UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE APLICACIÓN DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A

PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO SHOCK SÉPTICO FOCO
ABDOMINAL, DEL SERVICIO DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
(UCI) , DEL ES SALUD H. III JULIACA, 2019-V

ASIGNATURA
Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto II.

DOCENTE
Lic. Thania Armida Valencia Maquera.
Lic. Fany Adela Condori Cardoza.

ESTUDIANTE

Ana Isolina Sánchez Calderón

Ruby Eulimar Carrillo Contreras
Iris Elisa Espinoza Chuquista
Keriman Juliana Llave Huaylla
Hulda Rosio Carrizales Capia
Angy Yoselyn Pari Huahuacondori
Karina Massiel Apaza Bernedo
Tavita Huarsaya Kala Huarsaya

Juliaca, Junio de 2020

 PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN.

1. Datos Generales: (07 – 06 – 19)

1. Nombre de la paciente : F. C. R
2. Edad : 71 años
3. Sexo : Femenina
4. Raza : Mestiza
5. Instrucción : Primaria
6. Estado Civil : Casada
7. Ocupación : Ama de casa
8. Religión : Católica
9. Fuente de información : Familiares de paciente
10. Lugar de residencia : Av. Túpac Amaru 501
11. Lugar de procedencia : Juliaca.

Datos clínicos

12. Servicio : UCI

13. Nº de cama : C
14. Fecha de ingreso al servicio : 06-06-19
15. Hora de ingreso al servicio : 18:39 p.m.
16. Días hospitalizado : 1 día
17. Nº de Historia Clínica : 1063
18. Fecha de valoración : 15/03/2020
19. Hora de valoración : 13:05 hrs.p.m.
20. Diagnostico Medico de ingreso : Seudoquiste pancreático, neumonía
bacteriana no especificada, embolia pulmonar con mención de corazón
pulmonar agudo, enfermedad del hígado no especificada. Diabetes mellitus
21. Diagnostico medico actual : Shock séptico foco abdominal.

1. Resumen de Motivo de Ingreso:

Familiares refieren que paciente presentaba dificultad respiratoria en pequeño y

gran esfuerzo, acompañado de tos productiva y Sat no cuantificada, presenta
edema de miembros inferiores y palidez, donde acude por emergencia a Es
Salud y se ordena su hospitalización en el servicio de Medicina-Neumología el
día 15 de mayo de 2019 donde permanece hasta el 05 de mayo donde no muestra
mejora, para luego ser trasladada al servicio de Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) el día 06 /06/19.
2. Situación Problemática.
Paciente adulta mayor de sexo femenino de 71 años de edad en su primer día de
hospitalización en Unidad de cuidados intensivos (UCI), en compañía de
familiar, posición semifowler, con Glasgow 12/15 puntos (ocular: espontanea,
verbal: confusa, motora: Responde al estímulo doloroso pero no localiza), estado
emocional tranquila, con piel pálida, tibia al tacto, cabeza móvil; rostro redondo
simétrico, con movimiento simétrico de todas las características faciales. Pupilas
 Isocóricas foto reactivas a la luz /2mm ,conjuntivas pálidas, Pabellón auricular
íntegro permeable de forma simétrica ,tamaño normal, fosas nasales simétricas y
sin lesiones, presencia de sonda nasoyeyunal (25 /05/19) , Los labios se
encuentran humectados, mucosas orales intactas semihúmedas y secreciones
regular cantidad, muco hemáticas a la aspiración, lengua móvil integra, cavidad
bucal con dentadura incompletas y prótesis ,presencia de sonda orogástrica a
gravedad (07/06/19) conectada a bolsa colectora con secreción porracea 80cc,
TET (06/06/19) a nivel de comisura labial Nro 20 , con apoyo ventilatorio
conectado a ventilador mecánico Hamilton modo controlado por presión
,VT:500 PEEP:5 ,FiO2: 60% ,polipneica; cuello cilíndrico móvil; porta un
catéter venoso central (CVC) perfundiendo en el lumen distal Dextrosa 5%
+CLK 20% 1 amp+ ClNa 20% 1 amp+ Sulfato de Mg 20% 1 AMP, 90 cc/ hora.
En el lunen proximal Dextrosa 5% AD 100 cc + noradrenalina 8 mg 12 cc/horas
EV, en el lumen medial Dextrosa 5% 100 cc + Fentanilo 0,5 mg 2cc/hora EV,
tórax con elasticidad y ampliación conservada, movimientos respiratorios a la
auscultación con murmullo vesicular con roncus bronquiales en ambos campos
pulmonares, frecuencia respiratoria alterada, abdomen globuloso: blando
deprecibles, a la auscultación ruidos hidroaéreos presentes, dren peritoneal con
drenaje verde oscuro; extremidades superiores : movilidad de miembros
superiores con fuerza muscular disminuida, en antebrazo del miembro superior
derecho con vía periférica permeable y equimosis; extremidades inferiores:
movilidad de miembros superiores con fuerza muscular disminuida ,en genitales
presencia de pápula en labio exterior izquierdo: con presencia de sonda vesical
conectada a bolsa colectora con residuo colúrico, deposición normal .
Extremidades superiores, inferiores, tórax y abdomen con edema +++.
3. Funciones vitales, antropométricas
Funciones vitales:

7 8 9 10 11 12
FR 24 24 23 24 27 35
FC 119 110 102 95 93 103
P/A 86/68 126/79 121/67 121/70 118/68 119/70
PAM 88 104 87 91 88 91
T° 38.9°c 37.5 37.0 37.0
Sat O2 96 94 97 100 99 99

Funciones antropométricas:
o Peso: 55 kg
o Talla: 1. 45 cm
o IMC: 26.16 –sobrepeso
El índice de masa corporal se encuentra fuera de los parámetros normales,
eso indica que el paciente presenta sobrepeso.

