
Reforzar CEV rápida (Lispro)
METFORMINA a dosis A1c 7 a < 9 %
máxima
Buen Control
Adicionar INSULINA: REEVALUAR Aumento de peso
NPH: Iniciar con dosis nocturna. Hasta dos dosis/día Tendencia a
ESQUEMA DE
GLARGINA: Una dosis Hipoglicemia
TRATAMIENTO
Ajuste en el tratamiento de no lograr metas de control (A1c < 7%) en 1 a 3 meses 11

* Manejado o asesorado por un especialista, CEV: Cambios de estilo de vida
ADAPATADO: Documento de posición De ALAD con Aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinología de América Latina sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2. 2010
Nota: BIGUANIDAS: METFORMINA 850mg-2550 mg VO- TID; SULFONILUREAS (SU): Glibenclamida 5-15mg VO-TID, Glicazida 30-120mgVO-QD, Glimepiride 2-8 mg por dia.
INHIBIDORES DE DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4 (DPP4): Vildagliptina/Sitagliptina 50-100mg por dia, TIAZOLIDINEDIONAS (TZD): Pioglitazona 15-45 mg por dia.Insulinoterapia: por
vía SC
Consensuado MSP – ECNT y Asociaciones de pacientes con Diabetes.
65
CUADRO No.1
POSOLOGIA DE LOS ANTIDIABETICOS ORALES
DISPONIBLES EN EL ECUADOR
DOSIS MEDIA DOSIS MÁXIMA VÍA DE

CLASE FÁRMACO PRESENTACIÓN
DIARIA DIARIA ADMINITRACIÓN
Tab. 500-850-
BIGUANIDA METFORMINA 850 mg BID 2550 mg VO
1000mg
GLIBENCLAMIDA Tab. 5mg 5 mg BID 15 mg
SULFONILUREAS GLICLAZIDA MR Tab. 30 mg 60 mg QD 120 MG VO
GLIMEPIRIDA 4mg QD 8mg
TIAZOLINIDIONA PIOGLITAZONA Tab. 2-4mg 30 mg QD 45mg VO
INHIBIDORES DE SITAGLIPTINA Tab. 100mg 100 mg QD 100 mg
VO
LA DPP IV VILDAGLIPTINA Tab. 50 mg 50 mg BID 100 mg
Adaptado de guías ALAD de Diagnostico, control y tratamiento de la DM 2
DIABETES MELLITUS EN EL ADULTO MAYOR
DEFINICIÓN
En los adultos mayores existen 2 grupos de pacientes: en quienes la diabetes comienza o se
diagnostica después de los 65 años, y aquellos cuya enfermedad se inicia a edades más
tempranas y que se encuentran en etapas avanzadas de la vida. Estos últimos corresponden a
una diabetes tipo 2 (DM2) o a una diabetes tipo 1 (DM1), según sea el caso. La DM que se
desarrolla en la tercera edad es en su inmensa mayoría, sobre el 95%, de tipo 2 (89).
Patogénesis
El envejecimiento produce disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono, la que se

manifiesta principalmente por una elevación de las respuestas glicémicas e insulinémicas, a la
sobrecarga de glucosa y a las comidas. Se ha encontrado que por cada década de edad, sobre
los 40 años, los niveles de glucosa de ayunas no aumentan significativamente (1-2 mg/ dl),
mientras que en períodos postprandiales los incrementos son de 8 a 13 mg/dl (90-91).
En los adultos mayores aparecen otros factores adicionales a la edad, que agravan la
intolerancia a los carbohidratos. La obesidad, especialmente la de tipo androide, y la
inactividad física favorecen la RI.Asimismo, la presencia de algunas enfermedades
(hipotiroidismo) y el uso de fármacos diabetogénicos (corticoides) pueden contribuir al
desarrollo de una hiperglicemia crónica.
Forma clínica y diagnóstico
La diabetes del adulto mayor es, en general, muy poco sintomática y de comienzo insidioso,
debido en gran parte a la elevación del umbral renal para la glucosa, de tal modo que las
hiperglicemias moderadas (200-250 mg/dl) no se acompañan de glucosuria, lo que explica la
falta de los síntomas clásicos de poliuria y polidipsia. Respecto al momento para realizar las
glicemias de control (no diagnósticas), si en ayunas o después de las comidas, todo indica que
son preferibles estas últimas, debido a que son más indicativas del estado metabólico del
paciente.En un estudio realizado por nosotros (93-94), encontramos que en el 78% de los
casos se llegó al diagnóstico por exámenes de rutina, en el 8% por complicaciones de la
66
diabetes y sólo en el 14% por el síndrome diabético agudo. En DM2 menores de 65 años, estas
cifras correspondieron a 25%, 25%, y 50%, respectivamente.
Criterios de control clínico
En los Adultos mayores los criterios de control metabólico, medidos por valores de glicemia,
son menos rígidos y exigentes que en diabéticos de edad media, puesto que
fundamentalmente se pretende mantenerlos asintomáticos y libres de patologías infecciosas y
de estados de desnutrición (95). Se aceptan como criterios de control las cifras de glicemia y
hemoglobina glicosilada (HbA1 y HbA1c) que aparecen en la siguiente tabla
Grado de Glicemia mg/dl en Glicemia mg/dl HbA1% HbA1c%

control ayunas postprandial
Bueno < 140 _< 180 <8 <7
Regular < 180 180-220 8-10 7-9
Malo >180 > 220 >10 >9
Cuadro Calificación del control metabólico.
Con frecuencia se encuentran glicemias de ayunas normales o levemente elevadas e

importantes hiperglicemias postprandiales, situación que obliga a revisar el tratamiento.
Los exámenes de glucosuria tienen un valor limitado, debido a que como se señaló, los adultos
mayores presentan el umbral renal elevado para la glucosa, de tal modo que los estados
aglucosúricos no traducen necesariamente glicemias aceptables. Por el contrario, las
glucosurias elevadas obligan a realizar cetonuria, para el diagnóstico y tratamiento oportuno
de una descompensación cetoacidótica.
Objetivos del tratamiento
Es importante considerar que los objetivos del tratamiento de la diabetes en el adulto mayor
son diferentes a los de personas jóvenes, con una mayor sobrevida y posible desarrollo de
complicaciones microvasculares. Las metas en las personas adultas mayores son más limitadas
y pretenden no alterar sustancialmente sus hábitos de vida(95-96-97).
Objetivos del Tratamiento de la Diabetes Mellitus en la Tercera Edad

Eliminar o disminuir los síntomas. Prevenir las complicaciones agudas.
Permitir una buena calidad de vida.
Usar los mínimos fármacos necesarios, por sus efectos secundarios.
Mantener los valores de glicemia aceptables. Evitar hipoglicemia
Tratamiento:
Dieta
La dieta es la primera y más eficaz medida terapéutica, con la cual se logra el control
metabólico adecuado en más del 50% de los casos. La alimentación debe respetar los horarios,
fraccionarse en las clásicas cuatro comidas e incluir una colación a media mañana (98).
Calorías: El cálculo calórico se efectúa según la evaluación nutricional con el fin de lograr un
estado nutritivoaceptable. En los pacientes obesos se disminuyen las calorías, sin pretender
llevarlos a la normalización de su IMC, ya que la sola disminución de 250 - 500 Cal permite
67
obtener un control metabólico adecuado. En los senescentesenflaquecidos y con tendencia a

la anorexia, se aumenta el aporte calórico, indicándose planes alimentarios fáciles decumplir.
Proteínas: Las proteínas deben cubrir el 15 a 20 % de las calorías totales ó 1,0 g/Kg de peso
aceptable, con un 40% deellas de alto valor biológico. Cuando coexiste nefropatía o
hiperuricemia es necesario efectuar una restricción proteica a 0,6 - 0,8 g/Kg de peso.
Hidratos de carbono: Considerar un aporte del 55 - 60 % de las calorías totales en hidratos

de carbono, sin sacarosa ycon una cantidad de fibra soluble no inferior a 20 gramos diarios.
Lípidos: Estos deben proveer menos del 30% de las calorías, con igual proporción de ácidos
grasos poliinsaturados,monoinsaturados y saturados. El colesterol se restringe a 300 mg
diarios. En individuos con hipercolesterolemia, hayque reducir los lípidos a menos del 30%,
limitando los saturados a 7% y el colesterol a 200 mg diarios.
Vitaminas: Una alimentación equilibrada cubre en general los requerimientos vitamínicos.

Sin embargo, es necesarioconsiderar situaciones especiales, tales como desnutrición, dietas
hipocalóricas prolongadas (menos de 1200 Cal) yuso permanente de laxantes o antibióticos
que afectan la utilización de algunas vitaminas y hacen necesariosuplementos farmacológicos.
Minerales y electrolitos: En el senescente, especialmente en la mujer, se debe prevenir la

osteoporosis y la anemiaferropriva, aportando 1.0 g diario de calcio al día y hierro hemínico. El
sodio se restringe en la hipertensión arterial yen la retención hídrica. Frecuentemente se
observa hipokalemia debido al uso de diuréticos, la que se corrige conaporte medicamentoso.
Líquidos: El anciano necesita consumir agua en mayor cantidad que el sujeto joven para
evitar la constipación, lo queno es fácil de lograr por disminución del reflejo de la sed, de allí
que se debe indicar un volumen mínimo de líquido aingerir (1,5 - 2 litros).
Actividad física
Revisar recomendaciones de actividad física en protocolo de dislipidemia.

También es imperativo el examen periódico de los pies; una lesión previa o desarrollada por
ejercicios inadecuados, puede tener graves consecuencias.
Finalmente, en cualquier tipo de trabajo físico debe prevenirse una hipoglicemia, indicando
colaciones extras con una cantidad de hidratos de carbono acorde al esfuerzo realizado.
Drogas hipoglicemiantes orales
Estos medicamentos sólo se indican en aquellos casos en que no se obtiene el control

metabólico con medidas no farmacológicas (dieta y ejercicio), luego de un período de
observación de dos a tres meses.
Remitirse a cuadros de Diabetes mellitus tipo 2
Insulina
En los DM2 mayores, se usa insulina en el fracaso secundario a la terapia oral o en estados de
desnutrición importante. También se emplea en forma temporal frente a descompensaciones
secundarias a estados infecciosos u otras complicaciones.
En cuanto al tipo de insulina, se recomiendan las de acción intermedia, Lenta o NPH, de origen
humano.
68
Complicaciones
La retinopatía que se desarrolla en edades avanzadas es habitualmente de tipo basal, de

evolución favorable y excepcionalmente proliferativa (12). Esta situación es diferente en los
ancianos con diabetes de larga data, los cuales pueden presentar cualquier tipo de retinopatía.
Algunos autores describen una mayor frecuencia de maculopatía degenerativa en los adultos
mayores, lo que muchas veces los lleva a perder la visión sin que exista retinopatía diabética.
Igualmente, en ellos se observan más a menudo cataratas, las que tienen peor pronóstico
quirúrgico que la de sujetos no diabéticos. Algunas veces se plantea la fotocoagulación precoz
de la retinopatía, con el fin de intervenir posteriormente una catarata e implantar un lente
intraocular (13).
En los diabéticos de la tercera edad, la microalbuminuria (30- 300 mg/ 24 horas) no es sólo un
marcador de nefropatía diabética en etapas precoces, sino también un factor de riesgo de
mortalidad coronaria.
Una vez detectada la microalbuminuria, los enfermos deben ser tratados con IECA, aún en
ausencia de hipertensión arterial (14).
Neuropatía diabética
En el adulto mayor es posible ver todas las formas de neuropatía, pero rara vez se encuentra el
tipo sensitivo hiperálgico de extremidades inferiores, propio de individuos más jóvenes. No
obstante, estos pacientes desarrollan secuelas crónicas con hipoestesia y anestesia distal, que
son condicionantes de graves lesiones por traumatismos mínimos, los que conducen a la
patología del pie diabético.
Según Tattersal (15), la amiotrofia diabética es común en el adulto mayor con diabetes "leve",
controlada con dieta. Se presenta como una debilidad muscular progresiva y dolorosa, con
gran atrofia de los músculos de la cintura pelviana y muslos e imposibilidad para la marcha. El
cuadro es generalmente asimétrico, autolimitado y se recupera en 6 a 12 meses. En nuestro
medio, la amiotrofia es de baja incidencia y los casos que hemos visto, se han presentado a
distintas edades.
En las personas adultas mayores es habitual encontrar diversos compromisos de neuropatía

autonómica, especialmente vejiga neurogénica, gastroparesia, enteropatía diabética y
disfunción eréctil. La impotencia sexual se acentúa por la neuropatía y constituye un motivo
habitual de consulta.
Enfermedad macrovascular
En los diabéticos, el compromiso cardiovascular precede con frecuencia al diagnóstico de DM.

En estos pacientes, la cardiopatía coronaria se presenta con igual incidencia en hombres y
mujeres, situación diferente a la población no diabética, en que existe una relación de tres
hombres por una mujer.
En el 50% de los diabéticos el infarto del miocardio es indoloro y se manifiesta
fundamentalmente por alteraciones del ritmo cardíaco o por falla ventricular. En el mundo
desarrollado la patología cardiovascular constituye, junto a las neoplasias, la principal causa de
muerte en los diabéticos en general y de los senescentes en particular (16).
La ateroesclerosis de las extremidades inferiores (AEO) es 5 - 10 veces más frecuente en los

diabéticos que en la población general y afecta de preferencia a los hombres mayores. Es
69
bilateral, segmentaria, progresiva y se manifiesta en clínica por claudicación intermitente,

llegando en sus etapas finales al dolor de reposo.
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DISLIPIDEMIAS

E78 Desórdenes del metabolismo de lipoproteínas y otras lipidemias
E78.0 Hipercolesterolemia pura (II A)
E78.1 Hipertrigliceridemia pura (IV)
E78.2 Dislipidemia mixta ( II B)
E78.3 Hiperquilomicronemia
E78.4 Otras hiperlipidemias
E78.5 Hiperlipidemia sin especificar
E78.6 Deficiencia de lipoproteínas
DEFINICIONES
73
El término dislipidemia involucra alteraciones nutricionales y genéticas del

DISLIPIDEMIAS metabolismo de lípidos e hidratos de carbono, expresados fenotípicamente en
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, como las alteraciones más
frecuentes en la práctica clínica.
En la actualidad y de acuerdo a la recomendación de los expertos
internacionales (ATP I, II, III), basados en los resultados epidemiológicos a gran
escala y en varias décadas de seguimiento poblacional, la categorización de las
dislipidemias se ha simplificado de acuerdo al riesgo clínico de afectación en la
salud cardiovascular:
Hipercolesterolemia: Por exceso de la partícula LDL o pro aterogénica,
identificada como la primera causa de morbimortalidad cardiovascular por
aterosclerosis.
Déficit de HDL (Hipo HDL): Por déficitde la partícula de alta densidad o anti
aterogénica, identificada como de impacto secundario en la morbimortalidad
cardiovascular por aterosclerosis.
Hipertrigliceridemia: Por exceso de las partículas de triglicéridos y VLDL,
identificadas como pro aterogénicas de impacto intermedio en la
morbimortalidad cardiovascular por aterosclerosis (Riesgo Relativo – RR- de
CLASIFICACIÓN 1.4 para mujeres y 1.1 para hombres).
Sinembargo tradicionalmente se ha utilizado la categorización de

Frederickson, que identifica la expresión bioquímica laboratorial de las
alteraciones metabólicas de acuerdo a la composición molecular de las
partículas lipídicas. Así:
I: Hiperquilomicronemia,
II A: Hipercolesterolemia pura (exceso de colesterol total con predominio de
partículas de baja densidad LDL)
II B: Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, con exceso de partículas LDL
y de muy baja densidad –VLDL- (dislipidemia mixta)
III: Hipercolesterolemia por exceso de la partícula de densidad intermedia IDL.
IV: Hipertrigliceridemia pura (exceso de partículas de triglicéridos y VLDL)
VDislipidemia combinada: Exceso de partículas LDL, IDL, triglicéridos y VLDL
SUB DEFINICIONES
Se define a la alteración fenotípica clínica del exceso de colesterol total
Hipercolesterolemia dietético y/o del colesterol LDL de producción endógena hepática, atribuible a
pura hábitos nutricionales inadecuados en la ingesta de grasas, así como a la
(IIA) predisposición genética individual, de alterada utilización y degradación de las
grasas alimentarias y de los lípidos endógenos.
Se define a la alteración fenotípica clínica de exceso de triglicéridos de la dieta
y partículas VLDL de producción endógena hepática, atribuible a hábitos
Hipertrigliceridemia nutricionales inadecuados en la ingesta de hidratos de carbono,
(IV) particularmente de rápida absorción (azúcares simples) así como a la
predisposición genética individual, de alterada utilización y degradación de los
hidratos de carbono alimentarios y endógenos.
Involucra las dos subdefiniciones previas en un mismo individuo que
Dislipidemia mixta
fenotípicamente presenta exceso del colesterol total y LDL, así como de
(II B)
triglicéridos y VLDL.
Se define a la expresión fenotípica de bajos niveles séricos de la molécula
lipídica de HDL, principalmente atribuible a predisposición genética para la
Hipo HDL síntesis y metabolización de las sub partículas HDL 1, 2, 3 y 4. También está
relacionada con el sedentarismo y otras alteraciones clínicas como obesidad y
diabetes.
DISLIPIDEMIA Se define a la expresión fenotípica de los niveles séricos inadecuados de las
ATEROGENICA diversas partículas y sub partículas lipídicas asociadas a la insulino resistencia
74
debido al exceso del tejido adiposo intra- abdominal: incremento de

partículas LDL y sub partículas LDL beta, apo B, LPa, exceso de triglicéridos y
(triada aterogénica: sub partículas VLDL, y disminución de la partícula HDL; es decir es una
LDL+ dislipidemia con alto riesgo de morbimortalidad cardiovascular: 30 % a 5 años
Hipertrigliceridemia + de eventos coronarios con esta dislipidemia , en relación al 15 a 20 % con solo
Hipo HDL) incremento de LDL.
Está dislipidemia aterogénica está característicamente presente en los
pacientes con obesidad, síndrome metabólico, y diabetes mellitus tipo 2.
La hiperquilomicronemia (I) y la dislipidemia combinada (V) son alteraciones
del metabolismo lipídico de muy baja frecuencia en la práctica clínica pero
OTROS TIPOS DE que involucran mecanismos de predisposición y afectación genética que
DISLIPIDEMIA generalmente producen mortalidad entre la primera y segunda década de la
vida.
Cuadro Nº 5 Categorías de riesgo incrementado de morbimortalidad

cardiovascular por aterosclerosis según niveles de LDL (ATP III).
CARACTERISTICAS RIESGO CLINICO

LDL < 160 mg/dl. Sin factores clínicos1 No
LDL > 160 mg/dl sin factores clínicos1 Bajo
LDL > 130 mg/dl con factores clínicos1 Intermedio
LDL > 130 mg/dl con enfermedad cardiovascular o equivalentes 2 Alto
LDL > 100 mg/dl con enfermedad isquémica previa o equivalente 3 Muy Alto
LDL > 70 mg/dl con evento isquémico previo. 3 Muy Alto
1
Sobrepeso, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, antecedentes familiares, Síndrome Metabólico.
2
Hipertensión arterial, diabetes mellitus.
3
Infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad cerebro vascular (ECV), Diabetes mellitus
CATEGORIAS DE RIESGO INCREMENTADO DE MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR

POR ATEROSCLEROSIS SEGÚN FRAMINGHAM (Hombres).
PUNTOS EN PUNTOS EN PUNTOS EN PUNTOS EN PUNTOS EN
EDAD 20 - 39 EDAD 40 - 49 EDAD 50 - 59 EDAD 60 - 69 EDAD 70 - 79
EDAD PUNTOS COLESTEROL TOTAL AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
20 - 34 -7 < 160 0 0 0 0 0
35 - 39 -3 160 - 199 4 3 2 1 1
40 - 44 0 200 - 239 8 6 4 2 1
45 - 49 3 240 - 279 11 8 5 3 2
50 - 54 6 ≥ 280 13 10 7 4 2
55 - 59 8
60 - 64 10
65 - 69 12 No fumador 0 0 0 0 0
70 - 74 14 Fumador 9 7 4 2 1
75-79 16
HDL PUNTOS PA Sistolica Sin tratamiento Con tratamiento

≥ 60 -1 < 120 0 0
50 - 59 0 120 - 129 0 1
40 - 49 1 130 - 139 1 2
75
< 40 2 140 - 159 1 2

≥ 160 2 3
Puntaje Total Riesgo a 10 años Puntaje Total Riesgo a 10 años
<0 <1% 9 5%
0 1% 10 6%
1 1% 11 8%
2 1% 12 10%
3 1% 13 12%
4 1% 14 16%
5 2% 15 20%
6 2% 16 25%
7 3% ≥ 17 ≥ 30 %
8 4%
CATEGORIAS DE RIESGO INCREMENTADO DE MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR

POR ATEROSCLEROSIS SEGÚN FRAMINGHAM (Mujeres).
PUNTOS EN PUNTOS EN PUNTOS EN PUNTOS EN PUNTOS EN

EDAD 20 - 39 EDAD 40 - 49 EDAD 50 - 59 EDAD 60 - 69 EDAD 70 - 79
EDAD PUNTOS COLESTEROL TOTAL AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
20 - 34 -7 < 160 0 0 0 0 0
1 -3 160 - 199 4 3 2 1 1
40 - 44 0 200 - 239 8 6 4 2 1
45 - 49 3 240 - 279 11 8 5 3 2
50 - 54 6 ≥ 280 13 10 7 4 2
55 - 59 8
60 - 64 10
65 - 69 12 No fumador 0 0 0 0 0
70 - 74 14 fumador 9 7 4 2 1
75-79 16
HDL PUNTOS PA Sistolica Sin tratamiento Con tratamiento

≥ 60 -1 < 120 0 0
50 - 59 0 120 - 129 1 3
40 - 49 1 130 - 139 2 4
< 40 2 140 - 159 3 5
≥ 160 4 6
Puntaje Total Riesgo a 10 años Puntaje Total Riesgo a 10 años
<9 <1% 18 6%
9 1% 19 8%
10 1% 29 11%
11 1% 21 14%
12 1% 22 17%
13 2% 23 22%
14 2% 24 27%
76
15 3% ≥ 25 ≥ 30 %
16 4% ≥ 30 %
17 5%
DIAGNÓSTICO DE DISLIPIDEMIAS
Medición de partículas Para realizar esta determinación se debe acudir entre 7:00 y 9:00 horas
lipídicas en sangre venosa: al laboratorio en ayunas de 12 horas previas (Se puede tomar agua
pura), para extracción de la muestra de sangre venosa y análisis en el
suero.
DIAGNOSTICO CRITERIOS
ADULTOS:
1. Colesterol total: < 200 mg/dl

2. LDL colesterol. < 130 mg/dl
3. Triglicéridos: < 200 mg/dl
4. HDL colesterol: > 50 mg/dl sexo femenino
NORMAL > 40 mg/dl sexo masculino
(adecuado)
NIÑOS Y ADOLESCENTES:
1. Colesterol total: < 160 mg/dl

2. LDL colesterol. < 100 mg/dl
3. Triglicéridos: < 100 mg/dl
4. HDL colesterol: > 60 mg/dl ambos sexos
Colesterol total > 200 mg/dl

Colesterol LDL:
HIPER-
> 160 mg/dl sin factores clínicos 1
COLESTEROLEMIA PURA
160 – 130 mg/dl con factores clínicos1
(Dislipidemia II a)
100 – 130 mg/dl con enfermedad cardiovascular o
Equivalentes2
> 100 mg/dl con eventos isquémicos previos3.
HIPERCOLESTEROLEMIA E Para colesterol total y/o LDL criterios de hipercolesterolemia pura

HIPERTRIGLICERIDEMIA Para triglicéridos y/o VLDL criterios de hipertrigliceridemia pura.
(Dislipidemia mixta)
HIPO HDL < 50 mg/dl en el sexo femenino
< 40 mg/dl en el sexo masculino
1
Sobrepeso, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, antecedentes familiares,
Síndrome Metabólico.
2
Hipertensión arterial, diabetes mellitus.
3
Infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad cerebro vascular (ECV),
Las determinaciones de colesterol LDL y VLDL son calculadas de acuerdo a las siguientes fórmulas:
Fórmula de Friedwald para LDL (mg/dl):
Colesterol total – Colesterol HDL – (triglicéridos/5)
77
NOTA:
1. Realizar el cálculo cuando el laboratorio no reporte el valor de LDL.
2. Cálculo valido solo si el valor de triglicéridos es inferior a 400 mg/dl
3. En casos especiales se puede requerir la determinación directa de LDL.
EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA DE LA DISLIPIDEMIA Y ATEROSCLEROSIS
CATEGORIZACION METODOLOGIA
Tabaquismo:
Consumo de por lo menos 5 a 10 unidades
al día o 20 a 25 cajetillas al año durante
más de un año.
Riesgo relativo (RR) de 4.0 para
Morbimortalidad cardiovascular (MRFIT)
Sedentarismo:
1. Se refiere a no realización de actividad
física extra además de la actividad
rutinaria o,
2. Gasto calórico inferior a 1000 Kcal.
semanales o,
3. Actividad física de intensidad
moderada inferior al 25 % del gasto calórico.
Alimentación inadecuada:
1.Consumo de azúcares
refinados (absorción intestinal rápida)
superiores al 10 al 15 %
de la ingesta calórica diaria.
HÁBITOS DE VIDA 2.Consumo de grasas saturadas
(aterogénicas) superiores al 10 %
del ingreso calórico diario de grasas.
3.Ingesta de colesterol alimentario
superior a 300 mg. diario ( 1 huevo = 250 mg de colesterol)
Estrés:
Señalar cada una de las sintomatologías
mencionadas y puntuar como positivas de
Estrés cuando supere el 50 % de las mismas.
EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS DEL ESTRÉS

Fatiga ocular Dolores de cabeza
Rubor Rechinamiento de dientes
Cuello y hombros tensos Mandíbula apretada
Sudoración excesiva Brotes cutáneos
Dolor del pecho Presión sanguínea alta
Trastornos estomacales Palpitaciones
Estreñimiento - diarrea Falta de aliento / cansancio
fácil
Tics nerviosos Manos frías y sudorosas
Trastornos emocionales
OBESIDAD
Peso y talla
78
Cálculo del Índice de masa corporal (IMC)
Fórmula IMC : Peso Kg. / Talla m2
Nota : (Primero calcular talla en metros al Cuadrado).
Clasificación (OMS) :
20 – 24.9 Normal
25 - 29.9 Sobrepeso
> 30 Obesidad:
Grado I: 30 – 34.9
Grado II: 35 – 39.9
Grado III: > 40
Interpretación:
1. El paciente dislipidémico en categoría de IMC normal tiene el
riesgo aterogénico atribuible a la dislipidemia.
2. Al paciente dislipidémico con categoría de sobrepeso y obesidad,
se añade el riesgo clínico de morbimortalidad cardiovascular por
aterosclerosis: RR (riesgo relativo) 2.0 con IMC 25 – 30 y 4.0 con IMC
> a 30.
Con cinta métrica inextensible a nivel del ombligo medir la cintura o

perímetro abdominal (punto medio entre crestas iliacas superiores y
nivel subcostal).
Condiciones:
Paciente de pie con brazos caídos
Tórax en espiración
Abdomen desnudo sin cinturón o fajas
Parámetro de riesgo de morbilidad cardiovascular.
Clasificación (IDF):
Riesgo alto: >90 cm. en hombres
OBESIDAD ABDOMINAL
>80 cm. en mujeres
Riesgo muy alto: >102 cm.
Interpretación:
La obesidad abdominal, independiente del IMC, es considerada el
parámetro antropométrico de mayor poder predictivo de
morbimortalidad cardiovascular por aterosclerosis; con frecuencia
del 50 % para circunferencia abdominal de 90 – 100 cm. y 85 % con
más de 100 cm.
HIPERTENSION ARTERIAL
Diagnóstico en 2 determinaciones a día diferente, previo reposo de
5 a 10 minutos y utilizando esfingo manómetro pediátrico en el caso
de niños y adolescentes, estándar (12 x 35 cm.)para los individuos
con normo peso, y mayor tamaño para
obesos.
Normal < 120/80 mm/Hg,
HTA mayor de 130/90 mm/Hg, y categorías referirse a protocolo
respectivo de Hipertensión Arterial.
Nota: Los valores limítrofes permitidos (mmHg) en la práctica clínica
79
es:
Auto medición 135/85
Consulta médica 140/90
(Considerar 10 – 20 %
Síndrome de bata blanca)
Ambulatorio 24 horas (Holter) Media: 125/80
Diurno Promedio: 135/85
Nocturno Promedio: 120/75
Se refiere a la presencia en un mismo individuo de sobrepeso u

obesidad, obesidad abdominal, dislipidemia, intolerancia a la
glucosa e hipertensión arterial; de acuerdo a los siguientes criterios
(ATP III/ IDF):
Tres de los siguientes:

SINDROME METABOLICO 1. Circunferencia abdominal:
>80 cm. en mujeres
>90 cm. en hombres
2. Glucemia de ayunas > 100 mg/dl
3. Triglicéridos en ayunas > 150 mg/dl
4. HDL < 50 mg/dl en mujeres
< 40 mg/dl en hombres
5.HTA > 130/85mmHg
EVALUACION COMPLEMENTARIA DE LABORATORIO E
IMAGENOLOGIA DE LA DISLIPIDEMIA
EVALUACIÓN
Ecografía abdominal
Categorización:
Infiltración grasa difusa (Esteatosis): I leve (adiposidad difusa), II
moderado (fibrosis), III severa (micro nodular).
HIGADO GRASO
Interpretación:
Esteatosis hepática está relacionada a las alteraciones del
metabolismo lipídico e hidrocarbonado asociado a insulino
resistencia. Recientes datos epidemiológicos clínicos lo relacionan
con la morbimortalidad cardiovascular por arterosclerosis.
Es un método de evaluación no universal, más bien complementario

para la categorización del riesgo metabólico de intolerancia a la
glucosa y diabetes mellitus tipo 2.
Se efectúa con la determinación en ayunas de la glucemia e insulina
en el suero de una muestra de sangre venosa, de acuerdo a la
siguiente:
INSULINORESISTENCIA Fórmula HOMA - IR:

(HOMA- IR) Glucosa de ayunas (mg/dl) x insulina de ayunas (uU/ml) x 0.0024666
Normal < 2.60

> 2.61 Hiperinsulinismo o insulinoresistencia
Nota: Este parámetro esta alterado en El 75 % de pacientes con

síndrome metabólico, precediendo en 1 – 2 décadas la aparición de
DM2.
ATEROSCLEROSIS
80
ECO CAROTÍDEO DE SEGMENTOS EXTRACRANEALES.
Categorización:
Identificación de hipertrofia mio-intimal (HMI):
0.8 a1.3 mm.
CAROTIDEA
Identificación de placa de ateroma: >1.3 mm
ASINTOMATICA
Categorización de la placa de ateroma: fibrosa/ fibro lipídica
(inestable de alto riesgo de evento cardiovascular), calcificada
(estable de bajo riesgo de evento cardiovascular).
Categorización de la estenosis endoluminal:
<al 25 % leve, del 25 al 50 % moderada, más del 50 % severa.
ATEROSCLEROSIS ELECTROCARDIOGRAMA(ECG): Evaluación rutinaria al diagnóstico

CORONARIA de dislipidemia con factores clínicos de riesgo cardiovascular.
ASINTOMATICA
PRUEBA DE ESFUERZO: Análisis complementario previa evaluación
cardiológica.
EVALUACIÓN DE LA VASODILATACIÓN BRAQUIAL MEDIADA POR

FLUJO.
Análisis del índice de tensión arterial tobillo brazo (ITB):
ITB > 1.3 Calcificación arterial segura

DISFUNCION ENDOTELIAL ITB > 1.1 Calcificación arterial probable
ITB = 0.9 – 1.1 Normalidad
ITB < 0.9 Enfermedad vascular significativa
ITB < 0.5 Enfermedad vascular severa
Categorización ADA, 2008
Disfunción Tiroidea:
Un 5 a 10 % de pacientes dislipidémicos tiene asociado

hipotiroidismo como causa primaria de la misma.
Se debe realizar una determinación en ayunas de TSH sérica y
valores superiores a 4.5 mU/ml,se deben complementar con
dosificación de FT4 para categorizar el hipotiroidismo a todo
paciente con dislipidemia.
Otras partículas lipídicas y biológicas

OTROS
En las investigaciones epidemiológicas se han descrito como de
probable utilidad en la práctica clínica la determinación sérica de las
apo lipoproteínas apo – B y Lpa así como de otros parámetros
biológicos como fibrinógeno y homocisteina, sin que se haya
popularizado o sistematizado su utilización.
Marcadores de inflamación sistémica
La proteína C reactiva (PCR) de alta especificidad, se ha descrito

como relacionada con el incremento del riesgo metabólico
cardiovascular.
TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS
81
El tratamiento de las dislipidemias comprende e involucra los pilares básicos del manejo integral del
individuo para la recuperación de su salud, como son la modificación del estilo de vida en cuanto a los
hábitos alimentarios y la actividad física, así como la prescripción farmacológica y el seguimiento a largo
plazo; los cuales se puntualizan y detallan a continuación, de acuerdo a los niveles de atención sanitaria
en que el médico y el equipo de salud debe intervenir y actuar.
MANEJO NO FARMACOLOGICO NIVEL

I II III
EDUCACION SANITARIA:
Una vez diagnosticada la dislipidemia se debe informar y concientizar al paciente de que

se trata en primer lugar de una “enfermedad”, y en segundo lugar que es de “tipo
crónica”, es decir que no tiene curación, excepto en causas secundarias controladas y el
manejo es permanente y a largo plazo para evitar en el organismo el impacto negativo de
la morbimortalidad cardiovascular por aterosclerosis.
En relación al estilo de vida la información y concientización debe comprender el paciente
X X X
y su entorno familiar/laboral, con la finalidad de que la modificación de los hábitos
alimentarios adecuados y de actividad física sean asimilados de forma grupal para obtener
el éxito en los aspectos conductuales del paciente.
El paciente debe ser instruido y concientizado que la modificación de hábitos de vida tanto
nutricionales como de actividad física, es más una conducta para coadyuvar en el control
de la dislipidemia y más No de curación per se de esta enfermedad; razón por la cual esta
modificación de hábitos de vida es de forma permanente.
CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA

Abandono del cigarrillo:
Fumar aumenta el riesgo de enfermedad vascular cerebral, coronaria y periférica. El
fumador pasivo también está expuesto a riesgo cardio-vascular. El abandono por completo
X X X
del cigarrillo disminuye el riesgo de enfermedad coronaria.
El abandono del cigarrillo debe ir acompañado de un programa de apoyo y adherencia al
periodo de suspensión del tabaquismo, contando para ello profesionales de la salud
expertos en el área.
Consumo de alcohol:
En general se debe considerar el elevado aporte energético (7 Kcal./g) principalmente en

los pacientes con obesidad así como el impacto en la hipertrigliceridemia en los pacientes
con dislipidemia tipo IV y de la perpetuación y agravación del hígado graso con la ingesta
crónica del alcohol. X X X
Con estas consideraciones y de acuerdo a los resultados de los estudios epidemiológicos
poblacionales, se ha observado un impacto benéfico en la morbimortalidad cardiovascular
por aterosclerosis con la ingesta diaria de 30 a 50 ml de alcohol tipo vino tinto o whisky.
Recomendación que debe ser puntualizada en los bebedores habituales y no estimulada
en los no bebedores.
82
Actividad física
Se debe entender a la actividad física como el conjunto de movimiento de los músculos

esqueléticos que inducen gasto energético, mientras que el ejercicio físico comprende un
subtipo que además mejora y mantiene las condiciones físicas del individuo.
El ejercicio físico en pacientes con dislipidemia puede lograr disminuir en hasta un 20 % los
niveles séricos de colesterol total, triglicéridos, LDL y VLDL colesterol; por lo que es
recomendable modificar el hábito de vida en estos pacientes para la práctica rutinaria de
actividad física.
En este sentido se debe recodar que el tejido muscular es un importante consumidor de

glucosa y de grasas, aproximadamente el 25% tras una ingesta y el 100 % durante el
ejercicio físico intenso.
En las personas físicamente inactivas, principalmente en el adulto mayor el tejido X X X

muscular se encuentra disminuido en su capacidad funcional (sarcopenia), por lo que la
respuesta metabólica y cardiovascular a la actividad física es inadecuada, requiriendo un
periodo de adaptación y acondicionamiento físico del organismo a la elevada demanda
energética.
PRESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD FISICA
Se recomienda instruir al paciente a realizar rutinariamente la actividad física con las

siguientes características:
Tiempo: de 30 a 60 minutos diarios
Tipo: iniciaractividad física ligera o aeróbica (caminar, gimnasia) y progresar a actividad
física moderada (bicicleta estática, nadar, bailar, trote ligero, utilizar la caminadora, entre
otras).
Intensidad de acuerdo al consumo calórico: Se debe considerar que durante el
sueño o permaneciendo sentado o en reposo se consumen de 60 a 80 Kcal. /hora,
mientras que con los diversos grados de actividad física se realiza un gasto calórico de la
siguiente manera:
Ligera: 100 – 150 Kcal. / hora
(sedentario de oficina, actividad recreacional). X X X
Moderada: 200 - 300 Kcal/hora
(caminata, industria ligera, actividad
doméstica y actividad recreativa como
natación, baile, tenis)
Intensa: 250 – 350 Kcal/hora
(marcha, actividades de agricultura,
albañilería, recreativas como futbol, vóley,
ciclismo).
Frecuencia: diaria, o mínimo tres días por semana

En términos generales la recomendación de actividad física en los grupos poblacionales de
intervención en la salud pública es la siguiente:
TIPO DE FASE DEL TIEMPO FRECUENCIA TIPO
POBLACION EJERCICIO
POBLACION Inicial 30 min 3 días Caminata
GENERAL* Mantenimiento 45 min 3 – 5 días caminata
PREVENCION Ejercicio 30 – 60 3 – 6 días Aeróbicos
PRIMARIA** dinámico minutos flexibilidad
Ejercicio de 10 – 20 2 – 3 días pesas
resistencia minutos
83
* Recomendar la realización de 2000 pasos diarios (consumo de 500 Kcal. día)

** Realizar caminata/marcha 16 kilómetros día de 1500 Kcal/día
Nota:
1. El tiempo de duración de la actividad física inicial puede ser fraccionada durante
el día.
2. El Ejercicio anaeróbico está relacionado con la resistencia y fuerza muscular, se
debe recomendar iniciar este tipo de actividad en forma moderada a personas o
pacientes no entrenadas o no acondicionadas físicamente a la respuesta
metabólica y cardiovascular.
Para laactividad física en la población general se debe incentivar:
84
 Disminuir las horas de ver televisión, computador o videojuegos a menos de 20

horas/semana.
 Incrementar el esfuerzo físico en actividades cotidianas (no utilizar ascensor,
evitar control remoto).
 Evitar permanecer sentado, realizar pausas activas en el trabajo, cambiar de
posición cada cierto tiempo.
 Limitar actividades estáticas con gasto calórico ultra bajo (menor a 5 Kcal/hora):
hablar por teléfono, navegar en internet etc.
 Recomendar los siguientes ejercicios de resistencia muscular:
Bíceps 3 series x dos brazos 6 min.

Tríceps 3 series x dos brazos 6 min.
Abdominales 3 series + 3 pausas 6 min.
Pectoral 3 series x dos brazos 6 min.
Hombros 3 series x dos brazos 6 min.
Muslos 3 series x dos MI. 6 min.
Gémelos (Gastrocnemios) 3 series x dos MI. 6 min.
Tiempo efectivo de trabajo 42 min
Fuente: Díaz, 2007.
*Estos grupos también se denominan por la acción flexora o extensora. Ejemplo: flexores
de antebrazos, extensores de pierna.
Frecuencia: dos a tres veces por semana.

Duración: 1x2x3.
Un minuto por ejercicio.
Dos minutos de descanso.
Tres repeticiones por grupo muscular ejercitado.
85
Efectos biológicos benéficos solo se obtiene cuando se ha producido un 50 a 70 % de

consumo de oxigeno máximo (VO2 máx.), en un periodo de 30 a 60 minutos 3 a 5 veces
por semana; mientras que los efectos benéficos cardiovasculares se obtienen con un gasto
calórico de 2000 Kcal. a la semana, en sesiones de por lo menos 45 minutos 5 días a la
semana de ejercicio aeróbico (caminata rápida o bicicleta) o de 3 días a la semana de
ejercicio anaeróbico de resistencia (pesas).
“La mayor intensidad y duración del ejercicio físico mencionado no aporta más beneficio
cardiovascular y más bien incrementa la posibilidad de lesiones osteomusculares”.
Una forma sencilla y rápida de determinar la adecuada capacidad y acondicionamiento

físico del paciente es realizar una de estas dos pruebas que nos indican la “adaptabilidad
cardiorrespiratoria” al ejercicio:
Pasometría de 150 metros: el paciente debe caminar sin extenuación esta distancia.
Realizar 20 ciclos de sentarse/pararse entre 40 a 60 segundos sin extenuación
Además se debe instruir al paciente la medición del pulso en reposo y durante el

ejercicio para determinar que la frecuencia cardiaca no supere el 80 % de la demanda
miocárdica y su adaptabilidad.
 Para conocer la frecuencia cardíaca máxima (FCM) de una persona se resta
220 menos
Alimentación la edad (220 lpm - edad). Sin embargo es recomendable entrenar con
y nutrición
La modificación de los hábitos alimentarios hacia una nutrición adecuada y equilibrada
constituye uno de los pilares básicos del manejo de la dislipidemia a largo plazo, debiendo
puntualizar que el efecto directo de la conducta de restringir grasas y colesterol de la
alimentación tiene un efecto de disminución en los niveles séricos de colesterol y
triglicéridos que no supera el 20 %.
Por otra parte se debe instruir al paciente de la necesidad de realizar 5 a 6 ingestas diarias
(desayuno, almuerzo merienda y refrigerios de media mañana y media tarde), lo cual X X X
contribuye a una distribución adecuada en la calidad y cantidad de los alimentos a ingerir,
además de favorecer la saciedad, al disminuir los períodos entre la ingesta.
En forma general el paciente debe limitar el aporte calórico diario, principalmente de los
alimentos de alta densidad energética (ej. grasas), así como de los alimentos ricos en
hidratos de carbono de absorción rápida (ej. Azúcares simples); medidas que son
suficientes para el control inicial y a largo plazo del peso corporal como de los elevados
niveles de colesterol y triglicéridos.
Se debe tomar en cuenta que el aporte fisiológico mínimo de carbohidratos es de 100 g/día
(400 Kcal.), por lo que se evitará dietas extremadamente bajas en aporte calórico (< 800
86
Kcal día), para evitar alteraciones metabólicas que inducen la pérdida de peso por
catabolismo muscular o de la cetogénesis miocárdica así como para evitar las probables
recaídas de ganancia de peso.
Prescripción nutricional
Inicialmente esta será programada e individualizada en cada paciente, en el nivel uno y de
ser necesario se referirá la evaluación y prescripción nutricional a la nutricionista en los
tres niveles.
De forma general se debe seguir los siguientes criterios:

Ingesta calórica total
Normopeso 30 Kcal/Kg (dieta normo calórica)
Sobrepeso 25 Kcal/Kg (dieta hipocalórica)
Obesidad 20 Kcal/Kg (dieta hipocalórica estricta)
Lo calculado debe ser distribuido en 3 ingestas principales y 2-3 refrigerios al día.
*El peso ideal (adecuado) se calcula restando 100 de la estatura en cm. y transformando
este resultado en Kg., con un error de predicción de +/- 5 %.
Ejemplo:
Hombre adulto de 80 Kg. Con 170 cm. de estatura= 170 cm – 100 cm= 70
Peso ideal 70 Kg.
Exceso de peso 10 Kg.
Mujer de 80 Kg. con 160 cm. de estatura =

160 – 100 = 60
Peso ideal 60 Kg.
Exceso de peso 20 Kg.
Con estos ejemplos la prescripción calórica nutricional, será en el caso del hombre con 70
Kg del peso ideal multiplicado por 20 Kcal. Del peso ideal de acuerdo a obesidad: 1400
Kcal/día; en el caso de la mujer con 60 Kg de peso ideal multiplicado por 20 Kcal. Del peso
ideal de acuerdo a obesidad: 1200 Kcal/día.
Macronutrientes: ( Ingesta deHidratos de carbono)

De la ingesta calórica total calculada, se distribuirá en el 55% para hidratos de carbono, el
15% para proteínas y el 30% para grasas; y se distribuirá en las 3 comidas principales (25 %
desayuno, 35 % almuerzo, 20 % merienda, y los dos refrigerios 10 % cada uno).
Se pondrá énfasis en limitar la ingesta de los hidratos de carbono de absorción rápida o
simples (Ej. Azúcar blanca o morena, miel de abeja, panela, mermelada, gaseosas, cakes y
postres etc.), los que deberán ser suprimidos totalmente en los pacientes con
hipertrigliceridemia, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad.
Se podrá sustituir el azúcar con edulcorantes artificiales en cantidades moderadas,
considerando su equivalente calórico:
NUTRIENTE APORTE CALORICO

Azúcar natural (blanca, morena, 4 Kcal/gramo
miel de abeja, panela)
Derivados de alcohol (sorbitol, 2 Kcal/gramo
manitol, xylitol)
Fructosa y derivados 2 Kcal/gramo
Aspartame 0 Kcal/gramo
Sacarina 0 Kcal/gramo
Nota: No se ha demostrado científicamente en humanos el desarrollo de tumores u otros
eventos secundarios con el consumo de edulcorantes artificiales.
En general las dietas hipocalóricas de hasta un 25 % del aporte calórico total (100 gr de
hidratos de carbono), favorece la pérdida de peso por las siguientes características.
Mayor sensibilidad a saciedad
87
Consumo de grasa (tejido adiposo)

Preserva masa magra
Macronutrientes: (Ingesta de grasa , aceite y colesterol)
La recomendación del consumo depende del contenido de las grasas ingeridas durante el
día, así:
Por ejemplo, sólo el 5 % en la grasa ingerida es colesterol, sin embargo es el determinante
del 30 % del colesterol sanguíneo, lo restante corresponde a la producción hepática
endógena; por lo cual se debe limitar su consumo de 300 mg/día en la fase inicial (etapa I)
y posteriormente de ser reducido a 200 mg al día (etapa II) APT III. Cabe recordar que la
yema de huevo contiene 250 mg de colesterol y puede ser ingerido en máximo 3 veces por
semana en pacientes con dislipidemia.
En relación a los ácidos grasos (AG) “saturados”, que inducen hipercolesterolemia y
aterosclerosis, en la alimentación se ingieren en un 90 % como de cadena media (ac.
Láurico, mirístico), larga (ac. palmítico, esteárico) y corta (ac. capróico); principalmente a
partir de alimentos tipo carnes rojas y vísceras, por lo que se recomienda su consumo
máximo 3 veces por semana.
En cuanto al consumo de aceites se debe limitar el uso doméstico de aceite de coco y de
palma, porque contienen el 90 % y 70 % de AG saturados, respectivamente. Además se
debe mencionar que el más nocivo para la salud es el palmítico, debido a que por su
hidrosolubilidad se incorpora al quilomicrón, interfiriendo con el aceptor apo B 100 del
receptor tisular de LDL y en su catabolismo; es decir acelerando la aterogénesis.
Los AG “monoinsaturados” u omega 9 (ac. oleico), no aportan colesterol y están
contenidos en los aceites de oliva y girasol (80 %) así como en el de maní y aguacate (60
%), por lo que se recomienda consumir diariamente pero con moderación. Ej. 1 a 2
cucharaditas de aceite en las comidas preparadas del día.
Nota:
A. En la dieta “Mediterránea” que aporta un contenido de 50 gramos/día de aceite de
oliva, se le ha relacionado epidemiológicamente con un 80 % de la limitación de la
mortalidad cardiovascular.
B. En cualquier caso, por el alto aporte calórico de todos los aceites (9 Kcal/g), se
recomienda limitar su consumo en pacientes con sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus
tipo 2.
Los AG “poliinsaturados” u omega 6como el ac. Linoleico contenidos en los peces y algas,
el ac. Linolénico contenido en el 80 % de los aceites de maíz, girasol, soya y canola; y los AG
poliinsaturados omega 3 como los ac. eicosa pentanoico y de cosaexanoico contenidos en
los peces azules y de aguas frías; todos ellos no inducen hipercolesterolemia y se pueden
consumir diariamente, además favorece la disminución de triglicéridos.
De acuerdo a lo mencionado, se debe instruir a los pacientes a seguir en su alimentación

las siguientes recomendaciones:
Para una alimentación saludable se programara e instruirá al paciente para que su ingesta
de grasas no supere el 20 – 30 % del aporte calórico diario (Ej. 60 g en una dieta de 2000
Kcal), de los cuales no debe superar en 5 – 10 % las de tipo saturada (S). Por lo tanto se
favorecerá la ingesta de las de tipo mono (MS) y/o poliinsaturadas (PIS) para asegurar una
proporción equilibrada y saludable de la ingesta de AG: PIS / S>1.
Ej. La leche de vaca entera aporta un PIS/ S < 0.5, es decir contiene un 65 % de AG-S, 20 %
de AG- MS y solo el 5 % de AG-PIS.
IMPACTO DE LA NUTRICION DE LOS OMEGAS EN LA ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR.
Para la prevención primaria cardiovascular, Ingerir 3 porciones de pescado a la semana (ej.

Sardina, salmón, trucha), que es el equivalente al aporte suplementario de AG omega 6
88
(850 mg/d); así como Ingerir 2 veces por semana pescado y/ o vegetales ricos en ácido
linolénico como: nueces, soya, puerros, para asegurar el aporte básico diario de AG
Omega3 (Nivel de evidencia B).
En la prevención secundaria, los alimentos con alto contenido AG Omega 3,
probablemente por el efecto hipocolesterolémico y anti inflamatorio en la placa, tienen un
beneficio en la mortalidad cardiovascular (NNT de 22) similar que las estatinas o fibratos,
como se demuestra en estudios poblacionales.
En la prevención de la enfermedad vascular periférica aterosclerótica, se ha reportado
que el consumo habitual y a largo plazo de “leches enriquecidas” con AG Omega 3, 6,
folatos conducen a limitar la progresión de la placa ateromatosa y favorecer la
microcirculación, determinando todo ello una disminución de la mortalidad cardiovascular
(NNT 22).
En la población pediátrica no se debe restringir el consumo grasas antes de los dos años y
a partir de esta edad se debe limitar principalmente el consumo de grasas saturadas y de
colesterol dietético en los niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad o factores de
riesgo clínico cardiovascular.
Por otra parte, los ácidos grasos no saturados TRANS (hidrogenados: ac. ecaidico)
incrementan el colesterol aterogénico LDL y disminuyen el colesterol anti aterogénico HDL
colesterol, y comprenden el 20 % del contenido de las margarinas vegetales líquidas o
sólidas: 0.5 a 20 gramos/100 gramos de producto, respectivamente. Sin embargo los AG
TRANS también provienen de la transformación de los AG mono insaturados, al generarse
isómeros CIS inestables por la cocción de aceites y grasas o delos productos hidrogenados
industriales como la manteca y margarinas. Por todo lo mencionado de este tipo de
alimentos ricos en AG TRANS no se recomienda su consumo, principalmente evitando la
reutilización de los aceites y mantecas.
Nota: NNT se refiere al cálculo bioestadístico del número de personas necesarias que
deben ser sometidas a intervención clínica o farmacológica para obtener un beneficio de la
salud en un solo paciente:
NNT óptimo < 10
NNT adecuado 10 – 20
NNT sub. Óptimo > 20
NNT aceptable 20 – 30
Otras prescripciones nutricionales
Los “fitoesteroles”, son grasas vegetales no saponificables (Beta sistoestero) contenidos en
los aceites de maíz, soya, arroz, que no se absorben, que bloquean la absorción intestinal
de colesterol (-25 % con 2 g de ingesta al día), y disminuyen la LDL sérica en al menos 10%.
Se los encuentra como estanoles y esteroles en las margarinas y lácteos enriquecidas (3 g
por cada 40 g de producto) y como esteroles en las plantas (2 gramos).
FIBRA, de tipo soluble que corresponde al componente viscoso de frutas y vegetales así
como en cereales como la avena y que aportan unos 20 gramos por día, lo que limita el
incremento de colesterol sérico en un 20 %.
SOYA, el aporte proteico debe ser de 25 gramos al día correspondiendo un vaso de leche
de soya o 7 gramos, lo que limita el incremento de colesterol sérico en un 20 %.
ANTIOXIDANTES, se debe instruir al paciente para que incremente el consumo diario de
frutas, legumbres, verduras y hortalizas en por lo menos 4 – a 6 veces al día, para asegurar
los requerimientos adecuados de flavonoides (Ej. 2 vasos pequeños al día de cebolla,
manzana, té verde o negro, vino tinto), de betacarotenos (Ej. zanahorias, brocolí), de ácido
fólico (Ej. cereales enriquecidos que aportan 400 - 800 mg/día), vitamina E (Ej. Hortalizas,
verdes, cereal integral, fruta seca, aguacate), y vitamina C (frutas cítricas, hortalizas).
NORMA DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES AL PACIENTE
Señale la importancia de 4-5 comidas al día y del mantenimiento de horarios.

Fijar horarios de alimentación.
Consumir dos o tres porciones de verduras y tres porciones de frutas al día.
Limitar el consumo de azucares simples, en particular bebidas dulces (ej., refrescos y jugos
89
artificiales).
Disminuir consumo de preparaciones y alimentos con exceso de grasa (evitar fritos,
mantequillas, fritadas, chicharrones, snacks, hornados, menudencias).
Evitar los alimentos dulces y grasosos: chocolates, bizcochos, galletas de dulce con relleno,
pastas cremosas.
Consumir lácteos semi-descremados.
Limitar el tamaño de las porciones (emplear platos medianos o pequeños, evitar los
combos, extras y no agrandar las porciones).
Promover el autocontrol en la alimentación, obedeciendo a las señales internas de hambre
y saciedad.
Recomendar el agua como única bebida necesaria.
Exhorte a que no se agregue demasiada sal y azúcares a las preparaciones.
NIVEL
I
MANEJO FARMACOLÓGICO
I II I
I
CONSIDERACIONES GENERALES:
En la actualidad solo se dispone de dos tipos de drogas hipolipemiantes:

a. Estatinas para la hipercolesterolemia y
b. Fibratos para la hipertrigliceridemia.
En las últimas 3 décadas los resultados epidemiológicos han demostrado fehacientemente

la utilidad de las estatinas en la práctica clínica y en la prevención sanitaria para evitar
eventos cardiovasculares, favorecer la calidad de vida, limitar la mortalidad y prolongar la
expectativa de vida en los pacientes con hipercolesterolemia usuarios de estas drogas.
Para obtener este beneficio cardiovascular anti-aterogénico de los fármacos
hipolipemiantes es decir, evitar la aparición de un infarto agudo de miocardio o evento
cerebro vascular, se debe instruir al paciente que se debe ingerir la medicación diaria y
continuamente por lo menos 3 a 5 años seguidos; independientemente de la normalización
de los niveles séricos del colesterol o triglicéridos.
De acuerdo a las directrices de los expertos internacionales basados en los resultados
clínicos epidemiológicos de intervención farmacológica a largo plazo, el único parámetro
X X X
lipídico biológico orientativo de eficacia terapéutica y prevención aterosclerótica cardio
vascular, es la determinación rutinaria de los niveles séricos de LDL colesterol.
En términos generales tanto las estatinas como fibratos son metabolizados a nivel hepático
y eliminados a nivel renal, por lo que la prescripción de estos fármacos hipolipemiantes en
paciente con hepatopatía o nefropatía está limitada en el primer nivel de atención y debe
ser referido al siguiente nivel de atención.
De acuerdo al ciclo de vida y al género, es recomendable y justificado científicamente el
tratamiento farmacológico en los pacientes dislipidémicos a partir de los 10 a 12 años en
los adolescentes, en las mujeres post menopáusicas y en el adulto mayor e inclusosobre los
75 años.
No se recomienda prescribir fármacos hipolipemiantes durante el periodo de embarazo y
lactancia.
Se debe resaltar que el efecto hipocolesterolémico, principalmente de LDL, de las estatinas
es de 40 a 60 % de sus niveles séricos., independientemente del efecto atribuible producto
de la actividad física adecuada (-10% de colesterol) y a la modificación de hábitos
alimentarios (-20% de colesterol).
CLASIFICACION DE HIPOLIPEMIANTES X X X
DROGA CARACTERÍSTICAS
ESTATINAS Son fármacos que inhiben la enzima HMGO reductasa hepática,

limitando así la síntesis de colesterol endógeno. Hasta la presente
se han demostrado su efectividad y seguridad para cerca de 10
estatinas, que se citan en orden de reciente a antigua aparición:
90
Rosuvastatina, atorvastatina, fluvastatina, sinvastatina,

pravastatina, lovastatina.
FIBRATOS Son fármacos que actúan a nivel periférico (LPL circulante) y a nivel
hepático (PPAR alfa, gamma, citocromo p 450), favoreciendo la
metabolización de los triglicéridos de la dieta así como inhibiendo la
síntesis de moléculas VLDL y producción de triglicéridos hepáticos.
Hasta la presente se han categorizado 3 generaciones de fibratos:
Fenofibrato
Genfibrozil
Cipro – Eto fibrato
EZETIMIBE Esun fármaco de reciente aparición en la práctica clínica que tiene la
capacidad de limitar la absorción del colesterol de la dieta en
aproximadamente un 20 %, y por su acción local en el lumen
intestinal no se han registrado ningún tipo de efectos secundarios.
Además permite potenciar a las estatinasla disminución de LDL
colesterol.
DOSIS Y ADMINISTRACION DE HIPOLIPEMIANTES
DROGA DOSIS: ADMINISTRACION
En
presentación
de tableta,
cápsula o
comprimido
ESTATINAS Atorvastatina: -Están indicadas una dosis diaria.
10 o 20 mg. -Administración nocturna, con la finalidad de limitar la
sin mayor síntesis en este periodo del día del colesterol
aterosclerosis. -Se puede ingerir independiente de la alimentación.
40 o 80 mg
con
aterosclerosis
Simvastatina:
10 a 20 mg sin
aterosclerosis
40 mg. con X X X
aterosclerosis
Rosuvastatina
:
5 a 10 mg sin
aterosclerosis.
20 mg. con
aterosclerosis.
FIBRATOS Fenofibrato Están indicados en una dosis diaria

160 mg Administración vespertina y prandial para favorecer
Ciprofibrato la metabolización de triglicéridos. Ej. Tomar antes, durante
100 mg. o después del almuerzo.
Gemfibrozil
600 mg
EZETIMIBE Ezetimibe 10 En principio deberá administrarse de forma
mg prandial o con una comida principal una vez al día.
Sin embargo se lo utiliza combinada a una
estatina, por lo que en este caso se ingerirá
91
junto con la estatina en las noches.

Nota: La potencia reductora de LDL es del 10 al 20 % superior para rosuvastatina que para
atorvastatina, simvastatina.
INDICACIONES DE PRESCRIPCIÓN
DROGA INDICACION PRIMARIA* ALTERNATIVAS DE USO
ESTATINAS Hipercolesterolemia pura -Aterosclerosis carotidea
Dislipidemia mixta - Aterosclerosis coronaria
Dislipidemia aterogénica (Ej. - Aterosclerosis periférica (aórtica,
Síndrome Metabólico) fémoro - poplítea)
Prevención primaria (paciente - Síndrome coronario agudo
con factores de riesgo sin evento
cardiovascular)
Prevención secundaria (Paciente
post evento cardiovascular)
FIBRATOS Hipertrigliceridemia Ninguna.

EZETIMIBE Hipercolesterolemia Ninguna
(MONOTERAP En caso de intolerancia a
IA) estatinas o contraindicación de su
uso.
TERAPIA Hipercolesterolemia pura: -Dislipidemia severa en pacientes de alto

COMBINADA Estatina + Ezetimibe. riesgo.
Dislipidemia mixta: - Dislipidemia familiar genética
Estatina + fibrato (fenofibrato) Pacientes con diabetes o síndrome
Fibratos + ezetimibe metabólico
* Nota.
1. Para iniciar tratamiento con estatinas realizar transaminasas luego a los 2 meses y a
los 6 meses en forma secuencial
2. El tratamiento farmacológico se inicia tras 4 a 12 semanas de terapia nutricional y
modificación de hábitos de actividad física si los niveles séricos de colesterol en adultos
están > 200 mg/dl o triglicéridos > 200 mg/dl.
3. Una vez iniciado el tratamiento farmacológico el objetivo terapéutico consiste en
mantener niveles séricos de LDL menores a 100 mg/dl en prevención secundaria y entre
100 a 130 mg/dl en prevención primaria; mientras que para los triglicéridos los niveles
séricos deben ser < de 150 mg/dl en población de alto riesgo y de < 200 mg/dl sin otros
factores de riesgo.
PRESCRIPCIÓN DE ESTATINAS Y FIBRATOS SEGÚN BIOPATOLOGÍA

ESPECÍFICA ASOCIADA A LA DISLIPIDEMIA
PATOLOGÍA FÁRMACO
HIPERCOLESTEROLEMIA ATORVASTATINA
SIMVASTATINA
Otras:
92
Rosuvastatina,
Fluvastatina,
Pravastatina,
Lovastatina
HIPERCOLESTEROLEMIA ATORVASTATINA
E HIPERTRIGLICERIDEMIA
(DISLIPIDEMIA MIXTA) FIBRATOS*+EZETIMIBE
FIBRATOS+ESTATINAS
HIPERCOLESTEROLEMIA PURA + SIMVASTATINA
FACTORES DE RIESGO ATORVASTATINA X X X
(Prevención primaria) GEMFIBROZILO
ROSUVASTATINA
DLP + POSTMENOPAUSIA SIMVASTATINA
DLP + ATEROSCLEROSIS (Prevención PRAVASTATINA
secundaria) SIMVASTATINA
ATORVASTATINA
GEMFIBROZIL
DLP + SCA ATORVASTATINA
DLP + STROKE PRAVASTATINA

ATORVASTATINA
DLP + HTA ATORVASTATINA
HIPERCOLESTEROLEMIA + DIABETES SIMVASTATINA
ATORVASTATINA
ROSUVASTATINA
DLP MIXTA + DM 2 GEMFIBROZIL
FENOFIBRATO
DLP + Adulto mayor SIMVASTATINA
ATORVASTATINA
PRAVASTATINA
HIPERTRIGLICERIDEMIA, FIBRATOS *
SÍNDROME METABÓLICO,
FIBRATOS + EZETIMIBE
TRIADA ATEROGÉNICA
BEZAFIBRATO
DISLIPIDEMIA + IRC PRAVASTATINA
ATORVASTATINA
DLP PEDIATRÍA PRAVASTATINA
NO DLP + FRCV O PLACA SIMVASTATINA
ATORVASTATINA
HIPO HDL NIACINA LR,
BEZAFIBRATO
LDL PERSISTENTE ALTA (NO ESTATINA + NIACINA
OBJETIVO CLÍNICO O RIESGO ESTATINA + EZETIMIBE
RESIDUAL) ESTATINA + FIBRATO
Notas: RCT (Randomized Control Trial), FDA (Food Drug Administration).

