Nombre del alumno: Stephany Tamara Flores Pérez

Número de cuenta: 340043910

Semestre: Séptimo
Materia: Terapia Nut en Enfermedades Cardiovasculares
Fecha: 23.04.2020
Caso Clínico: Caso Clínico

Formato de Documentación SOAP

Subjetivos
Datos generales: Paciente femenino de 61 años de edad.
Síntomas GI: NA
Otros síntomas: Dolor de cabeza tipo punzante y quemante, siente que la cabeza le va a explotar, manifiesta dolor en
los oídos pero más en el izquierdo

Estilo de vida:

a) Calidad de la Alimentación
× Refiere tener limitado acceso a los alimentos.

b) Actividad física
× Refiere caminar 2 hrs al día, hacer las tareas del hogar, además de trabajar en el campo junto con su
esposo.

c) Conductas de Riesgo
× NA

d) Emocionales y Psicológicos
× NA

objetivos

Antropométricos
Medidas Índices Indicador /Interpretación

Peso Ideal. 52.32

Peso 58 Kg Peso Mín.45.02
Peso Max.60.59

Talla 156 cm

IMC IMC: Peso/ Talla = 23.83 Kg/m2 25 a 29.9 (Normal)

Perímetro abdominal 88 cm 88 cm (Maximo saludable)

Índice cintura / cadera ICC: Cintura (89) / Cadera (101) cm= 0.88 >0.85 (Riesgo elevado)
 %Grasa Fórmula de Deurenberg
%GC= 1,2 x IMC (23.83) + 0,23 x Edad (61) - 37.22% (Obesidad)
10,8 x (0) - 5,4

Bioquímicos

Prueba Valor actual Parámetro de referencia Interpretación

Glucosa 174 mg/dL 70-100 mg/dl Alta
HbA1c 9.3% <7% con Diabetes Alta
Micro Albuminuria 15 mg/L 30-300 mg/L Baja
Colesterol Total 255 ml/dL < 200 mg/dl Alto
TG 509 ml/dL > 150 mg/dl Muy Alto
HDL 42 ml/dL >40 mg/dl Normal
LDL 150 ml/dL <100 mg/dl 130-159 mg/dl (Fronterizo alto)
DLDL 92 ml/dl
Urea 31 mg/dL < 40 mg/dl Normal
Glucosa Postprandial 150 mg/dl <180 mg/dl con Diabetes Normal
Glucosa en ayuno 136 mg/dl 70-130 mg/dl con Diabetes Alta

clínicos
Antecedentes Personales AGO Diagnósticos médicos Medicamentos

× Amlodiptino: 5 mg (Una
pastilla después de la comida)
Dx médicos confirmados desde
× Atorvastatina: 20 mg (Una
× Reside en el estado de Oaxaca hace 5 años pastilla antes de dormir)
junto a su esposo × Bezafibrato: 200 mg (Una
NA × Dm2
× Trabaja en el campo pastilla antes de dormir)
× Realiza actividad física 2 hrs, × Dislipidemia × Metformina: 500 mg (Cada 12
hrs)
además de las actividades en el × Hipertensión arterial.
hogar × Amaryl M: 4 mg/1000 mg
(Antes de la comida)
× Co-Diovan: 80 mg/12.5 mg
(Una pastilla después de
desayunar)
× Cardioprotect: (Después de la
cena

Antecedentes Heredo Familiares Signos Vitales

NA Signo valor actual valor referencia Interpretación
X X X X
Signos por deficiencia o exceso de nutrimentos
NA

dietéticos
Consumo Actual de: 1413 Kcal

Nutrimento % VET Kcal gr. totales gr/Kg

Energía Kcal 1413
Proteínas 278.8 69.7 1.20
Lípidos 497.7 55.3 0.95
HCO 721.2 180.3 3.10

análisis
Estimación de Requerimientos:

Calcular Energía: (Especificar el peso a utilizar, la fórmula de predicción, factor de estrés, % ETA, AF, etc.) Justificar razonamiento. Guías
basadas en evidencia

Harris Benedict

× GEB: 655.1 + (9.6 x Peso Kg (58) + (1.8 x Talla cm (156) – (4.7 x Edad años (61)= 1206 Kcal
× GET: GEB (1206 Kcal) + ETA 10% (120.6) + AF 15% (180.9) = 1507.5Kcal

Justificación: Se utilizó la fórmula de Harris Benedict ya que la paciente no presenta sobrepeso u obesidad, por lo
tanto considero que esta fórmula es ideal para este caso, al calcularla se utilizó el peso actual ya que su IMC de la
paciente se encuentra en un rango óptimo y se tomó el 15 % para actividad física ya que menciona que camina 2
hrs diarias, trabaja en el campo y además realiza las actividades del hogar.