4.
 5. Exámenes de laboratorio
HEMOGRAMA
INDICADOR VALOR VALORES RESULTADOS INTERPRETACIÓN
NORMALES
Glóbulos rojos 4 660 000 xmm3 4.2 – 5.4 M Normal
Leucocitos 10910 xmm3 4.50 – 11.00 +-
Hemoglobina 11.2 o/dl 14.5 – 18.5 Bajo Anemia

Hematocritos 40.2% 42 – 60 % Bajo Anemia

Abastonados 0.3 %. 0.0 – 2.0 %
Linfocitos 18.3 20– 40% Bajo Linfocitopenia
Monocitos 2.4 3.0 – 10% Bajos Monocitopenia
Plaquetas 373000 xmm3 150-450 xmm3 Normal
Basófilos 0.4 0 - 200
Neutrófilo 78.7% 2.0 -7.5 Altos Nutro filia (infecciones)
Eosinófilos 0.2% 0-4 %
RBC 3.75 3.9 – 5.03
GASOMETRÍA
PH 7.30 7.35-7.45 Bajo Acidosis respiratoria
PCO2 45 mmHg 35.0-45.0 mmHg Normal
PO2 71 mmo Hg 70-100mmHg Normal
HCO3 22.1 mmo l/L 22-26 mmol/L No compensada (HCO3 +)
E.B (exceso de -4.3 mmo l/L 0-2 mmol/L Bajo
base)
ELECTROLITO
Na + 143 mmo l/L 135-145 mmol/L Normal
K+ 3.8 mmo l/L 2.0-9.0 mmol/L Normal
Ca+++ 1.06 mmo l/L 8.5 – 10.2 Bajo Hipocalcemia
CL- 100 mmol/L 96- 106 mmol/L Normal
SO2 92% 90 – 100 %
A-Ado2 229 mmHg 10-15 mmHg Alto
METABOLITO
Glucosa 132 mg/dl 40- 80 mg/dl Alta Diabetes M

6. Tratamiento médico.

 Dextrosa 5% +CLK 20% 1 amp+ ClNa 20% 1 amp+ Sulfato de Mg 20% 1

AMP, 90 cc/ hora.
 Imipenen 500 mg c/6 horas EV.
 Vancomicina 1 g c/12 horas EV.
 Omeprazol 40 mg c/24/ horas EV.
 Dextrosa 5% 100 cc + Fentanilo 0,5 mg 2cc/hora EV.
 Insulina cristalina 2 u stat SC.
 Insulina cristalina : escala móvil SC
 Suspender enoxaparina x 24 horas (40 mg SC).
 Lanatósido C 1 amp c/24 horas EV.
 Dextrosa 5% AD 100 cc + noradrenalina 8 mg 12 cc/horas EV
 Sildenfilo 50 mg c/12 horas x SNY.
 Sulfasalazina 500 mg c/24 horas x SNY.
 Prednisona 20 mg c/12 horas x SNY.
 Midazolan 2.5 mg PRN excitación EV.
 Furosemida 10- 20 mg PRN oliguria EV.
 Gluconato de Calcio 10% 1 amp c/8 horas EV.
 TET –VM
5. Recolección de Datos por Patrones Funcionales:

Patrón Percepción - Control de la Salud:

 Antecedentes: Diabetes Mellitus
 Paciente presenta enfermedad hace 1 día
II. Patrón Nutricional - Metabólico:
 Tº: 38.9°c
 Piel pálida
 Tibia
 IMC: 26.16
 Sobrepeso
 Sonda nasoyeyunal
 Mucosas orales intactas semihúmedas, secreciones regular cantidad
 Muco hemáticas a la aspiración
 Cavidad bucal con dentadura incompletas y prótesis
 Sonda orogástrica
 TET a nivel de comisura labial Nro. 20
 Cuello cilíndrico móvil.
 Abdomen globuloso: blando deprecibles
III. Patrón Eliminación:
No alterados

IV. Patrón Actividad – Ejercicio:

Actividad Respiratoria:
Uso de músculos respiratorios
Auscultación con murmullo vesicular con roncus bronquiales en ambos
campos pulmonares
Apoyo ventilatorio conectado a ventilador mecanico Hamilton modo
controlado por presión ,VT:500 PEEP:5
Fio2 60%
Sat. Con O2 : 96%
FR: 24 x1
Taquipnea
Polipneica
Frecuencia respiratoria alterada
b. Actividad Circulatoria:
 P.A: 86/68 mmhg
 F.C: 119 x1
Bradicardia
 Catéter venoso central
 Edema +++
c. Ejercicio: Capacidad de Autocuidado:
  Fuerza muscular disminuida
V. Patrón de Descanso - Sueño:
No alterado
VI. Patrón Perceptivo - Cognitivo:
 Escala de Glasgow: 12/15 puntos (ocular: espontanea, verbal: confusa,
motora: Responde al estímulo doloroso pero no localiza)
 Conjuntivas pálidas
 Equimosis
 Dren peritoneal con drenaje verde oscuro
VII. Patrón Auto percepción - Auto concepto:
No alterado
VIII. Patrón Relaciones – Rol (aspecto social)
No alterado
IX. Patrón Valores - Creencias:
No alterado
X. Tolerancia a la Situación y al Estrés:
No alterado
XI. Patrón Sexualidad – Reproducción:
 Presencia de pápula en labio exterior izquierdo.
 Con presencia de sonda vesical conectada a bolsa colectora con residuo
colúrico.
6. Hallazgos Significativos o características definitórias:

