Nº OTM 073862 - 2020

ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO

27/03/2020
~ ~sSalud TIPO DE OTM: PROGRAMADO
Fftclm dn nmlolrm

~ - -~ G'!f.o pirooíf!!EE!! or, íl_l''!!.'!!iº _ -_ ~:

ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIA L PASCO
N' dn rnm1lffnlmlun10
C"11lld1td dn tJIM do r11lrnno
UNIDAD PRESTADORA: HOSPITAL - 1- OXAPAMPA alrlhulblf!n ni r,rovundvr _. _

SERVICIO ASISTENCIAL: CONSULTA EXTERNA · GINECOLOGIA

UBICACION PISO: 1 BLOQUE: 1
DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: ECOGRAFO
DENOMINACION ESPECIFICA: ECOGRAFO DE USO GENERAL MC-7C14 38
MODELO: DP-8800 PLUS SERIE:
MARCA: MINDRAY
TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
CODIGO PATRIMONIAL: 004031 24
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD: SIECEN E.I.R.I..
TIPO DE MANTENIMIENTO: PREVENTIVO
MODALIDAD DE EJECUCION: SERVICIO - M/INO DE OBR/1
PRIORIDAD: NORMAL

FECHA DE CONFORMIDAD __
FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Jr; 04. ~71? 2-0 · ...
.._ v - ... ... . ... ,. ··,, •. r: ,---11 •, r •lc:-1
13/04/2020
"f.1¡)!ir._r_~ ,,L ' -::r://,, :1',t:
,.
/ 1¡1rn. ', M.í;. 37'?.'
~1 .. , u,
f'
DIAGNOSTICO -- . . .
MANTENIMIENTO PREVENTIVO Fi rma y Sello
Firma y Sello
TIPO DE FALLA: OTROS
ESTADO INICIAL DEL BIEN: OPERATIVO REGULAR

Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA

1 INSPECCIÓN DEL ESTADO INICIAL DEL EQUIPO
N DE LA LINEA A TIERRA
2 VERIFICACIÓN DEL SISTEMA ELÉCTRICO Y AJUSTE DE CONTACTOS . VERIFICACIÓ
3 MANTENIMIENTO DE LAS TARJETAS ELECTRÓNICAS
ALFANUMÉR ICO
4 MANTENIMIENTO DE LA PANTALLA LCD Y PANEL DE CONTROL, LIMPIEZA DEL TECLADO
5 REVISIÓN Y LIMPIEZA DE TRANSDUCTORES CONVEXO, LINEAL, TRASVAGINAL
6 LIMPIEZA DE VENTILADORES Y FILTROS INTERNOS
DEL ESTABILIZADOR DE VOLTAJE
7 MANTENIMIENTO DE LA FUENTE DE ALIMENTACIÓN PRINCIPAL, MANTENIMIENTO
8 MANTENIMIENTO DE LA IMPRESORA TÉRMICA
9 VERIFICACIÓN DE LOS MODOS DE TRABAJO

10 PRUEBAS GENERALES

GARANTIA DE TRABAJO (mese&):__ FECHA INICIO:/ '3/o_t-i_/_2, O hora: Í!' .lO.O

ESTADO FINAL DEL BIEN: ..E f:0!.>.U •R
TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 8 FECHATÉRMINO: t'JLó.!!/zo hora: l'fJ DO
FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados): 11/04/2020
DEVOLUCI UNID. COSTOS IS/.)
CODIGO ORIGEN DELA REPUESTO / CARACTERISTICA CANT.
Nº SAP ADQUISICION ON?S/N MEO. UNITARIO TOTAL

Origen de Adqul ■ lclón E Capital de trabajo ejecutor A Almacen EsSalud e Caja Chica EsSalud TOTAL

li.H. COSTOS (S/.)

N• CODIGO Dlil, CARGO NóMBRE'DE( PERSONAL
PERSONAL EJECUTADAS HH TOTAL

40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO

TOTAL
TOTALES
MANO DE OBRA (SI.) REPUESTOS (SI.) COSTO TOTAL (SI.)
1

OBSERVACIONES:
k 77?.,p~UC ToR. CoN C.t:,(:,LC rv,o (¡:¡sveD t rv ~ L TícJJ!:fi)llúil'Jf2. Cc,rvv,:XO)

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO - ESSALUD MANTENIMIENTO . ESSALUO
01 104/2020 Paga 1 of 1
 NºOTM 073869 - 2020
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
~ EsSalud TIPO DE OTM : PROGRAMADO
Fecha de emlslon 27/03/2020
RED ASISTENCIAL PASCO solo para equipos en garantía
ORGANO DESCONCENTRADO :
N' de mantenimiento 1

HOSPITAL - I- OXAPAMPA Cantidad de dlas de retraso

UNIDAD PRESTADORA: at~bulbles al proveedor 1

SERVICIO ASISTENCIAL: CENTRO QUIRÚRGICO Y ANESTESIOLOGfA

UBICACION PISO: 1 BLOQUE: 1
DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: ELECTROBISTURI
DENOMINACION ESPECÍFICA: ELECTROCAUTERIO MONO/ BIPOLAR
WEM MODELO: HF-120 SERIE: 4464
MARCA:
CODIGO PATRIMONIAL: 00740446 TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
TIPO DE MANTENIMIENTO: PREVENTIVO EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD: SIECEN E.I.R.L.

PRIORIDAD· NORMAL MODALIDAD DE EJECUCION· SERVICIO - MANO DE OBRA

-e:...::..._

FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO

~ CHA DE CONFOR_}JID~ ~
14/04/2020 MANTENIMIENTO PREVENTIVO /lf~l{b4~~d'
,~~-~
/ ~,~~
DIAGNOSTICO ,,.·-H
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
. lJPJ'Fi~ y S~b
Firma y Sello

ESTADO INICIAL DEL BIEN: OPERATIVO REGULAR TIPO DE FALLA: OTROS

-
Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA
1 INSPECCIÓN DEL ESTADO INICIAL DEL EQUIPO

2 VERIFICACIÓN DEL SISTEMA ELÉCTRICO Y AJUSTE DE CONTACTOS. VERIFICACIÓN DE LA LINEA A TIERRA

3 MANTENIMIENTO DE LAS TARJETAS ELECTRÓNICAS

4 REVISIÓN DE LAS PANTALLAS LCD ,PANEL DE CONTROL Y PERILLAS DE SELECCIÓN

5 REVISIÓN DE PEDALES MONO/BIPOLAR Y LIMPIEZA

6 VERIFICACIÓN Y LIMPIEZA DEL PORTA EQUIPO Y GARRUCHAS DE DESPLAZAMIENTO

7 VERIFICACIÓN DE LA PLACA NEUTRAL

B PRUEBAS FUNCIONALES DE CORTE Y COAGULACIÓN

9 LIMPIEZA EXTERNA

ESTADO FINAL DEL BIEN: ...Rh.§.1.1(¿/Jf?-_ GARAITTIA DE TRABAJO {meses): _ _ FECHA INICIO:/ t/ / o_i.f...ft, O hora: :i!>J.Qo

FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados): 13/04/2020 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 4 FECHA Tt:.RMINO:t'J./4!:f/ 2-0 hora: l'Z,,lDó
DEVOLUCI UNID. COSTOS IS/.l
CODIGO ORIGEN DELA REPUESTO / CARACTERISTICA CANT.
Nº ADQUISICION ON?S/N MED. UNITARIO TOTAL
SAP

Origen de Adqul&lclón E Capital de trabajo ejecutor A Almacen EsSalud C Caja Chica EsSalud TOTAL

H.H. COSTOS (S/,)

CODIGODEL CARGO NOMBRE DEL PERSONAL
Nº EJECUTADAS
PERSONAL HH TOTAL

1 40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO

1 TOTAL
- -
TOTALES
MANO DE OBRA (S/.) REPUESTOS (S/.) COSTO TOTAL (S/. )

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE OE f'IRMA Y SEUO DEL SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEl. JEFE DE.
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO - ESSALUD MANTENIMIENTO - ESSALUD

01/04/2020 Page 1 of 1
 NºOTM 073919 - 2020
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
~EsS alud TIPO DE OTM: PROGRAMADO
Fecha de emlalon 27/03/2020
&o/o para equipos on garantía
ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO
N' de mantenlmlonto 1

Can11dBd de días de retraso

UNIDAD PRESTADORA: HOSPITAL - 1- OXAPAMPA al~b\Jlblos al proveedor 1

SERVICIO ASISTENCIAL: LABORATORIO PAT. CLINICA

UBICACION PISO: 1 BLOQUE:

DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: MICROSCOPIO

DENOMINACION ESPECIFICA : MICROSCOPIO BINOCULAR
MCX100 SERIE: 918
MARCA: MICROS MODELO:
TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
CODIGO PATRIMONIAL: 00403559
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD: SIECEN E.I.R.L.
TIPO DE MANTENIMIENTO: PREVENTIVO
MODALIDAD DE EJECUCION: SERVICIO - MANO DE OBRA
PRIORIDAD: NORMAL

FECHA DE coNj oRMIDAD

FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO

14/04/2020
MANTENIMIE NTO PREVENTIVO ll¡ - o t.¡ kt/ú:~-
"HOsP
SERVICIO
=xA•~ ~•"
ATOlOGllt
DIAGNOSTICO
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
·-,
Firma y Sello
TIPO DE FALLA: OTROS
ESTADO INICIAL DEL BIEN: OPERATIVO REGULAR

Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA

1 INSPECCIÓN DEL ESTADO INICIAL DEL EQUIPO

2 MANTENIMIE NTO DE LA TARJETA ELECTRÓNIC A

3 REVISIÓN DE LA LÁMPARA HALÓGENA

4 MANTENIMIENTO DEL SISTEMA OPTICO

5 REVISIÓN DE LOS OBJETIVOS

6 LIMPIEZA DE LOS OCULARES

7 LIMPIEZA DEL SISTEMA DE CONDENSADO

s LIMPIEZA DEL MICRÓMETR O Y MACROMETR O

9 PRUEBAS GENERALES

GARANTIA DE TRABAJO (meses}:__ FECHA INICIO: 1((/o.!:/ 5-0 hora: .!_~¡_óO

ESTADO FINAL DEL BIEN: _ R.EGu1,J\R..

FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados):

21/04/2020 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 4 FECHA TÉRMINO: l ljb:J./2. O hora: l 1 1.0 O

DEVOLUCI UNID. COSTOS /S/.l

CODIGO ORIGEN DELA REPUESTO/ CARACTERISTICA CANT. TOTAL
Nº ON?S/N MEO. UNITARIO
SAP ADQUISICION

E Capital de trabajo ejecutor A Almacen EsSalud C Caja Chica EsSalud TOTAL -

Origen de Adquisición

COSTOS (S/.)
.. ~ CODIGODEL
PERSONAL
. .
CARGO
"
NOMBRE DEL PERSONAL
., .
H.H•
EJECUTADAS HH TOTAL

1 40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO -

1 TOTAL - -

TOTALES
REPUESTOS (S/.) COSTO TOTAL (S/.)
MANO DE OBRA (S/.)

FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEL JEFE-DE

. FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE . MANTENIMIENTO • ESSALUO
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO - ESSALUD

Page 1 of 1
01/04/2020
 NªOTM 073879 - 2020
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
~ EsSalud TIPO oe OTM: PROl'.lflAMADO
Fnchn do nmlMon 27/03/2020
solo para equipos en garantlo
ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO
N' do monlonlmlonk> 1

Cenlldod do dlao do rntraao

UNIDAD PRESTADORA: HOSPITAL - 1 - OXAPAMPA al~bulblon /JI provoador 1

SERVICIO ASISTENCIAL: CENTRO QUIRÚRGICO Y ANESTESIOLOGIA

UBICACI0N PISO: 1 BLOQUE: 1
DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: VIDEO ENDOSCOPIO RIGIDO
DENOMINACION ESPECIFICA: EQUIPO DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE USO GENERAL
SERIE: SVE218J0161
MARCA: STRYKER MODELO: HD1188
CODIGO PATRIMONIAL: 00741414 TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
TIPO DE MANTENIMIENTO: PREVENTIVO EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD: SIECEN E.1.R.l.
NORMAL MODALIDAD DE EJECUCION: SERVJGIO - MANO DE OBRA \,
PRIORIOAD:

FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO F9! ~ 'ft§l?fil~~MIDAD

15/0412020
MANTENIMIENTO PREVENTIVO 7sr '- 9/;/, _2,?).~1o
DIAGNOSTICO
BJ ~·J1~
,/ .l7•cr1 1° l
O'. ,
....,..1 ~
,~-¿r.i1-.
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Firma y Sello \ ~ .\ Fi~a y ~~1t'o /
ESTADO INICIAL DEL BIEN: OPERATIVO REGULAR TIPO DE FALLA:
OTR~ ~ 1/
aµ~ L1:\r,~)>
N• DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA
-
1 INSPECCIÓN DEL ESTADO INICIAL DEL EQUIPO

2 VERIFICACIÓN DEL SISTEMA ELÉCTRICO Y AJUSTE DE CONTACTOS. VERIFICACIÓN DE LA LINEA A TIERRA

3 MANTENIMIENTO DE LA PANTALLA LCD

4 MANTENIMIENTO DE LA FUENTE DE LUZ HALÓGENA

5 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO DE LAMPARA DE XENON

6 MANTENIMIENTO DEL INSUFLADOR DE C02

7 VERIFICACIÓN Y LIMPIEZA DE LA TORRE Y GARRUCHAS DE DESPLAZAMIENTO

8 REVISIÓN Y AJUSTES DE CONECTORES

9 REVISIÓN DEL ESTABILIZADOR DE VOLTAJE

10 PRUEBAS GENERALES

ESTADO FINAL DEL BIEN: . J.?L~DR. GARANTiA DE TRABAJO (meses): __ FECHA INICIO: /S/_g!}jz,o hora: J l Q a

FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados): 14/04/2020 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 8 FECHA TÉRMINO:/J otj/'2-6 hora:l 1J ..OO

ORIGEN DELA DEVOLUCI UNID . . COSTOS (S/.)

