VERTIGO PERIFERICO PAROXISTICO BENIGNO

1. Anatomía
Sistema vestibular periférico: Es un conjunto de elementos que se encuentran en el oído interno y que tienen
como función permitir el equilibrio del individuo. El aparato vestibular está encerrado dentro de un laberinto
óseo, el vestíbulo, en la porción petrosa del hueso temporal. El laberinto membranoso es la porción funcional
del aparato vestibular: está compuesto por la cóclea, 3 canales semicirculares y 2 cavidades grandes
llamadas el utrículo y el sáculo. La cóclea es el principal órgano sensitivo de la audición y tiene poca
participación en el equilibrio. Por su parte, están los 5 órganos sensitivos receptores, que se encargan de
censar la posición de la cabeza y convertir esas señales mecánicas en eléctricas que se envíen al SNC.
Los órganos terminales vestibulares incluyen tres canales semicirculares, cada uno orientado en un plano
diferente. Hay dos canales semicirculares verticales, los canales anterior (o superior) y posterior, y un canal
horizontal, también conocido como canal lateral.
Dentro del sáculo y utrículo se encuentra un órgano receptor denominado mácula: que se encarga de detectar
la orientación de la cabeza con respecto a la gravedad. La mácula del utrículo queda en posición horizontal y
se encarga de detectar la posición de la cabeza en plano vertical; y la macula del sáculo queda en posición
vertical e informa la orientación de la cabeza cuando el individuo está acostado. Cada mácula se encuentra
cubierta por una superficie gelatinosa en la cual se encuentran incrustados muchos cristales de carbonato
cálcico llamados otolitos.
Los cinco órganos terminales vestibulares, junto con la cóclea, están contenidos dentro de un laberinto
membranoso lleno de endolinfa, el espacio endolinfático, que está contenido en el laberinto óseo lleno de
perilinfa, el espacio perilinfático. Cuando movemos la cabeza el liquido de los conductos se desplaza
moviendo la cúpula y las estereocilios de cada canal, los cambios de la posición de la cabeza se detectan y se
envían por medio del nervio vestibular hacia la corteza. Poseen una dilatación en cada extremo llamada
ampolla.
Los nervios craneales séptimo (facial) y octavo (vestibulococlear) emergen del tronco encefálico, entran en el
vestíbulo y la coclea desde el meato auditivo interno. Se separan a nivel del meato.
2. Definición
El vértigo es la sensación ilusoria de movimiento ya sea de la propia persona o de sus alrededores, en
ausencia de movimiento real.
El vértigo de posición se define como una sensación de giro producida por los cambios en la posición de la
cabeza con la gravedad.
El VPPB es definido como un desorden del oído interno, caracterizado por episodios repetitivos con sensación
subjetiva de movimiento rotatorio o movimiento de los objetos que rodean a los pacientes. Se presentan en
crisis breves (duración menor a 60 segundos) y se acompañan de nistagmo al realizar la maniobra diagnostica
de Dix.Halpike; el nistagmo presenta una latencia corta y se fatiga con la repetición de la maniobra. Los
episodios son provocados por los cambios de posición y se reproducen al adoptar la posición
desencadenante.
Es una enfermedad benigna que tiende a la remisión espontanea en cerca del 50% de los casos. Puede ser
primaria o estar asociada a otras enfermedades del oído interno, por lo que afecta individuos de diferentes
edades, principalmente jóvenes y adultos mayores.
Tradicionalmente el termino “benigno” hace referencia a un trastorno de vértigo posicional no debido a daño
serio del SNC y con buen pronostico para su recuperación.
3. Epidemiología
El vértigo es un motivo de consulta que causa aprox. 5,6 millones de visitas clínicas al año en USA, de ellos
entre un 17 y 42% reciben diagnostico de VPPB.
Con respecto a la incidencia un estudio realizado en Alemania estimó que en la edad adulta, la prevalencia a
lo largo de la vida es 2.4% y la incidencia anual del 0.6%, aunque se piensa que en la población de adultos
mayores sea más frecuente y pudiera alcanzar una prevalencia de 9%.
El VPPB es la enfermedad vestibular más común.
La prevalencia e incidencia fue mayor en mujeres y en pacientes mayores de 60 años (7 veces más
comparado con el grupo entre 19-39 años). La edad promedio de comienzo es de 49.4 años.
Guía americana: prevalencia que va desde 10.7 hasta 140 por 100.000 habitantes. Relación mujer hombre de
2.2:1-
4. Fisiopatología
El vértigo periférico es una falsa sensación de movimiento que se debe a alteraciones en la parte periférica del
sistema vestibular es decir entre el laberinto posterior y los núcleos vestibulares. Debe distinguirse del vértigo
central que es por alteraciones del sistema nervioso central, del mareo que es una alteración en la orientación
espacial sin sensación de movimiento por causas metabólicas o psicológicas, y la inestabilidad que es una
falta en el control del equilibrio por causas neurológicas o presbiestacia que es el envejecimiento del sistema
vestibular. No deben haber hallazgos neurológicos como perdida de conciencia, disartria, diplopía, cefalea
atípica, nistagmo vertical o incoordinación.
Es causado por depósitos de carbonato de calcio que se desprenden de las máculas articulares o saculares y
que entran en algún canal semicircular. Estos detritus se mueven libremente en la endolinfa de los conductos
semicirculares desde la ámpula hasta la unión del conducto semicircular afectado y desencadenando un
estímulo vestibular asimétrico que provoca vértigo y nistagmus en el plano del conducto semicircular
involucrado (canalitiasis).
Menos frecuentemente estos detritos se adhieren a la cúpula (cupulolitiasis) transformándola en un
acelerómetro lineal, sensible a los cambios de posición de la cabeza en relación con la gravedad, lo que
desencadena un estímulo vestibular asimétrico que provoca vértigo y nistagmus en el plano de la cúpula del
conducto semicircular involucrado, un nistagmo que suele persistir por más de 1 minuto.
Los tres conductos semicirculares pueden afectarse, pero debido a su posición anatómica, el posterior se ve
comprometido con mayor frecuencia con el 85-95% de los casos de VPPB. En el 5-15% de los casos se da
compromiso del canal lateral.
5. Diagnostico
VPPB del canal posterior: Los clínicos deberían diagnosticas VPPB de canal posterior cuando el vértigo
asociado con nistagmo torsional hacia arriba es provocado por la maniobra de Dix Hallpike. (Recomendación
fuerte a favor)