Distribución de Equivalentes

Proteína Lípidos HCO Energía

% 16% 25% 59%
Kcal 241.2 Kcal 376.87 Kcal 889.42 Kcal
Gr 60.3 g 41.8 g 222.3 g
Gr/ Kg 1.03 g 0.78 g 3.83 g
%VET 115.58% 132.29% 81.10% 93.73%
Proteína: 1 g/ Kg

Problemas nutricios:

Consumo Clínicos Comportamiento

× Ingestión deficiente de proteínas de × Presencia de Microallbuminuria × Sobrecarga de Actividad Física

alto valor biológico para la edad
× Valores de Glucosa en ayuno y
× Ingesta elevada de alimentos con HbA1c por arriba de lo
alto contenido en grasas saturadas recomendado

× Alto consumo de HCO simples × Valores de Triglicéridos y

Colesterol Total elevados

Elabora al menos 5 diagnósticos nutricios en formato PES

CONSUMO

P Ingestión deficiente de proteínas de alto valor biológico

E Relacionado con alimentos deficientes en este Macro nutrimento
S Evidenciado por alimentos referidos en R24 hrs

P Ingesta elevada de alimentos con alto contenido en grasas saturadas

E Relacionado con alimentos referidos en R24 hrs
S Evidenciado por Porcentaje de adecuación (132.29%)
CLINICO

P Presencia de Microallbuminuria
E Relacionada con posible daño renal causado por la evolución de Diabetes e Hipertensión Arterial
S Evidenciado por valores bioquímicos en examen de orina (15 Mg/L)

P Valores de Glucosa en ayuno y HbA1c alteradas

E Relacionadas con un inadecuado control de la Diabetes
S Evidenciado por valores bioquímicos en examen de sangre (Glucosa en ayuno de 136 mg/dl y HbA1c de 9.3%)

COMPORTAMIENTO

P Sobrecarga de Actividad Física para la edad

E Relacionada con actividades realizadas durante el día
S Evidenciado por Historial Clínico.

PLAN

Enlista los objetivos generales para todo el tratamiento nutricio:

Objetivo General Objetivo Específico Estrategia

Prevenir el desarrollo de Por medio de un plan de Realizar un plan de

Ateroesclerosis y consecuencias alimentación reducir los alimentación adecuado a las
relacionadas con las patologías factores de riesgo asociados al necesidades del paciente,
referidas, por medio de la dieta. desarrollo de la Ateroesclerosis tomando en cuenta las
y complicaciones de las patologías que refiere:
patologías referidas
× Diabetes Mellitus II

× Hipertensión Arterial

× Dislipidemia

Evitar que la paciente tenga Por medio del plan de

Evitar la pérdida de masa una depleción de masa alimentación brindarle opciones
muscular muscular, ya que se encuentra de los alimentos con alto
en una etapa de la vida donde contenido de proteína de alto
es importante prevenir esta valor biológico, así como la
perdida de masa muscular y así combinación de otros alimentos
evitar la sarcopenia. para un mejor aporte de dicho
macronutriente.

Recomendaciones

 Energía:1507.5 Kcal
 Macro nutrimentos: Proteína 60.3 g, Lípidos 41.8 g, HCO 222.3 g
 Micro nutrimentos: Sodio1500 mg/día
 Fibra: 21 g/ día según recomendación OMS
 Agua: 2.7 L según recomendación OMS
Calcular las raciones por sistema de equivalentes, elaborar un ejemplo de menú,