FRCV:Factores de Riesgo Cardiovascular, DLP: Dislipidemia, SCA: Síndrome coronario agudo, LR:
Liberación Retardada, IRC: Insuficiencia Renal Crónica, DM: Diabetes Mellitus. (*) Fenofibrato,
Ciprofibrato,Gemfibrozilo.
EFECTOS SECUNDARIOS
DROGA EFECTO SECUNDARIO CONDUCTA A SEGUIR

ESTATINAS Mialgia -No administrar en pacientes con hepatopatía
(10 %) o nefropatía y derivar al segundo o tercer
Miopatía nivel de atención.
(1 – 3%) -En pacientes con riesgo de hepatopatía como
93
Rabdomiolisis alcoholismo crónico, hígado graso, obesidad y

%) diabetes realizar determinación de
bilirrubinas y transaminasas
-En pacientes con riesgo de insuficiencia renal
como diabéticos adultos mayores realizar
determinación de creatinina sérica.
-En cada consulta médica realizar anamnesis
de mialgia y/o debilidad muscular, para
realizar determinación de la enzima CPK
sérica y Transaminasas cada 6 meses.
FIBRATOS Rabdomiolisis -Solo se ha reportado esta grave complicación
cuando se asocia fibratos tipo Gemfibrozil a
una estatina (ej. Cerivastatina).
-No combinar gemfibrozil con estatina.
-Preferir la prescripción de fibratos de última
generación que aportan mayor seguridad y
efectividad.
EZETIMIBE No se ha reportado
TERAPIA Miopatía/Rabdomioli -Utilizar la estatina a dosis bajas
COMBINADA sis -Utilizar estatina de preferencia hidrosoluble
Con estatina + (fluvastatina – rosuvastatina)
fibrato -Utilizar fibratos no gemfibrozil
HÁBITOS DE VIDA INADECUADOS

Fumador activo (>5 unidades día)
Sedentarismo (no actividad física extra

diaria)
Alimentación hiperdensa (grasas y

azúcares simples)
Consumidor de bebidas hipercalóricas

(sodas, gaseosas energizantes)
Consumidor de “comida chatarra” (exceso

de grasas saturadas, trans y sal)
Consumidor de < de 1a 3 porciones al día

de verduras, legumbres y frutas)
Estrés y/o estado emocional negativo

CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE
FRAMINGHAN: MORTALIDAD A 10 AÑOS
Riesgo muy bajo 5%, riesgo bajo 5-10%,
Riesgo intermedio 10-20%, riesgo
ALGORITMO 5 alto >20%
EVALUACIÓN DEL PACIENTE ASINTOMÁTICO CON
DISLIPIDEMIA
EXÁMEN FÍSICO
Sobrepeso (IMC 25-30) u obesidad
Niveles séricos en ayunas en mg/dl
(IMC >30) ENFERMEDADES
HISTORIA GENÉTICA LDL* Colesterol> 160 sin FRCV, >130 con FRCV, Colesterol
Familiares de 1er grado con PREVIAS
Total (CT) >200, Triglicéridos (TG)Circunferencia
>200 sin FRCV,Obesidad,(cm)
abdominal Sd. Metabólico
muerte prematura (<65ª
mujeres, <55ª varones) HDL <40 varones y <50 mujeres Diabetes Mellitus
Colesterol no HDL** >90> varones HTA,IRC (Insuficiencia Renal
130 y >80 mujeres
Familiares de 1er y 2do grado Crónica)
con FRCV Hipotiroidismo
HTA > 130/80mm/Hg
Dislipidemia familiar Síntomas Cardiovasculares
94
(40-60% hereditario) Alcoholismo crónico
(10-20% Sd. Bata blanca)
Uso de diuréticos, corticoides
Pulsos Arteriales Esteroides hormonales
e Índice ITB <0.9
emocional negativo (ansiedad,
depresión, agresividad…)
IAM*** ECV,
DIABETES
O EQUIVALENTES
> 160 130-160 <130 > 100 mg/dl

> 160 160 – 130
HÁBITOS DE VIDA INADECUADOS
Fumador activo (>5 unidades día)
Sedentarismo (no actividad física extra

MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA**
diaria)
Alimentación hiperdensa (grasas y

azúcares simples)
Consumidor de bebidas hipercalóricas

(sodas, gaseosas energizantes)
Segunda determinación (4 a 6 semanas)
Consumidor de “comida chatarra” (exceso
de grasas saturadas, trans y sal)
Consumidor de < de 1a> 3160

porciones al día > 130
de verduras, legumbres y frutas)
Estrés y/o estado emocional negativo

ESTATINAS
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE
FRAMINGHAN: MORTALIDAD A 10 AÑOS
Riesgo muy bajo 5%, riesgo bajo 5-10%,
Riesgo intermedio 10-20%, riesgo alto >20%
FRCV: Factores de Riesgo Cardiovasculares, ITB:Índice Tobillo Brazo. * LDL calculada: CT – HDL – (TG/5) ** Colesterol 1
no HDL: CT- HDL 6
Nota: Riesgo Relativo Combinado: Dislipidemia, Tabaquismo, HTA: 10 en varones y 16 en mujeres;
Dislipidemia, intolerancia a la glucosa, HTA: 9.0
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de
Medicina Interna y Farmacología.
ALGORITMO 6
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE DISLIPIDEMIAS
HIPERCOLESTEROLEMIA (PURA)
COLESTEROL LDL EN AYUNAS (mg/dl)
SIN FACTORES DE RIESGO* 95

CON FACTORES DE RIESGO*
IAM*** ECV,
DIABETES
O EQUIVALENTES
> 160 130-160 <130 > 100 mg/dl

> 160 160 – 130
MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA**
Segunda determinación (4 a 6 semanas)
> 160 > 130
ESTATINAS
Objetivo LDL mg/dl: 130 – 100 * con FRCV, < 70 *** con eventos previos
* Factores de riesgo: obesidad, sobrepeso, tabaquismo, sedentarismo, antecedentes familiares, HTA, 17

Dislipidemia, Síndrome Metabólico, ** Dejar de fumar, alimentación sin exceso de azúcares simples,
grasas y actividad física: 30 a 60 minutos cada día, *** Infarto agudo de miocardio (IAM), Enfermedad
cerebro vascular (ECV); Equivalentes: Diabetes, aterosclerosis asintomática (Carotidea, femoral,
aórtica)
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación
Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología.
96
PROTOCOLOS ADULTO
ALGORITMO 7
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS
HIPERTRIGLICERIDEMIA (PURA)
* LIMITROFE ELEVADO M UY ELEVADO

>150 mg/dl >200-499 mg/dl > 500mg/dl
Ob, Sd. Met, DM2 Sin FRCV –HPT,IRC (Farmacoterapia inmediata)
MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA * EVITAR FARMACOS

dejar de fumar,alimentación:45-60% carbohidratos, sin azúcares simples, <100g Bbloqueantes,Tiazidas
Fructosa Estrogenos
Grasas insaturadas Omega3 (pescado) TG -30% Antisicoticos
Dieta Mediterranea -10%
Caminata/trote 150 min. Semana -20%
Adicional Adicional
FIBRATOS* (PPAR alfa)
Reducción 40 a 60% de TG
Cápsulas Omega 3 Fenofibrato 160, 200mg, Ciprofibrato
Niacina LR*
(Reducción 20 a 30% de TG) 100mg, Gemfibrozil 600mg (Reducción 20 a 40% de TG)
________________________
Metformina Objetivo: Estatinas
C no HDL (C total – HDL) si TG > 400mg/dl (ATV, RVT)
:<130mg/dl (Reducción 10 a 30% de
C LDL: CT – HDL – (TG/5) si TG< 400mg/dl:
TG)
según algoritmo
PPAR gamma
(Reducción 10 a 20% de TG)
Si Diabetes:
Control de hiperglucemia
*Clasificacion y Recomendaciones. Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos,10% adolescentes). 18

Nota: Ob: Obesidad, Sd. Met: Síndrome Metabólico, DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, HPT: Hipotiroidismo (TSH >
4,5 mU/ml: dosificar FT4 y proceder a reemplazo con levotiroxina) e IRC: Nefropatía-Insuficiencia Renal. FRCV:
Factores de Riesgo Cardiovascular. ATV: Atorvastatina, RVT: Rosuvastatina.
*Asociado a laropiprant para limitar efecto flushing
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de
Medicina Interna y Farmacología.
ALGORITMO 8
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS
DÉFICIT DE HDL COLESTEROL
97
PROTOCOLOS ADULTO
< 40mg/dl hombres < 50mg/dl mujeres
MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA
a. Actividad física moderada diaria**: Alimentación saludable*: OTROS:

Gasto calórico de 150 a 300 K/cal por a. Limitar azúcares simples e a. Suspender
hora de caminata simple o de 500 Kcal hidratos de carbono complejos tabaquismo,
con 2000 pasos diarios, b. Limitar consumo de grasas b. Bajar de peso si
saturadas y trans obesidad
b. Limitar actividad física estática a c. Aumentar consumos de c. Control de
máximo 20 horas a la semana (TV, legumbres frutas y verduras glucemia si diabetes
computadora, videojuegos) d. Dieta Mediterránea d. Control de
hipertrigliceridemia
Incremento de HDL2: (*)+ 5% (**)+ 10% (Otros )+ 15% (***)Fármacos +10 a +40%<
Adicional Adicional
1. Niacina FIBRATOS (PPAR alfa) *** 2. Estatinas (asociado

a Laropiprant) Fenofibrato (FIELD study) Ej.: Rosu o atorvastatina
Gemfibrozilo (HHS, VAHIT
3. Glitazonas study) 4. En validación:
(PPAR gamma) Bezafibrato (BIP study) Inhibidores CET, ACOA
Ciprofibrato Agonistas receptores hepáticos
COMBINACION
Estatina + Niacina
Incremento de HDL: (*)<5%; (**)5-10%;(***)10-30% 19

Nota: +1mg/dl HDL2= -1% evento CV (-2 a -3% riesgo CV)
HDL>55 y LDL <70 mg/dl minimo riesgo de evento CV en Prevencion 2ria(estudio TNT)
&HATS study -60% eventos CV (2001),AIM-high study no beneficio (2011)
ALGORITMO 9
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA
MIXTA O COMBINADA
Niveles séricos en ayunas en mg/dl

LDL* Colesterol> 160 sin FRCV, >130 con FRCV, Colesterol
Total (CT) >200, Triglicéridos (TG) >200, HDL <40 varones y
<50 mujeres, 98
Colesterol no HDL > 130
PROTOCOLOS ADULTO
Alternativa
HIPERCOLESTEROLEMIA > HIPERTRIGLICERIDEMIA >

HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERCOLESTEROLEMIA
Estatina + Eprotirome **
(agonista de receptor hepático
de hormona tiroidea)
Estatina Fibrato (feno/ciprofibrato)+ Estatina

Estatina + Ezetimibe Fibrato + Ezetimibe
Estatina + Fibrato (feno/ciprofibrato) Fibrato + Estatina + Ezetimibe
Estatina + Niacina (asociado a laropiprant) Fenofibrato + Metformina (si DM2)*
Estatina + Ezetimibe + Fibrato
OBJETIVO
TERAPEUTICO:
colesterol no
HDL
<130mg/dl
colesterol LDL
según
algoritmo
especifico
Nota: Concomitantemente se debe calcular el colesterol no HDL (colesterol total – HDL) si TG > 20
400mg/dl o calcular el colesterol LDL: CT – HDL – (TG/5) si TG<400mg/dl; para establecer objetivo de
tratamiento: <130mg/dl colesterol no HDL y según algoritmo 2 para LDL.
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DOLOR

R52.0 Dolor agudo
R52.1 Dolor crónico intratable
R52.9 Dolor, no especificado
DEFINICIÓN
El dolor es un signo y un síntoma, una experiencia anormal sensorial producida por estímulos de
variada naturaleza. Es el componente sintomático más frecuente en la patología humana. Su
presencia generalmente implica la presencia de una enfermedad, sin embargo puede presentarse
en forma aislada o como parte de una enfermedad auto limitada, que evoluciona a la curación en
forma espontánea. Puede ser tratado en forma sintomática con medicamentos, en tanto se
establece el diagnóstico y/o se proporciona al paciente una solución definitiva.
TRATAMIENTO
1. Calmar el dolor
2. Controlar la causa del dolor
1 Paracetamol +++ +++ +++ 1-2-3
2 Ibuprofeno +++ ++ ++ 1-2-3
3 Paracetamol + codeína +++ ++ ++ 1-2-3
4 Tramadol +++ +++ +++ 1-2-3
103
PROTOCOLOS ADULTO
5 Morfina +++ +++ +++ 1-2-3
Principio activo: Paracetamol
Presentación:
Solución oral 120 mg/5 mL, supositorios 100 mg, tabletas 500 y 1000 mg.
Duración:
El tiempo necesario. Se disminuirá o suspenderá en las fases de remisión de la sintomatología.
Posología:
Niños 10-15 mg/kg de peso, cada 4 horas

Adultos 500 mg cada seis horas
ESQUEMAS PARA MANEJO DEL DOLOR EN 3 NIVELES (N):
N 1: DOLOR DE LEVE INTENSIDAD:

Paracetamol
Cuatro dosis al día de primera elección, tabletas de 500 mg, en mayores de 14 años, dosis máxima
de hasta 2 tabletas cuatro veces al día.
En niños jarabe 120 mg /5 mL.
Los AINES tienen propiedades analgésicas, anti-inflamatorias y antipiréticas. En dosis única tiene
igual potencia analgésica que paracetamol, pero en tratamientos prolongados tiene mayor eficacia
y una acción más prolongada. El AINES esencial según la OMS es el ibuprofeno. Ibuprofeno es el
mejor tolerado de los AINES. No se han encontrado diferencias de importancia en cuanto a
seguridad y eficacia, entre los tres AINES más empleados: ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco. En
la reducción del dolor osteomuscular, el paracetamol puede ser tan efectivo como los anteriores.
Ibuprofeno
Tabletas de 200 y 400 mg, solución oral 100 mg/5 mL.
La dosis de ibuprofeno en el adulto es de 1.2 a 1.4 g diarios, divididos en 3 a 4 dosis al día. Puede
elevarse hasta 3.2 g diarios si es necesario. La dosis usual es 0.6 a 1.2 g al día.
Posología en niños 15 mg/kg de peso corporal.
Nota: El esquema N1 puede ser usado igualmente en el tratamiento sintomático de la fiebre o la

inflamación.
N 2. DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD (que no haya cedido a los anteriores):
Si no se alivia el dolor con paracetamol o ibuprofeno, asociar los dos, en las dosis usuales para cada
uno de ellos.
Si no hay alivio, añadir codeína 10 mg tabletas tres veces al día. Administrar opiáceos tan pronto
sea necesario.
Codeína
Tableta de 10 mg y solución oral 10 mg/5 mL.
104
PROTOCOLOS ADULTO
Dosis adulto 30 - 60 mg, vía oral, cada 4 horas; máximo 240 mg diariamente.
Niños 1-12 años de edad, 0.5-1 mg/kg de peso corporal, cada 4 horas; máximo 240
mg diariamente.
N 3. DOLOR DE SEVERA INTENSIDAD (que no haya cedido a los anteriores):
Cuando los analgésicos tipo aspirina, paracetamol o AINES, no logran calmar el dolor y producir
analgesia, necesariamente se debe recurrir al empleo de analgésicos opiáceos, particularmente en
determinados casos de dolor intratable, como es el caso de pacientes con cáncer, trauma o en el
postoperatorio.
Tramadol
Posología:
Dolor moderado
Oral–adultos 50 – 100 mg, oral, cada 4 – 6 horas, de ser necesario. Dosis máxima 400 mg en 24
horas.
En > 75 años, 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 – 100 mg, oral, IM, cada 6 – 8 horas, de ser necesario. Dosis máxima: 400 mg
en 24 horas.
hepática.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a opioides. Alcoholismo o intoxicación aguda. Dependencia a

opiáceos. Niños < 14 años.
Efectos adversos:
Precauciones: Uso de depresores del SNC. Depresión. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la

función respiratoria. Hipertrofia prostática o estenosis uretral. Depresión del SNC o convulsiones.
Aumento de la presión intracraneal. Enfermedades biliares, obstrucción gastrointestinal.
Dependencia a opioides.
Sulfato de morfina
Solución inyectable 10 mg/mL, tabletas 10 y 60 mg.
Posología:
Morfina IM, 5 - 20 mg (10 mg inicialmente, repetir cada 4 horas, en el adulto de 70 kg).

Aumentar la dosis para analgesia de duración mayor a 4 horas.
En caso de dolor agudo severo, administrar morfina IV, en dosis pequeñas crecientes, comenzando
105
PROTOCOLOS ADULTO
por 2 a 5 mg, con incrementos de 2 mg cada 10 minutos. Dosis máxima de 10 a 15 mg, de acuerdo
con el peso corporal.
En caso de infarto agudo de miocardio o edema agudo de pulmón 2 mg/minuto, en inyección
intravenosa lenta.
Niños solución oral de morfina 10 mg/5 mL, cada 4 a 6 horas, de acuerdo a la severidad del dolor y
con la tabla siguiente:
- < 1 año comenzar con 0.2 mg/kg,
- 1 a 5 años comenzar con 2.5 - 5 mg,
- 6 a 12 años comenzar con 5 - 10 mg.
Indicaciones:
La morfina es el más valioso medicamento para el alivio del dolor severo, en especial de origen
visceral. También produce un estado de euforia e indiferencia mental. El uso prolongado produce
tolerancia y dependencia y no debe ser restringido en el caso de enfermedad severa o terminal.
Los derivados de la morfina pueden ser más seguros que los analgésicos comunes para el manejo
del dolor crónico y se pueden usar sin riesgo por mucho tiempo. La evidencia ha demostrado que si
se usan correctamente, proporcionan alivio efectivo en forma segura; no recomendarlos es
desconocer los avances de la medicina del dolor y permitir que los pacientes sufran sin necesidad.
DOLOR QUEMANTE:
Amitriptilina 10 - 25 mg, hasta 150 mg (tabletas de 10-25 mg).
DOLOR LANCINANTE, COMO CHOQUE:
Carbamazepina dosis inicial 200 mg/día, dividido bid; mantenimiento 600 - 800 mg/día, dividido
dos o tres veces al día (tabletas 200 mg, suspensión 100mg/5mL),
o fenitoína 300 mg (cápsulas 100 mg, 125 mg/mL solución oral),
o ácido valproico 250 mg, aumentar a un máximo de 1 g/día como una sola dosis o bid (tabletas
500 mg, 250 mg/5 mL, solución oral).
COMPRESIÓN DE UN TRONCO NERVIOSO, INFILTRACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS,

DISTENSIÓN VISCERAL, AUMENTO DE PRESIÓN INTRACRANEAL:
Dexametazona 4 -8 mg, una a cuatro veces al día, o 4 -8 mg, SC, una a cuatro veces al día (tabletas
de 4 y 8 mg, solución inyectable mg/mL).
Observaciones:
* La inflamación es un componente frecuente del trauma y el dolor. El ácido acetilsalicílico y los

AINES son medicamentos que están indicados en el manejo terapéutico de la inflamación.
* En niños menores de 2 años, el empleo de AINES es motivo de controversia, por cuanto pueden
producir hemorragia digestiva superior u otras complicaciones de la misma naturaleza.
* El salicilato dietilamina al 10% o el salicilato trietanolamina al 10 - 15%, aplicados en forma
tópica, pueden proporcionar alivio adicional.
* En niños el medicamento de elección como analgésico y antipirético es el paracetamol
(acetaminofen). Carece de acción anti-inflamatoria.
* Los inhibidores Cox2 han sido retirados del mercado.
* El objetivo del tratamiento debe ser el control continuo del dolor (24 horas.) empleando un
esquema de posología regular. La terapia con opioideos debe ser iniciada cuando el paracetamol,
106
PROTOCOLOS ADULTO
la aspirina, o los AINES no producen la analgesia suficiente.

* De acuerdo con recientes evidencias de meta - análisis, los AINES producen mayor analgesia que
el paracetamol o aspirina + codeína.
* La adición de codeína 60 mg al paracetamol 500 mg, produce un modesto aumento de la
analgesia. * El fentanilo es 100 veces más potente que la morfina y su utilización
debe ser únicamente hospitalaria.
* Las formulaciones con opioideos de larga acción no proveen un mejor control del dolor, pero
mejoran la aceptación y comodidad del paciente. Las dosis orales de opiáceos son equivalentes a
las rectales.
* La dosis parenteral de los opioideos es igual a la mitad de la dosis oral, usualmente subcutánea.
* La dosis inicial debe ser reducida en pacientes que son muy sensibles a la acción de los opioideos.
La dosis debe ser reducida en pacientes más sensibles: ancianos, sufrimiento renal o hepático.
* En pacientes con cáncer se debe comenzar el tratamiento del dolor siguiendo la misma secuencia
señalada en dolor de leve intensidad.
* Se ha exagerado el potencial tóxico de la morfina y derivados. Los periodos cortos de
administración no producen dependencia. En caso de enfermedades avanzadas como el cáncer,
puede ser necesario el aumento progresivo de la dosis con el tiempo, práctica que es aconsejable.
* Usar morfina con
prudencia en caso de choque o hipovolemia.
* Se ha alcanzado un considerable desarrollo en vías de administración, dosificación y fabricación
de morfina. Se alerta sobre los perjuicios que acarrea a los pacientes la excesiva preocupación
médica por los efectos adictivos de la morfina en la terapia contra el dolor, aún más en los países
pobres, donde el acceso a la morfina es más limitado y donde reside la mayor parte de la población
que muere de cáncer o SIDA. La posibilidad de que la morfina genere adicción y propicie crisis
respiratorias, son las dos grandes preocupaciones que llevan a la comunidad médica internacional
a desaconsejar su uso. En la práctica se relativizan estos temores, porque menos de uno de cada
10.000 pacientes a los que se les prescribe morfina desarrolla adicción.
ENFERMEDAD ALCOHÓLICA DEL HIGADO


K70 Enfermedad alcohólica del hígado
DEFINICIÓN
Enfermedad hepática producida por el consumo de alcohol, se caracteriza por daño progresivo
del hígado manifestándose de tres formas clínicas: Hígado graso (esteatosis), hepatitis
alcohólica y cirrosis. La esteatosis suele ser benigna, asintomática y reversible con la
abstinencia. La morbilidad y la mortalidad con el abuso de alcohol se deben a hepatitis y
cirrosis.
DIAGNÓSTICO
 Examen clínico y físico: Antecedentes de alcoholismo
107
PROTOCOLOS ADULTO
 Esteatosis hepática: La mayoría de casos suelen ser asintomáticos. Algunos

pueden cursar con:
o Dolor en la parte superior derecha del abdomen
o Malestar general
o Cansancio, fatiga crónica
o Sensación de pesadez
 Hepatitis alcohólica:
o Fiebre
o Anorexia
o Malestar general
o Dolor abdominal
o Ictericia
o Hepatomegalia hipersensible
o Angiomas en araña
o Ascitis
 Cirrosis Hepática:
o Pérdida de peso
o Malestar general
o Hipertensión portal: esplenomegalia, ascitis, hemorragia por varices
esofágicas y encefalopatía hepática
o Eritema palma
o Contracturas de Dupuytren
o Atrofia testicular, ginecomastia y pérdida del patrón masculino del
distribución del vello corporal
o Anorexia, fatiga, letargia, dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho
o Ictericia se presenta en un 10-15% de casos
APOYOS COMPLEMENTARIOS:
Nivel I:
o Diagnóstico clínico, ante sospecha referir a unidad de segundo nivel para exámenes de
apoyo.
Nivel II:
o Hemograma completo
o Química sanguínea
o TGO, TGP y GGT
o Proteínas
o Albúmina
o TP y TTP
o Bilirrubinas total, directa e indirecta
o Fosfatasa alcalina
o Ecografía
Nivel III: lo anterior más

o Biopsia hepática
o Tomografía de abdomen
108
PROTOCOLOS ADULTO
 Absceso hepático
 Hepatitis viral
 Hepatitis inducida por medicamentos
 Hemocromatosis
TRATAMIENTO
Niveles I:
 Esteatosis Hepática:
o Medidas dietéticas: Es importante mantener una dieta alimentaria equilibrada,
mayor aporte de proteínas.
o Medidas de régimen de vida: deben evitarse escrupulosamente las sustancias
hepatotóxicas (drogas, algunos medicamentos y plantas medicinales, y el
alcohol).
o Ejercicio físico moderado.
o Diagnóstico de casos que evolucionaron a hepatitis o cirrosis alcohólica, referir
a unidad de segundo nivel
Nivel II y III:
 Hepatitis alcohólica:
o Todo lo anterior más
o Prednisona 40 mg por vía oral en una dosis única por la mañana durante 4
semanas, seguido de una pauta descendente durante otras dos semanas (20 y
10 mg/día, respectivamente). No usar corticoides si hay hepatitis grave,
infección activa, sangrado activo y pancreatitis.
o Complejo vitamínico B (vitamina B1 750 mg/día, B6 750 mg/día, B12 1200
ug/día), ácido fólico (15 mg/día) y vitamina K (10mg IM/semanal).
o Soporte nutricional: nutrición enteral, aporte calórico
Nivel III:
 Cirrosis alcohólica:
o Varices esofágicas
 Beta-bloqueadores (Propanolol).
 Endoscopia (escleroterapia o por ligadura por bandas).
o Tratamiento de la cirrosis:
 Abstinencia total de bebidas alcohólicas
 Benzodiacepinas
 Complejo vitamínico B, vitamina C y ácido fólico
 Trasplante hepático en los casos más graves de descompensación
completa del paciente y falla multiorgánica.
Tratamiento ambulatorio:
 Alta, con recomendaciones generales cuando el cuadro haya remitido,

dietéticas, no consumo de bebidas alcohólicas, apoyo psicológico.
109
PROTOCOLOS ADULTO
 Controles periódicos con ecografía y laboratorio, para evitar complicaciones y

determinar evolución del cuadro.

REFERENCIA:
Transferir con historia clínica de unidad de primer a segundo y tercer nivel de

complejidad, para manejo por especialidad.
CONTRA-REFERENCIA:
De unidades de tercer y segundo nivel de atención a unidades de primer nivel,

cuando hay resolución de cuadro, para controles periódicos.
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ENFERMEDAD DE CHAGAS

110
PROTOCOLOS ADULTO
B57 Enfermedad de Chagas
DEFINICIÓN
La Zoonosis causada por el parásito hemoflagelado Trypanosoma cruzi. La distribución geográfica
se extiende desde el Sur de los Estados Unidos hasta el Norte de Argentina. Se estima que existen
18 millones de personas infectadas y 100 millones en riesgo. La incidencia se estima en 100.000
casos por año y 45.000 personas mueren anualmente. En el Ecuador, la enfermedad de Chagas se
ha reportado en casi todas las provincias de la Costa y la Amazonía. La forma principal de contagio
es por los insectos triatominos, seguido por las transfusiones de sangre o derivados. Inicialmente,
la infección por T. cruzi se presenta con inflamación (chagoma) en el sitio de entrada del parásito;
cuando es por la conjuntiva o los párpados, se observa edema palpebral, unilateral e indoloro,
llamado signo de Romaña. Se presentan 3 fases clínicas, la aguda que aparece casi inmediatamente
después de la infección, pero en la mayoría de casos la infección pasa desapercibida. Luego viene
la fase indeterminada que puede durar varios años sin presentar sintomatología y con baja
parasitemia. En la fase crónica las lesiones debidas a Trypanosoma cruzi se desarrollan 10 a 20
años después de iniciada la fase aguda en 30% de los infectados. Falla cardíaca se presenta en el
27%, lesiones mega-digestivas en el 6% y problemas neurológicos en el 3%.
Las múltiples infecciones en los primeros años de vida inciden en la gravedad de los casos de
Chagas crónicas.
TRATAMIENTO
1. Eliminar el agente causal

2. Evitar la evolución progresiva de la enfermedad
3. Prevenir las complicaciones tardías y eliminar las fuentes de contagio
Tratamiento no farmacológico:
Eliminar los vectores domiciliarios por fumigación con insecticidas piretroides

1
Nifurtimox * ++ + +
2-3
Benzanidazol
2 ++ + + 2-3
*Distribuido gratuitamente en los departamentos de Epidemiología (MSP), de las provincias
endémicas.
Medicamento de primera elección – condiciones de uso:
Principio activo: nifurtimox
Presentación: comprimidos de 120 mg.
111
PROTOCOLOS ADULTO
Posología:
Fase aguda adultos 8 - 10 mg/kg/día; adolescentes de 11 a 18 años de 12-15 mg/kg/día (no

exagerado 300 mg al día) y en niños recién nacidos hasta los 10 años de 15-20 mg/kg/día.
Fase crónica se recomienda las mismas dosis de la fase aguda, por 60 días
El paciente debe permanecer hospitalizado los primeros 7 días de tratamiento.
Duración del tratamiento:
30-60 días , dividido en 2 tomas diarias.
La toxicidad al nifurtimox y el Benzamidazol es experimentada por el 40-70% de los pacientes. Los

efectos adversos incluyen reacciones de hipersensibilidad (dermatitis, ictericia y anafilaxia).
También se observan molestias gastrointestinales: náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea y
pérdida de peso. Los síntomas del SNC y periférico son polineuropatías y parestesias , insomnio,
inquietud, cefalea, trastornos psiquiátricos y convulsiones. También se han registrado casos de
leucopenia y disminución del recuento de espermatozoides.
Precauciones:
Los efectos adversos pueden disminuirse bajando la dosis y son reversibles con la descontinuación
de la droga. Durante el tratamiento debe evitarse la ingestión de alcohol ya que aumenta la
frecuencia de los efectos indeseables. No se recomienda nifurtimox en pacientes con deficiencia de
la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, por la anemia hemolítica que produce; en el Ecuador
11.2 % de afroamericanos tiene esta deficiencia. El nifurtimox en niños puede inducir daño
genético espontáneo, 13 veces más que en no tratados. La seguridad en embarazadas no ha sido
determinada, pero se aconseja tratar mientras haya tolerancia para evitar la transmisión
congénita, aunque sería preferible diferir el tratamiento hasta después del primer trimestre para
evitar alteraciones congénitas o daños cromosomales.
Observaciones:
* La OMS desde 1998 recomienda, que los casos diagnosticados en fase indeterminada y crónica
reciente y los adolescentes deben recibir quimioterapia.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE

G35 Esclerosis múltiple
DEFINICIÓN
Es la enfermedad desmielinizante primaria, más común del sistema nervioso central. El término
“esclerosis múltiple” se refiere a las muchas áreas de cicatrización (esclerosis) que resultan de la
destrucción de los tejidos que cubren los nervios (capa de mielina), destrucción llamada
112
PROTOCOLOS ADULTO
desmielinización. Algunas veces también se dañan las fibras del nervio que transportan los
mensajes (axones). En algunas ocasiones y en cierto plazo, el cerebro puede contraerse de tamaño
por la destrucción axonal. En esta enfermedad la mielina de las fibras nerviosas en ojos, cerebro y
médula espinal, se dañan o destruyen. Pueden presentarse problemas de la visión y sensaciones
anormales y los movimientos se vuelven débiles y torpes. El diagnóstico se basa en los síntomas y
resultados del examen físico y la imagen de resonancia magnética. Más comúnmente, comienza
entre los 20 y 40 años. Es más frecuente en mujeres. La mayoría tiene períodos de salud
relativamente buenos (remisiones), que se alternan con períodos de empeoramiento (recaídas). La
recuperación durante la remisión es buena pero incompleta. De este modo la enfermedad
empeora lenta, progresivamente. La causa es desconocida, pero probablemente es debida a una
exposición temprana durante la vida a un virus (posiblemente un herpes virus o un retrovirus) o a
alguna sustancia desconocida que acciona de alguna manera el sistema inmune para atacar los
tejidos del cuerpo. La herencia parece tener un papel importante en la esclerosis múltiple. El
ambiente también tiene un papel importante en la génesis de la esclerosis múltiple. Ocurre en 1 de
2.000 personas que crecen en clima templado, pero solo en 1 de 10.000 personas en clima tropical.
Estas diferencias se pueden relacionar con los niveles de la vitamina D; la gente que habita climas
templados puede tener un nivel más bajo de esta vitamina. La esclerosis múltiple se caracteriza por
la tríada de inflamación, desmielinización y gliosis (tejido cicatricial). En el Ecuador se
diagnosticaron 159 casos en el año 2005, con una mayor incidencia en la región sierra, sin embargo
se estima que la prevalencia puede ser de 250 casos. Alrededor del 5% de pacientes con el
desorden, tiene un hermano o una hermana afectada, y cerca del 15% tiene un pariente cercano
afectado.
TRATAMIENTO
1. Modificar el curso natural de la enfermedad

2. Reducir la actividad o progresión de las lesiones neuronales
- Los pacientes con esclerosis múltiple pueden mantener una forma de vida activa, aunque se
cansan fácilmente y no pueden mantener un horario exigente.
- El ejercicio regular reduce la espasticidad y ayuda a mantener la salud muscular, y sicológica. La
terapia física ayuda a mantener el equilibrio, la capacidad de caminar, la gama de movimientos y
puede reducir la debilidad.
- La rehabilitación física restaura las funciones motoras esenciales, en particular previene la
espasticidad matutina, que si no es tratada oportunamente puede desencadenar espasmos en las
últimas horas del día, problema agudizado por los períodos de inactividad, con la consecuente
fatiga muscular.
- La retención de la vejiga se vacía con catéter y para el estreñimiento se emplean laxantes.
- Se deben tomar cuidados especiales para evitar las úlceras de presión.
- El soporte psicológico para los síntomas más frecuentes, depresión, manía, bipolaridad, angustia,
ansiedad, irritabilidad, apatía, etcétera, es propiciar la vida activa y plena, elevando la autoestima
y aceptando los cambios que se van dando por la incapacidad para realizar algunas actividades.
- Evitar elevadas temperatura, por ejemplo las duchas o baños calientes, porque el calor puede
empeorar los síntomas.
- Evitar el tabaquismo
113
PROTOCOLOS ADULTO
1 Prednisona ++ ++ ++ 1-2-3
2 Metilprednisolona ++ ++ ++ 3
3 Interferon β ++ ++ ++ 3
4 Mitoxantrona ++ ++ ++ 3
Ningún tratamiento con medicamentos de la esclerosis múltiple es uniformemente eficaz.
Medicamento (o esquema) de primera elección – condiciones de uso:
Principio activo: prednisona

Tabletas 5 y 20 mg.
Metilprednisolona, acetato
Suspensión inyectable 40 y 80 mg mL.
Posología:
Recaídas de esclerosis múltiple
Adultos dosis inicial 200 mg, oral, cada día, durante 7 días.
Luego 80 mg, oral, pasando un día, durante 1 mes.
Posología:
Crisis aguda de esclerosis múltiple
Adultos dosis inicial 160 mg IM, cada día, durante 7 días.
Luego 40 mg IM, pasando un día, durante 1 mes.
Indicaciones:
A menudo el desorden empeora lentamente, pero las actividades no se afectan a menos que sea
muy severo. Los corticosteroides actúan controlando el sistema inmune. Se dan por períodos
cortos para aliviar los síntomas inhabilitantes. La prednisona se administra por vía oral y la
metilprednisolona intramuscular. Aunque los corticosteroides pueden acortar las recaídas y
retardar la progresión de la esclerosis múltiple, no impiden su progresión. No se utilizan por
tiempo prolongado, para prevenir la aparición de efectos secundarios. Su mecanismo de acción es
multifactorial: restauran la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, disminuyen la
inflamación y mejoran la conducción a través de las áreas desmielinizadas. Clínicamente, aceleran
la recuperación en la fase aguda, aunque no influyen en la evolución natural de la enfermedad, ni
en la discapacidad final.
Medicamentos de segunda elección:
Interferón β
Presentación polvo para inyección 6´000.000 y 8´000.000 UI.
Indicaciones: Tratamiento de esclerosis múltiple o recaídas de esclerosis múltiple. El interferón

β reduce la frecuencia de las recaídas y ayuda a prevenir o retrasar la incapacidad. No hay
evidencia que avale el tratamiento con inmunomoduladores para las formas primarias progresivas
114
PROTOCOLOS ADULTO
de la enfermedad. La edad, el número de recaídas previas y el grado de discapacidad no deberán

restringir su utilización.
Posología:
8 millones de unidades, (250 microgramos) pasando 1 día, durante 3 a 6 semanas, subcutáneo.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. Hepatitis autoinmune.

Enfermedad hepática descompensada.
Anorexia, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofríos. Dolor e
inflamación en el sitio de inyección. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada.
Hipertensión, parestesias. Ansiedad, alteraciones visuales, conjuntivitis. Artralgias, mialgias.
Síndrome similar a la influenza.
Precauciones:
Vigilar cada 6 meses recuento de células sanguíneas, química sanguínea y transaminasas.

Mielosupresión. Alteraciones del SNC, incluyendo convulsiones, depresión. Insuficiencia renal
severa. Alteraciones cardíacas.
Diabetes mellitus. Alteraciones de tiroides. Enfermedades auto inmunes.
Mitoxantrona
Presentación solución inyectable 20 mg/10 mL.
Indicaciones:
Recaídas de esclerosis múltiple. Puede reducir la frecuencia de las recaídas y retardar la progresión
de la enfermedad. Se administra exclusivamente durante 2 años y cuando las drogas anteriores
han sido inefectivas, debido a la toxicidad especialmente cardiaca dependiente de la dosis. Su uso
está limitado en el tiempo y deberá utilizarse bajo estricta monitorización de las funciones
cardiaca, renal, hepática y hematológica.
Posología:
Mitoxantrona 12 mg/m2, infusión IV, durante 5 a 15 minutos. Esta dosis puede repetirse una vez,
cada 3 meses. Evitar una dosis acumulativa en exceso de 140 mg/m 2.
Antes de comenzar su administración se debe confirmar que la cuenta de neutrófilos es superior a
1500 células/mm3, y la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) superior a 50%. La
cuenta de neutrófilos y la FEVI, deben ser evaluadas antes de la administración de la droga, en
caso de que se presenten síntomas o signos de insuficiencia cardíaca.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administración IM o SC. Arritmias cardíacas

o alteraciones cardíacas. Alteraciones hepáticas para esclerosis múltiple. Embarazo, lactancia.
Vacunas vivas (Sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, rotavirus).
115
PROTOCOLOS ADULTO
Mielosupresión. Anemia. Leucopenia que se manifiesta por escalofríos, fiebre, tos, dolor lumbar,
disuria. Neutropenia. Infecciones severas. Estomatitis ulcerativa. Alopecia. Náusea, vómito,
anorexia, diarrea. Tos. Mucositis, estomatitis, Orina de color azul verdoso. Coloración azulada de la
esclerótica. Amenorrea, dismenorrea. Infecciones respiratoria altas. Aumento de la fosfatasa
alcalina. Cardiotoxicidad que exige suspender definitivamente el tratamiento. Insuficiencia cardiaca
congestiva y daño miocárdico potencialmente fatales pueden ocurrir durante el tratamiento, o
meses y aún años después de suspenderlo. Arritmias ventriculares, pericarditis, miocarditis. Dolor
intenso, inflamación y necrosis por extravasación. Tromboflebitis. Trombocitopenia con
hemorragia.
Precauciones:
Mielosupresión. Antecedentes de cardiopatías. Enfermedades hepáticas. Antecedentes de

radioterapia mediastinal. Medicamentos cardiotóxicos o mielosupresores. Niños y ancianos.
Enfermedades pulmonares.
Observaciones:
 La plasmaferésis es recomendada por algunos expertos en el caso de recaídas severas no

controladas con los corticosteroides; sin embargo, sus ventajas no han sido establecidas. Para este
tratamiento, se retira la sangre, los anticuerpos anormales se quitan de ella y la sangre se vuelve a
reinfundir.
 La espasticidad, el dolor, los episodios depresivos, los temblores, la osteoporosis, se pueden
tratar en forma sintomática de acuerdo a las recomendaciones de los correspondientes protocolos.
ESQUIZOFRENIA

F20.6 Eaquizofrenia simple
F20.9 Esquizofrenia, no especificada
F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios
DEFINICIÓN
La esquizofrenia es el trastorno sicótico más frecuente y se caracteriza por una pérdida de contacto
con la realidad; por la presencia de síntomas positivos (desorganización conceptual, delirios o
alucinaciones) y síntomas negativos (anedonia, hipobulia, disminuida expresión emocional,
empeorada concentración y pobre integración social). Tendencia a la cronicidad (signos de
evolución superiores a los 6 meses), que incluyen alteraciones del pensamiento y de la conducta.
Ausencia de síntomas afectivos y de otros debidos a lesiones orgánicas o retardo mental. Es igual la
distribución entre sexos y más frecuente en la segunda década de la vida; el síndrome
generalmente comienza en la adolescencia tardía, tiene un inicio insidioso y a menudo un pobre
pronóstico. Un tratamiento del primer brote, oportuno, mejora el pronostico. Prevalencia de
1:1000.
TRATAMIENTO
116
PROTOCOLOS ADULTO
1. Mejorar actitud conductual

2. Incorporar el paciente a la actividad social
3. Controlar estados de excitación
- Atención a la familia y ambiente del paciente

- Terapia ocupacional y programas de retorno a la actividad laboral, educativa o y a la comunidad
1 Haloperidol +++ +++ +++ 2-3
2 Risperidona +++ ++ +++ 2-3
3 Olanzapina ++ ++ ++ 2-3
4 Lorazepam ++ ++ +++ 1-2-3
Principio activo: haloperidol
Presentación:
Tabletas 5 y 10 mg, solución oral 2 mg/mL, solución inyectable 5 mg/mL.

Haloperidol decanoato (de depósito) solución inyectable 50 mg/mL.
Posología:
Adultos 0.5 - 5 mg, inicialmente, oral, dos a tres veces al día, (mitad de la dosis en ancianos).
3 a 5 mg, dos a tres veces al día en pacientes severamente afectados.
Niños 25 a 50 μg/kg/día, en 2 dosis divididas (máximo 10 mg al día).
En fase de emergencia haloperidol IM o IV, 2 a 5 mg inicialmente, con repetición cada hora si es
necesario, o cada 8 horas si se controlan los síntomas, hasta un máximo de 18 mg diariamente.
No se recomienda la forma parenteral en niños.
En fase de estabilización administrar haloperidol 1 - 15 mg/día.
Duración:
El tiempo que sea necesario hasta revertir el cuadro.
Precauciones:
Se han reportado casos de muerte súbita en forma excepcional.

Precaución en pacientes con epilepsia o que puedan presentar cuadros convulsivos.
117
PROTOCOLOS ADULTO
Emplear con cuidado en pacientes con hipertiroidismo.

Recomendar al paciente que no conduzca vehículos ni maneje maquinaria durante el tratamiento.
Con dosis altas: síntomas extrapiramidales, temblor, rigidez, hipersalivación, distonía aguda,
depresión, sedación, agitación, cefalea, vértigo, náusea, vómito, pérdida del apetito,
hiperprolactinemia, hipoglucemia, taquicardia, hipotensión.
Medicamento de segunda elección:
Risperidona
Tabletas de 1 y 3 mg, solución oral 1 mg/mL.
Adultos dosis inicial 2 mg al día (en una o dos tomas), aumentar a 4 mg el segundo día y mantener
esa posología. La mayoría de pacientes reciben entre 4 y 6 mg al día. Dosis superiores a 10 mg no
han demostrado mayor eficacia, con un aumento de los efectos indeseables.
No existe experiencia en pacientes menores de 16 años.
Medicamento de tercera elección:
Olanzapina
Tabletas de 5 y 10 mg.
Dosis adulto oral, inicial, 10 mg/día; ajuste posterior, 5 - 20 mg/día, según evolución clínica.
Ancianos dosis inicial 5 mg/día.
Reacciones adversas: eosinofilia; aumento de peso, del apetito y de los niveles de glicemia,
triglicéridos y colesterol, glucosuria; somnolencia, discinesia, parkinsonismo, disquinesia;
hipotensión ortostática; efectos anticolinérgicos transitorios leves; astenia, cansancio, edema;
aumento de nivel plasmático de prolactina; bradicardia con o sin hipotensión o síncope,
taquicardia; hipotensión postural, hipotensión.
MANEJO DE LA SICOSIS AGUDA (incluyendo manía):
Lorazepam IM, 2 mg, inmediatamente +

Haloperidol, IM, 2 – 5 mg. Puede ser repetido después de 60 minutos, de ser necesario y después
cada 4 – 8 horas.
Dosis máxima 10 mg, durante 24 horas.
Después de la fase aguda se puede continuar con haloperidol por vía oral
Observaciones:
* Los antisicóticos de baja potencia son más sedantes y causan mayor hipotensión postural, en
cambio los de alta potencia presentan mayores efectos extrapiramidales.
* Los pacientes agitados responden mejor a los agentes sedantes y los retraídos a los agentes
menos sedantes.
* La respuesta debe observarse máximo en 2 a 3 semanas, caso contrario se recomienda cambiar
de fármaco.
* Estas drogas son más efectivas en el control de los síntomas negativos (retraimiento, frialdad
emocional, pobre comunicación) que en los positivos (delusiones, alucinaciones).
* Es frecuente la recidiva después de un episodio agudo, con o sin medicación.
 Buscar en forma permanente la presencia de reacciones distónicas agudas por la administración
de antisicóticos de corta acción.
118
PROTOCOLOS ADULTO
 En caso de presentarse efectos extrapiramidales después de la mínima dosis efectiva de

antisicóticos, se pueden emplear agentes anticolinérgicos como la orfenadrina o biperideno.
 Referir a centro especializado a los pacientes con diagnóstico incierto o inadecuado control
farmacológico.
 En las formas catatónicas está indicado el tratamiento electroconvulsivo.
 Actualmente se recomienda el tratamiento ambulatorio y el cuidado familiar como indispensable
para una mejor evolución, el encierro en Hospitales Psiquiátricos durante largo tiempo suele
agravar los síntomas negativos.(por ser pacientes crónicos, la organización de asociaciones de
familiares y de los mismos pacientes contribuye mucho a procurar los mecanismos de
reintegración social, familiar y laboral)
EXTRASÍSTOLES
(complejos ventriculares prematuros, CVP)

I49 Otras arritmias cardíacas
DEFINICIÓN
Es la forma más común de todas las arritmias cardiacas. Son extremadamente frecuentes, aún en
ausencia de enfermedad cardíaca. No tienen significación clínica más que en presencia de
enfermedad cardíaca. Se trata de un grupo de arritmias cardíacas en las cuales las contracciones no
se inician en el nódulo sino-auricular. Su frecuencia se encuentra aumentada en las enfermedades
cardíacas y en el anciano. Se caracterizan por la ocurrencia prematura de un complejo QRS de
figura anormal y duración prolongada; la onda T es anormal y usualmente de polaridad opuesta al
complejo QRS, seguida por una pausa compensatoria. Es importante determinar si se encuentran
alteraciones estructurales cardiacas o empeoramiento de la función ventricular izquierda; otras
causas frecuentes incluyen anormalidades electrolíticas y/o medicamentos. Se debe considerar su
tratamiento únicamente en presencia de manifestaciones clínicas sintomáticas o de lesión
cardiaca.
TRATAMIENTO
1. Aliviar sintomatología
2. Prevenir morbi-mortalidad asociada
1 Propranolol +++ ++ ++ 2-3
119
PROTOCOLOS ADULTO
Principios activos: propranolol
Presentaciones: tabletas de 10 y 80 mg.
Posología:
Adultos, 10 - 30 mg, vía oral, 3 – 4 veces al día.
Náusea, diarrea, reacciones alérgicas, alopecia, impotencia, fatiga, vértigo, estreñimiento,

bradicardia, hipotensión, depresión, insomnio, cansancio, desorientación. Menos frecuentes la
insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardíaco, bradicardia severa, cefalea, sudoración,
temblores.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al fármaco, choque cardiogénico, bradicardia sinusal, hipotensión, insuficiencia

cardíaca congestiva, asma.
Instrucciones:
Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el fármaco. Suspenderlo en forma

progresiva.
Observaciones:
* Si los pacientes con múltiples extrasístoles tienen síntomas importantes, los β bloqueadores son
la elección más confiable y segura. Referencia al cardiólogo.
* La evidencia demuestra que el riesgo de mortalidad aumenta más que disminuye con la exitosa
supresión de complejos ventriculares prematuros, después del infarto de miocardio en pacientes
ancianos. En pacientes sin lesión cardíaca, existe poco o ningún riesgo de desarrollar una arritmia
peligrosa. En estas condiciones no se justifica un tratamiento específico.
* En ausencia de lesión estructural cardiaca, los CVP parecen no tener significado pronóstico. En
pacientes con severa alteración cardíaca, ningún estudio ha documentado que la terapia
antiarrítmica reduce el riesgo de muerte por arritmia. En efecto, el empleo de medicamentos que
disminuyen la conducción miocárdica, pueden aumentar el riesgo de arritmias graves, a pesar de
eliminar efectivamente los CVP.
* Las lesiones coronarias, la cardiomiopatía y la insuficiencia cardiaca congestiva son las
afectaciones cardíacas principales, asociadas con pronóstico desfavorable en pacientes con CVP.
* Es importante revisar la medicación que recibe el paciente, la administración de estimulantes y
corregir las anormalidades de electrolitos.
* El umbral para el tratamiento de CVP es elevado y se encuentra principalmente dirigido a
eliminar los síntomas asociados con las palpitaciones.
FRACTURAS EXPUESTAS (CONTAMINADAS)

120
PROTOCOLOS ADULTO

T02.8 fracturas que afectan otras regiones del cuerpo
DEFINICIÓN
Fractura con exposición ósea y alto riesgo de contaminación bacteriana. Los contaminantes más
frecuentes son estafilococo dorado, estreptococo y Escherichia coli. Es imperativa la profilaxis de la
infección mediante antibióticos.
1. Prevenir la infección
2. Eliminar microorganismos patógenos infectantes
3. Evitar la osteomielitis
1 Amoxicilina + ácido clavulánico +++ +++ +++ 2-3
2 Dicloxacilina +++ +++ ++ 1-2-3
Principio activo: amoxicilina + ácido clavulánico
Presentación:
Tabletas 500 mg de amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico.

Polvo para suspensión 250 mg de amoxicilina + 62.5 mg de ácido clavulánico/5 mL
Polvo para inyección amoxicilina 1 g + ácido clavulánico 200 mg.
Posología:
Adultos administrar 500 mg, cada 8 horas. La posología se calcula sobre la base de amoxicilina.
Lactantes y niños: 40 - 50 mg/kg de peso, por día, hasta 20 kg de peso.
Duración:
En general se recomienda mantener el tratamiento con antibióticos hasta 2 o 3 días después de

controlado el cuadro clínico, o por una semana en total.
Reacciones alérgicas, más frecuentes a nivel cutáneo, excepcionalmente reacción anafiláctica

severa.
121
PROTOCOLOS ADULTO
Medicamento de segunda elección - condiciones de uso:
Principio activo: dicloxacilina
Presentaciones:
Cápsulas 500 mg; polvo para suspensión 125 – 250 mg/mL.
De no ceder la infección al tercer día, cambiar a dicloxacilina con la siguiente posología: adultos
250 a 500 mg por vía oral, cuatro veces al día. Niños 25- 50 mg/kg/día dividida en 4 dosis al día.
PREVENCIÓN DEL TÉTANOS:

Al ingreso rigurosa limpieza quirúrgica, profilaxis antitetánica y muestra para cultivo.
Desbridamiento si es necesario. Las heridas expuestas o contaminadas, pueden ser infectadas por
el Clostridium tetani, cuyo tiempo de incubación es usualmente superior a 5 días, pero puede ser a
partir de las 48 horas. La infección se produce por contaminación con esporas del Clostridium, a
partir de desechos animales. En pacientes no inmunizados, o en estado de inmunización
desconocido, se debe administrar toxoide tetánico + inmunoglobulina tetánica. El toxoide tetánico
no es necesario en pacientes inmunizados o que han recibido un refuerzo durante los últimos 5
años. La enfermedad no confiere inmunidad; los pacientes infectados deben ser vacunados
después de recuperarse del tétanos.
INMUNIDAD PASIVA
Presentación:
Antitoxina tetánica humana solución para inyección 250 - 500 UI.
Administración:
Antitoxina tetánica humana 500 U de inmunoglobulina (1 ampolla) IM una sola vez

menores de 5 años 75 UI.
5 - 10 años 125 UI.
mayores de 10 años 250 UI .
INMUNIDAD ACTIVA
Presentación:
Toxoide diftérico tetánico solución para inyección
Administración:
Toxoide tetánico, IM. 1 ampolla 0.5 mL. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas
después y una tercera dosis 12 meses más tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 años.
FIBRILACIÓN AURICULAR
122
PROTOCOLOS ADULTO

I48 Fibrilación auricular
DEFINICIÓN
Ritmo cardiaco anormal causado por la generación de impulsos eléctricos rápidos, incordinados,
provenientes de las aurículas, con el consiguiente deterioro de la función mecánica auricular.
Como consecuencia la sangre no puede ser bombeada efectivamente dentro de los ventrículos. No
confundir con flutter auricular. La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente y una
de las más frecuentemente detectadas en el ECG de pacientes ambulatorios. Serias complicaciones
incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva, el infarto de miocardio y tromboembolismo. Despues
de cirugía cardiotorácica, se presenta en 20-50% de pacientes. El mecanismo de su producción es
parcialmente conocido. La fibrilación auricular es la causa de 1 de cada 5 accidentes
cerebrovasculares, particularmente severos.
TRATAMIENTO
1. Controlar la frecuencia ventricular

2. Prevenir las complicaciones embólicas
3. Estabilizar funciones hemodinámicas
1 Diltiazem +++ +++ +++ 2-3
2 Propranolol +++ +++ +++ 2-3
3 Amiodarona +++ ++ ++ 2-3
4 Digoxina +++ ++ ++ 1-2-3
5 Aspirina +++ +++ ++ 1-2-3
6 Warfarina +++ +++ ++ 1-2-3
7 Heparina +++ ++ ++ 2-3
El tratamiento de la fibrilación auricular tiene 3 objetivos: control de la frecuencia cardíaca,

prevención de los eventos tromboembólicos y mantenimiento del ritmo sinusal. El tratamiento en
el paciente con síntomas mínimos esta básicamente orientado a la prevención de la trombosis y al
control farmacológico de la respuesta ventricular.
CONTROL DEL RITMO:
123
PROTOCOLOS ADULTO
Empleo de agentes que limiten la conducción a través del nódulo AV. Estos incluyen diltiazem,
bloqueantes β-adrenérgicos y digoxina. El control farmacológico es más efectivo en la prevención de
la recurrencia de la fibrilación auricular.
Medicamento de primera elección - condiciones de uso:
Principio activo: diltiazem
Presentaciones: Cápsulas 60 - 240 mg. Polvo para inyección 25 mg.
Posología:
Adultos inyectable 15 mg IV (0.25 mg/kg), lentamente, en 2 minutos.

Repetir una dosis de 25 mg si fuera necesario o también un bolo de 0.25 mg/kg de peso corporal.
Repetir, si es necesario, bolo de 0.35 mg/kg.
Infusión continua IV, 5 – 15 mg/hora en 24 horas.
Nota: usar dosis menores en ancianos. Se requiere ajuste de la dosis en insuficiencia renal.
Oral 120-360 mg/día, en dosis divididas, de preferencia emplear formas de liberación prolongada.
Contraindicaciones:
Bloqueos cardíacos. Hipotensión severa. Síndrome de Wolf Parkinson-White. Choque cardiogénico.
Hipotensión postural, insuficiencia cardiaca congestiva. Cefalea, mareo, náusea, edema periférico,
palpitaciones, fatiga, astenia, dispepsia, estreñimiento. Aumento de transaminasas hepáticas.
Hipotensión severa, bloqueos AV, bradicardia severa. Síncope. Exantemas, eritema multiforme,
dermatitis exfoliativa.
Precauciones:
Hipersensibilidad al fármaco. Insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia hepática o renal.

Disfunción ventricular izquierda.
Propranolol
Tabletas 10 - 80 mg, solución inyectable 1 mg/mL.
Adultos oral 10 -30 mg, oral, 3 a 4 veces al día.
Adultos inyectable 1 – 3 mg, IV, por una vez. Se puede repetir una dosis igual a los 2 minutos.
Luego cada 4 horas, por razones necesarias.
Niños iniciar con 0.5 – 1 mg/kg/día, oral, en 2 a 4 tomas.
Puede aumentar dosis cada 3 – 5 días. Dosis máxima: 16 mg/kg/día
Dosis usual: 2 – 4 mg/kg/día, oral, en 3 – 4 tomas
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al fármaco. Choque cardiogénico. Bradicardia sinusal. Bloqueos AV. Hipotensión.

Insuficiencia cardíaca congestiva. Asma.
124
PROTOCOLOS ADULTO
Náusea, diarrea, reacciones alérgicas, alopecia, impotencia, fatiga, vértigo, estreñimiento,

bradicardia, hipotensión, depresión, insomnio, cansancio, desorientación.
Precauciones:
Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el fármaco. Suspender en forma

progresiva. En angina de pecho disminuir progresivamente la dosis en 1 – 2 semanas, para evitar
exacerbación de la angina, infarto de miocardio y arritmias. Bloqueantes de calcio y β
bloqueadores deben ser suspendidos una vez que se ha logrado controlar el ritmo sinusal. No hay
evidencias que demuestren la utilidad de usar combinaciones de estas drogas.
Medicamentos de tercera elección:
Amiodarona
Tabletas 200 mg, solución inyectable 150 mg/ 3 mL.
Posología IV 150 mg durante 10 minutos, 1mg/min/6 horas, despues 0.5 mg/min.
Oral 100 - 400 mg/día/1 semana, luego 600 mg/día durante una semana, luego 400 mg/día / 1
semana.
Amiodarona puede ser usada para el control de la frecuencia cardiaca cuando otras medidas no
han funcionado o están contraindicadas. Algunos consideran a la amiodarona como el agente más
efectivo para revertir a sinusal el ritmo anormal, en pacientes que no responden a otros
medicamentos.
Amiodarona puede ser útil en el control de la frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación
auricular en pacientes, en los cuales otros medicamentos han sido inefectivos o están
contraindicados. Tiene las propiedades para empleo en arritmias tipos I, II, II y IV, y aunque su
empleo es motivo de controversia, se considera como el agente antiarritmico más apropiado para el
mantenimiento del ritmo sinusal. Debido a su toxicidad, no puede ser considerado como de primera
elección, cuando otros fármacos puedan ser empleados. La amiodarona por via intravenosa es poco
efectiva en la conversión aguda de la fibrilación auricular.
Los efectos adversos de la amiodarona oral son altamente dependientes de la dosis y pueden ocurrir
hasta en el 75% de pacientes tratados durante 5 años con dosis elevadas; a dosis menores (200 to
300 mg/día), los efectos adversos pueden ocurrir hasta en 5 a 10% de los pacientes. La disfunción
tiroidea es frecuente. Son menos frecuentes los depósitos corneales y la neuritis óptica inclusive con
ceguera.
Digoxina
Tableta 0.25 mg, solución inyectable 0.25 - 0.5 mg/Ml.
Posología IV, 0.25 mg, cada 2 horas, hasta 1.5 mg, 0.125-0.375 mg/día, IV o por vía oral.
La digoxina es útil en el control de la frecuencia ventricular en casos de disfunción de ventrículo
izquierdo o insuficiencia cardíaca.
La toxicidad por digital es usualmente diagnosticada clínicamente con síntomas como náusea, dolor
abdominal, cambios en la visión, confusión y delirio. También son frecuentes las arritmias. En tales
casos se debe suspender el medicamento.
PREVENCION DE FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA RECURRENTE:
Amiodarona
Tabletas de 200 mg, 3 veces al día, durante una semana, seguida por 200 mg 2 veces al día durante
otra semana y posteriormente 200 mg diariamente.
125
PROTOCOLOS ADULTO
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS - ANTICOAGULACIÓN:
La prevención de las complicaciones tromboembólicas es el objetivo central del tratamiento.

La aspirina en dosis de 80 - 325 mg/día, o ninguna terapia, se recomienda en pacientes menores de
60 años o sin lesión cardiaca.
La anticoagulación por vía oral, crónica, con warfarina es el más efectivo tratamiento disponible,
para atenuar el riesgo de accidente cerebrovascular. La warfarina ha demostrado ser superior a la
aspirina o a la aspirina + clopidogrel.
Los pacientes de más de 75 años de edad, deben recibir anticoagulación oral, cualquiera sean sus
factores de riesgo, al igual que los de 64 - 74 años de edad, que presenten factores de riesgo como
insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes y antecedentes de accidente
cerebrovascular.
Warfarina
Tabletas 5 mg.
Oral, 5 mg diariamente.
Continuar esta terapia a largo término, salvo que se encuentre contraindicada.
Control de INR* entre 2 - 3, rango entre > 1.5 o < 3.5. Monitoreo mensual.
Profilaxis en la fibrilación auricular crónica:
Previamente a la cardioversión a ritmo sinusal.

