Riesgo Cardiovascular Global
Riesgo Cardiovascular Global
Riesgo Cardiovascular Global
• INTRODUCCIÓN
a) Los de alto riesgo de padecer un evento cardiovascular agudo en los próximos diez años,
ya sea porque tienen daño de órgano blanco (DOB) sin ECV clínicamente establecida o
Diabetes mellitus de larga evolución o mal controlada, o porque tienen múltiples factores
de riesgo cardiovascular (FRCV), ver cuadro 1. Se trata de individuos que, sin tener
aún manifestaciones clínicas de ECV, tienen alto riesgo de padecer eventos cardiovasculares
( C V ) graves o mortales (prevención primaria).
Si bien algunos pacientes con RCG aumentado son fácilmente identificables, existen
innumerables situaciones clínicas en los que la estimación del riesgo no es tan fácil de
hacer en forma intuitiva. Por otro lado, se debe tener en cuenta que las personas que
reúnen varios FRCV suelen tener un RCG elevado pese a que la intensidad de cada factor
por separado no parezca muy importante, por ejemplo, hipertensión arterial (HTA) leve,
sobrepeso, elevación leve de sus niveles de colesterol LDL, etc.
Las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS), así como las europeas,
norteamericanas, canadienses y la desarrollada por el Ministerio de Salud de Argentina,
recomiendan el uso de puntajes para estimar el riesgo de eventos CV a diez años.
Sin embargo, estas herramientas tienen limitaciones. Por ejem plo, el puntaje de
Framingham (desarrollada a partir de una cohorte de la ciudad homónima), que
es una de las h e r r a m i e n t a s más difundidas y empleadas en la práctica, parece no ser
muy útil cuando se aplica en poblaciones de menor incidencia de eventos C V , ya que
sobreestimaría el RCG de los pacientes (ver cuadro 2). Este detalle no e s banal, si
consideramos que, cada vez que categorizamos a un paciente como de alto riesgo, se
desencadena una serie de consejos e intervenciones tendientes a que realice
cam bios en su estilo de vida. Los pacientes pasan a sentirse “enfermos” producto de los
consejos médicos y de la indicación de múltiples drogas, muchas de estas de alto costo y, si
bien bastante seguras, no exentas de efectos colaterales.
Existen otras herramientas para la medición del RCG. La ASCVD Risk estimator, publicada en
2013 y desarrollada por el Colegio Norteamericano de Cardiología y la Asociación
Norteamericana del Corazón, es una herramienta gratuita (disponible en:
http://tools.cardiosource.org/ASCVD-Risk-Estimator/) que además puede instalarse en
cualquier dispositivo electrónico para ser usada sin conexión a internet y que tiene en cuenta
los siguientes datos del paciente: la edad, el sexo, la raza, los niveles de colesterol total y de
HDL, la presión arterial y la presencia o ausencia de tabaquismo, tratamiento para la
hipertensión y diagnóstico de diabetes mellitus. Por su parte, la calculadora de riesgo Qrisk2
(disponible en http://www.qrisk.org/) es una herramienta desarrollada por el Instituto Nacional
para la excelencia de la salud y el cuidado (NICE, su sigla en inglés) que, además,
considera la presencia o ausencia de comorbilidades como la insuficiencia renal crónica, la
fibrilación auricular y la artritis reumatoidea y los antecedentes familiares de angina de pecho
o infarto de miocardio antes de los 60 años de edad. En los individuos con diagnóstico de
Estas nuevas calculadoras no están exentas de limitaciones. En primer lugar, fueron diseñadas
a partir de poblaciones diferentes a la nuestra, y existe evidencia que indica que el hecho de
transpolar este tipo de calculadoras de una población a otra puede distorsionar
considerablemente los resultados. Por otro lado, cada una de ellas tiene en cuenta diferentes
variables para estimar el riesgo de eventos, los que a su vez no están definidos de manera
uniforme para las distintas herramientas, por lo que sus resultados pueden no ser comparables
entre sí. Es importante destacar que si hay tantas calculadoras de riesgo y no hay consenso en
cuál utilizar es porque ninguna de ellas es perfecta y aplicable universalmente y sin limitaciones
a todos los pacientes. De hecho, hay estudios que demostraron que los mismos pacientes se
ubicaban en categorías de RCG diferentes en función de la calculadora de riesgo con la que
fueron evaluados.
