Formulario - 3042968 - 2020 05 21 000930 PDF
Formulario - 3042968 - 2020 05 21 000930 PDF
Formulario - 3042968 - 2020 05 21 000930 PDF
Información de su domicilio
Calle Embajador Quintana Número 4713
Depto block
Referencia -
Firma mayores de 18
Nº RUN Nombre completo Edad Parentesco
años
Eduardo Enrique Champin
1 17.485.305-3 30 99. Por definir
Cabrera
Declaro bajo mi responsabilidad que la firma de los integrantes, no es posible obtenerla por:
Nombre
Motivo
Declaro que la información proporcionada es fidedigna, integra y correcta, y autorizo al Ministerio de Desarrollo Social y Familia para que la
utilice, verifique y/o complemente administrativamente, de conformidad con la información con que cuenta, con la que puedan proveerle
otros organismos públicos, con los datos que se consignen y con todos aquellos necesarios para efectos de su caracterización
socioeconómica. Asimismo, autorizo al Ministerio el tratamiento de toda esta información de conformidad con lo dispuesto en el Decreto
Supremo N° 22, de 2015, del Ministerio de Desarrollo Social y Familia, en la Ley N° 19.628, sobre Protección de la Vida Privada, y en las
demás normas aplicables.
__________________________________ __________________________________
Firma solicitante Nombre y firma funcionario/a responsable