 Tº: 38.9°c
 Fio2 60%
 Sat. Con o2 : 96%
 Fr: 24 x1
 Taquipnea
 Polipneica
 Frecuencia respiratoria alterada
 P.A: 86/68 mmhg
 F.C: 119 x1
 Acidosis respiratoria
 Bradicardia
 Piel pálida
 Tibia
 IMC: 26.16
 Labios semi húmedos
 Sobrepeso
 Sonda nasoyeyunal
 Apoyo ventilatorio conectado a ventilador mecanico Hamilton modo
controlado por presión ,vt:500 peep:5
  Muco hemáticas a la aspiración
 Escala de : Glasgow 12/15 puntos (ocular: espontanea, verbal: confusa,
motora: responde al estímulo doloroso pero no localiza)
 Cavidad bucal con dentadura incompletas y prótesis
 Sonda orogástrica
 Tet a nivel de comisura labial nro. 20
 Cuello cilíndrico móvil.
 Abdomen globuloso: blando deprecibles
 Uso de músculos respiratorios
 Auscultación con murmullo vesicular con roncus bronquiales en ambos
campos pulmonares
 Catéter venoso central
 Edema +++
 Fuerza muscular disminuida
 Conjuntivas pálidas
 Equimosis
 Dren peritoneal con drenaje verde oscuro
 Presencia de pápula en labio exterior izquierdo
 Con presencia de sonda vesical conectada a bolsa colectora con residuo
colúrico
 Anemia
 Linfocitopenia
 Monocitopeni
 Nutro filia (infecciones)
 Hipocalcemia
 Diabetes M

I.
II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

2.1. Etiqueta de diagnósticos de enfermería

Etiqueta diagnostica: Hipertermia
Código: 00007
Dominio 11: seguridad/protección
Clase 6: termorregulación
Definición: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del
fallo de la termorregulación.
Características definitorias: Piel tibia al tacto, taquicardia y taquipnea.
Factor Relacionado: shock séptico
NANDA : Página 426
Diagnóstico: hipertermia r/c shock séptico m/p piel tibia al tacto, temperatura 38.9 ºC.

Etiqueta diagnostica: CP infección

C P infección Síntomas
Se produce por la  Fiebre y/o escalofrío
invasión de  Frecuencia cardiaca alterada.
microorganismos en el  Frecuencia respiratoria alterada.
organismo, es una  Aparición de hematomas en la piel.
afección mortal  Debilidad y/o cansancio.
ocasionada por una  Malestar general.
infección grave  Sudoración excesiva
localizada o  Problemas visuales.
sistémica que  Fiebre, molestias en el hipogastrio,
requiere atención alteraciones del sensorio, hematuria aguda y
médica inmediata di autonomía en parapléjicos.
Produce alteración del  Brazos y piernas pálidos.
estado de conciencia.
Etiqueta diagnostica: disminución del gasto cardiaco.
Código: 00029.
Dominio 4: actividad/ reposo.
Clase 4: respuestas cardiovasculares/ pulmonares
Definición: la cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer
las demandas metabólicas del organismo.
Características definitorias: taquicardia y edemas.
Factor relacionado: alteración de la frecuencia cardiaca, alteración de la pos carga y
precarga.
NANDA: página 226
Diagnóstico: disminución del gasto cardiaco relacionado a alteración de frecuencia
cardiaca, alteración del pos carga y precarga evidenciado por taquicardia y edemas +++.

Etiqueta diagnostica: Deterioro de la ventilación espontanea.

Código: 00033.
Dominio 4: actividad/ reposo.
Clase 4: respuestas cardiovasculares/ pulmonares
Definición: Estado que se caracteriza por una disminución de las reservas de energía que
provoca en el individuo la incapacidad para sostener la respiración adecuada para
mantenerse con vida.
Características definitorias: disnea, aumento del gasto metabólico, agitación creciente y
aprensión, disminución del volumen circulante, empleo de la musculatura respiratoria
accesoria taquicardia, disminución de la pO2 y aumento de la pCO2, disminución de la
Sa O2, disminución de la cooperación..
Factor relacionado: Factores respiratorios.
NANDA: página 149
Diagnóstico: Deterioro de la ventilación espontanea r/c aumento del PCO2 45 mmHg
manifestado por frecuencia cardiaca aumentado 119 por minuto.

Etiqueta diagnostica: limpieza ineficaz de las vías aéreas.