Nº . C0DI.G 0 REPUESTO / CARACTERISTICA CANT.
SAP ADQUISICION ON?S/N MEO. UNITARIO TOTAL

Origen de Adqul ■ lción E Capital de trabajo ejecutor A Almacen EsSalud C Caja Chica EsSalud TOTAL

H.H. COSTOS (S/.)

W CODIGO DEL - CARGO 'NOMBRcDEL PERSONAL
PERSONAL EJECUTADAS HH TOTAL
40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO

TOTAL
TOTALES
MANO DE OBRA (SI.) REPUESTOS (SI.) COSTO TOTAL (S/.)
--- -- 1

OBSERVACIONES:
\( 12-E: &.\.> \ & 12-C t ' i e f'2 t:, O ,P V I c./::, L P R..E:Sé?..lí iD T e l "<:-b P O f'D 12-TE: /) l>" T O C. OC C.01-icc.c.'Lo r.l O U => t"v [JJT'C O C lú?.. )

FIRMA Y SELLO QE RESPONSABLE DE FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO - ESSALUD MANTENIMIENTO - ESSALUD
01/04/2020 Page 1 of 1
 ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO N°OTM 073941 - 2020
~ EsSalud TIPO DE OTM: PROGRAMADO Focha de emlslon 27/03/2020
ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO solo para equipos en garantía
N' de mantenimiento 1
UNIDAD PRESTADORA: HOSPITAL - 1- OXAPAMPA Cantidad de dla• de r"1ra&0
Qtrlbulbles al proveedor 1
SERVICIO ASISTENCIAL: TRASLADO DE PACIENTES
UBICACION PISO: 1 BLOQUE: AMBULANCIA
DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: PULSIOXIMETRO
DENOMINACION ESPECIFICA: PULSIOXIMETRO
MARCA: GENERAL ELECTRIC MODELO: TRUSAT SERIE: FCD071100158A
CODIGO PATRIMONIAL: 00740020 TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
°COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
TIPO DE MANTENIMIENTO: PREVENTIVO EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD: SIECEN E.1.R.L.
PRIORIDAD· NORMAL MODALIDAD DE EJECUCION· SERVICIO MANO DE OBRA

FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE.TRABAJO O FALLA DE EQUIPO ~CH"

' ~
~MIFQDMIDAD
.,, · ---,,., ¡ ¡,; ¡ .... "~

16/04/2020 MANTENIMIENTO PREVENTIVO

DIAGNOSTICO
t - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Firma y'sello

ESTADO INICIAL DEL BIEN: OPERATIVO REGULAR TIPO DE FALLA:

Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA
1 INSPECCIÓN DEL ESTADO INICIAL DEL EQUIPO
2 VERIFICACIÓN DEL SISTEMA ELÉCTRICO Y AJUSTE DE CONTACTOS. VERIFICACIÓN DE LA lÍNEA A TIERRA
3 MANTENIMIENTO DE LAS TARJETAS ELECTRÓNICAS DEL EQUIPO
4 MANTENIMIENTO DEL PANEL DE CONTROL Y PULSADORES
5 REVISIÓN DE LA BATERÍA INTERNA Y PRUEBA DE AUTONOMIA DE CARGA
6 REVISIÓN Y LIMPIEZA DEL SENSOR DE SATURACIÓN. PRUEBAS GENERALES

ESTADO FINAL DEL BIEN: GARANTIA DE TRABAJO (meses): __ FECHA INICIO:J,,/q_c¿/¿-o hora: ~ J .0 0

FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados): 24/04/2020 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 4 FECHA TÉRMIN0: {4P!:f/zO hora: ~\QO
CODIGO ORIGEN DE LA DEVOLUCI UNID. COSTOS IS/.)
Nº REPUESTO/CARACTERISTICA CANT.
SAP ADQUISICION ON?S/N MEO. UNITARIO TOTAL

Origen de Adquisición E Capital de trabajo ejecutor A Almacen EsSalud C Caja Chica EsSalud TOTAL

Nº COOIGO DEL H.H. COSTOS (S/,)

CARGO NOMBRE DEL PERSONAL
PERSONAL EJECUTADAS - HH TOTAL

40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO

1 TOTAL
TOTALES
MANO DE OBRA (S/.) REPUESTOS (S/.) __ _ COSTO TOTAL (S/.) ___ _

FIRMAY SELLO DE RESPONSf'BLE DE FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE
MANTENIMIENTO .,. 114/',NTENIMIEN)"O-ESSALUD MANTENIMIENTO• ESSALUD

01/04/2020 Page 1 of 1
 NºOTM 074016 -2020
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
~ EsSalud TIPO DE OTM: PROGRAMADO
Fecha de emislon 27/03/2020
solo para equipos en garantía
ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTEN CIAL PASCO N' de mantenimiento 1

Cantidad de dlas de retraso

,UNIDAD PREST ADORA: HOSPITAL - 1- OXAP AMPA atribuibles al proveedor 1 .. -

SERVICIO ASISTENCIAL: C. EXT - MEDIC. FISICA. Y REHABILITACION

PISO: 1 BLOQUE:
UBICACION
G.ENERAL DEL fou,Po: TANauE DE PARAFIN Á
DENOMINAc10N
DENOMINACION ESPECÍFICA: TANQUE DE PARAFINA
3020-1 SERIE: 30210040
MARCA: CARCI MODELO:
TIPO DE EQUIPAMIENTO: COMPLEMENTARIO
CODIGO PATRIMONIAL: 00743386
,COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
EJECUTOR DE LA ACTMDÁD : . SIECEN E.1.R.L .
TIPO DE MANTENIMIENTO: .PREVENTIVO
MODALIDAD DE EJECU C1 DN: SERVICIO . MANO DE OBRA /."I ___
PRIDRIDAD: NORMAL ·· - ·-
·-
ECH "'11: r. ..,!DAD
FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO
MANTENIMIENTO PREVENTIVO /(Y,~ ~4 "
--n e. él~ ~
16/04/2020
I "<' O~~-p.:ool'<
,¿1'1-11'--
,
i,-0 X
DIAGNOSTICO
1~ ~ ¡:,¿I'<~ .. 1
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
\ l4! ~,.~. :
\ firma y Se_ '/·
Fitmay~ello
TIPO DE FALLA: OTROS\_ v SP¡T~L \ ~\?-3 /
ESTADO INICIAL DEL BIEN: OPERATIVO REGULAR

Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA ·•

-- _.,r

1 INSPECCIÓN DEL ESTADO INICIAL DEL EQUIPO

OS.
2 VERIFICACIÓN DEL SISTEMA ELÉCTRICO Y AJUSTE DE CONTACT
3 REVISIÓN DE LA RESISTENCIA ELÉCTRICA
4 REVISIÓN Y LIMPIEZA DEL TERMOSTATO ELÉCTRICO
5 VERIFICACIÓN DEL SENSOR DE TEMPERATURA
6 LIMPIEZA INTERNA Y EXTERNA DEL TANQUE
7 VERIFICACIÓN DE LA LINEA A TIERRA
8 PRUEBAS GENERALES

GARANTIA DE TRABAJO (meses): __ FECHA INICIO: H/il.lf.L2,o hora: !.:J LOO

ESTADO FINAL DEL BIEN: ..Rf'"G..\d.~'l'?:_
TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 4 FECHA TÉRMINO: L6_s./2- o hora: !..ILOO
FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados):
30/04/2020
DEVOLUCI UNID. COSTOS (SI.)
CODIGO ORIGEN DELA REPUESTO/CARACTERISTICA CANT. TOTAL
Nº ON?S/N MEO. UNITARIO
SAP ADQUISICION

A Almacen EsSalud C Caja Chica EsSalud TOTAL .