De acuerdo al valor estimado por las nuevas calculadoras, el RCG puede clasificarse como
bajo (menor que 5%), moderado (entre 5 y 7,5%) o alto (mayor que 7,5% para la ASCVD o
10% para la Qrisk2). Es importante notar que los puntos de corte para clasificar el RCG
estimado con las calculadoras más antiguas como el puntaje de Framingham son diferentes:
bajo (menor que 10%), moderado (entre 10 y 20%), alto (entre 20 y 30%), y muy alto (mayor
que 30%).
El RCG puede reducirse mediante: cambios en el estilo de vida (adopción de un estilo más
saludable, cuidados dietéticos, incorporación de actividad física, abandono del tabaquismo,
etc.); el tratamiento farmacológico específico de acuerdo a las guías de manejo de la
hipertensión arterial en los pacientes que tienen este factor de riesgo, de la dislipidemia y de
las enfermedades vasculares específicas (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca,
enfermedad cerebrovascular, claudicación intermitente, aneurisma de aorta e insuficiencia
renal crónica) y el uso de aspirina.
Durante 2007 la OMS publicó una guía de evaluación y manejo de individuos con
aterosclerosis asintomática sobre la base de la estimación de su RCG, basada en las
calculadoras clásicas como el puntaje de Framingham. Esta guía propone complementar este
tipo de enfoque basado en el RCG individual con estrategias de alcance poblacional ya que, si
bien los eventos ocurren con mayor probabilidad en las personas de alto riesgo, no existe un
nivel de riesgo que pueda considerarse seguro, ya que los eventos CV seguirán ocurriendo en
las personas de “bajo riesgo”, que justamente son la mayoría de la población (ver cuadro 3).
Este tipo de enfoque ha probado ser efectivo en los países de mayor desarrollo.
HOMBRES MUJERES
Edad en años Edad en años
RCG a 10 años Menos 50 a 59 60 a 69 Más de RCG a 10 años Menos 50 a 59 60 a 69 Más de
de 50 70 años de 50 70 años
Menor de 10% 96% 86% 64% 43% Menor de 10% 98% 83% 64% 42%
10 a 20% 3% 8% 13% 29% 10 a 20% 2% 12% 7% 20%
Con respecto a la dislipidemia, vale destacar que las guías para su manejo, publicadas
recientemente por el Colegio Norteamericano de Cardiología, la Asociación Norteamericana del
Corazón y el Instituto Nacional para la excelencia de la salud y el cuidado (NICE), abandonan
las metas de LDL (que se venían utilizando como referencia) y hacen foco tanto en la
indicación como en la intensidad del tratamiento con estatinas en función del riesgo basal de
cada paciente de sufrir un evento CV a diez años estimado con las nuevas calculadoras. Es
importante tener en cuenta que no es correcto realizar estimaciones del RCG para determinar
la indicación de estatinas en los pacientes con ECV establecida ni en aquellos con niveles
de LDL igual o mayor que 190 mg/dL, dado que en ellos estas calculadoras pueden
subestimar el riesgo de eventos a diez años.
Se estima que entre 10 y 30% de los eventos CV no pueden ser atribuidos a los FRCV
tradicionales, lo que algunos autores denominan “brecha de detección”. Este hecho
permite suponer la presencia de “nuevos FRCV”, que explicarían el desarrollo de ECV
en ciertos grupos vulnerables. La detección de estos FRCV permitiría reclasificar a los
pacientes y ubicarlos en un nivel de riesgo u otro con el objetivo de ajustar la intensidad
de las intervenciones que pretenden reducir el RCG. Por ejemplo, reclasificar a un
paciente de riesgo intermedio hacia un riesgo alto (para no privarlo de una intervención
potencialmente beneficiosa) o desde un riesgo intermedio hacia un riesgo bajo (para
evitar someterlo a una intervención innecesaria). La Fuerza de Tareas para los
Servicios Preventivos de los EE.UU. (USPSTF su sigla en inglés) propone ciertos
criterios para considerar un nuevo factor de riesgo como tal, que se describen en el
cuadro 4.