Código: 00031.
Dominio 11: seguridad /protección.
Clase 2: lesión física.
Definición : incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
Características definitorias: frecuencia respiratoria alterada- frecuencia cardiaca en
24/min- secreciones muco hemáticas- sonidos respiratorios patológicos.
Factor relacionado: cuerpo extraño a vías aéreas (tet)
NANDA: página 395
Diagnóstico: limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado a cuerpo extraño en vía s
aéreas (tet) evidenciado por frecuencia respiratoria alterada (24/min), secreciones muco
hemáticas a la aspiración y sonidos respiratorios patológicos (roncus bronquiales)

Etiqueta diagnosticada: perfusión tisular periférica ineficaz

Código: 00204
Dominio 4: actividad reposo
Clase 4: respuestas cardiovasculares/pulmonares
Definición: Disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer
la salud
Característica definitoria: alteración de la función motora, edema, palidez de la piel
Factor relacionado: hipertensión
NANDA: página 254
Diagnóstico: Perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión m/p alteración de la
función motora, edema, palidez de la piel

Etiqueta diagnóstico: Confusión aguda

Etiqueta diagnostica: Confusión aguda
Código: 00128
Dominio 5: Percepción /cognición
Clase 4: Cognición
Definición: Inicio brusco de alteración reversible de la conciencia, atención,
conocimientos y percepción que se desarrolla en un corto periodo de tiempo.
Características definitorias: Alteración de la función psicomotora y alteración del nivel
de conciencia (Glasgow 12/15)
Factor relacionado: edad de 71
NANDA: Pagina 253
Diagnóstico: Confusión aguda R/C edad de 71 M/P Alteración de la función
psicomotora y alteración del nivel de conciencia (Glasgow 12/15).
Etiqueta de diagnóstico: C.P Anemia

C.P Anemia Síntomas

La anemia es una afección que se  Fatiga.
caracteriza por la falta de  Debilidad.
suficientes glóbulos rojos sanos  Piel pálida o amarillenta.
para transportar un nivel adecuado
 Latidos del corazón irregulares.
de oxígeno a los tejidos del cuerpo
 Dificultad para respirar.
 Mareos o aturdimiento.
 Dolor en el pecho.
 Manos y pies fríos.

Etiqueta diagnostica: Exceso de volumen de líquidos.

Código: 00026
Dominio 2: Nutrición.
Clase 5: Hidratación.
Definición: Aumento de la retención de líquidos.
Factor riesgo: Compromiso de los mecanismos.
NANDA: Pagina 178
Enunciado de Diagnóstico de Enfermería: Exceso de volumen de líquidos R/C
compromiso de los mecanismos reguladores, M/P edema +++, cambios en la P/A 86/68,
piel tibia, cambio de color de la orina (residuo colúrico).

Etiqueta diagnostica: Deterioro de la movilidad física.

Código: 00085
Dominio 4: Actividad /reposo
Clase 2: Actividad/ejercicio
Definición: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o
de una extremidades.
Factor riesgo: Mala condición física IMC 26.16 8 (sobrepeso) disminución de la fuerza
muscular.
NANDA: Pagina 218
Enunciado de Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la movilidad física R/C mala
condición física IMC 26.16 8(sobrepeso) disminución de la fuerza muscular M/P
movilidad de miembros superiores con fuerza muscular disminuida.

Etiqueta diagnostica: Deterioro de la dentición

Código: 00048
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física.
Definición: Alteración de los patrones de desarrollo/erupción de los dientes o de la
integridad estructura de cada uno de ellos.
Factor riesgo: higiene oral inadecuada
NANDA: Pagina 384
Enunciado de Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la dentición R/C higiene oral
inadecuada M/P cavidad bucal con dentadura incompleta y prótesis.

Etiqueta diagnostica: riesgo de nivel de glucemia inestable

Código: 00179
Dominio 2: nutrición
Clase 4: metabolismo
 Definición: vulnerable a la variación en los niveles sanguíneos de glucosa/azúcar fuera
de los rangos normales, que puede comprometer la salud.
Factor relacionado: estado de salud física comprometida (sobrepeso), niveles de glucosa
alterados glucosa: 132 mg/dl - hipoglucemia
NANDA: página 172
Diagnóstico: riesgo de nivel de glucemia inestable r/c estado de salud física
comprometida (sobrepeso), niveles de glucosa alterados glucosa: 132 mg/dl -
hipoglucemia.

Etiqueta diagnostica: riesgo de lesión

Código: 00035
Dominio 11: seguridad/protección
Clase 2: lesión física
Definición: riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones
ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.
Factor relacionado: alteración sensorial, edad 71 años, equimosis.
NANDA: página 390
Diagnóstico: riesgo de lesión r/c alteración sensorial, edad 71 años, equimosis.