Orlg•n d• Adquisición E Capital de trabajo ejecutor

H.H. COSTOS (SI.)

Nª CODIGO DEL CARGO NOMBRE DEL PERSONAL EJECUTADAS
PERSONAL HH TOTAL

40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO

TOTAL

TOTALES
REPUESTOS (S/.) COSTO TOTAL (S/.)
MANO DE OBRA (S/.)

1OBSERVACIONES:

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE
MANTENIMIENTO MANiENIMIENTO • ESSALUO MANTENIMIENJO • ESSALUO

Page 1 o( 1
01/04/2020
 NºOTM 073886 - 2020
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
~EsS alud TIPO DE OTM: PROGRAMADO
Fecho de nmlolon 27/03/2020
gorontlo
so/o poro oq!!!f!oo on
ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO Ñ• do manlonlrnlunlo ·-r
Cnnllded dn dlBr. de rnlrnno
UNIDAD PRESTADORA: HOSPITAL - ! - OXAPAMPA alrlbulblos al provuodor 1

SERVICIO ASISTENCIAL: RADIOLOGÍA/ RAVOS X

UBICACION PISO: 1 BLOQUE: 1

DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: EQUIPO DE RAYOS X CONVENCIONAL

DENOMINACION ESPECÍFICA: EQUIPO DE RAYOS X ESTACIONARIO- RADIOGRAFIA (POTENCIA MEDIA)
RADSPEED MF SERIE: 0562R80915
MARCA: SHIMADZU MODELO:
TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
CODIGO PATRIMONIAL: 00741422
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD: SIECEN E.I.R.L.
TIPO DE MANTENIMIENTO: PREVENTIVO
MODALIDAD DE EJECUCION: SERVICIO - MANO DE OBRA
PRIORIDAD: NORMAL

FECHA DE CONFORMIDAD
FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO
MANTENIMIENTO PREVENTIVO l ~ - Ol/ / ,,_'?r02.,9J
17/04/2020 1 /

DIAGNOSTICO ¡¡;;.-;¡/~¿~;,¡~~1°;tó;1h·;;¡,
MANTENIMIENTO PREVENTIVO HQ!lr,JT_ly~ ~~A'°"f.
Firma y Sello
OTROS
,...,.- ... ,,. -~
OPERATIVO REGULAR TIPO DE FALLA:
ESTADO INICIAL DEL BIEN:

Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA

1 MANTENIMIENTO DE GENERADOR Y CONTROL
2 MANTENIMIENTO DE TUBO DE RAYOS X
3 MANTENIMIENTO DE COLIMADOR
4 MANTENIMIENTO DE MESA DE DIAGNOSTICO
5 MANTENIMIENTO DE ESTATIVO BUCKY DE MESA Y VERTICAL
6 COLUMNA SOPORTETUBO DE RAYOX X
7 PRUEBAS DE OPERATIVIDAD

((EGul-A R. GARANTÍA DE TRABAJO (meses):__ FECHA 1N1c10:f?-/o_r..¿L2-o hora: J ~QO

ESTADO FINAL DEL BIEN:
TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 16 FECHA TÉRMINO:/ 1/4.l//¿o hora: I -11_0 0
FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados): 15/04/2020
DEVOLUCI UNID. COSTOS {S/.l
CODIGO ORIGEN DELA REPUESTO / CARACTERISTICA CANT.
Nº ON?S/N MEO. UNITARIO TOTAL
SAP ADQUISICION

Origen de Adquisición E Capital de trabajo ejecutor A Almacen EsSalud C Caja Chica EsSalud TOTAL -

H.H. COSTOS (S/.)

CODIGODEL CARGO . NO.MBRE DEL PERSONAL
Nº
PERSONAL EJECUTADAS HH TOTAL

1 40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO

1
TOTAL_ --- -
TOTALES
MANO DE OBRA (S/.) REPUESTOS (S/.) COSTO TOTAL (S/.)

1OIÍSERVACIQNES,

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO - ESSALUD MANTENIMIENTO• ESSALUD

01/04/2020 Paga 1 of 1
 '
N6 0TM 1
one4~ - 20:.:!0
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO '
EsSalud !
~ TIPO IJ~ OTM: !'k(J[¡ ffN/,AfJ(I
,-.,,,¡,¡¡ a,,.,~ Zl/03/2020
t,<,/r, Jl!>fh 'Jl/lli¡Y1ó t;r, f)Jjfhf!IIFI
ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO w r:~ ,,,,,,;;;¡;,~,,¡¡; . .,
~;,,,·, ,r'wihd tJIJ (>..'>§ f"'1 ,-,1,~J ~
UNIDAD PRESTADORA: HOSPITAL - 1- OXAPAMPA 111111/Jiil~ !" PM!J'Jdu

SERVICIO ASISTENCIAL: HOSPITALIZACIÓN · OBSTETRICIA

UBICACION PISO: 1 BLOQUE:
DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: INCUBADORA NEONATAL
DENOMINACION ESPECÍFICA: INCUBADORA DE TRANSPORTE ESTANDAR
MODELO: IT-15B-T8 SERIE: CF-4<JfJ1
MARCA: FANEM
TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMELJICO
CODIGO PATRIMONIAL: 00741052
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD: f;i~Cf'fl f- ,1,l'J '
TIPO DE MANTENIMIENTO: PREVENTIVO
MOO/\LIDAD DE E./ECUCJON; llf.f('ll(;IU , IAl<JIU U!. f lf:1<1<
PRIORIDAD: NORMAL __ - -- --
-- - ....
,
----
FECHA DE COHF~IOAD
1
'
FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO # r - - - - -- - - - - ••-¡
20/04/2020
MANTENIMIENTO PREVENTIVO :;,,1 • a 'I -/ ~ .

DIAONOSTICO
--------- A - ,
✓ 'R.. ~ - --~'1 -

MANTENIMIENTO PREVENTIVO - 7- ~ ..._ ... , ~

-=~
-~!, • f.) .._ ,..¡a
Firma y Sello
- -TIPO--DE-FALLA; - ~
e
. _j
ESTADO INICIAL DEL BIEN: OPERATIVO REGULAR
-
OTR'Je .
---------- -·¡
Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA
1 INSPECCIÓN DEL ESTADO INICIAL DEL EQUIPO -- - - -------¡ 1

2 VERIFICACIÓN DEL SISTEMA ELÉCTRICO Y AJUSTE DE CONTACTOS, VERIFICACIÓN DE LA LfNEA A TIERRA

--- ----- ----J
3 MANTENIMIENTO DE LAS TARJETAS ELECTRÓNICAS DEL EQUIPO - ---· j
4 REVISIÓN DE LA RESISTENCIA CALEFACTORA Y LIMPIEZA DEL DISIPADOR DE CALOR
------J
5 MANTENIMIENTO DEL MOTOR ELÉCTRICO DE RECIRCULACIÓN DE AIRE
6 VERIFICACIÓN Y LIMPIEZA DEL PANEL DE CONTROL
7 REVISIÓN Y LIMPIEZA DE SENSOR DE TEMPERATURA