En personas con fibrilación auricular mayores de 65 años de edad.
Cuando el paciente tiene una válvula prostética.
Emplee warfarina exclusivamente cuando el INR puede ser determinado regularmente, en caso
contrario use exclusivamente aspirina.
* INR (International Normalized Ratio o Razón Internacional Normalizada): Esta prueba

mide la capacidad, dependiente de la vitamina K, para formar el coágulo. Se utiliza como prueba de
selección de alteraciones de la coagulación y para monitorizar a los pacientes que reciben
warfarina. El INR reduce la variabilidad entre laboratorios en los reportes de Tiempo de
Protrombina (TP). Un INR de 2 – 3 es la meta para prevención y tratamiento de enfermedad
trombo-embólica no valvular. En pacientes con prótesis valvulares o síndrome antifosfolipídico el
INR adecuado oscila entre 2.5 – 3.5.
Aspirina
Oral, 375 mg, diariamente.
RECOMENDACIONES PARA ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR:
- La warfarina se emplea en pacientes con fibrilación auricular persistente, con elevado riesgo por
complicaciones tromboembólicas debidas a la edad avanzada, antecedentes de enfermedad
coronaria o accidente cerebro vascular agudo (ACV) o presencia de insuficiencia cardíaca
izquierda.
- La aspirina es preferida en los pacientes con bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas y
pacientes con un riesgo elevado de hemorragia activa o hipertensión pobremente controlada.
- El riesgo de sangrado y la hemorragia intracraneal, aumentan dramáticamente por encima de los
75 años de edad y cuando el INR se encuentra por encima de 4.0. El control de la presión
sanguínea (sistólica por debajo de 160 mm Hg), es imperativo para reducir la incidencia de
hemorragia intracraneal en pacientes que toman warfarina.
- La heparina es empleada de rutina antes de la cardioversión eléctrica o química.
126
PROTOCOLOS ADULTO
- La administración de heparina debe ser considerada en pacientes hospitalizados con fibrilación

auricular que persiste más de 48 horas o en cardioversión farmacológica o eléctrica.
- Terapia antitrombótica con warfarina se administra durante 3 semanas antes de la cardioversión
y por 4 semanas después de la cardioversión.
- Los pacientes con fibrilación auricular persistente o recurrente, incluso después de cardioversión,
deben recibir warfarina o aspirina en forma crónica para la prevención de ACV. La warfarina es
preferida en pacientes con riesgo elevado, en los mayores de 75 años y/o con pobre función
ventricular izquierda.
CARDIOVERSIÓN (CONVERSIÓN AL RITMO SINUSAL)
- Después que el paciente con fibrilación auricular ha sido estabilizado y la frecuencia ventricular
ha sido controlada, la conversión al ritmo sinusal es la próxima consideración.
- La cardioversión inmediata debe ser considerada en pacientes hemodinámicamente estables. La
cardioversión eléctrica electiva (se necesita de personal calificado y de facilidades apropiadas)
puede ser empleada en pacientes con fibrilación auricular recurrente o persistente. La tasa de
éxito es del 90%.
- La cardioversión con medicamentos es una alternativa conveniente y razonable en algunos
pacientes. La tasa de éxito es del 40%. Puede ser muy útil en casos de no tener facilidades para la
cardioversión eléctrica.
- La ablación empleando catéter debe ser reservada para pacientes con fibrilación auricular
sintomática, no obstante una adecuada terapia con medicamentos, incluyendo el control de la
frecuencia y ritmo cardíacos.
- Debido a que la cardioversión puede producir un embolo sistémico, la heparina debe ser
administrada previamente y continuar con warfarina hasta 4 semanas después de la
cardioversión.
GLAUCOMA PRIMARIO

H40.1 Glaucoma primario de ángulo abierto
DEINICIÓN
La forma prevalente es el glaucoma crónico de ángulo abierto (90%), que se caracteriza por un
aumento crónico de la presión intraocular, que pone en juego el pronóstico visual del paciente. La
prevalencia aumenta con la edad, siendo importante la medición periódica de la presión
intraocular en mayores de 40 años.
TRATAMIENTO
1. Normalizar la presión intraocular y normalizar el campo visual

2. Prevenir el daño del nervio óptico
127
PROTOCOLOS ADULTO
1 Timolol +++ +++ +++ 1-2-3
2 Latanaprost +++ ++ ++ 1-2-3

Principio activo: maleato de timolol

Presentación:

Solución oftálmica 5 mL al 0.25% - 0.50%.

Posología:

La dosis inicial es de 1 gota de timolol al 0.25% cada 12 horas, durante el tiempo necesario.
Si la respuesta es insuficiente, aumentar la concentración al 0.50% cada 12 horas en el ojo
afectado.
Las presentaciones en gel maleato de timolol pueden usarse cada 24 horas.

Precauciones:

El timolol es un beta bloqueador no selectivo, que puede pasar a la circulación y producir los
mismos efectos sistémicos que un medicamento de su género prescrito por vía oral. No se lo debe
utilizar en pacientes con antecedente de asma, insuficiencia cardíaca congestiva descompensada,
bloqueo aurículo ventricular, bradicardia (menos de 45 a 50 latidos/minuto) y síndrome de
Raynaud.
Efectos colaterales:

Localmente el timolol puede provocar irritación conjuntival, disminuir la sensibilidad corneal y la
secreción lagrimal.
Observaciones:
* Estos pacientes deben ser referidos a un especialista.

* Actualmente se utilizan con mayor frecuencia los análogos de prostaglandina como latanoprost,
que tienen un potente efecto hipotensor y se administran cada 24 horas; Latanaprost solución
oftálmica 0.005%, posología una gota ocular una vez al día
* Cuando el tratamiento medicamentoso no ha dado efecto, se debe considerar la posibilidad de
drenar el humor acuoso, empleando un procedimiento quirúrgico.
* La duración del tratamiento puede ser prolongada.
HERNIA INGUINAL
128
PROTOCOLOS ADULTO

K40 Hernia inguinal
DEFINICIÓN
Hernia inguinal es cualquier estructura que protruya a través del orificio musculopectíneo o de
Fruchaud y que se proyecta por los triángulos de la ingle (medial, lateral o femoral), cubiertas
o tapizadas en su superficie interna por la fascia transversalis y el ligamento inguinal. Pueden
ser de origen congénitas de aparición en la niñez o desarrollarse en cualquier etapa de la vida.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
La historia clínica: el motivo de consulta será la presencia de abultamiento en el área inguinal,
que puede ser dolorosa o no, reductible o no; investigar si es bilateral, y se produce
incapacidad para la vida laboral, social o familiar, enfermedades preexistentes, edad,
antecedentes quirúrgicos, estado nutricional, actividad laboral.
Examen físico
 Abultamiento en área inguinal, reductible o no
 Leve dolor al examen, que aumenta al deambular o al esfuerzo y disminuye o
desaparece al decúbito.
 En caso de complicación aguda o incarceramiento: cambios de coloración, dolor
intenso y crepitación local
Factores de riesgo:
 Antecedentes genéticos positivos para el desarrollo de hernias
 Alimentación pobre en proteínas
 Tabaquismo
 Problemas pulmonares crónicos
 Ocupación
Clasificación:
a) La clasificación de Caspar Stromayr:

 Directa,
 Indirecta,
 Femoral y
 Mixta.
Existen otras clasificaciones:
b- Clasificación de Nyhus:
129
PROTOCOLOS ADULTO
 Tipo I: Hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno de diámetro

normal, pared posterior normal, el saco herniario alcanza la porción media
del canal inguinal
 Tipo II: Hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno dilatado,
pared posterior normal, vasos epigástricos no desplazados
 Tipo III: Defectos de la pared posterior:
IIIa Hernia inguinal directa pequeña o grande
IIIb Hernia indirecta con dilatación importante del anillo inguinal interno,
pared posterior involucrada, Hernia inguino-escrotal y hernia en pantalón
IIIc Hernia femoral
 Tipo IV: Hernias recurrentes
o IVa Hernia directa

o IVb Hernia indirecta
o IVc Hernia femoral
o IVd Combinación de cualquiera de éstas
c- Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins

 Tipo I: Indirecta, anillo interno apretado (normal) con saco peritoneal de
cualquier tamaño
 Tipo II: Indirecta, anillo interno menor de 4 cm.
 Tipo III: Indirecta, anillo interno mayor de 4 cm, saco peritoneal con
componente de deslizamiento o escrotal, desplazamiento de vasos
epigástricos
 Tipo IV: Directa, defecto del piso inguinal
 Tipo V: Directa, defecto diverticular del piso de no más de 1-2 cm de diámetro
 Tipo VI: Hernia mixta, directa e indirecta (en pantalón)
 Tipo VII: Hernias femorales
I Nivel
 El diagnostico es clínico,
 ECO abdominal
 Rx abdominal
 se refiere para la resolución correspondiente
II y III Nivel
 ECO abdominal
 Rx abdominal
 TAC simple o contrastada
 Tumores de cordón espermático y de testículo
 Quiste de epidídimo e hidrocele
 Adenomegalias
130
PROTOCOLOS ADULTO
 Neuritis
 Compresión radicular
 Torsión testicular
TRATAMIENTO
I Nivel
 Referir a unidades de segundo y tercer nivel de complejidad ante la sospecha de
Hernia inguinal
II Nivel
 Quirúrgico
III Nivel
 No amerita

REFERENCIA:
Transferir con historia clínica de unidad de I Nivel a unidades de II Nivel de atención para
manejo por especialidad.
CONTRA-REFERENCIA:
De unidad de II Nivel a I Nivel para seguimiento y control.
BIBLIOGRAFIA
1. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Hernias de pared abdominal. Santiago: Minsal,

2008. Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/2008/GPC-
Hernias2008.pdf
2. Society for Surgery of the Alimentary Tract. Guía clínica. Tratamiento quirúrgico de
la hernia inguinal. Disponible en: http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir12-
04/12-04-01.htm
3. Asociación Mexicana de Hernias. Actualización Mayo de 2009. Guías Clínicas para

Hernias de la Pared Abdominal. Disponible en: http://www.amhernia.org/guias.pdf
4. Fuentes E. Tratamiento Quirúrgico de la Hernia Inguinal. Disponible en:

http://www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/mpm/documentos/CIRUGIA
%20GENERAL/PA/TRATAMIENTO%20QUIRURGICO%20DE%20LA%20HERNIA
%20INGUINAL.pdf
131
PROTOCOLOS ADULTO
5. Gobierno Federal de los Estados Unidos Mexicanos. Guía de Práctica clínica.

“Diagnostico y tratamiento de las Hernias Inguinales y Femorales”. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/015_GPC_Her
niasIng.yFem/SSA_015_08_GRR.pdf
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL


I10 Hipertensión Arterial Esencial
DEFINICIONES
Es una enfermedad sistémica de etiología multifactorial que consiste en la
elevación crónica de las cifras de presión arterial por encima de los valores
considerados como los normales. El valor óptimo de la presión arterial debe
ser menor o igual a 120/80 mmHg. Se considera Hipertensión Arterial cuando
las cifras de presión arterial sistólica son iguales o mayores de 140 mmHg y
90 mmHg de presión arterial diastólica y ante la presencia de comorbilidades
como diabetes, enfermedad renal crónica estos valores están en límite de
130/80 mmHg Se asocia a daños importantes de órganos blanco (corazón,
riñones, vasos sanguíneos, órgano de la visión y encéfalo). Todas estas
HIPERTENSIÓN
condiciones aumentan importantemente los riesgos de eventos
ARTERIAL ESENCIAL
cardiovasculares. (1-2-3-4-5)
La HTA esencial o primaria representa el 90 al 95% de los casos y el 5 al 10%
restante corresponde a HTA secundaria. Las causas de la HTA secundaria son:
enfermedad renovascular, enfermedad renal parenquimatosa, coartación
aórtica, hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing,
feocromocitoma y uso de medicamentos como fenilpropanolamina,
anticonceptivos orales y corticoides, entre otros. Diversas claves en la
historia clínica, el examen físico y los exámenes paraclínicos pueden sugerir
HTA secundaria. En este documento nos referiremos a la Hipertensión
arterial esencial. (1-2-3-4-5-6-7)
132
PROTOCOLOS ADULTO
CLASIFICACIÓN DE HIPERTENSIÓN.
Se utilizara la clasificación del VII Comité Nacional Conjunto para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la
Hipertensión arterial, por ser simple y de fácil aplicación en la práctica clínica, apoyada por un número importante de sociedades
científicas (39 Organizaciones profesionales y 7 Agencias Federales). Es importante destacar que cuando la Tensión arterial sistólica
(TAS) y la Tensión arterial diastólica (TAD) caen en diferentes categorías, debe seleccionarse la más alta para la clasificación de la
Hipertensión Arterial. La Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología (ESH-ESC) conserva la
clasificación de la Guía de la Organización Mundial de la Salud (WHO-ISH) y es un poco más compleja.

(1-2-8-9)
CLASIFICACION TA TAS mm Hg TAD mm Hg

Normal < 120 y < 80
CLASIFICACION Prehipertension 121-139 o 81-89
Hipertension estadio 1 140-159 o 90-99
Hipertension estadio 2 ≥160 ≥ 100
Tomado de: VII JointNationalCommitteeonPrevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL
Muy frecuentemente la primera manifestación de la HTA es el daño en

órganos blanco, con aparición de enfermedad coronaria (EC),
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), evento Cerebrovascular (ECV) o
DIAGNOSTICO enfermedad renal crónica (ERC).
En general, los síntomas de la HTA, cuando se presentan, son
inespecíficos e incluyen cefalea, mareo y acúfenos.
Para hacer el diagnóstico de HTA, se debe promediar dos o más
mediciones tomadas con un intervalo de dos minutos, por lo menos. Si
éstas difieren por más de 5 mm Hg, se deben obtener mediciones
adicionales. Es recomendable realizar tomas en días diferentes antes de
establecer el diagnóstico definitivo.
El diagnóstico debe ser hecho en dos o más visitas posteriores a aquella
en que se encontraron cifras elevadas de PA. En cada visita se seguirá la
técnica adecuada. (9-10-11-12)
TÉCNICA ADECUADA PARA
LA MEDICIÓN CORRECTA La toma de la presión arterial debe ser la adecuada en todos los
DE LA PRESIÓN ARTERIALi. pacientes y más minuciosa en pacientes de alto riesgo con la finalidad de
evadir los falsos negativos e incluso falsos positivos situación que guiará
un diagnóstico adecuado(9-12-13-14):
 La persona debe guardar reposo mínimo por 5 minutos, no debe
haber fumado ni bebido café por 30 minutos, se sentara en una
silla con respaldo para la espalda y apoyó el brazo izquierdo a la
altura del corazón.
 El manguito del tensiómetro cubrirá por lo menos un 80% de la
extensión del brazo y quedara ajustado pero no en exceso.
Cuando el diámetro del brazo excede los 33 cm, se usara un
manguito mas grande.
 Se toman dos lecturas con 2 minutos de intervalo y cuando la
133
PROTOCOLOS ADULTO
diferencia entre ellas es mayor a 5 mm Hg se toman dos más y

se las promedia.
 El brazalete se coloca de tal manera que la porción que se infla
cubra perfectamente a la arteria humeral del brazo derecho, el
acoplamiento debe ser correcto sin prendas de vestir
intermedias.
 Se coloca el brazalete a 4 centímetros por encima del pliegue del
codo.
 Se palpa el pulso de la arteria humeral donde se coloca la
membrana del estetoscopio.
 Se utiliza el método auscultatorio para la determinación
 La membrana del estetoscopio se coloca sobre la arteria
humeral a unos 2 cm por encima del pliegue del codo y el
manguito se insufla con la suficiente presión para ocluir por
completo la arteria (30 mm Hg sobre la cual desaparece el
pulso); luego se desinfla a una velocidad de unos 2-3 mm
Hg/seg.
 Se registra como presión sistólica al inicio de la fase I de la escala
de Korotkoff, y al final de la fase V como presión arterial
diastólica. Si los sonidos persisten hasta valores cercanos a 0, se
considera como presión arterial diastólica a aquella cifra
observada en el momento en que los sonidos cambian de
intensidad.
 Al desinflar el manguito es de crítica importancia que el
miembro del paciente se encuentre inmóvil.
 En la primera consulta sería ideal tomar la presión en ambos
brazos y dejar definido en cuál de ellos se encuentra más
elevada, haciéndolo constar en el expediente, pues las
mediciones deberían seguirse realizando en ese mismo brazo. La
medición de la PA con el paciente de pie es muy aconsejable en
el adulto mayor, deberá dejarse al paciente de pie por lo menos
durante 1 minuto antes de hacer la medición.
 Si se hacen tomas sucesivas, como es aconsejable (incluso se
puede hacer una medición final, antes que el paciente abandone
el consultorio), deberá dejarse un intervalo de por lo menos un
minuto entre medida y medida.
 Las cifras de presión no deberán redondearse. Con buena
técnica puede registrarse la presión con un nivel de exactitud de
2 mmHg.
 Todos los conceptos arriba explicados corresponden también a
los tensiómetros electrónicos disponibles en el mercado. Se
deben buscar marcas certificadas por organismos
internacionales o nacionales competentes. El médico debe
enseñar personalmente a sus pacientes el uso de estos aparatos
y la secuencia correcta de procedimientos para que las
mediciones domiciliarias sean confiables. Se estima que las
cifras de presión en el hogar son en promedio 5 mmHg menores
que en el consultorio, tanto para la presión sistólica como para
la diastólica.ii
Los datos necesarios serán proporcionados por la historia clínica, examen físico, pruebas rutinarias
de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos. El examen físico debería incluir una medida
apropiada de PA, con verificación en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, cálculo del
Índice de Masa Corporal (IMC) (también puede usarse la medida de circunferencia de cintura),
134
PROTOCOLOS ADULTO
auscultación carotídea, abdominal y ruidos femorales, palpación de la glándula tiroidea examen

completo de corazón y pulmones, examen abdominal que incluya riñones, detección de masas y
pulsaciones aórticas anormales, palpación de pulsos y edemas en extremidades inferiores, así como
valoración neurológica(9-10-11-12-13-14-15).
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. ESTRATIFICACION DEL

RIESGO
Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las causas más importantes de discapacidad
y muerte prematura en todo el mundo. El problema subyacente es la ateroesclerosis, que progresa
a lo largo de los anos, de modo que cuando aparecen los síntomas, generalmente a mediana edad,
suele estar en una fase avanzada. Los episodios coronarios (infarto de miocardio) y
cerebrovasculares (ataque apoplético) agudos se producen en forma repentina y conducen a
menudo a la muerte antes de que pueda dispensarse la atención medica requerida. La modificación
de los factores de riesgo puede reducir los episodios cardiovasculares y la muerte prematura tanto
en las personas con enfermedad cardiovascular establecida (PREVENCION SECUNDARIA) como en
aquella con alto riesgo cardiovascular debido a uno o más factores de riesgo (PREVENCION
PRIMARIA).
Las variables clínicas más frecuentes que deben utilizarse para estratificar el riesgo, se basan en
varios aspectos (demografía, antropometría, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura, presión arterial, hábito tabáquico, glucosa y variables lipídicas), medidas de la lesión de
órganos diana y diagnóstico de diabetes y trastornos clínicos asociados. Al evaluar al paciente
hipertenso es importante identificar los factores que podrían conferir mayor riesgo de eventos con
la finalidad de poder intervenirlos oportunamente. (16-17-18-19-20-21-22-23-24-25)
A continuación se listan los denominados Factores de Riesgo Mayores:
• Hipertensión
• Tabaquismo
• Obesidad (IMC >30 kg/m2)
• Inactividad física
• Dislipidemia
• Diabetes mellitus
• Microalbuminuria o filtración glomerular estimada<60 ml/min
• Edad (>55 años para el hombre, >65 años para la mujer)
• Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
Una vez identificados los factores que presenta un individuo es necesario estimar cual es el riesgo
cardiovascular global para tomar decisiones terapéuticas sobre todo en aquellas personas sin una
enfermedad cardiovascular establecida, ya que las personas con un trastorno cardiovascular ya
establecido tácitamente se incluyen en un riesgo alto y por lo tanto requieren intervenciones de
cambio en su modo de vida, así como un tratamiento farmacológico adecuado, y entonces no sería
ya necesario en estos casos usar las tablas de estratificación de riesgo para tomar decisiones
terapéuticas.
Utilizaremos de las tablas de predicción de riesgo de la OMS/ISH, toda vez que están recomendadas
para aplicarse en nuestra región, y están contextualizadas para Atención primaria y otros niveles
asistenciales, incluidos sitios con pocos recursos.
Las tablas de predicción del riesgo de la OMS/ISH indican el riesgo de padecer un episodio
cardiovascular grave, mortal o no (infarto de miocardio o ataque apoplético), en un periodo de 10
años según la edad, el sexo, la presión arterial, el consumo de tabaco, el colesterol total en sangre y
la presencia o ausencia de diabetes mellitus en 14 subregiones epidemiológicas de la OMS.
Estas tablas tienen 2 modelos, el uno destinado a predecir el riesgo en los sitios en los que se puede
determinar el colesterol y el otro en los que no se puede determinar este dato de laboratorio
(condición que consideramos de gran utilidad en muchas áreas de atención primaria en nuestro
país)
En nuestro país corresponde utilizar las tablas destinadas a la Subregión de las Américas, que a su
vez se subdivide en tres subgrupos, las siglas con las que se identifica nuestra subregión en la guía
de la OMS son AMRD. En los sitios en los que no se puede determinar el colesterol en sangre por
falta de recursos, se utilizaran las tablas que no usan el colesterol total.
135
PROTOCOLOS ADULTO
Antes de usar la tabla para estimar el riesgo cardiovascular en un individuo, se debe recopilar la
siguiente información:
● Presencia o ausencia de diabetes

● Sexo
● Fumador o no fumador
● Edad
● Presión arterial sistólica
● Colesterol total en sangre (si se mide en mg/dl, dividir por 38 para pasar
ammol/l)
Una vez obtenida esta información, se procede a la estimación del riesgo cardiovascular a 10 años
de la siguiente manera:
Paso 1 Elegir la tabla adecuada según la presencia o ausencia de diabetes.
Paso 2 Elegir el cuadro del sexo en cuestión.
Paso 3 Elegir el recuadro fumador o no fumador.
Paso 4 Elegir el recuadro del grupo de edad (elegir 50 si la edad está comprendida entre 50 y 59
anos, 60 para edades entre 60 y 69 anos, etc.).
Paso 5 En el recuadro finalmente elegido, localizar la celda más cercana al cruce de los niveles de
presión arterial sistólica (mmHg) y de colesterol total. Y estratificar el riesgo según el color
Utilizaremos como herramienta útil para la atención primaria la tabla de predicción de riesgo para
la subregión D de las Américas (AMRD) en los sitios en los que no se puede medir el Colesterol
sanguíneo. La guía de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular completa,
está disponible en el sitio web de la OMS. (26)
TABLA DE ESTIMACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR (OMS/ISH):
136
PROTOCOLOS ADULTO
(9)
CAUSAS IDENTIFICABLES DE ELEVACION DE LA PRESION ARTERIAL
 Apnea del sueño
 Inducida o relacionada con fármacos
 Enfermedad renal crónica
 Aldosteronismo primario
 Enfermedad reno-vascular
 Corticoterapia crónica y síndrome de Cushing
 Feocromocitoma
 Coartación de aorta
 Enfermedad tiroidea y paratiroidea
LESION DE ORGANOS DIANA:(9)

• Corazón
* Hipertrofia ventricular izquierda
* Angina o infarto antiguo de miocardio
* Falla cardiaca
• Cerebro
* Isquemia cerebral transitoria o ECV
• Enfermedad renal crónica
• Enfermedad arterial periférica
• Retinopatía
COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (9-10-13-14-15)
137
PROTOCOLOS ADULTO
1. Tiempo de evolución y valores de PA previos elevados ( tratamiento previo)

2. Sospecha de hipertensión secundaria:
-Enfermedad renal
-Consumo de fármacos/sustancias psicotrópicas
-Feocromocitoma
-Hiperaldosteronismo
3. Factores de riesgo
Factores de Riesgo Edad (Hombre mayor de No modificables
Mayores 55 años y mujer mayor
de 65 años).
Sexo
Antecedentes personales
de enfermedad
cardiovascular
Antecedentes familiares
de enfermedad
cardiovascular Hombre<
55 años y Mujer<65 años
Historia Médica CV: Solo cuando estos
han ocurrido en
familiares de primer
grado.
Tabaquismo Modificable
Hipertensión
Diabetes
Dislipidemia
Factores de Riesgo Sedentarismo Modificable
Condicionantes Obesidad
Obesidad abdominal
Triglicéridos > = 150
mg/dl, HDL<40 mg/dl
4. Afectación de órgano blanco

Cerebro
Órgano de la visión
Corazón
Riñón
Arterias periféricas
Examen físico (13-27-28- Peso, talla, IMC, perímetro abdominal
29)
Valoración del estado cognitivo del paciente
Realizar las cuatro fases del examen físico:
Inspección, palpación, auscultación y percusión.
Presión arterial en ambos miembros superiores sentado y acostado (de pie si fuese
necesario)
Fondo de ojo
Palpación simétrica de pulsos periféricos
Palpación del tiroides
Ingurgitación yugular
Auscultación de vasos de cuello
Índice tobillo-brazo (pacientes mayores de 70 años y pacientes entre 50-69 años que
fumen y con diabetes*) (I B)
Palpación y auscultación cardiopulmonar
138
PROTOCOLOS ADULTO
Palpación y auscultación abdominal

Edemas
Hemoglobina y hematocrito (I C)
Glucosa plasmática en ayunas (I C)
Colesterol total en suero en ayunas (I C)
Evaluación de Colesterol-LDL en suero en ayunas (I C)
laboratorio (14-15-30-31- Colesterol-HDL en suero en ayunas (I C)
32-33-34)
Triglicéridos séricos en ayunas (I C)
Ácido úrico en suero en ayunas (I C)
Creatinina en suero en ayunas (I B)
Elemental y microscópico (EMO) (I C)
Microalbuminuria (I C)
Electrocardiograma ( I B)
Evaluación de
Radiografía de Tórax (IIa B)
gabinete(35-36)
Eco de grandes vasos y ecocardiograma.(I C)
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

La meta de la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbimortalidad por eventos
cardiovasculares, cerebrovasculares y la prevención del daño renal. Se recomienda lograr cifras de TA
inferiores a 140/90 mm Hg y el VII JNC recomienda, en presencia de diabetes o Enfermedad Renal
Crónica, TA menor de 130/80 mm Hg. Las recomendaciones aquí vertidas han tomado en cuenta las
guías actuales acopladas a la disponibilidaddel Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos del país
(CNMB). (9-46)
MANEJO NO FARMACOLOGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

(Muchos de los pasos deben realizarse simultáneamente) NIVEL DE
ATENCIÓN
I II III
Para el tratamiento de hipertensión arterial, qué medidas no farmacológicas se deben utilizar y cuán
efectivas son? X X X
(47-48-49-50-51)
CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA
Instauración permanente en el cambio de estilos de vida con el objeto de reducir las cifras de presión
arterial y controlar otros factores de riesgo.
Actividad y ejercicio físico (I A)

Nutrición saludable (I A)
Reducción de consumo de sal (IIb B)
Suspender tabaquismo (Consejería y ayuda a los fumadores para que dejen de fumar I A)
Disminuir la ingesta de alcohol (IIb B)
Reducción y estabilización del peso (I A)
Control del stress psicosocial (IIa B)
Promover terapias de relajación, cognitivas y meditación (I A)
139
PROTOCOLOS ADULTO
Participación equipo multidisciplinario (I A)
EDUCACION PARA EL PACIENTE HIPERTENSO
Reforzar la post-consulta
Promover y reforzar a los grupos de pacientes hipertensos
Por tratarse de una enfermedadcrónica, progresiva, irreversible y muchas veces incapacitante, la

hipertensión arterial afecta la vida tanto de la persona que la padece, como de su entorno familiar social y
laboral, en caso de un control inadecuado.
X X X
El proceso educativo en hipertensión arterial es parte fundamental en el tratamiento y permite al paciente

convertirse en protagonista de su enfermedad, al involucrarse activamente en los objetivos del tratamiento
junto a su equipo de salud.
La Educación es un derecho de la persona con hipertensión arterial, y una obligación de los prestadores de
salud. Es una actividad terapéutica de igual importancia o inclusive mayor que cualquiera de los otros
componentes del tratamiento y como tal debe estar bajo la responsabilidad y dirección del Equipo de
Salud, debe cumplir con estándares mínimos y ser evaluada periódicamente.
EJERCICIO
En pacientes hipertensos, el riesgo de enfermedad cardiovascular es elevado, se les debe realizar una
prueba de esfuerzo antes de iniciar la rutina de ejercicio, la cual se recomienda para identificar isquemia,
arritmias e isquemia miocárdica asintomática, entre otras. La prueba de esfuerzo también puede
proporcionar datos acerca de la frecuencia cardiaca máxima y la respuesta de la presión arterial, los que X X X
servirán para establecer la prescripción del ejercicio. Hay pacientes que también cursan con otras
patologías de origen osteomuscular que deben tomarse en cuenta a la hora de indicar el ejercicio.
La presión arterial puede disminuir con 30 minutos de actividad física moderadamente intensa como trotar
(en forma acelerada) seis a siete días a la semana o por ejercicios más intensos y menos frecuentes. (52)
PESO
Mantener el peso corporal dentro de los límites normales con un índice de masa corporal entre 18,5 a 24,9
Kg/m2. X X X
La reducción de 9,2 kg (20,2 libras) de peso disminuye un promedio de 6,3/3,1 mm/Hg las cifras de presión
arterial.(52)
ALIMENTACION (53-54)
Un régimen rico en frutas, verduras, fibras, lácteos con bajos porcentajes de grasas (dieta DASH). (49)
Disminuir la ingesta de sodio a menos de 5 g/día con lo cual se logra hacer disminuciones de hasta 10 X X X
mmHg de presión arterial.(55)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El objetivo principal del tratamiento antihipertensivo es la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, lo que se
logra con la reducción de la presión arterial y el control de factores de riesgo modificables. Es importante individualizar el
tratamiento de la hipertensión arterial a las particularidades de cada paciente acorde a su patología y riesgo. (56-57-58)
Los fármacos de primera elección para HTA no complicada son los diuréticos ya que cuentan con más evidencia de ensayos
140
PROTOCOLOS ADULTO
clínicos aleatorizados y controlados que demuestran su eficacia en reducción de morbi-mortalidad cardiovascular. (43-58-59)
Para la reducción de la HTA, la evidencia no muestra diferencias importantes entre las clases de medicamentos pero si
sobre sus efectos secundarios(9-60-61-62-63)
Se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas para reducir los efectos secundarios.
Los fármacos de acción prolongada que permiten su uso en monodosis mejora la adherencia y por tanto el control.
La elección del fármaco debe hacerse de forma individual y considerar:
Riesgo cardio-vascular individual
Disponibilidad del medicamento
Comorbilidad
Daño en órgano blanco
Posibles interacciones con otros medicamentos
Tabla 1. LISTADO DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ORALES (Se han listado todos los principios activos, en la
descripción de la terapéutica nos referiremos a los productos disponibles en el CNMB) (9-46)
DOSIS FRECUENCIA INDICACIONES
USUAL DIARIA CONTRAINDICACIONES Y
CLASE FARMACO
(mg/día) EFECTOS INDESEABLES DE LOS
MEDICAMENTOS DEL CNMB
Clorotiazida 125 - 1 CNMB: CLORTALIDONA
Clortalidona 500 1 Indicaciones: Insuficiencia
Hidroclorotiazida 12,5 - 25 1 cardiaca, HTA sistólica aislada
Politiazida 12,5 – 1 (ancianos), HTA sal sensible, HTA
Indapamida 50 1 asociada a obesidad, beneficiosos
Metolazona 2–4 1 en HIV
Metolazona 1,25 – 1 Efectos
DIURETICOS TIAZIDICOS
2,5 indeseables:Hipopotasemia,
0,5 – 1 incremento de colesterol, calcio,
2,5 – 5 ac. Úrico, glucosa e insulina.
Disminución de Na y Mg
Contraindicaciones: gota,
dislipidemia, en varones
sexualmente activos
Bumetanida 0,5 – 2 2
DIURETICOS DE ASA Furosemida 20 – 80 2 CNMB: FUROSEMIDA
Torasemida 2,5 – 10 2
Amiloride 5 – 10 1–2
DIURETICOS AHORRADORES DE
Triamterene 50 – 100 1–2
POTASIO
BLOQUEANTES DE LOS Esplerenona 50 – 100 1- 2 CNMB: ESPIRONOLACTONA
RECEPTORES DE ALDOSTERONA Espironolactona 25 – 50 1- 2 Indicaciones:Hiperaldosteronismo
primario y secundario e HTA con
cifras normales de aldosterona,
edema y ascitis, para evitar
depleción de K.
Efectos
indeseables:hiperpotasemia,
impotencia, ginecomastia en
varones, mastodinia en mujeres,
síntomas gástricos, hepatitis
toxica, lupus.
Contraindicaciones: Insuficiencia
renal aguda y crónica,
hiperpotasemia,
141
PROTOCOLOS ADULTO
hipersensibilidad: No usar con

IECA, sales de K y alimentos ricos
en K
Atenolol 25 – 100 1 CNMB: ATENOLOL. PROPANOLOL.

Betaxolol 5 – 20 1 Indicaciones: angina de pecho,
Bisoprolol 2,5 – 10 1 post-infarto de miocardio,
Metoprolol 50 – 100 1–2 taquiarritmias, insuficiencia
Metoprolol 50 – 100 1 cardiaca.
retardado 40 – 120 1 Efectos indeseables: Bradicardia,
Nadolol 40 – 160 2 reduce capacidad de ejercicio,
Propanolol 60 – 180 1 bronco-espasmo, incremento de
Propanolol 20 – 40 2 triglicérido e insulina, descenso de
BETABLOQUEANTES (BB) retardado cHDL, reducción de flujo renal y
Timolol filtración glomerular, nausea,
fatiga, impotencia, pesadillas,
alucinaciones.
Contraindicaciones: Asma, EPOC,
bloqueo AV de 2 y 3 grado.
Dislipidemias, deportistas,
enfermedad vascular periférica
Acebutolol 200 – 2
BETABLOQUEANTES CON
Penbutolol 800 1
ACTIVIDADSIMPATICOMIMETICA
Pindolol 10 – 40 2
INTRINSECA
10 – 40
Carvelidol 12,5 – 2 CNMB: CARVEDILOL
Labetalol 50 2 Indicaciones: hipertrofia
200 – prostática asociada a HTA,
800 intolerancia a HCT, dislipidemia
ALFABETABLOQUEANTES
Efectos
COMBINADOS
indeseables:Hipopotasemia,
incremento de colesterol
Contraindicaciones: hipotensión
ortostatica
Benazepril 10 – 40 1–2 CNMB: ENALAPRIL
Captopril 25 – 100 2 Indicaciones: Hipertension arterial
Enalapril 2,5 – 40 1- 2 asociada a: Insuficiencia cardiaca,
Fosinopril 10 – 40 1 disfunción ventricular izquierda,
Lisinopril 10 – 40 1 pos infarto de miocardio,
Moexipril 7,5 – 30 1 nefropatía diabética, disfunción
Perindopril 4–8 1- 2 renal.
INHIBIDORES ECA (IECA) Quinapril 10 – 40 1 Efectos indeseables: hipotensión
Ramipril 2,5 – 20 1 (sobre todo en la primera dosis),
Trandolapril 1–4 1 cefalea, erupción cutánea,
uremia, tos (30% de los pacientes)
Contraindicaciones: embarazo,
hiperpotasemia, estenosis arterial
renal bilateral, edema
angioneurotico
ANTAGONISTAS ANGIOTENSINA Candesartan 8 – 32 1 CNMB: LOSARTAN
II (ARA II) Eprosartan 400 – 1- 2 Indicaciones: similares a IECA,
Irbesartan 800 1 están indicados en pacientes
Losartan 150 – 1–2 hipertensos con buena respuesta
Olmesartan 300 1 a IECA que tienen efectos
142
PROTOCOLOS ADULTO
Telmisartan 25 – 100 1
Valsartan 20 – 40 1 indeseables insostenibles
20 – 80
80 – 320
Diltiazem retardado 180 – 1 CNMB: DILTIAZEN RETARDADO.
Diltiazem retardado 420 VERAPAMILO RAPIDO
Verapamil rápido 1 Indicaciones: HTA asociada a:
Verapamil lento 120 – isquemia coronaria, fibrilación
Verapamilcoer 540 2 auricular, taquicardia
(liberación 1–2 supraventricular, diabetes
BLOQUEANTES DE LOS CANALES extendida) 80 – 320 1 mellitus, dislipidemias,
DEL CA NO DIHIDROPIRIDINICOS 120 – transplantes cardiacos,
(CA) 360 alteraciones renales.
120 – Efectos indeseables:
360 estreñimiento, bradicardia,
cefalea, rash, nausea.
Contraindicaciones: Bloqueo
cardiaco, ICC
Amlodipino 2,5 – 10 1 CNMB: AMLODIPINA.

Felodipino 2,5 – 20 1 NIMODIPINA
Isradipino 2,5 – 10 2 Indicaciones: Diabetes, HTA
Nicardipino 60 – 120 2 asociada a: insuficiencia cardiaca,
liberación sostenida disfunción ventricular izquierda,
Nifedipinoretardado post infarto de miocardio,
BLOQUEANTES DE LOS CANALES
Nisoldipino 30 – 60 1 nefropatía, disfunción renal.
DE CA DIHIDROPIRIDINAS
Efectos indeseables: edemas
10 – 40 1 maleolares, palpitaciones, rubor,
cefalea, hipotensión ortostatica,
nausea, hipertrofia gingival
Contraindicaciones: Bloqueo
cardiaco, ICC
Doxazocina 1 – 16 1
ALFA1BLOQUEANTES Prazocina 2 – 20 2–3 CNMB: DOXAZOCINA
Terazocina 1 – 20 1–2
Clonidina 0,1 – 0,8 2
Clonidina parche 0,1 – 0,3 1/ semana
CNMB: METILDOPA
AGONISTAS CENTRALES ALFA2 Y Metildopa 250 – 2
Indicación: embarazo
OTROS FARMACOS DE ACCION Reserpina 1000 1
Contraindicación: depresión,
CENTRAL Guanfacina 0,05 – 1
hepatopatía
0,25
0,5 – 2
Hidralazina 25 – 100 2 CNMB: HIDRALAZINA
Minoxidilo 25 – 80 1-2 Indicación: Eclamsia, ICC (con
isosorbide)
Contraindicación: Angina o
VASODILATADORES DIRECTOS
cardiopatía isquémica
Valvulopatía mitral,
Lupus, Disección de aorta,
ECV hemorrágico
Todos los pacientes, bien sean prehipertensos o hipertensos, deben adoptar todas las modificaciones de estilo de vida
descritas antes, a la vez que se inicia el manejo farmacológico. Este último se inicia en los estadios 1 y 2 de HTA. (9-60-61-62-63)
En el estadio 1 se recomienda iniciar con diuréticos tiazídicos y si no hay control adecuado, adicionar IECA, antagonistas de
los receptores de angiotensina II (ARA II), betabloqueadores (BB) o calcioantagonistas (CA), según criterio del médico
143
PROTOCOLOS ADULTO
tratante. (9-60-61-62-63)
En el estadio 2 se debe usar la combinación de dos o más medicamentos antihipertensivos para la mayoría de los pacientes,
usualmente tiazidas e IECA, ARA II, BB o CA. (9-57-60-61-62-63-64)
Como y porque debería tratarse la HTA según los niveles de riesgo?
En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40%, (43)
de infarto de miocardio de un 20-25 %, (38-39-40-41-42) y de insuficiencia cardiaca en más de un 50 % (40-42-65-66). Se estima que en
pacientes con HTA en estadío 1 y factores de riesgo adicionales, manteniendo una reducción sostenida de 12 mmHg, en 10
años se evitará una muerte por cada once pacientes tratados. En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo 9
pacientes requieren ser tratados para evitar una muerte (9)
Tabla 2. MANEJO DE HTA SEGÚN SU CLASIFICACION (9)
SIN OTRAS CON OTRAS
CAMBIOS EN ESTILO
CLASIFICACION PATOLOGIAS PATOLOGIAS
DE VIDA
CONCOMITANTES CONCOMITANTES
Normal Estimular
No se indica Medicamentos
Prehipertension Si tratamiento indicados para las otras
antihipertensivo patologías
Estadio 1 Si Para la mayoría: Medicamentos
DIURETICOS indicados para las otras
TIAZIDICOS, IECA, ARA patologías.
II, BB, CA o Antihipertensivos:
COMBINACION DIURETICOS, IECA, ARA
II, BB, CA según la
necesidad
Estadio 2 Si Para la mayoría: Medicamentos
COMBINACION de 2 indicados para las otras
medicamentos patologías.
(usualmente un Antihipertensivos:
DIURETICO TIAZIDICO DIURETICOS, IECA, ARA
+ IECA o un ARA II o un II, BB, CA según la
BB o un CA) necesidad
NOTA: La terapia combinada debe ser usada con precaución especialmente en pacientes con riesgo de hipotensión
ortostatica. Aquellos pacientes en estadio 2 con otras patologías concomitantes deberían manejarse por el especialista
correspondiente, o con su asesoramiento.
Como debería enfocarse el tratamiento ante comorbilidades especiales?

Existen condiciones de alto riesgo que requieren cierta clase de fármaco específico. La selección del fármaco para estas
situaciones está basada en resultados favorables de estudios clínicos. Podría ser necesaria una combinación de fármacos.
Otras consideraciones para la elección son medicaciones ya en uso, tolerancia y cifras de presión arterial deseadas. En
muchos casos puede estar indicada la consulta especializada. (38-39-40-41-4357-59-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84)
Tabla 3. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO RECOMENDADO EN INDICACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS
INDICACIONES DIURETICOS BB IECA ARA CA ANTI- ENSAYOS CLINICOS
II ALDOST
Guías de falla cardiaca
INSUFICIENCIA ACC/AHA MERIT-HF,
● ● ● ● ●
CARDIACA COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE, TRAC
POST-INFART, ValHEFT, MIOCA
Guías posinfarto
RALES DIO ● ● ●
miocárdico ACC/AHA,
ALTO RIESGO DE ENF.
ARTERIAL
ALLHAT, HOPE, ANBP2,
CORONARIAHAT, ● ● ● ●
LIFE, CONVINCE
SAVE, Capricorn, EPHESUS
144
PROTOCOLOS ADULTO
Guías NKF-ADA, UKPDS,

ALLHAT, IRMA 2,
DIABETES MELLITUS ● ● ● ● ●
MARUAL,
DETAI
MEDAD Guías NKF, Captopril
RENAL Trial, RENAAL, IDNT,
ENFE ● ●
CRONICA REIN, AASK,
AIPRI
PREVENCION DE
● ● PROGRESS
RECURRENCIA DE ACV
CUADRO No.5
POSOLOGIA DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS DISPONIBLES EN
EL CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BÁSICOS
DOSIS MEDIA DOSIS MÁXIMA VÍA DE
TIPO FÁRMACO PRESENTACIÓN
DIARIA DIARIA ADMINITRACIÓN
Clortalidona Tab. 25-50 mg 12,5-25mg 50mg VO
Furosemida Tab. 40mg- 20 -40mg 80mg VO
Diurético
Amp. 20mg IV
Espironolactona Tab. 25-100mg 25-50 mg 50mg VO
Propanolol Tab. 10-80mg 20-40mg 60-180mg
Betabloqueantes Atenolol Tab. 50-100mg 25-100mg 100mg VO
Carvedilol Tab. 6.25-25mg 6,25-25mg 50mg
Amlodipino Tab. 5-10mg 2,5-10mg 10mg
Calcio-
Diltiazem Tab. 60-90-240mg 180mg 420mg VO
antagonistas
Amp. 25mg/ml IV
Enalapril Tab. 5-10-20mg 2,5-20mg 40mg VO
IECA Amp. 1.25mg/ml IV
Captopril Tab. 25-50mg 25-100mg 100mg VO
Antagonistas del
Receptor de Losartán Tab. 50-100mg 25-100mg 100mg VO
Angiotensina II
Alfa 1 Bloqueante Doxazocina Tab. 2-4mg 1-16mg 16mg VO
Fármacos de
Metildopa Tab. 250-500mg 250-1000mg 1000mg VO
acción central
Vasodilatadores Tab. 50mg VO
Hidralazina 25-100mg 100mg
Directos Ampolla 20mg/ml IV
DEFINICIONES CLAVE EN HIPERTENSION ARTERIAL
Hipertension arterial sistólica aislada.

Presión arterial sistólica elevada con cifras diastólicas normales.
Hipertension arterial de “Bata Blanca”.
Hipertension arterial transitoria únicamente en la consulta médica, con PA normal en la toma efectuada
fuera de la misma. Es aconsejable la Automedición de la Presión ambulatoria (AMPA) o la Medición
Ambulatoria de la Presión arterial (MAPA).
Hipertension arterial resistente.
Es el fracaso de conseguir los objetivos en el control de la hipertensión, en pacientes que tienen
adherencia terapéutica, a dosis completas, de una pauta apropiada con más de 3 fármacos que incluye
un diurético. E; medico debe asegurarse que no se trata de las siguientes situaciones: Medida
inadecuada de la PA, no adherencia al tratamiento, dosis y combinaciones inadecuadas, interferencia
con drogas legales e ilegales, obesidad, excesivo consumo de alcohol, terapia diurética inadecuada,
exagerado consumo de sodio, hipertensión de bata blanca, causas de hipertensión arterial secundaria.
145
PROTOCOLOS ADULTO
Crisis hipertensiva.
Es necesario distinguir entre:
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Pacientes que presentan marcada elevación de la PA (210/120 mm Hg) y
daño de órgano blanco (encefalopatía hipertensiva, infarto agudo de miocardio, angina inestable,
edema pulmonar, eclamsia, accidente cerebro vascular, disección aortica). Estos pacientes requieren
tratamiento parenteral intrahospitalario urgente.
URGENCIA HIPERTENSIVA: No existe lesión aguda de órgano diana, no es necesaria la Hospitalización,
pero si la instauración inmediata de tratamiento antihipertensivo combinado. Los pacientes requieren
una evaluación integral y monitoreo posterior para evitar el daño cardiaco y renal, además de identificar
las causas de la HTA.
Hipotensión postural.
Es un descenso de la PAS > 10 mm Hg en bipedestación asociada a mareos y debilidad. Mas frecuente en
ancianos con Hipertensión sistólica aislada, diabéticos y pacientes que toman diuréticos, vasodilatadores
y fármacos psicotrópicos. En estos pacientes la PA debe ser monitorizada en bipedestación. Se debe
tener precaución con dosis excesivas de antihipertensivos para evitar una depleción importante del
volumen.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ADULTOS MAYORES.
El aumento de la incidencia y prevalencia de la hipertensión arterial primaria o esencial en los países

desarrollados y en vías de desarrollo no sólo afecta a edades medias de la vida, sino también a la
población adulta mayor. Existe una presentación de hipertensión más específica de este grupo deedad
que presenta características especiales. En las personas mayores a los 65 añosse presenta una mayor
incidencia y prevalencia de la forma de Hipertensión Sistólica Aislada (HSA). El
FraminghamHeartStudy(1) reporta que lospacientes que alcanzan los 65 años tienen un 90% de riesgo de
desarrollar hipertensión sistólica aislada a lo largo de la vida con prevalencias que oscilan en dos tercios
enlos adultos mayores de 60 años y tres cuartos en los mayores de 75 años.
La hipertensión sistólica aislada se define como la presión sistólica ≥ 140 y presión diastólica < 90. Se
asociacon una mayor morbi-mortalidad en relación con enfermedad coronaria y
cerebrovascular,enfermedad vascular periférica, deterioro cognitivo y progresivo daño deórganos blancos,
entre los que se señalan el corazón y los riñones.
La etiología de la hipertensión sistólica aislada está fuertemente ligada a cambios en la elasticidad de
lapared arterial aortica y sus ramas proximales, que ocurre por cambiosen la estructura de la capa media,
pérdida de elastina, alteración de la matrizextracelular, depósito de calcio y aumento del colágeno. Se
produce un engrosamiento de la íntima con una pérdida de la distensibilidadarterial con incremento de la
presión sistólica, disminución de la presión diastólicay aumento de la presión de pulso. Estas
características diferencian la hipertensión sistólica aislada de la hipertensión sisto-diastólica más típica de
la Hipertensión Esencial o Primaria. Esposible la sobreposición de ambos tipos de hipertensión en los
adultos mayores, loque puede observarse en hipertensos esenciales menores de 50 años no tratados ono
controlados que desarrollan HSA cuando envejecen.
El adulto mayor portador de HSA tiene una disminución del gasto cardíaco quedependiendo del grado de
hipertrofia de la pared ventricular, presenta altos nivelesde epinefrina circulantes con disfunción del
barorreceptorcarotídeo y baja sensibilidadde los beta receptores, bajos niveles de renina y Angiotensina II
y una mayor salsensibilidad que los hipertensos más jóvenes.
Se ha demostrado en trabajos clínicos extensos, como el DASH, el INTERSALTy otros específicos en
ancianos, que el aumento del aporte de potasio(2) y la restricciónde sodio tienen efectos antihipertensivos
en las edades medias de la vida. Enlos adultos mayores se replica este resultado cuando se reduce la
ingesta de sal ycuando en los más obesos se asocia a la reducción del peso en el estudio TONE.( 3)
La hipertensión sistólica aislada es un predictor mayor de infarto cerebral aterotrombótico y de
enfermedad coronaria.(4)
La hipotensión ortostática ha sido definida como un descenso de al menos 20 mm Hg en la presión
arterial sistólica, o de al menos 10 mm Hg en la presión diastólica que ocurre dentro de los 3 minutos
posteriores a adoptar la posición de pie.
El riesgo de presentar hipotensión ortostática aumenta con la edad, pues en el adulto
mayor ocurren cambios en la sensibilidad de los barorreceptores, la reducción del volumen
sanguíneo puede ser excesiva y los mecanismos cardiovasculares compensadores son insuficientes.
La prevalencia de hipotensión ortostática en personas mayores saludables ha sido estimada en 5 al 30%,
y en adultos mayores tomando medicación antihipertensiva son más altos.( 5)Hipotensión ortostática está
146
PROTOCOLOS ADULTO
asociada con un incremento en el riego de caídas, eventos cardiovasculares, fracturas y muerte.( 6)Los
cambios fisiológicos normales del envejecimiento resultan de un incremento a la susceptibilidad
producida por la hiponatremia produciendo resultados adversos. (7) (8)
Las recomendaciones en el tratamiento de los hipertensos adultos mayores, incluyendo los que padecen
hipertensión sistólica aislada (HSA), deben seguir los mismoscriterios que en la población general
hipertensa. Se debe iniciar condosis bajas para evitar síntomas; sin embargo, son necesarios múltiples
fármacos y dosis estándar en lamayoría de las personas mayores para conseguir los objetivos apropiados
de control de la presión arterial.(9)
ALGORITMO 10
DIAGNÓSTICO HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Nivel de atención I
VALORACION INICIAL DEL ADULTO ADULTOADULTO
PRESIÓN ARTERIAL
Bajo riesgo >140/90
Riesgo alto >130/80
Medidas en domicilio o Medidas en domicilio Medidas en domicilio

MAPA Protocolo (cuadro 1) PA <135/ 85mmHg PA> 135/85mmHg, O
PA < 125/75mmHg y >125/75mmHg, O PA>130/80 Oficina
PA> 140/90 OFICINA En pacientes alto riesgo
No terapia medicamentosa Realizar MAPA

Repetir Monitoreo
domiciliario en 3 meses
MAPA en un año
MAPA
Promedio > 130/80mmHg
MAPA
Iniciar Terapia PA Alto
Promedio < 130/80mmHg
Medicamentosa RiesgoEncaminar al
Nivel de atención II
Control de metas en tres meses

Misma terapia PA oficina < 140/90mmHg
Domicilio < 125/75mmHg
MAPA < 130/80mmHg
Con metas
Sin metas
Reevaluar terapia
Incrementar dosiso asociaciones
Referir nivel II
147
PROTOCOLOS ADULTO
MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO HIPERTENSIÓN

ARTERIAL NIVEL 1
Diuréticos: Inhibidores de la
Hidroclorotiazida 12.5 – 50 ECA:Enalapril 2.5 – 40 BID
QD Captopril 25
Clortalidona 12.5 – 25 QD – 100 BID
Bloqueadores de Calcio:
No Dihidropiridínicos
Diltiazem retardado 120–540 QD
Verapamil rápido 80–360 BID-TID
Retardado 120 – 360 QD
Dihidropiridinas
Amlodipino2,5 - 10 QD
Felodipino 5-20 QD
Antagonista de los receptores Betabloqueadores:Atenol

de Angiotensina (ARA ol 25 - 100 QD
II):Losartán 25 – 100 QD Propanolol 20 – 180
Olmesartán 20 – 40 QD TID Metoprolol 50 - 100
Irbesartán 150 – 300 QD QD Bisoprolol
Candesartán 8 - 32 QD 2.5 – 10 QD
Terapia combinada
Como se mencionan en las guías del 2007 ESH/ESC varias combinaciones de dos fármacos son
adecuados para uso clínico. Sin embargo la evidencia de la reducción de eventos se ha obtenido sobre
todo por la asociación de un diurético, un IECA o un ARAII
ALGORITMO 11 o un bloqueador de calcio y en los últimos
años ensayos a gran escala para la combinación IECA/ bloqueadores de calcio. La asociación de un ARA
II y bloqueadores de calcio parece ser racional y eficaz y se las puede recomendar como uso prioritario.
En no menos de un 15 – 20 % de los hipertensos, no se consigue el control de la PA con la combinación
de dos medicamentos y cuando se requieren tres medicamentos la combinación más racional parece
ser con un bloqueador del sistema renina Angiotensina, un bloqueador de calcio y un diurético.
148
PROTOCOLOS ADULTO
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN

ARTERIAL NIVEL II-III
Valoración Clínica
Exámenes de laboratorio y
EKG
Ex. No invasivos
(Ecocardiograma y/o
Ergometría y/o
Holter EKG y/o
MAPA 24 h)
No Alterado Alterado
OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO Referido a Nivel III

Dependiendo de la patología
Asociada: ICC Procedimientos especiales
Insuficiencia Coronaria Invasivos (cateterismo con o
Otras sin intervencionismo)
Diagnóstico especializado
Tomografía arterial
Resonancia Magnética
Gammagrafía
Retorno a Nivel I
Control anual
European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second
International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. Journal of Hypertension2008, 26:1505–1530
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión: documento de la Sociedad europea de Hipertensión
Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y
Farmacología.
ALGORITMO 12
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL SEGÚN SU ESTADÍO
Normal
Pre hipertensión
(Estimular)
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

149
PROTOCOLOS ADULTO
Estadío I de HTA Estadío II
Nivel I de Atención Para la mayoría:

Para la mayoría: COMBINACIÓN DE 2 O MÁS MEDICAMENTOS:
DIURÉTICOS TIAZIDICOS1, (usualmente un DIURETICO TIAZIDICO + IECA o un
IECA2, ARA II o un BBo un CA)
ARA II3,
BB4, En no menos de un 15 – 20 % de los hipertensos,
Ca (hidro/no hidropiridínicos) 5 no se consigue el control de la PA con la
o combinación de dos medicamentos y cuando se
Nivel II de atención requieren tres medicamentos la combinación más
COMBINACIÓN (ver Estadío II) racional parece ser con un bloqueador del
sistema renina Angiotensina, un bloqueador de
calcio y un diurético
Modificación de: Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood
Presure. Hypertension.
CON OTRAS PATOLOGÍAS CONCOMITANTES: Medicamentos indicados para las otras patologías según las necesidades (ver
algoritmo respectivo)
(1)
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS: Clorotiazida, Clortalidona, Hidroclorotiazida, Politiazida, Indapamida, Metolazona; Otros
diuréticos:Bumetanida, Furosemida, Torasemida, Amiloride, Triamterene, Esplerenona, Espironolactona.
(2)
INHIBIDORES ECA (IECA): Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril,
Trandolapril
(3)
ANTAGONISTAS ANGIOTENSINA II (ARA II): Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán,Olmesartán, Telmisartán,
Valsartán.
(4)
BETABLOQUEANTES (BB): Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nadolol, Propanolol, Timolol, Acebutolol,
Penbutolol, Pindolol, Carvelidol, LabetaloL.
(5)
BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL Ca NO DIHIDROPIRIDÍNICOS (Ca): Diltiazem retardado, Verapamil, Amlodipino,
Felodipino, Isradipino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino.
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y
Farmacología.
ALGORITMO 13
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO RECOMENDADO

EN SITUACIONES ESPECIALES DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
DIURÉTICOS, BB, IECA, ARA II,

BB, IECA, ANTI-ALDOSTERONA DIURÉTICOS, BB*, IECA**, CA
ANTI-ALDOSTERONA
INSUFICIENCIA CARDÍACA POST-INFARTO MIOCARDIO ALTO RIESGO DE ENF. ARTERIALCORONARIA
Enfermedad o Situación especial
150
PROTOCOLOS ADULTO
DIABETES MELLITUS ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PREVENCIÓN DE RECURRENCIA DE ACV
DIURÉTICOS, BB, IECA, ARA II*** DIURÉTICOS, IECA

IECA, ARA II, CA
(*) Beta bloqueadores, (**) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, (***) Antagonistas de la angiotensina II
A pesar de la evidencia de la reducción de eventos con la combinación de beta bloqueadores y diuréticos, favorece el
desarrollo de diabetes, por lo que se debe evitar su uso en pacientes predispuestos, salvo sea necesario su uso por otras
razones. El uso de los IECA en asociación con ARAS II, presentan una dudosa potenciación de efectos pero con un aumento
de los efectos secundarios graves. Los beneficios específicos en pacientes con nefropatía y proteinuria (debido a un efecto
antiproteinúrico superior) se espera la confirmación en los ensayos basados en eventos.
Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología.
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HIPERTIROIDISMO
(protocolo terapeútico)

E05 Enfermedad de Graves
E05.2 Bocio tóxico multinodular
EO5.5 Crisis tiroidea
154
PROTOCOLOS ADULTO
DEFINICIÓN
Hipersecreción de hormona tiroidea por la glándula tiroides; presencia de bocio hiperplásico difuso
y un aumento de la tasa metabólica basal. La causa más común de hipertiroidismo es la
enfermedad de Graves, una enfermedad autoinmune que produce auto-anticuerpos contra la TSH.
Eventualmente se puede presentar tirotoxicosis, un sindrome hipermetabólico producido por
excesiva producción de hormona tiroidea, agravado por la crisis tiroidea que es una condición
clínica crítica.
TRATAMIENTO
1. Bloquear la excesiva producción de hormona tiroidea

2. Controlar los efectos de la hormona sobre el metabolismo basal
1 Tiamazol +++ ++ ++ 1-2-3
2 Atenolol ++ ++ + 1-2-3
Sustancia activa: tiamazol (metimazol)
Presentación: tabletas 5 mg.
Posología:
Adultos dosis inicial:

Hipertiroidismo leve: 5 mg, vía oral, 3 veces al día.
Hipertiroidismo moderadamente severo: 10 – 12,5 mg vía oral, 3 veces al día.
Hipertiroidismo severo: 20 mg, vía oral, 3 veces al día.
Mantenimiento: 5 – 15 mg, vía oral, 4 veces al día.
Tirotoxicosis: 15 – 20 mg, vía oral, cada 4 horas, el primer día, concomitantemente con otras
medidas terapéuticas.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento. Hipersensibilidad cruzada, 50% de los pacientes con otros

fármacos antitiroideos (propil tiouracilo). Contraindicado durante la lactancia.
155
PROTOCOLOS ADULTO
Frecuentes la fiebre moderada y transitoria. Erupciones cutáneas o prurito. Leucopenia que

usualmente es asintomática o se manifiesta por fiebre severa o continua, escalofrío, infecciones
faríngeas, úlceras bucales, ronquera.
Poco frecuentes agranulocitosis, artralgias o artritis. Vasculitis. Sindrome lúdico con fiebre o
escalofríos, malestar general, astenia, cansancio. Neuropatías periféricas. Mareo. Pérdida del
sentido del gusto. Nausea, vómito, dolor abdominal.
Precauciones:
En insuficiencia hepática. Embarazo. Vigilar al paciente en intervenciones quirúrgicas, incluyendo

cirugía dental, o en lesiones traumáticas accidentales, podría desencadenarse una tormenta
tiroidea. Se requiere control médico antes de discontinuar la medicación. Vigilar posibles
reacciones adversas en caso de presentar fiebre, erupciones cutáneas, prurito, depresión medular,
disfunción hepática, artritis, artralgias, nefritis, vasculitis, neumonitis, linfadenopatías o neuropatía
periférica. Administrar junto con los alimentos.
Atenolol
Tabletas de 50 y 100 mg.
Posología 50 mg una vez al día, durante 2 a 4 semanas.
Un buen indicador de la necesidad y posología de los β-bloqueadores es la disminución de la
frecuencia cardíaca. Los beta bloqueadores se emplean para controlar los síntomas intensos de
origen simpático, como la taquicardia, temblor, excitabilidad, etcétera.
Eventualmente puede recomendarse el empleo de iodo radioactivo para el caso de fracaso de la
terapia con medicamentos o cuando se encuentren contraindicados.
Finalmente se puede considerar la cirugía resectiva de tiroides cuando los otros esfuerzos
terapéuticos no han dado resultado.
CRISIS TIROIDEA:
Se puede aumentar la dosis de tiamazol (dosis máxima 30 mg por día), junto con un β-
bloqueador, hasta cuando la crisis haya sido controlada. Líquidos adecuados y hospitalización. Se
debe controlar la causa precipitante de la crisis.
Observaciones:
* Los pacientes con enfermedad de Graves que son tratados con drogas antitiroideas deben ser
evaluados cada 6 a 8 semanas, con determinación de T4 sérica.
* Debido al riesgo de neutropenia con tiamazol, debe realizarse contaje de glóbulos blancos en
presencia de infecciones.
* Aunque excepcional, puede darse el caso de hipotiroidismo posterior a este tratamiento.
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA


N404 Hipertrofia prostática benigna
156
PROTOCOLOS ADULTO
DEFINICIÓN
Hiperplasia benigna, no cancerosa de la glándula prostática. Es una condición que consiste en el aumento
anormal del tamaño de la próstata; se presenta con el envejecimiento y puede presionar la uretra y hacer que el
flujo de la orina sea más lento y menos fuerte. Pueden presentarse síntomas obstructivos o irritativos urinarios.
Es importante palpar por vía rectal el tamaño de la glándula.
TRATAMIENTO
1. Evitar la retención vesical

2. Descartar la posibilidad de lesión cancerosa
- En pacientes que presentan retención urinaria se debe colocar un catéter urinario en tanto se les atiende en el
nivel especializado.
- Evitar el alcohol y la cafeína.
- No beber cantidades excesivas de líquidos de una sola vez, especialmente al acostarse.
- Hacer ejercicios regularmente.
- Reducir el estrés, el nerviosismo y la tensión.
1 Doxazosina ++ ++ ++ 1-2-3
2 Tamsulosina ++ ++ ++ 1-2-3
Principios activos: doxazocina
Presentaciones: tabletas 2 y 4 mg.
Posología:
Tratamiento sintomático de la hipertrofia prostática benigna.

