“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

"Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional"

ACTA DE INSPECCION OCULAR

En el marco de la Ley N° 29338, Ley de Recursos Hídricos y el D.S. N° 001-2010-MINAG, se suscribe la siguiente Acta de
Inspección Ocular:
I. DE LA INSPECCIÓN:
Motivo de inspección: ................................................................................................................................................................
Fecha: ................................................................................... Hora inicial: ............................. Hora final: ..............................
Inspector(es): ..............................................................................................................................................................................
DGCRH/AAA/ALA: ......................................................................................................................................................................
DGCRH/AAA/ALA: ......................................................................................................................................................................
Representante de la empresa: ................................................................................ Cargo: ....................................................
Representante de la empresa: ................................................................................ Cargo: ....................................................
Representante de la empresa: ................................................................................ Cargo: ....................................................
Representante de la empresa: ................................................................................ Cargo: ....................................................

II. DATOS GENERALES (SEDE ADMINISTRATIVA)

Nombre o Razón Social: ............................................................................................................................................................
R.U.C .................................................................................................................................Telf.: ..................................................
Domicilio Legal (sede administrativa): ......................................................................................................................................
Distrito: .................................................... Provincia: ............................................... Departamento: ......................................
Representante Legal: ............................................................................................... Cargo: .....................................................

III. DATOS DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES

Fecha de inicio de operaciones: ...............................................................................................................................................
Capacidad instalada (m3/día, l/s. otros): ................................................
Responsable de Planta: ........................................................................................... Cargo: ....................................................
Ubicación del Establecimiento: ................................................................................................................................................
Distrito: ............................... Provincia: ................................ Departamento: ................................ Telf.: ..............................

Tipo de Actividad: □ Industria □ Doméstico

Descripción de la actividad: ......................................................................................................................................................
Sector: □ Saneamiento □ Industrial □ Minero □ Pesquero □ Hidrocarburos □ Otros: ............................................
Autorización de vertimiento - R.D. N°: .....................................................................................................................................
Sistema de tratamiento: □ Si □ No
Dispositivo de medición del caudal: □ Si □ No
Descripción: .................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Derechos de uso de Agua - N°:..................................................................................................................................................
Nombre de fuente(s) de abastecimiento: ..................................................................................................................................
Volumen diario captado de agua dulce: ........................ m3.Volumen diario captado de agua de mar: ................... m3
Volumen diario promedio vertido de agua residual doméstica o municipal: ............................ m3
Volumen diario promedio vertido de agua residual industrial: ......................... m3
Horas Operativas/día: ........................... Días operativos/mes: ............................ Meses operativos/año ..........................

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Esquema de tratamiento y sistema de cuerpo receptor

Considerar la generación de agua residuales, unidades del sistema de tratamiento de aguas residuales, disposición final, entre otros.

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Descripción de la unidad generadora de aguas residuales y sistema de tratamiento de aguas residuales:
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Descripción del dispositivo de descarga de aguas residuales tratadas:
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
IV. OBSERVACIONES DE CAMPO
I. PARA VERTIMEINTO DE LAS AGUAS RESIDUALES TRATADAS
A. DE LAS AGUAS RESIDUALES

Punto de Ubicación (UTM-WGS84)

Caudal Volumen Pto. de Salida de la PTAR
salida de Descripción Régimen Observaciones (*)
(l/s) (m³/día)
PTAR Norte Este

Caudal/Volumen Total: Zona UTM:

(*): Anotar presencia de material flotante, espuma, película visible de aceites y grasas, etc. & Indicar método de aforo de aguas residuales

B. DEL VERTIMIENTO Y CUERPO RECEPTOR DE LAS AGUAS RESIDUALES:

Punto de Ubicación (UTM - WGS84) Pto.de

vertimiento Caudal del
vertimiento Cuerpo
Infraestructura de descarga Cuenca cuerpo Observaciones (*)
al cuerpo Receptor
Norte Este receptor (l/s)
receptor

Zona UTM:

(*): Anotar presencia de material flotante, espuma, película visible de aceites y grasas, etc. en el cuerpo receptor e indicar método de aforo en el cuerpo receptor

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Esquema de la red hidrográfica que comprende el cuerpo receptor, los puntos de vertimiento y los cuerpos de agua a
los cuales tributa el cuerpo receptor:

II. PARA REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

A. DE LAS AGUAS RESIDUALES:

Punto de Ubicación (UTM-WGS84)

Caudal Volumen Pto. de Salida de la PTAR
salida de Descripción Régimen Observaciones (*)
(l/s) (m³/día)
PTAR Norte Este

Zona UTM:

(*): Anotar presencia de material flotante, espuma, película visible de aceites y grasas, etc. e Indicar método de aforo de aguas residuales

B. DEL REUSO DE AGUA RESIDUAL TRATADA POR EL ADMINISTRADO:

Ubicación (UTM-WGS84)
Punto de Caudal Volumen Pto. de reuso
Fin del reuso Régimen Observaciones
reúso (l/s) (m³/día)
Norte Este

Caudal/Volumen Total: Zona UTM:

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C. OTROS TIPOS DE REUSO DE AGUA RESIDUAL TRATADA POR EL ADMINISTRADO:

Describir si existen otros tipos de reúso, describir otras autorizaciones de reúso vigente respecto del mismo
efluente de aguas residuales tratadas:

N° de la RD que Titular de la autorización Vigencia de la Volumen autorizado

Fin de reúso Observaciones
autoriza el reúso de reúso autorización de reúso (m³/día)

Volumen Total:

V . TOMA DE MUESTRAS DE AGUA DE EFLUENTE TRATADO Y CUERPO RECEPTOR (será realizada en las
inspecciones oculares posteriores al otorgamiento de la autorización.
I. PARA VERTIMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES TRATADAS
 La toma de muestras de agua en el cuerpo natural debe ser realizado según el “Protocolo Nacional de Monitoreo
de la Calidad de los Cuerpos Naturales de Agua Superficial” aprobado con la Resolución Jefatural N° 182-2011-
ANA.
 La toma de muestras de agua residuales tratadas debe ser realizada según las disposiciones del sector competente.

Ubicación (UTM-WGS84)
residuales

Parámetros de campo
naturales

Pto. De control
Aguas

Aguas

Código de Hora de
DESCRIPCION / UBICACIÓN
Punto muestreo
OD CE
Norte Este pH T°C
(mg/l) (µS/cm)

□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
Zona UTM

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VI. OTRAS OBSERVACIONES:
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
... ...................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................

Estando conformes con lo actuado, suscriben esta ACTA DE INSPECCIÓN para su conocimiento y fines.

................................................ ......................................................
Autoridad Nacional del Agua EMPRESA:
DGCRH/ AAA/ALA: Nombre:
Nombre: DNI:
DNI:

................................................ ......................................................
Administración Local de Agua EMPRESA:
DGCRH/AAA/ALA: Nombre:
Nombre: DNI:
DNI:

................................................ ......................................................
Otra entidad participante Otra entidad participante
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:

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