Formatos Reembolso 2019

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Formato de Reclamación de Siniestro Fecha de Reclamo

DD MM AAAA
Favor de llenar este formato con letra de molde Asegurado Beneficiario

Datos del Asegurado


Nombre del Asegurado Titular Número de Póliza

Nombre del Asegurado Afectado y/o Beneficiario Ocupación

Dirección (Calle y Número) Colonia

Ciudad Delegación o Municipio C.P.

Teléfono Particular Teléfono Celular E-mail

Cobertura Reclamada
Reembolso de Gastos Medicos

Detalles del Siniestro


Fecha: Día Mes Año

Describa brevemente cómo ocurrió el siniestro:

Nombre y Firma del Asegurado o Beneficiario del Contratante

Cotejo de Documentos
Persona que cotejó los documentos Ejecutivo Agente TPA
En este acto manifiesto que los documentos proporcionados en copia simple que tuve a la vista fueron cotejados contra sus originales, coincidiendo en
todas sus partes, además cumplen satisfactoriamente con los requisitos de identificación del Cliente.
Nombre completo y firma

Declaro que la información aquí mencionada es completa y exacta. Asumo total responsabilidad de la veracidad de la misma y me comprometo con la Compañía a dar toda la
información requerida para la atención y análisis de este reclamo. En términos del artículo 69 de la Ley sobre el Contrato de Seguro acepto que la Compañía tendrá derecho de
exigir toda clase de información sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias de la
misma, incluso información adicional a la que en principio sea solicitada y entregada. En caso de ser procedente el presente reclamo, es mi deseo que el importe correspondiente
sea depositado en la cuenta bancaria antes señalada; por lo que habiendo cumplido Chubb Seguros México, S.A. con la obligación perteneciente al presente reclamo, extiendo el
finiquito amplio y absoluto que en derecho exista, sin reserva de acción o derecho alguno.

Chubb Seguros México, S.A., con domicilio en Av. Paseo de la Reforma No. 250, Edificio Capital Reforma, Torre Niza, Piso 15, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06600,
en la Ciudad de México, es responsable del tratamiento de sus datos personales, los que serán utilizados para las siguientes finalidades: analizar la emisión de pólizas de Seguros
y pago de siniestros, integración de expediente, contacto, auditoria externas para emisión de dictámenes de nuestra compañía, así como para el ofrecimiento promoción y venta
de diversos productos financieros. Para mayor información acerca del tratamiento y los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al Aviso de Privacidad Integral en la
siguiente dirección www.chubb.com/mx
Documentacion requerida para la atencion de su reclamo
Reembolso de Gastos Medicos

• Solicitar al Médico tratante que llene el “Informe Médico” (adjunto), anotando todos los datos solicitados e indispensables, (de ser
necesario se solicitará un informe médico por cada médico tratante).
• Entregar las facturas Originales de los gastos médicos realizados (si el afectado es menor de edad deberá emitirse a favor del
padre o tutor con RFC) tomando en cuenta lo siguiente: En caso de presentar factura del hospital se deberá anexar el estado de
cuenta completo. En facturas de farmacias se deberán indicar los medicamentos y estar acompañados de la receta médica. En
caso de laboratorios, radiografías, tomografías, resonancia magnética, etc., se deberán entregar los resultados de los estudios y la
interpretación de los mismos. En caso de facturas de rehabilitación deberá presentar el informe médico de rehabilitación y carnet
de asistencia firmado y con fechas de atención.
• Pase de atención firmado y sellado por el Colegio.
• Copia de identificación oficial vigente del asegurado afectado (en caso de ser mayor de edad) y del beneficiario.
• Comprobante de domicilio (agua, luz, teléfono, predial, no mayor a 3 meses de antigüedad).
• Formato conoce a tu cliente llenado por el beneficiario (adjunto).
• Formato de transferencia llenado y firmado por el beneficiario (adjunto), copia simple del estado de cuenta no mayor a tres meses
(la cuenta no puede ser de crédito).

La información enviada no es limitativa, siendo que del departamento de análisis de la misma le solicite documentación
adicional.

Una vez que se cuente con la información antes detallada, es necesario que nos la haga llegar a:

Dirección electrónica:
[email protected]

Algunos documentos son obligatorios en físico y original por favor enviar a:

Dirección física:
Av. Paseo de los Leones 2341,
Col. Cumbres 2do. Sector, C.P. 64610 entre de la cima y de la Montaña,
Monterrey, Nuevo León.

La información requerida es indispensable para iniciar el trámite de reclamación no se dará inicio a la misma hasta no contar con la
documentación soporte completa.

La resolución de su reclamación se hará dentro de los siguientes 10 días hábiles que se recibe la documentación. FAVOR DE
COMUNICARSE AL 01 800 087 45 98 AL TÉRMINO DE ESTOS DÍAS PARA INFORMARLE ACERCA DE LA RESOLUCIÓN DE SU
TRÁMITE.
NOTA: No se aceptarán trámites que no reúnan toda la documentación antes señalada.