Adultos, vía oral, dosis inicial: 1 mg cada día, al acostarse.
Se puede aumentar doxazosina, oral, 2–4 mg diariamente, (dosis máxima de 8 mg al día).
La primera dosis se toma durante la noche para evitar la hipotensión postural.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos adversos:
Vértigo, mareo, cefalea. Astenia. Edema. Rinitis, disnea. Palpitaciones. Náusea, diarrea, boca seca. Visión
borrosa. Poliuria. Hipotensión ortostática, especialmente 30 minutos a 2 horas después de la dosis inicial. Dolor
torácico. Somnolencia. Síncope, arritmias cardíacas. Priapismo.
Precauciones:
En pacientes con hipotensión. En cirugía de cataratas. En insuficiencia hepática.
157
PROTOCOLOS ADULTO
Tamsulosina
Tableta / cápsulas 0.4 mg.
Posología:
Adultos, vía oral, dosis inicial 0,4 mg una vez al día. Tomar 30 minutos después de la cena. Se puede aumentar
a 0,8 mg cada día, en 2 – 4 semanas.
Contraindicaciones:
Efectos adversos:
Eyaculación anormal, Vértigo. Astenia. Cefalea. Dolor lumbar. Diarrea. Rinitis. Hipotensión ortostática,
especialmente 30 minutos a 2 horas después de la dosis inicial. Dolor torácico. Disminución de la líbido.
Somnolencia o insomnio, náusea.
Precauciones:
Hipersensibilidad a las sulfonamidas.

En cirugía de cataratas.
Observaciones:
* El tratamiento final puede ser la resección quirúrgica de la glándula prostática, cuando la retención vesical lo
justifique.
* Se puede recurrir al empleo de medicamentos cuando la resección quirúrgica no es posible o ha sido diferida.
La efectividad de los medicamentos señalados es reducida y de ninguna manera pueden ser recomendados
para aliviar la retención vesical aguda, en cuyo caso se debe recurrir al vaciamiento vesical con sonda o
mediante talla vesical.
* De rigor, se recomienda el examen rectal anual con examen digital.
* También se recomienda la detección anual de antígenos prostáticos específicos en el suero sanguíneo y en
caso de encontrarse elevados se debe realizar biopsia prostática, para descartar la presencia de carcinoma de
próstata.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

E03.9 Hipotiroidismo, no especificado
E02.X Hipotiroidismo subclínico por deficiencia de yodo
DEFINICIÓN
Producido por el tratamiento previo de tirotoxicosis, por una ablación quirúrgica o empleo de yodo
radioactivo en casos de hipertiroidismo, o como consecuencia de tiroiditis autoinmune. El
hipotiroidismo producido por antitiroideos desaparece al suspender estos medicamentos.
TRATAMIENTO
158
PROTOCOLOS ADULTO
1. Restituir la función glandular normal

2. Prevenir complicaciones metabólicas
1 Levotiroxina sódica +++ +++ +++ 1-2-3
Principio activo: levotiroxina sódica (T4)
Presentación:
Tabletas de 0.05 y 0.2 mg.
Posología:
Inicialmente 0.05 - 0.1 mg (0.025 en ancianos), vía oral, diariamente, antes del desayuno.
Se puede elevar 0.05 mg cada 4 semanas hasta lograr un equilibrio metabólico. Dosis usual de
mantenimiento 0.1 - 0.2 mg, diariamente.
Hay notables variaciones en la absorción de tiroxina, por lo cual la dosis debe ser calibrada en cada
paciente. Los cambios en la dosis deben ser lentos y de acuerdo a mediciones séricas de niveles
hormonales.
El tiempo de administración varía según la evolución; a veces puede ser indefinido.
Precauciones:
TSH sérica y T4 libre deben ser medidas a intervalos regulares y mantenidas dentro de límites
estándar.
Generalmente se demora de 6 a 8 semanas desde el inicio de la administración de tiroxina, hasta
alcanzar niveles sanguíneos aceptables, estables.
La toxicidad de la levotiroxina se encuentra directamente relacionada con los niveles de la

hormona. En niños puede presentarse insomnio, nerviosismo y acelerada maduración ósea y de
crecimiento como signo de aumento de actividad tiroidea. En adultos, la intolerancia al calor,
palpitaciones, temblores, taquicardia o inexplicable pérdida de peso, pueden ser signos
indicadores de toxicidad tiroidea.
Indicaciones:
La levotiroxina sintética es la preparación de elección para la terapia de remplazo, debido a su

estabilidad, bajo costo, carencia de riesgo alergénico, fácil determinación sérica y larga vida media,
que le permite administrarla una sola vez al día. Adicionalmente, T4 es reducida a nivel intracelular
a T3, así su administración produce en forma simultánea las dos hormonas.
Observaciones:
159
PROTOCOLOS ADULTO
* En el hipotiroidismo crónico, en ancianos y en pacientes con patología cardíaca, es imperativo

comenzar el tratamiento con dosis reducidas. En ancianos, el músculo miocardio es muy sensible a
la acción de las hormonas tiroideas circulantes y si se presenta insuficiencia coronaria de cualquier
grado, es recomendable suspender o disminuir progresivamente la dosis de hormonas tiroideas.
* En jóvenes o en los casos de leve enfermedad, el tratamiento puede ser iniciado de inmediato.
* No hay evidencias para el empleo de tiroxina en el tratamiento de la infertilidad en mujeres

eutiroideas.
* No existen evidencias a favor de la sustitución inicial, parcial, de T4 por T3, para mejorar la
respuesta sicofisiológica inicial.
INSIFICIENCIA RENAL AGUDA (prerenal)


N17.9 Insuficiencia renal aguda, no especificada
DEFINICIÓN
Síndrome caracterizado por una disminuida perfusión renal, producida por disminución del
volumen intravascular, hipotensión relativa, producción cardíaca disminuida o síndrome
hepatorrenal. La hipoperfusión renal leve o moderada, la disminución rápida del filtrado
glomerular (horas o días), produce retención de productos de desecho nitrogenados y la alteración
del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base. A menudo es transitoria y completamente reversible,
pero en los casos prolongados puede evolucionar a la necrosis tubular aguda severa, la mayoría de
veces producida por isquemia o toxinas. Constituye el 75% de todas las formas de insuficiencia
renal aguda.
1. Restaurar el equilibrio hemodinámico

2. Mantener la homeostasis y corregir las anormalidades bioquímicas
3. Prevenir el daño renal
1 Solución salina normal +++ +++ + ++ 1-2-3
2 Lactato Ringer ++ ++ + 1-2-3
3 Dextrosa al 5% ++ ++ + 1-2-3
160
PROTOCOLOS ADULTO
Principio activo: solución salina al 0.9%
Presentación:
Solución para infusión 500 y 1000 mL.
Posología y forma de administración:
La cantidad de líquidos debe ser determinada sobre una base individual, sin embargo, pueden
emplearse de 500 a 1000 mL de solución salina normal en un período de 30 a 60 minutos. La
administración de líquidos debe ser cautelosa en pacientes oligúricos. Idealmente el reemplazo de
líquidos y electrolitos debe ser equivalente al volumen perdido y debe considerarse además el
promedio de pérdidas basales por lo que se considera como base administrar 30 ml/kg y adicionar
al cálculo de pérdidas que determinan el grado de deshidratación o de hipovolemia.
Duración:
Hasta corregir el volumen perdido. La administración posterior de líquidos debe ser cuidadosa,
para evitar la sobrecarga de volumen.
Precauciones:
Medición permanente del volumen urinario. El aumento de la diuresis, puede permitir una
administración más liberal de líquidos y electrolitos.
Eventualmente puede ser necesario el empleo de diuréticos, en casos de sobrecarga de volumen.
No existen evidencias a favor del empleo de diuréticos en la prevención de la Necrosis Tubular
Aguda; en cambio se justifica su empleo, cuando existen evidencias clínicas de que exista una
sobrecarga de volumen de líquidos y electrolitos, en cuyo caso se recomienda la prueba con una
combinación de diuréticos tiazídicos o furosemida. Como los diuréticos deben ser secretados y
filtrados, deben administrarse dosis superiores de los mismos. Cuando mejora la diuresis después
de una inyección de furosemida, puede tratarse con una infusión continua de furosemida de 10 a
20 mg/hora, o con inyecciones repetidas cada 6 a 8 horas, para revertir la situación clínica de
oliguria. Sin embargo, se debe enfatizar que esta circunstancia no mejora el pronóstico, con
referencia a una potencial Necrosis Tubular Aguda.
Los eventuales acontecimientos o complicaciones son propios de la enfermedad (infección,

hiperpotasemia, uremia, sangrado, anemia, etc.).
Observaciones:
* Usualmente se requiere un monitoreo continuo de líquidos, electrolitos séricos, diuresis. Una

fase diurética puede ocurrir durante la recuperación. Se debe tener cuidado con la posible
sobrecarga de volumen, condición en la cual se sugiere el empleo de diuréticos.
* La hiperkalemia es frecuente y cuando es leve puede ser tratada con restricciones dietéticas y
resinas; la hiperkalemia severa requiere medidas especiales en centro especializado, inclusive
diálisis urgente.
* La hiperkalemia puede ser una amenaza seria para la vida del paciente, y cuando no sea posible
su corrección por diálisis en centro especializado puede considerarse su remoción empleando
diuréticos de asa en dosis elevadas y la desviación del potasio intracelular, para lo cual se
recomienda la administración de agonistas β 2 inhalados, tipo salbutamol, en dosis superiores a las
161
PROTOCOLOS ADULTO
empleadas en el asma o EPOC, hasta 10 veces más, con poco éxito; la infusión intravenosa de
insulina y glucosa (5-10 U de insulina de rápida acción IV + 1 ampolla de 50 mL dextrosa al 50%,
durante 10 a 20 minutos), bicarbonato de sodio; estos procedimientos desvían el contenido del K
intracelular, pero no disminuyen el K corporal total, hasta cuando pueda ser sometido a diálisis.
* La acidosis metabólica es leve y generalmente no necesita tratamiento.
* La administración de cualquier medicamento debe dosificarse considerando el grado de
disfunción renal.
* Recientes meta-análisis no demuestran el beneficio de usar dopamina.
* Diálisis según indicaciones en centro especializado.
Diálisis:
La acidosis severa, la hiperkalemia y el edema severo refractario al tratamiento con medicamentos,

son indicaciones para el empleo de la diálisis. Se recomienda recurrir a la diálisis antes de que se
desarrolle un proceso significativo de uremia o serias complicaciones. Todos los pacientes con
insuficiencia renal aguda, requieren una vigilancia clínica continua ante la posibilidad de necesitar
una terapia de remplazo renal.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA


N18 Insuficiencia renal, crónica
DEFINICIÓN
Declinación severa e irreversible de la capacidad funcional renal para remover residuos, concentrar
la orina y mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos, de la presión arterial y el metabolismo
de calcio. El estadío final de la insuficiencia renal crónica se caracteriza por el severo daño renal
(medido por el nivel de proteinuria y la reducción en la tasa de filtración glomerular a menos de 15
mL/minuto). Estos pacientes generalmente requieren de hemodiálisis o trasplante renal. Las guías
para el manejo de la Enfermedad Renal Crónica (ERC), plantean la identificación correcta de la
Insuficiencia Renal Crónica como la fase final o terminal de este cuadro con el fin de definir
adecuadamente el esquema terapéutico correspondiente de acuerdo a la fase o estadío.
En el caso de la ERC en sus estadíos 1 a 4 los objetivos terapéuticos serán:
TRATAMIENTO
1. Corregir desarreglos metabólicos sistémicos

2. Preservar la función renal residual
162
PROTOCOLOS ADULTO
- Monitoreo de la ingesta de líquidos. Las restricciones de líquidos generalmente no son requeridos

en caso de enfermedad renal crónica.
- Control de la presión arterial
- Peso diario
- Manejo dietético estricto
- Monitoreo de niveles de potasio sérico (limitar su ingesta en los alimentos). Frutas ricas en potasio:
las bananas, tomates, patatas y cítricos tienen elevados niveles de potasio y su uso debe ser
restringido. La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEq/día, en pacientes por hiperkalemia.
- Restringir la ingesta de proteínas
- Restringir la ingesta de sal. La restricción a menos de 3 g/día, es usualmente adecuada en la
mayoría de pacientes. Una eliminación urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es una correlación
adecuada a 2 g/día en la dieta, misma se recomienda en casos de edema o hipertensión refractarios
al tratamiento.
- En niños se debe administrar por sonda nasogástrica dieta hipercalórica, en casos de pobre
apetito.
- Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos). La hiperfosfatemia puede
ser estructural en el agravamiento de la función renal. La meta es mantener los niveles de fosforo
sérico entre 2.7 y 4.6 mg/dL en los estadios 3 y 4 de ERC. Restringir fosfatos en la dieta a 800-1000
mg/día, cuando la tasa de filtración glomerular es < 50 mL/minuto.
Tratamiento farmacológico
1 Furosemida +++ +++ ++ 1-2-3
2 Multivitaminas +++ +++ ++ 1-2-3
3 Calcio +++ +++ ++ 1-2-3
4 Calcitriol +++ +++ ++ 2-3
5 Enalapril +++ +++ ++ 1-2-3
6 Bicarbonato de sodio +++ +++ ++ 1-2-3
7 Eritropoyetina +++ +++ ++ 2-3
El tratamiento de la insuficiencia renal crónica se encuentra centrado en la eliminación o control

de los factores de riesgo (señalados previamente), modificaciones en la dieta, control de la presión
arterial y el edema y finalmente, preparación para la terapia de remplazo renal.
Manejo de líquidos y electrolitos
Sodio cloruro solución para infusión 0.9%
163
PROTOCOLOS ADULTO
Ringer lactato solución para infusión

Individualizar el volumen en cada paciente. Remplazar el volumen urinario mL/mL, con una
solución apropiada libre de potasio y pobre en cloruro de sodio. No administrar soluciones
parenterales a los pacientes hospitalizados.
En niños es importante el cálculo de las pérdidas insensibles de agua:
Recién nacidos y lactantes 30-40 mL/kg/día
Niños preescolares 25 mL/kg/día
Calcio
Tabletas
Hipocalcemia:
Adultos: 2 – 5 g, vía oral, diarios, divididos en 3 ó 4 tomas. Tomar con alimentos.
Niños < 3 años: 400 – 800 mg, vía oral, diarios, divididos en 3 ó 4 tomas. Tomar con alimentos.
Niños > 3 años: 800 mg, vía oral, diarios, divididos en 3 ó 4 tomas. Tomar con alimentos.
En todos los tratamientos crónicos hay que vigilar las concentraciones plasmáticas de calcio.
Calcitriol
Cápsulas 0.5 μg. Administración oral
Posología 0.25- 1 μg, vía oral, cada día.
Niños 0.014 – 0.041 μg /kg/día, vía oral.
Indicaciones: tratamiento adjunto en la insuficiencia renal crónica. 1, 25(OH) 2D3 (calcitriol), es el
metabolito de elección de la vitamina D, puede elevar los niveles de calcio sérico en 24-48 horas.
La osteodistrofia renal se refiere a los trastornos minerales óseos, presentes en la enfermedad
renal crónica o en estado terminal. Su prevalencia aumenta en la medida que declina la filtración
glomerular, en los estados III o más avanzados de enfermedad. En estos estadios, la deficiencia de
vitamina D (pérdida de la producción de 1,25[OH] 2D), la hipocalcemia y el fosfato elevado, todos
contribuyen al desarrollo de hiperparatiroidismo. El objetivo del tratamiento es reducir la
paratohormona a lo normal y normalizar los niveles de K y Ca séricos. Con la pérdida de la
producción de 1,25 (OH) 2D, se reduce la absorción de calcio en el intestino y la resorción de calcio
bajo la influencia de la paratohormona. Como resultado, los huesos presentan una mezcla de
osteomalacia y osteítis fibrosa.
Efectos indeseables se presentan asociados con exceso de vitamina D: síntomas tempranos de
toxicidad asociada con hipercalcemia:
También puede presentarse estreñimiento, nausea, vómito (especialmente en niños y
adolescentes). Diarrea, sequedad de la boca, cefalea, polidipsia, poliuria especialmente nocturna,
anorexia, sabor metálico, cansancio.
Precauciones: Considerar riesgo/beneficio en ateroesclerosis, alteraciones de la función cardiaca
(por riesgo de hipercalcemia e hipercolesterolemia), hiperfosfatemia, hipersensibilidad a la
vitamina D, alteraciones de la función renal cuando se administra vitamina D para problemas no
renales.
Enalapril
Los inhibidores ECA parecen tener efectos renoprotectores, sin embargo pueden producir
hiperkalemia, agravando la acidosis metabólica y el deterioro de la función renal.
En caso de elevación de la creatinina sérica puede revisarse el uso de diuréticos y disminuir la dosis
de enalapril.
En caso de deterioro de la función renal o elevación de hiperkalemia (> 5.5) suspender la
administración de enalapril.
Sodio, Bicarbonato
Solución para infusión 1 mEq/mL.
164
PROTOCOLOS ADULTO
Posología adultos: 2 -5 mEq/kg, IV, por razones necesarias, en infusión continua en 4 a 8 horas y de
acuerdo con respuesta de gasometría arterial.
La solución intravenosa puede administrarse por vía oral. Se administra bicarbonato de sodio 650-
1300 mg por vía oral, tres veces al día, para mantener el bicarbonato sérico por encima de 22
mEq/L.
Indicaciones: Acidosis metabólica crónica.
Precauciones: en la medida que la función renal se deteriora, el riñón se vuelve incapaz de secretar
ácidos en forma apropiada, determinando el desarrollo de acidosis metabólica. El tratamiento con
bicarbonato de sodio 650 a 1300 mg, 3 veces al día, vía oral, ayuda a mantener los niveles de
bicarbonato sérico en 22 mEq/L o más elevado. Esta terapia, sin embargo, puede contribuir a elevar
la carga de sodio y contribuir al edema y la hipertensión arterial.
En casos de hiperkalemia restringir la ingesta de potasio a 40 mEq/día.
Excluir de la alimentación frutas y vegetales verdes frescos.
Descontinuar todas las drogas que pueden causar hiperkalemia como diuréticos ahorradores de
potasio, espironolactona, inhibidores ECA, entre los más empleados en este tipo de trastornos.
Evitar la ingesta extra de magnesio.
Multivitaminas con minerales

Solución Oral. Suplementos de multivitaminas, vía oral, 5 mL, diariamente, conteniendo vitaminas
B1, B6, B12 y C + ácido fólico, vía oral, 5 mg, diariamente. Profilaxis de deficiencias vitamínicas:
individualizar la posología en cada paciente de acuerdo con sus circunstancias clínicas. Educar al
paciente y a la familia para generar adecuados hábitos alimentarios, de acuerdo con su propio
entorno.
ANEMIA:
Tratamiento de anemia ferropénica en adultos:

325 mg (como sulfato ferroso) vía oral, dos veces al día.
Lactantes y niños: 4 – 6 mg de hierro elemental/ kg/día, vía oral, dividido en 3 tomas.
Concentración de hierro elemental en diversas presentaciones de sulfato ferroso:
Grageas de 325 mg = 65 mg de hierro elemental.
Jarabe de 220 mg/ 5 mL = 44 mg de hierro elemental
Jarabe de 125 mg / 5mL = 25 mg de hierro elemental.
El mantenimiento de la hemoglobina entre 11 -12 g/dL, mejora la calidad de vida.
Monitoreo de nivel sérico y de ferritina.
Asegurar la ingesta adecuada de sulfato ferroso.
Eritropoyetina-
Solución inyectable 2000 - 5000 UI.de administración semanal
Eritropoyetina pegilada . Inyectable de 50 ugr-75-100-150-200-250-300 ugr de administración
mensual
Tratamiento de anemia asociada con insuficiencia renal crónica. La anemia en la insuficiencia renal
crónica, es atribuida a una disminución en la producción endógena de eritropoyetina.
Adultos dosis inicial 40 – 100 U/kg SC o IV, 3 veces por semana. Es recomendable iniciar con dosis
bajas.
Seguimiento: Si en 8 semanas no hay respuesta, con un aumento del hematocrito en 5 ó 6 puntos y
todavía se encuentra por debajo de 30%, incrementar la dosis de eritropoyetina en 25 U/kg, cada 4
a 8 semanas.
Objetivo terapéutico mantener el hematocrito entre 30 – 36%.
La respuesta a la eritropoyetina se consigue en 2 – 6 semanas.
165
PROTOCOLOS ADULTO
Si el hematocrito aumenta en más de 4 puntos en 2 semanas, hay que disminuir la dosis, por riesgo
de crisis hipertensiva o complicaciones trombóticas.
Suspender la administración si el hematocrito > 36%, hasta conseguir rango esperado y restablecer
terapia con 25 U/ kg, menos que la última dosis.
Dosis máxima 525 U/kg, 3 veces a la semana. Es recomendable no superar las 300 U/kg, 3 veces
por semana.
En los niños el objetivo terapéutico es mantener el hematocrito entre 30 – 36%.
Dosis inicial 50 unidades/kg, SC o IV, 3 veces por semana.
Seguimiento: si en 8 semanas no hay respuesta, con un aumento del hematocrito en 5 ó 6 puntos y
todavía se encuentra por debajo de 30%, incrementar la dosis de eritropoyetina en 25 U/kg, cada 4
a 8 semanas.
Si el hematocrito aumenta en más de 4 puntos en 2 semanas, hay que disminuir la dosis, por riesgo
de crisis hipertensiva o complicaciones trombóticas.
Suspender la administración si el hematocrito > 36%, hasta conseguir rango esperado y restablecer
terapia con 25 U/kg, menos que la última dosis.
Dosis máxima 250 U/kg, SC, 3 veces a la semana.
Administrar eritropoyetina en centros especializados.
ESTADÍOS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Insuficiencia renal usualmente permanente, irreversible, causada por una variedad de

enfermedades que requieren de diálisis o trasplante renal para su supervivencia.
La evaluación del grado de insuficiencia renal es fundamental para el pronóstico y referencia.
Los pacientes que califican para diálisis y trasplante o que tienen complicaciones graves, deben ser
referidos a nivel especializado, por ejemplo cuando la tasa de filtración glomerular cae por debajo
de 30 mL/minuto, o tan pronto como el diagnóstico de severidad es confirmado. Idealmente, todos
los casos deben ser consultados con especialista y la decisión sobre la conducta dependerá de las
facilidades de tratamiento. La decisión sobre diálisis o trasplante debe ser tomada en el nivel
correspondiente. La selección del paciente y conducta es fundamental.
Los recursos disponibles en este segmento, generalmente son limitados por dificultades técnicas y
de facilidades.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Filtración glomerular
Estadíos mL/min.
1 > 90
2 60 – 89
3 30 – 59
4 15 – 29
5 < 15
TERAPIAS DE REMPLAZO RENAL
La insuficiencia renal crónica se divide en 5 estadíos, sobre la base de la tasa de filtración glomerular.
En los estadíos 1 y 2, debe existir un defecto funcional o estructural (proteinuria o hematuria),
debido a que la filtración glomerular es normal o casi normal en estos estadíos. Los pacientes
generalmente son asintomáticos hasta que se produce un serio deterioro funcional renal (estadios 4
o 5), sin embargo importantes complicaciones pueden presentarse a partir del estadio 3
(hipertensión, anemia, osteodistrofia).
166
PROTOCOLOS ADULTO
El tratamiento depende del estadío de la insuficiencia renal.

Preparar al paciente para la creación de una derivación arterio-venosa permanente para
hemodiálisis, conservando un antebrazo del uso para catéteres intravenosos, administraciones
intravenosas o muestras de sangre. En caso de optar por diálisis peritoneal se iniciará los programas
de entrenamiento a paciente y su núcleo familiar.
Se recomiendan cuando las medidas conservadoras de tratamiento no han funcionado.
La hemodiálisis se realiza intermitentemente (3-4 horas durante el día, 3 veces a la semana) o en
forma continua durante las 24 horas. La hemodiálisis es la forma de remplazo más frecuentemente
empleada. En los ambientes hospitalarios se inicia cuando el clearance de creatinina cae bajo 10
mL/minuto, en no diabéticos y bajo 15 mL/minuto en diabéticos. Consisten en la difusión de una
solución en agua a través de una membrana permeable selectiva.
La diálisis peritoneal emplea el peritoneo como filtro selectivo y el líquido de diálisis es instilado
dentro de la cavidad peritoneal. Con el desarrollo de técnicas más seguras y asequibles de
hemodiálisis, el uso de la diálisis peritoneal está siendo postergado para el tratamiento de la
insuficiencia renal aguda en adultos. Se la usa en el tratamiento de la enfermedad renal en estado
Terminal. Es menos eficiente que la hemodiálisis convencional.
La mayoría de pacientes se realizan la DPCA, Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, pero también
existe la DPA, Diálisis Peritoneal Automatizada, dando esta una alternativa a utilizar en
determinados pacientes con la oportunidad de una mejor calidad vida.
El trasplante renal ofrece una mejor calidad de vida y supervivencia que las otras modalidades de
remplazo renal. Puede ser empleado en centros especializados. Presenta el problema de la
inmunosupresión medicamentosa concurrente.
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA

Y91 Intoxicación alcohólica
DEFINICIÓN
Síndrome clínico producido por el consumo de alcohol de forma brusca y en cantidad superior
a la tolerancia individual de la persona, que provoca la disminución del metabolismo cerebral
de la glucosa y aumenta el flujo sanguíneo cerebral. Dependiendo de la cantidad ingerida de
alcohol y de la tolerancia se caracteriza por: leve desinhibición, coma, depresión respiratoria y
muerte.
DIAGNÓSTICO
Examen clínico y físico: El diagnóstico es clínico. Los Criterios diagnósticos según el DSM-
IV son:
 Ingestión reciente de alcohol.

 Cambios psicológicos y comportamentales desadaptativos: sexualidad inapropiada,
comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio
y deterioro de la actividad laboral o social.
167
PROTOCOLOS ADULTO
 Uno ó más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo
después del consumo de alcohol:
o Lenguaje farfullante
o Incoordinación
o Marcha inestable
o Nistagmos
o Deterioro de la atención o de la memoria
o Estupor o coma
 Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la

presencia de otro trastorno mental.
APOYOS COMPLEMENTARIOS:
Primer Nivel de Atención:
 Glicemia capilar
Segundo Nivel de Atención:
 Incluirán Alcoholemia
 Biometría Hemática
 Glicemia
 TGO, TGP, GGT
 Creatinina
Tercer nivel de atención:
 Todo lo anterior más

 Transferrina
 Gasometría arterial
 Na, K y Mg
 EMO, metabolitos en orina
 Toxicológico
 Si hay alteración de conciencia y/o traumatismos: EKG, RX, TAC, RM
 Intoxicación por hiposedantes, Gammahidroxibutírico, alcohol metílico, CO, tóxicos

industriales
 Estados postictales
 Hipoglucemia
 Encefalopatía hepática
 Cetoacidosis diabética
 Meningitis
 Encefalitis
 Hematoma Subdural
 Pancreatitis Aguda
168
PROTOCOLOS ADULTO
Síndrome de abstinencia
TRATAMIENTO
 Niveles I: Paciente despierto

o Control de signos vitales.
o Tiamina (vitamina B1) 100 mg IM
o Lavado gástrico si acude antes de las 2 horas
- En caso de complicaciones y depresión respiratoria + diagnóstico de casos
sospechosos, referir a unidad de segundo nivel
 Nivel II y III:
Paciente inconsciente
o Asegurar vía aérea permeable y control de constantes vitales.

o Tiamina (vitamina B1) 100 mg IM
o Mantener equilibrio acido base por vía parenteral
Si el paciente presenta agitación se recomienda el uso de neurolépticos:
o Haloperidol 5-10 mg im. pudiéndose repetir a los 20-30 minutos hasta la

sedación, con un máximo de 30mg si no hay hipotensión
Tratamiento ambulatorio:
o Alta, con recomendaciones generales
o Controles periódicos para evitar complicaciones
o
REFERENCIA:
Transferir con historia clínica de unidad de primer a segundo y tercer nivel de complejidad,
para manejo por especialidad.
CONTRA-REFERENCIA:
De unidades de tercer y segundo nivel de atención a unidades de primer nivel, cuando hay
resolución de cuadro, para controles periódicos.
BIBLIOGRAFIA
1. Pinzón M. Departamento de Medicina Interna, Consultoría en Adicciones. Jefe Sección

de Toxicología. Fundación Santa Fe de Bogotá. “Intoxicación por etanol”. Disponible
en:
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Intoxicaciones/Intoxicacion_por_etan
ol.pdf
169
PROTOCOLOS ADULTO
2. Bandera P. “Intoxicaciones en urgencias”. Disponible en:

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
%20Emergencias/intoxica.pdf Autor
3. Izquierdo M. “Intoxicación Alcohólica”. Disponible en:

http://www.adicciones.es/files/izquierdo.13.pdf Intoxicación alcohólica aguda
4. Fisterra. Guías Clínicas 2005; 5 (42). “El paciente que consume alcohol o sustancias
psicoactivas”. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/sustancias.asp.
LEISHMANIASIS

B55.1 Leishmaniasis cutánea
B55.2 Leishmaniasis mucocutánea
DEFINICIÓN
Enfermedades zoonóticas causadas por 21 especies del protozoario Leishmania, transmitida por la
picadura de insectos Lutzomyia “manta blanca”. Endémica en zonas tropicales y subtropicales del
Pacífico y Amazonía, así como en ciertos valles interandinos. Producen 3 formas clínicas: cutánea
(LC), muco-cutánea (LMC) y visceral (LV). Las lesiones cutáneas (excepto la cutánea-difusa, la
recidivans y la LMC) cicatrizan espontáneamente en semanas o meses. El riesgo de metástasis de la
piel a mucosas, con la formación de LMC por L. braziliensis es exclusivo de la Amazonía. En el
Ecuador las formas clínicas de presentación de la leishmaniasis son la cutánea y la muco-cutánea.
TRATAMIENTO
1. Eliminar el parásito
2. Cicatrizar las lesiones y evitar las recidivas
3. Prevenir la diseminación a otros tejidos (por ejemplo, mucosas)
1 Antimoniato de meglumina +++ ++ + ++ 1-2-3
170
PROTOCOLOS ADULTO
Principio activo: antimoniato de meglumina
Presentación:
Solución inyectable 300 mg/mL.
Posología:
Niños y adultos: 20 mg/kg/día de base, durante 28 días. La dosis mínima para un niño que pesa
menos de 10 kg es 2 mL (200 mg). En casos de recaídas se debe repetir la misma dosis. La dosis se
expresa en términos de antimonio pentavalente, de acuerdo a normas estandarizadas. En las
formas muco cutáneas se recomienda la inyección intralesional, en adultos y niños 1-3 mL en la
base de la lesión. Si no hay respuesta aparente, puede ser repetida la inyección una a dos veces
cada dos días. La recaída es inusual.
Duración:
20 días para LC y 28 para LMC.
Instrucciones:
Puede administrarse por vía IM, IV o perilesional.
Precauciones:
Los antimoniales pentavalentes presentan una potencial toxicidad cardíaca, hepática, pancreática y
renal, debiendo ser utilizados con cautela. Pueden producir elevación de las enzimas hepáticas y
provocar alteraciones electrocardiográficas, por lo que se recomienda exámenes pre-tratamiento.
Evitar ingerir bebidas alcohólicas simultáneamente. Su inocuidad durante el embarazo no ha sido
demostrada, es preferible esperar hasta después del parto y lactancia para iniciar su
administración.
No administrar estas drogas en el embarazo, se debe esperar a que termine el período de
gestación.
Contraindicaciones:
Alergia a uno de los componentes, enfermedad hepática, renal o cardiaca.

El principal efecto adverso del antimoniato de meglumina es su acción sobre el aparato
cardiovascular. En pacientes mayores de 50 años se debe realizar un ECG o auscultación cardíaca,
siempre antes de iniciar el tratamiento con el objeto de detectar arritmias.
Dolor muscular y articular, anorexia, astenia, cefalea, raramente alergias. Elevación transitoria de
TGO y TGP. Las alteraciones electrocardiográficas como bradicardia, arritmias, signos de isquemia
sugieren la suspensión del tratamiento.
Dolor local en el sitio de aplicación IM. Aumento de la diuresis por pérdida transitoria de la
capacidad de concentración urinaria.
171
PROTOCOLOS ADULTO
Si se presentaren efectos adversos como los descritos, el tratamiento debe ser interrumpido y
reiniciarlo con drogas alternativas.
Observaciones:
* Las lesiones cutáneas únicas, que no se encuentran en sitios que afecten la estética y que fueron
adquiridas en regiones donde no existe LMC (región andina de Ecuador), pueden cicatrizar
espontáneamente entre 6 semanas a 6 meses, de acuerdo al tipo de parásito, y pueden tratarse
con curetaje, calor local, crioterapia, con infiltración perilesional de meglumina 2 veces por
semana, durante 4 semanas.
* Las lesiones que fueron adquiridas en el oriente ecuatoriano y/o se conoce que el agente causal
es la L. braziliensis, obligatoriamente deben recibir tratamiento sistémico con meglumina, por lo
menos durante 20 días.
* Como tratamiento alterno se recomienda miltefosine oral (2.5 mg/kg/día, durante 28 días);
efectivo (91%) en pacientes con LC producida por L. panamensis, pero solo alcanza 37% de eficacia
en Guatemala donde predominan la L. mexicana y braziliensis. La LMC en Bolivia curó a 58% y 83%
de pacientes con lesiones avanzadas y recientes, respectivamente. Estrictamente contraindicada
en el embarazo. * La anfotericina B y la
pentamidina a pesar de ser eficaces, se encuentran limitadas en su uso por problemas de
toxicidad.
* Todas las reacciones adversas graves o potencialmente graves descritas deben ser notificadas a
los niveles superiores correspondientes del Ministerio de Salud Pública.
LEPRA

A30 Enfermedad de Hansen.
DEFINICIÓN
Infección crónica causada por la bacteria Mycobacterium Leprae.
Manifestaciones Clínicas:
 En piel
o Lesiones cutáneas hipo pigmentadas

o Hipo estético o anestésico
o Sin prurito
 Nervios periféricos
o Daño por infección directa con M. Leprae o respuesta inmune a la infección, con
perdida de sensación y función motora
o Lesiones traumáticas
o Quemaduras
172
PROTOCOLOS ADULTO
o Infecciones bacterianas secundarias

o Atrofia muscular
o Contracturas
Epidemiologia:
La prevalencia mundial es de 285.000 casos y de 400000 de incidencia, se estima la cura en

alrededor de 14 millones de personas por la poliquimioterapia
Vía de transmisión:
A través de vía respiratoria por secreciones nasales de personas con lepra lepromatosa que
puede contener 107 viables bacilos por mililitro
Clasificación:
Lepra Tuberculosa: se caracteriza por menos de cinco lesiones en la piel, son maculas hipo
pigmentadas o eritematosas y el centro atrófico con bordes eritematosos.
Las lesiones en la piel son hipo estéticas acompañadas de múltiples lesiones, distribución
asimétrica, lesiones grandes en cara, tronco, extremidades, no se encuentran en axilas, ingle,
periné debido a preferencia de la bacteria a Tº de 37ª C.
Lepra Lepromatosa: Son múltiples lesiones cutáneas pequeñas, distribución en los mismos
sitios que la lepra tuberculoide, pero de manera simétrica, las maculas presentan bordes mal
definidos, pero sin perdida de la sensibilidad, puede presentarse nódulos, placas o de manera
difusa infiltrarse en la piel, en cara (perdida de cejas), dando aspecto de facies leonina.
Manifestaciones clínicas de nervio periférico:
 Perdida sensación de temperatura

 Perdida de tacto
 Dolor
 Sensación de presión profunda
 Disestesia
 Debilidad muscular
 Atrofia muscular (manos, pies y cara)
 Compromiso nervio facial
 Rinorrea (compromiso mucosa nasal)
DIAGNÓSTICO
1. Considerado como un complejo de manifestaciones cutáneas y nervios periféricos

afectados irreversiblemente.
2. Depende de combinación de:
o Examen clínico
o Evaluación histopatológica
o Tinción acido de cortes de piel o biopsias
Examen clínico:
 lesiones cutáneas (cantidad, ubicación y características)

 Descripción de lesiones de la piel
173
PROTOCOLOS ADULTO
 Clasificación exacta depende de distribución de lesiones (simétrica, hipoestesica o

anestésica)
 Déficit sensorial ( sensación de temperatura, dolor)
 Ulceraciones de la piel
 Naturaleza y distribución de déficit motor
 Atrofia muscular
 Contracturas
 Evaluar a las mujeres embarazadas debido a contraindicación de medicamentos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Lupus Eritematoso
 Sarcoidosis
 Sífilis
 Eritema Nudoso
 Eritema Multiforme
 Tuberculosis Cutánea
 Vitíligo
TRATAMIENTO:
DAPSONA:
 vida media en suero de 28 horas

 dosis de 100mg/día
 seguro en embarazo
 pacientes con déficit de deshidrogenasa glucosa 6 fosfato (G6PD) susceptibles a
metahemoglobinemia y hemolisis
 le deficiencia de G6PD (tipo de África) inicia con 25mg/día (control de anemia
 causa supresión de medula ósea y neutropenia profunda
Efectos adversos raros: hepatitis, ictericia colestatica, síndrome de dermatitis exfoliativa

linfadenopatia generalizada, fiebre y hepatoesplenomegalia
RIFAMPICINA
 Droga bactericida se absorbe por vía oral

 Semivida en suero de 3 horas
 No utilizar como monoterapia debido a resistencia en RNA polimerasa II
 Efectos proinflamatorios
Efectos adversos: erupción maculopapular, hepatotoxicidad síndrome tipo gripal, color naranja
de las lagrimas, orina saliva y sudor, trombocitopenia ocasional, metabolismo y disminución de
otras drogas (inhibidores de proteasa antirretrovirales, inhibidores no nucleosidos de
transcriptasa, metadona y anticonceptivos orales), disminuye concentraciones de dapsona.
CLOFAZIMINA
 Colorante lipofilico bacteriostático directo

 Vida media larga (70 días)
174
PROTOCOLOS ADULTO
 Actividad antiinflamatoria
 Efecto secundario: decoloración de la piel (rojizo a negro azulado)reversible en 6 a 12
meses de descontinuar el uso
 Pacientes crónicos ( dosis de 200 a 300mg/día
 Enteropatía con dolor cólico abdominal
 Nausea leve
 Diarrea
 Obstrucción intestinal
REGIMENES DE TRATAMIENTO
 LEPRA PAUCIBACILAR: (estados unidos)

 Dapsona: 100mg
 Rifampicina: 600mg, ambos administrados al día durante 12 meses
LEPRA MULTIBACILAR:
 Dapsona: 100mg
 Rifampicina: 600mg
 Clofazimina: 50mg, todos por día durante 24 meses
Según la OMS:
LEPRA PAUCIBACILAR
 DAPSONA: 100mg7día más RIFAMPICINA: 600mg una vez al mes durante 6 meses
LEPRA MULTIBACILAR
 DAPSONA: 100mg/día más RIFAMPICINA: 600mg7 una vez al mes, más CLOFAZIMINA:
50mg/día además dosis adicional CLOFAZIMINA de 300mguna vez al mes.
Se debe administrar bajo supervisión Rifampicina y Clofazimina

Otras terapias:
 Cuidados de apoyo
 Cirugía reconstructiva
 Terapia física y ocupacional
 Rehabilitación
BIBLIOGRAFIA:
1. http://www.mdconsult.com/das/book/body/218568384-3/0/1492/1203.html#4-u1.0-
B978-1-4160-2805-5..50352-9--chapter1
2. MEDICINA INTERNA DE HARRISON, 16ª EDICION, DENNIS L. KASPER et al, USA, 2005
3. DIAGNOSTICO CLINICO Y TRATAMIENTO, 48ª EDICION, STEPHEN J. McPHEE ,MEXICO,
2009
4. CECIL INTERNAL MEDICINE, 23º EDICION, ERNST D. JOEL, USA, 2007
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA (LLC)

175
PROTOCOLOS ADULTO

C91 Leucemia Linforde
DEFINICIÓN
Proliferación de linfocitos monoclonales en la mayoría de casos de extirpe B. Cuando se presentan
con adenopatías puede tratarse de un linfoma linfocitico a células pequeñas. El diagnóstico se
hace cuando hay más de 5000 linfocitos por milímetro cubico en sangre periférica por más de
cuatro semanas con los siguientes marcadores inmunológicos:CD10, CD 19, CD 20 (intensidad de
expresión débil); CD23,CD5; Kappa o Lambda (intensidad de expresión débil). El recuento de
prolinfocitos debe ser inferior al 55%. El examen de medula ósea no es necesario al diagnóstico
pero si para la estadificación y el seguimiento al tratamiento. La citometria de flujo de sangre
periférica o de médula ósea es necesaria para establecer un diagnóstico preciso y caracterizar el
inmunofenotipo , excluir patologías de extirpe T. Algunos de los síntomas que pueden llevar al
diagnóstico incluyen, fatiga, infecciones frecuentes, y linfadenopatías . Se debe investigar esta
patología en un paciente con anemia hemolítica autoinmune o trombocitopenia autoinmune, o
aplasia de células rojas.
La edad de presentación es de alrededor de los 65 años, muy rara en niños, afecta más a los
hombres que a las mujeres (53%) la mayoría se presenta con un estadio lll, lV (91%) de casos.
La estadificación clínica no evalúa el riesgo individual de progresión de la enfermedad y
supervivencia de los pacientes en el estadio inicial. Algunos factores asociados con un menor
intervalo de tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento o a una menor supervivencia
son: tiempo de duplicación de linfocitos menor de 12 meses, nivel sérico de b2 microglobulina
elevado, delección del 17p13.1 o 11q22.3 estudiado en citogenetica, ausencia de mutación en los
genes de la región variable de la cadena pesada de la inmunoglobulina estudiado por análisis
genético molecular, expresión de CD 38 en más del 30% de las células leucémicas y expresión de
ZAP 70 en más de 20% de las células leucémicas por medio de citometria de flujo o
inmunohistoquimica.
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN RAI Y BINET
Clasificación RAI
Estadío 0
Linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopatía, hepatoesplenomegalia, anemia o
trombocitopenia.
Estadío I
Linfocitosis absoluta con linfadenopatía sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.
Estadío II
Linfocitosis absoluta ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopatía o sin esta.
Estadío III
Linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dl) con linfadenopatía, hepatomegalia,
esplenomegalia o sin éstas.
176
PROTOCOLOS ADULTO
Estadío IV
LLC en estadío IV se caracteriza por una linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm 3)
con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia o sin estas.
Clasificación BINET
Estadío clínico A*
Ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres áreas de implicación linfoide (estadíos Rai
0, I, y II).
Estadío clínico B*
Ausencia de anemia o trombocitopenia con más de tres áreas de implicación linfoide (estadíos Rai I
y II).
Estadío clínico C
Anemia o trombocitopenia independientemente del número de áreas con aumento de volumen
linfoide (estadíos Rai III y IV).
* El International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia ha recomendado la integración de

la clasificación Rai y Binet de la siguiente manera: A(0), A(I), A(II); B(I), B(II); y C(III), C(IV). El uso de
estos sistemas permite la comparación de los resultados clínicos y el establecimiento de normas
terapéuticas.
[Nota: las áreas linfoides incluyen la cervical, axilar, inguinal y bazo.]
Clasificación RAI modificado.
Riesgo bajo. Linfocitosis aislada (En sangre periférica de más de 5000 por mm cubico y en
medula ósea de más del 30%).
Riesgo intermedio. Linfocitosis y linfadenomegalia y/o esplenomegalia y/o hepatomegalia.

Riesgo alto. Linfocitosis y anemia (hb< 11g/dL) y/o plaquetopenia ( plaquetas < 100.000/mm3).
TRATAMIENTO
Riesgo bajo o intermedio, enfermedad asintomática : Seguimiento clínico.
Riesgo bajo o intermedio con enfermedad sintomática o progresiva y riesgo alto: Iniciar terapia con
esquema FCR (Fludarabina, Ciclofosfamida,Rituximab) cada 28 dias por seis ciclos con profilaxis
antiinfecciosa recomendada de trimetropim/sulfametoxazol ( 160 mg/ 800 mg) vo 12/12, 3 veces
semana, y valaciclovir 500 mg vo 12/12, diariamente, evaluar la respuesta al tratamiento luego del
sexto ciclo y si la respuesta es completa de acuerdo a los criterios de NCIWG ( National Cáncer
Institute- Sponsored Working Group for CLL) continuar con seguimiento clínico, caso contrario es
decir enfermedad refractaria proponer un transplante alogenico de médula ósea o la introducción
en un estudio clínico, los regímenes de segunda línea previos al transplante son : CFAR
( Ciclofosfamida, Fludarabina,Alentuzumab,Rituximab) o FluCam ( Fludarabina,Alentuzumab ) o BR
( Bendamustina, Rituximab).
Los pacientes sin condiciones clínicas para la terapia inicial con FCR podrían ser candidatos a
tratarse con Clorambucilo via oral o la asociación de metilprednisolona y rituximab.
Selección de los medicamentos o esquemas de elección:
177
PROTOCOLOS ADULTO
1 Clorambucilo + + + + 3
2 CVP + + + + 3
Ciclofosfamida + vincristina + prednisona
CHOP + + + +
3 Ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina + 3
prednisona
CHOP MODIFICADO. + + + +
4 Ciclofosfamida + vincristina + doxorrubicina + 3
prednisona
5 Fludarabina + + + + 3
6 Rituximab + + + + 3
7 Inmunoglobulina humana normal + + + + + + 3
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA:
- Tratamiento continuo con clorambucilo:
Clorambucilo 3 a 6 mg/m2, vía oral (usualmente 4 a 10 mg una vez al día), durante 3 a 8

semanas, vía oral.
- Tratamiento intermitente con clorambucilo:
Clorambucilo 20 a 30 mg/m2, vía oral, cada 2 a 4 semanas

ó
Clorambucilo 75 mg/m2/día
+ Prednisona 75 mg, vía oral, por 7 días, cada 28 días.
Quimioterapia combinada:
Ciclofosfamida
- Presentaciones: tabletas 50 mg, polvo para inyección 500 mg.
CVP
Ciclofosfamida 400 mg/m2/día, vía oral, días 1 - 5
+ Vincristina 1.4 mg/m2, IV, día 1 (no pasar de 2 mg)
+ Prednisona 100 mg/m2, vía oral, días 1 -5
Repetir cada 3 a 4 semanas.
CHOP
Ciclofosfamida 750 mg/m2/día, IV, día 1
+ Vincristina 2 mg/m2, IV día 1 (no pasar de 2 mg).
Doxorrubicina 50 mg/ m2/día, IV día 1
178
PROTOCOLOS ADULTO
Prednisona 100 mg/ m2, vía oral, días 1 -5

CHOP MODIFICADO.
Ciclofosfamida 300 mg/ m2/día, vía oral, días 1 - 5
+ Vincristina 2 mg/ m2 IV, día 1 (no pasar de 2 mg).
+ Doxorrubicina 25 mg/ m2/día, IV, día 1
+ Prednisona 40 mg/ m2, vía oral, días 1 -5
FCR
Fludarabine 25 mg/m2 dia IV días 1-3
+Ciclofosfamida 250 mg/m2/dia IV días 1-3
+Rituximab 375 mg/m2/dia IV dia 1 en ciclo 1 y
500 mg/m2/dia IV dia 1 en los ciclos 2 al 6 .
Cada 28 dias por seis ciclos.
CFAR
Ciclofosfamida 250 mg/m2/dia IV días 3- 5
+ Fludarabine 25 mg/m2/dia IV días 3-5
+ Alentuzumab 30 mg IV dia 1-3
+ Rituximab 375 mg/m2 dia 2
BR
Bendamustina 70 mg/m2 IV dia 1 y 2,
+Rituximab 375 mg/m2/dia IV dia 1 en el
Primer ciclo y luego 500 mg/m2/dia IV dia 1 en los
Ciclos 2 a 6,.
MR
Metilprednisolona 1g/m2 IV dia 1-3
+ Rituximab 375 mg/m2 IV dia 1,8,15,22,
Cada 28 dias por 3 ciclos.
PCR
Pentostatin 4 mg/m2 IV dia 1,
Ciclofosfamida 600 mg/m2 dia 1,
Rituximab 375 mg/m2 iv dia 1 ciclos 2 -6..
OFAR
Oxaliplatino 25 mg/m2 IV dia 1-4
+ Fludarabina 30 mg/m2 IV dia 2 y 3.
+Aracitina 1000 mg/m2 IV perfusión de dos horas días 2 y 3,
+ Rituximab 375 mg/ m2 IV dia 3.
OFATUMUMAB
179
PROTOCOLOS ADULTO
REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA
- Clorambucilo tabletas 2 mg.

- Fludarabina polvo para inyección 50 mg.
- Ciclofosfamida (Ver descripción en Tumor Maligno de mama)
- Doxorubicina (Ver descripción en Tumor Maligno de mama)
- Rituximab solución para infusión 10 mg/mL.
- Prednisona tabletas de 5 y 20 mg.
- Bendamustina amp de 100 mg
- Alentuzumab amp de 30 mg/ml
- Pentostatin amp de 10 mg
Clorambucilo
Indicaciones:
Clorambucilo se emplea en aquellas condiciones asociadas con la proliferación de globulos
blancos, especialmente linfocitos y en el tratamiento de leucemia linfocítica crónica y linfomas,
incluyendo la enfermedad de Hodgkin. Clorambucilo es un derivado de clormetina. Actúa sobre
los linfocitos y en menor extensión sobre neutrófilos y plaquetas.
Posología:
Clorambucilo se emplea como agente único para leucemia linfocítica crónica y linfomas, por vía
oral en dosis inicial de 100 a 200 μg/kg, diariamente (usualmente 4 a 10 mg una vez al día),
durante 3 a 8 semanas. Una dosis de 100 mcg/kg, diariamente, puede ser adecuada para el
tratamiento del linfoma no Hodgkin; 150 μg/kg diariamente, hasta que la cuenta total de
leucocitos caiga bajo las 10 000 células/mm 3. Puede ser usado en leucemia linfocítica crónica, y
en la enfermedad de Hodgkin, 200 μg/kg, diariamente. Dosis más bajas pueden ser administradas
en combinaciones. Cuando ocurre infiltración linfocítica de la medula ósea o si ésta es
hipoplásica, la dosis diaria no debe exceder 100 μg/kg. Alternativamente, clorambucilo se puede
administrar en forma intermitente. Por ejemplo en la leucemia linfocítica crónica se puede dar
una dosis inicial única de 400 μg/kg, aumentando 100 μg/kg, con intervalos de 2 a 4 semanas,
hasta controlar la linfocitosis. Una vez producida la remisión, el paciente puede recibir
mantenimiento continuo con 30 a 100 μg/kg, diariamente. Sin embargo, los ciclos cortos,
intermitentes, parecen ser más seguros y generalmente son preferidos para mantenimiento.
Precauciones:
Alteraciones de la función hepática o renal. Leucopenia, trombocitopenia. Uso reciente de
citotóxicos o radioterapia. Lesiones craneales. Ancianos. Determinación de leucocitos, Hb y
plaquetas se recomiendan cada semana, durante el tratamiento con clorambucilo.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresión medular. Embarazo (1er
trimestre), lactancia. Vacunas vivas (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, rotavirus).
180
PROTOCOLOS ADULTO
Linfocitopenia progresiva, reversible, puede presentarse durante el tratamiento con
clorambucilo. La neutropenia puede continuar en desarrollo hasta 10 días después de la última
dosis. Puede ocurrir la depresión irreversible de la medula ósea, cuando la dosis total se acerca a
6.5 mg/kg. Otros efectos nocivos reportados incluyen disturbios gastrointestinales,
hepatotoxicidad, neuropatía periférica, erupciones de piel y neurotoxicidad central, neumonía
intersticial y fibrosis pulmonar, ésta última generalmente reversible. Clorambucilo en altas dosis
puede producir azoospermia y amenorrea; esterilidad particularmente cuando se administra a
muchachos, durante o antes de la pubertad. La sobredosificación puede dar lugar a pancitopenia
y a neurotoxicidad, incluyendo agitación, ataxia, y convulsiones tipo gran mal. Como otros
agentes alquilantes, clorambucilo es potencialmente mutágeno, teratogénico y carcinogénico y
una incidencia elevada de leucemias agudas y otras malignidades, se ha reportado en pacientes
que han recibido la droga.
Fludarabina
Presentación: polvo para inyección 50 mg.
Indicaciones:
Fludarabina se emplea en quimioterapia antineoplásica para leucemia linfocítica crónica.
Fludarabina es un nucleótido fluorinado análogo del antiviral vidarabina; actúa como
antimetabolito, antagonista de la purina.
Posología:
Fludarabina fosfato se administra por bolos o por infusión IV, durante 30 minutos. Leucemia
linfocítica crónica, adultos 25 mg/m2, IV, diariamente por 5 días. Repetir cada 28 días. Continuar
con 3 ciclos adicionales después de la respuesta máxima. Alternativamente, se puede administrar
por vía oral en dosis de 40 mg/m 2, durante 5 días seguidos. Los ciclos pueden ser repetidos cada
28 días, usualmente hasta 6 ciclos.
Precauciones:
La dosis debe ser reducida en la insuficiencia renal. No se administra a pacientes con anemia
hemolítica descompensada. Mielosupresión. Ancianos. Varicela, herpes zoster. Gota. Historia de
cálculos renales. Vacunas vivas (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, rotavirus). Uso reciente
de citotóxicos o radioterapia. Infección. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia
renal.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo.
La supresión de la medula ósea es dosis limitante, se manifiesta con neutropenia,
trombocitopenia, y anemia; el nadir del contaje leucocitario y de plaquetas ocurre generalmente
después de 13 a 16 días. La mielosupresión puede ser severa; linfopenia prolongada con el riesgo
concomitante de infecciones oportunistas. La hipoplasia o aplasia de la médula produce
pancitopenia, a veces fatal. Otros efectos nocivos comunes incluyen fiebre, fatiga, frialdad, tos,
debilidad, malestar, anorexia, disturbios gastrointestinales, mucositis, estomatitis, edema y
erupciones en la piel. Puede ocurrir toxicidad pulmonar, incluyendo fibrosis, neumonitis. Otros
efectos nocivos incluyen disuria, hematuria, epistaxis y anormalidades en enzimas hepáticas o
181
PROTOCOLOS ADULTO
pancreáticas. Se ha reportado el síndrome de lisis del tumor y desórdenes autoinmunes,

incluyendo anemia hemolítica autoinmune. Efectos raramente reportados incluyen paro
cardíaco, arritmias y cistitis hemorrágica. Los disturbios neurológicos incluyen neuropatía
periférica, agitación, confusión, disturbios visuales, pérdida de oído, dolor de cabeza, desórdenes
del sueño y convulsiones; las altas dosis se han asociado a encefalopatía, ceguera, coma y
muerte.
Rituximab
Presentaciones: solución para infusión 10 mg/mL.
Indicaciones:
Rituximab se emplea en la quimioterapia antineoplásica para linfomas no Hodgkin, sus recaídas o
casos resistentes; linfoma no Hodgkin difuso de células grandes B. Se emplea en monoterapia en
linfoma folicular recidivante, o como terapia de primera línea en combinación con ciclofosfamida,
vincristina y prednisona. Rituximab es un anticuerpo monoclonal que tiene como blanco el
antígeno CD20.
Posología:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Precauciones:
Cardiopatías, arritmias o angina de pecho. Uso simultáneo de cisplatino. Infecciones crónicas o
latentes. Si se produce extravasación suspender administración IV. No administrar por vía IM o
SC. Discontinuar tratamiento si hay incremento de la creatinina u oliguria. Se debe suspender la
administración de rituximab si se presenta hepatitis. Los exámenes de sangre y de plaquetas se
deben realizar regularmente.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo y lactancia.
La infusión del rituximab se ha asociado con un síndrome de liberación de citoquina, fiebre,
escalofríos, en el plazo de 2 horas de la terapia inicial. Otros síntomas reportados incluyen
prurito, urticaria, erupciones cutáneas, disnea, broncoespasmo, angioedema, hipotensión
transitoria. Astenia, dolor de cabeza, rinitis, mialgia, vértigos. Los casos severos se pueden asociar
al síndrome de lisis tumoral, a falla renal aguda, a falla respiratoria, y muerte. También han
ocurrido reacciones mucocutáneas, algunas fatales, como el síndrome de Stevens-Johnson. Los
pacientes con infiltración pulmonar del tumor o un déficit funcional pulmonar, pueden tener el
riesgo creciente de reacciones severas y deben ser tratados con precaución y posiblemente con
una disminuida infusión inicial. La terapia se debe interrumpir en los pacientes que desarrollan
síntomas severos y reasumidos solamente en la mitad de la dosis anterior, una vez que todos los
síntomas se hayan resuelto. La reactivación del virus de la hepatitis B (HBV) ha ocurrido en
algunos pacientes; se ha reportado casos de hepatitis fulminante, falla hepática. Los efectos
nocivos hematológicos, inclusive linfopenia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia y anemia
han ocurrido en algunos pacientes; estos efectos se consideran como leves y reversibles. Paro
cardiaco, angina de pecho y otros acontecimientos cardiacos incluyendo arritmias y taquicardia.
Disturbios gastrointestinales.
182
PROTOCOLOS ADULTO
Bendamustina
Presentacion: Amp de 100 mg
Indicaciones:
Leucemia Linfocitica Crónica y en el tratamiento de el linfoma no Hodgkin indolente que ha
progresado durante o dentro de los seis meses del tratamiento con Rituximab o regímenes que
contengan Rituximab.
Posologia:
En pacientes con Leucemia Linfocitica Crónica no previamente tratados 100 mg/m2 IV en los días
1 y 2 cada 28 dias, se puede dar más de seis ciclos.
En el Linfoma no Hodgkin 120 mg/m2 IV los días 1 y 2 cada 21 dias, se puede administrar sobre
los ocho ciclos.
Precauciones:
Usar con cuidado en pacientes con insuficiencia renal media o moderada, aso como en pacientes
con insuficiencia hepática, tener precaución con el síndrome de lisis tumoral sobre todo en el
primer ciclo de tarapia, monitorear de forma periódica el nivel de globulos blancos,, debe
descontinuarse cuando hay reacciones cutáneas severas .
Contraindicaciones:
Mielosupresión, nausea y vomito moderados, fiebre,escalofrio,prurito, erupción cutánea,
reacciones anafilácticas,, pirosis,fatiga,astenia,
Alentuzumab
Presentacion: amp de 30 mg/ml
Indicaciones:
Leucemia linfocítica crónica recidivante indicada en pacientes que han sido tratadas previamente
con agentes alquilantes y en quienes han fallado altratamiento con fludarabina. En la leucemia
prolinfocitica, actividad clínica en pacientes que fallaron a la primera terapia.
Posologia:
La dosis recomendada es de 30 mg/dia IV tres veces a la semana por un máximo de 12 semanas.
Precauciones:
En pacientes con infecciones sistémicas activas, SIDA, se debe monitorizar temperatura pulso y
presión arterial durante la administración, se debe dar una profilaxis anti infecciosa a los
pacientes en terapia con alentuzumab con Trimetropim/Sulfametoxazol un comprimido tres
veces a la semana y famaciclovir 250 mg VO dos veces al dia o su equivalente . El fluconaxole
debe añadirse a este régimen, en caso de infección aguda se debe suspender el alentuzumab., se
debe practicar una biometría plaquetas cada semana durante la terapia.
El Alentuzumab debe iniciarse a una dosis de 3 mg administrado en dos horas aldia via IV, si se
tolera la dosis aumentar a 10 mg, cuando esta dosis sea tolerada se debe aumentar a 30 mg dia
183
PROTOCOLOS ADULTO
como mantenimeiento tres veces a la semana por un máximo de 12 semanas, el incremento de

dosis a 30 mg se debe hacerlo en 7 dias, nunca administrar como IV en bolo.
Contraindicaciones:
Fievre, escalofrios,, nausea, vomito, urticaria, rash cutaneo, fatiga, cefalea diarrea,
disnea,hipotensión arterial,, agente inmunosupresivo con la aparición de infecciones oportunistas,
la recuperación del contaje de linfocitos CD4 y CD8 es lento y puede llevar mas de un año en llegar a
la normal., se puede observar mielosupresión con neutropenia,,anemia,y trombocitopenia y
raramente hipoplasia medular que puede ser fatal.
Pentostatin
Presentacion: amp de 10 mg
Indicaciones:
Tricoleucemia, Leucemia linfocítica crónica, Linfoma cutáneo T, Leucemia linfoblástica aguda.
Posologia:
La dosis recomendada es 4 mg/m2 IV en semanas alternas.
Precauciones:
Uso con cuidado en pacientes con insuficiencia renal, se requiere abundante hidratación via IV de
al menos dos litros de D5% en SS 0.9% antes de la administración de Pentostatin para asegurar un
buen flujo renal, usar con cuidado en pacientes que son tratados con sedantes o hipnóticos.
Contraindicaciones:
Mielosupresión, inmunosupresión con supresión de linfocitos T y B con riesgo aumentado de
infecciones virales, bacterianas, hongos y parásitos. Nausea, vómito, elevación de transaminasas
y bilirrubinas. Cefalea, letargo, fatiga, hipersensibilidad, mialgias, artralgias, conjuntivitis,
fotofobia, diplopía, laberintitis, tinitus.
LINFOMA NO HODGKIN (LNH)


C82 Linfoma no - Hodgkin folicular (nodular)
C83 Linfoma no - Hodgkin difuso
C85 Linfoma no - Hodgkin de otro tipo y el no especificado
DEFINICIÓN
184
PROTOCOLOS ADULTO
Hay dos categorías básicas de linfomas. Una categoría es el linfoma de Hodgkin, que se caracteriza
por la presencia de un tipo de células llamada de Reed-Sternberg. La otra categoría es la de los
linfomas no Hodgkin, que incluye un grupo grande y diverso de cánceres de las células del sistema
linfoide. Tanto los linfomas de Hodgkin como los no Hodgkin se pueden presentar en niños y adultos,
y el pronóstico y tratamiento dependen del estadío y la variante celular del linfoma.
Estadíos linfoma no-Hodgkin
CLASIFICACION DE ANN ARBOR
Estadío I Compromiso de una única región linfática, o estructura linfoide (I) o un sitio focal
único extralinfático (IE)
Compromiso de ≥ 2 regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma

Estadío II (II); o compromiso localizado de un único órgano o sitio extralinfático, asociado
con compromiso de un ganglio linfático regional, con participación de otras
regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (IIE).
Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III),