Grupos de alimentos Des Col Com Col Cen Total Energía Prot Líp HCO
ración (Kcal) (g) (g) (g)
Verduras 2 3 1 6 150 12 0 24
Frutas 2 1 1 4 240 0 0 60
C y T sin grasa 2 1 2 1 6 420 12 0 90
C y T con grasa 1 1 115 2 5 15
Leguminosas 1 1 120 8 1 20
AOA muy bajo grasa 2 2 80 14 2 0
AOA baja en grasa 1 1 55 7 3 0
AOA moderada grasa 0 0 0 0 0
AOA alta en grasa 0 0 0 0 0
Leche descremada 0 0 0 0 0
Leche semidesc 0 0 0 0 0
Leche entera 1 1 150 9 8 12
Leche con azúcar 0 0 0 0 0
A y G sin proteína 1 2 1 4 180 0 20 0
A y G con proteína 0 0 0 0 0
Azúcar sin grasa 0 0 0 0 0
Azúcar con grasa 0 0 0 0 0
TOTAL 62 g 39 g 221 g
Total Kcal 1510 256 351 884
% del VET 99.83% 106.13 % 93.30 % 99.41%

Ejemplo de menú

Tiempo Platillo Imagen Ingredientes Porciones

 Manzana  1 pz
Desayuno Smothie de manzana  Leche  1 tz
 Cereal de caja  ¾ tz

 Calabaza  2 pz
Colación 1 Quesadillas con calabaza  Queso panela  40 g
 Tortillas  2 pz
 Aceite  1 cdita
 Pechuga de pollo  60 g
cocida
Comida Pollo con verdolagas +  Verdolagas  2 tz
uvas  Jitomate  2 pz
 Uvas verdes  18 pz

 Pan de caja  2 reb

Colación 2 Sándwich de frijoles con  Frijoles  1 tz
calabaza  Calabaza  1 pz
 Aceite  1 cdita

Cena  Manzana  1 pz
Manzana + Galletas  Galletas marías  5 pz
Marías
 Descripción del Plan de alimentación

 Tipo de dieta: Dieta modificada en la forma de preparación de los alimentos y adecuada a la disponibilidad de alimentos de
la paciente

 Vía de acceso: Oral

 Tiempos de comida: 5

 Recomendaciones de estilo de vida

a) Alimentación
 Evitar la manteca y grasas saturadas
 Evitar las preparaciones fritas, preferir asados, hervidos o cocinados al vapor.
 Preferir carnes magras (pescado, pollo, atún).
 Evitar el consumo de embutidos y vísceras.
 Disminuir el consumo de azúcares (pan dulce, azúcar refinada, productos de bollería).
 Aumentar el consumo de vegetales y frutas frescas.
 Reducir el consumo de sal de mesa.

b) Actividad física
 Reducir ya sea o el trabajo en el campo o las hrs de caminata. Ya que de acuerdo a su edad es muy excesivo

c) Conductas de Riesgo
 NA

6.- Educación

Específico para cada paciente, patología (Sólo los temas)

La educación se proporciona a lo largo del tratamiento nutricio, en orden de prioridad

Tema Propósito Descripción de actividades # de consulta

Informar a la paciente sobre el

Consumo de sodio Evitar el consumo aporte de sodio de los alimentos #1
para poder propiciar un pensamiento
de cambio respecto a esto, por
medio de un book de sodio.

Consumo de azucar Evitar el consumo Informar a la paciente sobre el

aporte de azúcar de los alimentos
para poder propiciar un pensamiento #1
de cambio respecto a esto, por
medio de un book de azúcar.
Monitoreo
Acorde al paciente, patología. Considerar todos los indicadores A, B, C, D, E (Frecuencia de tiempo)

INDICADOR MEDIDAS, PRUEBAS VALOR DE REFERENCIA FRECUENCIA

C Cintura < o 80 Cada consulta

Antropométricos
C Abdominal < o = 102 cm Cada consulta
IMC 18.5-24.9 Cada consulta
Colesterol total < o = 200 mg/dl 3 meses
Colesterol HDL > 40 mg/dl 3 meses
Colesterol LDL < 100 mg/ldl 3 meses
Bioquímicos Triglicéridos <150 mg/dl 3 meses
Glucosa en ayuno 70- 130 mg/dl Diabetes 3 meses
HbA1c < 7% Diabetes 3 meses

Clínicos Presión arterial 120 - 80 Cada consulta

Laidos por min 60 a 100 latidos x mín Cada consulta

Consumo de HC No más del 60% de las Kcal totales Cada consulta

Dietéticos
Consumo de sodio 1500 mg/día Cada consulta
Grasas saturadas <7% Cada consulta
Actividad Física 3 veces x semana Cada consulta
Estilo de vida

Consultas: Se acudirá a consulta cada 20 días

duración y
frecuencia