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    Historia Clinica de Ingreso

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    La paciente María Ospino Ospino de 54 años ingresa a la consulta externa de oncología clínica por cefalea y alteraciones en el comportamiento. Tiene antecedentes de miomatosis, asma, depresión y ansiedad. El diagnóstico principal es tumor maligno del encéfalo de tipo glioblastoma multiforme diagnosticado en marzo de 2020. Requiere tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia con temozolomida.

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    La paciente María Ospino Ospino de 54 años ingresa a la consulta externa de oncología clínica por cefalea y alteraciones en el comportamiento. Tiene antecedentes de miomatosis, asma, depresión y ansiedad. El diagnóstico principal es tumor maligno del encéfalo de tipo glioblastoma multiforme diagnosticado en marzo de 2020. Requiere tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia con temozolomida.

    Descripción original:

    Ejemplo de una Historia Clinica

    Título original

    HISTORIA CLINICA DE INGRESO

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    La paciente María Ospino Ospino de 54 años ingresa a la consulta externa de oncología clínica por cefalea y alteraciones en el comportamiento. Tiene antecedentes de miomatosis, asma, depresión y ansiedad. El diagnóstico principal es tumor maligno del encéfalo de tipo glioblastoma multiforme diagnosticado en marzo de 2020. Requiere tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia con temozolomida.

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    PACIENTE María Ospino Ospino

    IDENTIFICACION CC 61336998
    EPISODIO 4322897
    NIT.880306372-5

    HISTORIA CLINICA DE INGRESO

    DATOS DEL PACIENTE

    Nombre: María Ospino Ospino Identificación: CC 1.097.488.234


    Edad: 54 Años Sexo: Femenino
    Ubicación: En Consulta Externa Hora Registro: 10:17:44
    Esp. Tratante: 1 UT CE ONCOLOGIA Aseguradora: NUEVA EPS
    Fecha Registro: 13-abr-20 Tipo Atención: Consulta Externa

    ANAMNESIS
    Datos Generales:
    Motivo de Consulta: Primera visita en oncología clínica

    Enfermedad Actual: Paciente femenina de 54 años, ingresa por presencia de cefalea data, la cual
    la cual ha empeorado en las últimas 2 semanas acompañada de alteraciones en el
    comportamiento, vómito y conducta desorganizada.

    REVISION POR SISTEMAS


    Síntomas Generales

    ANTESEDENTES PERSONALES

    Patológicos: miomatosis, asma, depresión y ansiedad


    Alérgicos: no refiere
    Quirúrgicos: histerectomía hace 2 años, CISTOPEXIA, PROLAPSO
    VAGINAL HERNIA
    Farmacológicos: sertralina, clonazepam, gemfibrozilo
    Antecedentes Familiares: NO
    Hemoclasificación o+ Positivo

    ANTESEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS

    Morales: 0

    EXAMEN FISICO POR REGIÓN


    No aplica

    DIAGNOSTICO DE INGRESO

    Diagnostico principal: C719 TUMOR MALIGNO DEL ENCEFALO, PARTE NO


    ESPECIFICADA
    Clasificación: Diag… Principal
    PACIENTE María Ospino Ospino
    IDENTIFICACION CC 61336998
    EPISODIO 4322897
    NIT.880306372-5

    Clasificación de la atención: Consulta Externa


    Dx. Pre quirúrgico: No
    Causa externa: Enfermedad General
    Tipo: Confirmado Nuevo

    RELACION DE DIAGNOSTICO

    Análisis y Plan: Paciente con diagnostico en marzo de 2020 de GLIOBLASTOMA


    MULTIFORME, llevada a manejo qco inicial, se desconoce, el tipo de resección realizada o
    el volumen tumoral residual, requiere manejo adyuvante con esquema de radioterapia y
    quimioterapia con temozolomida.

    Plan: Solicito autorización para inicio de tratamiento sistémico con temozolomida 140 mg
    dosis total día de lunes a viernes durante 5 semanas.

    MORANTES HERNÁNDEZ OSCAR LEONARDO ONCOLOGIA CLINICA


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    Médico Especialista, Reg. Medico

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