8 VERIFlCAClóN DE LA LINEA A TIERRA

9 LIMPIEZA INTERNA Y EXTERNA DE LA CÚPULA

10 PRUEBAS GENERALES EN EL MODO AIRE/PIEL

ESTADO FINAL DEL BIEN: (?J G U (..,f)/<_ GARANTÍA DE TRABAJO (mHH): __ FECHA INICIO:Za/~!/ j 'bo hora: ,)ha o

FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados): 17/04/2020 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 8 FECHA Tf:.RMINo:zsdQ..l //UJ hora: 1lJ,O o
DEVOLUCI UNID. COSTOS íS/.l
CODIGO ORIGEN DELA ~PUESTO/ CARACTE!RISTICA CAHT.
Nº SAP ADQUISICION ON? 8/N MEO. UNITARIO TOTAL

Origen do Adqul ■ lclón E Capitel de trebejo ejecutor A Almecen EaSelud c C11Je Chics EaSelud TOTAi.

H.H. COSTOS (S/,)

CODIGODEL CARGO NOMBREDELPE~SOHAL
Nº PERSONAL EJECUTADAS HH TOTAL

1 40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO -

1
TOTAL ---
.
TOTALES
COSTO TOTAL (Si.)
MANO DE OBRA (Si.)
--- REPUESTOS (Si,)
- 1

OBSERVACIONES:
~- '2,C6. v l<;:"?-C O?, C3D·P¿;R,;D !; f Z,_\J l 'Z.-6 Af l-f (_ erJ'-80 r:,;2 , Jo ; , 0 2.ó )

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEL JEFE 0E -
MANTENIMIENTO MAlfíENIMIENTO - ESSALUD MANTENIMIENTO . E~~~

01/04/2020 Pagn 1 of 1
 NºOTM 073904 - 2020
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
~ EsSalud TIPO DE OTM: PfWGHAMADO
Fecha de emlefon 27/03/2020
solo pere equipos en geranlía
ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO
N' de manlenlmlento 1

Cantidad de dla, do n,traeo

UNIDAD PRESTADORA: HOSPITAL - 1- OXAPAMPA elrtbulblce al proveedor 1

SERVICIO ASISTENCIAL: CENTRO QUIRÚRGICO Y ANESTESIOLOGIA

UBICACION PISO: 1 BLOQUE: 1

DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: LAMPARA QUIRURGICA

DENOMINACION ESPECIFICA: LAMPARA QUIRURGICA DE TECHO DE INTENSIDAD MEDIA
MODELO: DMC SERIE: 234494
MARCA: ASL
TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
CODIGO PATRIMONIAL: 00393666
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD: SIECEN E.1.R.L.
TIPO DE MANTENIMIENTO: PREVENTIVO
MODALIDAD DE EJECUCION: SERVICIO - MANO DE O)R'A' ,
PRIORIDAD: NOHMAL

FECHA OE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO

21/04/2020 MANTENIMIENTO PREVENTIVO

- - - - - - - - ---l l

DIAGNOSTICO
1 - - - - - - - - - - - ---I I MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Firma y Sello

ESTADO INICIAL DEL BIEN : OPERATIVO REGULAR TIPO DE FALLA:

N' DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA

1 INSPECCIÓN DEL ESTADO INICIAL DEL EQUIPO

A TIERRA
2 VERIFICACIÓN DEL SISTEMA ELÉCTRICO Y AJUSTE DE CONTACTOS. VERIFICACIÓN DE LA LINEA
3 MANTENIMIENTO DE LA FUENTE DE PODER

4 MANTENIMIENTO DE LAS TARJETAS ELECTRÓNICAS DEL EQUIPO

5 REVISIÓN Y LIMPIEZA INTERNA Y EXTERNA DE LOS SATÉLITES

6 REVISIÓN LIMPIEZA Y LUBRICACIÓN DE PARTES MÓVILES

7 AJUSTE DE FRENOS
DE BRAZOS
B REVISIÓN Y AJUSTES DEL SISTEMA MECÁNICO, MOVIMIENTO VERTICAL, ROTACIÓN, MOVIMIENTO

9 VERIFICACIÓN DE PANELES DE CONTROL TIPO MEMBRANA

10 PRUEBAS GENERALES

ESTADO FINAL DEL BIEN: R f-GU U\(2, GARANTIA DE TRABAJO (meses):__ FECHA INICIO: ?.-t/Q!jj-2-0 hora: '8LQ O

18/04/2020 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: FECHA TÉRMINO: c..J ~iJ/ 2,D hora:lJJ.0O
FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados):
DEVOLUCI UNID. COSTOS (SI.
CODIGO ORIGEN DE LA REPUESTO/ CARACTERISTICA CANT. TOTAL
Nº ON?S/N MEO. UNITARIO
SAP ADQUISICION

A Almacen EsSalud C Ceje Chica EsSalud TOTAL

Origen de Adqul ■ lclón E Cepltal de trabajo ejecutor

H.H. COSTOS (SI.)

Nº CODIGO DEL CARGO NOMBRE DEL PERSONAL EJECUTADAS
PERSONAL HH TOTAL

40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO

1 TOTAL

TOTALES
COSTOTOTAL(S/.) ___ _
MANO DE OBRA (S/.) REPUESTOS (S/.)

IOBSERVAOONES,

FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE
MANTENIMIENTO - ESSALUD MANTENIMIENTO - ESSALUD
MANTENIMIENTO
Page 1 of 1
01/04/2020
,\
---
NºOTM 073910 - 2020
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
~ EsSalud TIPO DE OTM: PROGRAMADO
Fecho de 8mlafon 27/03/2020
Bolo pera oquípo6 on (IBronlío
ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO N" de man~mimlonlo 1
Cantidad de días de ,,,traoo
UNIDAD PRESTADORA: HOSPITAL - 1 - OXAPAMPA aMbulbles al proveedor 1

SERVICIO ASISTENCIAL: CENTRO QUIRÚRGICO Y ANESTESIOLOGÍA

UBICACION PISO: 1 BLOQUE:

DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: LAMPARA QUIRURGICA

DENOMINACION ESPECÍFICA: LAMPARA QUIRURGICA RODABLE
PENTALEO 30N SERIE: 19447
MARCA: RIMSA MODELO:
TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
CODIGO PATRIMONIAL: 00744783
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
EJECUTOR DE LA ACTIVIOAO: SIECEN E.J.R.L.
TIPO DE MANTENIMIENTO: PREVENTIVO
MODALIDAD DE EJECUCION: PRESTACIONES ACESORIAS
PRIORIDAD' NORMAL r-..._

I FEC~ R ~ ~AD
FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO
L-6/"/4"1-f -::,,'UJ 1f-¡;:;,\
( \}:>.'.} .r¡r)• •,.:. )
'V)J"
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
22/04/2020