2.2. Priorización de Diagnósticos de Enfermería

1. Hipertermia R/C enfermedad M/P taquicardia, T°38.9°c.
2. Disminucion del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca,
alteración de la Poscarga, y precarga m/p taquicardia, edema.
3. C.P Infección
4. Deterioro de la ventilación espontanea r/c aumento del PCO2 45 mmHg
manifestado por frecuencia cardiaca aumentado 119 por minuto.
5. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c cuerpo extraño en vías aéreas (TET) m/p
frecuencia respiratoria alterada, F.C 24 x´, secreciones regular cantidad, muco
hemáticas a la aspiración y sonidos respiratorios anormales (roncus bronquiales).
6. Perfusión tisular periférica ineficaz R/C sedentarismo, Diabetes Mellitus M/P
edema +++ y frecuencia respiratorio, alteración de la función motora (Glasgow
12/15).
7. Confusión aguda R/C edad de 71 M/P alteración de la función psicomotora y
alteración del nivel de conciencia (Glasgow 12/15).
8. C.P Anemia
9. Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos
reguladores, M/P edema +++, cambios en la P/A 86/68, piel tibia, cambio de
color de la orina (residuo colúrico).
10. Deterioro de la movilidad física R/C mala condición física IMC 26.16
8(sobrepeso) disminucion de la fuerza muscular M/P movilidad de miembros
superiores con fuerza muscular disminuida.
11. Deterioro de la dentición r/c higiene oral inadecuada m/p cavidad bucal con
dentadura incompletas y prótesis.
12. Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C estado de salud física comprometida
(sobrepeso), niveles de glucosa alterados Glucosa: 132 mg/dl, hipoglucemia.
13. Riesgo de lesión r/c alteración sensorial, edad 71 años, equimosis.

2.
3. ELAVORACION DE PLAN DE CUIDADOS:
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO Resultados e Puntu Puntuac Intervenciones/Actividades M Puntu Puntuac
ENFERMERO indicadores ación ión   ación ión de
basal diana final cambio
(1-5) (1-5)
Resultado:  3 Manten Intervención: F. Científico  4  +1
Hipertermia r/c Termorregulación er en: Regulación de la temperatura (3900)  
shock séptico
Escala: Grave - Aument Actividades
m/p piel tíbia al
ninguno ar a: 4
tacto
Indicadores Es imprescindible para facilitar el mantenimiento
Vigilar la temperatura cada dos horas.  8 10 12      4
de la normotermia.
 Frecuencia  3  Son las principales manifestaciones de las  8:30
4
Controlar la presión arterial, el pulso y la
Características respiratoria funciones de mayor importancia para la vida. 10:30    
respiración.
Definitorias:  Temperatura 3 12:30
cutánea  Observar el color y la temperatura de la     
Taquicardia. aumentada. 2 piel. Como signo vital decisivo para el mantenimiento  
Taquipnea. 3 de la homeostasis.     3
 Hipertermia.
Piel tibia al  Monitorizar y registrar los signos y  Gracias a la Hipertermia se puede aumentar la
tacto.  Cambios de la
    síntomas de hipertermia. temperatura interna de los tejidos en varios grados,  9
coloración     por eso se debe monitorizar. 11     4
cutánea.
   Favorecer una ingesta nutricional y de  es un elemento fundamental de la buena salud.
  líquidos adecuada. Una mala nutrición puede reducir la inmunidad,  8  
  aumentar la vulnerabilidad a las enfermedades 11   4  
 PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTIC
O Resultados e Puntuac Puntuac Intervenciones/Actividades M Puntuación Puntuación
ENFERMER indicadores ión ión   final (1-5) de cambio
O basal (1- diana
5)
Resultado:  2 Manten Intervención: F. Científico  4  +2
CP Infección Control De la er en: Control de la infección.  
infección
Escala: Grave - Aument Actividades
ninguno ar a: 4
Indicadores Vigilar la temperatura, frecuencia Estos signos nos indican el estado del paciente.
cardiaca, frecuencia respiratoria y  8 10 12    
presión arterial.  4
 Fiebre.  2 Cambiar el equipo de cuidado del Para evitar que los microorganismos se  10
2    
 Secreciones paciente. reproduzcan. 12
mucho  Realizar una higiene adecuada. Para conservar la piel y las mucosas en 4
hemáticas 2
buen estado para facilitar sus funciones
 Drenaje  
purulento.
protectoras y evitar otro tipo de 4
  infecciones.  8:30    
   Administrar Imipenen 500 mg Es un antibiótico carbapenémico, se
  c/6 horas EV. usa para tratar algunas infecciones graves 4
  que son provocadas por bacterias. 8    
 
   Usar guantes estériles. Disminuyen la probabilidad de contraer 5  
  microbios.    
Lavarse las manos antes y La bioseguridad protege al paciente y al personal
5
después de atender al paciente. de salud.
DIAGNOSTICO PLANIFICACION EVAlUACION
ENFERMERO RESULTADOS E PUNT. PUNT. INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES EJE
PUNT. PUNT.
INDICADORES BASA DIANA FINAL DE
Deterioro de la L 1_5 (1-5) CAMBIO
ventilación Escala: Grave (1) a ninguno (5) Manten Intervención: MANEJO DE LA
espontanea r/c er en: 5 VENTILACION MECANICA: no invasiva
aumento del 4 4 +2
INDICADORES Aument Actividades:
PCO2 45 mmHg
ar a: 4 M
CARACTERIS 1.Colocar al paciente en posición semi-fowler. 7.00
TICAS Estado respiratório: ventilacion 2 2.Aplicar el dispositivo no invasivo assegurando un 7.20
DEFINITORIA ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire.
S 3.Aplicar protección facial em la piel si es necessário 7.25
para evitar daño por preción en la piel.
Aumento de la 4.Monitorizar la Saturacion de oxigeno por la 7.40
frecuencia Escala: Desviación grave del rango mañana tarde y noche.
cardiaca 119x1 normal (1) a sin desviación del rango
Intervención: AYUDA A LA VENTILAZION
normal (5)
Actividades:
1.Mantener las vias aéreas permeables. 7.50
INDICADORES 2.Colocar al paciente de forma que se facilite la 8.00
concordância ventilación/perfusión.
Frecuencia cardíaca 2 3.Observar si hay fatiga muscular respiratória. 9.00 4
4.Ayudar com el espirómetro de incentivo, según 9.10
corresponda.
 EJECUCI
PLANIFICACIÓN ÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTIC Resultados e P. Puntu Intervenciones/Actividades M Puntu Puntuac
O indicadores B ación   ación ión de
ENFERMERO (1 diana final cambio
- (1-5)
5)
Disminución Resultado:  2 Mante Intervención: F. Científico  5  +3
del gasto efectividad de la ner Cuidados cardiacos  
cardiaco bomba cardiaca en:
relacionado a Escala: Aume Actividades
alteración de la ntar a:
frecuencia 5
cardiaca, Indicadores Monitorizar las funciones Funciones de mayor importancia para la vida como son el
alteración de la  8:0
vitales(FC) funcionamiento del sistema respiratorio, cardiovascular y del 0
   
