República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Salud

Dirección general de salud

C.U.E “Colegio Universitario de Enfermería”

Asignatura: Enfermería Comunitaria

V Semestre Seccion “B”

Proceso de
Cuidados de
Enfermería
 Profesora:
Integrantes:

Mariela Fariñez Díaz

Barbara

Pér
ez Jessimar

Sal
azar Ámbar

Caracas 05/05/2020

Resumen de caso

Se trata de paciente femenino de 55 años de edad natural de Ecuador

procedente de Venezuela (La Vega Los Mangos), quien ingresa por
emergencia al Ambulatorio Los Mangos por presentar mareos, fatiga, nauseas
continuas y sudoración acompañada de taquicardia refiere ser hipertensa
controlada con Losartan Potásico de 50mg al día por las mañanas y
amlodipina de 5mg al día por las noches, manifiesta no ingerir el medicamente
desde hace dos meses por no obtener los ingresos adecuados para comprar los
medicamentos, familiares corroboran que se encuentra desempleada y tiene
una mala alimentación de igual manera por no obtener los recursos
monetarios, los familiares la ayudan con algunos productos de alimentación,
se cuantifican los signos vitales presión arterial PA: 150/110mmhg, FR: 20x1
FC: 90x1, T: 37°C.
 Revista de Enfermería

Parte I: Identificación del Paciente

Nombres y Apellidos: Miriam Moreira Cedeño

Edad: 55 años Sexo: Femenino Fecha de ingreso: 20/04/2020

N° de Historia: 23234607 Ubicación: La Vega Los Mangos Sector

Libertador I

Dx medico: Hipertensión

Peso: 65 kg Talla: 1MT 60CM

Parte II: Resumen de Ingreso

A) Inicio de la enfermedad actual: Paciente refiere a ver presentado los

primeros síntomas de hipertensión hace 5 años por presentar sudoración,
mareos y nauseas.
B) Evolución de la Enfermedad: Durante los siguientes años se normalizo su
presión arterial mediante el tratamiento hipertensivo recomendado por su
médico tratante.
C) Motivo de ingreso: Fatiga, mareos, nauseas continuos, sudoración.
D) Tratamiento: Según orden medica; Losartan Potásico de 50mg,
amlodipina de 5mg.

Parte III:
A) Condición general actualizada.

Paciente femenina de 55 años de edad durante la interconsulta se logro

estabilizar presión artera, se encuentra en Rs,Cs,Gs, PA: 128/85mmhg

B) Signos Vitales actualizada

PA: 128/85mmhg

FR: 17x1

FC: 81x1

T: 36,8°C

Parte IV: Valoración por Sistema.

1. Neurológico: Paciente orientado en tiempo espacio y persona con un

escala de glaswo de 15pts, pupilas isocorica, Nervio Óptico con poca
visualización; Óculo Motor con poca perimetria y campimetría visual;
Patético Troclear con movimientos oculares normoactivo; Óculo Motor
normoactivo; Nervio Facial sin alteraciones; Nervio Acústico coclear
percibe ruidos; pabellón con perforación; Olfativo percibe y diferencia
los olores; Glosofaríngeo percibe los sabores; se observan incisivos
completos, caninos completos, extracción de molar N°2 del lado
izquierdo, molares de lado derecho completos, Nervio Vago activo a la
estimulación, Hipogloso sin obstrucción al deglutir; Espinal Accesorio
sin impedimento de movimientos.
2. Respiratorio: Tórax simétrico, F.R: 17x1 en reposo, no se ausculta
ruidos roncus o bulosos.

3. Cardiovascular: Ruidos cardiacos conservado, sin evidencia de ruidos

de las válvulas cardiacas, PULSO: 81x1, P.A: 128/85mmhg, llenado
capilar mayor a 3sg.

4. Hemato/infeccioso: Hemoglobina 12,5, gr/d, Plaquetas 195,6 gr/d.

5. Gastrointestinal: Abdomen blando, simétrico, piel saludable, Fosa

Iliaca Izquierda sin presencia de masa, dolor a la palpación, Flanco
izquierdo ruidos hidroaereos presentes, no presenta dolor, masas ni
edema, Hipocondrio izquierdo no presenta dolor a la palpación,
Epigastrio sin dolor ni edema, Hipocondrio derecho no hay presencia de
masas, ni dolor, Flanco derecho no presenta dolor a la palpación, Fosa
iliaca derecha Sin presencia de dolor, Hipogastrio Sin presencia de
dolor, ni edema, Mesogastrio no presenta dolor a la palpación, ruidos
peristálticos presente, con frecuencia e intensidad normales en todos los
cuadrantes.

6. Renal: Riñones sin dolor a la palpación, micciones normales de (3 a 5

veces al día).