Estadío III que también puede ir acompañado de compromiso extralinfático asociado con
compromiso de un ganglio linfático adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo
(IIIS) o ambos (IIIE, S). El compromiso esplénico se designa con la letra S.
Compromiso de uno o más órganos extralinfáticos, con o sin compromiso

Estadío IV ganglionar. El estadío IV incluye cualquier compromiso del hígado o la médula
ósea, los pulmones (que no sea por diseminación directa desde otro sitio) o el
líquido cefalorraquídeo.
Adaptado de: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p 611.
El sistema de clasificación Ann Arbor se emplea comúnmente para pacientes con LNH.
En este sistema, los estadíos I, II, III y IV del linfoma no Hodgkin en adultos, se pueden subclasificar
en categorías A y B:
- A para aquellos pacientes en los que la enfermedad no manifiesta síntomas asociados.
- B para aquellos pacientes en los que la enfermedad se asocia con cualquiera de los síntomas
siguientes: pérdida inexplicable de más de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al
diagnóstico, fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C y sudoración nocturna
exagerada.
TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN SEGÚN ESTADÍO:
Con el fin de organizar de forma más práctica las variantes de linfoma no Hodgkin y su tratamiento
específico los esquemas de tratamiento se subdividen en:
1.-Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Bajo Grado CD 20 (+)

Estadío I Rt sola ó quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab) , 6 ciclos y
radioterapia.
Estadío II quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab) +. Terapia de
mantenimiento con anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab) por dos años cada tres meses
Estadío III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20+ (rituximab). Terapia de
mantenimiento con anticuerpo monoclonal anti CD 20 por dos años cada tres meses.
Enfermedad en recaída quimioterapia de segunda línea + anticuerpo monoclonal anti CD 20
(rituximab), seguido de mantenimiento cada tres meses por dos años.
185
PROTOCOLOS ADULTO
2.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Grado Intermedio y Alto Grado CD 20 (+)
Estadío I y II quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 2 (rituximab) 0 por seis ciclos + Rt
campo comprometido
Estadio III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab) por seis ciclos +
radioterapia sobre residual o masa voluminosa
Enfermedad en recaída quimioterapia de segunda línea + anticuerpo monoclonal anti CD 20
(rituximab)
3.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Grado Intermedio y Alto Grado CD 20 (-)
Estadio I y II quimioterapia por seis ciclos + radioterapia campo comprometido
Estadio III y IV quimioterapia por seis ciclos + radioterapia sobre residual o masa voluminosa
Enfermedad en recaída quimioterapia de rescate
4.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de las Células del Manto

Enfermedad de primer diagnóstico: quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab) +
trasplante autólogo de médula ósea (tamo)
Enfermedad en recaída quimioterapia segunda línea + anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab)
+- (tamo)
5.- Tratamiento para Linfoma tipo Burkitt

Enfermedad de bajo riesgo quimioterapia + profilaxis a sistema nervioso central con quimioterapia
intratecal.
Enfermedad de alto riesgo quimioterapia + quimioterapia intratecal
Enfermedad en recaída quimioterapia de rescate
6.- Tratamiento para Linfomas Localizaciones específicas

Linfoma Primario de Sistema Nervioso Central
Pacientes inmunocompetentes quimioterapia sistémica e intratecal + radioterapia
Pacientes con SIDA radioterapia a encéfalo
Linfoma Gástrico
Estadio IE y IIE quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab) o radioterapia externa
y si hay asociación con H pylori erradicación del mismo
Estadio III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab) o radioterapia en
situaciones especificas.
Selección de los esquemas o medicamentos de elección:
1 R-COP - Rituximab + ciclofosfamida + + + + + 3

vincristina + prednisona
2 R-CHOP - Rituximab + ciclofosfamida + + + + + 3

vincristina + doxorubicina + prednisona
3 CHOP - Ciclofosfamida + vincristina + + + + + 3

doxorubicina + prednisona
4 R-ICE - Rituximab + ifosfamida + mesna + + + + 3

carboplatino + etopósido
5 EPOCH - Etopósido + doxorubicina + + + + 3

+vincristina + ciclofosfamida + Prednisona
186
PROTOCOLOS ADULTO
6 Hyper CVAD - Ciclofosfamida + doxorubicina + + + + + 3

vincristina + dexametazona
7 CODOX-M - Ciclofosfamida + vincristina + + + + + 3

doxorubicina + metotrexato + acido folínico
8 IVAC - Ifosfamida + mesna + etopósido + + + + + 3

citarabina
9 Rituximab + + + + 3
10 R-FCM - Rituximab + fludarabina + mitoxantrona + + + + 3
11 Metotrexato + citarabina IT + + + + 3
NR* No se encuentra registrado en la edición séptima del CNMB.
QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA NO HODGKIN:
1.- Tratamiento para linfoma no Hodgkin de bajo grado CD 20 (+)

Radioterapia +
R-COP x 6 ciclos + rituximab ,
o R-CHOP x 8 ciclos + rituximab ,
o Bendamustine + Rituximab x 8 ciclos,
o R-CVP x 8 ciclos ,
o Fludarabine + Rituximab x 8 ciclos ,
o RFND x 8 ciclos,
o Rituximab,
o Radioinmunotherapia,
o Clorambucilo o Ciclofosfamida +- Rituximab,
Luego de la primera línea seguido de radioinmunoterapia o Rituximab cada tres meses por
dos años.
R-FCM en recaída,
o Radioinmunoterapia,
o Quimioinmunoterapia,
Seguido de quimioterapia a dosis altas y autotransplante de médula ósea,
o Transplante alogenico de médula ósea en casos seleccionados,
o Rituximab en mantenimiento.
2.- Tratamiento para Linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto grado CD 20

(+)
R CHOP x 6 a 8 ciclos + radioterapia,
o R CHOP 14 dosis densa x 6 a 8 ciclos + radioterapia,
o EPOCH +- Rituximab x 4-6 ciclos,
o RCEPP x 6 ciclos,
o RCDOP x 6 ciclos,
o RCNOP x 6 ciclos,
o DA-EPOCH x 4-6 ciclos,
o RCEOP x 6 ciclos,
Seguido de consolidación con transplante autólogo de médula ósea en los pacientes de alto riesgo.
En recaida, en aquellos pacientes considerados aptos para transplante autologo de médula ósea,
DHAP +- Rituximab,
o ESHAP+- Rituximab,
187
PROTOCOLOS ADULTO
o GDP +- Rituximab,
GemOx +- Rituximab,
o ICE +- Rituximab,
o MINE +- Rituximab,
o en recaida aquellos pacientes no considerados aptos para transplante autologo de médula osea,
CEPP +- Rituximab,
o DA-EPOCH +- Rituximab
o CEOP +- Rituximab,
o GDP +- Rituximab,
o GemOx +- Rituximab
o Lenalidomida +- Rituximab,
o Rituximab.
3.- Tratamiento para linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto CD 20 (-)

Se aplican los esquemas para linfoma de grado intermedio pero sin rituximab.
CHOP x 6 a 8 ciclos + radioterapia,
o CHOP 14 dosis densa x 6 a 8 ciclos + radioterapia,
o EPOCH +- Rituximab x 4-6 ciclos,
o CEPP x 6 ciclos,
o CDOP x 6 ciclos,
o CNOP x 6 ciclos,
o DA-EPOCH +- rituximab x 4-6 ciclos,
o CEOP x 6 ciclos,
Seguido de consolidación con transplante autólogo de médula ósea en los pacientes de alto riesgo.
En recaida, en aquellos pacientes considerados aptos para transplante autologo de médula ósea,
DHAP +- Rituximab,
o ESHAP+- Rituximab,
o GDP +- Rituximab,
GemOx +- Rituximab,
o ICE +- Rituximab,
o MINE +- Rituximab,
o en recaida aquellos pacientes no considerados aptos para transplante autologo de médula osea,
CEPP +- Rituximab,
o DA-EPOCH +- Rituximab
o CEOP +- Rituximab,
o GDP +- Rituximab,
o GemOx +- Rituximab
4.- Tratamiento para linfoma no Hodgkin de las células del manto

Hyper CVAD + Rituximab
ó esquema NORDIC,
o esquema CALGB,
o RCHOP/RICE secuencial,
o RCHOP/RDHAP alternante,
o Bendamustine + Rituximab,
o R-CHOP,
o Cladribine + Rituximab,
o CVP + Rituximab,
o EPOCH + Rituximab,
Seguido como consolidación con terapia a dosis altas y transplante autologo de médula ósea.
188
PROTOCOLOS ADULTO
Como terapia de segunda línea,

Bendamustine +- Rituximab,
o Bortezomib +- Rituximab,
o Cladribine + Rituximab,
o FC +- Rituximab,
o FCMR,
o PCR,
o PEPC +- Rituximab,
Seguido como consolidación de Terapia a dosis altas y Transplante alogénico de células
madres.
5.- Tratamiento de linfoma tipo Burkitt

En el riesgo bajo,
Regimen CALGB 9251,
o CODOX M +- Rituximab x 3 ciclos,
o EPOCH + Rituximab x 3 ciclos más uno adicional luego de la remisión Completa,
o HyperCVAD + Rituximab
En el riesgo alto,
CALGB 9251,
o CODOX M alternando con IVAC +- Rituximab,
o EPOCH + Rituximab,
o HyperCVAD + Rituximab,
Como terapia de segunda línea,
EPOCH + Rituximab, por tres ciclos con uno adicional luego de la remisión completa,
o RIVAC,
o RGDP ,
o Aracitina a dosis altas.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA:
RCOP Rituximab 375 mg/m2, día 1,

+ Ciclofosfamida 750 mg/m², día 1,
+ Vincristina 1,4 mg/m², día 1,
+ Prednisona 100 mg/m², día 1 a 5, vía oral
Cada 21 días.
6-8 ciclos y luego mantenimiento con rituximab
Mantenimiento con rituximab 375 mg/ m 2 cada 3 meses por 2 años.
RCHOP Rituximab 375 mg/m2, día 1,

+ Ciclofosfamida 750 mg/m², día 1,
+ Vincristina 1,4 mg/m², día 1,
+ Doxorubicina 50 mg/m2 día 1
+ Prednisona 100 mg/m², vía oral, día 1 a 5
Cada 21 días.
6-8 ciclos y luego mantenimiento con rituximab.
Mantenimiento con rituximab 375 mg/ m 2 cada 3 meses por 2 años
COP Ciclofosfamida 750 mg/ m2 día 1

+ Vincristina 1.4 mg/ m2 día 1
189
PROTOCOLOS ADULTO
+ Prednisona 100 mg, vía oral, día 1 a 5

Cada 21 días
CHOP Ciclofosfamida 750 mg/ m2 día 1

+ Vincristina 1.4 mg/ m2 día 1
+ Doxorubicina 50 mg/ m2 día 1
+ Prednisona 100 mg, vía oral, día 1 a 5
Cada 21 días.
Hyper CVAD
Cursos impares
Ciclofosfamida 300 mg/ m2 BID, IV, día 1 a 3
Doxorubicina 25 mg/ m2 perfusión continua día 4 y 5
Vincristina 2 mg, IV, día 4
Dexametazona 40 mg, IV, ó vía oral día 1 a 4 y 11 a 14
Cursos pares
Metotrexate 200 mg/ m2, IV, bolo día 1 seguido de
Metotrexate 800 mg/ m2 perfusión continua de 24 horas
Rescate con ácido folínico
Citarabina 3000 mg/ m2 BID, IV, día 2 y 3
Rituximab 375 mg/ m2 cada 21 días en los 2 cursos (pares e impares)
R-ICE Rituximab 375 mg/ m2 día 1

+ Ifosfamida 5000 mg/ m2, IV, perfusión continua 24 horas día 2
+ Mesna misma dosis de ifosfamida como uroprotector
+Carboplatino AUC 5 máximo 800 mg dia 4
+ Etopósido 100 mg/ m2, IV, día 3 a 5
Cada 15 a 21 días
CODOX-M Ciclofosfamida 800 mg/m2, IV, día 1

+ Ciclofosfamida 200 mg/ m2, IV, día 2 a 5
+Vincristina 1.5 mg/ m2 (máximo 2mg) , IV, día 1
+Doxorubicina 40 mg/ m2, IV, día 1
+ Metotrexate 1200 mg/ m2, IV, perfusión de 1 hora día 10
+ Metotrexate 240 mg/ m2, IV, IV perfusión de 23 horas día 10
+ Folinato cálcico (acido folínico) 192 mg/ m 2, IV, día 11 , 12 horas después de
metotrexate
+ Folinato cálcico (acido folínico) 12 mg/ m 2, IV, cada 12 horas día 12 y 13
IVAC Ifosfamida 1500 mg/ m2, IV, perfusión de 1 hora día 1 a 5

+ Mesna misma dosis que ifosfamida como uroprotector
+ Etopósido 60 mg/m2, IV, perfusión durante 1 hora, día 1 a 5
+ Citarabina 2000 mg/m2, IV, BID perfusión de 3 horas día 1 y 2
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL.
Metotrexate 12 mg intratecal
+ Citarabina 24 mg intratecal
+ Metilprednisolona 36 mg
190
PROTOCOLOS ADULTO
R FCM Rituximab 375 mg/m2, IV, día 1

+ Fludarabina 25 mg/m2, IV, día 2 a 4
+ Ciclofosfamida 200 mg/m2, IV dia 2 a 4
+ Mitoxantrona 8 mg/ m2, IV, día 2
EPOCH Etopósido 50 mg/ m2, IV, perfusión continua del dia 1 a 4

+doxorubicina 10 mg/ m2, IV, perfusión continua de día 1 al 4
+Vincristina 0.4 mg/ m2, IV, perfusión continua del día 1 al 4
+ Ciclofosfamida 750 mg/ m2, IV, día 5
+ Prednisona 60mg/ m2 día 1 a 5
Repetir cada 21 días.
BR
Bendamustina 70 mg/m2 IV dia 1 y 2,
+Rituximab 375 mg/m2/dia IV dia 1 en el
Primer ciclo y luego 500 mg/m2/dia IV dia 1 en los
Ciclos 2 a 6,.
FCR
Fludarabine 25 mg/m2 dia IV días 1-3
+Ciclofosfamida 250 mg/m2/dia IV días 1-3
+Rituximab 375 mg/m2/dia IV dia 1 en ciclo 1 y
500 mg/m2/dia IV dia 1 en los ciclos 2 al 6 .
RDHAP
Cisplatino 100 mg/ m2 IV infusión continua de 24 horas día 1
+ Citarabina 2000 mg/m2 IV en tres horas cada 12 horas por dos dosis día 2
+Dexametasona 40 mg vo días 1-4
+ Rituximab 375 mg/m2 día 3
CLADRIBINE + RITUXIMAB
Cladribine 0,5-07 mg/kg SC días 1-5 o 0,1 mg/Kg IV días 1-7
+ Rituximab 375 mg/m2 IV dia 1.
BORTEZOMIB + RITUXIMAB
Bortezomib 1,3 mg/m2/d IV días 1,4,8 y 11.
+ Rituximab 375 mg/m2 IV día 1.
PCR
Pentostatin 4 mg/m2 IV día 1.
+ Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1.
+ Rituximab 375 mg/m2 IV día 1.
CEPP
Ciclofosfamida 600 mg/m2/d IV días 1 y 8,
+ Etoposido 70-85 mg/m2/d IV días 1,2,3
+ Procarbazina 60 mg/m2 /d VO días 1-10,
+ Prednisona 60 mg/m2/d VO días 1-10.
191
PROTOCOLOS ADULTO
GemOx +-R
Oxaliplatino 100 mg/m2/d IV día 1.
+ Gemcitabine 1000 mg/m2 /d IV día 1,
+ Rituximab 375 mg/m2/d IV dia1.
.
Efectos adversos de la terapia
Una secuela tardía de la quimioterapia es la ocurrencia de segundos tumores, especialmente
mielodisplasias y leucemia mieloide aguda. La quimioterapia asociada con radioterapia aumenta el
riesgo, aunque su incidencia es del 3%. Hasta por tres décadas después del diagnóstico, los pacientes
tienen un riesgo elevado significativo de contraer un segundo cáncer primario, especialmente del
pulmón, cerebro, riñón, la vejiga, melanoma.
La disfunción ventricular izquierda fue uno de los efectos tardíos más significativos en los pacientes
de LNH que sobrevivieron por largo tiempo y en quienes recibieron más de 200 mg/m² de
doxorubicina.
En el caso de las mujeres embarazadas, la exposición del feto a la quimioterapia , pueden causar
malformaciones congénitas.
Dado que los medicamentos contra el cáncer pasan al feto a través de la madre, ambos deben
observarse de cerca cuando se administra la quimioterapia.
- Rituximab (Ver descripción en LLC)

- Ciclofosfamida (Ver descripción en tumor maligno de mama)
- Vincristina solución inyectable 1 mg/mL, polvo para inyección 1 mg.
- Prednisona tabletas 5 y 20 mg.
- Doxorubicina (Ver descripción en tumor maligno de mama)
- Etopósido cápsulas 50 mg, solución para perfusión 100 mg/5 mL.
- Carboplatino (Ver descripción en tumor maligno de pulmón)
- Citarabina polvo para inyección (100 mg); (500 - 1000 mg).
- Ifosfamida polvo para inyección 1 g.
- Metotrexate (Ver descripción en tumor maligno de mama)
- Folinato cálcico (Ver descripción en tumor maligno de colon)
- Mesna solución inyectable 100 mg/mL.
- Fludarabina (Ver descripción en LLC)
- Mitoxantrona solución inyectable 20 mg/10 mL.
- Cladribine solución inyectable 1 mg/ml ( 10 ml )
- Bortezomib polvo para reconstitución de 3,5 mg por ampolla.
- Gemcitabine ( Ver descripción en tumor maligno de bronquios)
- Oxaliplatino ( Ver descripción en tumor maligno de colon)
192
PROTOCOLOS ADULTO
Vincristina
Presentaciones: solución inyectable 1 mg/mL, polvo para inyección 1 mg.
Indicaciones:
Vincristina se emplea en el tratamiento de leucemia linfocítica aguda, neuroblastoma, tumor de
Wilms, linfoma de Hodgkin o linfoma no Hodgkin. Tratamiento del sarcoma de Kaposi.
Tratamiento de otras neoplasias como tumores sólidos en los niños. Vincristina es un agente
antineoplásico que actúa en forma similar a la vinblastina, deteniendo la mitosis en la metafase.
No se ha reportado una significativa resistencia cruzada con la vinblastina.
Posología:
Vincristina sulfato se administra IV, en solución que contiene 1 mg/ml. Para pacientes mayores
de 10 años, las soluciones deben ser diluidas a una concentracion máxima de 100 μg/ml y en un
volumen de al menos 10 ml. Concentraciones mayores pueden emplearse en niños menores de
10 años de edad. Se debe tener cuidado con la extravasación y la inyección se debe administrar
durante más de un minuto, en el equipo de una infusión IV que se encuentre instalada y
circulando (usualmente cloruro de sodio al 0.9%). La dosis IV usual en el adulto es 1.4 a 1.5
mg/m2, una vez a la semana, hasta una dosis máxima de 2 mg. Para niños que pesan más de 10
kg, la dosis sugerida es 1.4 a 2 mg/m 2, una vez a la semana, hasta un máximo de 2 mg. Para
aquellos que pesan menos de 10 kg, la dosis inicial sugerida es 50 µg/kg, una vez a la semana.
Precauciones:
Insuficiencia hepática o renal. Varicela, herpes zoster. Uso reciente de citotóxicos o radioterapia.
Infección. Leucopenia. Enfermedades neuromusculares. Gota o antecedentes de cálculos renales.
Si se produce extravasación suspender administración y administrar el sobrante por otra vena.
Exámenes de sangre antes de administrar cada dosis. Se debe reducir la dosis en casos de
deterioro funcional hepático.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes.
La depresión de la médula ósea ocurre menos comúnmente que con vinblastina, pero los efectos
neurológicos y neuromusculares son más severos y dosis limitantes con vincristina. El tipo de
marcha puede ser deteriorado y los efectos neurológicos no se pueden invertir por varios meses,
después de que se detenga la administración de la droga. Convulsiones, a menudo con
hipertensión, han ocurrido. El estreñimiento es común y puede haber dolor abdominal. Los
disturbios urinarios y la alopecia son frecuentes. Acido folinico se administra para el tratamiento
de la sobredosificación: las dosis sugeridas son 100 mg de ácido folinico intravenoso, cada 3 horas
por 24 horas; después cada 6 horas por lo menos durante 48 horas. Sin embargo, es poco
probable invertir la toxicidad neuromuscular. El estreñimiento y el impacto severo de heces
ocurren a menudo con vincristina, por lo cual pueden ser necesarios laxantes o enemas para
asegurar la función regular del intestino
Etopósido
193
PROTOCOLOS ADULTO
Presentaciones: cápsulas 50 mg, solución para perfusión 100 mg/5 mL.
Indicaciones:
Etopósido se emplea usualmente en combinación en el tratamiento de tumores de testículo,
cáncer pulmonar de células pequeñas y en leucemias agudas. Etopósido es un derivado
semisintético de podofilina con propiedades antineoplásicas; interfiere con la función de la
topoisomerasa II inhibiendo la síntesis de DNA.
Posología:
Etopósido se administra IV, en forma lenta, durante al menos 30 minutos, como una solución en
cloruro de sodio al 0.9%. En general la concentración de la infusión debe estar entre 200 a 400
microgramos/ml, aunque las recomendaciones varían, dependiendo de la presentación. Puede
ocurrir precipitación a concentraciones más elevadas. Una prodroga, el etopósido fosfato, tiene
una mejor solubilidad en el agua. 113.6 mg de etopósido fosfato son equivalentes a 100 mg de
etopósido. La dosis intravenosa es calculada en términos de etopósido, y son idénticas a las de la
base, pero ésta puede ser dada en concentraciones hasta el equivalente de etopósido 20 mg/ml.
Las soluciones de etopósido fosfato pueden ser infundidas durante 5 minutos hasta 3,5 horas.
Etopósido también puede administrarse por vía oral. Los regímenes posológicos varían, la dosis IV
usual de etopósido es de 50 a 120 mg/m 2, diariamente, durante 5 días. La dosis oral usual es 100
a 240 mg/m2, diariamente, durante 5 días consecutivos. Puede ser repetido después de 3 a 4
semanas.
Precauciones:
Hipoalbuminemia. Mielosupresión. Alteraciones de la función renal. Antecedentes de reacciones
anafilácticas. Ancianos. Niños.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Trombocitopenia. Embarazo. Lactancia.
La toxicidad dosis limitante de etopósido es la mielosupresión, principalmente leucopenia, pero
también trombocitopenia y a veces anemia. La mayor caída de la cuenta de granulocitos ocurre
usualmente 7 a 14 días después de una dosis, con recuperación en alrededor de 21 días. La
náusea y el vómito son comunes; igual la anorexia, diarrea y mucositis. Alopecia reversible ocurre
en alrededor de dos tercios de pacientes. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad como
fiebre, escalofríos, taquicardia, broncoespasmo e hipotensión. Trastornos de la función hepática
han sido reportados, especialmente con dosis elevadas. Reportes ocasionales de cardiotoxicidad.
Irritación local y tromboflebitis en el sitio de la inyección. La infusión rápida puede causar
hipotensión, por lo cual se debe administrar al menos durante 30 minutos. Hay evidencia que
asocian a etopósido con el desarrollo de leucemias secundarias.
Ifosfamida
Presentaciones: polvo para inyección 1 g.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplásica de cáncer testicular de células germinales.
194
PROTOCOLOS ADULTO
Posología:
Cáncer testicular de células germinales:
Adultos inyectable -1.2 g/m2 IV, cada día, por 5 días, cada 3 semanas.
Usar asociado a otros quimioterápicos y con MESNA para prevenir cistitis hemorrágica.
Existen diversos protocolos de acuerdo con las características y el estadio de la neoplasia.
Precauciones:
Mielosupresión. Radioterapia reciente. Metástasis óseas.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresión medular severa.
Cistitis hemorrágica, somnolencia, confusión y coma que pueden requerir suspender el
tratamiento. Mielosupresión que comienza con leucopenia y puede seguir con
trombocitopenia e incremento del riesgo de infecciones. Alucinaciones, psicosis depresiva.
Alteraciones funcionales de los nervios craneales. Alopecia. Aumento de transaminasas y
bilirrubinas. Aumento del BUN y de la creatinina. Náusea, vómito. Esterilidad, amenorrea.
Estomatitis. Leucopenia. Hematuria. Infecciones.
Mesna
Presentaciones: solución inyectable 100 mg/mL.
Indicaciones:
Profilaxis de cistitis hemorrágica por ifosfamida.
Posología:
Adultos dosis total diaria de Mesna equivalente al 100% de la dosis total diaria de ifosfamida.
Administrar 33% del total del Mesna IV, inmediatamente antes de iniciar con ifosfamida; luego
33% cada 4 horas por 2 veces.
Ifosfamida 2 g/m2, día 1 a 3
+ Mesna 2 g/m2, día 1 a 3 (dividido en 3 dosis al día)
Ifosfamida 1.8 g/m2, día 1 a 5
+ Mesna 1.8 g/m2, día 1 a 3 (dividido en 3 dosis al día)
Mesna + ciclofosfamida cuando ésta excede de 1500 mg/m 2/día.
Precauciones:
Niños. Pacientes con patología autoinmune.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neonatos, lactantes.
Cefalea. Dolor en el sitio de la inyección. Rubor facial. Mareo, náusea, vómito, diarrea,
flatulencia, estreñimiento. Anorexia. Anafilaxia. Reacción alérgica.
195
PROTOCOLOS ADULTO
Mitoxantrona
Presentaciones: solución inyectable 20 mg/10 mL.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplásica. Recaídas de esclerosis múltiple. Cáncer de próstata refractario a
tratamiento hormonal.
Posología:
Precauciones:
Mielosupresión. Antecedentes de cardiopatías. Enfermedades hepáticas. Antecedentes de
radioterapia mediastinal. Medicamentos cardiotóxicos o mielosupresores. Niños y ancianos.
Enfermedades pulmonares. Si se produce extravasación suspender administración IV. No
administrar por vía IM o SC. Disminuir dosis en insuficiencia hepática.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administración IM o SC. Arritmias
cardíacas o alteraciones cardíacas. Alteraciones hepáticas para esclerosis múltiple. Embarazo,
lactancia. Vacunas vivas (Sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Mielosupresión. Anemia. Leucopenia que se manifiesta por escalofríos, fiebre, tos, dolor
lumbar, disuria. Neutropenia. Infecciones severas. Estomatitis ulcerativa. Alopecia. Náusea,
vómito, anorexia, diarrea. Tos. Mucositis, estomatitis, Orina de color azul verdoso. Coloración
azulada de la esclera ocular. Amenorrea, dismenorrea. Infecciones respiratoria altas. Aumento
de la fosfatasa alcalina.
Citarabina
Presentaciones: polvo para inyección (100 mg); (500 - 1000 mg).
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplásica para Leucemia aguda no linfocítica, leucemia aguda linfocítica,
leucemia mielocítica crónica. Profilaxis y tratamiento de leucemia meníngea.
Posología:
Quimioterapia: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Leucemia aguda no linfocítica adultos 100 mg /m2 IV, QD en infusión continua por 7 días.
Precauciones:
Depresión medular. Infección. Alteraciones de la función renal o hepática. Uso reciente de
citotóxicos o radioterapia. Varicela, herpes zoster. Gota o antecedentes de cálculos renales.
196
PROTOCOLOS ADULTO
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Vacunas vivas

(Sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Mielosupresión que puede ser severa y determine suspender el tratamiento. Anemia
megaloblástica, leucopenia, trombocitopenia con infecciones o sangrado. Anorexia, náusea,
vómito, exantemas, prurito, cansancio. Estomatitis.
Cladribine
Presentaciones: solución inyectable 1 mg/ml ( 10 ml )
Indicaciones:
Leucemia a tricoleucocitos, Leucemia linfocítica crónica , Linfoma no Hodgkin de bajo grado.
Posología:
La dosis usual es de 0.09 mg/kg/d IV en infusión continua por siete días, se administra un ciclo
pero si no hay respuesta es poco probable que con un segundo ciclo se observe respuesta.
Precauciones:
Uso de cuidado en insuficiencia renal,, Monitorear los signos de infección pues los pacientes
están a riesgo de infecciones oportunistas., hay riesgo del síndrome de lisis tumoral, sobre todo
en un primer ciclo, se debe pre medicar con alopurinol antes de la terapia para reducir el riesgo
de hiperuricemia.
Contraindicaciones:
Mielo supresión, con neutropenia siendo más frecuente que la anemia o la trombocitopenia,
inmunosupresión con disminución de linfocitos CD4 y CD8 que tarda hasta más de cuarenta
meses en recuperar. La fiebre se puede presentar en 40%-50% de pacientes, se puede
presentar fatiga, artralgias, mialgias, y escalofríos, en menos del 30% de pacientes puede
haber nausea y vómito, también una reacción cutánea en el sitio de la inyección .
Bortezomib
Presentaciones polvo para reconstitución de 3,5 mg por ampolla.
Indicaciones:
Esta indicado en el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple
Posología:
La dosis recomendada para pacientes con mieloma múltiple refractario y linfoma a células del
manto es de 1,3 mg/m2 administrado por vía IV dos veces a la semana por dos semanas ( días
1,4,8,11) seguido de 10 días de reposo ( días 12-21).
197
PROTOCOLOS ADULTO
Precauciones:
A ser usado con precaución en pacientes con insuficiencia hepática, pacientes con historia de
síncope, hipertensión arterial en tratamiento con drogas antihipertensivas y en personas
deshidratadas, la dosis se debe reducir de 1.0 mg/m2 en la neuropatía grado 1 con dolor o en
la neuropatía grado 2, en presencia de neuropatía grado 4 la terapia debe descontinuarse.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al boron, bortezomib y manitol.
Fatiga,malestar y debilidad generalizada, Nausea, vomito y diarrea, mielosupresión con
neutropenia y trombocitopenia, neuropatía sensorial periférica aunque se ha observado
neuropatía sensitivo- motora, fiebre en alrededor de 40% de pacientes, hipotensión ortosttica
en alrededor del 12% de pacientes.
LUMBAGO. LUMBOCIATALGIA

M53.8 Otras dorsopatías especificadas
M53.9 Dorsopatía, no especificada
DEFINICIÓN
Dolor localizado en la región dorsal y lumbar, sin ningún compromiso o déficit funcional
neurológico. La mayoría de estos episodios son autolimitados y cualquiera sea el tratamiento, 90%
se recuperan al cabo de un mes.
TRATAMIENTO
1. Aliviar el dolor
2. Mejorar capacidad funcional
3. Prevenir episodios posteriores
Tratamiento inicial con reposo, en una posición en la que el paciente se sienta cómodo y sin
dolor. Posición de semi-fowler sobre un lecho de base sólida, con las caderas y rodillas en ligera
flexión. El descanso prolongado es perjudicial por lo cual debe limitarse a 2 días. Se debe fortalecer
la musculatura abdominal y lumbar con ejercicios físicos y actividades que no aumenten la tensión
lumbar, como alzar pesos, sacudidas bruscas o flexión dorso lumbar severa. No se aconseja el uso
crónico de vendajes o soportes lumbares, pues contribuyen a debilitar la masa muscular
correspondiente.
198
PROTOCOLOS ADULTO
1 Ibuprofeno +++ +++ + ++ 1-2-3
2 Diclofenaco +++ +++ +++ 1-2-3
Principio activo: ibuprofeno
Presentación:
Tabletas de 200 - 400 mg.
Posología:
Adultos dosis de 200 a 600 mg TID; se puede usar hasta 1.2 – 1.8 g, divididos en 3 a 4 dosis al día,
llegando hasta 3.2 g. La dosis usual es 0.6 a 1.2 g al día.
Instrucciones:
Naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicación. No se ha demostrado que un AINES
sea más efectivo que los demás. Administrar analgésicos en forma regular y continua, el tiempo
necesario.
Precauciones:
Especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectación gastrointestinal y renal, y también

en personas ancianas.
Observaciones:
* De considerarlo necesario, particularmente en pacientes tensos, con evidencia física de

contractura muscular, se puede emplear orfenadrina e inclusive diazepam. El empleo de relajantes
musculares es motivo de controversia.
* Estos pacientes deben reblandecer sus heces con dieta a base de fibra o agentes
reblandecedores.
* Son frecuentes las recidivas; para su prevención se debe realizar una disciplinada secuencia de
ejercicios de flexión lumbar para reducir la lordosis lumbar y mejorar la postura. Estos ejercicios
deberían aumentar en intensidad, como la tolerancia del paciente lo permita. Al principio en
posición supina dorsal y después erecto, de 20 a 40 flexiones por día.
* Eventualmente, pueden emplearse infiltraciones con anestésicos locales o corticosteroides en
pacientes con dolor localizado de origen radicular.
* Cuando la sintomatología no mejora en 4 semanas y aparecen signos de dolor en extremidades,
como calambres, disfunción de esfínteres y otros de compromiso neurológico, deben ser remitidos
a un centro especializado.
* Ocasionalmente puede ser necesario el empleo de analgésicos severos, se recomienda en primer
lugar la asociación de ácido acetilsalicílico + codeína, La adición de dosis pequeñas de codeína al
paracetamol, sólo produce un modesto efecto analgésico. Excepcionalmente emplear meperidina
o morfina.
199
PROTOCOLOS ADULTO
MALARIA

B50-
B51 Malaria
DEFINICIÓN
Es una infección parasitaria causada por un protozoo del genero Plasmodium, transmitido al
hombre a través de la picadura del mosquito anófeles. También puede ser por transfusión de
sangre contaminada; agujas hipodérmicas contaminadas (especialmente entre los drogadictos)
y al feto por vía transplacentaria.
Se debe a 4 especies: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae, en el Ecuador circulan las
dos primeras.
El paludismo severo es causado por P. falciparum.
DIAGNÓSTICO: SINTOMAS Y SIGNOS.

Epidemiologia: Antecedente de residir o haber estado en zonas endémicas.
Signos clínicos
Paludismo no complicado:
Fiebre, escalofríos, sudor, cefalea, mialgia, malestar general, anorexia o nausea. En niños dolor
abdominal, diarrea y vómito. En niños y mujeres embarazadas es frecuente la anemia.
Paludismo severo:
Los mismos más:
Alteración de la consciencia, delirio o coma
Convulsiones generalizadas o focales
Debilidad extrema
Niños con incapacidad para alimentarse
Distrés respiratorio, taquipnea o respiración lenta o profunda.
Shock: pulso débil, cianosis, llenado capilar lento
Ictericia
Hemoglobinuria
Oliguria: diuresis menor de 12 ml/kg/día en niños y 400 ml/día en adultos
Microscopía: frotis y gota gruesa permiten probar la presencia del parásito, determinar su
especie y cuantificar la parasitemia. Pueden ser negativos en el paludismo severo por
secuestro de hematíes parasitados en los capilares profundos, así como en los vasos de la
placenta de la mujer embarazada
Pruebas de Diagnostico Rapido (PDR), en areas de dificl acceso a la oferta diagnostica.
200
PROTOCOLOS ADULTO
Hb y Hcto: en casos de anemia clínica y de paludismo severo

Glucemia: en casos de paludismo severo y/o malnutrición asociada.
QuimicaSanguinea.
Dengue
Hepatitis
Fiebre tifoidea
Leptospirosis
Enfermedades exantemáticas febriles (sarampión, rubéola, escarlatina, etc.)
Fiebre amarilla
Infección Urinaria
TRATAMIENTO:
Farmacológico:
Acorde a la norma vigente del MSP
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA MALARIA NO COMPLICADA

TRATAMIENTO RADICAL DE INFECCIÓN A P. Vivax

PRIMAQUINA (7
CLOROQUINA (3 Días)
Días)
2do 3er al
GRUPO DE EDAD 1er Día 2do Día 3er Día 1er Día Día 7mo Día

Menores de 6 meses 1/4 ¼ 1/4 0 0 0
Dosis Cloroquina Base:
1er día: 10 mg/kg./peso
De 6 a 11 meses ½ ½ ½ 1 Inf 1 Inf 1 Inf
2do día: 7,5 mg/kg./peso
3er día: 7,5 mg/kg./peso
De 1 a 2 años 1 ½ ½ 1 Inf 1 Inf 1 Inf

Dosis Primaquina
De 3 a 6 años 1 1 1 2 Inf 2 Inf 2 Inf
0,50 mg/kg/PESO/Dia / 7 dias

De 7 a 11 años 2 1½ 1½ 3 Inf 3 Inf 3 Inf

Presentación
De 12 a 14 años 3 2 2 2 Ad. 2 Ad. 2 Ad.
Cloroquina Tabletas: 150 mg
Primaquina Adulto Tabl. 15 mg
De 15 y Más años 4 3 3 2 Ad. 2 Ad. 2 Ad. Primaquina Infantil Tabl. 7,5
mg

201
PROTOCOLOS ADULTO
TRATAMIENTO INFECCIÓN A P. vivax (GESTANTES)
Semana 1 Semanas Seguimiento

Medicamento 1er Día 2do Día 3er Día2 tabletas semanal, desde el
diagnóstico hasta el final de
Cloroquina 10 mg/kg 7,5 mg/kg 7,5 mg/kg gestacion y luego 16
semanas postparto
Observaciones
PRIMAQUINA: No se debe administrar durante la gestación
VIA: Oral
Una vez culminada la gestación se puede optar por suspender la lactanción y administrar Primaquina o
continuar con el tratamiento supresivo hasta el cuarto mes; (16) semanas posparto (tiempo promedio de buena
lactancia) y administra Primaquina según esquema.
202
PROTOCOLOS ADULTO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA MALARIA NO COMPLICADA
TRATAMIENTO RADICAL DE INFECCIONES A P. falciparum

PRIMERA ELECCIÓN
SULFADOXINA / PIRIMETAMINA
ARTESUNATO (3 Días)
GRUPO DE EDAD (FANSIDAR)
1er Día 1er Día 2do Día 3er Día
Menores de 6 meses NO DAR ¼ ¼ ¼ Dosis: sulfadoxina / Pirimetamina
25 mg x Kg de peso dosis unica
De 6 a 11 meses ½ ½ ½ ½
Dosis Artesunato 4 mg x Kg de
De 1 a 2 años ½ ½ ½ ½ peso dia
De 3 a 6 años 1 1 1 1
S/P tablatas : 500/25 mg
Artesunato:tabletas: 100 mg
De 7 a 11 años 1½ 1½ 1½ 1½
De 12 a 14 años 2 2 2 2
De 15 y Más años 3 2½ 2½ 2½
La Sulfadoxina y la Pirimetamina, solas o asociadas están contraindicadas en niños menores de 6 meses,
infantes prematuros, alergia a la sulfonamidas

SEGUNDA ELECCIÓN
COARTEM NUMERO DE TABLETAS
GRUPO DE EDAD 5-14 Kg 15-24 Kg 25-34 Kg > 35 Kg

6 meses 9 a 14 > 14
3 a 8 años
a 2 años años años
0 horas 1 2 3 4
12 horas 1 2 3 4
24 horas 1 2 3 4
36 horas 1 2 3 4
48 horas 1 2 3 4
60 horas 1 2 3 4
TOTAL 6 12 18 24
Presentacion: Coartem (Artemether + Lumefantrine)
tabletas: Artemether: 20 mg + Lumefantrine 120 mg
Observaciones: No usar en embarazadas
TERCERA ELECCIÓN
Horario Medicamento N° Dias Dosis por días

Quinina mg/kg 7 desde 1er al 7mo 10 mg/kg
Mañana
Clindamicina mg/kg 5 desde 3er al 7mo 10 mg/kg
Tarde Quinina mg/kg 7 desde 1er al 7mo 10 mg/kg
Noche
La Quinina debe ser administrada bajo prescripcion medica y hospitalizacion
La Quinina puede causar nausea, vomito, mareo, alteraciones del equilibrio
La Clindamicina puede causar diarrea
203
PROTOCOLOS ADULTO
GRUPOS ESPECIALES
TRATAMIENTO INFECCIÓN A P. falciparum (GESTANTES)
PRIMERA ELECCIÓN PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
Horario Medicamento N° Dias Dosis por días
Mañana
Tarde Quinina mg/kg 7 desde 1er al 7mo 10 mg/kg
Noche
La Quinina debe ser administrada bajo prescripcion medica y hospitalizacion
La Quinina puede causar nausea, vomito, mareo, alteraciones del equilibrio
La Clindamicina puede causar diarrea
TRATAMIENTO INFECCIÓN A P. falciparum (GESTANTES)
PRIMERA ELECCIÓN SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
SULFADOXINA / PIRIMETAMINA Dosis: sulfadoxina / Pirimetamina

ARTESUNATO (3 Días)
(FANSIDAR) 25 mg x Kg de peso dosis unica
GRUPO DE EDAD
Dosis Artesunato 4 mg x Kg de
1er Día 1er Día 2do Día 3er Día peso dia
Presentacion
Gestantes 3 2½ 2½ 2½ S/P tablatas : 500/25 mg
Artesonato:tabletas: 100 mg
La sulfadoxina/pirimetamina: No usar en pacientes ictericos (ojos y piel amarillos)
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA MALARIA COMPLICADA
DOSIFICACIÓN DE QUININA
GRUPO DE EDAD
Peso Kg. mg./base Dosis
10 mg/kg/peso - Diluida 300cc
De 1 a 3 años 10 - 14 90 Maximo 3 dosis eon intervalo
de 8 horas
De 3 a 6 años 15 - 16 130
Presentación:
De 7 a 11 años 20 - 29 200 Ampollas Biclorhidrato de
Quinina 2ml.= 600 mg
De 12 a 14 años 30 - 40 300
De 15 y Más años 50 600
Observaciones: La Quinina debe ser utilizada bajo supervisión médica. Diluída en DW agua 5%. Controlar glicemia c/4 horas
Medidas de control de vectores

Métodos de reducción del contacto entre sereshumanos y vectores
- Mosquiteros y mosquiteros tratados con insecticidas.
- Protección en el hogar mediante el uso de mallas enventanas, y puertas.
- Uso de repelentes.
Métodos dirigidos principalmente a la reducciónde la densidad de vectores

-Reducción de criaderos por el ordenamiento del medio. Esto incluye drenar, inundar o rellenar
charcas o áreas pantanosas y regularizar márgenes de ríos y lagos, para hacer que no sean
apropiados para la cría de anofeles.
- Aplicación de larvicidas.Ésta incluye el uso deinsecticidas químicos y los de origen biológico,
Métodos dirigidos principalmente al aumento de lamortalidad de vectores adultos

-Rociamiento de interiores con insecticidas de acción residual.
- Uso a nivel comunitario de mosquiteros tratados coninsecticidas.
204
PROTOCOLOS ADULTO

El paludismo no complicado se maneja en el primer nivel de atención
El paludismo complicado en el tercer nivel de atención.
BIBLIOGRAFIA
1. Médico sin fronteras. Guía clínica y terapéutica para el uso del personal sanitario
cualificado en programas curativos en hospitales y dispensarios. Edición 2010.
Disponible en: http://www.refbooks.msf.org/msf_docs/sp/Clinical_Guide/CG_SP.pdf
2. México, Secretaría de Salud. Programa de Acción: Enfermedades Transmitidas por

Vector. México, 2001.Disponible en:
www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/vectores.pdf
3. Najera J, Zaim M. Lucha antivectorial para el control del paludismo. Criterios para guiar
la toma de decisiones y procedimientos para el uso sensato de insecticidas.
Organización Mundial de la Salud. Control, Prevención y Erradicación de Enfermedades
Transmisibles. Plan de la OMS de Evaluación de Plaguicidas (WHOPES)
Disponible en:
http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_CDS_WHOPES_2002.5_Rev.1_spa.pdf
4. Política Nacional de Medicamentos para el tratamiento y control de la malaria en el

Ecuador, Año 2006
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
(adquirida en el hospital)

J15.8 Otras neumonías bacterianas
J15.9 Neumonía bacteriana, no especificada
J17.0 Neumonía en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte
DEFINICIÓN
Infección parenquimatosa pulmonar severa, adquirida después de 48 horas, al menos, de ingreso
al hospital, producida por gérmenes patógenos nosocomiales, generalmente resistentes a los
antimicrobianos comunes. Los patógenos más comunes son Gram negativos y el estafilococo
dorado. Se presenta en el 2% de los pacientes hospitalizados y cerca del 25% de casos evoluciona
en forma severa.
205
PROTOCOLOS ADULTO
TRATAMIENTO
1. Eliminar él/los patógenos infectantes

2. Controlar la insuficiencia respiratoria
3. Prevenir las complicaciones
Selección del esquema de elección:
Principios activos Eficacia SeguridadConveniencia Niveles

1 2-3
Ceftriaxona + gentamicina +++ +++ +++
La determinación de patógenos y su sensibilidad no tienen mayor importancia práctica en esta

patología, puesto que su detección en muestras de expectoración o secreción bronquial es
reducida. En caso de infecciones nosocomiales, se recomienda la detección de patógenos en
hemocultivos y/o líquido pleural.
Es importante realizar la evaluación de la efectividad del tratameinto en 3 días, si no mejora,

debe considerarse la referencia a un nivel mayor, para identificar resistencia multimicrobiana, o
buscar otros sitios de infección (1).
Esquema de primera elección - condiciones de uso:
Principio activo: ceftriaxona + gentamicina
Presentación:
Ceftriaxona polvo para inyección 500 – 1000 mg.

Gentamicina solución para inyección 20 -280 mg/2 mL.
Posología:
Ceftriaxona
Adultos 1 g cada 12 horas IV.
Niños: 50 a 75 mg/kg cada 24 horas.
RN < 1 semana: 50 mg/kg, cada 24 horas IV o IM.
RN 1 semana a 4 semanas: 75 mg/kg, cada 24 horas IV.
Gentamicina
En niños menores de 4 semanas: 2.5 mg/kg de peso cada día. En adultos 80 mg cada 8 horas IV
diluida en no menos de 100 mL y en un período no menor a 30 minutos.
Duración: 7-10 días
Hipersensibilidad, flebitis, trombocitopenia. Nefro y ototoxicidad por la gentamicina.
206
PROTOCOLOS ADULTO
Observaciones:
* Debe administrarse la dosis máxima recomendada de los fármacos antimicrobianos. Se debe

preferir la vía intravenosa o parenteral en la fase aguda.
* Se considera a la Pseudomona aeruginosa como uno de los agentes causales poco sensible a la
acción de la ceftriaxona y muy sensible a la acción de ceftazidima, en particular en niños. En recién
nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima
sódica, dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas
(incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder
los 2 g durante las 24 horas.
* Cuando la neumonía es producida por anaerobios se recomienda asociar metronidazol o
clindamicina a los dos antimicrobianos seleccionados previamente. Ver protocolo de Septicemia.
* Eventualmente se puede necesitar asistencia ventilatoria mecánica.

* En menores de un mes se puede presentar un sindrome de dificultad respiratoria.
1.- Swoboda, SM, Dixon, T, Lipsett, PA. Can the clinical pulmonary infection score impact ICU
antibiotic days?. Surg Infect (Larchmt) 2006; 7:331.
NEUROCISTICERCOSIS CEREBRAL

B69.0 Neurocisticercocis cerebral
DEFINICIÓN
Infección humana causada por los huevos de Taenia solium, ingeridos con carne de cerdo
contaminada y que se localizan en el sistema nervioso central, provocando diferentes síndromes.
Existe en todo el mundo, pero prevalece en Latinoamérica.
TRATAMIENTO
1. Evitar complicaciones en el SNC

2. Mejorar condiciones de vida
3. Eliminar el parásito
1 Albendazol +++ ++ +++ 1-2-3
207
PROTOCOLOS ADULTO
2 Praziquantel ++ ++ + 1-2-3
Principio activo: albendazol
Presentación:
Albendazole tabletas de 200 y 400 mg, suspensión oral 100 mg/5 mL.
Posología:
Adulto de más de 60 kg de peso corporal, 800 mg diariamente, vía oral, dividida en 2 dosis diarias
durante 15 días. Adultos con menos de 60 kg de peso, 15 mg/kg, diariamente, vía oral, dividida en
2 dosis diarias (dosis máxima diaria 800 mg). En caso de localizaciones específicas, como la
intraventricular o quistes gigantes, se recomienda alargar el tratamiento a 4 semanas y repetir el
tratamiento por 2 y hasta 4 diferentes episodios.
Instrucciones:
Tomar la medicación después de las comidas, para que se produzcan menos efectos colaterales.
Precauciones:
Puede provocar reacciones alérgicas. Debe ser administrado en un régimen de internación

hospitalaria, debido a que la destrucción del parásito puede provocar reacciones adversas en el
tejido cerebral y sus consecuentes manifestaciones clínicas.
Se han descrito disquinesias, cambios de comportamiento, hipotensión ortostática, náusea,

vómito, sequedad de la boca.
Praziquantel
Tabletas de 600 mg.
Adultos y niños de más de 4 años de edad, 50 mg/kg/día, dividido en 3 dosis, durante 14 días.
Administrar simultáneamente prednisolona 5 mg/día, vía oral (u otro corticoide similar), 2 días
antes del tratamiento y a lo largo del mismo, para evitar el riesgo de hipertensión endocraneana.
Observaciones:
* En caso de edema cerebral se prefiere la dexametasona.
* En casos específicos, debe usarse anticonvulsivos en forma adicional.
POLICITEMIA VERA
208
PROTOCOLOS ADULTO

D45 Policitemia vera (primaria)
DEFINICIÓN
Enfermedad crónica idiopática, mieloproliferativa, caracterizada por un aumento en el
número de glóbulos rojos (eritrocitosis), que a menudo se manifiesta por hematocrito
elevado y proliferación anormal de todas las células hematopoyéticas, de la médula ósea;
con frecuencia asociada con esplenomegalia, hepatomegalia, leucocitosis y
trombocitemia. Se presenta una elevada incidencia de trombosis y raramente, leucemia
aguda y transformación mielofibrótica. Es el más común de los trastornos
mieloproliferativos y su incidencia aumenta con la edad; más común en hombres. La
eritrocitosis secundaria se desarrolla en respuesta a sustancias que estimulan la
eritropoyesis como el tabaquismo, hipoxemia crónica arterial, tumores asociados con
eritrocitosis.
TRATAMIENTO
1. Reducir el contaje globular

2. Disminuir el riesgo de trombosis
3. Aplicar terapia mielosupresiva en pacientes de alto riesgo
La flebotomía ha sido el eje de la terapia debido a que se considera que disminuye el riesgo de
trombosis. Sin embargo, esta práctica ha sido cuestionada, por cuanto los niveles de hematocrito,
no necesariamente guardan relación con el riesgo de trombosis, sin embargo debe ser considerada
en cualquier paciente con síntomas de rubor e hiperviscosidad. Los límites para la flebotomía son
hematocrito > 45% en el hombre y > 42% en la mujer. Inicialmente se extraen 300 a 500 mL de
sangre cada vez, pasando un día. En ancianos y pacientes con trastornos vasculares se recomienda
la extracción de volúmenes menores (200 a 300 mL, 2 veces a la semana). Una vez alcanzados los
niveles mínimos, se realizan chequeos mensuales para mantener el hematocrito por debajo de
estos valores, para determinar la necesidad de una nueva flebotomía. De ser necesario, el volumen
intravascular puede ser mantenido con soluciones cristaloides.
Tratamiento farmacológico
1 Acido acetilsalicílico +++ ++ +++ 1-2-3
2 Hidroxiurea +++ ++ ++ 3
3 Interferon Alfa-2b ++ ++ ++ 3
209
PROTOCOLOS ADULTO
El tratamiento implica la administración de aspirina en bajas dosis y drogas mielosupresivas en

pacientes con riesgo elevado.
Principio activo: ácido acetil salicílico (aspirina)
Posología: 100 mg una vez al día
Indicaciones:
Reduce la incidencia de complicaciones trombóticas. Dosis más elevadas de aspirina aumentan el

riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Hidroxiurea (hidroxicarbamida)
Presentación: cápsulas de 500 mg.
Indicaciones:
La terapia mielosupresiva se encuentra indicada en pacientes con riesgo elevado y debe ser
individualizada de acuerdo a las manifestaciones clínicas y hematológicas. Se considera de alto
riesgo en pacientes mayores de 60 años, con historia de trombosis o accidentes isquémicos
transitorios.
Posología:
Dosis iniciales de 15 a 20 mg/kg diariamente. La dosis es ajustada de acuerdo al contaje de

plaquetas. La dosis inicial generalmente es 500 a 1000 mg, oral, 1 vez al día. Los resultados son
monitoreados con contajes globulares. Es recomendable regular la dosis de hidroxiurea para
alcanzar un nivel aceptable de hematocrito, aunque no hay evidencia de su beneficio. Es probable
que la titulación de globulos blancos sea más importante y no hay evidencia de la necesidad de
regular los valores de plaquetas.
La supresión de la médula ósea, incluyendo los cambios megaloblásticos, es el principal efecto

indeseable. Ocasionalmente se presenta fiebre, urticaria, cambios en las uñas y úlceras de la piel.
Otros efectos indeseables incluyen empeoramiento de la función renal, gastrointestinales,
reacciones cutáneas, alopecia y reacciones neurológicas como cefalea, mareo, desorientación,
alucinaciones y convulsiones.
Precauciones:
En pacientes con déficit funcional renal. Determinación de la concentración de ácido úrico. Los
niveles de hemoglobina, células blancas y plaquetas deben ser determinados durante el
tratamiento. Elevada ingesta de líquidos durante el tratamiento.
210
PROTOCOLOS ADULTO
Medicamento de tercera elección:
Interferón alfa-2b
Presentación polvo para inyección/solución inyectable 3'000.000 - 30´000.000 UI.
Posología:
3 millones, 3 veces a la semana, SC.

Los pacientes que muestran una respuesta hematológica adecuada pueden continuar el
tratamiento.
Indicaciones:
Se emplea cuando la hidroxiurea no controla los niveles de células sanguíneas o cuando no es bien
tolerada.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neonatos, lactantes. Hepatitis autoinmune.
Hipertensión, parestesias. Artralgias, mialgias. Síndrome similar a la influenza.
Precauciones:
Mielosupresión. Fármacos inmunosupresores, cardiotóxicos o nefrotóxicos. Los fármacos

alquilantes son leucemogénicos y deben ser evitados. Antecedentes de colitis. Diabetes mellitus.
Alteraciones de tiroides. Enfermedades autoinmunes.
Observaciones:
 La aspirina alivia la eritromelalgia, las dosis elevadas aumentan el riesgo de hemorragia.

 El fosforo radioactivo es empleado en el tratamiento de la policitemia vera, con un éxito de 80 a
90%. La remisión puede durar de meses a varios años. Es bien tolerado y de menor cuidado
durante el tratamiento. Sin embargo, se asocia con una elevada incidencia de transformación
leucémica, de grave evolución. De manera que se usa raramente, en pacientes seleccionados por
su pobre pronóstico.
 El prurito puede ser manejado con antihistamínicos pero es difícil de controlar. Despues del baño,
la piel se debe secar suavemente.
 Generalmente la policitemia se encuentra asociada con una disminuida expectativa de vida. La
trombosis es la causa más común de muerte, seguida por mielofibrosis y el desarrollo de leucemia.
PROSTATITIS BACTERIANA (aguda y crónica)

211
PROTOCOLOS ADULTO

N41.0 Prostatitis aguda
N41.1 Prostatitis crónica
DEFINICIÓN
Infección aguda del parénquima prostático producida con mayor frecuencia por bacterias Gram negativas. Puede
evolucionar a la cronicidad.
TRATAMIENTO
1. Aliviar síntomas y signos

2. Esterilizar vías urinarias
3. Evitar la reinfección y recidivas
1 Ciprofloxacina +++ +++ +++ 1-2-3
2 Doxiciclina +++ +++ + ++ 1-2-3
Principio activo: ciprofloxacina
Presentación:
Tabletas de 500 mg, solución inyectable 100 - 200 mg.
Posología:
En la forma aguda, en adultos menores de 35 años, ciprofloxacina 500 mg por vía oral, una sola
vez; seguido de doxiciclina 100 mg por vía oral, cada doce horas, durante 7 días.
En la forma aguda en adultos mayores de 35 años, ciprofloxacina 500 mg por vía oral, cada 12
horas durante 14 días.
En la forma crónica o recidivante ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas, por vía oral, durante un
mes.
Precauciones:
La ciprofloxacina no se recomienda en niños ni en adolescentes en edad de crecimiento, por el

potencial peligro de artropatías; en casos de excepción puede emplearse durante el menor tiempo
posible. Se encuentra contraindicada en pacientes con antecedentes de lesiones de tendón
secundarias al uso de quinolonas.
Descontinuar al menor signo de dolor o inflamación en las extremidades, también en pacientes con
antecedentes de epilepsia o convulsiones, miastenia grave, embarazo, lactancia.
212
PROTOCOLOS ADULTO
Debido al importante porcentaje de resistencia de los gérmenes infectantes de vías urinarias a los
antimicrobianos usuales, antes de iniciar el tratamiento se debe realizar cultivo y antibiograma.
Instrucciones:
Ingerir abundantes líquidos por el peligro de cristaluria y evitar la alcalinidad de la orina.
Náusea, vómito, diarrea, cefalea, vértigo, fiebre, urticaria, cristaluria, anemia, dermatitis
exfoliativa, fotosensibilidad, megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia.
Observaciones:
* La prostatitis crónica recidiva con cierta frecuencia.
* Otros antibacterianos pueden diferirse para ser empleados previa comprobación bacteriológica.
* La prostatitis crónica recidiva con cierta frecuencia, en cuyo caso es mandatorio el empleo de
ciprofloxacina u otra fluoroquinolona.
* En caso de prostatitis crónica no bacteriana (más frecuente que la bacteriana), se recomiendan
baños de asiento, AINES y masajes prostáticos periódicos.
* En las formas agudas severas con manifestaciones de sepsis, se recomienda la administración por
vía parenteral de ampicilina + gentamicina, hasta que se produzca la mejoría.
RESFRIADO COMÚN
(IRA sin neumonía)

J00.X Rinofaringitis aguda (resfriado común)
J11.8 Influenza con otras manifestaciones, virus no identificado
DEFINICIÓN
Enfermedad viral aguda, frecuente, de carácter benigno. Producida por varias familias de virus. Contagiosa, con
frecuencia epidémica, caracterizada por inflamación de las vías respiratorias superiores, con dolor muscular, cefalea,
postración. Fiebre poco frecuente. Resolución espontánea en máximo una semana. La influenza es una forma clínica más
severa que la gripe o resfriado común, con sintomatología prolongada y fiebre intensa.
TRATAMIENTO
1. Producir alivio sintomático

2. Prevenir complicaciones
213
PROTOCOLOS ADULTO
1 Paracetamol +++ +++ +++ 1-2-3
2 Ibuprofeno +++ ++ ++ 1-2-3
Principio activo: paracetamol (acetaminofen)
Presentación:
Solución oral 120 mg/5 mL, supositorios 100 mg, tabletas 500 y 1000 mg.
Duración:
El tiempo necesario. Se disminuirá o suspenderá en las fases de remisión de la sintomatología.
Posología:
Niños 10 - 15 mg/kg de peso, cada 6 horas.

