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    Declaracion Jurada de Pertenecer A Grupo de Riesgo Por Propagacion Del Covid

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    Este documento es una declaración jurada para que los empleados identifiquen si pertenecen a un grupo de riesgo ante la propagación del COVID-19. Solicita información personal como edad, condiciones médicas preexistentes, medicamentos que toma, y si estaría dispuesto a trabajar de forma remota para evitar riesgos a su salud. El empleado acepta que la información se utilizará de forma confidencial solo con fines de proteger la salud de los trabajadores en riesgo.

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    Declaracion Jurada de Pertenecer A Grupo de Riesgo Por Propagacion Del Covid

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    Este documento es una declaración jurada para que los empleados identifiquen si pertenecen a un grupo de riesgo ante la propagación del COVID-19. Solicita información personal como edad, condiciones médicas preexistentes, medicamentos que toma, y si estaría dispuesto a trabajar de forma remota para evitar riesgos a su salud. El empleado acepta que la información se utilizará de forma confidencial solo con fines de proteger la salud de los trabajadores en riesgo.

    Descripción original:

    Ok

    Título original

    DECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DEL COVID

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    DECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DEL

    COVID -19

    Yo, ___________________________________________ identificado con número de DNI Nº___________,


    adscrito a la Empresa SIMEI CAJ. Servicios Generales, del régimen laboral 1086, ocupando el cargo de:
    __________________ cuyas funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de Trabajo)
    ____________________, bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con
    carácter de confidencialidad, declaro ante usted las siguientes respuestas:
    Que en el marco de la propagación del brote de COVID-19, el Estado ha emitido diversas disposiciones
    normativas para salvaguardar la salud de la población, y ante la Resolución Ministerial 265-2020-MINSA, la
    misma que modifica el documento técnico “Lineamientos para la Vigilancia de la salud de los trabajadores
    con riesgo de exposición a COVID-19”
    ¿Usted se encuentra en alguno(s) de los siguientes factores de riesgo?

    FACTOR DE RIESGO MARCA “X”

    Edad mayor de 65 años

    Hipertensión arterial no controlada

    Enfermedades cardiovasculares graves

    Cáncer

    Obesidad IMC >= 40

    Diabetes Mellitus

    Asma moderada y grave

    Enfermedad respiratoria crónica

    Insuficiencia pulmonar crónica

    Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

    Otras que establezca la Autoridad Nacional


    Sanitaria

    Ninguno

    En el caso se encuentre dentro de alguna de las enfermedades que se indica en el cuadro anterior, indicar
    que la medicación que se encuentra recibiendo.
    ______________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ¿Estaría usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su salud?

    NO ( ) Si ( )

    Todos los datos expresados en el presente documento constituyen declaración jurada de mi parte,
    aceptando las responsabilidades que puedan derivarse si algún dato declarado fuese falso.
    Así mismo, autorizo a mi empleador, el uso confidencial de la información brindada, solo y exclusivamente
    para los fines de salvaguardar la salud y bienestar de los trabajadores que pudieran encontrarse dentro de
    los grupos de riesgo establecidos por la norma.

    _____________ (Ubicación actual)

    ___/mayo/2020. __________________ _______________________________


    Firma Nombre y Apellidos
    DNI : ______________________

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