pos carga y termostato, alteraciones de estos parámetros son señales de riesgo.
precarga
Frecuencia cardiaca Monitorizar el estado Consiste en aportar nutrientes y oxígeno a los tejidos, así como lavar
evidenciado por  8:0  
119 2 cardiovascular. el co2 y los productos de deshecho procedentes del metabolismo 5
   
taquicardia y
Edema +++   tisular.
edemas+++
2  Observar los signos y síntomas de Función es la de abastecer de sangre oxigenada a los tejidos al tener  
disminución cardiaco. un fallo el paciente presentara disnea, fatiga y debilidad, edema,
taquicardia que puede llevar complicaciones.    
Monitorización de arritmias Provenientes de una alteración en la formación de los impulsos
cardiacas. eléctricos o una alteración en la conducción del impulso del corazón  8:1
que si no son tratados a tiempo puede poner en riesgo la vida. 5    
Administrar medicamento- Se usa para evitar arritmias 5
Dextrosa 5% AD 100 cc +
noradrenalina 8 mg 12 cc/horas EV
Evaluar cualquier episodio de dolor Las posturas afectan de la manera en que los pulmones no pueden
torácico. expandirse.    
Ofrecer apoyo espiritual al paciente La espiritualidad forma parte de la dimensión humana de la persona, 4
  y familia. es precisamente lo que nos hace humanos, el apoyo espiritual
  consiste en una ayuda al paciente a conseguir el equilibrio a través de 4
  sus creencias mientras facilitamos el crecimiento espiritual es la
  capacidad de identificarse, comunicarse, consolar dar fuerza a  
  nuestro paciente por momentos difíciles. 8:20  
 EJECUCIÓ
PLANIFICACIÓN N EVALUACIÓN
DIAGNÓSTIC
Resultados e Punt Puntuació Intervenciones/Actividades M Puntuación Puntuación
O
ENFERMER indicadores uació n diana   final (1-5) de cambio
O n
basal
(1-5)
Limpieza Resultado: Estado  2 Mantener Intervención: F. Científico  5  +3
ineficaz de respiratorio: en: Manejo de la vía aérea  
vías aéreas permeabilidad de las
relacionado a vías respiratorias
cuerpo Escala: Aumentar Actividades
extraño en a: 5
vías aéreas Indicadores Monitorizar las Principales manifestaciones de las funciones de mayor
(TET)
funciones vitales(FR) importancia para la vida.  6:40    
evidenciado
por frecuencia
respiratoria Frecuencia Auscultar los Menciona que es importante la auscultación, para saber
alterada (),
frecuencia
respiratoria 2  sonidos respiratorios en qué campos pulmonares hay presencia de secreciones  6:50    
impidiendo una ventilación correcta en el paciente y
cardiaca 24x´, (24x`) también verificar la cantidad de secreciones en ella 
secreciones Secreciones muco 2  La aspiración endotraqueal es necesaria cuando el
 Realizar la  
muco hemáticas cliente con secreciones pulmonares es incapaz de
hemáticas a la aspiración
Sonidos 2 controlar las secreciones con la tos, impidiendo el buen
aspiración y endotraqueal paso del aire hacia los pulmones, evitando un buen
sonidos
respiratorios
patológicos cambio gaseoso.    
respiratorios
Vigilar el estado La vigilancia de los pacientes con problemas
patológicos  
respiratorio y de respiratorios es una de las funciones más importantes de
(roncus
enfermería, prevenimos o identificamos precozmente
bronquiales ) oxigenación complicaciones, cambios fisiológicos en el paciente y 5
  comprobar la eficacia de la ventilación mecánica  7:00    
  4
     
  4  
   
DIAGNÓSTI PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
CO Resultados e Puntuaci Puntuac Intervenciones/Actividades M T N Puntuación Puntuación
ENFERMER indicadores ón basal ión   final (1-5) de cambio
O (1-5) diana