';Ti ~t✓y
j -o '\ '~;
f

. ,•¡ ':;..
DIAGNOSTICO
~t ~
MANTENIMIENTO PREVENTIVO ' """"
' v ;Firma ;- /
y Sello,: ,,
Firma y Sello \
'() • ... . . , r . /
OPERATIVO REGULAR TIPO DE FALLA: oTRos\
ESTADO INICIAL DEL BIEN:
- -~;'~---"
Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA
1 REVISIÓN DEL ESTADO DE LA ESTRUCTURA Y MANGO ESTERILIZADO
2 VERIFICAR EL FUNCIONAMIENTO DE LOS LEDS
3 REVISAR EL SISTEMA ELÉCTRICO
4 REVISIÓN Y/O REGULACIÓN DEL BRAZO OSCILANTE
5 VERIFICAC IÓN Y/O REGULACIÓ N DEL TUBO
6 VERIFICACIÓN Y/O LIMPIEZA DE LAS SUPERFICIES ÓPTICAS
7 VERIFICACIÓN DE LA REGULACIÓN DE INTENSIDAD LUMINOSA
8 VERIFICACIÓN DE LA TENSIÓN DE CARGA DE BATERÍAS
9 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA LÁMPARA CIALITICA

GARANTfA DE TRABAJO (meses): _ _ FECHA INICIO:c.,< ,,,tQ.l/jza hora: ~ l Q O

ESTADO FINAL DEL BIEN: BJ,)S,:,l'y-:.,Q ·-
20/04/2020 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 4 FECHA TÉRMINO:< ?/Qy'/2,0 hora: [.2.J.0 O
FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados):
DEVOLUCI UNID. COSTOS /S/.l
CODIGO ORIGEN DE LA REPUESTO / CARACTERISTICA CANT.
N• ADQUISICION ON?S/N MEO. UNITARIO TOTAL
SAP

E Capital de trabajo ejecutor A Almacen EsSalud C Caja Chica EsSalud TOTAL

Origen de Adqul&ición

H.H. COSTOS (S/.J

Nº CODIGO DEL CARGO NOMBRE DEL PERSONAL
PERSONAL EJECUTADAS HH TOTAL

40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACH0 MARCO ANTONIO

TOTAL

TOTALES
REPUESTOS (S/.) COSTO TOTAL (S/.)
MANO DE OBRA (Si.)

. FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE ., FIRMA.Y SELLO DEL SUPERVISOR DE FIRMA, Y SEU.O DEL JEFE DE
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO - ESSALUD MANTENIMIENTO - ESSALUD

01/04/2020 Page 1 of 1
 ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
NºOTM 073911 - 2020
1
-b\EsSalud TIPO DE OTM: PROGRAMADO
Fecha de emislon

solo para aquipos en garantia

27/03/2020

ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO .1

N" de mantenimiento
Cantidad de dlas de retraso
UNIDAD PRESTADORA: HOSPITAL - 1- OXAPAMPA atribuibles al proveedor.. -1 .. -- - ·

SERVICIO ASISTENCIAL: CENTRO OBSTÉTRICO

PISO: 1 BLOQUE: SALA DE PARTOS
UBICACION
DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: LAMPARA QUIRURGÍCA
DENOMINACION ESPEciFICA : LAMPARA QUIRURGICA RODABLE
PENT ALEO 30N SERIE: 19448
MARCA: RIMSA MODELO:
TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
CODIGO PATRIMONIAL: 00744784
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
EJ.ECUTOR DE.LÁ .ACTIVIDAD: SIEéEÑ E.ÜÜ.
TIPO DE MANTENIMIENTO: PREVENTIVO
MODALIDAD DE EJECUCION: PRESTACIONES ACESORJAS
PRIORIDAD: NORMAL ·- - .
-- - -· --·- . - ·- -
~· . -· - ··--

,, . FEC,H~ ,~ ~~NFORM ~
DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE.TRABAJO .O FALLA DE EQUIPO _
FECHA DE SOLICITUD l
y ·; ,~~.!:': •,,;.; :;
22/04/2020 MANTENIMIENTO PREVENTIVO
..
..>:·
e, f:'..'''•c
':':: ::: . ~ -:\ 7,.n
1 ' ,,,_. ·~ 'I,

OÍAGNOSTICO >. ... ..

·::.-.. . . . '..-· .J.):-. ;" r..:.
Firma y Sello •
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
.;. ~l\ -'éi=i ~~1¡qY;l
OTROS
COP :4 ,HHI
OPERATIVO REGULAR TIPO DE FALLA:
ESTADO INICIAL DEL BIEN:
·-
Nº DESCRIPCION:DE LA ACTIVÍDA.D EJECUTAD~ ;, ·. ; < -,

1 REVISIÓN DEL ESTADO DE LA ESTRUCTURA Y MANGO ESTERILIZADO

2 VERIFICAR EL FUNCIONAMIENTO DE LOS LEOS
3 REVISAR EL SISTEMA ELÉCTRICO
4 REVISIÓN Y/O REGULACIÓN DEL BRAZO OSCILANTE
5 VERIFICACIÓN Y/O REGULACIÓN DEL TUBO
6 VERIFICACIÓN Y/O LIMPIEZA DE LAS SUPERFICIES ÓPTICAS
7 VERIFICACIÓN DE LA REGULACIÓN DE INTENSIDAD LUMINOSA
8 VERIFICACIÓN DE LA TENSIÓN DE CARGA DE BATERIAS
9 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA LÁMPARA CIALITICA

~(¿(.C.'1..Q __ GARANTÍA DE TRABAJO (meses): __ FECHA INICIO: Z-~(2_ Z,0 hora: ,l.l l O O
ESTADO FINAL DEL BIEN:
20/04/2020 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 4 FECHA TÉRMINO: cL?/11<1/?,D hora: (l.l01'.)
FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados):
DEVOLUCI UNID. COSTOS IS/.)
CODIGO ORIGEN DELA REPUESTO / CARAc;TERISTICA CANT.
Nº SAP AQQUISICION ON?S/N 'i'EO.: UNITARIO TOTAL

~ - ..
Orlgon de Adquisición E Capital de trabajo ejecutor A AJmacen EsSalud c Caja Chica EsSalud TOTAL -
H.H. COSTOS (SI.)
Nº cóoicfo DEL CARGO · :.• ·i NOMBRE DEL PERSONAL E,JECUTADAS ·
PERSONAL HH TOTAL

40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO

TOTAL:·

TOTALES
MANO DE OBRA (Si.) REPUESTOS (S/.) COSTO TOTAL (5/.)