7. Musculo/Esquelético: Se observan miembros superiores izquierdo y

derecho sin alteraciones en el tejido tegunmentario, de aspecto,
simétricos, sin tumoraciones, tono muscular flácido, no presenta dolor a
 la palpación, pulsos radiales, cubitales, branquiales y axilares presentes,
buen llenado capilar en ambos miembros con buena flexión y extensión,
miembros inferiores presenta simetría y movilidad activa.

Parte V: Laboratorio o Paraclinico.

Leucocito 8,6 10^3/uL, Hematíes 4,7 10^6/uL, Hemoglobina 12,5, gr/dL

Plaquetas 195,6 gr/dL, Linfocitos 26,2%.

Rx de tórax: se observar órgano principal cardiovascular en límites normales,

sin ninguna irregularidad en las válvulas cardiacas.

Parte VI:

1. Necesidades y/o Problemas:

 Hipertensión
 Taquicardia

2. Diagnostico de enfermería:

Deterioro del patrón interferido actividad y ejercicio r/c Hipertensión Arterial

m/p PA:150/110mmHg.

3. Planificación y ejecución:

1. Brindar comodidad y confort al paciente a través de la comunicación

enfermera- paciente.
2. Medir signos vitales cada20 min (haciendo hincapiés en la PA).
3. Cumplir con las indicaciones prescritas por el médico tratante (losartan
potásico de 50mg vía oral, amlodipina 5mg).
4. Brindar sesiones educativas acerca de la hipertensión arterial al
paciente y familiares.
 Realizar reporte de enfermería.
 Dirección Estadal de Salud del
Distrito Capital

Nombre del alumno: Miriam Moreira Área clínica: Ambulatorio Los Mangos Fecha: 20/ 04/ 2020

Motivo de ingreso: Fatiga, Mareos, Náuseas Motivo de admisión: Hipertensión Arterial Ubicación: La Vega, Los Mangos.

CUADRO ANALÍTICO O SINOPTICO

Características definitorias Respuesta Patrón Necesidades básicas Diagnóstico Enfermero

humanas o disfuncional del ser humano
Problemas (Nanda)
Marjory Maslow – kalish
Datos subjetivos Datos objetivos
(Enunciado del Gordon
diagnóstico)
(Dominio)

Paciente refiere PA: 150/110 mmHg Deterioro del Percepción Seguridad. Deterioro del patrón
manifestar fatiga, patrón interferido para la salud. interferido actividad y
mareos y nauseas FR: 20rpm actividad y ejercicio r/c Hipertensión
continua. FC: 90x’ ejercicio r/c Arterial m/p PA:
Hipertensión Actividad y 150/110mmHg.
Temp: 37°c Arterial m/p PA: Ejercicio. Fisiológica
Refiere ser 150/110mmHg.
hipertensa
controlada.
 PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

Criterios de Relación de la Intervención de enfermería Razonamiento científico Evaluación

resultados teoría utilizada

Lograr que el usuario Este caso está 1. Brindar comodidad y 1. Para ayudarle a Logrado (Si se logró
mantenga los niveles relacionado con la confort al paciente a levantar el ánimo, disminuir los signos y
de tensión arterial teoría de Callista través de la sentirse cómoda; y a síntomas de
comunicación su vez favorecer la
adecuados acorde a Roy la cual propone Hipertensión arterial a
enfermera- paciente. salud general del
su condición, un modelo de 2. Medir signos vitales un valor de 128/85
paciente.
mediante las adaptación para la cada20 min (haciendo 2. Nos permite saber el mmHg. mediante la
intervenciones de persona que consiste hincapiés en la PA). estado hemodinámico intervención de
enfermería y el en reaccionar del paciente. enfermería).
tratamiento médico positivamente ante
aplicado en un lapso los cambios 3. Cumplir con las 3. Medicamento que
indicaciones prescritas actúa como
de 2 horas. producidos en su
por el médico tratante antihipertensivo.
entorno. (losartan potásico de
50mg vía oral,
amlodipina 5mg).
4. Brindar sesiones 4. Para que conozcan los
educativas acerca de la puntos a tratar sobre
hipertensión arterial al la patología actual
paciente y familiares. conociendo los
cuidados necesarios
de la misma.
5. Realizar reporte de 5. Para llevar un control y
enfermería. tener seguridad legal.
CASO II
 Resumen de caso

Se trata de adolecente femenino de 13 años de edad que ingresa por

emergencia al Centro Ambulatorio Los Mangos por presentar dificultad
respiratoria , mareos, debilidad, madre refiere que la adolecente no es
Asmática y que últimamente come muy poco y que hasta los momento no
se ha desarrollado, es evaluada y estabilizada, se cuantifican signos vitales
PA: 110/75mmhg, FR: 32x1, FC: 85x1, T: 37°C.

Revista de Enfermería

Parte I: Identificación del paciente.