Resultado:  2 Manten Intervención: monitorización F. Científico  4  +2

perfusión tisular: er en: neurológica  
Perfusión periférica
tisular
periférica Escala: Grave - Aument Actividades
ineficaz r/c ninguno ar a: 5
hipertensión
Indicadores  Vigilar el nivel de consciencia   Se aplica para determinar
m/p alteración rápidamente el nivel de conciencia de 7:00    
de la función
la paciente
motora,
edema,  040712 edema  1  Vigilar las tendencias de la Escala  Es un instrumento de evaluación
palidez de la periférico de Coma de Glasgow neurológica que nos ayuda valorar el 8:30    
piel  040743 palidez nivel de conciencia del paciente
 040744 debilidad 2 Monitorizar los signos vitales:   Nos permite detectar, procesar en
muscular temperatura, presión arterial, pulso y forma continua los parámetros
 4
respiraciones fisiológicos del paciente 9:00    
4
  Comprobar la respuesta a los Nos ayuda a comprobar que sus 5
2 estímulos: verbal, táctil y lesivos estímulos estén a la perfección y no
  4
haya problemas 10:00     3
 
 Monitorizar la simetría facial Monitorizamos que la paciente no 4
quede con enfermedades faciales por
  ejemplo enfermedad de lyme 11:30  
  Observar si hay trastornos visuales: Permite observar si la paciente necesita
  diplopía, nistagmo, escoto- más ayuda de un oftalmólogo
  visuales, visión borrosa y agudeza  
  visual. 12:30  
 PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO Resultados e Puntuaci Puntuac Intervenciones/Actividades M T N Puntuación Puntuación
ENFERMERO indicadores ón basal ión   final (1-5) de cambio
(1-5) diana

Resultado:   Manten Intervención: F. Científico  5  +3

Confusión aguda 0900 Cognición 2 er en: Estimulación cognitiva (1803)  
R/C edad de 71
Escala: Grave - Aument Actividades
ninguno ar a: 5
Características
Definitorias: Indicadores    Consultar con la familia para establecer un  Facilita con la 5  
Alteración de la   nivel basal cognitivo del paciente. recuperación y  8 10  
  colaboración del    
función 12
psicomotora y   paciente. 4
alteración del Está orientada  2    Informar al paciente sobre las noticias de  La falta de
nivel de sucesos resientes que no supongan amenazas. información crea  8 10
    5
conciencia Procesa 2 tención. 12
(Glasgow 12/15) información  
. 3  Orientar con respecto al tiempo, lugar y  Permite la  
Proceso de   5
persona. comodidad del
estímulos paciente.
   
5
Hablar con el paciente  Animar al
paciente para su 5
pronta
recuperación.
8 11    
Fomentar con la ayuda de los familiares. Favorece la
colaboración del
paciente sin miedo
o timidez del
paciente.
Proporcionar periodos de descanso Satisface las necesidades 8 10
fisiológicas.
Utilizar maneras terapéuticas Proporciona comodidad y
bienestar al paciente. 9 11
 EJECUCI EVALUACIÓ
PLANIFICACIÓN ÓN N
DIAGNÓSTICO Resultados e Puntuaci Puntuac Intervenciones/Actividades M T N Puntu Puntu
ENFERMERO indicadores ón basal ión   ación ación
(1-5) diana final de
(1-5) cambi
o
Resultado:  2 Manten Intervención: Fundamento Científico    
CP Anemia control de la er en: Paciente revertirá su anemia  
anemia durante su estadía.
Escala: Aument Actividades 4 +2
ar a: 4

 Debilidad. 3 Control de funciones vitales   Permite evaluar el funcionamiento del sistema circulatorio.  
3    
 Piel pálida. durante el turno.
 Latido del 2 Observar el color y Permite ver si el paciente ingresa en shock hipovolémico y poder  
corazón temperatura de la piel actuar en seguida.
2    
irregular.
 Dificultad Observar y registrar si hay  Es de vital importancia ya que ayuda a identificar las  
para respirar. signos de hipotermia e alucinaciones, las ideas de referencia y delirios que pueda
  hipertermia presentar el paciente
 
 
Favorecer una dieta adecuada Una dieta adecuada en hierro nos garantiza una rápida mejora al
para la edad rica en hierro paciente y poder corregir la anemia.
proteína y vitamina
 PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
Resultados e Puntuac Puntuac Intervenciones/Actividades M T N Puntuaci Puntuació
DIAGNÓSTICO indicadores ión ión   ón final n de
ENFERMERO basal (1- diana (1-5) cambio
5)

Exceso de Equilibrio  2 Manten Intervención: Manejo de líquidos F. Científico  5  +3

volumen de hídrico er en:  
líquidos R/C
compromiso de
Escala: Grave – Aument Actividades
los mecanismos
ninguno ar a: 5
reguladores, M/P
edema +++, Indicadores  Vigilar el estado de hidratación  Permite la recuperación del paciente.
cambios en la P/A (mucosas húmedas, y presión
6:00    
86/68, piel tibia, arterial.
cambio de color
de la orina  Presión 2  Observar si hay inicios de  Nos permite a bajar los líquidos.
(residuo colúrico). arterial. sobrecarga/retención de líquidos
6:30    
 Edema +++ 2 (edema+++).
5
Monitorizar los signos vitales,   La monitorización constante de los signos vitales es
según corresponda. un factor clave en el seguimiento del estado clínico 5
del paciente 7:00    
Evaluar la ubicación y extensión  Nos permite disminuir el edema.
del edema.  4

7:10    
 Consultar con el medico si hay  Para evitar cualquier facultad con el paciente. 5
signos y síntomas de exceso de
volumen de líquidos.
7:40   5
  Administrar la furosemida10- 20 Los medicamentos ayudara a disminuir el edema
  mg PRN oliguria EV
  4
   