• Debería poder ser medida en forma fácil, segura y no invasiva, y sus resultados tener valores de
referencia aceptados.
• Debería haber una alta prevalencia de valores alterados de esta variable en los individuos con
riesgo intermedio.
• Debería poder ser detectada antes de la aparición de la enfermedad cardiovascular.
• Debería ser un predictor independiente de enfermedad cardiovascular.
• Debería lograr reclasificar a una fracción considerable de los individuos de riesgo intermedio.
• Debería existir un tratamiento disponible para este subgrupo de individuos reclasificados que
permita que estos reduzcan su riesgo cardiovascular.
• Debería contarse con evidencia de que los individuos que fueron asignado a este tratamiento por
haber sido reclasificados, tienen mejores resultados que los no tratados.
Modificado de: Helfand y col. Emerging Risk Factors for Coronayr Heart Disease: a summary of systematic reviews conducted for de USPSTF.
Ann intern Med 2009;151:496-5
El síndrome metabólico
Si bien fue descrito hace unos ochenta años, en las últimas dos décadas se difundió un
creciente interés por el síndrome metabólico (SM), para el cual existen varias
definiciones incluyendo signos clínicos —relacionados con la obesidad abdominal y con
valores de tensión arterial limítrofes— y de laboratorio —relacionados con perfiles
lipídicos o del metabolismo de la glucosa levemente alterados—.
Las características del SM aparecen agrupadas con mayor frecuencia que la esperable
por mera asociación casual y tienen una fisiopatogenia con puntos en común
(sedentarismo, obesidad abdominal) y alternativas terapéuticas relacionadas con
mejoras en el estilo de vida. Por ello consideramos que en algunos pacientes puede ser
de utilidad definirlo con el objetivo de promover la adherencia a estos cambios.
Proteína C reactiva
Cuadro 5: correlación entre los niveles plasmáticos de proteína C reactiva y de colesterol LDL
Fuente: Ridker P y col. Comparison of C-Reactive Protein and Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels in the Prediction of First Cardiovascular
Events. N Engl J Med 2002; 347:1557-1565.
El Heart Protection Study (HPS) evaluó específicamente esta hipótesis. Los autores
aleatorizaron a más de 20.000 hombres y mujeres de 40 a 80 años de edad con alto
riesgo vascular a recibir 40 mg de simvastatina o placebo, y planificaron un análisis en
seis subgrupos de acuerdo a los niveles de PCR. Los resultados mostraron una
reducción del 25 al 28% en el riesgo de eventos CV mayores en el grupo tratado
(comparado con placebo); este efecto fue similar en todos los subgrupos de PCR. Si
bien los participantes del HPS tenían un riesgo vascular mayor que los del Jupiter, este
estudio reportó que la reducción de riesgo fue observada incluso en aquellos pacientes
con niveles de PCR menores que 1,25mg/L y de LDL menores que 130 mg%. Estos
hallazgos, explicados mayormente por la reducción del nivel de LDL, no parecen
sustentar la hipótesis de efectos diferentes del tratamiento con estatinas en relación
con la PCR como marcador de estado inflamatorio.
Por lo tanto, y si bien todavía falta información para poder sacar conclusiones
contundentes, la PCR sería la variable con mejor cumplimiento de los criterios para ser
considerada un nuevo FRCV, ya que existe moderada evidencia de que permitiría
reclasificar a algún subgrupo de pacientes de bajo RCG basal, y esta reclasificación
permitiría incluirlos en algún tratamiento beneficioso para disminuir su RCV.
Cuadro 6: asociación entre los niveles de hemoglobina glicosilada y el riesgo cardiovascular luego de ajustar
por los factores de riesgo tradicionales
Aún queda sin respuesta si llegará el momento de agregar este parámetro a la reglas
de predicción de riesgo CV con el objetivo de su refinación.
Lipoproteína A (LpA)
Homocisteinemia
En una cohorte de 1033 individuos mayores de 50 años con HTA esencial y sin eventos
CV previos que habían sido seguidos durante una media de tres años, se evidenció
que la tasa de eventos CV fue significativamente mayor en el 29% de los pacientes con
2
mayor masa ventricular (más de 125 g/m de superficie corporal). Luego del ajuste por
los FRCV, la HVI se asoció con un aumento de eventos CV (RR: 2,08 IC95% 1,22 a
2
3,57) por cada aumento de 39 g/m de la masa ventricular.