VPPB del canal semicircular posterior se diagnostica cuando:

1. Los pacientes refieren una historia de vértigo provocado por cambios en la posición de la cabeza
con respecto a la gravedad
2. En el examen físico, un nistagmo característico que es provocado por la maniobra de Dix-Hallpike.
Los síntomas de vértigo resultante VPPB del canal posterior suelen ser descritos por el paciente como
una sensación de rotación o de girar durante cambios el los cuales los pacientes dirigen una posición en
relación con gravedad. Los episodios son usualmente provocados por actividades de la vida diaria como girar
en la cama o al elevar la cabeza o inclinarse. Algunos pacientes no reportan sensación de vértigo rotatorio, en
cambio refieren mareo, nauseas o sensación de estar desbalanceados.
La maniobra de Dix Hallpike tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 71%, VPP 93% y VPN del
52% para el diagnostico de VPPB.
El nistagmo producido suele mostrar dos características importantes de diagnóstico: 1) hay un periodo de
latencia entre la finalización de la maniobra y la aparición de vértigo rotacional subjetivo y nistagmo subjetivo,
este periodo es de 5-20 segundos o hasta 1 minuto en raros casos. 2) el vértigo provocado y el aumento del
nistagmo, se resuelven en un periodo de tiempo de 60 segundos desde el inicio del nistagmo. Adicionalmente
el nistagmo generalmente se fatiga (reducción de su gravedad a medida que se repite la maniobra). La
intensidad del nistagmo típicamente se presenta en forma de crescendo-decrescendo, empieza suave,
aumenta y vuelve a caer.
Maniobra de Dix-Hallpike:
El examinador debe asegurarse de que puede apoyar la cabeza del paciente y guiar al paciente a través
de la maniobra de forma segura, sin perder el apoyo
examinador o mantener el equilibrio.
1. La maniobra comienza con el paciente en posición sentada erguida con el examinador de pie a un
lado del paciente. Él examinador rota la cabeza del paciente 45 grados a la derecha y, con el apoyo
manual, mantiene el giro de la cabeza 45 grados hacia la derecha durante la siguiente parte de la
maniobra.
2. Luego, el examinador mueve con bastante rapidez el paciente de la posición sentada a la supina
derecha y luego se extiende el cuello ligeramente (aprox. 20°) de modo que la barbilla queda
apuntando ligeramente hacia arriba. El examinador observa los ojos del paciente para evaluar la
latencia, duración y dirección del nistagmo. Es un nistagmo que tiene un componente vertical, con la
fase rápida hacia arriba y un componente torsional con la fase rápida hacia el oído afectado. El
paciente describe vértigo o sensación de hundimiento y la intensidad de los síntomas no siempre es
proporcional a la respuesta del nistagmo.
3. Después de la resolución del vértigo y nistagmo, se devuelve al paciente a la posición vertical.
4. Puede haber una inversión del nistagmo.
5. Si el resultado inicial del lado derecho es negativo, se debe repetir la maniobra en el lado izquierdo.