FiRM.O.Y SEU.o DE RESPONSABLE DE . FIRMA y se'LLo DEL Sl:IPERVISOR DE ' FIRMA Y SEUO DEl JEFE; ÓE
MANTEMMIENTO . ' MANTENIMIENTO. essAí.up MANTENIMIENTO · ESSALUD

01/04/2020 Page 1 of 1
 ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO NºOTM 073923 - 2020
~ EsSalud TIPO DE OTM: PROGRAMADO Fecha de emislon 27/03/2020
ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO solo para equipos en garantía
N" de mantenimiento 1
UNIDAD PREST ADORA: HOSP~AL-1-0XAPAMPA Cantidad de dla, do retraso
atribuibles al proveedor 1
SERVICIO ASISTENCIAL: LABORATORIO PAT. ClÍNICA
UBICACION PISO: 1 BLOQUE:
DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: FOTÓMETRO
DENOMINACION ESPECIFICA: LECTOR DE MICROPLACAS DE ELISA
MARCA: AWARENESS MODELO: STAT FAX SERIE: 26006452
CODIGO PATRIMONIAL: 00741391 TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
_
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
TIPO DE MANTENIMIENTO: PREVENTIVO EJECÍJTÓFf DE LA ACTIÍ/IDAD: SÍECEN E:1:R:L.
PRIORIDAD: NORMAL MODALIDAD DE EJECUCION: SERVICIO• MANO DE OBRA

FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO FECHA DE COl, FORMIDAD
23/04/2020 MANTENIMIENTO PREVENTIVO

DIAGNOSTICO
i - - - - - - - - - - - - u MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Firma y Sello
: , c.fii!fi ,5)1913
ESTADO INICIAL DEL BIEN: OPERATIVO REGULAR TIPO DE FALLA: OTROS
Nª DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA
1 LIMPIEZA INTERNA Y EXTERNA DEL EQUIPO
2 MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE INTRODUCCIÓN DE MUESTRAS
3 VERIFICACION DEL ESTADO DE LA LAMPARA
4 MANTENIMIENTO DEL MECANISMO DE MOVIMIENTO
5 MANTENIMIENTO DEL SISTEMA ELECTRÓNICO
6 MANTENIMIENTO DEL SISTEMA ÓPTICO
7 PRUEBAS DE VERIFICACIÓN DE RENDIMIENTO
8 PRUEBA DE SENSIBILIDAD Y PRECISIÓN

ESTADO FINAL DEL BIEN: GARANTIA DE TRABAJO (meses): __ FECHA INICIO: ?,3/_gyj¿,o hora: .2J.90
FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados): 22/04/2020 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 8 FECHA TÉRMINO:Z:J/_Cii/ z o hora: /_t]QO
CODIGO ORIGEN DE LA DEVOLUCI UNID. COSTOS (Sl.l
Nº REPUESTO I CARACTERISTICA · CANT.
SAP ADQUISICION ON?SIN MEO. UNITARIO TOTAL

Origen de Adquisición E Capital de trabajo ejecutor A Almacen EsSalud C Caja Chica EsSalud TOTAL

CODIGODEL H.H. COSTOS (SI.)

Nº PERSONAL -CARGO , · NOMBRE.DEL-PERSONAL-
EJECUTADAS HH TOTAL
40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO

1 TOTAL
TOTALES
MANO DE OBRA (S/.) REPUESTOS (S/.) COSTOTOTAL(S/.) ___ _

FIRMA y SELLO DE RESPONSABl,E DE ': FIRMA Y SELLO DEL.SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE
MANTENIMIENTO MAN'J!=NIMIENTO • ESSAL~D MANTENIMIENTO• ESSALUD

01/04/2020
Pago 1 of 1
 N°OTM 073932 - 2020
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
ttxEsSalud TIPO DE OTM: PROGRAMADO
Fecha de emlslon 27/03/2020
solo para equipos en garantía
ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO
N' de mantenimiento 1

Cantidad de dla• de retraso

UNIDAD PRESTADORA: HOSPITAL -1 - OXAPAMPA atribuibles al proveedor 1

SERVICIO ASISTENCIAL: CENTRO OBSTÉTRICO

UBICACION PISO: 1 BLOQUE: SALA DE PARTOS
DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: MESA DE PARTOS
DENOMINACION ESPECIFICA: MESA DE PARTOS ELECTRICA
MEDIMATIC SERIE: A-02314
MARCA: SCHMITZ MODELO:
00402438 TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
CODIGO PATRIMONIAL:
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD: SIECEN E.1.R.L.
TIPO DE MANTENl,..ENTO: PREVENTIVO
SERVICIO· MANO DE OBRA
PRIORIDAD: NORMAL MODALIDAD DE EJECUCION:
• -- ·• - e"\
DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO , FECH,~ J1~~f.P,ItMIDtD
FECHA DE SOLICITUD
,~ ' . .:±,-a~ -<lc:5
24/04/2020 MANTENIMIENTO PREVENTIVO
.. e
t/;,4. ' - ,,.-;.
-
:rj-7/:
.-

V
~.~~ .i-;·r
,.. ._.--v
.., ,,_. ,- .
DIAGNOSTICO
.... ~·..
-
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Firma y Sello
•tíú.~_f:¡~ i~ )'~t P
OTROS ,_: C\-'
OPERATIVO REGULAR TIPO DE FALLA:
ESTADO INICIAL DEL BIEN:

Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA

1 INSPECCIÓN DEL ESTADO INICIAL DEL EQUIPO
2 MANTENIMIENTO DE LAS TARJETAS ELECTRÓNICAS DEL EQUIPO

3 AJUSTES ELÉCTRICOS Y MECÁNICOS

4 VERIFICACIÓN DE ALTURA MÁXIMA Y MINIMA (DESPLAZAMIENTO DE COLUMNAS TELESCÓPICAS)

5 PRUEBAS DE MOVIMIENTOS TRENDELENBURG, ANTITRENDELENBURG Y LATERALES

6 PRUEBA DE ELASTICIDAD Y ESTADO DEL RECUBRIMIENTO DE LA COLCHONETA

7 VERIFICACIÓN DEL CONTROL TÁCTIL Y LIMPIEZA

8 VERIFICACIÓN DE LA BATERIA DE RESPALDO

9 LIMPIEZA EXTERNA

fe[ 6 I..J(., fl {<. GARANTIA DE TRABAJO (meses): __ FECHA INICIO:~rt/~3j¿ ,o hora: j'.fQ O
ESTADO FINAL DEL BIEN:
23/04/2020 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 8 FECHA TÉRMINO: ?él}o.:;/W hora: C[J_OO
FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados):
DEVOLUCI UNID. COSTOS CS/,l
CODIGO ORIGEN DELA REPUESTO / CARACTERISTICA CANT.
Nº 9N?S/N · MEO. UNITARIO TOTAL
SAP ADQUISICION

A Almacen EsSalud C Caja Chica EsSalud TOTAL .

Origen de Adquisición E Capital de trabajo ejecutor

H.H• COSTOS (S/.)

