SA GE 01 FR 02 Consentimiento Informado de Venopunción PDF

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA VENOPUNCIÓN TOMA DE MUESTRA AMBULATORIO

Edición:
Código: SA.GE.01.FR.02 Versión: 01
26/03/2020
APRECIADO USUARIO: Usted va a ser sometido a un procedimiento diagnóstico no invasivo por parte
del servicio de Unidad de toma de muestras. En este documento se explica en un lenguaje comprensible
las más importantes características de la intervención sugerida, su indicación, beneficios y potenciales
riesgos. Lo invitamos a leer con atención este documento; en señal de conformidad con la información
recibida y con la realización del procedimiento planteado, deberá firmar el formato correspondiente.
Cumplido este requisito procederemos a realizar el procedimiento.
OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO: Este es un procedimiento para obtener muestras de sangre con el fin
de realizar exámenes de laboratorio.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: La venopunción es la extracción de sangre de una vena, tomada

por un profesional de la salud.
RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO

Los más frecuentemente descritos son:
 Leve dolor y ardor en el sitio de inserción de la aguja, que ceden en cuanto ésta se retira.
 Hematomas (morados) pequeños que mejorarán espontáneamente y, o con medidas locales como
hielo inicialmente y paños de agua tibia en los días siguientes.
 Náusea, vómito y desmayos antes o durante la punción de los cuales se recuperará rápidamente.
 Sangrado más prolongado de lo esperado, (especialmente si toma anticoagulantes o aspirina). Para
controlarlo debe hacerse presión suave en el sitio de punción con un algodón seco por unos 2 a 5
minutos.
RIESGOS PARTICULARES: son infrecuentes, pero de darse requieren comunicación con el

laboratorio y, o con el servicio de urgencias más cercano:
 Hematomas que abarcan una gran área del brazo puncionado.
 Intenso dolor y sensación tipo “corrientazo” y hormigueo que puede presentarse inmediatamente
u horas después de la venopunción.
 Infección en el sitio de punción que se manifiesta por enrojecimiento, calor, dolor y posible
secreción en el sitio de ingreso de la aguja días después de la obtención de la muestra.
PRECAUCIONES AL REALIZAR EL PROCEDIMIENTO: Por favor informe a nuestro personal si tiene

trastorno de la sensibilidad en uno de sus brazos, si le realizan hemodiálisis o si le han realizado una
mastectomía de qué lado, para que la venopunción NO se realice en ese brazo.
OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES: En caso de requerir información al respecto o aclaración del

presente documento, solicite asesoría de su médico o de la bacterióloga.
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Edición:
26/03/2020
(Otorgado en cumplimiento de la ley 23 de 1981)
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PACIENTE: IDENTIFICACIÓN:
PRIMERO –Yo ____________________________________________ identificado como aparece al pie

de la firma, por medio del presente documento, obrando en calidad de paciente___, padre ___, madre
___, tutor ___, cónyuge ___, Otra (indicarla) ____________ ; en pleno uso de mis facultades mentales,
otorgo en forma libre mi consentimiento y autorizo a la Caja de Subsidio Familiar Colsubsidio para
que por medio de los profesionales de la salud en ejercicio legal de su profesión, se practique a la
paciente arriba indicada el procedimiento VENOPUNCIÓN TOMA DE MUESTRAS como parte de mi
tratamiento médico.
SEGUNDO – La Caja Colombiana de Subsidio Familiar COLSUBSIDIO queda autorizado para llevar a cabo
las prácticas de conductas o procedimientos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior, si en
el transcurso de la intervención o el tratamiento autorizado llegase a presentarse una situación
advertida o imprevista que a juicio del personal médico a cargo del paciente lo considere obligatorio,
de cuyos riesgos he sido debidamente informado.
TERCERO - Se me ha explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales, por esta
razón, no pueden ser advertidos.
CUARTO - Declaro haber sido advertido que la práctica del procedimiento que he autorizado
compromete una actividad donde el servicio de Unidad de toma de Muestras aplica sus conocimientos
y técnicas con el ánimo de obtener una mejor condición de salud sin que esto indique siempre un
resultado favorable, condición bajo la cual he aceptado la misma.
QUINTO - Certifico que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en
blanco han sido completados antes de mi firma y que me encuentro en capacidad de expresar mi libre
voluntad.
SÉPTIMO - He recibido claras instrucciones que el consentimiento que otorgo mediante este
documento puede ser revocado o dejado sin efecto por mi decisión formal, previa al inicio del
procedimiento.
______________________ ___________________________________________
Fecha Nombre Completo del paciente o responsable
CC:
Página 2 de 3
Edición:
26/03/2020
__________________________________ ___________________________________________
Nombre completo del testigo Parentesco si firma alguien diferente al paciente
CC:
Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas, riesgos y alternativas de intervención o

procedimiento especial, y he contestado todas las preguntas. Considero que el (la)
paciente/pariente/tutor/conyugue, comprenden completamente lo que he explicado
______________________ ______________________________________________
Fecha Nombre completo y Registro del Profesional de la Salud
DISENTIMIENTO: Voluntariamente rechazo el procedimiento para VENOPUNCIÓN DE TOMA DE

MUESTRAS propuesta e informada por el personal de salud de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar
Colsubsidio < ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA IPS > asumiendo toda responsabilidad y liberando de
la misma a la IPS.
Asumiendo toda responsabilidad y liberando de la misma a la IPS < ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA IPS >.
______________________ ___________________________ __________________

Fecha Nombre Completo del paciente o Nombre Completo del
responsable testigo
CC: CC:
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DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: La venopunción es la extracción de sangre de una vena, tomada

RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO

RIESGOS PARTICULARES: son infrecuentes, pero de darse requieren comunicación con el

PRECAUCIONES AL REALIZAR EL PROCEDIMIENTO: Por favor informe a nuestro personal si tiene

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES: En caso de requerir información al respecto o aclaración del

(Otorgado en cumplimiento de la ley 23 de 1981)

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PACIENTE: IDENTIFICACIÓN:

PRIMERO –Yo ____________________________________________ identificado como aparece al pie

Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas, riesgos y alternativas de intervención o

DISENTIMIENTO: Voluntariamente rechazo el procedimiento para VENOPUNCIÓN DE TOMA DE

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