Examen Medico General

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EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL

Para dar cumplimiento a la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, el trabajador, cuyos datos y firma constan en este
documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas médicas y complementarias necesarias para valorar su
aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido y resultado de las mismas esté a disposición
del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa.

El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando
sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.

Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/o interrogatorio médico),
exploración clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de
trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral.

DATOS DE FILIACIÓN

APELLIDOS NOMBRE
NACIONALIDAD Nº S.S. SEXO
FECHA DE NACIMIENTO / / ESTADO Nº DE HIJOS
CIVIL
DOMICILIO
LOCALIDAD CP TELÉFONO

DATOS LABORALES

EMPRESA FECHA DE ALTA


CENTRO DE TRABAJO
PUESTO DE TRABAJO FECHA DE ALTA
DESCRIPCIÓN TAREAS

RIESGOS LABORALES

MEDIDAS DE PROTECCIÓN

TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS

TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo/riesgos/tiempo)

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE


DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante:
En cumplimiento de lo previsto en la Ley de Protección de Datos de carácter Personal, le informamos que sus datos obran en un fichero del que es titular Sociedad de Prevención de JR
Mantenimiento y Construccion S.A. de C.V. debidamente inscrita en la Agencia de protección de Datos, sobre el que Ud. puede ejercitar en todo momento los derechos de acceso, rectificación
y cancelación de sus datos, mediante la oportuna comunicación al titular Sociedad de Prevención de JR Mantenimiento y Construccion S.A. de C.V / Av. Jose Parres Arias 694, Villas
Belenes,Zapopan Jal.
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ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Padece o ha padecido:

ENFERMEDAD CONGÉNITA
/ HEREDITARIA NO SI

DEFORMIDAD CONGÉNITA
NO SI

ENFERMEDADES Meningitis
INFANTILES NO SI Epilepsia
IMPORTANTES Otros
ALERGIAS
NO SI

ENFERMEDADES DE LOS OJOS Miopía Cataratas


¿Usa usted lentes? NO SI Hipermetropía Plesbicia
Astigmatismo Cirugía por...
ENFERMEDADES DE LOS ¿Usa
OIDOS NO SI audífono? SI
¿Oye usted bien? NO
ENFERMEDADES DENTALES Caries
NO SI Gingivitis
Otros
ENFERMEDADES DEL TIROIDE Hipotiroidismo
NO SI Hipertiroidismo
Otros
ENFERMEDAD DE Tuberculosis Asma
LOS PULMONES NO SI Neumonía Neumotórax
Bronquitis Otros
ENFERMEDADES DEL Arritmia Soplo
CORAZÓN NO SI Valvulopatía Otros
Coronoriopatía (Infarto)
ALTERACIÓN DE LA TA baja, hipotensión
TENSIÓN ARTERIAL
NO
NO SI
TA alta, hipertensión
NO
ENFERMEDADES DIGESTIVAS Gastritis Estreñimiento
NO
NO SI Úlcera Sangre en heces
Diarreas Otros
ENFERMEDADES DEL HÍGADO Hepatitis
NO SI
Otros

DIABETES / AZUCAR Controla con dieta Bajadas de azúcar


NO SI Antidiabéticos orales Otros
Insulina
ALTERACIONES Elevación del colesterol
METABÓLICAS NO SI Triglicéridos
Ácido Úrico

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 2/5
JR Mantenimiento y Construccion S.A. de C.V
ENFERMEDADES Infecciones de orina Problemas próstata
RENALES, UROLÓGICAS NO SI Cólico renal Otros
Orinar sangre
ENFERMEDADE NO SI Cefaleas Coma
S Temblores, convulsiones Vértigo
NEUROLÓGICA Epilepsia Parálisis
S Pérdida del conocimiento
Otros

ENFERMEDADES Ansiedad Psicosis


PSIQUIÁTRICAS NO SI Depresión Otros
Fobias
PROBLEMAS Artritis Lumbago
OSTEOMUSCULAR NO SI Artrosis Luxación
ES Enfermedades reumáticas Tendinitis
Fracturas óseas Amputación
Síndrome túnel carpiano
Otros

ENFERMEDADES DE LA PIEL
NO SI

ENFERMEDADES Meningitis Paludismo


INFECCIOSAS IMPORTANTES NO
NO SI Hepatitis A Tuberculosis
Hepatitis B VIH - SIDA
Hepatitis C
Otros

INGRESO HOSPITALARIO
NO SI

OPERACIONES DE CIRUGÍA Amígdalas


NO
NO SI Apendicitis
NO Otros
ACCIDENTES GRAVES
NO SI

SECUELAS
NO SI

¿PADECE Diabetes
ENFERMEDAD NO SI Hipertensión
CRÓNICA? Otros
¿TIENE VARICES? Dilataciones capilares
NO SI Varices
HÁBITOS
TABACO
Nunca | Exfumador desde ........ años | Habitual desde hace ........ años | Cantidad al día
........
ALCOHOL
Nunca | Esporádico | Fines de semana ........ copas | Habitual........al día
CAFES / TE
Nunca | Esporádico | Habitual........al día
DROGAS
Nunca | Esporádico | Fines de semana | Habitual | Tipo de droga | Exconsumidor desde hace........años
DEPORTE
Nunca | Esporádico | Habitual
MEDICAMENTOS
Esporádicamente | Últimas dos semanas | Actualmente toma (¿Cual?)
HORAS DE SUEÑO
....... horas al día
TAREAS DOMÉSTICAS
Si No

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES


Enfermedades del padre:
Fallecido de:
Enfermedades de la madre:
Fallecida de:
Otros familiares (parentesco):
Enfermedades:
Hijos enfermedades:
ENFERMEDADES CONGÉNITAS / HEREDITARIAS EN SU FAMILIA
Diabetes | Hipertensión arterial | Del corazón | Colesterol | Otras

*Conteste sólo si es mujer


¿Problemas ginecológicos?
Si No | Desarreglos menstruales | Infecciones | Pérdidas | Otros
Problemas mamarios
Si No | Bultos, nódulos | | Otros
Secreción
Revisiones ginecológicas
Si No | Fecha de la última revisión / /
¿Toma anticonceptivos ?
Si No | ¿Cuál?
Fecha de la última regla
Si No | Fecha / /
¿Está usted embarazada?
Si No | Fecha probable del parto / /

Actualmente padece de:


Actualmente está:
Alta | Baja por enfermedad común | Baja por accidente laboral | Baja por enfermedad profesional | Invalidez
APELLIDOS
NOMBRE

Otorga consentimiento al área médica del Servicio de Prevención de su empresa a los efectos de los que solicite a los
centros sanitarios en los que ha recibido asistencia médica, y cuyos datos facilitará el abajo firmante, la información
médica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los efectos
de acreditar la expresada autorización.

Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermedad o defecto psíquico -
físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad

FIRMA DEL MEDICO


Dr. Jorge Octavio Campa Salas
CED: 01698578

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