Chubb Seguros México, S.A., con domicilio en Av. Paseo de la Reforma No. 250, Edificio Capital Reforma, Torre Niza, Piso 15, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06600,
en la Ciudad de México, es responsable del tratamiento de sus datos personales, los que serán utilizados para las siguientes finalidades: analizar la emisión de pólizas de Seguros
y pago de siniestros, integración de expediente, contacto, auditoria externas para emisión de dictámenes de nuestra compañía, así como para el ofrecimiento promoción y venta
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Pase de Atención
Fecha

Póliza: Hora : Vigencia: Deducible:

Hospital / Clinica Tel:

Nombre dle Contratante Tel:

Nombre del Lesionado Tel:

Descripción del Siniestro

Lesiones

Día Mes Año Día Mes Año

_________________________________ _____________________________
Nombre, Firma y Sello de la Persona que Autoriza Firma y Sello de Recepción Hospital

Importante: La entrega del pase al lesionado es responsabilidad de cada contratante quien se responsabilizará de cualquier mal uso que se pueda hacer. La
validez es únicamente por dos días hábiles posteriores a la fecha del evento que da origen a la cobertura. Deberá llenarse en su totalidad con letra molde a una
sola tinta, indispensable contar con nombre, firma y sello de quien autoriza. El documento pierde validez en caso de presentar tachaduras o enmendaduras. Para
cualquier atención o asunto relacionado con algún siniestro de pago directo deberá comunicarse al 01 800 0087 267 el cual opera las 24 hrs. del día los 365 días
del año. ***Este número también opera para atenciones subsecuentes amparadas inicialmente por Chubb Seguros México, S.A.***
Informe Médico

Ficha de Identificación
Apellidos del Paciente Nombre(s) del Paciente Edad Sexo
F M

Causas de Atención Referido por otro Médico


Embarazo Enfermedad Accidente Sí No ¿Cuál?

Ocupación

Historia Clínica (importante especificar el tiempo de evolución)


Antecedentes Personales Patológicos Antecedentes Personales No Patológicos

Antecedentes Gineco-Obstétricos Antecedentes Perinatales

Padecimiento Actual
Signos y síntomas Fecha de Inicio
En caso de accidente referir como, cuando y donde sucedieron los hechos. Día Mes Año

Código CIE 10 Diagnóstico Fecha de Inicio


Día Mes Año

Tipo de Padecimiento
Congénito Adquirido Agudo Crónico
¿Se ha relacionado con algún otro Padecimiento, Enfermedad o Accidente?
Sí No ¿Cúal?
Estudios de laboratorio y gabinete practicados

Tratamiento

Código CTP-4 Tratamiento Fecha de Inicio


Día Mes Año

Complicaciones
Incapacidad
Tipo de Incapacidad Fecha de Inicio Fecha de Término
Temporal Permanente Día Mes Año Día Mes Año

Fecha de Inicio de Terapias de Rehabilitación


Día Mes Año

Hospitalización

Nombre del Hospital Fecha y Hora de Ingreso Hora Minutos


Día Mes Año :

Fecha y Hora de Ingreso Hora Minutos


Día Mes Año :

Datos Generales del Médico Tratante


Apellido Paterno, Materno y Nombre

Especialidad R.F.C

Cédula Profesional Teléfono

Celular E-mail

Nota: Bajo protesta de decir la verdad, manifiesto que la información proporcionada en esta forma, fue tomada directamente tanto del
paciente asegurado, como del expediente clínico que obra en mi poder.

1. ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL MÉDICO TRATANTE CON LETRA DE MOLDE.
2. FAVOR DE NO DEJAR PREGUNTAS NI ESPACIOS SIN CONTESTAR.
3. ESTE DOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO CON TACHADURAS O ENMENDADURAS Y DE LO DECLARADO NO SE ACEPTAN
CAMBIOS POSTERIORES.

Firma del Médico Tratante Lugar y Fecha

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Fecha
Conoce a tu Cliente Día Mes Año

Datos del Asegurado o Contratante


Apellido Paterno, Materno y Nombre(s):

* FMT (Turista) FMN (Negocios) Inmigrado FM2 FM3 N° de Pasaporte

Domicilio en Territorio Nacional


Calle No. Ext. No. Interior

Colonia C.P.

Delegación o Municipio

Entidad Federativa

*Nacionalidad Fecha de Nacimiento

Actividad Correo Electrónico

Teléfono(s) RFC

*Domicilio en el País de Origen en Caso de Estancia Temporal en el País


Calle No. Ext. No. Interior

Colonia C.P.

Delegación o Municipio Entidad Federativa

Datos de los Beneficiarios


Apellido Paterno, Materno y Nombre(s):

Domicilio en Territorio Nacional


Calle No. Ext. No. Interior

Colonia C.P.