Adultos 500 mg cada seis horas.
Duración: 3 a 4 días
Precauciones:
En niños no sobrepasar la dosis diaria de paracetamol 1,2 g. No se recomienda el empleo de ácido

acetilsalicílico en niños o adolescentes por debajo de los 16 años, por su asociación con el
síndrome de Reye (encefalopatía con grave lesión hepática), tampoco AINES en niños menores de
2 años de edad, por cuanto pueden producir complicaciones hemorrágicas del tracto digestivo
superior. El uso simultáneo de AINES aumenta el riesgo de efectos renales adversos. Evitar la
ingesta de alcohol. Contraindicado en caso de insuficiencia renal o hepática.
Instrucciones:
No usar más de 5 días en niños menores de 12 años. Adicionalmente se recomienda el descanso

físico, la ingesta abundante de líquidos y evitar el enfriamiento.
Reacciones alérgicas excepcionales.
Ibuprofeno
Tabletas de 200 y 400 mg, solución oral 100 mg/5 mL.
La dosis de ibuprofeno en el adulto es de 1.2 a 1.4 g diarios, divididos en 3 a 4 dosis al día.
Posología en niños 15 mg/kg de peso corporal.
214
PROTOCOLOS ADULTO
SIFILIS

A53.9 Sífilis
DEFINICIÓN
Enfermedad contagiosa, venérea, producida por la espiroqueta Treponema pallidum. En la fase
primaria, 18 a 21 días después de la infección, aparecen uno o más chancros. La forma secundaria
se desarrolla como una lesión mucocutánea, eritematosa con adenopatías regionales después de la
resolución del chancro. La forma terciaria, comprende lesiones cardiovasculares y neurológicas.
Puede permanecer latente durante muchos años y luego se desarrolla la degeneración lenta,
progresiva de las raíces posteriores y ganglios de la médula espinal, generalmente 15 a 20 años
después de la infeccion inicial, con trastornos a nivel de los miembros inferiores, paresias. También
se presentan ataxia, marcha anormal, atrofia óptica y degeneración articular. Las manifestaciones
cardiovasculares de la sífilis se manifiestan 20-30 años después de la infección inicial, y
comprometen la aorta y la válvula aórtica.
La determinación de FTA/ABS y la prueba de VDRL (Venereal Diseases Reference Laboratory),
miden la actividad de la enfermedad, pero no son específicas para sífilis. Pueden ocurrir reacciones
falsas positivas especialmente en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (las reacciones
falsas positivas generalmente se presentan con títulos bajos < 1: 8). Las pruebas serológicas
pueden permanecer positivas durante toda la vida.
TRATAMIENTO
1. Eliminar el agente causal

2. Prevenir complicaciones neurológicas y cardiovasculares
3. Evitar contagio materno fetal
Medidas generales:
Realizar pruebas RPR (Rapid Plasmin Reagin) /VDRL en los siguientes casos:
- Asalto sexual (repetir Las pruebas RPR y la prueba VDRL 3 meses después de la agresión sexual).
- Sospecha de sífilis secundaria.
- Sospecha de sífilis terciaria.
- Seguimiento: repetir RPR y l a prueba VDRL 3 meses después de sífilis reciente tratada.
- Embarazo
1 Penicilina benzatínica +++ +++ +++ 1-2-3
215
PROTOCOLOS ADULTO
2 Doxiciclina ++ +++ ++ 1-2-3
3 Eritromicina ++ +++ ++ 1-2-3
Principio activo: bencilpenicilina benzatina (penicilina G benzatínica)
Presentación:
Polvo para inyección 600,000 - 2´400,000 UI.
Posología:
Sífilis de menos de 1 año de duración

Adultos 2´400.000 UI, IM por una vez
Sífilis de más de 1 año de duración

Adultos 2´400.000 UI, IM cada semana, por 3 semanas.
NEUROSÍFILIS
Medicamento de primera elección:
Bencilpenicilina (penicilina G cristalina)

Polvo para inyección 1´000.000 - 5´000.000 UI.
Posología adultos 4´000.000 UI, IV cada 4 horas. Dosis máxima 24´000.000 UI, diariamente.
En neurosífilis se recomienda la administración de 18 a 24 millones de unidades IV, en
dosis divididas o infusión continua, durante 14 días, con una inyección adicional de
penicilina benzatínica.
Doxiciclina
Cápsulas/tabletas 100 - 200 mg.
Alternativa a las penicilinas.
Adultos 100 mg, oral, 2 veces al día, durante 4 semanas.
Todo paciente con tratamiento diferente al de penicilina, debe ser seguido para búsqueda
de recurrencias por al menos 5 años; cada tres meses durante un año y luego cada año
hasta los cinco años.
En caso de presentarse una recurrencia y descartarse reinfección se debe considerar
desensibilización con penicilina y aplicación del tratamiento con éste medicamento.
216
PROTOCOLOS ADULTO
SÍNDROME DE DEPENDENCIA DE ALCOHOOL

(ALCOHOLISMO)

F10 Dependencia del alcohol
DEFINICIÓN
Cualquier consumo de bebidas alcohólicas que cause perjuicios al individuo, a la sociedad o a
ambos” Jellineck
“Un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el
consumo de una droga, o de un tipo de ellas adquiere la máxima prioridad para el individuo,
mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamientos de los que en el pasado tuvieron el
valor más alto. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo (a
menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotropas, alcohol o trabajo. La
recaída en el consumo de una sustancias después de un período de abstinencia lleva a la
instauración más rápida del resto de las características del síndrome, de lo que sucede en
individuos no dependientes”. (DSM-IV)
“La dependencia de alcohol es un patrón de uso compulsivo de alcohol, que, según el DSM IV
TR, se define por: la presencia de tres o más áreas mayores de deterioro relacionada con el
alcohol, que ocurren en un período de doce meses. Estas áreas pueden incluir tolerancia o
abstinencia, utilizando una gran cantidad de tiempo en el consumo y retornando al uso a pesar
de las consecuencias adversas física o fisiológicas y de los repetidos intentos fracasados de
controlar el consumo de alcohol”.
DIAGNÓSTICO
Factores de riesgo predisponentes y desencadenantes: las causas del alcoholismo
todavía no han sido totalmente aclaradas; sin embargo, se ha encontrado numerosos “factores
de riesgo” entre los cuales se puede citar:
 Historia familiar, se conoce que el alcoholismo ronda en las familias; los hijos de los
alcohólicos desarrollan alcoholismo tres a cuatro veces más frecuentemente que los
hijos de los no alcohólicos. El alcoholismo en la familia es probablemente el más fuerte
predictor de alcoholismo en los individuos (Goodwin)
 Sexo, existen más alcohólicos varones que mujeres y la diferencia es

aproximadamente de tres a uno
 Edad, se considera que la edad de desarrollo del problema está entre los 15 y 45,
aunque el inicio del consumo está bordeando la primera década.
 Área de vivienda, es más frecuente en zonas urbano-marginales que en que rurales
 Ocupación, es más frecuente en individuos con ocupaciones vinculadas con la industria

de las bebidas alcohólicas.
217
PROTOCOLOS ADULTO
 Experiencias infantiles traumáticas, se han encontrado como antecedentes en

pacientes con síndrome de dependencia de alcohol.
Entre los factores socio-culturales vinculados con alto índice de problemas con el alcohol,
Negrete (1985) cita:
 Alta disponibilidad de bebidas alcohólicas y hábitos que facilitan su consumo
frecuente.
 Alto grado de estrés colectivo
 Ausencia de sanciones contra el consumo excesivo
 Ambivalencia ética y filosófica hacia el alcohol
 Uso de alcohol con fines utilitarios
Anamnesis: Una entrevista bien planificada y desarrollada por alguien que se encuentre bien
entrenado, es la herramienta ideal para el diagnóstico del síndrome de dependencia de
alcohol, así como de los trastornos inducidos por esta sustancia. Se recomienda utilizar
preguntas que puedan generar respuestas positivas, en lugar de las evasivas. La información
proporcionada por el propio paciente es fundamental, pero, debido al componente de
negación, profundamente arraigado en pacientes dependientes, la información indirecta,
cobra especial relevancia en estos casos. Los familiares más allegados (esposas, hermanos,
padres, hijos, etc.), compañeros de trabajo, constituyen una riquísima fuente de datos.
Examen Mental: Cambia de acuerdo a la situación de intoxicación, abstinencia,

complicaciones, etc. Se buscarán patrones rígidos de pensamiento adictivo
Examen Físico:
Se buscarán signos de consumo:
 Aliento alcohólico
 Facies característica
 Signos de consumo crónico relacionados con complicaciones orgánicas
CLASIFICACIÓN: Los diversos autores han propuesto un sinnúmero de clasificaciones para

los diferentes tipos de bebedores, desde Jellineck, (1960) que hizo una clasificación tomando
en cuenta las primeras letras del alfabeto griego. Edwards menciona que pueden haber tantos
tipos de alcohólicos como letras del alfabeto. Sin embargo, últimamente se han descrito los
siguientes subtipos de dependencia de alcohol (Kaplan & Sadock's 2005)
TIPO A: comienzo tardío, dependencia leve, pocos problemas relacionados con el
alcohol y psicopatología mínima (a veces denominado tipo I)
TIPO B: dependencia severa, inicio temprano de los problemas relacionados con el
alcohol, significativa historia familiar de uso de alcohol, elevado número situaciones de
estrés. Severa psicopatología, uso de múltiples drogas (a veces llamado tipo 2)
TIPO C: bebedores sociales tienden a beber diariamente en moderadas cantidades en
situaciones sociales.
TIPO D: bebedores aislados, tienden a beber solos y están sujetos a campañas de
bebida
TIPO E: dependencia tipo gamma, incapaces de parar la bebida una vez iniciada
218
PROTOCOLOS ADULTO
Abuso del Alcohol, cuyos criterios son los siguientes.
 Un patrón desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro o malestar

clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante
un período de 12 meses:
 Consumo recurrente de alcohol, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el

trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre
relacionados con el consumo de alcohol; ausencias, suspensiones o expulsiones de la
escuela relacionadas con el alcohol; descuido de los niños o de las obligaciones de la
casa)
 Consumo recurrente del alcohol en situaciones en las que hacerlo es físicamente

peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos del
alcohol)
 Problemas legales repetidos relacionados con el alcohol (p. ej., arrestos por
comportamiento escandaloso debido al alcohol)
 Consumo continuado del alcohol, a pesar de tener problemas sociales continuos o

recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos del
alcohol )p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación,
o violencia física)
Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de alcohol.
Abstinencia de Alcohol, cuyo diagnóstico se hace en base a:

 Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo
prolongado y en grandes cantidades
 Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse
el Criterio 4.1.:
1. hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o más de 100 pulsaciones)
2. temblor distal de las manos
3. insomnio
4. náuseas o vómitos
5. alucionaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones
6. agitación psicomotora
7. ansiedad
8. crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas)
 Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un

deterioro de la actividad social laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del
sujeto
219
PROTOCOLOS ADULTO
 Los síntomas no se deben a condición médica ni se explican mejor por la presencia de

otro trastorno mental.
Especificar si: Con alteraciones perceptivas

Siempre que se haga el diagnóstico de SINDROME DE DEPENDENCIA DE ALCOHOL, debe
descartarse la presencia de comorbilidad psiquiátrica, es decir la coexistencia de otro trastorno
mental, debido a la alta frecuencia de coexistencia, que en algunos casos llega al 50%.
Así mismo, se buscará la presencia de los llamados Trastornos Inducidos por el Alcohol:
1. Intoxicación
2. Abstinencia
3. Delirium inducido por intoxicación alcohol
4. Delirium inducido por abstinencia de alcohol
5. Demencia inducida por alcohol
6. Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol
7. Trastorno psicótico inducido por alcohol /Con ideas delirantes/ con alucinaciones
8. Trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol
9. Trastorno de Ansiedad inducido por alcohol
10. Trastorno sexual inducido por alcohol
11. Trastorno del sueño inducido por alcohol
12. Otros no especificados
Los trastornos inducidos por alcohol se caracterizan por síntomas (p. ej., estado de ánimo
deprimido) que se parecen a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno
depresivo mayor versus trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol, con síntomas
depresivos, de inicio durante la intoxicación).
La incoordinación y el deterioro de la capacidad de juicio que se asocian a la intoxicación
alcohólica pueden parecerse a los síntomas de algunas enfermedades médicas (p. ej., acidosis
diabética, ataxia cerebelosa y otras enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple).
De forma parecida, los síntomas de la abstinencia de alcohol recuerdan también los de algunas
enfermedades médicas (p. ej., hipoglucemia y diabetes cetoacidósica). El temblor esencial, un
trastorno frecuentemente familiar, puede sugerir el temblor asociado a la abstinencia
alcohólica.
La intoxicación alcohólica (excepto por el aliento) se parece a la intoxicación por sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos. La presencia de alcohol en la respiración no excluye por sí misma las
intoxicaciones por otras sustancias, ya que no es raro el consumo de múltiples sustancias de
forma concurrente. Aunque en algún momento de la vida es probable que la intoxicación
forme parte de la historia de muchos sujetos que beben alcohol. La abstinencia de sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos produce un síndrome muy parecido al de la abstinencia alcohólica.
La intoxicación por alcohol y la dependencia del alcohol se distinguen de otros trastornos
inducidos por el alcohol (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por el alcohol, de inicio durante
la abstinencia), porque los síntomas de estos últimos trastornos exceden de los que se asocian
habitualmente a la intoxicación por alcohol o a la abstinencia de alcohol y, además, son lo
suficientemente graves como para merecer una atención clínica independiente. En el DSM III R
220
PROTOCOLOS ADULTO
fue incluida la intoxicación idiosincrásica por alcohol, definida como un cambio de

comportamiento acusado, habitualmente con agresividad, que sigue a la ingesta de cantidades
relativamente pequeñas de alcohol. Este cuadro clínico debe diagnosticarse, actualmente,
como intoxicación por alcohol o trastorno relacionado con el alcohol no especificado.
 I Nivel
 Biometría Hemática (volúmenes corpusculares).
 Electrolitos plasmáticos, BUN, creatinina, glicemia,
 Transferrina, TGO, TGP, GGT, Proteinas, Albumina
 Alcoholemia en sangre
 Eco abdomen si se piensa en casos complicados
 II Nivel
 Los exámenes necesarios según cuadro del paciente
 III Nivel
 Los exámenes necesarios según cuadro del paciente
Cuestionarios:
CRA, AUDIT, CAGE, etc.
Criterios Técnicos:
Criterios diagnósticos de la dependencia de alcohol, un patrón desadaptativo de consumo de

sustancias que lleva a un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres o
más de los ítems siguientes, ocurriendo en cualquier momento de un período continuado de
doce meses.
Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems
 Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir

la intoxicación o el efecto deseado
 El efecto de las mismas cantidades de alcohol disminuye claramente con su consumo

continuado.
Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
 El síndrome de abstinencia característico para el alcohol (ver criterios A y B de los

criterios diagnósticos para la abstinencia de alcoholismo (291.8 CIE 10 – F10.3 DSM IV)
 El consumo de alcohol alivia o evita los síntomas de abstinencia
 La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período
más largo de lo que inicialmente se pretendía.
 Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo del alcohol
 Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de alcohol, con
el consumo de la bebida o, para recuperarse de los efectos de la droga.
221
PROTOCOLOS ADULTO
 Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al

consumo de la sustancia
 Se continúa tomando alcohol a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o
físicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por el
consumo del mismo
Especificaciones: Pueden aplicarse las siguientes especificaciones al diagnóstico de

dependencia de alcohol:
 Remisión total temprana/Remisión parcial temprana
 Remisión total sostenida/Remisión parcial sostenida
 En terapéutica con agonistas
 En entorno controlado
 Leve/Moderado/Grave
Especificar si:
 Con dependencia fisiológica
 Sin dependencia fisiológica
TRATAMIENTO
 I Nivel
 Prevención primaria:
o Consejo población general.
o Educación sanitaria.
 Prevención secundaria:
o Detección precoz.
o Intervención breve:
o Información positiva sobre los beneficios de la moderación.
o Información sobre el peligro de la ingesta excesiva.
o Negociar la reducción, que no sobrepase los límites del consumo moderado o de
riesgo bajo.
o El estilo y contenido de la entrevista debe regirse por elementos motivacionales.
 Prevención terciaria:
o Intervención breve en paciente dependiente. Si no está preparado para iniciar

tratamiento de deshabituación, se le cita para revisión cada 1 ó 2 meses con los
siguientes objetivos:
1. Motivar para el cambio.

2. Reducir el consumo.
3. Tratar los trastornos relacionados con el consumo de alcohol diagnosticado.
o Derivación a un recurso especializado:
1. La derivación implica una responsabilidad compartida. No debe ser reactiva ni

defensiva. Existen muchos pacientes que se pierden en la derivación.
222
PROTOCOLOS ADULTO
2. Seguimiento de la evolución del enfermo: control del cumplimiento del

programa terapéutico.
3. Prevención de recaídas.
o Tratamiento de desintoxicación:
1. Evaluación del síndrome de abstinencia.
2. Valoración de la realización desintoxicación: Ambulatoria, domiciliaria u
hospitalaria.
o Criterios derivación hospitalaria:

1. Entorno familiar no colaborador.
 II Nivel
 Manejo del problema a nivel provincial
 En hospitales generales: Psiquiatría de enlace
 Contacto con grupos de Autoayuda
 III Nivel
En un hospital especializado se concentran, por un lado la mayor parte de pacientes con

severos problemas de dependencia, comorbilidad y serias complicaciones del problema. Este
nivel debe contar, además de u n programa bien estructurado para el abordaje integral del
problema, un equipo profesional interdisciplinario que pueda resolver la mayoría de las
situación clínicas que se presenten. Además de la asistencia hospitalaria, ambulatoria y de
emergencia, deberá contar con programas para la familia y estar abierto a la comunidad para
los aspectos preventivos, educativos y de rehabilitación.
En términos generales, se podría describir cinco etapas que se dan en estos contextos:
Valoración: Diagnóstico integral del problema. Se requiere un diagnóstico multiaxial que

incluya que incluya los siguientes ejes:
 El Cuadro Clínico, la severidad, la presencia de síntomas de abstinencia, la comorbilidad,

las complicaciones
 La personalidad, rasgos o trastornos de la misma
 Condiciones médicas simultáneas
 Los estresores
 La evaluación del funcionamiento laboral y social.
Desintoxicación: Tratamiento del síndrome de abstinencia o prevención de su presencia.

Tratamiento de las complicaciones
Motivación: Toma de conciencia de la problemática y adquisición del deseo de recuperación.
Deshabilitación: Detección y manejo de hábitos perjudiciales, problemas de conducta y
comportamientos conflictivos.
Rehabilitación: reinserción familiar, laboral y social y mantenimiento de la recuperación.
223
PROTOCOLOS ADULTO
Todo hospital deberá contar con un programa de seguimiento de los pacientes, que
generalmente han sido hospitalizados y un programa de terapia grupal ambulatoria.
Se valorará el cumplimiento de los objetivos del tratamiento en base a:
 Ausencia del consumo de alcohol y drogas.
 Buena salud física y mental
 Reinserción familiar
 Reinserción laboral
 Reinserción social.
Tratamiento no farmacológico
 Psicoterapia individual/Consejería
 Psicoterapia de pareja
 Psicoterapia familiar
 Psicoterapia grupal
 Modalidades especiales de psicoterapia para alcohólicos.
 VINCULACION con GRUPOS DE ALCOHOLICOS ANONIMOS
Tratamiento Farmacológico:
Prescripción de medicamentos para la dependencia de alcohol.

Medicamentos que han probado su eficacia en ayudar al paciente a reducir el consumo, evitar
la recaída, obtener y mantener la abstinencia, son:
 Acamprosato
 Disulfiram
 Naltrexona, que tiene también una presentación inyectable de depósito.
 Ultimamente se está recomendando el Topiramato
No está por demás enfatizar que siendo este un problema crónico, con tendencia a las
recaídas, es indispensable mantener la adherencia terapéutica, la que se consigue con un
abordaje desde varios ángulos. Por otro lado, la adherencia no es un evento, sino un proceso.
PRONÓSTICO: El alcoholismo es un severo problema de salud y social, está implicado en cerca

del 50% de accidentes y muertes accidentales, de un 15% de suicidios. Hay muchas muertes
relacionadas con las complicaciones.Los programas de tratamiento tienen diferentes resultados,
pero mucha gente con una Dependencia de Alcohol, tiene una completa recuperación. Edwards
(2003) manifiesta que es probable que de 100 pacientes de 45 años tratados por dependencia
de alcohol y seguidos por 20 años, el 40% estaría muerto, el 30% seguiría bebiendo
destructivamente y el 30% estaría en abstinencia. Señala algunos aspectos que influenciarían la
recuperación en el plazo largo:
 Características del paciente al inicio de la intervención.
224
PROTOCOLOS ADULTO
 Aceptación de una meta de tratamiento apropiada
 Involucrarse con AA, además del tratamiento.
 El proceso de recuperación natural.
BIBLIOGRAFÍA
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SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)

225
PROTOCOLOS ADULTO

B24.X Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sin otra especificación
DEFNICIÓN
ntes de la introducción de la zidovudina en 1987, el tratamiento de las infecciones por HIV estaba
centrado en disminuir la ocurrencia de infecciones oportunistas que provocaban elevada
mortalidad. Actualmente se emplean regímenes altamente efectivos por medio de combinaciones
de drogas que suprimen la replicación de HIV, restauran el número de células CD 4 y la
inmunocompetencia del huésped. Existen cinco clases de antirretrovirales, dedicados a interferir
cada uno de los cuatro procesos del virus. La terapia antirretroviral altamente efectiva consiste en
la combinación de tres o más antirretrovirales capaces de suprimir la replicación del VIH cuando se
emplean en combinación. Altos niveles de adherencia al tratamiento son esenciales para el éxito a
largo plazo. Este tipo de tratamiento está cambiando continuamente debido al advenimiento de
nuevas terapias.
TRATAMIENTO
1. Suprimir la replicación de la carga viral

2. Restaurar y preservar la función inmunológica
3. Reducir morbimortalidad asociada
4. Mejorar la calidad de vida
1 Zidovudina + lamivudina + Efavirenz ++ +++ +++ 2-3

Tenofovir + Emtricitabina + Efavirenz
Abacavir + lamivudina + Efavirenz
++ ++ ++
2 Didanosina + lamivudina + Efavirenz 2-3
Zidovudina + Didanosina + Efavirenz
3 Zidovudina + lamivudina + Lopinavir + ritonavir ++ ++ ++ 2-3
Nomenclatura de drogas antirretrovirales:
ITRN - Inhibidores de Transcriptasa Reversa Nucleótidos

AZT zidovudina,
3TC lamivudina,
DDI didanosina,
D4T estavudina,
FTC emtricitabina,
TDF tenofovir.
ITRNN - Inhibidores de Transcriptasa Reversa No Nucleótidos

NVP nevirapina,
226
PROTOCOLOS ADULTO
EFV efavirenz.
IP - Inhibidores de Proteasa
LPV lopinavir,
RTV ritonavir.
Presentaciones del CNMB:

J05A F01 zidovudina cápsulas 100 mg, tabletas 300 mg, solución oral 50 mg/5 mL, solución
inyectable 10 mg/mL.
J05A F02 didanosina tabletas 100 mg cápsulas de 400 mg.
J05A F04 estavudina tabletas de 40 mg, cápsulas 30 mg.
J05A F05 lamivudina tabletas 150 mg, solución oral 50 mg/5 mL.
J05AE03 ritonavir cápsulas 100 mg.
J05AG01 nevirapina tabletas 250 mg, solución oral 50 mg/5 mL.
J05AE04 efavirenz cápsulas 200 mg, tabletas 600 mg, solución oral 30 mg/mL.
Combinaciones:
J05AR01 zidovudina+ lamivudina tabletas 300 mg+150 mg.
J05AE00 lopinavir + ritonavir tabletas 200+50 mg, elixir 80+20 mg
SELECCIÓN DEL ESQUEMA DE ELECCIÓN:
Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud:
- 2 ITRN (zidovudina, lamivudina, didanosina, estavudina, emtricitabina, tenofovir )

+ 1 ITRNN - (nevirapina, efavirenz), o
- 2 ITRN + 1 ITRNN, o
- 2 ITRN + IP - Inhibidores de Proteasa, (lopinavir combinado con ritonavir como booster).
Esquemas empleados:
1º Zidovudina tabletas 300 mg, vía oral, 2 veces al día + lamiduvina tabletas 150 mg, vía oral, 2
veces al día + efavirenz tabletas 600 mg, vía oral, dos veces al día (PVVS).
2º Didanosina cápsulas 400 mg, vía oral, 2 veces al día + lamiduvina tabletas de 150 mg, vía oral, 2
veces al día + efavirenz tabletas 600 mg, vía oral, 2 veces al día (PVVS con anemia).
3º Zidovudina tabletas 300 mg, vía oral, 2 veces al día + lamiduvina tabletas 150 mg, vía oral, 2
veces al día + lopinavir + ritonavir (200+50 mg), vía oral, dos veces al día (embarazada PTV).
4º Zidovudina solución inyectable 10 mg/mL, 20 mL. IV, tres veces al día + nevirapina tabletas 200
mg, vía oral, una vez al día (labor de parto).
5º Zidovudina solución inyectable 10 mg/mL, 20 mL. IV, dosis diaria total 4 mg (cesárea: primera
hora 2 mg, segunda hora 1 mg, tercera hora 1 mg).
6º Zidovudina tabletas 300 mg, vía oral, 4 veces al día (cesárea).
7º Zidovudina solución oral 10 mg/mL, 100 mL, 8 mg/kg de peso corporal, 4 veces al día (recién
nacido).
8º Nevirapina solución oral 10 mg/mL, 100 mL, 4 mg/kg de peso corporal, vía oral, 1 vez al día +
lamivudina solución oral 10 mg/mL, 100 mL, 2 mg/kg de peso corporal, vía oral, 2 veces al día
(recién nacido).
9º Zidovudina tabletas 300 mg + lamiduvina tabletas 150 mg, vía oral, cada 12 horas, durante 4
semanas (profilaxis en caso de contactos con heridas contaminadas por VIH).
227
PROTOCOLOS ADULTO
Indicaciones:
Las indicaciones médicas para iniciar el tratamiento con fármacos en adultos previamente
diagnosticados son:
- Cuenta de CD4 270 - 300/L y carga viral alta.

- Presencia de enfermedad oportunista marcadora de sida.
- Las pruebas mínimas de laboratorio antes de iniciar el tratamiento antirretroviral son una prueba
positiva de anticuerpos HIV (en pacientes mayores de 18 años de edad).
- PVVS pacientes VIH+, sin manifestaciones clínicas de SIDA.
Evaluación de la eficacia:
Monitoreo de CD4 y de la carga viral cada 6 meses.

La carga viral indica el desarrollo de resistencia y cuando los esquemas deben ser cambiados. La
carga viral puede llegar a ser más baja que el límite detectable durante 6 meses; si esto no sucede
con el primer esquema, puede ser debido a una pobre adherencia. Considerar el cambio al
segundo esquema cuando la carga viral se eleva a > 5.000 copias/mL, asumiendo que la respuesta
inicial fue buena.
La respuesta CD4 es más variable, con un incremento promedio de alrededor de 150 células en el
primer año.
Evaluación de la toxicidad:
En pacientes con anemia se recomienda cambiar AZT por DDI; determinación de hemoglobina o
hematocrito antes de iniciar el tratamiento.
El monitoreo de la toxicidad varía de acuerdo con la droga antirretroviral empleada; se debe evitar
la combinación de dos fármacos nucleósidos análogos y también evitar la combinación de
fármacos que tengan toxicidad parecida.
Cambio de terapia:
El deterioro en las condiciones del paciente y/o la intolerancia o toxicidad de los medicamentos,
usualmente requiere de un remplazo de las drogas. La elección del régimen de sustitución en caso
de pobre eficacia o cuando no se identifique a la droga responsable de la toxicidad, puede ser un
segundo esquema de medicamentos. En condiciones operativas, con frecuencia resulta difícil la
identificación del medicamento responsable en forma individual, por lo cual la mejor
recomendación es el remplazo de todo el esquema de tratamiento.
HIV Y EMBARAZO:
El tratamiento de la infección HIV en las embarazadas apunta a:
- Minimizar la carga viral y la progresión de la enfermedad en la madre,

- reducir el riesgo de toxicidad en el feto (aunque el potencial teratogénico de la mayoría de
antirretrovirales es desconocido), y
- prevenir la transmisión de la infección al neonato.
En la embarazada existe el riesgo de infectar al feto (potencial de trasmisión vertical - PTV).

Idealmente se debe comenzar el tratamiento antirretroviral después del primer trimestre del
228
PROTOCOLOS ADULTO
embarazo, aunque en la paciente severamente enferma, las ventajas del tratamiento son mayores
que el potencial daño al feto.
La combinación de zidovudina + lamiduvina + nevirapina es la ideal; no obstante pueden usarse
otras combinaciones, sobre todo por razones de conveniencia o disponibilidad.
Durante el parto normal como en la operación cesárea, la madre y el recién nacido deben recibir
un tratamiento antiviral específico, que se señala en los esquemas de tratamiento.
Durante la lactancia, la leche materna puede transportar cierta proporción de los antirretrovirales
que está recibiendo la madre, sin embargo no se consideran suficientes para proteger al recién
nacido y en consecuencia la lactancia debe ser suspendida tan pronto como sea posible.
Precauciones:
* El paciente debe ser informado de la naturaleza de su problema, de la necesidad de una estricta

adherencia al tratamiento prolongado, generalmente durante años. Debe crearse un consistente
respaldo familiar al afectado.
* Monitoreo de la cuenta de CD4 y de la carga viral cada 6 meses. La carga viral señala la respuesta
a la medicación y cuando esta debe ser cambiada por efecto de la resistencia viral al tratamiento
empleado.
* Considerar el cambio a un segundo régimen cuando la carga viral es superior a >5.000 copias por
mL. La respuesta de células CD4 es más variable.
* Hiperlactatemia sintomática sin acidosis se presenta hasta en 12% de pacientes que reciben
NRTIs (nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa). Se deben evaluar periódicamente los
niveles de lactato plasmático.
* La depresión es frecuente y debe ser tratada.
PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN:
Depende del tipo de contaminación y del grado de afectación del paciente trasmisor. Tiene
relación con la exposición a una gran cantidad de sangre y a la elevada cantidad de virus del
afectado, como sucede en las heridas cutáneas profundas de los contaminados, principalmente
personal de los servicios de salud, expuestos a pacientes con infección VIH terminal. En estos casos
se recomienda realizar la profilaxis con:
Zidovudina oral 300 mg + lamiduvina oral 150 mg, cada 12 horas durante 4 semanas.
Precauciones:
Los pacientes que no responden al esquema de primera elección, que presenten intolerancia al
tratamiento, o que desarrollen un cuadro clínico grave o en proceso de deterioro por infecciones
oportunistas, deben ser remitidos al nivel 3 de atención.
TRAUMA OSTEO MUSCULAR


Luxación, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos del codo
S53
S83 Luxación, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos de la rodilla
229
PROTOCOLOS ADULTO
S86 Traumatismo de tendón y músculo a nivel de la pierna

S90 Iraumatismo superficial del tobillo y del pie
Traumatismo de tendón y músculo a nivel del pie y del tobillo
S96
DEFINICIÓN
Las torceduras son el resultado de una sobretensión o desgarro de la capsula articular o ligamento.
Los desgarros son el resultado de una sobretensión de un músculo o tendón. Mientras ambas
tienen síntomas y signos parecidos, se diferencian en su localización; las torceduras junto a las
articulaciones y los desgarros a lo largo del músculo. Las torceduras resultan del trauma agudo,
como caídas o tensión exagerada y más frecuentemente afectan el tobillo, la rodilla o el ligamento
cruzado anterior. Los desgarros pueden ser agudos o crónicos, como resultado del ejercicio
excesivo o exagerada contracción muscular. Las dislocaciones o esguinces por el contrario, se
producen cuando los extremidades óseas son forzadas de su posición normal, usualmente por
trauma, sin embargo pueden ser producidas por una enfermedad subyacente como la artritis
reumatoide. Torceduras, desgarros y esguinces constituyen alrededor del 50% de todas las lesiones
de músculos y tegumentos. Los desgarros y torceduras son más frecuentes entre los 18 y 44 años
de edad y los esguinces entre los 45 y 64 años de edad, aunque son de menor frecuencia.
TRATAMIENTO
1. Restituir la función normal

2. Aliviar la lesión osteomuscular
3. Evitar complicaciones
Todas estas lesiones necesitan de inmediata atención médica y la intensidad y tipo dependen de la
localización de la lesión y la severidad del trauma, pero para evitar un daño mayor a los músculos,
ligamentos o articulaciones se recomienda preferir las siguientes recomendaciones:
- Inmovilizar la articulación con vendas o temporalmente con férulas
- Descanso
- Hielo local y
- Elevación del miembro afectado
- Los pacientes con severa dislocación deben ser referidos al especialista
1 Ibuprofen +++ +++ +++ 1-2-3
2 Paracetamol +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de elección:
230
PROTOCOLOS ADULTO
Principio activo: ibuprofeno
Presentaciones:
Tableta 200 - 800 mg, suspensión oral 100 y 200 mg/5mL.
Posología:
Adultos dosis inicial: 400 mg, oral, una vez. Luego 200 mg, vía oral cada 4 – 6 horas por razones
necesarias. Dosis máxima 1200 mg/día.
> 12 años: 400 mg oral una vez. Luego 200 mg, vía oral, cada 4 – 6 horas, por razones necesarias.
Dosis máxima 1200 mg/día.
Niños 6 meses – 11 años: 4 – 10 mg/kg, vía oral cada 6 – 8 horas por razones necesarias. Dosis
máxima: 50 mg/kg/día.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Hipersensibilidad a otros AINES o

inhibidores de la COX2, que produzcan reacciones como asma o urticaria. Hemorragia cerebro
vascular. 2do y 3er trimestre del embarazo, labor de parto, lactancia. Disfunción renal severa,
hipovolemia, desordenes de la coagulación.
Úlceras, perforaciones y hemorragias digestivas. Anorexia, náusea, dolor abdominal, dispepsia,

constipación. Cefalea, somnolencia, mareo, vértigo, obnubilación, confusión mental.
Hipocoagulabilidad. Exantemas. Aumento de transaminasas. Edema periférico, retención de
líquidos.
Precauciones:
Usar el menor tiempo posible (máximo 5 días) y la menor dosis efectiva. Tomar con alimentos.
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o hepática.
Paracetamol
Presentaciones: tabletas 500 – 1000 mg, jarabe 120 mg/5 mL, solución oral 100 mg/mL,
supositorio 100 mg.
Posología:
Adultos 500 – 1000 mg, vía oral, cada 4 – 6 horas, por razones necesarias.
Dosis máxima: 4000 mg en 24 horas.
Niños 10 - 15 mg/kg, vía oral, cada 4 – 6 horas, por razones necesarias.
Indicaciones:
Dolor leve, moderado.
231
PROTOCOLOS ADULTO
Contraindicaciones:
Exantemas, urticaria, prurito. Náusea.
Observaciones:
* Otros AINES tienen propiedades similares al ibuprofen.

* En caso necesario, en especial por dolor, se pueden asociar ibuprofen + paracetamol.
* Se debe tener particular atención en la restitución al ejercicio físico de jóvenes que hayan tenido
trauma leve del cráneo. En caso de pérdida de la conciencia estos pacientes deben ser tratados
como contusión cerebral y mantenidos fuera de actividad física y bajo observación, al menos
durante un mes.
* Para manejo del dolor. Ver protocolo terapéutico del Dolor.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
(protocolo clínico y terapéutico)

S06.2 Traumatismo cerebral difuso
S06.3 Traumatismo cerebral focal
DEFINICIÓN
Daño físico o deterioro funcional del contenido craneal, condicionado por un cambio agudo de
la energía mecánica o bien cualquier lesión del cuero cabelludo, bóveda craneal o su
contenido.
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
Historia clínica completa

Examen general para excluir lesiones sistémicas
Rx de columna cervical y otras si está indicado
Nivel sérico de alcohol y perfil toxicológico en orina
Si el paciente esta asintomático y neurológicamente estable no amerita TAC
Gravedad del Daño.

 Escala de coma de Glasgow (ECG)
 Leve: ECG= 15
 Moderado: ECG= 9 -13
 Grave: ECG= 3-8
MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE

 Paciente alerta orientado.
 Nombre, edad, sexo, raza, ocupación.
232
PROTOCOLOS ADULTO
 Mecanismo y tipo de lesión.

 Pérdida o no de la consciencia.
 Examen físico para identificar lesiones sistémicas.
 Examen neurológico limitado
 Rx columna cervical, y en otra región si hay sospecha de lesión.
 Perfil sérico de alcohol, y toxicológico
 TAC, excepto en pacientes asintomáticos y neurológico normal.
OBSERVACION O INGRESO HOSPITALARIO
 No disponible TAC.
 TAC anormal.
 Traumatismo penetrante
 Consulta de seguimiento
 Deterioro del nivel de consciencia
 Cefalea moderada a grave.
 Toxicológico positivo.
 Fractura de cráneo.
 Rinorrea, otorrea salida de LCR
 Lesiones importantes.
 No tenga apoyo familiar (cuidados)
 Incapacidad de regresar a la consulta.
 Amnesia.
EGRESO
 Ausencia de los criterios anteriores.
 Proporcionar hoja de precauciones.
MANEJO DEL TCE MODERADO

 Igual que TCE leve, mas exámenes de laboratorio.
 En todos los casos realizar TAC
 Ingreso.
 Al ingreso valoración neurológica periódica
 TAC de control si hay deterioro.
 Si existe mejoría del 90% egreso, y control en clínica.
 Deterioro del 10%, no responde órdenes sencilla, repetir TAC., manejar como TCE
grave.
MANEJO DEL TCE GRAVE
 Evaluación y manejo.
 Intubación endotraqueal paciente en coma
 Colocar oxigeno al 100% (Mantener Sat O2 mas del 98%)
 Si hay hipotensión restablecer la normovolemia lo antes posible.
 Examen neurológico.
233
PROTOCOLOS ADULTO
 Reevaluaciones frecuentes.
 Obtener TAC, y repetir cada vez, que exista cambios clínicos, y rutina cada 12 a 24h.
TERAPEUTICA
 Cuidados de no sobrehidratación
 Usar SS o Lactato Ringer.
 Monitorizar Na.
 Mantener PCo2 en 35 mmHg
 Indicaciones de usar Manitol (Pupila dilatada, deterioro neurológico agudo,
hemiparecia o pérdida de la consciencia.).
 En solución al 20%, 1g/kg en bolo, en lapso de 5 minutos.
 Furosemida 0.3 a 0.5mg/kg con uso concomitante del manitol.
 Precaución de hipotensión.
 Crisis epilépticas: usar fenitoína dosis de inicio no más de 50mg/minuto, dosis de
mantenimiento 100mg/8 horas.
 Convulsiones prolongadas, usar Diazepam o Larazepam.
MANEJO QUIRURGICO
 Heridas del cuero cabelludo.

 Fracturas de cráneo deprimidas.
 Lesiones intracraneanas con efecto de masa.
TRATAMIENTO TERAPÉUTICO
1. Controlar el aumento de la presión intracraneal (edema cerebral)

2. Preservar funciones cerebrales y sistémicas
3. Aliviar la sintomatología dolorosa
MANEJO EN LA SALA DE EMERGENCIA:
- Valoración inicial: Examen neurológico y después cada 2 horas. .

- Colocar un collar cervical.
- Proteger la vía aérea (intubación endotraqueal) y oxigenoterapia, ventilación mecánica de ser
necesaria.
- Corregir las “5H” (hipotensión, hipoxia, hipoglucemia, hipercarbia, hipertermia) y las
convulsiones.
- Existe una gama completa de lesiones cefálicas que van desde las lesiones menores del cuero
cabelludo hasta la lesión cerebral masiva letal. En pacientes con formas leves, sin ningún
compromiso neurológico, se recomienda exclusivamente el tratamiento sintomático.
- Las lesiones expansivas intracraneanas (hematomas) o el trauma abierto son indicación quirúrgica
de urgencia. Estos pacientes deben ser referidos para atención especializada.
234
PROTOCOLOS ADULTO
1 Manitol +++ +++ +++ 2-3
2 Midazolam +++ +++ +++ 1-2-3
3 Morfina +++ +++ +++ 2-3
Principio activo: manitol al 20%.
Presentación:
Solución para infusión al 20%, 500 mL (20 g /100 mL).
Posología:
Adulto 0.25 a 2 g/kg; en el niño 0.5 a 1.5 g/kg de peso corporal.

En caso de elevada presión intracraneal se recomienda la administración de manitol en la dosis
señalada durante 30-60 minutos, bajo cuidadoso monitoreo de la respuesta neurológica y diuresis,
con eventual repetición después de 6 a 8 horas.
Indicaciones:
Los diuréticos osmóticos se emplean para reducir o prevenir el edema cerebral. Se recomienda
manitol en el trauma cráneo encefálico moderado o grave, en consulta con especialista en
neurocirugía.
Precauciones:
Debe observarse el aspecto físico de la solución para descartar la presencia de cristales de manitol.
Debe tenerse cuidado de hipovolemia y trastornos de electrolitos, en particular hipokalemia, por
efecto de su acción diurética.
Instrucciones:
Administrarse por catéter venoso central.
Desequilibrio hidroelectrolítico, acidosis, flebitis, necrosis por extravasación de la solución.
Midazolam
Tableta 7.5 mg, solución inyectable 5 mg/ml.
Indicaciones:
Sedación en pacientes agitados.
Posología:
235
PROTOCOLOS ADULTO
Inyectable adulto: 1 mg IV lento, durante 2 – 3 minutos. Dosis máxima: 5 mg.

Niños 6 meses – 5 años: 0.05 – 0.1 mg/kg IV, por una vez. Repetir cada 2 – 3 minutos PRN.
Dosis máxima acumulativa: 6 mg
6 – 12 años: 0.025 – 0.05 mg/kg IV por una vez. Repetir cada 2 – 3 minutos PRN. Dosis máxima
acumulativa:
10 mg.
> 12 años: 0.5 – 0.2 mg/kg IV por una vez. Repetir cada 2 – 3 minutos PRN. Dosis máxima
acumulativa: 10 mg.
Inicio del efecto, por vía IV, en niños: 1 – 3 minutos.
Intramuscular 0.1 – 0.2 mg/kg, IM por una vez. Máximo 10 mg.
Inicio del efecto, por vía IM: 5 – 10 minutos.
Contraindicaciones:
Embarazo. Glaucoma de ángulo estrecho. Depresión del SNC. Choque.
Efectos adversos:
Apnea, hipotensión, depresión respiratoria. Confusión, laxitud, incremento del tiempo de

reacción, incoordinación motora. Hipo. Dolor por inyección IV, flebitis. Tolerancia, y
dependencia. Síndrome de abstinencia. Debilidad, cefalalgia, visión borrosa, vértigos. Náusea y
vómito, malestar epigástrico, diarrea. Exantemas. Cefalea.
Precauciones:
Neonatos, niños. Adultos mayores de 60 años, Dependencia a sustancias psicotrópicas.

Alcoholismo. Uso de fármacos depresores del SNC. Debilitados o crónicamente enfermos.
Insuficiencia respiratoria crónica, Insuficiencia renal crónica. Alteraciones de la función
hepática, ICC.
Morfina
Tabletas 10 – 60 mg, solución inyectable 10 mg/mL.
Posología:
Dolor moderado a severo
Adultos inyectable - 2.5 – 10 mg SC, IM ó IV cada 2 – 6 horas.
Niños < 6 meses: 0.05 – 0.2 mg/kg SC o IV, cada 4 horas PRN.
6 meses – 12 años: 0.1 – 0.2 mg/kg SC o IV cada 2 – 4 horas.
Observaciones:
* La sintomatología dolorosa puede aliviarse con AINES, no obstante su potencial acción

antiplaquetaria. Ver Protocolo de Dolor.
* Los corticosteroides no deben ser empleados en el manejo del trauma de cráneo o accidente
cerebrovascular, debido a su ningún beneficio y potencial peligro.
* Para la profilaxis de la epilepsia postraumática, cuando se considere necesario, se puede
prescribir fenitoina 100 mg oral, tid.
* Existe un riesgo particular para la lesión cerebral en el trauma craneal en lactantes, ancianos
y alcohólicos.
TRAUMATISMO MULTIPLE
236
PROTOCOLOS ADULTO

traumatismo múltiple no especificado
T06
T14 Heridas
T02 Fracturas que afectan múltiples regiones del cuerpo
DEFINICIÓN
Paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un aparato o sistema
y a consecuencia de ello está en riesgo su vida.
TRATAMIENTO
1. Identificar las situaciones que amenazan la vida e iniciar su tratamiento restableciendo las
funciones vitales y optimizando la oxigenación y perfusión de los tejidos.
2. Mantener la vía respiratoria permeable.
3. Mantener un alto índice de sospecha de hemorragia no visible, en caso de lesiones vasculares,
retroperitoneales y otras ocultas.
4. Identificar y tratar causas de choque en el paciente politraumatizado.
5. Administrar analgesia y sedación.
6. Reevaluar al paciente de manera continua.
7. Activar tempranamente el equipo de trauma y transferir el paciente al sitio de tratamiento
definitivo.
Medidas de cuidado general no farmacológicas:
- Buscar lesiones que comprometan la vida.

- Paciente hemodinámicamente inestable, tiene alta probabilidad de requerir tratamiento
quirúrgico, alertar tempranamente al especialista.
- Priorizar el manejo de vía aérea.
- Estabilizar signos vitales.
- Inmovilización cervical con collar ortopédico.
- Tabla de inmovilización espinal larga.
- Inmovilización de extremidades lesionadas.
- Colocar dos vías periféricas (14 - 16 fr).
- Controlar la ansiedad creando un ambiente de confianza para el paciente.
- Controlar rápidamente el dolor.
- Inmovilización de lesiones músculo esqueléticas.
- Alineación e inmovilización de fracturas o lesiones con compromiso vascular.
- Monitoreo electrocardiográfico, hemodinámico y respiratorio temprano en todos los pacientes.
CONTROL DEL DOLOR:
- Empleo temprano de analgésicos potentes en el paciente con poli trauma.
237
PROTOCOLOS ADULTO
- En el dolor agudo la clase de fármaco está indicada por la intensidad del dolor. Durante la fase
de emergencia, la base del tratamiento analgésico es de tipo farmacológico, por vía parenteral.
- Tan pronto sea posible, se debe suspender la administración parenteral de analgésicos y adoptar
la vía oral.
1 Diclofenaco +++ +++ +++ 1-2-3
2 Tramadol +++ ++ +++ 1-2-3
3 Morfina +++ ++ +++ 2-3
Analgésicos parenterales de elección

(Según la intensidad del dolor [de menos a más])
Analgésico de primera elección:
Principio activo: diclofenaco
Presentación: solución inyectable 75 mg/3 mL, tabletas 25 – 100 mg, supositorio 12.5 - 100 mg.
Posología:
Control de dolor en adultos y niños mayores 12 años 75 – 150 mg al día, IM.

Niños > 12 meses 0.5 – 3 mg/kg/día, hasta dos veces al día, durante no más de 2 días.
Cambiar a la administración oral tan pronto sea factible.
Precauciones:
Evitar uso prolongado. Usar el menor tiempo posible y la menor dosis efectiva.
Úlceras, perforaciones y hemorragias GI. Anorexia, náuseas, dolor abdominal, dispepsia,

líquidos. Tinnitus. Equimosis. Depósitos corneales.
Analgésico de segunda elección:
Tramadol
Posología:
Dolor leve a moderado
238
PROTOCOLOS ADULTO
Oral – adultos 50 – 100 mg, oral, cada 4 – 6 horas, de ser necesario. Dosis máxima 400 mg en 24
horas.
En > 75 años 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 – 100 mg, vía oral, cada 6 – 8 horas, de ser necesario. Dosis máxima: 400 mg
en 24 horas.
hepática.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento a opioides. Alcoholismo o intoxicación aguda. Dependencia a

opiáceos. Niños menores de 14 años.
Efectos adversos:
Precauciones:
Uso de depresores del SNC. Depresión. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la función

respiratoria. Hipertrofia prostática o estenosis uretral. Depresión del SNC o convulsiones. Aumento
de la presión intracraneal. Enfermedades biliares, obstrucción gastrointestinal. Dependencia a
opioides.
Analgésico de tercera elección:
Morfina o fentanilo
(Ver protocolo de Dolor)
- La administración intravenosa de bolos de morfina permite el ajuste individual de la dosis.
- Los opiáceos intramusculares o subcutáneos no son tan eficaces y su absorción puede ser
imprevisible por problemas de perfusión y de hipovolemia.
- Manejo con analgesia y sedación en infusión continua, pacientes en ventilación mecánica.
HERIDAS
DEFINICIÓN
Las heridas de tejidos blandos pueden ser superficiales con dolor, hinchazón, hematoma; en forma
de cortes, abrasiones, heridas puntiformes y otras heridas de variado tamaño y gravedad, o
profundas con compromiso visceral o de órganos internos,
¡Alerta!
- Los signos físicos de lesión de órgano interno deben ser reconocidos en caso de heridas abiertas
o cerradas y enviados para consulta y/o tratamiento quirúrgico, en circunstancias como las
siguientes:
- Sangre en la orina (lesion de riñón o vejiga)
- Choque (hemorragia interna)
- Sepsis (lesión de víscera hueca)
- Anemia
239
PROTOCOLOS ADULTO
- Niños de corta edad

- Drenaje de sangre o líquido seroso por la nariz o el oído (fractura de base de cráneo).
- Signos físicos o de imagen de heridas penetrantes de tórax o abdomen
- Torceduras y estiramientos de ligamentos por ejercicio brusco
Cuidado de la herida:
Limpieza cuidadosa empleando agua, jabón, clorhexidina o yodopovidona jabón

Sutura o inmovilización de ser necesarias
Evitar la sutura primaria cuando la herida se encuentre sucia, contaminada, o haya sido causada
por mordeduras
1 Cefalexina +++ +++ +++ 1-2-3
2 Cefazolina +++ ++ +++ 2-3
3 Cefazolina + gentamicina +++ ++ +++ 2-3
Medicamento (o esquemas) de elección –condiciones de uso:
Antibiótico de primera elección:
Cefalexina
Cápsula 500 mg, polvo para suspensión 250 mg/5 mL.
Indicaciones:
Las heridas contaminadas son 3 veces más frecuentes en piernas que en brazos. Una herida
contaminada se considerada infectada después de 6 horas de producida, desde luego
considerando la extensión de la misma. La infección que clínicamente se presenta 5 a 7 días
después de la lesión, sugiere la presencia de un cuerpo extraño. Los antibióticos se deben
administrar tan pronto como sea necesario; la primera dosis vía parenteral y luego a pasar a la vía
oral, tan pronto sea posible.
Posología:
Adultos 500 – 1000 mg, oral, cada 6 horas.

Otra opción: 500 mg, oral, cada 12 horas. Dosis máxima 4 g/día. La dosis y duración dependen de
severidad de la infección.
Niños 25 – 50 mg/kg/día, oral, dividido en 4 tomas.
Otra opción: 25 – 50 mg/kg/día, oral, dividido en 2 dosis.
Dosis máxima 4 g/día. Dosis y duración dependen de severidad de la infección.
Antibiótico de segunda elección:
Cefazolina
240
PROTOCOLOS ADULTO
Polvo para inyección 1 g
Posología:
Adultos 0.5 – 1.5 g vía IV o IM, cada 6 – 8 horas. Duración máxima 12 días.
Disminuir dosis y prolongar intervalos de administración en pacientes con insuficiencia renal.
Niños neonatos 40 - 60 mg/kg/día, vía IV o IM dividida en 2 ó 3 dosis. Dosis máxima: 6 g/día.
Lactantes y niños 25 – 100 mg/kg/día, vía IV o IM dividido en 2 ó 3 dosis. Dosis máxima: 6 g/día.
Antibiótico de tercera elección:
Cefazolina
1 - 2 g iniciales IM y luego 2 g cada 8 horas.
+
Gentamicina
Ampollas de 20 – 80 mg.
Adultos gentamicina 80 mg, IM, cada 8 horas.
Niños 2,5 mg/kg de peso corporal.
Duración del tratamiento 3 días. Posteriormente suspender o ajustar.
PROFILAXIS DEL TÉTANOS:

Ver protocolo terapéutico de Tétanos.
241
PROTOCOLOS ADULTO
FRACTURAS
DEFINICIÓN
Grietas, hendiduras o pérdida de la solución de continuidad en la estructura normal de los huesos.
Los signos incluyen dolor, hinchazón, equimosis, deformidad y movilidad limitada o anormal. El
diagnóstico es clínico y con Rx simple de los huesos. La contaminación con material exógeno,
puede complicar la evolución y el pronóstico.
TRATAMIENTO
1. Restablecer estructura ósea normal

2. Prevenir mayor daño tisular
3. Evitar la infección y la hemorragia
4. Aliviar el dolor
Manejo de emergencia:
- Inmovilizar el segmento lesionado

- Monitoreo de la frecuencia cardíaca
- Monitoreo de los pulsos arteriales por debajo de la fractura
- A nivel doméstico se recomienda descanso, hielo local, compresión y elevación del segmento
afectado.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA:
- El tratamiento de emergencia incluye analgésicos y la reducción e inmobilización de fracturas

inestables y de huesos largos.
- Analgésicos. Ver protocolo terapéutico del dolor.
- Reducción e inmobilización. Ver protocolo terapéutico Fractura expuesta.
- Tratamiento de la hemorragia e infección.
- Cirugía ocasional.
- Las fracturas abiertas o expuestas requieren una limpieza cuidadosa y cobertura, profilaxis
antitetánica y antibióticos.
- Las fracturas generalmente requieren de la inmobilización de las articulaciones distal y proximal;
la aplicación de un yeso puede ser necesaria para asegurar la inmovilidad, por semanas o meses de
acuerdo al tipo y severidad de la fractura. Se prefiere el uso de férulas para fracturas de poca
importancia, que se espera curen en forma rápida.
TRAUMATISMOS QUE AFECTAN A MÚLTIPLES

REGIONES DEL CUERPO
(protocolo clínico-terapéutico)
242
PROTOCOLOS ADULTO

V00.V9
8 Acidentes de transporte
DEFINICIÓN
Paciente poli-traumatizado: Paciente que sufre lesiones externas e internas que

involucran uno o más órganos y sistemas, producidas por alta o baja energía que pone en
riesgo la vida.
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis:
Usar nemotecnia A.M.P.L.I.A.
A: Alergias
M: Medicamentos tomados habitualmente
P: Patologías previas
L: Libaciones y últimos alimentos
A: Ambiente y eventos relacionados con el trauma
Averiguar si existen criterios de Gravedad
Criterios fisiológicos de gravedad.-

 Trauma Score Revisado < 11
 Escala de Glasgow <14
 Pediatric Trauma Score ≤8
Criterios anatómicos de gravedad.-

 Lesiones penetrantes de cabeza, cuello, tronco y parte proximal de los miembros.
 Tórax basculante.
 Amputación proximal a muñecas o tobillos.
 Dos o más fracturas en húmero y/o fémur.
 Fracturas abiertas o deprimidas de bóveda craneal.
 Fractura con sospecha de afectación vascular.
 Fractura de pelvis.
 Parálisis /paresia de miembro.
 Quemadura de más del 10% de la superficie corporal.
 Lesiones por inhalación o inmersión prolongada combinadas con el traumatismo
Criterios de riesgo basados en mecanismo lesional.-

 Caída (precipitación) desde más de 3 metros de altura
 Accidente de automóvil:
o Cuando se encuentre alguna víctima dentro de la cabina.
o Cuando haya salido despedido del vehículo.
o Si se tarda más de 20 minutos en la extracción.
o Accidentes a más de 45 km/h.
o Deformación del vehículo de más de 50 cm en impactos frontales.
o Hundimientos de más de 30 cm en impactos laterales.
o Accidente con vuelco.
 Atropello de peatón o ciclista.
243
PROTOCOLOS ADULTO
o Lanzamiento o derribo
 Accidente de motocicletas.
o Cuando ocurre a velocidades mayores de 32 Km x hora.
o Si sale despedido.
 Exposición a onda expansiva
Criterios de riesgo por edad o comorbilidad.-

 Mayores de 55 años o menores de 5 años.
 Co-morbilidad :
o Enfermedad cardiaca o respiratoria.
o Embarazo.
o Diabetes Mellitus, cirrosis u obesidad mórbida.
o Inmunodeprimidos (cáncer, toma corticoides, HIV, etc.)
o Discrasias sanguíneas y pacientes con uso de anticoagulantes.
Examen Físico:
 Realice primero la evaluación primaria ABCDE
A. Vía aérea
B. Ventilación y respiración
C. Circulación
D. Déficit neurológico
E. Exposición
 y luego la Evaluación secundaria por regiones

Detectar inmediatamente si el paciente tiene signos que amenacen su vida, de manera
secuencial empezando por vía aérea, respiración, circulación, estado neurológico y una
adecuada exposición, según el protocolo de actuación.
 I Nivel
 BH, QS, TP, TTP
 RX Columna cervical Ap y Lateral
 Rx estándar tórax
 II Nivel
 BH, QS, TP, TTP
 Eco abdomen si amerita
 Otros exámenes si amerita
 III Nivel
 BH, QS, TP, TTP
 Eco abdomen si amerita
 Otros exámenes si amerita
244
PROTOCOLOS ADULTO
No amerita cuadro clínico es evidente
TRATAMIENTO:
 I Nivel
 Principios de acción:
 Reconocimiento del lugar.
 Activación del Sistema Emergencia Medicas
 Evaluación primaria del paciente (ABCDE)
 Evaluación Secundaria
 Transfiera al paciente a Nivel de Atención superior
 II Nivel
 Atención según cuadro clínico del paciente
 Refiera al paciente al Nivel de Atención superior inmediato de ser necesario
 III Nivel
 Atención según cuadro clínico del pacient
PASOS A SEGUIR PARA ATENCION

(Varios de los pasos deben realizarse simultáneamente)
1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atención de emergencia
EVALUACIÓN PRIMARIA
VÍA AÉREA (A)
Asegúrese de la permeabilidad de la vía Aérea con protección de la columna cervical si
el paciente tiene trauma.
o La pregunta ¿cómo se encuentra? permite valorar el nivel de consciencia y la
permeabilidad de la vía aérea.
o Si puede hablar, el paciente está consciente y la vía aérea está permeable por
lo que se procede a la inmovilización manual cabeza-cuello y se le coloca un
collarín cervical.
o Identifique las amenazas en la vía aérea como sangre, cuerpos extraños,
secreciones, ronquido, etc.
o Si no hay permeabilidad de la vía aérea realice maniobras manuales y luego
avanzadas si es necesario.
VENTILACIÓN (B=Breathing)
Verifique una adecuada Respiración y Ventilación
o Mire la expansión torácica. Rompa las ropas si es necesario. Proteja el pudor
del paciente.
o Ausculte los campos pulmonares y mire la simetría.
o Identifique la presencia de amenazas vitales como Neumotórax a tensión.
o Si encuentra una lesión amenazante para la vida, de el tratamiento especifico
según se requiera, neumotórax a tensión, tórax inestable, neumotórax abierto,
shock hipovolémico
o Si hay compromiso ventilatorio asista a la víctima con un dispositivo BVM o
realice maniobras avanzadas si amerita.
245
PROTOCOLOS ADULTO
o Complementariamente administre oxigeno a alto flujo a 15 lit. x´
CIRCULACIÓN (C)
Verifique el estado Circulatorio y Controle las hemorragias.
o Realice compresión directa en las hemorragias y si no sede, haga presión
indirecta en las arterias próximas a la herida.
o Eleve las extremidades para detener las hemorragias a este nivel en caso de
que no ceda el sangrado.
o Evalúe coloración de la piel, temperatura y llenado capilar tome el pulso
periférico en las extremidades e identifique si hay estado de shock
hipovolémico.
o Si el paciente tiene signos de shock hipovolémico complementariamente
canalice 2 venas periféricas con catéteres cortos y grueso calibre 14 ó 16 y
administre soluciones cristaloides de acuerdo al grado de shock(ver capitulo
de shock)
o Utilice torniquete en pacientes con amputación de miembro con hemorragia
profusa.
DÉFICIT NEUROLÓGICO (D)

Identifique si hay déficit neurológico:
o Glasgow o AVDI
o Respuesta pupilar a la luz
o Signos de focalidad neurológica.
o Escala ADVI:
A. Vigile estado de alerta
V. Evalúe respuesta a la voz
D. Evalúe respuesta al dolor
I. Evalúe respuesta a estímulos
EXPOSICIÓN (E)
Exponga, cubra y prevenga de hipotermia a la victima
o Quite las ropas húmedas o muy abultadas para que le permita examinar al
paciente. Si es necesario rompa las ropas. No exponga innecesariamente a la
persona, cubra inmediatamente cada área valorada.
o Coloque la tabla espinal
o Realice un Giro de la víctima “roll over” en un solo eje de movimiento. Revise
completamente la parte posterior del cuerpo.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
1. Revaloración del A B C D
2. Revisión completa de cabeza a pies. Mire, palpe y ausculte en busca de estigmas,
laceraciones, crepitaciones, heridas, hematomas, equimosis, sonidos audibles y
anormales, matidez, timpanismo, etc., en cada parte del cuerpo empezando con la
cabeza, cara, cuello, tórax anterior
3. Tome y registre todos los signos vitales a la hora en la inicio al atención, durante el
transporte y previo la entrega al centro asistencial. Incluye la oximetría de pulso.
TRANSPORTACIÓN
246
PROTOCOLOS ADULTO
4. Traslade con precaución y a velocidad moderada aquellos pacientes con riesgo de

lesión raquimedular. La movilización del paciente no debe en ningún caso perjudicar al
paciente que ha sufrido un trauma grave o de riesgo
5. Si el paciente está en condición crítica y la zona dispone de trasporte aéreo solicítelo a
través del CIREM.
PRECAUCIONES GENERALES
o Realizar una evaluación rápida y meticulosa del paciente politraumatizado.
o Tratamiento del estado choque e hipoxemia.
o Rápido trasporte a la unidad de salud de acuerdo a la gravedad del paciente.
Control del dolor:
- Empleo temprano de analgésicos potentes en el paciente con poli trauma.
Analgésicos parenterales de elección
(Según la intensidad del dolor [de menos a más])
Analgésico de primera elección:
Principio activo: diclofenaco
Presentación: solución inyectable 75 mg/3 mL, tabletas 25 – 100 mg, supositorio 12.5 - 100 mg.
Posología:
Control de dolor en adultos y niños mayores 12 años 75 – 150 mg al día, IM.

Niños > 12 meses 0.5 – 3 mg/kg/día, hasta dos veces al día, durante no más de 2 días.
Cambiar a la administración oral tan pronto sea factible.
Precauciones:
Evitar uso prolongado. Usar el menor tiempo posible y la menor dosis efectiva.
Úlceras, perforaciones y hemorragias GI. Anorexia, náuseas, dolor abdominal, dispepsia,

líquidos. Tinnitus. Equimosis. Depósitos corneales.
Analgésico de segunda elección:
Tramadol
Posología:
Dolor leve a moderado
247
PROTOCOLOS ADULTO
Oral – adultos 50 – 100 mg, oral, cada 4 – 6 horas, de ser necesario. Dosis máxima 400 mg en 24
horas.
En > 75 años 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 – 100 mg, vía oral, cada 6 – 8 horas, de ser necesario. Dosis máxima: 400 mg
en 24 horas.
hepática.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento a opioides. Alcoholismo o intoxicación aguda. Dependencia a

opiáceos. Niños menores de 14 años.
Efectos adversos:
Precauciones:
Uso de depresores del SNC. Depresión. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la función

respiratoria. Hipertrofia prostática o estenosis uretral. Depresión del SNC o convulsiones. Aumento
de la presión intracraneal. Enfermedades biliares, obstrucción gastrointestinal. Dependencia a
opioides.
Analgésico de tercera elección:
Morfina o fentanilo
(Ver protocolo terapñeutico del Dolor)
- La administración intravenosa de bolos de morfina permite el ajuste individual de la dosis.
- Los opiáceos intramusculares o subcutáneos no son tan eficaces y su absorción puede ser
imprevisible por problemas de perfusión y de hipovolemia.
- Manejo con analgesia y sedación en infusión continua, pacientes en ventilación mecánica.

REFERENCIA: Hacia unidades operativas de mayor complejidad y nivel de atención, para
diagnóstico y tratamiento más complejos.
CONTRA-REFERENCIA: Retorno hacia la unidad menos compleja que hizo la referencia,

para continuar tratamiento.
248
PROTOCOLOS ADULTO
249
PROTOCOLOS ADULTO
TROMBOFLEBITIS MIGRATORIA

I82.1 Tromboflebitis migratoria
I26.1 Embolia pulmonar sin mención de corazón pulmonar agudo
DEFINICIÓN
La trombosis venosa profunda es la causa más frecuente de embolia pulmonar; secundaria a
tromboflebitis de miembros inferiores, producida por éstasis sanguíneo (várices), lesión del
endotelio e hipercoagulación. Los pacientes con mayor riesgo son los que presentan insuficiencia
cardíaca congestiva, cirugía (en especial de rodilla, cadera, próstata), traumatismos, mayores de 60
años, cáncer, inactividad, obesidad o embarazo. La trombosis venosa profunda se presenta en más
del 20% de pacientes que tienen cirugía mayor y en más del 40% de pacientes con cirugía
ortopédica. El riesgo de embolismo pulmonar puede ser tan elevado como en el 5% de pacientes
en riesgo.
TRATAMIENTO
1. Evitar la embolia pulmonar.

2. Resolver la oclusión trombótica
3. Prevenir el síndrome postrombótico
1 Heparina +++ ++ +++ 2-3
2 Warfarina +++ ++ +++ 2-3
Principio activo: heparina
Presentaciones:
Heparina no fraccionada solución inyectable 5.000 U/mL (5 mL).

