Modelo Informe Clinico Actualizado

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
VICERRECTORADO ACADÉMICO
DECANATO EXPERIMENTAL DE HUMANIDADES Y ARTES
PROGRAMA LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA
PASANTÍA CLÍNICA
MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO CLÍNICO
ESTRUCTURA:
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y/O DATOS BIOGRÁFICOS

2. MOTIVO DE CONSULTA
3. GENOGRAMA
4. SITUACIÓN ACTUAL
5. ANTECEDENTES
6. EXAMEN MENTAL/ EXPLORACION PSICOPATOLÓGICA
7. HIPÓTESIS DE CONTRASTE
8. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA/ HIPÓTESIS DINÁMICA
9. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
10. PLAN DE INTERVENCIÓN
11. EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
12. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
13. RECOMENDACIONES
14. ANEXOS
CONTENIDO:
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y/O DATOS BIOGRÁFICOS:

Iniciales del nombre y apellido. Género. Lugar y fecha de nacimiento. Edad cronológica
(en años y meses, en el caso de paciente infanto juvenil) Grado de instrucción o
escolaridad. Institución (en el caso de paciente infanto juvenil). Profesión y ocupación.
Religión. Zona de residencia. Fecha de evaluación. Nombre del evaluador. Cualquier dato
que considere importante. (Ej. Nacionalidad).
2. MOTIVO DE CONSULTA: Es aquel que orienta la dolencia principal del paciente o

bien es una referencia importante a una dolencia del paciente. Hay cuatro tipos que son:
 Cuando el paciente viene solo: se coloca entre comillas el verbatum del paciente.
 Cuando el paciente es referido o traído por alguien: 1) verbatum de la persona que lo trae
(persona y parentesco) y 2) verbatum del paciente, lo que él dice de porque lo traen.
 Cuando el paciente acude por referencia profesional o jurídica: 1) se coloca entre comillas
lo que dice la referencia, 2) verbatum del paciente sobre la asistencia a la consulta.
PASANTÍA CLÍNICA
 Cuando el paciente es referido y traído por alguien: 1) motivo de referencia entre comillas
(persona quien lo refiere), 2) verbatum de la persona que lo trae y 3) verbatum del paciente,
lo que él dice de porque lo traen.
3. GENOGRAMA: Debe incluir todas las personas que conviven con el sujeto, las relaciones
significativas.
4. SITUACIÓN ACTUAL (Descripción del Problema)
Requiere la descripción del problema y/o enfermedad, desde el momento en que se hace la
evaluación inicial. Es la descripción detallada en términos técnicos (semiológicos o patológicos),
ocasionalmente acompañada del verbatum del paciente; desde la dolencia presente.
Partes de la Situación Actual
 Identificación general
 Descripción de la enfermedad (actual): síntomas y lo que se haya hecho con esos síntomas
(tratamiento).
 Impresión del paciente sobre su situación actual (dolencia y/o problema.)
5. ANTECEDENTES: Personales y familiares. Aspectos relevantes del desarrollo (Deben ir

presentados en orden cronológico) que influyen en la problemática presentada.
6. EXAMEN MENTAL Y/O EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Valoración de

los procesos psicológicos, presentados en áreas conservadas y áreas alteradas usando
concretamente términos semiológicos.
7. HIPÓTESIS DE CONTRASTE: Técnicas de Evaluación Utilizadas. Se debe realizar

una lista de todos los instrumentos de evaluación utilizados, incluyendo: pruebas
psicológicas, entrevistas, sesiones de juego, etc. Es importante señalar la fecha (s) de
administración de cada una, así como reportar si se repitió su administración. (Cada
interacción con el paciente deberá ser registrada en el diario de sesiones). Asimismo,
debe realizar una integración de los resultados (en niños y adolescentes realizar una
descripción por áreas).
8. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA/HIPÓTESIS DINÁMICA

Análisis funcional:
 Identificar las posibles variables ambientales que influyen en el comportamiento
problema (antecedentes).
 Obtener una descripción del comportamiento en el que se va a intervenir (Conducta
problema) (signos y síntomas presentes).
PASANTÍA CLÍNICA
 Seleccionar una adecuada estrategia de tratamiento (pronóstico)
Hipótesis dinámica:
Se realiza una descripción e interpretación breve y clara de los principales puntos de

conflictos del paciente, su autopercepción (sobre sí mismo y los otros), las instancias
psíquicas (integración del yo, internalización superyoica y ello), etapa del desarrollo,
fijación y/o regresión, estructura de personalidad, transferencia, contratransferencia y
mecanismos de defensa, comportamientos en el medio y ansiedades predominantes
9. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL DSM-IV, DSM5 Y CIE-10
10. PLAN DE INTERVENCIÓN: (Objetivos y Técnicas) Se debe señalar las estrategias de

intervención diseñadas para el paciente.
11. EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO: Evaluar el alcance de las metas u objetivos

planteados.
10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Síntesis del perfil obtenido. En este apartado debe
contener una integración breve de los resultados obtenidos, dándole respuesta al motivo de
consulta.
11. RECOMENDACIONES: Al sujeto evaluado, representantes y maestros, sugerencias

orientadas a potenciar la habilidad y compensar las dificultades encontradas durante el
proceso de valoración psicológica, considerando el qué, cómo y para qué de dicha
recomendación.
12. ANEXOS: Protocolos originales de administración e interpretación. Diario de sesiones de

cada paciente.

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1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y/O DATOS BIOGRÁFICOS

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y/O DATOS BIOGRÁFICOS:

2. MOTIVO DE CONSULTA: Es aquel que orienta la dolencia principal del paciente o

4. SITUACIÓN ACTUAL (Descripción del Problema)

Partes de la Situación Actual

5. ANTECEDENTES: Personales y familiares. Aspectos relevantes del desarrollo (Deben ir

6. EXAMEN MENTAL Y/O EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Valoración de

7. HIPÓTESIS DE CONTRASTE: Técnicas de Evaluación Utilizadas. Se debe realizar

8. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA/HIPÓTESIS DINÁMICA

 Seleccionar una adecuada estrategia de tratamiento (pronóstico)

Se realiza una descripción e interpretación breve y clara de los principales puntos de

9. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL DSM-IV, DSM5 Y CIE-10

10. PLAN DE INTERVENCIÓN: (Objetivos y Técnicas) Se debe señalar las estrategias de

11. EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO: Evaluar el alcance de las metas u objetivos

11. RECOMENDACIONES: Al sujeto evaluado, representantes y maestros, sugerencias

12. ANEXOS: Protocolos originales de administración e interpretación. Diario de sesiones de

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