Nombres y Apellidos: Merly Zaray Salazar Cedeño

Edad: 13 años Sexo: Femenino Fecha de ingreso: 22/04/2020

N° de historia: 31948099 Ubicación: La Vega Los Mangos.

Dx medico: Anemia, Menarquía tardía.

Peso: 49kg Talla: 1MT 62CM.

Parte II: Resumen de Ingreso.

A) Inicio de la enfermedad actual: madre refiere que su hija presenta

mareos desde hace dos días, dificultad respiratoria.
B) Evolución de la enfermedad: durante la interconsulta se logro
normalizar la dificultad respiratoria por medio de nebulizaciones 3
veces cada 20MIN.
C) Motivo de ingreso: ingresa por presentar dificultad respiratoria
taquipnea, mareos, debilidad.
D) Tratamiento médico que recibe: nebulizaciones 3 veces al día por 3
días (solución 0,9% 5cc + 20 gotas de Berudual), Vitamina complejo
B12 una diaria + acido fólico + hierro una diaria.

Parte III:

1. Condiciones generales actualizadas: paciente femenina de 13 años de

edad en regulares condiciones generales.

2. Signos vitales:
PA: 110/75mmhg
FR: 19x1
FC: 85x1
T: 37°C.

Parte IV: Valoracion por sistema:

1. Neurológico: paciente orientado en tiempo espacio y persona con

un escala de glaswo de 15pts, pupilas isocorica, Nervio Óptico con
poca visualización; Óculo Motor con amplia perimetria y
campimetría visual; Patético Troclear con movimientos oculares
normoactivo; Óculo Motor normoactivo; Nervio Facial sin
alteraciones; Nervio Acústico coclear percibe ruidos; pabellón sin
perforación; Olfativo percibe y diferencia los olores; Glosofaríngeo
percibe los sabores; se observan incisivos completos, caninos
completos, molares completo derecho e izquierdo, Nervio Vago
activo a la estimulación, Hipogloso sin obstrucción al deglutir;
Espinal Accesorio sin impedimento de movimientos.
2. Respiratorio: a la inspección se observa crecimiento de ambas
mamas acorde a su edad, hundimiento en diafragman dificultad
respiratoria, a la auscultación presenta ruidos sibilante, FR: 32x1.

3. Cardiovascular: Ruidos cardiacos conservado, sin evidencia de

ruidos de las válvulas cardiacas, PULSO: 85x1, P.A: 110/75mmhg,
llenado capilar mayor a 5sg.

4. Hemato/infeccioso: adolecente anémico con tratamiento de

complejo vitamínico. Hematología 11,3 gr/dL Plaquetas: 145,2
gr/dL.

5. Gastrointestinal: Abdomen blando, simétrico, piel saludable, Fosa

Iliaca Izquierda sin presencia de masa, dolor a la palpación, Flanco
izquierdo ruidos hidroaereos presentes, no presenta dolor, masas ni
edema, Hipocondrio izquierdo no presenta dolor a la palpación,
Epigastrio sin dolor ni edema, Hipocondrio derecho no hay
presencia de masas, ni dolor, Flanco derecho no presenta dolor a la
palpación, Fosa iliaca derecha Sin presencia de dolor, Hipogastrio
Sin presencia de dolor, ni edema, Mesogastrio no presenta dolor a la
palpación, ruidos peristálticos presente, con frecuencia e intensidad
normales en todos los cuadrantes.

6. Renal/Genito Urinario: Riñones sin dolor a la palpación, micciones

normales de (3 a 5 veces al día), presencia de vellosidades en
genitales acorde a su edad e himen intacto sin lesiones vaginales ni
presencia de secreciones o flujo vaginal.
 7. Musculo/Esquelético: Se observan miembros superiores izquierdo
y derecho sin alteraciones en el tejido tegunmentario, de aspecto,
simétricos, sin tumoraciones, tono muscular flácido, no presenta
dolor a la palpación, pulsos radiales, cubitales, branquiales y axilares
presentes, buen llenado capilar en ambos miembros con buena
flexión y extensión, miembros inferiores presenta simétrico y
movilidad activa.

Parte V: Laboratorio o Paraclinico:

Leoucosito 8,0 10^3/uL, Hematies 4,2 10^6/uL, Hemoglobina 11,3, gr/dL

Plaquetas 145,2 gr/dL, Linfocitos 23,2%.

Rx de tórax, pulmones conversados sin presencia de flema.

Parte IV

1. Necesidades y/o problemas: Dificultad respiratoria taquipnea y

menarquía tardía.

Diagnostico de enfermería:

DX: Patrón respiratorio Ineficaz R/C Hiperventilación M/P Taquipnea,

Mareos y Nauseas.