Heparina de bajo peso molecular solución inyectable equivalente a 25.000 unidades.
Posología:
Los pacientes que tienen probable o probada embolia pulmonar deben ser hospitalizados.
250
PROTOCOLOS ADULTO
Fase aguda trombosis venosa masiva y/o embolismo pulmonar: heparina, 5.000 en un solo bolo
(10.000 U en caso de embolismo pulmonar severo), seguido por la infusión IV de 1.000 - 1.200
U/hora. Establecer lo más precozmente posible, el tiempo de protrombina, INR, el tiempo de
tromboplastina parcial, el hematocrito y recuento de plaquetas. El tiempo parcial de
tromboplastina se repite a las 4 - 6 horas y cuantas veces sea necesario (por lo menos una vez al
día). Ajustar la dosis de heparina para mantener el tiempo parcial de tromboplastina 1.5 a 2.5
veces lo normal. La dosis usual de heparina es de 1.000 U/hora, pero algunos pacientes pueden
necesitar 2.000 U/hora.
La heparina estándar o no fraccionada inicia la anticoagulación en corto plazo y tiene una corta
duración de acción, por lo cual se la prefiere en la fase aguda o de inicio, o en pacientes con riesgo
de hemorragia, debido a que su efecto termina rápidamente, al parar la infusión.
Tan pronto sea posible se administra HPBM (Heparina de Bajo Peso Molecular o fraccionada)
15.000 U, subcutánea, al menos durante 5 días. La heparina cálica subcutánea puede emplearse de
forma intermitente, cada 12 horas. Puede reemplazar a la heparina intravenosa continua. La
heparina de bajo peso molecular tiene precio elevado, pero es más efectiva y segura.
Añadir warfarina oral 5 mg/día. La warfarina debe comenzar a administrarse el mismo día que la
heparina.
Duración:
La heparinización se mantendrá durante una semana. Como mínimo la duración del tratamiento
debe prolongarse mientras el paciente se encuentra en cama. La duración óptima de la profilaxis
de la embolia pulmonar es poco clara, aproximadamente 3 meses. En caso de tromboembolia
pulmonar 6 meses. En caso de síndrome de hipercoagulabilidad el tratamiento es de por vida.
Precauciones:
Este paciente debe ser referido a centro especializado.

Periódicamente se investigará sangre oculta en heces y en orina. Se debe descontinuar la heparina
cuando la INR es > 2, durante dos o más días seguidos. El recuento de plaquetas se realiza al
cuarto día, cuando se administra heparina, porque produce trombocitopenia en 10% de casos.
Mientras los pacientes están recibiendo warfarina se deben evitar las inyecciones IM, la aspirina y
los AINES. El máximo efecto con la warfarina se obtiene en pacientes de más de 60 años de edad y
con historia de enfermedad cardiovascular.
Durante la anticoagulación con heparina puede presentarse hemorragia de variada localización.

Alergia, trombocitopenia, prolongación de los tiempos de coagulación, trastornos
gastrointestinales, cefalea, mareo, vértigo, exantema, úlcera péptica, hepatitis. Cuando no se
pueda anticoagular, se recomienda usar dextrán 40.000, 500 mL cada 12 horas.
Contraindicaciones:
Las contraindicaciones absolutas de la heparina son hemorragia activa, trombocitopenia grave

inducida por heparina, hipertensión severa, diátesis hemorrágica, úlcera gastroduodenal.
Observaciones:
* El antídoto de la heparina es el sulfato de protamina: 1 mg de protamina sulfato intravenoso

neutraliza 100 mg de heparina, protamina sulfato ampollas de 5 mL (10 mg/mL). La protamina
debe administrarse lentamente, durante 10 minutos.
251
PROTOCOLOS ADULTO
* El antídoto de la warfarina es la vitamina K.

* El régimen con heparina también se recomienda en infarto de miocardio, angina inestable y
oclusión arterial periférica. También en la profilaxis de trombosis venosa profunda o embolia
pulmonar, en ciertos procedimientos quirúrgicos, como fracturas de huesos largos, artrosis de
cadera, fractura de pelvis, etcétera; es pertinente la prevención de la embolia grasa por medio del
uso de anticoagulantes.
* En pacientes jóvenes se recomienda investigar por el síndrome de hipercoagulabilidad.
* Se consideran como pacientes en riesgo:
Mayores de 60 años, obesidad, inmovilidad previa sostenida, historia familiar, venas varicosas y
flebitis, cáncer activo o bajo tratamiento, insuficiencia respiratoria o cardíaca, infección severa,
reciente infarto de miocardio o accidente cerebro vascular, uso de anticonceptivos orales,
embarazo y puerperio, entre las más frecuentes.
* La prevención general del tromboembolismo consiste en proporcionar profilaxis mecánica
(compresión graduada de miembros inferiores) y heparina de bajo peso molecular a todos los
pacientes en riesgo. Movilidad tan pronto como sea posible.
TUBERCULOSIS PULMONAR

A16.0 Tuberculosis del pulmón, confirmada
DEFINICION
Infección pulmonar crónico infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis, caracterizada
por la presencia de granulomas tuberculoides caseificantes y posterior aparición de tos y
expectoración por más de 15 dias, de ubicación inicial en pulmones, pero también de Potencial
localización en otros órganos como riñón, huesos, ganglios, etc. A nivel mundial se estima ua
incidencia global de 9.4 millones casos nuevos de tuberculosis y una prevalencia de 11 millones, de
los cuales 1.4 millones fallecen con esta enfermedad y de estos 456.000 son pacientes con TB/VIH.
La limitada gestión en el manejo de la TB ha originado que se produzcan casos de tuberculosis
multidrogoresientente (TB MDR) los que representan al 4.8% de la tasa global de TB
TRATAMIENTO
1. Matar rápidamente a los bacilos tuberculosos que están en activa multiplicación con drogas que
tengan mayor efecto bactericida: isoniacida y rifampicina
2. Prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana con asociaciones de drogas antituberculosas
principalmente isoniacida, rifampicna y etambutol.
3. Esterilizar las lesiones tuberculosas con fármacos que tienen mayor efecto esterilizante como lo
son la rifampicina, pirazinamida y en menor grado para prevenir recaídas la isonicaida.
252
PROTOCOLOS ADULTO
Principios activos y dosis Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles
Esquema 1 2HRZE/4H3R3* +++ +++ +++ 1-2-3
Esquema 2 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3* +++ +++ +++ 1-2-3

++ + ++
Estandarizado** 6Km Ofx Eth Cs Z E/18 Ofx Eth Cs Z E * 1-2-3
* Nota: Cada esquema consta de 2 fases y se representa por una fórmula, el número inicial
corresponde a la duración en meses de la fase en cuestión. El subíndice que sigue a una letra
indica el número de dosis del medicamento por semana; si no hay ningún número en forma de
subíndice, el medicamento se administra diariamente (5 días por semana). La línea oblicua (/)
señala la separación de las 2 fases de tratamiento.
**El esquema de tratamiento para pacientes con categoría IV (drogo resistentes) debe ser
determinado previa evaluación del Comité Técnico Nacional de MDR
Esquema de elección - condiciones de uso:
Principio activo: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E), estreptomicina (S),
kanamicina (Km), levofloxacina (Lfx), ethionamida (Eto), cicloserina (Cs).
Presentaciones:
Isoniacida + rifampicina, tableta única de H=150 mg y R=300 mg.
Isoniacida tabletas 100 mg.
Pirazinamida, tabletas de 500 mg.
Etambutol, tabletas de 400 mg.
Estreptomicina solución inyectable de 1 g.
Kanamicina ampollas de 1 gr
Levofloxacina tableta de 250 mg
Ethionamida tableta de 250 mg
Cicloserina tableta de 250 mg
Posología y duración:
ESQUEMA UNO
Tratamiento
Esquema de elección - condiciones de uso:
Principio activo: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E), estreptomicina (S)
Presentaciones:
Isoniacida + rifampicina, tableta única de H=150 mg y R=300 mg.
Isoniacida tabletas 100 mg.
Pirazinamida, tabletas de 500 mg.
Etambutol, tabletas de 400 mg.
Estreptomicina solución inyectable de 1 g.
Posología y duración:
ESQUEMA UNO
Tratamiento corto: 2HRZE /4H3R3
Para los pacientes con peso menor a 50 Kg (5 días a la semana) se debe aplica la siguiente tabla.
Dosis Rifampicna Isoniacida Pirazinamida Etambutol
253
PROTOCOLOS ADULTO
Dosis diaria 10 mg/kg/d 5 mg/kg/d 25 mg/kg/d 15 mg/kg/d

Dosis máxima 600 mg 300 mg 1.500 mg 1.200 mg
Nota. No usar Etambutol en niños menores de 7 años. La Estreptomicina se usará en menores de
7 años con diagnóstico de TB miliar. Como medicamento alternativo al etambutol.
Posología de administración tres veces por semana
Rifampicina Isoniacida
10 mg/kg/d 10 mg/kg/d
 La fase inicial dura aproximadamente 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 días x
semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
 Fase de consolidación 4 meses (50 dosis), se administran 3 días por semana: isoniacida y
rifampicina.
 Esta indicado para todos los casos nuevos, específicamente:
- Casos nuevos con tuberculosis pulmonar con baciloscopia +

- Casos nuevos con tuberculosis pulmonar con baciloscopia -
- Casos nuevos con tuberculosis extra-pulmonar
- Casos nuevos con tuberculosis e infección por VIH
 En enfermos con menos de 50 Kg de peso, tanto adultos como niños, la dosis de

medicamentos, se administra en relación al peso.
 El etambutol no debe administrarse a niños menores de 7 años por la dificultad para evaluar el
efecto neurotóxico visual.
 El éxito del Esquema 1 de tratamiento está basado en el cumplimiento del número total de
dosis (100), más que en el número de meses de tratamiento.
ESQUEMA DOS
Régimen de re-tratamiento: 2HRZES-1HRZE/5H3R3E3
Para los pacientes con peso menor a 50 Kg (5 días a la semana) se debe aplica la siguiente tabla.
Dosis Rifampicna Isoniacida Pirazinamida Etambutol

Dosis diaria 10 mg/kg/d 5 mg/kg/d 25 mg/kg/d 15 mg/kg/d
Dosis máxima 600 mg 300 mg 1.500 mg 1.200 mg
Nota. No usar Etambutol en niños menores de 7 años.
Posología de administración tres veces por semana
Rifampicina Isoniacida Etambutol

10 mg/kg/d 10 mg/kg/d 30 mg/kg/d
La fase inicial dura aproximadamente 3 meses:

- 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 días x semana): isoniacida, rifampicina,
pirazinamida, etambutol y estreptomicina.
- 1 mes (25 dosis), se administran diariamente (5 días x semana): isoniacida, rifampicina,
pirazinamida, etambutol.
254
PROTOCOLOS ADULTO
- La fase de consolidación dura 5 meses (60 dosis), se administran 3 veces por semana: isoniacida,
rifampicina y etambutol.
 Este es un esquema de tratamiento más complejo que el esquema UNO, con una menor tasa de
éxito. La mejor oportunidad para tener éxito en el tratamiento de un caso de tuberculosis es
tratarlo bien desde el principio es decir conseguir que el paciente inicie y termine con el esquema
uno de tratamiento.
El esquema DOS está indicado para todos los casos pulmonares o extra-pulmonares antes tratados,
confirmados con baciloscopia (cultivo o histopatología), respectivamente.
- Recaídas
- Abandonos recuperados
 El éxito del Esquema DOS de tratamiento está basado en el cumplimiento del número total de
 Los pacientes con problemas de resistencia a los fármacos antituberculosos empleados en el
esquema DOS, deben ser referidos al nivel de atención 3, para atención especializada. Los
medicamentos que se emplean en estos casos, generalmente son disponibles exclusivamente en
estos centros.
A los pacientes clasificados como fracasos se les debe realizar cultivo y pruebas de sensibilidad
para determinar el esquema de tratamiento que deben seguir según las pautas establecidas en la
Guía para la atención integral de pacientes con TB Multidrogoresistente.
ESQUEMA TRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR (Categoría IV)
6Km Ofx Eth Cs Z E/18 Ofx Eth Cs Z E
 Está indicado a pacientes con: TB MDR confirmada, patrones de resistencia a: HR, HRE, HREZ,
HREZS. Pacientes con alta sospecha de TB MDR (fracasos al esquema dos, contactos evidentes
de TB MDR y fracasos al esquema uno).
 Dependiendo de la condición clínica del paciente y antes de iniciar el tratamiento deben
enviarse las muestras para hacer cultivos y PS fracaso al esquema uno y dos, contactos de TB
MDR con patrón de resistencia a fármacos de primera línea, pacientes crónicos que no han
recibido fármacos de segunda línea.
 El tratamiento para la TB MDR se realizará en dos fases: la primera fase, se administrará un
inyectable hasta 6 meses y fármacos por vía oral, el inyectable se aplicará por no menos de
4 meses después de la primera negativización del cultivo. En la segunda fase, se
administrarán fármacos por vía oral hasta completar 24 meses de tratamiento (624 tomas
en total).
 Se debe evaluar la conveniencia de administrar los inyectables por vía endovenosa en
unidades hospitalarias, siempre y cuando presenten el ambiente adecuado para el manejo,
caso contrario, su aplicación será intramuscular.
 Durante la primera fase, donde sea posible, la administración del tratamiento será dentro
de un centro hospitalario, hasta mejorar las condiciones clínicas del paciente y bajo
criterio del médico tratante y /o comité técnico provincial. La segunda fase será en forma
ambulatoria, por 6 días a la semana en el área de salud o provincia respectiva.
 Los regímenes de tratamiento deben estar basados principalmente en los resultados de las
pruebas de sensibilidad y en los antecedentes de los tratamientos antituberculosos
previos, según el historial de fármacos utilizados.
 La prueba de sensibilidad no predice la eficacia de un fármaco con completa certeza, pero
los regímenes terapéuticos deben contener al menos cuatro fármacos nuevos o de
255
PROTOCOLOS ADULTO
conocida sensibilidad, donde se pueda asegurar algún grado de efectividad. Si la evidencia

acerca de la efectividad de un fármaco es incierta, el fármaco puede ser incluido en el
régimen terapéutico pero no debe ser tomado en cuenta para lograr el éxito en el
tratamiento. A menudo, más de cuatro fármacos pueden ser iniciados si el patrón de
sensibilidad es desconocido, si la efectividad es cuestionable para un fármaco o si la
enfermedad pulmonar es extensa o bilateral.
 Los fármacos deben ser administrados seis días por semana. Cuando sea posible, la
pirazinamida, etambutol y fluoroquinolonas deberán ser administradas en una sola toma
al día, debido a que se consiguen elevados niveles séricos que pueden ser más eficaces.
Los demás fármacos de segunda línea pueden ser administrados en una sola dosis al día,
dependiendo siempre de la tolerancia del paciente. Sin embargo, la
ethionamida/protionamida, cicloserina y PAS, tradicionalmente son administradas en
dosis fraccionadas durante el día.
 La dosis para cada fármaco, cuando el paciente pesa menos de 50 Kg, debe ser
determinada de acuerdo al peso.
 El tratamiento es directamente observado (DOTS TB MDR) durante los 24 meses en el
100% de los casos y 100% de las dosis.
 La prueba de sensibilidad, orienta el tratamiento, y será realizada por el INH del Nivel
Nacional o por algún laboratorio oficialmente acreditado para tal fin, anotando que una
amplia valoración de la prueba de sensibilidad de algunos fármacos de primera línea y la
mayor parte de las de segunda línea en términos de confiabilidad y valor clínico no ha sido
determinada.
La fase inicial dura aproximadamente 6 meses:

- 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 días x semana): isoniacida, rifampicina,
pirazinamida, etambutol y estreptomicina.
- 1 mes (25 dosis), se administran diariamente (5 días x semana): isoniacida, rifampicina,
pirazinamida, etambutol.
- La fase de consolidación dura 5 meses (60 dosis), se administran 3 veces por semana: isoniacida,
rifampicina y etambutol.
 Este es un esquema de tratamiento más complejo que el esquema UNO, con una menor tasa de
éxito. La mejor oportunidad para tener éxito en el tratamiento de un caso de tuberculosis es
tratarlo bien desde el principio es decir conseguir que el paciente inicie y termine con el esquema
uno de tratamiento.
 El esquema DOS está indicado para todos los casos pulmonares o extra-pulmonares antes
tratados, confirmados con baciloscopia (cultivo o histopatología), específicamente:
- Recaídas
- Abandonos recuperados
 Cuando existan dudas respecto a la clasificación de pacientes para administración del esquema
DOS se debe consultar al responsable del programa de tuberculosis o médico consultor.
 El éxito del Esquema DOS de tratamiento está basado en el cumplimiento del número total de
 Los pacientes con problemas de resistencia a los fármacos antituberculosos empleados en el
esquema DOS, deben ser referidos al nivel de atención 3, para atención especializada. Los
medicamentos que se emplean en estos casos, generalmente son disponibles exclusivamente en
estos centros.
A los pacientes clasificados como fracasos se les debe realizar cultivo y pruebas de sensibilidad
para determinar el esquema de tratamiento que deben seguir según las pautas establecidas en la
Guía para la atención integral de pacientes con TB Multidrogoresistente.
256
PROTOCOLOS ADULTO
Efectos indeseables más frecuentes por cada tipo de medicamento:
H: toxicidad hepática (náseas, vómitos, malestar general, anorexia, dolor en el epigástrio o

hipocondrio derecho e ictericia, hiperbilirrubinemia), , polineuritis, molesias gastrointesinales, .
R: icteicia transitoria, hepatitis, tinción de la orina color rojo - anaranjado .
Z: artralgias, de pequeñas y grades articulaciones, ligero enrojecimiento de la piel y sensación de
bochorno.
S: sordera, nefropatía.
E: neuritis óptica retrobulbar, ceguera (si no se suspende a tiempo). Km: Alteracones
audiométricas pero raramente sordera.
Lfx: Intolerancia gastrointesinal, cefalea, insomnio, agitación, vértigo, diarrea.
Eto: Toda clase de síntomas gastrointesinales, incluyendo anorexia, náuseas, vómitos, diarre y
dolor abdominal, salivación excesiva, sabor metálico en la boca y eructos sulfurosos.
Cs: Toda clase de alteraciones en el sistema nervioso central desde cambios de personalidad,
cefalea, mareos, temblores, insomnio, excitación, confusión y convulsiones hasta psicosis y
depresiones severas que pueden conducir al suicidio.
Precauciones:
Los pacientes expuestos a neuropatía periférica: alcohólicos, desnutridos, diabéticos, deben recibir
piridoxina 10 mg/día..
Determinación mensual de transaminasas séricas.
Observaciones:
 Las tres drogas básicas (isoniacida, rifampicna y etambutol) pueden administrarse sin
problemas durante el embarazo. La estreptomicina, el resto de aminoglucósidos y la
ethionamida están contraindicados durante el estado de gestación por cuanto atraviesan la
barrera placentaria.
 El esquema UNO y DOS puede administrarse en todas las formas de tuberculosis, ya que la
decisión de qué esquema debe emplearse está dada por los antecedentes de tratamiento Se
denomina contactos a las personas que están expuestas al contagio de un enfermo con
tuberculosis. Se divide en intradomiclarios (los que conviven con el paciente) y extra
domicliarios (parejas, familiares que visitan frecuentemente el domiclio, compañeros de
trabajo o estudios), Los pacientes inmunodeprimidos, con VIH/SIDA por ejemplo, deben recibir
el mismo esquema de tratamiento.
 Los pacientes de edad avanzada presentan con mayor frecuencia toxicidad e intolerancia a
medicamentosa, por lo cual es muy importante que la dosis sea ajustada al peso del cada
paciente.
 La fase inicial de ocho semanas del Esquema UNO, incluye cuatro fármacos para cubrir las
cepas resistentes de M. tuberculosis, hasta que los resultados de las bacioloscopías o los
cultivos resulten negativos.
 * El esquema UNO (2HRZE/4H3R3), se recomienda aplicar este esquema a todos los pacientes
nuevos que nunca tomaron tratamiento y si lo hicieron por menos de cuatro semanas.
* El esquema DOS (2HRZES-1HRZE/5H 3R3E3), se aplica en recaídas y abandonos al esquema
UNO de tratamiento.
* En la tuberculosis sensibles a las drogas de primera línea no hay evidencia definitiva a favor
de que los esquemas de más de 6 meses brindan mayor eficacia.
 La mayoría de recaídas en pacientes que han egresado como curado o tratamiento terminado,
ocurren durante los primeros 6 a 12 meses después de terminar el tratamiento.
257
PROTOCOLOS ADULTO
 La detección temprana de los casos de TB sensible o MDR y el pronto inicio de tratamiento son
factores importantes en lograr egresos exitosos

Multiresistencia,es la presencia de M Tuberculosis cuya prueba de sensibilidad muestra
resistencia simultánea por lo menos a los 2 fármacos más importantes isoniacida y rifampicina
de las drogas antituberculosas. En caso de tuberculosis multiresistente, no hay evidencia a
favor de un régimen o una droga en particular. Los regímenes de tratamiento deben estar
basados principalmente en los resultados de las pruebas de sensibilidad y en los antecedentes
de los tratamientos antituberculosos previos, según el historial de fármacos utilizados.
* El empleo de otras drogas
antituberculosas diferentes a las cuatro drogas principales: H, R, Z y E, debe ser realizado en
centros especializados o acreditados para tal propósito.
En los casos de MDR tratados ambulatoriamente, los servicios de salud que trabajan 5 días a la
semana deben establecer estrategias eficaces para garantizar la observación de la toma y/o
aplicación de los fármacos durante el sexto día de administración según lo establecido en el
régimen de terapéutico. *
*
TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (DOTS)
RECOMENDACIONES Y SEGUIMIENTO:
- El tratamiento es ambulatorio, supervisado, con observación directa de la toma de los

medicamentos (DOT). El empleo de la supervisión obligatoria y directa del 100% de las dosis en el
100% de los casos que ingresan a tratamiento ha demostrado que es la manera más eficaz para
garantizar el éxito del tratamiento.
 La observación del tratamiento quiere decir que el personal de salud o la persona a cargo del
paciente diariamente debe observarlo mientras deglute cada dosis de medicamento, requisito
indispensable para garantizar que los pacientes tomen los medicamentos.
- - Los pacientes con TB son de referencia obligatoria. El tratamiento debe ser totalmente
ambulatorio e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, sub-centros de salud,
centros de salud, hospitales y otras entidades de salud).
- El éxito del ESQUEMA UNO de tratamiento está basado en el cumplimiento del número total de
dosis (100) más que en el número de meses de tratamiento.
- El éxito del ESQUEMA DOS de tratamiento está basado en el cumplimiento del número total de
dosis (135) más que en el número de meses de tratamiento.
- Los pacientes que tienen otras enfermedades concomitantes y reciben tratamiento con
antidiabéticos orales, anticonvulsivantes, anticoagulantes, antirretrovirales, teofilina, bloqueadores
beta y de los canales de calcio, deben ser tratados con los esquemas estandarizados de
tratamiento antituberculoso. Sin embargo, es importante conocer que pueden presentar
interacciones medicamentosas importantes con isoniacida y/o rifampicina; por tanto, es necesario
que sean evaluados antes y durante el tratamiento por un médico especialista.
- Cuando el paciente presente reacciones adversas importantes, el personal de salud debe
referirlo al médico consultor para su manejo.
- La baciloscopia de control se realizará de manera mensual, indistintamente del esquema de
tratamiento que se administre.
- Se considera exitoso a todo paciente que ha egresado del tratamiento como “curado” o
“tratamiento terminado”.
- Todo servicio de salud debe lograr tasas elevadas de conversión de la baciloscopia y de
curación, con cualquiera de las estrategias de observación estricta de tratamiento adoptadas según
las necesidades del paciente.
258
PROTOCOLOS ADULTO
- Si el paciente no asiste a la administración de medicamentos, en las 24 horas

siguientes el personal de salud procederá a realizar la visita domiciliaria para la recuperación
del paciente y la educación sanitaria al paciente y la familia.
TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI)
Consiste en administrar isoniacida 5 mg/kg/día (máximo 300 mg al día), 7 días a la semana, durante
9 meses a los menores de 5 años y a pacientes viviendo con VIH/SIDA sin evidecia de enfermedad
tuberculosa que sean contactos de pacientes con TB pulmonar BK+ .
Se debe iniciar la TPI a:
- Todo recién nacido (sin evidencia de enfermedad tuberculosa) que al momento de su

nacimiento se ha determinado que su madre tiene baciloscopia positiva ; lo primero que se debe
hacer es administra al recié nacido TPI completa, una vez concluída esta se procederá a vacunar
al niño con BCG. Se entregará la isoniacida en forma quincenal a la madre, padre o tutor
previamente educados.
- Pacientes viviendo con VIH/SIDA sin evidencia de TB. Hasta el 80% de pacientes con SIDA
son tuberculosos positivos en regiones con elevada incidencia de SIDA.
- La quimioprofilaxis tiene por objeto disminuir el riesgo de desarrollar tuberculosis.
- Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe investigar y descartar la presencia de
tuberculosis activa.
TUMOR MALIGNO DE COLON Y RECTO


C18 Tumor maligno del colon
C20 Tumor maligno del recto
DEFINICIÓN
Adenocarcinoma de colon 89.1% de los tumores de colon. La mayoría de estos tumores provienen
de pólipos adenomatosos. Solamente los adenomas son pre malignos y una reducida proporción
de los mismos evoluciona a la forma maligna , Generalmente son asintomáticos y no son
detectados clínicamente. La mortalidad ha disminuido en especial en la población femenina. Se
presenta en pacientes mayores de 50 años.
Estadíos
El tratamiento y pronóstico del cáncer del colon están claramente relacionados con el grado de
penetración del tumor a través de la pared intestinal, la presencia o ausencia de metastasis
ganglionares y metástasis distantes.
Se aplica la clasificación TNM, en la cual T representa el grado de penetración del tumor, N el

compromiso de los ganglios linfáticos y M la presencia de metástasis.
259
PROTOCOLOS ADULTO
La supervivencia a 5 años depende del estadío y no puede ser determinada hasta después de la
cirugía y la evaluación de la extensión de la lesión por el patólogo. Es necesario obtener una
muestra de al menos 12 ganglios linfáticos para determinar el estadío ganglionar.
La determinación del antígeno carcinoembrionario (ACE) es predictor de una potencial recidiva

tumoral.
Por lo tanto, se debe tener un valor referencial de este marcador pre quirúrgico en todos los casos.
Estadíos tumor maligno del colon
Estadío Tumor (Máxima Metástasis ganglios Metástasis distantes

Penetración) linfáticos regionales
0 Tis (Tumor in situ) N0 M0
I T1 o T2 N0 M0
II T3 N0 M0
III N2 M0
T4 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
TNM: Tis = carcinoma in situ; T1 = submucosa; T2 = muscularis; T3 = penetra todas las capas
(para cáncer rectal incluye los tejidos perirectales); T4 = órganos adyacentes o peritoneo.
N0 = ninguno; N1 = 1 a 3 ganglios regionales; N2 = ≥ 4 ganglios regionales; N3 = ganglios apicales
o ganglios en las ramas vasculares.
M0 = ninguno; M1 = presente.
TRATAMIENTO
INDICACIONES DE TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIO:
- Estadíos I – IIa: cirugía + observación

- Estadíos II b - IIc con factores de riesgo: quimioterapia adyuvante
- Estadio III: quimioterapia adyuvante
- Estadio IV: quimioterapia.
Tratamiento quirúrgico primario
El cáncer del colon cuando está localizado en el intestino, es una enfermedad con frecuencia
curable. La cirugía es la forma primaria de tratamiento y determina la curación de hasta el 50% de
los pacientes. La recidiva después de la cirugía es un problema serio y con frecuencia la causa de
muerte. El procedimiento estándar para los pacientes con cáncer del colon localizado es la
resección radical del tumor (tumoral y ganglionar). Los expertos recomiendan la determinación de
ACE cada 3 meses, como un marcador de la recurrencia tumoral, en el paciente que ha sido
tratado.
Radioterapia
La radioterapia no es efectiva en el tratamiento primario del cáncer de colon. La radioterapia a la

pelvis se recomienda en pacientes con cáncer rectal, porque disminuye las recurrencias regionales
260
PROTOCOLOS ADULTO
después de la resección quirúrgica en los tumores en estadíos II o III. La radioterapia, pre y post
cirugía, reduce la posibilidad de recurrencias pélvicas. La radioterapia precirugía se indica en
pacientes con tumores grandes del recto, porque disminuyen el tamaño de la lesión y facilitan la
resección quirúrgica.
Radioterapia adyuvante
Aunque la combinación de quimioterapia y radioterapia tiene una función importante en el

tratamiento de los pacientes con cáncer rectal (debajo de la reflexión peritoneal), la función de la
radioterapia adyuvante para los pacientes con cáncer del colon (encima de la reflexión peritoneal)
no está bien definida. La radioterapia tiene una función en el tratamiento de ciertos subgrupos de
pacientes de riesgo alto con cáncer del colon (T4, ubicación del tumor en sitios inmóviles,
perforación local, obstrucción y enfermedad residual después de la resección). En la actualidad, la
radioterapia adyuvante no tiene una función estándar en el tratamiento de los pacientes con
cáncer del colon después de la resección curativa, aunque puede desempeñar una función para los
pacientes con enfermedad residual.
Selección de los medicamentos de elección:
Esquemas de elección Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles

+
1 FOLFOX 5-floururacilo + folinato calcico+ + + 3
oxaliplatino
FOLFIRI 5 -fluoruracilo + folinato cálcico + + + +

2 irinotecan 3
3 XELOX Capecitabine + oxaliplatino + + + 3
4 FOLFOX 5-floururacilo + folinato + oxaliplatino + + + NR*

+ bevacizumab NR* o cetuximab NR*
5 FOLFOX o FOLFIRI o XELOX + + + 3
6 XELIRI Capecitabina + irinotecan + + + 3

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
1. Adyuvante estadíos II - III (colon) repetir cada 15 días

FOLFOX 6
5-floururacilo: 400 mg/m2 perf 2 horas dia 1 y luego 1200 mg/m2/dia por dos días
( total 2400 mg/m2 en 46-48 horas) en perfusión continua días 1 y 15,
+ Folinato cálcico 400 mg /m2, perf dos horas dia 1y 15
+ Oxaliplatino 85 mg/m 2 perfusion de 2 horas, días 1 y 15.
2. Adyuvante estadíos II - III (colon) repetir cada 15 días

FOLFIRI
+ Folinato cálcico 400 mg /m2, perf dos horas dia 1 y 15
261
PROTOCOLOS ADULTO
+ Irinotecan 180 mg/m2 en perfusión de 30-90 minutos días 1 y 15.
3. Adyuvante estadíos II - III (colon) repetir cada 3 semanas

XELOX Capecitabine 1000 mg/m², vo cada 12 horas por 14 días
+ Oxaliplatino 130 mg/m² perf de dos horas solo día 1.
Ciclo cada 21 dias.
4. Colon metastásico, repetir cada 15 días

FOLFOX
+ Folinato cálcico 400 mg /m2, perf dos horas dia 1y 15
+ Oxaliplatino 85 mg/m 2 perfusion de 2 horas, días 1 y 15.
+ Bevacizumab (NR*) 5 mg/kg, iv días 1 y 15, o
+ Cetuximab (NR*) 400 mg/m2 la primera infusión dia 1 luego 250 mg/m2 IV cada
semana ( NOTA,
solamente en pacientes con tumor clasificado como KRAS no mutado).
IROX
Oxaliplatino 85 mg/m2 IV perfusión de dos horas dia 1 seguido de,

Irinotecan 200 mg/m2 perfusión de 30 o 90 minutos dia 1,
Cada 21 dias.
CAPECITABINE
2000-2500 mg/m2/d , VO en dos dosis divididas al dia, dia 1-14, seguida de 7 dias de
descanso,
Cada 21 dias.
FOLFOXIRI
Irinotecan 165 mg/m2 IV dia 1,
Oxaliplatino 85 mg/m2 IV dia 1,
Acido Folinico 400 mg/m2 dia 1,
5 Fluorouracilo 3200 mg/m2 perfusión de 48 horas iniciando el dia 1.
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
El valor potencial para los pacientes de cáncer de colon y recto en estadío I, IIa y IIb es polémico. El
5-fluoruracilo es el eje del tratamiento. La administración concomitante de folinato cálcico
(leucovorina), mejora la eficacia del primero, pero en la última década la administración conjunta
de oxaliplatino e irinotecan ha mejorado considerablemente la sobrevida global y en pacientes con
enfermedad avanzada también ha mejorado su sobrevida.
La administración de 5-FU+ LV+ oxaliplatino o irinotecan durante 6 meses después de la resección
tumoral en pacientes estadío III, reduce en 40% las recurrencias y mejora en 30% la supervivencia.
Hay controversia sobre la dosis de 5-fluoruracilo; puede ser administrado por vía oral en forma de
capecitabina con igual eficacia. La capecitabina es una fluoropirimidina oral que pasa por una
conversión enzimática de tres pasos a 5-FU en donde el paso final ocurre en la célula tumoral. Se
262
PROTOCOLOS ADULTO
ha demostrado la equivalencia de la capecitabina a 5-FU y folinato cálcico. La supervivencia sin

enfermedad (SSE) a los tres años es equivalente para los pacientes que reciben capecitabina o 5-FU
y folinato cálcico.
Irinotecan (CPT-11), un inhibidor de la topoisomerasa 1, prolonga la supervivencia en pacientes
cuya enfermedad progresa bajo tratamiento con 5-FU. La adición de irinotecan a 5-FU y folinato
cálcico mejora las tasas de recurrencia y sobrevida en pacientes con metástasis.
Oxaliplatino, un análogo de platino, mejora la tasa de respuesta cuando se agrega a 5-FU y LV,
como terapia inicial en pacientes con metástasis. Frecuentemente causa una neuropatía sensorial
(Síndrome mano pie), que usualmente desaparece cuando cesa el tratamiento.
Los anticuerpos monoclonales cetuximab (anti HER1) y bevacizumab (anti VEGF) son también
eficaces en pacientes con metástasis. Cuando se administran solos, producen cierta mejoría en
pacientes previamente tratados con otros esquemas y tienen sinergismo en combinación con
irinotecan y oxaliplatino.
En el cancer rectal la combinación pre y post operatoria de 5-FU más radiación, reduce el riesgo de
recurrencia en pacientes con tumores en estadíos II y III. El 5-FU actúa como radiosensibilizador..
En el cancer rectal la combinación pre y post operatorio de 5-FU más radiación, reduce el riesgo de
recurrencia en pacientes con tumores en estadíos II y III. El 5-FU actúa como radiosensibilizador.
Tratamiento de pacientes con enfermedad en estadío IV
En pacientes con metástasis hepática que se consideran resecables, la resección con márgenes
negativos resulta en tasas de supervivencia a cinco años de 25 a 40%. Además, estudios múltiples
con quimioterapia multifármacos ha demostrado que los pacientes con enfermedad metastásica
aislada en el hígado, que tradicionalmente se consideraría irresecable, puede en algunas ocasiones
ser resecable luego de administrarse quimioterapia o inmuno quimioterapia.
El tratamiento para el cáncer de colon recidivante depende de los sitios de enfermedad recurrente
y del tratamiento previo. Se puede considerar la resección quirúrgica del cáncer local recidivante,
la resección de metástasis del hígado en pacientes metastásicos seleccionados (la tasa de curación
a los cinco años para resección de metástasis solitarias o en combinación excede el 20%), la
resección de metástasis aisladas pulmonares u ováricas en pacientes seleccionados. También se
emplean radioterapia y quimioterapia paliativas.
- 5-Fluoruracilo ungüento 5 %, solución inyectable 25 mg/mL.

- Folinato cálcico tabletas 15 mg, solución inyectable 10 mg/mL.
- Capecitabina tabletas 500 mg.
- Irinotecan solución inyectable 100 mg/5 mL.
- Oxaliplatino polvo para inyección 50 - 100 mg.
- Bevacizumab (NR*)
- Cetuximab (NR*)
5-Fluoruracilo
263
PROTOCOLOS ADULTO
Presentaciones: solución inyectable 25 mg/mL.
Indicaciones:
Fluoruracilo se emplea solo o en combinación en el tratamiento paliativo del cáncer
gastrointestinal, combinado con ácido folinico. Puede combinarse con ciclofosfamida y
metotrexato o doxorubicina en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama, también se usa en
forma tópica. Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Posología:
Se emplean varios esquemas:
- Dosis usuales de 12 mg/kg, diarios (máximo 0.8 -1 g diarios), IV, durante 3 a 4 días. Si no hay
evidencia de toxicidad, se continúa después de un día con 6 mg/kg, pasando un día, 3 o cuatro
dosis adicionales. Un esquema alternativo es 15 mg/kg, IV, una vez a la semana, con repetición
cada 4 semanas, o una dosis de mantenimiento de 5 a 15 mg/kg (máximo 1 g semanalmente).
- Dosis usuales de 15 mg/kg, diarios (máximo 1 g diariamente) en infusión en 500 ml de suero
normal o glucosa al 5%, durante 4 horas, repetida en días sucesivos hasta que se presenten
signos de toxicidad o se haya administrado un total de 12 a 15 g. El esquema puede ser repetido
después de 4 semanas.
- Dosis de 5 a 7.5 mg/kg, diarios, por infusión intra arterial continua.
- Dosis de 15 mg/kg, hasta un máximo de 1 g diariamente, y una vez a la semana para
mantenimiento.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Malnutrición, mielosupresión, infecciones
severas.
Precauciones:
Uso reciente de agentes alquilantes. Enfermedad coronaria. Insuficiencia hepática o renal.
Hospitalizar por lo menos para la primera fase del tratamiento, para verificar posibles efectos
tóxicos severos.
Se producen sobre la médula ósea y el aparato digestivo y generalmente limitan la posología.
Reduciendo la frecuencia de la infusión se puede reducir la toxicidad sobre la médula ósea, pero
no la digestiva, la cual se exacerba cuando se administra con ácido folinico. La presencia de
leucopenia, trombocitopenia, ulceración gastrointestinal indican que el tratamiento debe ser
detenido. La náusea y vomito son comunes, igual la alopecia, urticaria. Puede presentarse
neurotoxicidad central, especialmente ataxia cerebelar. La toxicidad cardíaca severa es
excepcional, en relación con la intensidad de la posología.
Folinato Cálcico
Presentaciones: tabletas 15 mg, solución inyectable 10 mg/mL.
Indicaciones:
Adjunto al tratamiento paliativo con fluoruracilo en el cáncer colorrectal avanzado. El ácido
folinico se administra en forma de folinato de calcio, aun cuando las dosis se ajustan en términos
de ácido folinico. El ácido folinico es el derivado 5-formil del ácido tetrahidrofólico, la forma
264
PROTOCOLOS ADULTO
activa de ácido fólico. Folinato cálcico se emplea en la sobredosis accidental de metotrexato.

Antídoto del metotrexato a dosis altas ("rescate con folato"). El ácido folinico neutraliza los
efectos tóxicos inmediatos del metotrexato sobre la médula ósea. No bloquea los efectos
antimicrobianos de los antagonistas de folato como la pirimetamina y trimetoprim, pero reduce
sus efectos tóxicos sobre la médula ósea.
Posología:
El folinato de calcio se puede administrar por vía oral o parenteral. Se recomienda que las dosis
orales no sean mayores de 50 mg, para no saturar su capacidad de absorción.
1.08 mg de folinato de calcio es equivalente a 1 mg. de ácido folinico.
Como adjunto al tratamiento paliativo con fluoruracilo en el cáncer colorrectal avanzado; existen
diferentes regímenes de ácido folinico (folinato cálcico) + fluoruracilo:
- Ácido folinico 200 mg/m2 (como folinato cálcico), IV, lentamente, seguido inmediatamente por
fluoruracilo 370 mg/m2, durante 5 días seguidos; puede ser repetido cada 4 a 5 semanas.
- Dosis menores de ácido folinico (20 mg/m 2), seguido por fluoruracilo 425 mg/m 2, por 5 días
seguidos, repetido cada 4 a 5 meses.
- Dosis inicial de 200 mg/m2 de ácido folinico, seguido por fluoruracilo 400 mg/m 2, en forma
inicial, bolo IV, y luego 600 mg/m2 por infusión IV continua. Esta posología durante dos días
seguidos cada 2 semanas.
- Antídoto del metotrexato: Administrar 24 horas después del metotrexato.
Adultos y niños: Dosis inicial: 120 mg IM, IV o por infusión IV, dividido en varias
administraciones durante 12 - 24 horas. Luego 12 - 15 mg IM o bien 15 mg vía oral, cada 6 horas
durante 48 - 72 horas.
- Sobredosis de metotrexato: Administrar preferiblemente durante la primera hora después del
metotrexato.
- Adultos y niños: dosis igual o superior a la de metotrexato, a una velocidad que no supere 160
mg/minuto.
Precauciones:
Anemia megaloblástica no diagnosticada en su etiología.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Anemia perniciosa por déficit de
vitamina B12. Embarazo.
Reacción alérgica con exantema y prurito. Fiebre luego de la administración parenteral.
Capecitabina
Presentaciones: tabletas 500 mg.
Indicaciones:
Tratamiento de primera línea de carcinoma colorectal metastásico en tratamiento con
fluoropirimidinas. Capecitabina se administra en combinación con platino para el tratamiento de
primera línea del cáncer gástrico. Capecitabina se emplea en la quimioterapia antineoplásica para
cáncer metastásico de mama resistente a paclitaxel o doxorubicina. Capecitabina es una
prodroga que se convierte en fluoruracilo en el cuerpo humano.
265
PROTOCOLOS ADULTO
Posología:
En la monoterapia de cáncer de colon y recto, o de mama, la dosis inicial recomendada es 1.25
g/m2, dos veces al día, durante 14 días, seguido por un período de reposo de 7 días. El
tratamiento adyuvante para cáncer de colon se recomienda por un total de 6 meses.
En la combinación en cáncer de colon o gástrico, la dosis inicial de capecitabina es 0.8 a 1 g/m 2,
dos veces al día durante 14 días, seguido por un período de reposo de 7 días. En forma
alternativa, capecitabina 625 mg/m2 diariamente.
Precauciones:
Mielosupresión. Insuficiencia hepática o renal. Varicela, herpes zoster. Uso reciente de
citotóxicos o radioterapia. Infección. Las tabletas de capecitabina se deben ingerir con agua, 30
minutos después de la comida. La dosis debe ser modificada de acuerdo a la tolerancia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento, al 5-fluoruracilo o a sus componentes. La dosis debe ser
reducida en pacientes con moderada disfunción renal y se encuentra contraindicada en pacientes
con insuficiencia renal o hepática severas.
La diarrea puede ser severa, náusea y vómito, dolor abdominal, sindrome de eritrodistesia
palmar-plantar (eritema y descamación de manos y pies) son frecuentes y pueden ser limitantes
de la posología. También se puede presentar fatiga, astenia, alopecia, rush cutáneo,
pigmentación cutánea, fiebre, artralgias, insomnio, cefalea, hipercalcemia y deshidratación.
Irinotecan
Presentación: solución inyectable 100 mg/5 mL.
Indicaciones:
Irinotecan se emplea solo o con fluoruracilo en el tratamiento del cáncer colorectal. Irinotecan es
un derivado semisintético.
Posología:
Cáncer metastásico de colon. Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la
neoplasia. Se administra por infusión intravenosa en forma de hidrocloruro, en 250 ml de
glucosa al 5% o de suero normal. En el tratamiento de cáncer colorectal recidivante se sugiere el
empleo de irinotecan como único agente, hidrocloruro 125 mg/m 2 durante 90 minutos, una vez a
la semana, durante 4 semanas, seguido por un período de reposo de 2 semanas. Puede
administrarse posteriormente de acuerdo a la tolerancia observada.
Irinotecan puede administrase junto a fluoruracilo y ácido folinico en el tratamiento de primera
línea del cáncer colorectal. Deben ser consideradas reducciones en la dosis inicial para mejorar la
tolerancia.
Precauciones:
Ancianos. Alteraciones de la función hepática, hiperbilirrubinemia. Alteraciones de la función
renal. Radioterapia abdominal o pélvica reciente. Mielosupresión. Antecedente o coexistencia de
colitis. Antecedentes o presencia de tromboembolia. Se deben realizar semanalmente
leucogramas y pruebas de función hepática.
266
PROTOCOLOS ADULTO
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo, lactancia, niños. Vacunas
vivas (Sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, rotavirus). Irinotecan no se debe dar a los
pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino.
La neutropenia y la diarrea pueden limitar la dosis de irinotecan. La reducción máxima de
leucocitos ocurre 8 días después de cada dosis, con recuperación en alrededor de 22 días. Puede
también ocurrir anemia y menos frecuentemente trombocitopenia. Los disturbios
gastrointestinales son comunes: diarrea aguda 24 horas después de una dosis puede ser parte de
un síndrome colinérgico que también incluye sudoración, hipersalivación, calambres abdominales
y miosis. Estos síntomas se pueden controlar con atropina. No obstante una diarrea más
prolongada, severa, puede ocurrir 24 horas después de una dosis y puede ser peligrosa para la
vida; requiere el tratamiento pronto con loperamida y el reemplazo de líquidos; el tratamiento
con irinotecan debe ser interrumpido.
Oxaliplatino
Presentación: polvo para inyección 50 - 100 mg.
Indicaciones:
Oxaliplatino se emplea en la quimioterapia antineoplásica para cáncer de colon estadio III (+
ácido folinico y fluoruracilo si no fue posible la resección completa del tumor), cáncer colorrectal
metastásico. Oxaliplatino es un complejo que contiene platino similar al cisplatino.
Posología:
La dosis recomendada es 85 mg/m 2 en infusión intravenosa durante 2 a 6 horas, disuelta en 250
a 500 ml de glucosa al 5%. La dosis puede ser repetida cada dos semanas, si la tolerancia lo
permite. En combinaciones adyuvantes, se emplea oxaliplatino durante 12 ciclos. Después de la
recuperación de efectos indeseables, se recomienda una reducción inicial a 65 mg/m 2 en el
cáncer metastásico colorectal y a 75 mg/m 2 como terapia adyuvante.
Precauciones:
Niños. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatías. Enfermedades neuromusculares. Fármacos
neurotóxicos y ototóxicos. Gota. Si se produce extravasación suspender administración IV. No
administrar por vía IM o SC. Disminuir dosis e intervalos en alteraciones de la función renal.
Durante el tratamiento se deben realizar exámenes de sangre y el tratamiento no debe ser
repetido hasta que las cuentas sanguíneas se hayan recuperado. La función renal se debe
supervisar cuidadosamente. Se recomiendan utilizar medidas anticonceptivas apropiadas durante
el tratamiento y hasta 6 meses después de parar el tratamiento.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes incluyendo el platino. Mielosupresión.
Insuficiencia renal severa. Sangrado activo. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampión,
rubéola, parotiditis, varicela, rotavirus).
267
PROTOCOLOS ADULTO
Son similares a los del cisplatino, pero la náusea y el vómito, la nefrotoxicidad y la

mielosupresión, parecen ser menos marcados. La neurotoxicidad puede ser limitante de la dosis.
Neuropatía periférica ocurre en 85 a 95% de pacientes. Fibrosis pulmonar potencialmente fatal
también ha sido reportada. La extravasación puede causar dolor e inflamación locales; las
complicaciones pueden a veces ser severas, incluyendo necrosis..
TUMOR MALIGNO DE LA GLANDULA TIROIDES


C73 Tumor maligno de la gándula tiroides
DEFINICIÓN
El carcinoma tiroideo es la neoplasia maligna más común del sistema endocrino. Los tumores
diferenciados (papilar o folicular) son sumamente tratables y generalmente curables. Los 4 tipos de
cáncer tiroideo son el papilar, folicular, medular y anaplásico. Los carcinomas papilar y folicular son
llamados diferenciados debido a su parecido histológico y a que preservan la secreción de
tiroglobulina; son poco malignos. Los carcinomas anaplásico y medular metastásico son poco
frecuentes, altamente malignos, hacen metástasis temprano y evolucionan rápidamente. La
mayoría de cánceres del tiroides se presentan como nódulos asintomáticos. El cáncer tiroideo
afecta a la mujer con mayor frecuencia que al hombre y suele presentarse entre las personas de 25
a 65 años de edad. La incidencia de esta enfermedad ha ido en aumento durante el último decenio.
La incidencia global de cáncer en un nódulo frío es de 12 a 15%, pero es más alta en las personas
menores de 40 años.
Estadíos tumor maligno de tiroides (cáncer papilar o folicular)
Estadío Clasificación TNM Clasificación TNM
< 45 años > 45 años

I Cualquier T, T1, N0, M0
cualquier N, M0
II cualquier T, cualquier T2 ó T3, N0, M0
N, M1
III — T4, N0, M0
Cualquier T, N1, M0
IV — Cualquier T, cualquier N,
M1
Cáncer medular
I T1, N0, M0
II T2–T4, N0, M0
III Cualquier T, N1,

M0
IV Cualquier T,
268
PROTOCOLOS ADULTO
cualquier N, M1
Cancer tiroideo anaplásico
IV Todos los casos son
estadío IV
Los criterios de clasificación incluyen:

- T tamaño y extensión del tumor primario (T1 1 cm; T2 > 1 a < 4 cm; T3 > 4 cm: T4 invasión a través de la cápsula
tiroides).
- N0 ausencia ó N1 presencia de ganglios linfáticos regionales.
- M0 ausencia ó M1 presencia de metástasis.
Adaptado de: American Joint Committee on Cancer staging system for thyroid cancers using the TNM classification
TRATAMIENTO
OPCIONES ESTANDAR DE TRATAMIENTO:
Se utilizan cuatro tipos de tratamiento estándar:

- El tratamiento usual es la remoción quirúrgica seguida por la administración de yodo
radioactivo para la eliminación de tejido tumoral residual.
- Radioterapia externa.
- Terapia hormonal tiroidea.
- Quimioterapia
Cirugía
La cirugía es el tratamiento más común para el cáncer de tiroides. Se puede usar uno de los
siguientes procedimientos:
- Lobeitsmectomía: extirpar el lóbulo de la tiroides y al istmo donde se encuentra el cáncer.
- Tiroidectomía casi total: extirpación de toda la tiroides, excepto una pequeña parte, menor a 2
gr.
- Tiroidectomía total: extirpación de toda la tiroides.
- Extirpación de los ganglios linfáticos del cuello que contienen cáncer.
Radioterapia, incluso tratamiento con yodo radiactivo

Hay dos tipos de radioterapia, la externa y la interna. La manera en que se administra la
radioterapia depende del tipo y estadío del cáncer que se está tratando.
El cáncer de tiroides folicular y el papilar a veces se tratan con yodo radiactivo (IR). Se usan dosis
más altas que las usadas para diagnosticar el cáncer de tiroides. Debido a que sólo el tejido tiroideo
absorbe el yodo, el IR destruye el tejido tiroideo canceroso sin dañar otros tejidos. Antes de
administrar una dosis completa de tratamiento con IR, se administra una pequeña dosis de prueba
para determinar si el tumor absorbe el yodo.
Yodo terapia – indicaciones:
- Tratamiento adyuvante para enfermedad microscópica residual.

- Ablación de tejido tiroideo remanente luego de resección parcial.
- Eliminación de metástasis ganglionares funcionantes.
- Eliminación de metástasis microscópicas.
- Curación de metástasis pulmonares pequeñas.
- Las lesiones a distancia voluminosas, sobretodo esqueléticas, no suelen responder.
- Se administra en pacientes de alto riesgo, con imágenes positivas al rastreo con I 131,
(3-7mCi).
269
PROTOCOLOS ADULTO
La ablación tiroidea con I 131, se realiza por los siguientes factores:

- Multifocalidad.
- Alta frecuencia de enfermedad en lóbulo contralateral.
- Posibilidad de transformación de un residuo bien diferenciado a uno anaplásico.
Quimioterapia:
En cancer de tiroides no hay beneficio de la quimioterapia, solo tiene indicaciones con fines
paliativos en cancer anaplásico.
TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE TIROIDES SEGÚN ESTADÍO:
Cáncer de tiroides papilar y folicular en estadío I y II

Opciones estándar de tratamiento:
La cirugía es la terapia de elección para todas las lesiones primarias (tiroidectomía o
lobeitsmectomía). La tasa de supervivencia puede ser similar para ambos procedimientos, la
diferencia se encuentra en la mayor incidencia de recidivas locales y complicaciones con el
segundo procedimiento. La tiroidectomía se recomienda por el frecuente compromiso
multicéntrico de los dos lóbulos tiroideos, pero hay una elevada incidencia de hipoparatiroidismo,
problema que se puede obviar cuando el cirujano conserva un pequeño segmento contra lateral a
la lesión. Eventualmente, la administración de I 131 disminuye la tasa de recidivas en forma adicional
a la administración de tiroxina.
La lobeitsmectomía es asociada con hasta 10% de recurrencias pero tiene una menor incidencia de
complicaciones; el cáncer folicular se extiende con metástasis a huesos y pulmones, por lo cual se
debe administrar I131 en el postoperatorio. Se debe realizar resección concurrente de lesiones
ganglionares vecinas, siempre y cuando se tenga evidencia clínica, de imagen o histológica de
metástasis. Siguiendo el procedimiento quirúrgico los pacientes deben recibir tiroxina para
disminuir la producción de TSH, lo cual disminuye la tasa de recurrencias.
Cáncer de tiroides papilar y folicular en estadío III

Tiroidectomía total y resección de los ganglios linfáticos comprometidos.
Administración de I131 después de la tiroidectomía, si el tumor demuestra afinidad por el isótopo.
Radioterapia externa si la captación de I 131 es mínima.
Cáncer de tiroides papilar y folicular en estadío IV

El cáncer de tiroides papilar y el cáncer de tiroides folicular en estadío IV, resecable, diseminado a
los ganglios linfáticos, a menudo se puede curar con cirugía, I 131 y radioterapia externa cuando
está indicada.
Cuando el cáncer se diseminó hasta los pulmones y los huesos, el tratamiento generalmente no
cura el cáncer, pero puede aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. El tratamiento puede
incluir los siguientes procedimientos:
- Tratamiento con yodo radiactivo I131. Las metástasis que muestran avidez por el isotopo pueden
ser eliminadas.
- Radioterapia externa para pacientes con lesiones localizadas que no responden al I 131.
- Cirugía para extirpar el cáncer de las áreas hasta donde se diseminó.
- La supresión de TSH mediante la administración de tiroxina, puede ser efectiva en muchas
lesiones que no responden a la administración de I 131.
270
PROTOCOLOS ADULTO
Cáncer de tiroides medular

- Tiroidectomía total si el cáncer no se diseminó hasta otras partes del cuerpo.
- Extirpación de los ganglios linfáticos que contienen cáncer.
- Radioterapia externa como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de
vida de los pacientes con cáncer recidivante. El iodo radioactivo no tiene lugar en el tratamiento de
pacientes con cáncer medular del tiroides.
- Quimioterapia como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los
pacientes cuyo cáncer se diseminó hasta otras partes del cuerpo.
- La quimioterapia se ha reportado produce ocasionales respuestas en pacientes con enfermedad
metastásica; sin embargo no hay un régimen de drogas que se considere como estándar.
Cáncer de tiroides anaplásico

El cáncer de tiroides anaplásico se considera cáncer de la tiroides en estadío IV.
Se consideran carcinomas altamente malignos, puesto que crecen rápidamente y se extienden a las
estructuras vecinas a la tiroides. Generalmente ocurre en personas de edad. La supervivencia a los
5 años es reducida, puesto que se presenta como cáncer diseminado en el cuello.
- Traqueotomía como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
- Tiroidectomía total como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de
los pacientes cuyo cáncer no se diseminó más allá de la tiroides.
- Radioterapia externa en pacientes cuyo tumor no puede ser extirpado.
- Quimioterapia. El cáncer anaplásico de la tiroides no responde al I 131. El tratamiento con
doxorubicina puede producir una remisión parcial en algunos pacientes; la combinación de
doxorubicina + cisplatino parece ser más efectiva que la administración de doxorubicina sola.
Cáncer de tiroides recidivante

- Cirugía, con tratamiento con yodo radiactivo o sin éste.
- Tratamiento con yodo radiactivo cuando el cáncer se encuentra solamente mediante una
ecografía de la tiroides y no se puede palpar durante un examen físico.
- Radioterapia externa o radioterapia intra operatoria cuando es irresecable y no capta I 131 como
terapia paliativa o paliación para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
- Quimioterapia se ha reportado produce algún tipo de remisión parcial.
1 Levotiroxina sódica ++ +++ ++ 3
2 Doxorubicina + + + + 3
3 Doxorubicina + cisplatino + + + + 3
Principio activo: levotiroxina sódica (T4)
Presentación:
Tabletas de 0.05 y 0.2 mg.
271
PROTOCOLOS ADULTO
Posología:
Inicialmente 0.05 - 0.1 mg (0.025 en ancianos), vía oral, diariamente.