Delegación o Municipio

Entidad Federativa

Actividad Fecha de Nacimiento

¿El Beneficiario es una persona políticamente expuesta? (**)


Sí No Definir cargo

Documentos Anexos

Del Asegurado o Contratante

*Pasaporte y/o documento que acredite su


Sí No ¿Cuál?
legal estancia en el país
Del Beneficiario

Identificación Oficial Sí No ¿Cuál?

CURP y/o RFC Sí No ¿Cuál?

Cédula de Identificación Fiscal Sí No ¿Cuál?

Comprobante de Domicilio Sí No ¿Cuál?

Manifiesto que la información contenida en este documento es verídica y autorizo a que pueda ser corroborada cuando la
Institución lo considere necesario.

Nombre y Firma Nombre y Firma

Asegurado o Contratante Elaboró

Nota: Las copias de estos documentos deberán ser cotejadas con su original por el agente.

* Información que deberá ser llenado por extranjeros o inmigrantes


** Políticamente expuesto: Aquel individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país
extranjero o territorio nacional, considerando, entre otros los jefes de estado, gobierno, líderes políticos, funcionarios
gubernamentales
*** En caso de ser extranjero se requiere integrar los mismos documentos que un Asegurado, Contratante o Beneficiario
(Identificación oficial y comprobante de domicilio).

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Formato Único de Datos Indispensables
para Transferencias Bancarias
Nombre Completo del Beneficiario
Nombre del Asegurado Titular

R.F.C. No. Clave (Agentes y Brockers)

Domicilio Completo del Beneficiario


Dirección (Calle y Número) Colonia

Delegación Ciudad Estado

C.P. Teléfono E-mail

Banco del Beneficiario


Moneda Nombre y Número de Banco
Pesos Dólares
Tipo y Número de cuenta Número CLABE

En caso de transferencia en Dólares en EU Número ABA

En caso de transferencia en Dólares en Europa Número SWIFT

En caso de transferencia a Centroamérica y América del Sur Banco intermediario

Nombre y Firma del Responsable de Proporcionar la Información

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Nombre Firma

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Folleto de los Derechos Básicos de los Contratantes,
Asegurados y Beneficiarios (Accidentes y Enfermedades)
Antes y durante la contratación del seguro, nuestros 6. Entregar un aviso de privacidad en la información en caso de
asegurados tienen los siguientes derechos: recabar datos personales.
7. Entregar a la compañía el expediente con la información
1. A solicitar a los agentes, empleados o apoderados, la recabada del siniestro.
identificación que los acredite como tales.
2. A solicitar se le informe el importe de la comisión que
corresponda al intermediario por la venta del seguro.
3. A recibir toda la información que le permita conocer las En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley
condiciones generales incluyendo el alcance de las coberturas de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación
contratadas, la forma de conservarlas así como las formas de contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
terminación del Contrato de seguro. quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros
y Fianzas, a partir del día 21 de mayo de 2015, con el número
Durante nuestra atención en el siniestro el asegurado tiene RESP-S0039-0472-2015.
los siguientes derechos:

1. A recibir el pago de las prestaciones procedentes en función a


la suma asegurada aunque la prima del Contrato de seguro no
se encuentre pagada, siempre y cuando no se haya vencido el
periodo de gracia para el pago de la misma.
2. A una asesoría integral sobre su siniestro por parte del
representante de la compañía.
3. A comunicarse a la compañía y externar su opinión con
el supervisor responsable del ajustador sobre la atención o
asesoría recibida.
4. A recibir información sobre los procesos siguientes al siniestro.
5. A cobrar a la compañía una indemnización por mora, en caso
de falta de pago oportuno de las sumas aseguradas.
6. A solicitar la emisión de un dictamen técnico a la CONDUSEF
en caso de haber presentado una reclamación ante la misma, y
que las partes no se hayan sometido al arbitraje.

Principales políticas y procedimientos que deberán observar


los ajustadores:

1. Identificarse verbalmente como ajustador de la compañía.


2. Preguntar el bien asegurado.
3. Explicar de manera general al asegurado el procedimiento que Datos de Contacto
realizará durante la atención del siniestro.
4. Como representante de la compañía asesorar al asegurado En caso de controversia, el asegurado tiene derecho a presentar
sobre el procedimiento subsecuente al siniestro. una reclamación, queja, consulta o solicitud de aclaración ante
5. Recabar la declaración de cómo sucedió el siniestro y demás la Unidad Especializada de Atención a Clientes en el correo
información administrativa para que la compañía pueda soportar electrónico: [email protected]
la procedencia del mismo.

Chubb Seguros México, S.A., con domicilio en Av. Paseo de la Reforma No. 250, Edificio Capital Reforma, Torre Niza, Piso 15, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06600,
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y pago de siniestros, integración de expediente, contacto, auditoria externas para emisión de dictámenes de nuestra compañía, así como para el ofrecimiento promoción y venta
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