DX: Intolerancia a la Actividad Fisica R/C Deficit de Aporte de Oxigeno a

los Tejidos M/P Debilidad muscular por el bajo nivel de hemoglobina
reducido por el inadecuado porte de oxigeno.
DX: Disposición para mejorar el auto concepto R/C Acepta sus
limitaciones.

1. Planificación y ejecución
 Brindar comodidad y confort al paciente a través de la comunicación
enfermera- paciente.
 Medición signos vitales

 Cumplir con las indicaciones prescritas por el médico tratante

 (solución 0,9% 5cc + 20 gotas de Berudual.
 Vitamina Complejo B12.
 Acido Fólico una pastilla de 25 mg.
 Hierro una pastilla de 0,25 mg.
 Brindar sesiones educativas acerca de Anemia para favorecer el
conocimiento de la paciente y familiares.
 Dirección Estadal de Salud del
Distrito Capital

Nombre del alumno: Merly Zaray Salazar Cedeño Área clínica: Ambulatorio Los Mangos Fecha: 22/ 04/ 2020

Motivo de ingreso: taquipnea, Mareos, debilidad Motivo de admisión: Anemia y Menarquia Tardia Ubicación: La Vega

CUADRO ANALÍTICO O SINOPTICO

Características definitorias Respuesta Patrón Necesidades básicas del Diagnóstico Enfermero

humanas o disfuncional ser humano
Problemas (Nanda)
Marjory Maslow – kalish
(Enunciado del Gordon
Datos subjetivos Datos objetivos diagnóstico)
(Dominio)

Paciente refiere DX: Patrón respiratorio

manifestar Dificulta Ineficaz R/C
Respiratoria, Mareos, PA: 110/75 mmhg Respiración Actividad/ Fisiológica Hiperventilación M/P
Nauseas Ineficaz Reposo Taquipnea, Mareos y
FR: 32x¨
Nauseas.
FC: 85x’
DX: Intolerancia a la
Refiere tener Temp: 37°c Fisiológica Actividad Fisica R/C Deficit
debilidad muscular Intolerancia a la Actividad y de Aporte de Oxigeno a los
Actividad Física Ejercicio. Tejidos M/P Debilidad
muscular por el bajo nivel
de hemoglobina reducido
por el inadecuado porte de
oxigeno.
Disposición para Adaptación-
mejorar el auto Auto concepto DX: Disposición para
Estrés por Ansiedad Menarquía Tardía Autoestima
concepto mejorar el auto concepto
R/C Acepta sus
limitaciones.
 PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

DX: Intolerancia a la Actividad Física R/C Deficit de Aporte de Oxigeno a los Tejidos M/P Debilidad muscular por el bajo nivel de hemoglobina
reducido por el inadecuado porte de oxigeno.

Criterios de Relación de la teoría Intervención de enfermería Razonamiento científico Evaluación

resultados utilizada

1. Brindar comodidad y 1. Para ayudarle a

confort al paciente a levantar el ánimo,
Lograr que el usuario Este caso está sentirse cómoda; y a Logrado (Si se logró
través de la
mantenga los niveles relacionado con la su vez favorecer la disminuir los signos y
comunicación
de respiración acorde teoría de Callista salud general del
síntomas de Dificulta
enfermera- paciente. paciente.
a su condición, Roy la cual propone respiratoria a 16X^
mediante las un modelo de mediante las acciones
2. Medir signos vitales 2. Nos permite saber el
intervenciones de adaptación para la estado hemodinamico de enfermería.
cada20 min (haciendo
enfermería y el persona que consiste del paciente.
hincapiés en
tratamiento médico en reaccionar Respiración).
aplicado en un lapso positivamente ante
de 2 horas. los cambios 3. Procedimiento medico
3. Cumplir con las
producidos en su que consiste en la
indicaciones prescritas
entorno. administración de un
por el médico tratante fármaco mediante la
nebulizaciones 3 vaporización a través
veces al día por 3 días de las vías
respiratorias.

4. Medicamento que
4. (solución 0,9% 5cc + actúa como un Bronco
20 gotas de Berudual. dilatador.
5. Vitamina Complejo 5. Nutriente que ayuda a
B12. mantener sanas las
neuronas y los glóbulos
sanguíneos.

6. Acido Fólico una 6. Favorece a la creación

pastilla de 25 mg. de los glóbulos rojos.

7. Hierro una pastilla de 7. Para fabricar

0,25 mg. hemoglobina una de
las proteínas de los
glóbulos rojos para
transportar el oxigeno a
todo el organismo.

8. Brindar sesiones 8. Para que conozcan los

educativas acerca de puntos a tratar sobre la
patología actual
Anemia para favorecer
conociendo los
el conocimiento de la cuidados necesarios de
paciente y familiares. la misma.

9. Realizar reporte de 9. Para llevar un control y

enfermería. tener seguridad legal.