Se puede elevar 0.05 mg, diariamente, cada 4 semanas.
Indicaciones:
En el caso del tratamiento del cáncer de la tiroides, se pueden administrar medicamentos para
evitar que el cuerpo elabore la hormona estimulante de la tiroides (HET), hormona que puede
aumentar la probabilidad de que el cáncer de tiroides crezca o recidive.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA CANCER DE TIROIDES:
Paliativo en cancer de tiroides anaplásico:

Doxorubicina
Cuando se emplea sola, la dosis es 60 a 75 mg/m 2, ó 1.2 a 2.4 mg/kg, una vez cada 3 semanas.
ó
Doxorubicina 30 a 60 mg/m2 cada 3 semanas
+ Cisplatino 40 mg/m2, semanal, durante 5 semanas.
- Tiroxina (Ver protocolo Hipotiroidismo)

- Cisplatino (Ver descripción en tumor maligno de estómago)
- Doxorubicina (Ver descripción en tumor maligno de mama)
TUMOR MALIGNO DE LA PIEL


D04 Carcinoma in situ de la piel
DEFINICIÓN
El carcinoma basocelular es la forma más común de cáncer de la piel (65%) y el carcinoma
escamocelular (21%) es el segundo tipo más frecuente. El carcinoma basocelular (CBC) se origina
en las células basales de la epidermis. El carcinoma escamocelular (CEC) se origina en las células
queratinizadas de la epidermis, puede crecer y hacer metástasis rápidamente. Aunque los dos
tipos de cáncer de la piel son las neoplasias malignas más comunes, representan < 0,1% de las
muertes de pacientes debidas a cáncer. La piel también puede ser el sitio de una gran variedad de
neoplasias malignas, entre ellos el melanoma maligno. El carcinoma basocelular es por lo menos
272
PROTOCOLOS ADULTO
tres veces más común que el carcinoma escamocelular en pacientes que no están
inmunocomprometidos. Estos dos tipos de cáncer de la piel tienen mayor probabilidad de ocurrir
en individuos que tienen la tez clara y en áreas de la piel expuestas al sol; la nariz es el sitio más
frecuente. El carcinoma basocelular tiene una tendencia a ser localmente destructivo. Los
tumores escamocelulares también tienden a ocurrir en porciones de la piel expuestas al sol.
OPCIONES ESTANDAR DE TRATAMIENTO carcinoma basocelular y escamocelular:
- Cirugía + observación
- Cirugía + radioterapia (si bordes comprometidos)
- Localmente avanzado radioterapia
Cirugía
La mayoría de carcinomas basocelular y escamocelular pueden ser completamente curados
mediante la cirugía local o varios otros tipos de ablación. En ciertos tipos escamocelulares, hay la
probabilidad de diseminación, por lo cual la cirugía puede ser complementada con radioterapia.
Se emplean varias técnicas de cirugía como la simple resección, curetaje, electro disección,
técnica de Mohs (cirugía controlada por microscopio).
Cirugía de ganglios linfáticos

Cuando se observa la presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño en una región
cercana al tumor, se recomienda su extirpación para estudiarles al microscopio. El linfedema es
una posible complicación de la disección de ganglios linfáticos.
Radioterapia
Adyuvante en casos de alto riesgo de recidiva local.
La radiación externa puede aplicarse en áreas de la piel difíciles para la cirugía, en pacientes
ancianos que no pueden tolerar la cirugía. La radioterapia puede curar pequeños cánceres de la
piel no melanoma y puede retardar el crecimiento de formas avanzadas; también puede después
de cirugía destruir células cancerosas no detectables durante el procedimiento o para el
tratamiento de lesiones ganglionares o de otros órganos. También puede ser utilizada la
radioterapia como tratamiento complementario cuando la cirugía resulta con márgenes
comprometidos.Los efectos indeseables de la radiación son dermatitis y sequedad de la piel;
conforme se prolonga el tratamiento estos efectos pueden empeorar. Los enfermos jóvenes no
son buenos candidatos para radioterapia, debido al peligro de carcinogénesis y radiodermatitis.
Prevención
Como la gran mayoría de canceres de la piel se encuentra relacionada con la exposición a la
radiación UV de la piel; la educación de la población en este sentido disminuye
considerablemente su incidencia.
MELANOMA
Codificación CIE10
D03 melanoma in situ
Problema: El melanoma es un tipo de cancer que se origina en los melanocitos de la piel. La luz del sol
estimula los melanocitos para producir melanina y aumenta el riesgo de melanoma. Puede comenzar en la
piel normal o en lunares; el diagnóstico se realiza por biopsia de la piel. El melanoma se disemina
rápidamente a partes distantes del cuerpo en forma de metástasis. El tumor afecta a pacientes de todas las
edades, inclusive a jóvenes; es raro en niños menores de 10 años. Es fácilmente detectable en la superficie de
273
PROTOCOLOS ADULTO
la piel, generalmente a tiempo para extirparlo por cirugía. La incidencia ha aumentado dramáticamente. Es
relativamente raro en personas con piel muy pigmentada. El factor de riesgo más importante es el estadío al
momento de la resección; afortunadamente la mayoría de casos son diagnosticados en estadíos I y II.
Estadios melanoma
AJCC Grosor, mm Ulceración Ganglios linfáticos Metástasis

Estadío distantes
0 In situ N/A No No
IA <1 No No No
IB <1 Si No No
1.01–2.0 No No No
IIA 1.01–2.0 Si No No
2.01–4.0 No No No
IIB 2.01–4.0 Si No No
>4.0 No No No
IIC >4.0 Si No No
IIIA Cualquiera No Si
1 ganglio /lesión microscópica No
2–3 ganglios / lesión No
microscópica
IIIB Cualquiera Si 1 ganglio / lesión microscópica No
Cualquiera Si 2–3 ganglios / lesión No
microscópica
Cualquiera No 1 ganglio / lesión macroscópica No
Cualquiera No 2–3 ganglios / lesión No
macroscópica
Cualquiera Cualquiera Lesión satélite /no compromiso No
ganglionar
IIIC Cualquiera Si 1 ganglio / lesión macroscópica No
Si 2–3 ganglios / lesión No

macroscópica
Cualquiera 4 nódulos No
metastásicos/ganglios satélites
o metastásicos
IV Cualquiera Cualquiera Cualquiera Si
AJCC, American Joint Commission for Cancer
TRATAMIENTO DE MELANOMA SEGÚN ESTADÍO
Estadios I, II y III: cirugía
Estadio IV: quimio-inmunoterapia + radioterapia
QUIMIOTERAPIA
274
PROTOCOLOS ADULTO
1 Cisplatino + interferon alfa 2b + + + + 3
2 Dacarbazina + + + + 3
3 Temosolamida + + + + 3
4 Interferon alfa 2b + + + + 3
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA:
Estadío IV y recaídas
1. Cisplatino 100 mg/m², día 1

+ Interferon alfa 2b tratamiento inicial: 20 millones de unidades/m 2, infusión IV, 5 días consecutivos por
Tratamiento de mantenimiento: 10 millones de unidades/m 2, subcutáneo, 3 veces por semana, durante 48
semanas
2. Dacarbazina como agente único: 2 – 4.5 mg/kg, diarios, durante 10 días, repetido cada 4 semanas, o
200 -250 mg/m2, diarios, durante 5 días, repetidos cada 3 semanas, o
850 mg/m2, infusión IV, cada 3 semanas.
3. Temosolamida dosis de 200 mg/m2, diariamente, durante 5 días, cada 28 días.
4. Interferon alfa 2b tratamiento inicial: 20 millones de unidades/m2, infusión IV, 5 días consecutivos por
Tratamiento de mantenimiento: 10 millones de unidades/m 2, subcutáneo, 3 veces por semana, durante 48
semanas
- Cisplatino (Ver descripción en Tumor maligno de estómago)

- Interferón Alfa-2b polvo para inyección, solución inyectable 3'000.000 - 30´000.000 UI
- Dacarbazinapolvo para inyección 100 y 200 mg/mL.
- Temozolamida cápsulas 20 - 25 mg.
Interferón Alfa-2b
Presentación: polvo para inyección, solución inyectable 3'000.000 - 30´000.000 UI
Indicaciones:
Tratamiento de leucemia de células pilosas. Tratamiento de hepatitis C crónica activa, hepatitis B crónica.
Tratamiento de leucemia mielocítica crónica, Sarcoma de Kaposi en SIDA.
Posología:
Existen diversos protocolos.
275
PROTOCOLOS ADULTO
Precauciones:
Mielosupresión. Fármacos inmunosupresores, cardiotóxicos o nefrotóxicos. Alteraciones del SNC,
incluyendo problemas psiquiátricos como intentos suicidas, depresión. Convulsiones.
Insuficiencia renal severa, con Creatinina > 50.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neonatos, lactantes. Hepatitis autoinmune.
Hipertensión, parestesias. Ansiedad, alteraciones visuales, conjuntivitis. Artralgias, mialgias. Síndrome
similar a la influenza.
Dacarbazina
Presentaciones: polvo para inyección 100 y 200 mg/mL.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplásica de melanoma metastásico. Enfermedad de Hodgkin.
Posología:
Debe administrarse únicamente bajo supervisión de un oncólogo experimentado en quimioterapia del
cáncer.
Precauciones:
Insuficiencia hepática o renal.
Contraindicaciones:
Mielosupresión que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del riesgo
de infecciones y sangrado. Vigilar contaje de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Valorar necesidad de
suspender temporalmente o discontinuar el tratamiento. Náusea, vómito, diarrea, fiebre, mialgias,
malestar general. Exantemas, fotosensibilidad. Dolor, edema y enrojecimiento en el sitio de la inyección,
especialmente por extravasación. Neutropenia, trombocitopenia. Alopecia.
Temozolamida
Presentaciones: cápsulas 20 - 25 mg.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplásica de astrocitoma anaplástico refractario.
Posología:
Precauciones:
Insuficiencia hepática o renal. Ancianos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresión medular severa. Hipersensibilidad a la
dacarbazina.
276
PROTOCOLOS ADULTO
Mielosupresión que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del riesgo de
infecciones y sangrado. Náusea, vómito, diarrea, fiebre, astenia, mareo. Edema periférico, incoordinación
motora, insomnio, parestesias, somnolencia. Exantemas, prurito, ansiedad, depresión. Alteraciones visuales.
Neutropenia, trombocitopenia, convulsiones, hemiparesias.
TUMOR MALIGNO DE BRONQUIOS Y DEL PULMÓN


C34 Tumor maligno de los bronquios t del pulmón
DEFINICIÓN
El cáncer de pulmón presenta dos tipos principales, el cáncer de células pequeñas y el cáncer de
células no pequeñas. El cáncer de células pequeñas es muy agresivo y más frecuente en fumadores;
generalmente el 60% de pacientes tienen metástasis al momento del diagnóstico. El carcinoma de
células no pequeñas es más variable y su evolución depende del tipo histológico. Tumor maligno de
pulmón (adenocarcinoma 49%, carcinoma de células escamosas 19,4%, neoplasias epiteliales 19%).
Generalmente el enfoque terapéutico es parecido. El factor de riesgo más importante para la
aparición del cáncer de pulmón es el fumar. Para los fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón es en
promedio, diez veces más alto que para los no fumadores. Los ex fumadores siguen teniendo un
riesgo elevado de cáncer de pulmón durante años después de dejar de fumar. La exposición a altos
niveles de contaminación, radiación y asbesto también aumentan el riesgo.
Se debe en la actualidad practicar un estudio molecular de el EGFR y KRAS, en efecto, la mutación
del EGFR en especial la deleción del exón 19, mutación del 21 y 18 confieren sensibildad a una
terapia con inhibidores de la tirosin kinasa, una mutación del Kras confiere resistencia a una terapia
con un inhibidor de la Tirosin Kinasa.
Pueden desarollarse nuevas mutaciones en el EGFR como la conocida T790M que confiere
resistencia adquirida a la terapia con Inhibidor de la Tirosin kinasa.
Adicionalmente hay un grupo de pacientes con carcinoma a células no pequeñas de pulmón que
pueden tener el rearreglo génico EML4-ALK, que los hace muy sensibles a una terapia con
inhibidores del ALK.
Estadíos tumor maligno de los bronquios y pulmón
Estadíos Descriptores TNM
IA T1a N0M0 T1bN0M0

IB T2aN0M0
IIA T1aN1M0 T1bN1M0 T2aN1M0 T2bN0M0
IIB T2bN1M0
IIB T3 N0 M0
IIIA T3 N1 M0
T4N0M0 T4N1M0
IIIB T4N2M0 T4N3M0
T1-2-3N3M0
277
PROTOCOLOS ADULTO
Estadíos Descriptores TNM
IV Cualquier T NM1a o cualquier T N M1b

Tumor (T)
T0 No hay evidencia de tumor primario
TX Tumor primario no evaluable
TIS Carcinoma in situ
T1 T1a tumor < 2 cm
T1b tumor > 2 cm pero < 3 cm
T2 Tumor > 3 cm y < de 7 cm y/o compromiso del bronquio principal 2 cm o más distal a la
carina, y/o invasión de la pleural visceral, y/o atelectasia o neumonitis obstructuva que se
extiende a la región hiliar, sin comprometer todo el pulmón
T2a tumor > 1 cm y < de 5 cm
T2b tumor > 5 cm y < 7 cm
T3 Tumor > 7 cm o tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de las
siguientes estructuras: pared torácica, diafragma, pleura mediastinal, pericardio parietal; o
tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina; asociada con atelectasia o
neumonitis obstructiva, que se extiende al hilio pero no compromete todo el pulmón.
O nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo
T4 Tumor de cualquiera tamaño que invade directamente cualquiera de las siguientes
estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina; o
tumor con derrame pericárdico o pleural, nervio recurrente laríngeo
O nódulos tumorales separados en diferentes lóbulos ipsilaterales
Compromiso de ganglios linfáticos (N) Descriptor
NX Los ganglios linfáticos no pueden ser evaluados
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis ipsilaterales a ganglios linfáticos peribronquiales y/o hiliares y a ganglios
intrapulmonares
N2 Metástasis ipsilaterales mediastinales y/ o a ganglios linfáticos por debajo de la carina
N3 Metástasis en el mediastino contralateral, hilio contralateral, escaleno ipsilateral
ocontralateral o ganglios linfáticos supraclaviculares
Metástasis (M) Descriptor
MX No pueden ser evaluadas
M0 No metástasis distantes
M1 Metástasis distantes presentes
M1a Nódulos pulmonares separados en lóbulos contralaterales, nódulos pleurales, o
derrame pleural o pericárdico maligno
M1b metástasis a distancia
The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revisión of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh)
edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS SEGÚN
ESTADÍOS:
Estadio I A: Cirugía + vigilancia
Estadio I B: Cirugía + quimioterapia adyuvante
278
PROTOCOLOS ADULTO
Estadío II
Cirugía con márgenes de resección positivos: nueva cirugía + quimioterapia
Cirugía con márgenes de resección positivos: radioterapia + quimioterapia
Cirugía con márgenes de resección negativos: quimioterapia
Estadio III A: Evaluar posibilidad quirúrgica

Es operable
Cirugía con márgenes de resección negativos quimioterapia + radioterapia.
Cirugía con márgenes de resección positivos: quimioterapia y radioterapia concomitantes r +
quimioterapia adyuvante.
Es marginalmente operable.
Quimioterapia y radioterapia concomitantes preoperatorias + cirugía + quimioterapia.
Es inoperable quimioterapia y radioterapia concomitante
Estadío III B
Buenas condiciones del paciente: quimioterapia+ radioterapia concomitantes + quimioterapia.
Malas condiciones del paciente: quimioterapia + radioterapia no concomitante ó radioterapia sola
Estadío IV
Buenas condiciones del paciente < 70 años: quimioterapia + anticuerpo monoclonal( bevacizumab o
Cetuximab )
Malas condiciones del paciente > 70 años
Si hay mutación de EGFR: Tratamiento con anti EGFR (erlotinib, gefitinib).
Si no hay mutación de EGFR quimioterapia.
Enfermedad en recaída
Si la lesión es única y localizada, evaluar la factibilidad de tratamiento local (cirugía y/o radioterapia).
Si es sistémica, quimioterapia con esquemas que no se hayan utilizado anteriormente ( Docetaxel,
Premetrexed, Erlotinib, Dupleta de quimioterapia con platino +- bevacizumab si se uso previamente
Erlotinib o Gefitinib)), los pacientes con EGFR mutado pueden en tercera línea ser tratados con
Erlotinib o Gefitinib hasta prograsión. El Premetrexed no se recomienda en pacientes con
carcinomas escamosos.
ESTADIOS CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS PEQUEÑAS
Se usan los siguientes estadíos para el cáncer de pulmón de células pequeñas:
Cáncer de pulmón de células pequeñas en estadío limitado, con enfermedad limitada:

Tumor confinado a un hemitorax y a los ganglios linfáticos regionales que pueden incluirse en un
solo campo de radioterapia. Los ganglios linfáticos mediastinales contralaterales y los linfáticos
supraclaviculares ipsilaterales son generalmente clasificados como una enfermedad limitada.
Cáncer de pulmón de células pequeñas en estadío extensivo, con enfermedad extensa:

Enfermedad no es limitada, incluye presencia de derrame pleural maligno. Los ganglios linfáticos
hiliares contralaterales y los ganglios linfáticos supraclaviculares contralaterales son generalmente
clasificados como una enfermedad extensa
TRATAMIENTO CANCER DE PULMON DE CELULAS PEQUEÑAS SEGÚN ESTADÍOS:
279
PROTOCOLOS ADULTO
Cáncer de pulmón de células pequeñas en estadío limitado, enfermedad limitada:

Puede incluir los siguientes procedimientos:
Quimioterapia y radioterapia simultánea dirigida al pecho. Más tarde, se puede administrar
radioterapia dirigida al cerebro para pacientes con respuestas completas.
Enfermedad limitada: quimioterapia + radioterapia
Cáncer de pulmón de células pequeñas en estadío extensivo, enfermedad extensa:

Quimioterapia con dobletes de platino.
Tratamientos paliativos (radioterapia para dolor).
Enfermedad extensa: quimioterapia.
Cáncer de pulmón de células pequeñas recidivante:

Quimioterapia.
Radioterapia, como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
Enfermedad en recaída: combinaciones de quimioterapia ó cuidado paliativo
Selección de los medicamentos o esquemas de elección:
Eficaci
Principios activos a Seguridad Conveniencia Niveles
1 Paclitaxel + carboplatino + + + + 3
2 Cisplatino + gencitabina + + + + 3
3 Cisplatino + vinorelbina NR* + + + + NR*
4 Pemetrexed NR* + + + + NR*
5 Cisplatino+ etopósido + + + + 3
6 Paclitaxel + carboplatino + + + + 3
7 Pemetrexed + cisplatino + + + + 3
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA CANCER DE CELULAS NO PEQUEÑAS:
ADYUVANCIA:
Después de cirugía
1.- Paclitaxel 225 mg/m², día 1 + Carboplatino AUC*6, día 1, (de acuerdo con la
correspondiente tabla),
Cada 21 días hasta progresión. Por 6 ciclos
*AUC (Area Under Curve [concentración plasmática]). En general se considera como tal 450
mg/m2/día.
280
PROTOCOLOS ADULTO
2.- Gencitabina 1250 mg/m2 IV, día 1 y 8 + cisplatino 75 mg/m2 cada 21 días por 6 ciclos
3.- Cisplatino 75 mg/m2 IV, día 1 + vinorelbina 25 mg/m 2 IV, día 1, 8, 15 y 22 cada 28 días, por 4
ciclos
4.- Pemetrexed NR* 500 mg/m2 IV, día 1 + cisplatino 75 mg/m2, día 1.
En adenocarcinoma exclusivamente cada 21 días por 4 a 6 ciclos.
Quimioterapia y radioterapia simultáneas:
1.- Cisplatino 50 mg/m2 IV, día 1, 8, 29 y 36 + etopósido 50 mg/m 2 día 1 a 5 y 29 a 33,

simultáneamente con radioterapia.
2.- Paclitaxel 45 - 50 mg/m2, IV, semanal + carboplatino AUC 2 semanal simultaneo a

radioterapia.
Carboplatino AUC*5, IV.
mg/m2/día.
Quimioterapia inicial + radioterapia:
1.- Paclitaxel 200 mg/m2 IV dia 1, + carboplatino AUC de 6*, IV dia 1, cada 21 días, por 2 ciclos +
radioterapia no simultaneas.
mg/m2/día.
Quimioterapia – enfermedad metastásica o recaída:
Pueden usarse esquemas que se utilizan en Adyuvancia
1.- Cisplatino 75 mg/m2, día 1 + gemcitabina 1000 mg/m2, día 1 y 8 cada 3 semanas +
bevacizumab NR* 15 mg/kg ó 7.5 mg/kg. El bevacizumab debe darse hasta progresión de la
enfermedad.
2.- Cisplatino 75 mg/m2, día 1 + vinorelbina NR* 25 mg/m2 IV, día 1 y 8 cada 3 semanas +
cetuximab NR* 400 mg/m2, IV, primera semana y 250 mg/m2 semanalmente. Debe continuarse
Cetuximab por 4-6 ciclos adicionales luego de la quimioterapia.
3.- Erlotinib NR* 150 mg, vía oral diariamente en pacientes con EGFR mutado.
4.- El concepto de mantenimiento luego de terapia para estadios lV es decir luego de 4-6 ciclos
se ha introducido recientemente, e involucra a pacientes sin evidencia de progresión de la
enfermedad. Aquellos pacientes que junto a la quimioterapia recibieron agentes biológicos
deberían continuar con estos hasta progresión de la enfermedad u toxicidad inaceptable.
El Premetrexed debería continuarse en pacientes con histología otra que la escamosa luego de
los 4-6 primeros ciclos de quimioterapia con Platino-Premetrexed con Premetrexed en
mantenimiento si no hay evolución de la enfermedad hasta progresión. Hay dos estudios
recientes que añaden luego de la quimioterapia inicial 4-6 ciclos mantenimiento con
Premetrexed u Erlotinib. El Docetaxel también puede usarse en mantenimiento.
281
PROTOCOLOS ADULTO
En caso de necesidad de una tercera línea, el Erlotinib se ha mostrado superior al mejor

cuidado de soporte en lo que concierne la sobrevida
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA CANCER DE CELULAS PEQUEÑAS:
Cisplatino 60 mg/m2 IV, día 1 + etopósido 120 mg/m2 día 1 a 3. Ó

Carboplatino aire bajo la curva de 5-6 dia1 y Etoposido 100 mg/m2 dia 1 a 3.
Cada 21 días, por 4 a 6 ciclos.
En caso de compromiso renal se puede utilizar carboplatino AUC 5 – 6, en lugar de cisplatino.
El cáncer de pulmón de células pequeñas es bastante sensible a la quimioterapia. Los pacientes con
estado limitado de la enfermedad tienen elevadas tasas de respuesta. En pacientes con enfermedad
avanzada las tasas de respuesta son menores, parciales. La regresión del tumor ocurre rápidamente
y alivia sensiblemente los síntomas. El pronóstico de los pacientes con recaídas es pobre.
Tumores pulmonares metastásicos

El pulmón es un sitio frecuente de metástasis a partir de otros cánceres primarios. Usualmente la
enfermedad metastásica es incurable; sin embargo se presentan excepciones, de tumores primarios
cuyas metástasis pulmonares han sido extirpadas con cierto éxito, como el caso de sarcomas
osteogénicos, con resultados positivos por la resección de las metástasis pulmonares.
- Cisplatino (Ver descripción en tumor maligno de estómago)

- Etopósido (Ver descripción en tumor maligno de estómago)
- Carboplatino polvo para inyección 150 - 450 mg.
- Paclitaxel (Ver descripción en tumor maligno de próstata)
- Vinorelbina NR*
- PremetrexedNR*
Carboplatino
Presentación: polvo para inyección 150 - 450 mg.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplásica para cáncer de cabeza y cuello, ovarios, testículo, vejiga,
pulmones, esófago, neuroblastomas, sarcomas y otros.
Posología:
Carboplatino AUC*5, día 1, (de acuerdo con la correspondiente tabla),
282
PROTOCOLOS ADULTO
mg/m2/día.
Precauciones:
Si se produce extravasación suspender administración IV. No administrar por vía IM o SC.
Disminuir dosis e intervalos en alteraciones de lafunción renal.Niños. Ancianos. Alteraciones
auditivas. Neuropatías. Enfermedades neuromusculares. Fármacos neurotóxicos y ototóxicos.
Gota.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes incluyendo el platino. Mielosupresión.
Insuficiencia renal severa. Sangrado activo. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampión,
rubéola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Anemia secundaria a mielosupresión. Trombocitopenia. Leucopenia que se manifiesta por
escalofríos, fiebre, tos, dolor lumbar, disuria. Neurotoxicidad. Nefrotoxicidad, hiperuricemia,
nefropatía por ácido úrico. Náusea y vómito severos que comienzan 1 a 4 horas después de la
administración y persisten 24 horas. Anorexia. Náusea y anorexia pueden persistir hasta una
semana. Diarreas. Ototoxicidad, tinnitus. Hipokalemia, hiponatremia e hipocalcemia severas.
Hipomagnesemia. Hipoglicemia severa. Alopecia.
Erlotinib
Presentación: cp de 100 mg y de 150 mg
Indicaciones:
Terapia de segunda línea en pacientes en carcinoma a células no pequeñas de pulmón
localmente avanzado o metastasico., luego de fallo a la quimioterapia primera, terapia de
primera línea junto a la Gemcitabina en adenocarcinoma de páncreas localmente avanzado,
irresecable o metástasico.
Posología:
150 mg via oral dia en carcinoma células no pequeñas de pulmón,
100 mg via oral dia junto con la gemcitabina en adenocarcinoma de páncreas.
Precauciones:
Uso cuidadoso junto con difenilhidantoina,carbamazepina, rifampicina, fenobarbital,,
ketoconazol, itraconazol, eritromicina,claritromicina,warfarina.
Contraindicaciones:
Evite jugo de uvas
Rash acneiforme, diarrea, infiltrados pulmonares, anorexia, elevación de transaminasas,
conjuntivitis, keratitis, perforación corneal (raro), hemorragia gastrointestinal (raro).
283
PROTOCOLOS ADULTO
Gefitinib
Presentación: cp 250 mg
Indicaciones:
Terapia de segunda línea en pacientes en carcinoma a células no pequeñas de pulmón
localmente avanzado o metastásico., luego de fallo a la quimioterapia primera.
Posología:
250 mg via oral dia en carcinoma células no pequeñas de pulmón,
Precauciones:
Uso cuidadoso junto con difenilhidantoina,carbamazepina, rifampicina, fenobarbital,,
ketoconazol, itraconazol, eritromicina,claritromicina,warfarina.
Contraindicaciones:
Evite jugo de uvas
Rash acneiforme, diarrea, infiltrados pulmonares, anorexia, elevación de transaminasas,
conjuntivitis, keratitis, perforación corneal (raro), hemorragia gastrointestinal (raro).
TUMOR MALIGNO DEL ESTÓMAGO


C16 Tumor maligno de estómago
DEFINICIÓN
Alrededor de 95% de cánceres de estómago son adenocarcinomas, 5% linfomas,
leiomiosarcomas , carcinoides, carcinomas escamosos y otros tipos raros de tumor. El carcinoma
difuso o ocurre con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, se desarrolla en todo el estómago y es
de pobre pronóstico; la otra forma es de tipo intestinal con estructuras glandulares es más
frecuente en ciertas áreas del mundo en pacientes de mas edad. En su origen se consideran
factores dietéticos: los nitratos de la dieta se transforman en carcinógenos por acción bacteriana;
los alimentos ahumados o salados son convertidos en nitritos carcinógenos por efecto de las
bacterias; estas bacterias pueden ingresar al estómago por efecto de alimentos descompuestos, en
particular en poblaciones de bajo estrato socioeconómico. El Helicobacter pilory puede contribuir a
producir gastritis crónica, pérdida de la acidez gástrica y crecimiento bacteriano en el interior del
estómago; igual fenómeno se produce cuando se pierde la masa gástrica por cirugía o en el
anciano por aclorhidria, gastritis atrófica y anemia perniciosa. Casi un 50% de pólipos
adenomatosos presentan un adenocarcinoma,
284
PROTOCOLOS ADULTO
Estadíos carcinoma gástrico
Estadío TNM Características

0 TisN0M0 Ganglios negativos; limitado a la mucosa
IA T1N0M0 Ganglios negativos; invasión de lamina propia o submucosa
IB T2N0M0 Ganglios negativos; invasión de muscularis
II T1N2M0 Ganglios positivos; invasión de la mucosa pero dentro de la pared
T2N1M0
T3N0M0 Ganglios negativos; extensión a través de la pared
IIIA T2N2M0 Ganglios positivos; invasión de muscularis o a través de la pared
T3N1-2M0
IIIB T4N0-1M0 Ganglios negativos; adherencia a tejidos vecinos
IV T4N2M0 Ganglios positivos; adherencia a tejidos vecinos
O
T1-4N0- Metástasis distantes
2M1
Gradación TNM (ACS, American Cancer Society)

- T tumor, tamaño y extensión
- N ganglios linfáticos, número, localización y extensión
- M metastasis
TRATAMIENTO
INDICACIONES DE TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIO:
- Estadio I – III: cirugía

- Estadio Ib -II: quimioterapia adyuvante + radioterapia
- Estadio III: quimioterapia neoadyuvante 3 ciclos + quimioterapia adyuvante 3 ciclos
- Estadio IV: quimioterapia en casos seleccionados. Pacientes con HER2-Neu es positivo
utilizar trastuzumab
Cirugía
La cirugía radical, resección quirúrgica completa del tumor y de los ganglios linfáticos adyacentes,
representa la forma estándar de la terapia con intención curativa, sin embargo, ésto es posible en
menos del tercio de los casos. La resección de los ganglios linfáticos parece aumentar el riesgo de
complicaciones y no aumenta la supervivencia
( excepto en Japón).
En ausencia de ascitis o serio compromiso por metástasis del peritoneo o del hígado, inclusive los
pacientes que se considera inoperables, se pueden beneficiar de la resección primaria del tumor y
de la terapia adyuvante paliativa.
Radioterapia
285
PROTOCOLOS ADULTO
El adenocarcinoma gástrico generalmente es medianamente sensible, prolonga la recurrencia local

y ligeramente la sobrevida global, por lo tanto se emplea después de la cirugía cuando los ganglios
han resultado positivos o los bordes de la resección están comprometidos por tumor. La
radioterapia sóla después de la cirugía no prolonga la sobrevida. Se recomienda en el manejo
paliativo para el control del dolor y sangrado. .
La combinación de radio-quimioterapia concurrente post operatoria ha demostrado beneficio en
control local y sobrevida, por lo que está indicada en tumores de alto riesgo estadio II–III B.
1 5 -fluoruracilo + leucovorina + + + + 3
2 Cisplatino + capecitabina + + + + 3
3 Epirubicina + cisplatino + 5 fluoruracilo + + + + 3
4 Docetaxel + cisplatino + 5 fluoruracilo + + ++ 3
5 Leucovorina + oxaliplatino + 5-floururacilo + + + + 3
6 Capecitabina + oxaliplatino + trastuzumab + + + + 3
QUIMIOTERAPIA:
De todos los regímenes de combinación, epirubicina, cisplatino y FU-5 (ECF) se consideran a

menudo como la norma de referencia. Es tema de discusión si el régimen de cisplatino y 5-FC (CF),
debe considerarse un régimen índice para el tratamiento de los pacientes con cáncer del estómago
metastásico.
Se acepta que los pacientes que reciben quimioterapia viven durante varios meses más, en
promedio, que los pacientes que no la reciben.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA SEGÚN ESTADIO:

1.- Quimio- radiación pre operatoria.
PACLITAXEL,CARBOPLATINO
Paclitaxel 50 mg/m2 IV dia 1
Carboplatino , aire bajo la curva de 2 IV dia 1
Semanalmente por cinco semanas.
CISPLATINO Y FLUOROPIRIMIDINA
Cisplatino 75-100 mg/m2 IV dia 1
5 Fluorouracilo 750-1000 mg/m2 IV perfusión continua de 24 horas
Días 1-4,
Ciclo cada 28 dias por 2-4 ciclos.
Cisplatino 30 mg/m2 IV dia 1
Capecitabine 800 mg/m2 VO cada 12 horas dia 1-5
286
PROTOCOLOS ADULTO
Cisplatino 15 mg/m2 IV diariamente dia 1-5

5 Fluorouracilo 800 mg/m2 IV perfusión continua de 24 horas
días 1-5, cada 21 dias por dos ciclos.
OXALIPLATINO Y FLUOROPIRIMIDINAS.
Oxaliplatino 45-50 mg/m2 IV dia 1 semanalmente por cinco semanas

5 Fluorouracilo 225 mg/m2 IV diariamente días 1-42
Oxaliplatino 85 mg/ m2 IV días 1 ,15 y 29 por tres dosis

5 Fluorouracilo 180 mg/m2 IV dia 1-42
Oxaliplatino 85 mg/m2 IV días 1,15 y 29 por tres dosis,

Capecitabine 625-825 mg/m2 VO cada 12 horas días 1-5 por cinco semanas.
Oxaliplatino 85 mg/m2 IV dia 1,

Leucovorina 400 mg/m2 dia 1,
5 Fluorouracilo 400 mg/m2 IV dia 1
5 Fluorouracilo 1200 mg/m2 IV perfusión continua días 1 y 2
Ciclo cada 14 dias por tres ciclos.
TAXANO Y CISPLATINO

Cisplatino 25-30 mg/m2 IV dia 1
Docetaxel 20 mg/m2 IV días 1,8,15,22 y 29

Cisplatino 25-30 mg/m2 IV días 1,8,15,22,29
Por un ciclo.
Paclitaxel 60 mg/m2 IV días 1,8,15,22

Cisplatino 75 mg/m2 IV días 1,8,15,22,
Por un ciclo.
CARBOPLATINO Y 5 FLUOROURACILO
Carboplatino IV aire bajo la curva de 6 dias 1,22,

5 Fluorouracilo 200 mg/m2 IV días 1-42.
IRINOTECAN Y CISPLATINO
Irinotecan 50-65 mg/ m2 IV días 1,8,15,22,29

Cisplatino 25-30 mg/m2 IV días 1,8,15,22,29,
TAXANO y FLUOROPIRIMIDINA
Paclitaxel 45-50 mg/m2 IV dia 1

5 Fluorouracilo 200-300 mg/m2 IV días 1-5
287
PROTOCOLOS ADULTO
Semanalmente por cinco semanas

Capecitabine 625-825 mg/m2 VO cada 12 horas días 1-5
Semanalmente por 5 semanas.
Docetaxel 20 mg/m2 IV dia 1

Capecitabine 625-825 mg/m2 VO cada 12 horas días 1-5
OXALIPLATINO,DOCETAXEL Y CAPECITABINA
Oxaliplatino 40 mg/m2 IV, días 1,8,15,22 y 29,

Docetaxel 20 mg/m2 IV días 1,8,15,22,y 29,
Capecitabina 1000 mg/m2 VO cada 12 horas días 1-7, 15-21, y 29-35,
Dado por un ciclo.
2.- Quimioterapia perioperatoria ( 3 ciclos preoperatoria y tres ciclos post operatoria )
ECF
Epirubicina 50 mg/m2 IV dia 1
5 Fluorouracilo 200 mg/m2 IV perf continua de 24 horas días 1-21
Ciclo repetido cada tres semanas, tres ciclos preoperatorios y tres ciclos posoperatorios.
Modificaciones del ECF

Oxaliplatino 130 mg/m2 IV dia 1
5 Fluorouracilo 200 mg/m2 IV perf continua de 24 horas días 1-21

Capecitabine 625 mg/m2 VO cada 12 horas días 1-21
3.- Quimio-radioterapia posoperatoria
5Fu en bolus y leucovorina

Ciclos 1,4,5 antes y después de la radiación,
Leucovorina 20 mg/m2 IV días 1-5
5 Fluorouracilo 425 mg/m2 IV días 1-5
Ciclo cada 28 dias.
Luego ciclo 2 y 3 (con radiación)
Leucovorina 20 mg/m2 IV días 1-3
5 Fluorouracilo 400 mg/m2 IV días 1-3
Ciclo cada 28 dias.
LV5FU antes y después de 5 Fu infusional o Capecitabina.
288
PROTOCOLOS ADULTO
1 Ciclo antes y 2 después de la irradiación

Leucovorina 400 mg/m2 IV días 1 y 2
5 Fluorouracilo 400 mg/m2 IV días 1 y 2
5 Fluorouracilo 1200 mg/m2 IV infusión continua de 24 horas días 1 y 2
Cada 14 dias por dos dosis cada ciclo.
Con la radiacíon
5 Fu 200-250 mg/m2 IV perfusión continua sobre 24 horas diariamente días 1-5 o 1-7
o con radiación
Capecitabine 625-825 mg/m2 VO cada 12 horas días 1-5 o días 1-7
Paclitaxel y 5 Fluorouracilo
5 Fluorouracilo 300 mg/m2 IV en perfusión continua de 24 horas días 1-5
4. Localmente avanzado o metastático cuando no aplica radioterapia.
Transtuzumab ( cuando el tumor expresa Her2 Neu junto con quimioterapia)

Transtuzumab 8 mg/Kg dosis de carga dia 1 ciclo 1, luego Transtuzumab 6 mg/Kg IV cada 21 dias.
DCF
Docetaxel 75 mg/m2, día 1,
Cisplatino 60 mg/m2 /día,
5 -Fluoruracilo 1000 mg/m², IV perfusión continua de 24 horas por dia días 1-5
Ciclo cada 28 dias.
DCF ( modificaciones)
Docetaxel 50 mg/m2 IV dia 1,

Leucovorina 200 mg/m2 IV dia 1
5 Fluorouracilo 2600 mg/m2 IV perfusión continua de 24 horas dia 1
Ciclo cda 14 dias.
ECF
Cisplatino 60 mg/m2 IV dia 1,
5 Fluorouracilo 200 mg/m2 IV perfusión continua de 24 horas dais 1-21
Ciclo cada 21 dias.
ECF (modificaciones)
5 Fluorouracilo 200 mg/m2 IV perfusión continua de 24 horas días 1-21
Ciclo cada 21 dias

Cisplatino 60 mg/m2 IV dia 1,
Capecitabina 625 mg/m2 VO cada 12 horas días 1-21
289
PROTOCOLOS ADULTO
Ciclo cada 21 dias.
FOLFOX repetir cada 15 días

5- Fluoruracilo 400 mg/m2IV , día 1
5 Fluorouracilo 1200 mg/m2 IV perfusion continua dia 1 y 2
Folinato cálcico 400 mg/m2, IV día 1
Oxaliplatino 85 mg/m2, IV día 1
Ciclo cada 14 dias.
5 FU e IRINOTECAN
Irinotecan 80 mg/m2 dia 1
5 Fluorouracilo 2000 mg/m2 IV perfusión continua de 24 horas días 1
Semanalmente por seis semanas con una sin tratamiento.
Irinotecan 180 mg/m2 dia 1

5 Fluorouracilo 400 mg/m2 IV dia 1
5 Fluorouracilo 1200 mg/m2 IV perfusión continua de 24 horas días 1 y 2
Ciclo cada 14 dias.
PACLITAXEL Y PLATINO
Ciclo cada 21 dias
Paclitaxel 200 mg/m2 dia 1

Carboplatino ( aire bajo la curva de 6 ) IV dia 1
Ciclo cada 21 dias
DOCETAXEL E IRINOTECAN
Docetaxel 35 mg/m2 IV días 1,8
Irinotecan 50 mg/m2 IV días 1,8
Ciclo cada 21 dias.
- Fluoruracilo (FU-5) (Ver descripción en tumor maligno de colon)

- Folinato cálcico (Ver descripción en tumor maligno de colon)
- Epirubicina solución inyectable 2 mg/mL, polvo para inyección 10 – 150 mg.
- Cisplatino solución para inyección 1 mg/mL, polvo para inyección 10 mg.
- Docetaxel (Ver descripción en tumor maligno de mama)
- Capecitabina (Ver descripción en tumor maligno de colon)
- Oxaliplatino (Ver descripción en tumor maligno de colon)
- Trastuzumab polvo para inyección 440 mg.
290
PROTOCOLOS ADULTO
Epirubicina
Presentaciones: solución inyectable 2 mg/ml, polvo para inyección 10 – 150 mg.
Indicaciones:
Tratamiento de carcinoma esofágico, gástrico, pulmonar de células pequeñas y de células no
pequeñas.Epirubicina se emplea en la quimioterapia antineoplásica de carcinoma mamario,
asociado a otros fármacos para carcinoma metastásico de mama. Se emplea en combinación con
otros antineoplásicos en leucemias agudas, linfomas, mieloma múltiple y en tumores sólidos con
cáncer de la vejiga, y estómago.Es un antibiótico antraciclina con acciones antineoplásicas similares
a doxorubicina.
Posología:
Se emplean diferentes esquemas.
Epirubicina hidrocloruro IV en infusión en cloruro de sodio al 0.9% durante 30 minutos. Se
administra solo en dosis usuales de 60 a 90 mg/m 2 en una sola dosis cada 3 semanas; esta dosis
puede ser dividida en 2 o 3 días. También se emplea en forma paliativa un régimen de 12.5 a 25
mg/m2 una vez a la semana. También se han empleado regímenes de 120 mg/m 2 o más, cada 3
semanas, ó 45 mg/m2 durante 3 días seguidos cada 3 semanas. No se debe exceder la dosis
acumulativa de 0.9 to 1 g/m2 por el riesgo de cardiotoxicidad.
Precauciones:
Antecedentes de cardiopatías. Enfermedades hepáticas y renales. Radioterapia o quimioterapia
recientes que disminuyan las reservas funcionales de la médula ósea. Medicamentos cardiotóxicos
o mielosupresores. Niños y ancianos. Si se produce extravasación suspender administración IV. No
administrar por vía IM o SC. Disminuir dosis en insuficiencia hepática y renal. Se deben realizar
hemogramas rutinariamente y la función cardíaca debe ser cuidadosamente monitorizada.
Monitoreo de la función hepática.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administración IM o SC. Neutropenia <
1500. Arritmias cardíacas o alteraciones cardíacas. Alteraciones hepáticas. Embarazo, lactancia.
Vacunas vivas (Sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, rotavirus).
La cardiotoxicidad y mielotoxicidad pueden ser menores que para doxorubicina. La cardiotoxicidad
es más posible cuando la dosis acumulativa excede 0.9 a 1 g/m 2.
Cisplatino
Presentaciones: solución para inyección 1 mg/ml, polvo para inyección 10 mg.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplásica para cáncer gástrico, de esófago, cabeza y cuello, ovarios, testículo,
vejiga, próstata, pulmones, cáncer cervical y de mama. Mielomas, linfomas, neuroblastoma,
sarcomas y otros.También se emplea en linfoma no-Hodgkin, tumores de recto y sarcoma de hueso
y tejidos blandos.
291
PROTOCOLOS ADULTO
Posología:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. La hidratación antes y
después de cisplatino, junto con el empleo de manitol para promover la diuresis es un
procedimiento estándar. Dosis más elevadas de cisplatino (hasta 200 mg/m 2 por ciclo de
tratamiento), han sido administradas en solución salina hipertónica, junto con hidratación intensa.
La mielosupresión se puede disminuir si la dosis total se administra en dos dosis divididas en 5 días.
Cisplatino en dosis elevadas se da una vez semanalmente; la toxicidad hematológica puede ser
dosis limitante con este régimen. Se sugieren varios ajustes en la administración de cisplatino para
mejorar la eficacia en tanto se reduce la toxicidad.
Precauciones:
Niños. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatías. Enfermedades neuromusculares. Fármacos
neurotóxicos y ototóxicos. Gota. Si se produce extravasación suspender administración IV. No
administrar por vía IM o SC.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes incluyendo el platino. Mielosupresión.
Alteraciones renales. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampión, rubéola, parotiditis, varicela,
rotavirus).
Náusea y vómito severos ocurren en la mayoría de los pacientes durante el tratamiento con
cisplatino; la náusea puede persistir por hasta una semana. Se han reportado efectos tóxicos serios
sobre los riñones, la médula y los oídos en hasta un tercio de pacientes con una sola dosis del
cisplatino; los efectos son generalmente relativos a la dosis y acumulativos. El daño a los túbulos
renales puede ser evidente durante la segunda semana después de una dosis de cisplatino y la
función renal debe volver a lo normal antes de que se dé cisplatino adicional. La hidratación
adecuada y la diuresis osmótica con manitol, aumentan el volumen de la orina y disminuyen la
concentración urinaria de platino y pueden reducir la incidencia de nefrotoxicidad. Los disturbios
de electrólitos, particularmente hipomagnesemia e hipocalcemia, pueden ocurrir, posiblemente
como resultado de daño tubular renal. La depresión de la médula ósea puede ser severa con dosis
más altas de cisplatino. La caída de plaquetas y leucocitos ocurre entre los días 18 y 23 y la mayoría
de los pacientes se recuperan por el día 39; la anemia es común y se puede relacionar en parte con
la producción disminuida de eritropoyetina por daño renal. Pueden ocurrir reacciones en el sitio de
la inyección, incluyendo edema localizado, dolor, eritema, ulceración de la piel y flebitis. La
extravasación puede conducir a la celulitis, a la fibrosis, y a la necrosis. Los derivados del platino
son potencialmente mutágenos y teratogénicos y pueden estar asociados al desarrollo de
leucemias secundarias.
Trastuzumab
Polvo para inyección 440 mg.
Posología:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo yestadio de la neoplasia.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplásica para cáncer metastásico.
292
PROTOCOLOS ADULTO
Precauciones:
Ancianos. Cardiopatías con arritmias, disminución de la fracción de eyección o angina de pecho.
Enfermedades pulmonares. Uso de fármacos cardiotóxicos o radioterapia torácica previa. Si se
produce extravasación suspender administraciónIV. No administrar por vía IM o SC. Vigilar función
cardíaca
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Niños. Vacunas vivas (Sarampión, rubéola,
parotiditis, varicela, rotavirus).
Reacciones a la infusión IV que incluyen fiebre, escalofríos, anorexia, náusea, vómito, dolor
abdominal, astenia, cefalea, rinitis, broncoespasmo, angioedema, prurito, exantemas, urticaria,
hipotensión severa. Infección. Diarrea, dispepsia, distensión abdominal. Cardiotoxicidad con ICC,
disfunción ventricular, infarto del miocardio, fibrilación ventricular, arritmias, choque cardiogénico,
ACV trombótico, con reporte de casos fatales, especialmente en la primera infusión IV. Tos.
Insomnio, mareo, parestesias, edema.
TUMOR MALIGNO DE LA PRÓSTATA


C61 Tumor maligno de la próstata
DEFINICIÓN
El cáncer de próstata usualmente es tipo adenocarcinoma. Tiene una importante influencia
hormonal. Los síntomas son raros, hasta cuando se presentan problemas de tipo miccional. El
diagnóstico se confirma por tacto rectal, medición del antígeno prostático específico (APE) y
biopsia. En las últimas décadas, se ha podido conocer mejor la enfermedad, en función del
descubrimiento del antígeno prostático específico, que permite un diagnóstico de la enfermedad
en etapas incipientes y el monitoreo, evaluación y ensayo de las diferentes formas de tratamiento.
El pronóstico para la mayoría de pacientes con cáncer de próstata cuando este se encuentra
localizado, es bastante bueno.Generalmente, el cáncer de próstata crece lentamente y muchos
hombres con la enfermedad nunca experimentarán problemas derivados de ella y morirán sin que
el cáncer alcance significación clínica. El cáncer de próstata aumenta a partir de los 40 años,
llegando a su pico máximo a los 80 años. El 80% de los casos se diagnostica en hombres de más de
65 años, siendo la edad media del diagnóstico los 72 años. En el Ecuador es la segunda causa de
muerte por cáncer, pero representa el cáncer más frecuente en sexo masculino.
Estadíos tumor maligno de la próstata
293
PROTOCOLOS ADULTO
TNM Descripción
Estadíos
T1a No palpable, con 5% o menos de Tumor bien diferenciado
tejido resecado con cáncer en pocos fragmentos de
un lóbulo
T1b No palpable, con >5% o menos de Compromiso más difuso
tejido resecado con cáncer
T1c No palpable, detectado por APE
elevado
T2a Palpable, mitad de un lóbulo o Palpable, < un lóbulo,
menos rodeado de tejido normal
T2b Palpable, > mitad de un lóbulo pero Palpable, < un lóbulo
no ambos lóbulos
T2c Palpable, compromete ambos Palpable, un lóbulo entero
lóbulos o ambos lóbulos
T3a Palpable, extensión unilateral Palpable, fuera de la
extracapsular cápsula, no dentro de
vesículas seminales
T3b Palpable, extensión bilateral
extracapsular
T3c Tumor invade las vesículas Palpable, vesículas
seminales seminales comprometidas
M1 Metástasis distantes Enfermedad metastásica
Adaptado from American Joint Committee on Cancer, 1992.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE PRÓSTATA SEGÚN ESTADIO:
- Estadío I:
Cirugía
Radioterapia externa
Braquiterapia
- Estadío II:
Cirugía
Radioterapia externa
- Estadio III:
Hormonoterapia neoadyuvante + cirugía
Hormonoterapia neoadyuvante + radioterapia externa
- Estadio IV:
Bloqueo hormonal total
Orquidectomia bilateral + antiandrógeno
Orquidectomia farmacológica + antiandrógeno
Si existe metástasis óseas añadir al el uso de bifosfonatos
- Recaída u hormono-refractario
Quimioterapia
294
PROTOCOLOS ADULTO
1. cirugía
2. radioterapia
3. bloqueo hormonal
4. quimioterapia
Cirugía
Es considerada como la conducta terapéutica de elección, la prostactemía radical se realiza por vía
retropúbica, se extirpa la glándula prostática, vesículas seminales, y un estrecho manguito del
cuello vesical. Además los ganglios linfáticos pelvianos para estudio histopatológico y evaluación
del pronóstico.
Indicaciones de prostatectomía:
1. evidencia histológica de cáncer de próstata

2. enfermedad clínicamente localizada lesiones: t1, t2
3. expectativas de vida mayor a 10 años
5. sin otra comorbilidad significativa
Las principales complicaciones de este procedimiento incluyen incontinencia total o parcial del
20%, impotencia total o parcial 80%, lesión de la pared rectal (3%) y muerte en el transoperatorio
(0,5-3,6%) de los casos.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de la radioterapia postoperatoria, dependiendo de los
hallazgos patológicos: márgenes quirúrgicos estrechos, ganglios linfáticos regionales positivos, e
invasión vascular o perineural.
Se propone la orquidectomia en el tratamiento del carcinoma de próstata, en virtud de la hormono
dependencia de este tumor; el procedimiento es sencillo y de poca morbilidad y mortalidad.
Radioterapia
La radioterapia representa una gama de alternativas de tratamiento primario para el
adenocarcinoma de próstata. En pacientes con enfermedad confinada a la próstata, puede ser el
manejo radioterápico tan exitoso que las tasas de control bioquímico y local son similares a las de
la cirugía.
Criterios de selección de pacientes para tratamiento con radioterapia:
- evidencia histológica de carcinoma

- riesgo quirúrgico alto
- enfermedad regionalmente localizada
- ausencia de obstrucción urinaria
- ausencia de enfermedad colorectal
El tratamiento de los ganglios con radioterapia es controvertido, pero en pacientes de alto riesgo
es justificada su utilización. A pesar de las precauciones, la vejiga y recto pueden recibir dosis tan
altas o más altas que el mismo objetivo prostático.
Tratamiento paliativo con radioterapia

El tratamiento paliativo del paciente con cáncer de próstata, tiene por finalidad mejorar la calidad
de vida del paciente terminal o en etapas muy avanzadas de la enfermedad. La radioterapia tiene
295
PROTOCOLOS ADULTO
un papel importante en el tratamiento del dolor de las metástasis óseas y a menudo produce un
alivio rápido con dosis moderadas.
Braquiterapia
Se define como la terapia en contacto o dentro del órgano. Consiste en la colocación de un
implante radioactivo en la próstata, mismo que emite radiación durante un período limitado de
tiempo, generalmente hasta 6 meses, cuando se inactiva. Disminuye la erección y se presentan
problemas en la micción como retención o urgencia vesical, pero desparecen progresivamente. La
terapia en contacto ha sido impulsada por la morbilidad inducida por la cirugía así como por la
radioterapia externa, además por el número considerable de pacientes que después de la
radioterapia externa presentan enfermedad residual confirmada por biopsia y que requieren un
manejo complementario.
1 Flutamida + + + + 3
2 Triptorelina + + + + NR*
3 Acetato de leuprolide + + + + NR*
4 Docetaxel + Prednisona + + + + 3
5 Docetaxel + Prednisona + + + + 3
6 Ácido ibondrónico + + + + 3
QUIMIOTERAPIA
Los pacientes con tumor localmente avanzado o metástasis se pueden beneficiar de la deprivación
de andrógenos mediante la castración quirúrgica o con agonistas de la hormona liberadora de
gonadotrofinas (leuprolide), con o sin radioterapia. La reducción en testosterona sérica es igual con
la orquidectomia bilateral que con leuprolide. Estos procedimientos producen una pérdida de la
líbido y disfunción eréctil. Algunos pacientes pueden beneficiarse con la adición de antiandrógenos
(flutamida, bicalutamida). La deprivación de andrógenos puede empeorar la calidad de vida y
causar osteoporosis, anemia y pérdida de masa muscular. De todas maneras se espera una
respuesta del orden del 70-80% con manipulación hormonal, pero que dura pocos años.
BLOQUEO ANDROGÉNICO:
Orquidectomia bilateral:
(Administrar una sola alternativa)
296
PROTOCOLOS ADULTO
LHRH triptorelina (NR*): 3.75 mg IM, cada 4 semanas) y flutamida 250 mg cada 8 horas o
Bicalutamida 50 mg vo cada dia , hasta progresión.
ó
Acetato de leuprolide (NR*): 3.75 mg cada 4 semanas, vía SC o IM.
ó
Acetato de leuprolide (NR*): 11.25 mg cada 12 semanas, vía SC o IM.
ó
Triptorelina (NR*): 3.75 mg cada 4 semanas IM profunda
Quimioterapia para Hormono-refractarios:
Docetaxel: 60 a 75mg/m2 IV, día 1 , cada 21 días,

+ Prednisona: 5 mg, vía oral, cada 12 horas de forma continua.
ó
Docetaxel: 25 mg/m2 IV, días 1-8-15,
+ Prednisona: 5 mg, vía oral, cada 12 horas de forma continua.
TRATAMIENTO PARA METÁSTASIS ÓSEA:
Ácido ibandrónico:50 mg, vía oral, en forma crónica, principalmente en pacientes con
problemas renales.
REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN HORMONO Y QUIMIOTERAPIA
- Flutamida tabletas 125 - 250 mg.

- Leuprolide (NR*)
- Triptorelina (NR*)
- Docetaxel (Ver descripción en Tumor maligno de mama)
- Ácido Ibandrónico tabletas 150 mg, solución inyectable 3 mg/3 mL.
Flutamida
Presentaciones: tabletas 125 - 250 mg.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplásica para cáncer prostático avanzado.
Posología:
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Alteraciones hepáticas severas.
297
PROTOCOLOS ADULTO
Frecuentes: Náusea, vómito, diarrea. Aumento de peso. Ginecomastia, galactorrea, pérdida de la
libido, impotencia. Aumento de transaminasas. Edema periférico. Exantemas, nerviosismo.
Leucopenia, trombocitopenia. Fototoxicidad. Disnea. Neuropatía o síntomas neuromusculares.
Anorexia. Rubor facial súbito.
Bicalutamida
Presentaciones: tabletas 50 mg.
Indicaciones:
Terapia antineoplásica para cáncer prostático avanzado.
Posología:
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Alteraciones hepáticas severas.
Frecuentes: Náusea, vómito, diarrea. Aumento de peso. Ginecomastia, galactorrea, pérdida de la
libido, impotencia. Aumento de transaminasas. Edema periférico. Exantemas,
nerviosismoFototoxicidad. Disnea. Neuropatía o síntomas neuromusculares. Anorexia. Rubor facial
súbito.
Ácido Ibandrónico
Presentaciones: tabletas 150 mg, solución inyectable 3 mg/3 mL.
Indicaciones:
Tratamiento adjunto de osteoporosis.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Hipocalcemia. Insuficiencia renal con
aclaramiento de creatinina < 30 ml/min. Imposibilidad de permanecer de pies o sentado al
menos 60 minutos, luego de administración del medicamento por vía oral.
Dolor abdominal, diarrea, dispepsia. Cefalea. Dolor de extremidades. Infecciones respiratorias
altas, bronquitis, neumonía. Hipertensión. IVU. Reacciones alérgicas. Cistitis.
Hipercolesterolemia. Faringitis. Lesiones de las raíces de los nervios. Artralgias, dificultad para
mover las articulaciones, calor y dolor de articulaciones, mialgias. Estreñimiento,
gastroenteritis, gastritis, náusea, vómito. Depresión, vértigo. Influenza, rinofaringitis. Reacción
en el sitio de la inyección con sangrado, calor, decoración de la piel, sensación de presión,
infección, inflamación, dolor, exantema, enrojecimiento o ulceración.
298
PROTOCOLOS ADULTO
53 ULCERA PÉPTICA

K27.3 Úlcera péptica, de sitio no especificado aguda sin hemorragia ni perforación
DEFINICIÓN
Lesiones crónicas recurrentes de la mucosa del tercio inferior del esófago, del estómago o de la
parte proximal del duodeno, que penetran la submucosa y a menudo la capa muscular. Frecuente
en la población adulta. Producen malestar o dolor epigástrico. El Helicobacter pilory es frecuente
en la úlcera duodenal y gástrica. Hay un amplio consenso que los pacientes con antecedentes de
enfermedad ácido péptica y con pruebas serológicas o del aliento positivas para H. pilory, deben
ser tratados para eliminarlo.
TRATAMIENTO
1. Disminuir la hipersecreción ácido gástrica

2. Aliviar los signos y síntomas
3. Prevenir la recurrencia de la enfermedad
1 Ranitidina ++ +++ +++ 1-2-3
2 Omeprazol +++ ++ ++ 1-2-3
3 Omeprazol + amoxicilina + metronidazol ++ +++ +++ 1-2-3
Principio activo: ranitidina
Presentación:
Tabletas de 150 y 300 mg, solución inyectable 50 mg/2 mL.
Posología:
La enfermedad ácido péptica, en particular la duodenal puede ser tratada con ranitidina u
omeprazol, uno de los dos, según sea la conveniencia; ranitidina para úlcera gástrica o duodenal
299
PROTOCOLOS ADULTO
150 mg dos veces al día o 300 mg al acostarse por 4 a 8 semanas; en caso de úlcera duodenal,
puede administrarse 300 mg dos veces al día, durante 4 semanas.
Duración: 4 semanas
Diarrea y otros disturbios digestivos, cefalea, cansancio, bradicardia, confusión, depresión,

hipersensibilidad, ginecomastia, impotencia, entre los más frecuentes.
Omeprazol
Cápsulas de 10 y 40 mg, polvo para infusión 40 mg.
Dosis 20 mg diariamente, por 4 semanas, vía oral.
Esquema de tercera elección:
Los pacientes con úlcera gástrica o duodenal confirmada, deben ser examinados en búsqueda de
H. pilory; si se encuentra la bacteria debe ser eliminada. El método recomendado por la OMS,
como el más adecuado por operativo y conveniente:
- Omeprazol 40 mg diariamente por una semana +

- metronidazol 500 mg tres veces al día, durante una semana +
- amoxicilina 500 tres veces al día, durante una semana.
Observaciones:
* La enfermedad ácido péptica, puede ser producida por el uso de AINES, de tal manera que su
suspensión es mandatoria y los antagonistas H 2 son efectivos. Una sola dosis de ranitidina 300 mg
al acostarse puede ser igual de efectiva. La administración de ranitidina 150 mg al acostarse puede
prevenir la recurrencia del problema. Cuando no es posible la suspensión de los AINES o hay
evidencia de recidivas, debe administrarse omeprazol 20 mg diarios por 15 días; repetir por otros
15 días en caso de no haber cicatrizado la lesión ulcerosa.
* Los pacientes con síntomas de reflujo esofágico leve pueden ser inicialmente manejados con
antiácidos, ranitidina y eventualmente omeprazol.
* En general el omeprazol es bien tolerado por los pacientes, sin embargo se reporta con mayor
frecuencia infecciones intestinales y de neumonía adquirida en la comunidad.
* Los antiácidos producen rápido alivio, promueven la curación de la úlcera y reducen la frecuencia
de las recidivas. Se administran para alivio sintomático en dosis de 15 a 30 mL, 5 a 7 veces al día. Se
emplea la combinación de hidróxido de aluminio y magnesio, en proporción establecida para evitar
la constipación o la diarrea que pueden producir estas sales, cuando se administran en forma
aislada. No se recomienda la presentación en tabletas.
* No hay evidencias que consideren a la dieta como importante en el tratamiento, inclusive a los
productos lácteos. Se recomienda controlar la ingesta de alcohol y el consumo de tabaco.
* En caso de úlcera sangrante, perforación o estenosis, se recomienda referir el paciente a
especialista.
* La presencia de carcinoma gástrico debe descartarse mediante endoscopía y biopsia, en
pacientes con más de 40 años con esta patología.
300
PROTOCOLOS ADULTO
54 URETRITIS PURULENTA

N34.1 Uretritis no especificada
N34.2 Otras uretritis
DEFINICIÓN
La secreción uretral es la queja más común de Infección de Trasmisión Sexual en hombres,
representa una uretritis o infección de la uretra. Se caracteriza por presentar secreción o fluido por
la uretra de tipo purulento o mucoso, claro, blanquecino o amarillo verdoso abundante o escaso,
acompañada de ardor y/o dolor al orinar. Son muy comunes las infecciones asintomáticas.
Generalmente producida por gonococo. Se considera que cerca de un 50% de casos son
producidos por gérmenes no gonocócicos, se asocia con frecuencia a en particular Chlamydia
trachomatis y en menor proporción Ureoplasma ureolyticum. Se produce por transmisión sexual.
La orquiepididimitis, inflamación del epidídimo y testículo, generalmente es también producida por
Neisseria gonorrheae y Chlamydia trachomatis.
TRATAMIENTO
1. Eliminar el agente causal, los agentes etiológicos

2. Evitar complicaciones y recidivas
3. Prevenir el contagio
1 Ceftriaxona +++ +++ ++ 2-3
2 Ciprofloxacina +++ +++ +++ 1-2-3
3 Doxiciclina ++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de elección - condiciones de uso: En las guías de ITS los medicamentos de

eleción son la ciprofloxacina itab de 500 mg + dos tab de azitromiciana de 500 mg. Toma única.
Principio activo: ceftriaxona

Presentación:
Polvo para inyección 125 mg.
301
PROTOCOLOS ADULTO
Posología:
125 mg IM.
Duración:
Una sola dosis en los casos de uretrítis purulenta. Luego administrar doxiciclina 100 mg dos veces
al día, durante una semana; incluyendo a la pareja o contacto. La doxixlina no es un medicamento
que se halle en el cuadro básico y se halla en tercera o cuarta elección
Precauciones:
Es importante tratar también a los contactos. En caso de recidivas en el adulto, se recomienda

insistir en la necesidad de un examen de sensibilidad del gonococo a los antimicrobianos.
Diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal, anafilaxia. En la posología aconsejada la ceftriaxona es
generalmente bien tolerada.
Instrucciones:
Mantener abundante ingesta de líquidos.

Abstinencia de relaciones sexuales mientras dura el tratamiento.
Orinar post-coito. Esta no es una recomendación que tenga algún valor terapeútico o de
prevención
Higiene sexual. El aseo no tiene valaor de prevención
Uso adecuado de preservativos.
Racionalizar la conducta sexual, en lo que a hábitos se refiere.
Esquema de segunda elección:

Ciprofloxacina
Tabletas de 500 mg, vía oral, dosis única + doxiciclina 100 mg, vía oral, cada 12 horas, por 7 días.
No se halla en guías de ITS
En caso de persistencia de la secreción o recidiva; si ha cumplido tratamiento y no ha tenido
pareja/s nuevas, administrar metronidazol 2 g. en dosis única por vía oral, por eventual presencia
de tricomonas o Gardenerella vaginalis.
Observaciones:
* Necesariamente se debe incluir doxiciclina 100 mg, BID, durante 7 días contra Chlamydia,
Mycoplasma y Ureoplasma. El tratamiento de elección para clamidia es azitromicina 500 mg.
Dos tab. Dosis única.
* No hay evidencias sobre una diferencia de los resultados entre tetraciclina y doxiciclina. No se
recomienda emplear tetracicilinas durante el embarazo y en niños en edad escolar. Tetraciclina
y doxiclina son alternativos y mejor tetracliclina por efectos secundarios.
* Es fundamental el seguimiento y control de los contactos.
* Si no hay mejoría remitir al paciente a unidad operativa de segundo o tercer nivel.
* Las parejas sexuales deben ser tratadas con iguales medicamentos y esquemas aunque no
tengan manifestaciones clínicas.
* No olvide ofertar la prueba de VIH y de VDRL O RPR.
302
i
ii

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PROTOCOLOS CLÍNICOS-TERAPÉUTICOS ADILTO

ANEMIA APLASTICA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

ANGINA DE PECHO (de esfuerzo) (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

ABDÓMEN AGUDO (PROTOCOLO CLÍNICO Y TERAPÉUTICO)

ANEMIA MACROCÍTICA O MEGALOBÁSTICA (PROTOCOLO CLÍNICO)

BRONQUITIS DEL ADULTO Y ADOLESCENTE (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

CALCULOS DEL RIÑON Y URETER (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

COLECISTITIS (PROTOCOLO CLÍNICO)

COLELITIASIS (PROTOCOLO CLÍNICO)

CONTACTO TRAUMÁTICO CON SERPIENTES Y LAGARTOS VENENOSOS (PROTOCOLO

DENGUE (PROTOCOLO CLÍNICO)

DENGUE CLÁSICO (PROTOCOLO TERAPÉUTICO

DIABETES MELLITUS 1 (PROTOCOLO CLÍNICO)

DIABETES MELLITUS 2 (PROTOCOLO CLÍNICO)

DISLIPIDEMIAS (PROTOCOLO CLÍNICO)

DOLOR (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

ENFERMEDAD ALCOHÓLICA DEL HÍGADO (PROTOCOLO CLÍNICO)

ENFERMEDAD DE CHAGAS (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

ESCLEROSIS MÚLTIPLE (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

ESQUIZOFRENIA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

EXTRASÍSTOLES (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

FRACTURAS EXPUESTAS (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

FIBRILACIÓN AURICULAR (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

GLAUCOMA PRIMARIO (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

HERNIA INGUINAL (PROTOCOLO CLÍNICO)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL (PROTOCOLO CLÍNICO)

HIPERTIROIDISMO (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

INSIFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA (PROTOCOLO CLÍNICO)

LEISHMANIASIS (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

LEPRA (PROTOCOLO CLÍNICO)

LEUCEMIA LINFOSÍTICA CRÓNICA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

LINFOMA NO HODGKIN (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

LUMBAGO, LUMBOCIATALGIA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

MALARIA (PROTOCOLO CLÍNICO)

NEUMONÍA NOSOCOMIAL (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

NEUROCISTICERCOSIS (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

POLICITEMIA VERA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

RESFRIADO COMÚN (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

SIFILIS (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

SINDROME DE DEPENDENCIA DE ALCOHOL (PROTOCOLO CLÍNICO)

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH) (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

TRAUMA OSTEOMUSCULAR (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (PROTOCOLO CLÍNICO Y TERAPÉUTICO)

TRAUMATISMOS MULTIPLES (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

TRAUMATISMOS QUE AFECTAN A MULTIPLES REGIONES DEL CUERPO (PROTOCOLO CLINICO)

TROMBOFLEBITIS MIGRATORIA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

TUBERCULOSIS PULMONAR (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

TUMOR MALIGNO DE COLON Y RECTO (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

TUMOR MALIGNO DE LA GLÁNDULA TIROIDES (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

TUMOR MALIGNO DE LA PIEL (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

TUMOR MALIGNO DE BRONQUIOS Y DEL PULMÓN (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

TUMOR MALIGNO DEL ESTÓMAGO (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

TUMOR MALIGNO DE LA PRÓSTATA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

ÚLCERA PÉPTICA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)

URETRITIS PURULENTA (PROTOCOLO TERAPÉUTICO)