Sin embargo el RCG asociado a la HVI puede ser reducido por el tratamiento
antihipertensivo, que genera una regresión de esta y se asocia a una reducción de
aproximadamente 10% de la masa ventricular. La regresión de la HVI continúa a lo
largo del tiempo (tres años o más) y puede llegar a ser completa. A su vez, la evidencia
surgida de estudios observacionales sugiere que la regresión de la HVI
(electrocardiográfica o ecográfica) se asocia con una reducción en el RCG; el beneficio
está directamente relacionado con el grado de reducción de la masa ventricular.
Vale destacar que el rastreo de HVI forma parte de la evaluación rutinaria propuesta
por la mayoría de las guías de práctica clínica para el enfoque del paciente con HTA.
Retinopatía
Cuadro 7: tasa ajustada de mortalidad, por cada 1000 personas año, según el nivel de filtrado
glomerular y proteinuria medida por tiras reactivas
Índice tobillo/brazo
Cuadro 8: reclasificación de un subgrupo (24%) de mujeres que habían sido categorizadas como de
bajo y moderado riesgo de acuerdo al puntaje de Framingham hacia “alto riesgo” luego de ajustar
la predicción con los resultados de índice tobillo-brazo de presión arterial
Riesgo cardiovascular a diez años en mujeres de mediana edad
Podemos ver que 558 (9,97%) de las 5563 pacientes que habían sido clasificadas
inicialmente como de moderado y 1083 (14,32%) de las 15.505 que habían sido
clasificadas en el subgrupo de bajo riesgo fueron recategorizadas hacia al subgrupo de
alto riesgo. Al producirse este cambio de categorización, también cambiará la
intensidad de la intervención de reducción de riesgo cardiovascular a la que van a ser
sometidas.
Sin embargo, luego de haber observado algunos problemas metodológicos del citado
metanálisis, la Fuerza de Tareas Preventivas de EE.UU. concluye que no existe
evidencia suficiente como para solicitarlo en forma rutinaria.
Como dijimos previamente, toda variable clínica que aspire a ser considerada un nuevo
FRCV debería poder ser detectada antes de la aparición de ECV clínicamente
manifiesta; medirse en forma sencilla, económica, segura y no invasiva; poseer valores
de referencia aceptados; existir una moderada/alta prevalencia de valores alterados en
la subpoblación de RCG intermedio, ser un predictor independiente de ECV que logre
reclasificar el riesgo de una fracción considerable de esta subpoblación; y, por último,
lograr que los individuos reclasificados reduzcan su RCG luego de haber recibido un
tratamiento disponible que no se les habría prescrito si no hubieran sido reclasificados.
Esto implica que debería contarse con evidencia de que los individuos asignados a este
tratamiento por haber sido reclasificados tienen mejores resultados que los no tratados.
Para concluir podemos agregar que existe escasa evidencia de que los potenciales
nuevos FRCV descritos tengan un rol relevante en la toma de decisiones en los
pacientes en prevención primaria, ya que la mayoría de estos marcadores no logra
recategorizar a los pacientes de riesgo intermedio y, entre aquellos que lo logran, un
solo ensayo clínico ha demostrado que esta recategorización del riesgo redunda en
beneficios clínicamente significativos. Estas recategorizaciones podrían producir
posibles daños (fenómenos de etiquetamiento, aumento de la incidencia de efectos
adversos) y aumento de los costos en salud.
RESUMEN FINAL
• El objetivo de definir el RCG para cada paciente es determinar intervenciones para reducir su
incidencia de eventos cardiovasculares.
• Los instrumentos para la evaluación de dicho riesgo (gráficos, calculadoras y/o puntajes)
permiten comparar a un individuo con el resto de la población sobre la base de sus factores de
riesgo cardiovascular tradicionales (edad, sexo, tabaquismo, condición de diabético y niveles
de tensión arterial y lípidos) y pueden constituir una herramienta motivacional para mostrarle al
paciente cómo a u m e n t a s u r i e s g o C V a partir de todos sus FRC y cómo podría
disminuirlos a partir de cambios de estilo de vida.
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