Examen Medico General
Examen Medico General
Examen Medico General
Para dar cumplimiento a la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, el trabajador, cuyos datos y firma constan en este
documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas médicas y complementarias necesarias para valorar su
aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido y resultado de las mismas esté a disposición
del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa.
El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando
sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.
Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/o interrogatorio médico),
exploración clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de
trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral.
DATOS DE FILIACIÓN
APELLIDOS NOMBRE
NACIONALIDAD Nº S.S. SEXO
FECHA DE NACIMIENTO / / ESTADO Nº DE HIJOS
CIVIL
DOMICILIO
LOCALIDAD CP TELÉFONO
DATOS LABORALES
RIESGOS LABORALES
MEDIDAS DE PROTECCIÓN
ENFERMEDAD CONGÉNITA
/ HEREDITARIA NO SI
DEFORMIDAD CONGÉNITA
NO SI
ENFERMEDADES Meningitis
INFANTILES NO SI Epilepsia
IMPORTANTES Otros
ALERGIAS
NO SI
* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 2/5
JR Mantenimiento y Construccion S.A. de C.V
ENFERMEDADES Infecciones de orina Problemas próstata
RENALES, UROLÓGICAS NO SI Cólico renal Otros
Orinar sangre
ENFERMEDADE NO SI Cefaleas Coma
S Temblores, convulsiones Vértigo
NEUROLÓGICA Epilepsia Parálisis
S Pérdida del conocimiento
Otros
ENFERMEDADES DE LA PIEL
NO SI
INGRESO HOSPITALARIO
NO SI
SECUELAS
NO SI
¿PADECE Diabetes
ENFERMEDAD NO SI Hipertensión
CRÓNICA? Otros
¿TIENE VARICES? Dilataciones capilares
NO SI Varices
HÁBITOS
TABACO
Nunca | Exfumador desde ........ años | Habitual desde hace ........ años | Cantidad al día
........
ALCOHOL
Nunca | Esporádico | Fines de semana ........ copas | Habitual........al día
CAFES / TE
Nunca | Esporádico | Habitual........al día
DROGAS
Nunca | Esporádico | Fines de semana | Habitual | Tipo de droga | Exconsumidor desde hace........años
DEPORTE
Nunca | Esporádico | Habitual
MEDICAMENTOS
Esporádicamente | Últimas dos semanas | Actualmente toma (¿Cual?)
HORAS DE SUEÑO
....... horas al día
TAREAS DOMÉSTICAS
Si No
Otorga consentimiento al área médica del Servicio de Prevención de su empresa a los efectos de los que solicite a los
centros sanitarios en los que ha recibido asistencia médica, y cuyos datos facilitará el abajo firmante, la información
médica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los efectos
de acreditar la expresada autorización.
Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermedad o defecto psíquico -
físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad