DERIVACIONES DE LA VIA BILIAR

Se define como una comunicación quirúrgica entre la vía biliar principal y el tubo digestivo que permite
mantener el flujo biliar normal, pueden ser abiertas o laparoscópicas. Principalmente indicando en litiasis
biliar y lesiones iatrogénicas de la vía biliar, las lesiones de la vía biliar incluyen fugas, estenosis,
transección y extirpación parcial o total con daño vascular o sin él.

Quirúrgicamente es recomendable dividir la vía biliar principal en tres segmentos, lo que permite una
mejor sistematización del diagnóstico de ubicación y tratamiento.

A. Un segmento proximal al hígado que comprende ambos conductos hepáticos y el conducto hepático
común, hasta la desembocadura del cístico.

B. Segmento Distal. Es el segmento no visible sin disección, consta de 3 porciones:

Se inicia donde la vía biliar se hace retroduodenal (a nivel del primer duodeno) que corresponde a la
primera porción.

Una segunda porción se introduce intraparenquimalmente en la cabeza del páncreas (porción

intrapancreática).

Para terminar en un corto trayecto intramural donde permanece en íntima relación con el conducto
pancreático principal (Wirsung) desembocando juntos en la segunda porción del duodeno.

C. Segmento Medio: Se encuentra entre los dos anteriores en el ligamento hepatoduodenal. La arteria
hepática mayormente discurre a la izquierda y la vena porta es posterior y medial.

CEPRE: COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA

Técnica que permite la visualización e instrumentalización de los conductos biliares y pancreáticos.

Permite tratar patologías de los conductos biliopancreáticos de manera poco invasiva.

El desarrollo de otras técnicas con menor riesgo potencial en los últimos años, como la ecografía, la
tomografía computarizada o la resonancia magnética, ha desplazado a la CPRE en el diagnóstico de
patologías hepatobiliares o pancreáticas y ha quedado reservada casi exclusivamente para fines
terapéuticos.

Esta exploración está indicada en la evaluación de los trastornos relacionados con el sistema
pancreatobiliar. Las principales indicaciones de la CPRE son los trastornos y las enfermedades del
páncreas, así como la realización de tratamiento endoscópico en el páncreas o las vías biliares. Las
indicaciones terapéuticas de la CPRE son la esfinterotomía, la extracción de cálculos, la colocación de
endoprótesis y/o la dilatación. Asimismo, las técnicas para la obtención de muestras incluyen la citología
del escobillado, la biopsia con pinzas, obtención de líquido y la punción aspirativa con aguja fina.

En cuanto a sus contraindicaciones, entre estas se encuentra la inestabilidad hemodinámica, coagulopatía

grave no corregida, anatomía alterada (Y de Roux, Billroth II, etc), hipertensión portal o varices
esofágicas.

Técnica

• Preparación del paciente:

La CPRE es un procedimiento exigente desde el punto de vista técnico. En manos experimentadas, es

un procedimiento seguro, bien tolerado por el paciente y que por regla general puede hacerse en
régimen ambulatorio. Las imágenes se obtienen mediante una unidad de radioscopia. Se debe solicitar:
cuadro hemático, tiempos de coagulación, test de embarazo, radiografía de tórax, electrocardiograma,
consentimiento informado, ayuno 6-8 horas previas al procedimiento. Se debe realizar profilaxis
antibiótica de 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento está indicada en los casos de sospecha de
obstrucción biliar, de seudoquiste pancreático conocido o de pérdidas ductales. En cuanto a la posición
del paciente debe ser decúbito prono o lateral izquierdo con la cabeza girada hacia la derecha.

1. Introducir un endoscopio de visión lateral por la boca del paciente

2. Movilizarlo hasta alcanzar la segunda porción duodenal y enfrentar la papila de váter
3. Pasar un catéter a través del canal del endoscopio
4. Realizar la canulación selectiva de la vía biliar o pancreática
5. Inyectar medio de contraste para visualización mediante fluoroscopia.

Intervenciones terapéuticas

Esfirentomía: En la esfinterotomía endoscópica se utiliza un electrocauterio para seccionar el esfínter

muscular que rodea la porción distal del colédoco o del conducto pancreático. Se realiza como tratamiento
primario de la disfunción del esfínter de Oddi o para facilitar el acceso al colédoco o al conducto
pancreático y realizar intervenciones (p. ej., extracción de cálculos).El alambre curvado del esfinterótomo
se utiliza para cortar el esfínter en la dirección del colédoco (a las 11 horas).

Esfinteroplastia: dilatación del orificio papilar mediante un balón hidroneumático. Suele realizarse para
permitir la extracción de litiasis de gran tamaño.
Extracción de litiasis: puede llevarse a cabo el arrastre de los cálculos a duodeno. Para la extracción con
éxito de los cálculos del colédoco debe hacerse una esfinterotomía. La esfinteroplastia con balón es una
técnica alternativa a la esfinterotomía que se reserva para los pacientes con coagulopatías no corregibles.
Esta intervención los cálculos se extraen mediante unos catéteres terminados en un balón o en una cesta.
Mediante guía radioscópica se hace avanzar el catéter con balón hasta pasar el cálculo. A continuación se
infla el balón y se retira hacia el duodeno de modo que arrastre el cálculo.

Dilatación con balón: se utilizan balones hidroneumáticos para dilatar estenosis de los conductos biliar o
pancreático.

Colocación de prótesis: para asegurar el drenaje del conducto biliar o pancreático. Existen prótesis
plásticas y metálicas; se elige una u otra en función de la patología subyacente. Las indicaciones más
frecuentes de colocación de prótesis son la obstrucción de la vía biliar producida por estenosis malignas o
benignas y cálculos de gran tamaño difíciles de remover, especialmente si existe colangitis secundaría.
También puede colocarse un stent pancreático para prevenir la pancreatitis pos-CPRE8.

Colangioscopia y pancreatoscopia: permiten la visión endoscópica directa del interior de los conductos
biliar y pancreático mediante un colangioscopio, que se introduce a través del canal de trabajo del
duodenoscopio. Con este dispositivo pueden utilizarse pinzas de biopsia y la realización de litotricia láser
o electrohidráulica sobre cálculos de gran tamaño.

Complicaciones

La CPRE continúa siendo la técnica endoscópica con un mayor riesgo de complicaciones asociadas. La
tasa de mortalidad se sitúa en torno al 0,4% a los 30 días y un 5-10% de los procedimientos presentan
algún tipo de complicación;

La tasa global de complicaciones de la CPRE es de aproximadamente el 5%, pero aumenta a un 9-10% si

se realizan maniobras terapéuticas (por ejemplo esfinterotomía endoscópica). Las complicaciones
relacionadas con la CPRE se dividen en las inherentes a cualquier procedimiento endoscópico prolongado
y las específicas de la CPRE y de la esfinterotomía. Las primeras incluyen la neumonía por aspiración, los
episodios neurológicos o cardiovasculares adversos relacionadas con la sedación, las reacciones
farmacológicas y la perforación. La complicación específica de la CPRE observada con mayor frecuencia
es la pancreatitis, que aparece en el 5% de los pacientes sometidos a esfinterotomía y representa más del
50% del total de las complicaciones. La presencia de un dolor similar al de la pancreatitis es importante
para definir esta complicación, puesto que tras la CPRE hasta un 50-75% de todos los pacientes
presentan una elevación de los valores de amilasa o de lipasa. La hemorragia en el lugar de la
esfinterotomía (2% de los casos) habitualmente puede controlarse por endoscopia mediante inyección de
agentes hemostáticos o métodos mecánicos; de hecho, tan sólo en raras ocasiones precisa un tratamiento
quirúrgico o angiográfico.

STENT BILIAR

La colocación de stent biliar por endoscopía es un procedimiento para desbloquear un

conducto biliar que está obstruido. Un stent es un pequeño tubo cilíndrico que se usa para ensanchar el
conducto biliar y mantenerlo abierto.

La indicación más frecuente de las prótesis (o stent) biliares es la descompresión de la vía biliar
obstruida, generalmente por litiasis o tumores. La colocación de prótesis biliares es un método
establecido para el tratamiento definitivo en la paliación de la ictericia obstructiva en pacientes con
neoplasias pancreáticas o biliares irresecables.

Coledocolitiasis: de gran tamaño o múltiples que no pueden ser extraídas con los métodos habituales, se
ha propuesto que la colocación temporal (8-12 semanas) de una prótesis de plástico que permita un flujo
biliar adecuado puede conseguir una disminución del tamaño de la coledocolitiasis o su desaparición
espontánea, probablemente debido a fricción mecánica y mejora del flujo entre la prótesis y la litiasis.

HEMORRAGIA: la cubierta comprime el punto hemorrágico ejerciendo presión contra él hasta detener
el sangrado, y se puede retirar a las 2-4 semanas.

Indicaciones

• Estenosis malignas y benignas biliopancreaticas

• Coledocolitiasis múltiple o de gran tamaño

• Prevención de pancreatitis tras CPRE

• Hemorragia tras papilotomía o tras dilatación de la papila

 • Fistulas biliares

• Fistulas pancreáticas

Prótesis

Son objetos tubulares de plástico o metal diseñados para recanalizar el flujo de un conducto. Prótesis
metálica colocada para el tratamiento paliativo de una obstrucción biliar maligna. El extremo distal de la
prótesis metálica se extiende hacia la luz duodenal, que puede verse como una estructura llena de aire en
la parte inferior izquierda de la imagen. El inconveniente de las prótesis metálicas es que, una vez
desplegadas, habitualmente ya no pueden extraerse y quedan incrustadas en la pared del conducto biliar.
Por este motivo, las prótesis biliares metálicas no están indicadas para el tratamiento de las estenosis
biliares benignas.

Prótesis de plástico: polietileno y tienen diversas formas rectas (anguladas o curvas) o con extremos en
forma de cola de cerdo (pigtail).

Las prótesis metálicas expandibles (pme) se desarrollaron para evitar el problema de obstrucción precoz
de las de plástico por la adhesión interna de detritos en una luz de pequeño diámetro. El mayor diámetro
que adquiere la prótesis metálica al expandirse permite alargar el tiempo de permeabilidad.

La CPRE es el procedimiento por el que más frecuentemente se insertan las prótesis en la vía biliar
CLASIFICACIÓN

Según sitio en que se realiza

con relación al árbol biliar

EXTRAHEPÁTICAS INTRAHEPÁTICAS

Intrahepáticoyeyunostomia
Proximales: Distales izquierda (Técnica de
Longmire)
Colecistoyeyunostomías Esfinteroplastia

Hepaticoyeyunostopia latero
lateral

Colédocoduodenostomia
latero-lateral

EXTRAHEPATICAS DISTALES

• ESFINTEROPLASTIA TRANSDUODENAL: Esfinterotomía quirúrgica del esfínter de Oddi,

que se realiza siempre a través de la apertura de la segunda porción duodenal, para actuar a cielo
abierto sobre la ampolla de Vater.

TÉCNICA

• El duodeno es movilizado y rotado hacia la izquierda

mediante la incisión de su fijación peritoneal lateral

• Se realiza una duodenotomía horizontal en la unión de las

2 Y 3 porciones del duodeno, en donde se observa con
facilidad la papila.

• La papila se expone mediante suave tracción con dos

pinzas de Allis y se introduce una sonda acanalada en su
interior.

• Siguiendo la línea de la sonda acanalada, se incide la

papila en una extensión de 1 a 1,5 cm utilizando el
electrobisturí

• Se colocan 2 suturas, entre la mucosa duodenal y la pared del colédoco; y una 3 sutura por arriba
del orificio del conducto de Wirsung, después de haber insertado una sonda hueca (Arbuckle) en el
 extremo proximal del conducto. La esfinteroplastia se completa aproximando toda la extensión de
la mucosa duodenal y la mucosa del conducto biliar con suturas interrumpidas absorbibles

EXTRAHEPATICAS PROXIMALES

ASA EN Y DE ROUX: César Roux realizó la primera anastomosis en Y en humanos en enero de 1892
como tratamiento de la obstrucción antepilórica, su mayor contribución a la cirugía, motivo por el cual es
recordado en infinidad de quirófanos a diario.

• el asa de yeyuno se dividía de 15 a 30 cm del ángulo de Treitz; el asa en Y debería de ser de 10 a

12 cm de largo

• se construía en la cara posterior del estómago, descansaba en situación retrocólica y la anastomosis

se llevaba a cabo en tres planos

SURGIERON UNAS CUMPLICACIONES:

• El intestino antecólico podría sufrir de oclusión

• la anastomosis anterior tenía mal vaciamiento en un paciente postrado

• las gastroyeyunostomías dobles llevaban bilis irritante al estómago

Lo que hizo que César Roux abandonó su procedimiento en 1911, cuando él mismo reconoció que la
gastroenterostomía terminolateral otorgaba una regurgitación neutralizante de bilis y

El interés por esta técnica resurgió en los años sesenta del siglo XX cuando la eficacia de la
vagotomía, epitomizada por Lester Dragstedt, 9 la cual elimina

La fase cefálica de la secreción gástrica, llevó al refinamiento de la cirugía por úlcera péptica.

TÉCNICA:

En la gastroyeyunostomía en Y de Roux, se realiza sección de asa yeyunal, a unos 15 -20 cm. de

ángulo de Treitz, ascendiendo el cabo distal hacia el remanente gástrico, en posición antecólica o
retrocólica. Se realiza una anastomosis terminolateral, que al igual que en el Billroth II, se hace en el
borde antimesentérico, ocupando toda la sección gástrica a lo Polya, o utilizando solo un tercio de la
sección gástrica, generalmente hacia la curvatura mayor, a lo Finsterer. El cabo proximal de yeyuno,
se anastomosa al asa yeyunal distal, entre 40 a 60 cm. de la anastomosis gastroyeyunal, de forma
terminolateral o laterolateral. Este tipo de anastomosis puede realizarse con un remanente gástrico
relativamente pequeño, permite un mejor control del dumping y de la gastritis biliar. A falta de
estudios prospectivos randomizados sobre reconstrucción del tránsito tras la gastrectomía; cada
cirujano utiliza la técnica con la que se encuentra más familiarizada, o considera como la más efectiva.

HEPATICOYEYUNOSTOMIA EN Y DE ROUX:

INDICADA:

• Tumores periampulares

• Tumor de la cabeza del páncreas

• Tumor del duodeno

• Tumor de la vía biliar distal

TÉCNICA:

• anastomosar el yeyuno en “Y de Roux” (asa seca) con el hepático común, a fin de realizar la
derivación lo más alto posible y en situación ante cólica

• (posición retrocólica) es razonable si la causa de la obstrucción biliar es benigna o se trata de una

reparación de una lesión quirúrgica grave y reconstrucción luego de una duodenopancreatectomía

• División del yeyuno proximal. La remoción de la vesícula debe hacerse salvo que se encuentre
comprometida por el tumor. (Fig. 10) Se elige el sitio de sección del yeyuno proximal, teniendo
especial cuidado en la distribución de los vasos en el mesenterio, a fin de preservar la irrigación de
los extremos de sección (Fig. 11)

• Ascenso del “asa seca” (Fig. 12). Para evitar la obstrucción por el crecimiento tumoral, en estos
casos es llevada el asa en situación ante cólica. El ascenso en situación retrocólica sólo es
considerada si la patología en cuestión es benigna.

• Incisión sobre el conducto hepático común (Fig. 13). Colocación de puntos tractores a cada lado y
se abre el hepático común en forma longitudinal (2-3 cm.)

• Incisión del asa en Y de Roux. En el asa ascendida, se incide en sentido longitudinal y más
pequeña que la del hepático común, por la tendencia a agrandarse (Fig. 13).
• Confección de la anastomosis bilio-entérica (Fig. 14). Con puntos totales (4-0 de prolene o vycril),
afrontando mucosa a mucosa, se sutura en forma interrumpida sin ajustar hasta que no se haya
completado la misma.
 • Entero-entero anastomosis (Fig. 15). Entre los 40-45 cm. de la derivación bilioenterica, realizamos
con el electro una incisión, a fin de unir el extremo proximal conformando una entero-entero
anastomosis termino-lateral.

TÉCNICA POR LAPAROSCÓPICA

• Se toma un asa del yeyuno exteriorizándola y se efectúa su sección.

• Sobre su extremo distal, a unos 40 cm se realiza la implantación del extremo proximal anastomosis
entero-entérica terminolateral (por fuera del abdomen).

• Previo cierre de la incisión y reinsertado el trocar, en posición ante cólica es llevada el asa, así
preparada, hasta el hilio hepaticohepático

• Se diseca la vía biliar y se abre el conducto hepático

• Posteriormente pequeña incisión sobre el asa elevada, se realiza una anastomosis derivación
bilioentérica latero (o termino) - lateral.

COLEDOCODUODENOSTOMIA

• Anastomosis entre colédoco y primera porción del duodeno

Realizar derivación biliar

Requisito: diámetro adecuado del colédoco (2 cm) y con pared preferiblemente engrosada

Anastomosis: terminolateral y laterolateral

Afecciones tanto benignas como maligna que generan obstrucción biliar

 INDICACIONES BENIGNAS INDICACIONES MALIGNAS

• Litiasis de gran tamaño • Tumores de lavía biliar distal

• Panlitiasis + dilatación de • Tumores periampulares
v.biliar • Tumores del duodeno
• Calculo enclavado • Tumores de la cabeza
• Estenosis distal del colédoco páncreas
• Tras desimpactación de
cálculo fibrosis  estenosis
biliar distal

TECNICA

• Anastomosis latero-lateral más fácil ejecución y menos complicaciones; ya que la continuidad

colédoco distal puede producir “síndrome del saco ciego”, se puede obstruir anastomosis o
generar colangitis o pancreatitis

• Por ello algunos prefieren una anastomosis termino-lateral

Coledocoduodenostomia latero-lateral
TECNICA LAPAROSCOPICA

• Colocamos el paciente con una inclinación de 30° y leve lateralización hacia la izquierda

• A través del ombligo se introduce la óptica de 30°

• Disección sola de la cara anterior de la vía biliar supraduodenal 1.5 cm, transversal

• Encaramos la confección de la anastomosis

COLECISTOYEYUNOSTOMIA

Debe ser seleccionada sólo si la unión cístico-coledociana se encuentra lo suficientemente alejado del sitio
de obstrucción biliar (tumor irresescable)

Caso contrario su fracaso será evidenciable en el corto plazo.

El asa yeyunal elegida es la más cercana al ángulo duodenoyeyunal, en general a unos 10-15 cm

Incisión transversal semicircunferencial, La anastomosis yeyunoyeyunal se hace con sutura continua o con
puntos separados de hilo de reabsorción lenta o no reabsorbible

INTRAHEPATICAS

OPERACIÓN DE LONGMAIRE

El objetivo de esta hepaticoyeyuno anastomosis es derivar bilis mediante un conducto biliar

intraparenquimatoso al yeyuno

Resecando el lóbulo izquierdo del hígado hasta encontrar un conducto hepático principal para
anastomosar con el asa yeyunal

Resección de segmento II y anastomosis a conducto principal

dilatado
• https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262010000300017

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