COOIGODEL CARGO .NOMBRE.DEL PERSONAL
Nº· PERSONAL EJECUTADAS HH TOTAL

1 40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO - - - - -

1 TOTAL --- - ---
TOTALES
REPUESTOS (S/.) COSTO TOTAL (S/,) ___ _
MANO DE OBRA (S/,)

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE ' RRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE flRMA Y SELLO DEL JEFE DE
,MANTENIMIENTO MANTENIMIENTo-:essALUD ' MANTENIMIENTO · ESSALUO

Page 1 oí 1
01/04/2020
 N°OTM 073940 - 2020
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
27/03/2020
-A'~ EsSalud TIPO DE OTM: PROGRAMADO
Fecha do emlslon

so/o para equipos en garantía

ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO
N' do manlonlml onlo 1

Cantidad do din do retr.i,o

UNIDAD PREST ADORA: HOSPITAL - 1- OXAPAMPA atribuibles al proveedor 1

SERVICIO ASISTENCIAL: HOSPITALIZACIÓN - MEDICINA

UBICACION PISO: 1 BLOQUE:

DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: PULSIOXIMETRO

DENOMINACION ESPECIFICA: PULSIOXIMETRO
N560 SERIE: 11508060304
NELLCOR MODELO:
MARCA:
TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
CODIGO PATRIMONIAL: 00740431
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD: SIECEN E.1.R.l.
TIPO DE MANTENl,..ENTO: PREVENTIVO
MODALIDAD DE EJECUCION : SERVICIO - MANO DE OBRA
PRIORIDAD: NORMAL

FECHA DE CONFORMIDAD
FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE.TRABAJO O FALLA DE EQUIPO
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
25/04/2020

DIAGNOSTICO
,___ _ _ _ _ _ _ _ __. , MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Firma y Sello
OPERATIVO REGULAR TIPO DE FALLA:
ESTADO INICIAL DEL BIEN:

Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJE CUTADA

1 INSPECCIÓN DEL ESTADO INICIAL DEL EQUIPO

IÓN DE LA LINEA A TIERRA
2 VERIFICACIÓN DEL SISTEMA ELÉCTRICO Y AJUSTE DE CONTACTOS. VERIFICAC

3 MANTENIMIENTO DE LAS TARJETAS ELECTRÓNICAS DEL EQUIPO

4 MANTENIMIENTO DEL PANEL DE CONTROL Y PULSADORES

5 REVISIÓN DE LA BATERIA INTERNA Y PRUEBA DE AUTONOMÍA DE CARGA

S
6 REVISIÓN Y LIMPIEZA DEL SENSOR DE SATURACIÓN. PRUEBAS GENERALE

GARANTÍA DE TRABAJO (meses): __ FECHA INICIO:é:..S-/~.t'fco hora: J.J!> º

ESTADO FINAL DEL BIEN:
24/04/2020 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 4 FECHA TÉRMtNo: c-.JJQ.'l/2. o hora: {_s_LOO
FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados):
DEVOLUCI UNID. COSTOS (S/.)
CODIGO ORIGEN DE LA REPUESTO/CARACTERISTICA CANT. TOTAL
Nº ON?S/N MEO. UNITARIO
SAP ADQUISICION

A Almacen EsSalud C Caja Chica EsSalud TOTAL

Origen de Adquisición E Capital de trabajo ejecutor

H.H. COSTOS (SI.)

N• CODIGO DEL CARGO NOMBRE DEL PERSONAL EJECUTADAS
PERSONAL HH TOTAL

40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO

1 TOTAL

TOTALES
COSTO TOTAL (5/.) ___ _
MANO DE OBRA (SI.) REPUESTOS (5/.)

OBSERVACIONES:
'lf t°O,.L,\fÓ Prusc-wro CCI/\J c-~!oSIS ro-v-o L PDe YE HJtC\1, \ óR )

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEL -':FE DE
MANTENl~IENTO t,lANTENIMIENTO- ESSALUD MANTENIMIENTO - ESSALUD

01/0-4/2020 Page 1 of 1
 ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO N°OTM 073918 - 2020
~ ~ EsSalud TIPO DE OTM: PROGRAMADO Fooho do omlnlon 27/03/2020
ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO
solo para equ_/E_os en garanlla
N" do montonlmlonto
UNIDAD PREST ADORA: HOSPITAL-1- OXAPAMPA
1

Cantidad do din• do reir•••

otrlbulbloa ol provoodor 1
SERVICIO ASISTENCIAL: CONSULTA EXTERNA- OFTALMOLOG[A
UBICACION PISO: 1 BLOQUE: 1
DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: LAMPARA DE HENDIDURA
DENOMINACION ESPECIFICA: LAMPARA DE HENDIDURA CON TONOMETRO DE APLANACION
MARCA: TOPCOM MODELO: SL-3C SERIE: 639607
CODIGO PATRIMONIAL: 00393550 TIPO DE EQUIPAMIENTO: BIOMEDICO
COBERTURA: TALLER BIOMÉDICO
TIPO DE MANTENll'IIENTO: PREVENTIVO EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD: SIECEN E.1 .R.l.
PRIORIDAD: NORMAL MODALIDAD DE EJECUCION : SERVICIO· MANO DE OBRA

FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO FECHA DE CONFORMIDAD

25/04/2020 MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Lic. -~ ; 5 ¡ , ~ -¡...:L. ('.)?., r.>
DIAGNOSTICO
''"''" D DE
OSPT' AL I ~ XAPAl-i?A
11srn"r.:cir _
' ¡n AS / lfl ' IAlPA.ICO
MANTENIMIENTO PREVENTIVO )!....•
Firma y Sello f.~~-
1•j ,• ••,.
•:-S...,'.:-m,,
..,.. .... mn/:y SeUo
ESTADO INICIAL DEL BIEN: OPERATIVO REGULAR
N•
TIPO DE FALLA: ofaos /
1 INSPECCIÓN DEL ESTADO INICIAL DEL EQUIPO
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA
/ (

2
/
VERIFICACIÓN DEL SISTEMA ELÉCTRICO Y AJUSTE DE CONTACTOS. VERIFICACIÓN DE LA LINEA A TIERRA
3 MANTENIMIENTO DE LA FUENTE DE PODER
4 MANTENIMIENTO DE LAS TARJETAS ELECTRÓNICAS DEL EQUIPO
5 MANTENIMIENTO DEL SISTEMA OPTICO
6 LIMPIEZA DE LOS OCULARES DEL BIOMICROSCOPIO.
7 VERIFICACIÓN DEL REGULADOR DE LA INTENSIDAD DE LUZ Y INTERRUPTOR ENCENDIDO Y APAGADO
8 LIMPIEZA Y LUBRICACIÓN DE PARTES MÓVILES
9 PRUEBAS GENERALES

ESTADO FINAL DEL BIEN: J.s(;_(¿_<,¿~ t)Js._ GARANTIA DE TRABAJO (meses): __ FECHA 1N1c10: ~s/ 2~L?.0 hora: .f?!.lOO
FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados): 21/04/2020 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 4 FECHA TÉRMINO:Z-S Ío.:1/l O hora: L!lo C
CODIGO ORIGEN DE LA DEVOLUCI UNID. COSTOS (S/,)
N" REPUESTO/CARACTERISTICA CANT.
SAP ADQUISICION ON?S/N MEO. UNITARIO TOTAL

Origen de Adquisición E Capital de trabajo ejecutor A Almacen EsSalud C Caja Chica EsSalud TOTAL .

CODIGODEL H.H. COSTOS (5/.)

Nº CARGO NOMBRE DEL PERSONAL
PERSONAL EJECUTADAS HH TOTAL
40393783 TECNICO BIOMEDICO FRANCO ACHO MARCO ANTONIO
1
--- -- ---
.
TOTALES
1
TOTAL
--- ---
MANO OE OBRA (S/.) REPUESTOS (S/,) COSTO TOTAL (6/,) ___ _

1OBSERVACIONES,

FIRMÁ Y SELLO DE RESPONSABLE DE FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEL JEFE OE
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO• ESSALUD MANTENIMIENTO• ESSALUD

01/0-412020 Page 1 ol 1