Algunos factores que pueden afectar el desempeño de la prueba son: la velocidad de movimiento de la
cabeza durante el test, la hora del día y el Angulo del plano occipital durante la maniobra.

¿Cuándo evitar la maniobra? Cifoescoliosis severa, rango limitado de movimiento cervical, síndrome de
Down, artritis reumatoide severa, encefalopatías radiculares del cuello, enfermedad de Paget, la espondilitis
anquilosante, disfunción lumbar, lesiones de la médula espinal y obesidad.

VPPB del canal lateral: El diagnostico si el paciente tiene una historia compatible con VPPB y la maniobra de
DIX hallpinke muestra nistagmo horizontal o no nistagmo, se debe realizar la prueba de roll supino.
Es el segundo tipo más común de VPPB con una incidencia de aprox. 5-22% de los casos de VPPB. Muchas
veces sus síntomas de presentación son indistinguibles de los del canal posterior. Difieren en 2 aspectos
principales: 1) el nistagmo producido por la prueba en VPPB lateral es predominantemente horizontal mientras
que en VPPB posterior es hacia arriba y torsional. 2) el vértigo y nistagomo se evocan al girar la cabeza de
lado a lado mientras se está en supino. Se usa la maniobra de Pagnini - Mcclure para distinguirlos.

Se realiza colocando inicialmente al paciente en decúbito supino con la cabeza en posición neutra, seguido de
rápida rotación de la cabeza 90 grados hacia un lado. Después de que pasa el nistagmo, o si este no se
provoca, la cabeza vuelve a la posición supina boca arriba recta. Se devuelve rápidamente la cabeza 90
grados hacia el lado opuesto y se observan los ojos. Pueden ocurrir dos resultados:
- Tipo de geotrópica: en la mayoría de los casos, la rotación hacia el lado patológico causa un nistagmo
horizontal muy intenso batiendo hacia el oído afectado.
- Tipo de apogeotrópico: El nistagmo cambiará de dirección, hacia el oído más superior.

VPPB del canal anterior:

Es de rara presentación y los criterios que se han propuesto son: presencia de vértigo con nistagmo
geotrópico torsional horizontal en la prueba de Dix Hallpike, que se produce después de une breve latencia,
rápidamente agotado después de varios segundos, con inversión cuando está sentado recto.