  8:00  
 PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
Resultados e Puntuac Puntuac Intervenciones/Actividades M T N Puntuaci Puntuació
DIAGNÓSTICO indicadores ión ión   ón final n de
ENFERMERO basal (1- diana (1-5) cambio
5)

Deterioro de la movilidad  3 Manten Intervención: Cambio de posición F. Científico  4  +2

er en:  
movilidad física
Escala: Grave – Aument Actividades:
R/C mala ninguno ar a: 5
condición física
Indicadores  Animar al paciente a participar en  Para mejorar la salubridad del paciente.
IMC 26.16 los cambios de posición según
7.50    
corresponda.
8(sobrepeso)
disminución de la Movimiento 1  Colocar en la posición terapéutica  Nos permitirá que el paciente este cómodo.
7.55    
fuerza muscular muscular especificada.
 Mantenimient 2 Fomentar la realización de ejercicios Esto permitirá que el paciente no presente ningún
M/P movilidad de activos y pasivos. mal estado.
o de la
miembros posición. 8.00    
 Minimizar la fricción y las fuerzas  Favorece un control para su salud del paciente.
superiores con
al cambiar de posición al paciente.
8.30    
fuerza muscular
 Colocar en una posición que  Nos permitirá que el paciente este cómodo.
disminuida. favorezca el dren según
corresponda.

8.34  
Mantener una posición adecuada. Al paciente le permitirá una posición estable.

 
  8.50
 
   
   
DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
 Resultados e Puntuac Puntuac Intervenciones/Actividades M T N Puntuaci Puntuació
indicadores ión ión   ón final n de
ENFERMERO basal (1- diana (1-5) cambio
5)
Deterioro de la Salud oral  3 Manten Intervención: Mantenimiento de F. Científico  4  +2
dentición R/C er en: la salud bucal  
higiene oral Escala: Grave – Aument Actividades
inadecuada M/P ninguno ar a: 5
cavidad bucal con
Indicadores  Establecer una rutina de cuidados  Permite mantener una higiene bucal. 4
dentadura 7:00    
bucales.
incompleta y
prótesis  Limpieza de 2   Una dieta saludable le permita al paciente una vida
la boca. Recomendar una dieta saludable. adecuada. 7:30     5
 Limpieza de
la lengua. 2 4
Enseñar al paciente a que tenga  Esto implica a no tener ninguna incomonidad.al 7:40
 Limpieza de cuidado con su prótesis. paciente.
2
la prótesis.
 Humedad de 2
la mucosa
oral.
 Ausencia de 1
 
dientes.  
 
   
       
 PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTIC
Resultados e Puntuaci Puntuac Intervenciones/Actividades M T N Puntuación Puntuación
O
indicadores ón basal ión   final (1-5) de cambio
ENFERMERO
(1-5) diana

Riesgo de nivel Resultado: 3 Manten Intervención: Manejo de la F. Científico 4 +1

de glucemia Conocimiento: er en: Hiperglucemia  
inestable R/C control de
estado de salud diabetes
física Escala: ningún Aument Actividades
comprometida conocimiento – ar a: 4
(sobrepeso), conocimiento
niveles de extenso
glucosa alterados Indicadores  Vigilar la glucemia  Se necesita llevar el control de la
Glucosa: 132  7:00
glicemia para prevenir una    
mg/dl - 13:00
hiperglucemia.
hipoglucemia.  
 Hiperglucemi    Administrar insulina: La Insulina es una hormona
a y síntomas  3 •Insulina cristalina 2 u stat SC. encargada de regular el nivel de    
relacionados •Insulina cristalina : escala móvil SC glucosa en la sangre.
5
 Régimen de  Monitorizar Balance Hidrico Los niveles altos de Glicemia 789
3 producen una descompensación en 10 11
Insulina
prescrito los niveles de agua del organismo. 12 13     4
3  Facilitar el régimen de la dieta El régimen alimenticio tiene una
 Papel de la  
dieta en el   gran influencia en los niveles de 4
  glucemia.
nivel de
glucemia    
   11      
 PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTIC
Resultados e Puntuaci Puntuac Intervenciones/Actividades M T N Puntuación Puntuación
O
indicadores ón basal ión   final (1-5) de cambio
ENFERMERO
(1-5) diana

Riesgo de lesión Resultado: 3 Manten Intervención: Educacion sanitaria F. Científico 5 +2

Control de er en: Identificadas de Riesgo  
r/c alteración
Riesgo: caidas
sensorial, edad Escala: Nunca Aument Actividades
71 años, demostrado – ar a: 4
siempre
equimosis. demostrado
Indicadores  Identificar déficit cognitivo o físico del  Ambos factores influyen
paciente. grandemente al riesgo de  7:30    
sufrir alguna lesión.
 Mantiene    Mantener la barandilla elevada. El paciente al estar en
nutrición e   posición fowler y estar
hidratación 3 desorientada, corre el riesgo    
para mantener de caer de la cama
la fuerza y inconscientemente.  
equilibrio  Disponer de iluminación adecuada. La habitación debe contar  
3 con luz suficiente para
 Reconoce los
realizar las actividades 4
riesgos
necesarias.    
personales
 Implementar sujeción terapéutica de ser En caso la paciente se
que le pueden 3 necesario manifieste inquieta, es
causar lesión. necesario sujetarla para  PRN 5
 Reconoce las   evitar daños a sí misma.    
posibles      
consecuencia      
s.   5