Diagnostico diferencial

Es importante caracterizar la presentación de los síntomas: agudos, episódicos o crónicos. Y los

desencadenantes: discreto o espontáneo.
- Desordenes otológicos: se diferencian por la presencia su patrón temporal o la presencia de perdida
auditiva. La enfermedad de Meniere (edema del oído interno) se presenta con ataques episódicos de
vértigo con perdida auditiva fluctuante, aura y tinitus en el oído afectado, el vértigo puede durar varias
horas y no se desencadena por cambios de posición de la cabeza. Los síndromes de disfunción
vestibular periférica agudos como neuritis o laberintitis (afección viral del nervio vestibular) se
presentan con vértigo subito y severo con sensación rotacional, puede a ver perdida auditiva y tinitus,
son precedidos por un pródromo viral. El vértigo es de inicio gradual durante varias horas y se
mantiene por días o semanas, se presenta en reposo.
- Desordenes neurológicos: en las causas centrales de vértigo el nistagmo es típicamente hacia abajo
con la maniobra de DH, nistagmo que cambia de dirección o nistagmo de base sin maniobra
provocativa. La migraña vestibular se presenta con síntomas vestibulares que duran 5 minutos hasta
72 horas con síntomas migrañosos.

6. Tratamiento
a. Considerar factores que puedan modificar el tratamiento: es importante considerar el riesgo de caídas
y lesiones, que incrementa con la edad y comorbilidades como acv o diabetes, osteoporosis.
b. Estudio radiológico: no se recomienda
c. Estudios vestibulares: no se recomiendan en pacientes que cumplen criterios diagnósticos para VPPB
en ausencia de signos vestibulares adicionales. Estas pruebas consisten primariamente en la
evaluación de nistagmo como respuesta a la estimulación laberíntica y/o movimiento voluntario de los
ojos. Estos estudios son útiles en casos de presentaciones atípicas, cuando la maniobra de DH es
inconclusa, o se presentan síntomas adicionales que sugieran patología adicional, cuando no
responden a CRP o con frecuentes recurrencias del BPPV.
d. Procedimientos de reposicionamiento como terapia inicial:
VPPB de canal posterior:
- Procedimiento de reposición del canal posterior – maniobra de EPLEY: a través de una serie de
cambios de posición de la cabeza, se mueven las particular del canal semicircular posterior al
 vestíbulo. Puede hacerse solo una vez, o requerir múltiples ciclos. El paciente está sentado con la
cabeza girada 45° hacia el oído afectado, se le acuesta en la posición de cabeza colgada a 20° por 20-
30 segundos, luego se gira la cabeza 90° hacia el otro lado por 20 segundos, luego pasa a decúbito
lateral y luego sentado nuevamente.
- Tratamiento con la maniobra de liberación de Semont: el paciente esta sentado en posición vertical, se
gira la cabeza 45° hacia el lado izquierdo, el paciente se mueve rápidamente a decúbito lateral, se
mantiene por 30 segundos, luego se mueve a decúbito lateral opuesto sin cambiar la posición de la
cabeza, se deja 30 segundos, y luego vuelve a posición sentada.
VPPB de canal lateral:
- Maniobra de Lempert o Barbecue roll: giro del paciente de 360 grados. El aciente esta en posición
supina, se gira la cabeza o e cuerpo hacia el lado no afectado, se sigue girando en la misma dirección
hasta que la cabeza está en prono.
En general, las maniobras de reposicionamiento tienen muy pocos efectos secundarios asociados. La secuela
más frecuente son las náuseas, que se encuentran en el 16,7% al 32% de los casos.
En pacientes susceptibles, pueden ser necesarios antieméticos profilácticos o supresores vestibulares. En
menos del 5% de los casos, la conversión del canal ocurre cuando los canalitos pueden desplazarse desde el
canal posterior hacia el canal horizontal durante el reposicionamiento. Después de un tratamiento de
reposicionamiento exitoso, hasta el 37% de los sujetos aún pueden tener un ligero desequilibrio vago no
posicional y mareos durante dos o tres semanas; Esto es más común en pacientes de edad avanzada y en
aquellos cuyo VPPB había estado presente durante más de una semana antes del tratamiento.
e. Restricciones posturales: no se recomiendan posterior a un procedimiento de reposicionamiento, ya
que no se suman al éxito del tratamiento.
f. Terapia médica: no se debería tratar habitualmente el VPPB con medicamentos supresores
vestibulares como antihistamínicos o benzodiacepinas.